repaso geriatría

Parte general

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DEFINICIN Y OBJETIVOSDE LA ESPECIALIDAD

DE GERIATRA. TIPOLOGADE ANCIANOS Y POBLACIN

DIANA

M. Jos Robles RayaRamn Miralles BassedaImma Llorach GasparAntn M. Cervera Alemany

Introduccin

Se entiende por envejecimiento de una poblacin elaumento de la proporcin de personas de edad avan-zada con respecto al total de los individuos (personasmayores de 65 aos/total poblacin), que habitualmen-te se expresa en forma de porcentaje. Este fenmenoes un hecho evidente en los pases centroeuropeos endonde alcanza ya ndices de un 17%. En Espaa dichoporcentaje fue del 16,8% en el ao 1999, estimndoseque alcanzar el 17,8% en el ao 2010. Espaa es unode los pases europeos que ha envejecido ms rpida-mente a lo largo del siglo XX. En el ao 1900 haba enEspaa 967.754 personas mayores de 65 aos; dichacifra se increment hasta 6.740.000 en el ao 1999, yse estima que llegar a los 12 millones de personas enel ao 2050, lo que supondr aproximadamente el30% de la poblacin total (1).

La esperanza de vida se ha elevado paralelamente,situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexofemenino, originndose un verdadero envejecimientodel envejecimiento, incrementndose as cada vezms la proporcin del grupo de edad ms avanzadacon respecto al conjunto de la poblacin envejecida.As, en nuestro pas el grupo de mayores de 80 aostambin ha crecido desde 115.000 individuos en elao 1900, hasta 1,5 millones en el ao 2002 y se esti-ma que alcanzar 4,1 millones en el ao 2050 (1).

Existe la falsa idea de que el envejecimientodemogrfico de un pas conlleva nicamente aspectosnegativos. Con frecuencia se ve a los ancianos comopersonas tristes, enfermas y con discapacidad. Estafalsa concepcin que proviene de las generaciones delpasado est lejos de la realidad actual. La granmayora de los sexagenarios de nuestro pas gozan debuen estado de salud y constituyen una generacinque por primera vez en la historia llega a la vejez enmejores condiciones sanitarias y socioeconmicasque las generaciones anteriores. Muchos de estos lla-mados ancianos siguen cuidando y ayudando a susfamiliares y constituyen un grupo de ciudadanos acti-vos y entusiastas. No en vano existe una buena corre-lacin entre el grado de riqueza de un pas y su enve-jecimiento demogrfico (2).

Al margen de lo comentado anteriormente y entran-do de pleno en la geriatra como rama de la Medicina,es tambin absolutamente cierto que en la vejez exis-te un aumento de la incidencia y prevalencia de enfer-medades degenerativas, en las cuales la edad avanza-da constituye por s misma un factor de riesgo. Dichasenfermedades con frecuencia tienden, en su evolu-cin, hacia situaciones de incapacidad.

Se estima que al menos un 1% de la poblacinmayor de 65 aos est totalmente inmovilizada, un 6%padece severas limitaciones en las actividades bsi-cas de la vida diaria y hasta un 10% ms presentaincapacidad moderada; dichos porcentajes se incre-mentan considerablemente al analizar la poblacin porencima de los 80 aos (3).

La consecuencia inevitable de estos hechos es elaumento del consumo de recursos sanitarios y socia-les por las personas de edad ms avanzada, llegn-dose a una verdadera Geriatrizacin de la Medicina,que se traduce en los siguientes puntos concretos:

Mayor incidencia de enfermedad, con frecuen-te coincidencia de varias patologas en unmismo individuo (concepto de comorbilidad).

Mayor tendencia a la cronicidad de las enfer-medades.

Mayor prevalencia de situaciones de incapaci-dad.

Mayor utilizacin de la Atencin Primaria desalud.

Mayor consumo de frmacos. Mayor ocupacin de camas hospitalarias. Mayor necesidad de cuidados continuados. Mayor utilizacin de recursos sociales.

Historia de la geriatra como ramade la Medicina

La geriatra nace a partir de la falta de inters por losproblemas de los pacientes ancianos que, por suedad avanzada, eran con frecuencia falsamente eti-quetados de incurables. Muchas veces estos pacien-tes eran rechazados de los programas de tratamientomdico o rehabilitador, de tal manera que permane-

CAPTULO 1

can de por vida en las antiguamente llamadas salasde crnicos de los hospitales.

A partir del trabajo de Marjorie Warren y su interspor estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi-cio de geriatra en el West Middlesex Hospital en 1935,donde observaron que muchos de estos pacientespadecan procesos rehabilitables. En 1946, el ServicioNacional de Salud ingls crea la especialidad degeriatra, iniciando un estilo de asistencia al ancianoque se extender por todo el mundo. En 1974, laOrganizacin Mundial de la Salud emite el primer infor-me tcnico sobre Organizacin y Planificacin de Ser-vicios Geritricos reforzando esta lnea de actuacin.Posteriormente Naciones Unidas, en la I AsambleaMundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluy entresus conclusiones las siguientes recomendaciones:

Desarrollar al mximo los servicios sanitarios,tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, enbase a las necesidades que presenten las per-sonas de edad avanzada, contando con la infra-estructura necesaria, as como con el personalespecializado que pueda llevar a la prctica unaasistencia integral y completa.Deber estimularse la capacitacin en todoslos aspectos de la Gerontologa y la Geriatra ydarles la debida importancia en los planes deestudio a todos los niveles. Los gobiernosdebern estimular la creacin de institucionesespecializadas en la enseanza de la Geronto-loga y la Geriatra.

En agosto de 2002 se celebr en Madrid la II Asam-blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue-vamente las Naciones Unidas realizaron ms propues-tas y recomendaciones de accin dirigidas a losgobiernos y la sociedad civil:

Los gobiernos deben asumir como una de susresponsabilidades bsicas garantizar el accesode las personas mayores a sistemas pblicos desalud, que permitan la adecuada prevencin,diagnstico, rehabilitacin y tratamiento. Es nece-sario dotar a los profesionales de la salud de laadecuada formacin en geriatra y gerontologa.Los gobiernos deben impulsar el desarrollo deredes de servicios sociales y sociosanitarios quepermitan el envejecimiento digno en casa, apoyeneficazmente a las familias cuidadoras y faciliten laincorporacin de las mujeres a la vida laboral (4).

Definicin de la especialidad de la geriatra.Campo de accin

La geriatra es la rama de la Medicina dedicada alos aspectos preventivos, clnicos, teraputicos y

sociales de las enfermedades en los ancianos. Lagerontologa es la ciencia bsica que estudia el enve-jecimiento de los seres vivos.

La geriatra se ocupa de los aspectos clnicos, pre-ventivos y sociales de la enfermedad en el individuoanciano, y su principal objetivo es prevenir y superar laprdida de autonoma, a la cual estas personas sonespecialmente susceptibles. De esta manera, los finesparticulares de la especialidad son:

1. El desarrollo de un sistema asistencial a todoslos niveles, que atienda las mltiples alteracio-nes y los problemas mdico-sociales de losancianos, que de forma aguda y postaguda pre-sentan como rasgos comunes la prdida de suindependencia fsica o social.

2. La organizacin de una asistencia prolongada alos ancianos que la necesiten.

3. La movilizacin de todos los recursos para inte-grar en la comunidad el mayor nmero de ancia-nos posible.

4. La investigacin, la docencia y la formacincontinuada de sus propios especialistas y delpersonal relacionado con dicha especialidad.

Para entender mejor la geriatra hemos de analizarlas caractersticas del modo de enfermar de los ancia-nos. Los cambios fsicos, sociales y de conductacaractersticos de la edad avanzada se combinan conel efecto de mltiples enfermedades agudas y crni-cas con diferente presentacin y respuesta al trata-miento, hechos que la diferencian de lo que sucede enel paciente adulto ms joven. El individuo ancianosuele tener una menor reserva funcional y una mayorfragilidad; por ello, el mdico geriatra deber tener losconocimientos y la experiencia necesaria para mejorarlas capacidades de este grupo de poblacin y sercapaz de prestarles una asistencia adecuada.

Existe unanimidad a la hora de admitir que secometen ciertos errores en torno a la geriatra. Por unlado, es frecuente confundir geriatra simplemente conmedicina de personas mayores de 65 aos, y esto noes del todo exacto. La geriatra centra principalmentesu atencin en aquellas personas mayores de 65 aosque presentan varias enfermedades y que tienden a lacronicidad o invalidez, y cuya evolucin est condicio-nada por factores psquicos o sociales. Tal es as, quelos recursos de atencin geritrica especficos hansido creados precisamente para estos grupos deancianos y no para aquellos que, aun teniendo edadavanzada, gozan de buen estado de salud y llevan unavida autnoma e independiente.

Tambin se suele confundir la geriatra con asisten-cia nica y exclusivamente a enfermos crnicos; sinembargo, el espectro de accin de esta rama de laMedicina es mucho ms amplio. La geriatra pretendeprevenir la aparicin de la enfermedad, tratarla cuan-do sta aparece, impedir que evolucione a la cronici-

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen-dencia total sean nicamente los estrictamente inevi-tables. Todas estas acciones se realizan tanto en elpaciente agudo como en el que precisa tratamientocontinuado. Es tambin un error frecuente el hechode desconocer la existencia e indicaciones de losdiferentes niveles asistenciales (unidad de agudos,unidad de media estancia/convalecencia, hospital deda, asistencia geritrica domiciliaria y unidad de largaestancia).

Finalmente, es obligado reconocer que con fre-cuencia la discapacidad provocada por las enferme-dades crnicas, en personas de edad avanzada, con-lleva una repercusin social y familiar. Negar laexistencia de esta repercusin conllevara el error deno ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra-tamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar laproblemtica social dndole todo el protagonismo, sinprestar la debida atencin a los problemas de salud,puede llevar con frecuencia a errores en la prcticaasistencial. En este sentido, en la prctica de lageriatra, la relacin entre lo mdico y lo social no debedesvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.

Dado que la geriatra tiene que hacer frente a untipo de paciente con unas caractersticas especiales,la especialidad dispone de su propia tecnologa,que la hace diferente al resto de especialidadesmdicas. Esta tecnologa no se basa en instrumenta-ciones mecnicas, sino en una sistemtica propia detrabajo que marca la diferenciacin de la geriatra conotras especialidades. Esta sistemtica tiene tres ejesprincipales: la valoracin geritrica integral, la inter-disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales(tabla 1).

1. La valoracin geritrica integral, entendidacomo un proceso multidimensional e interdisci-plinar dirigido a identificar y cuantificar proble-

mas mdicos, evaluar la funcin fsica, mental ysocial, proponer planes globales de tratamientoy optimizar la utilizacin de los recursos asis-tenciales. La praxis de la misma exige un muyprofundo conocimiento de los recursos e instru-mentos que en cada rea deben ser utilizadosy, por tanto, una slida formacin al respecto.

2. La interdisciplinariedad, entendida como modode accin conjunto, armnico y estructurado delos diversos profesionales implicados en unobjetivo comn.

3. Niveles asistenciales en funcin de las diferen-tes necesidades, sanitarias y sociales, queplantean los ancianos, segn la fase evolutivade su enfermedad y que garantizan el tipo ycalidad de los cuidados que son necesarios encada momento.

Por lo tanto, los mdicos que van a cuidar de lapoblacin geritrica en el futuro requerirn diferentesactitudes y conocimientos que los que se precisanpara la atencin a la poblacin general. Para unabuena formacin del especialista en geriatra es nece-sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia elanciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-je del cuidado continuado, la experiencia del trabajoen equipo y el dominio de las tcnicas de la valoracinintegral.

Generalmente los programas de formacin deespecialistas en geriatra coinciden en sus caractersti-cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalariasde agudos, cuidados de media y larga duracin insti-tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,trabajo en equipo, medicina y psiquiatra geritricas.Los conocimientos requeridos durante la etapa de for-macin de especialistas en geriatra seran cienciasbsicas del envejecimiento, valoracin geritrica, tra-bajo en equipo, patologa de especial relevancia en el

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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 1. Aspectos diferenciales relevantes de la geriatra respecto a otrasespecialidades

1. Valoracin integral del anciano*:

Enfermedades orgnicas, capacidad funcional, estado mental y entorno socio-familiar.

2. Trabajo en equipo interdisciplinar**:

Distintos profesionales, objetivo comn, se comunican entre s (todos conocen lo que hace el otro y todosconocen los progresos del paciente).

3. Niveles asistenciales (continuum asistencial)***:

(Hospital de agudos, media estancia/convalecencia, larga estancia, hospital de da, atencin domiciliaria,residencias...). Cada anciano debe recibir la atencin adecuada en el lugar adecuado y todo ello de maneracontinuada y coordinada.

* En otras especialidades mdicas la visin integral se limita slo a los aspectos biolgicos y orgnicos de las enfermedades.** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones tcnicas consecutivas sin interrelacionarse entre s.

*** Otras especialidades limitan su campo de accin a un solo nivel asistencial.

envejecimiento, valoracin y manejo pre y postopera-torio, farmacologa, yatrogenia, rehabilitacin, aspec-tos psquicos y sociales, medicina preventiva, meto-dologa de investigacin, asistencia geritrica de corta,media y larga estancia y, finalmente, temas ticos,legales y de comunicacin (5).

Otro apartado fundamental, y muy propio de lageriatra como especialidad, es la atencin a los lla-mados sndromes geritricos. Estos son conjuntos desntomas y signos, que tienen como caractersticas encomn, que son altamente prevalentes en edadesavanzadas, que pueden tener mltiples etiologas yque todos ellos tienden a la discapacidad. En latabla 2 se muestran los grandes sndromes geritricos;siguiendo a algunos autores se han puesto de formaque todos empiezan por la letra i (las ies de lageriatra). Cada uno de estos sndromes constituyepor s mismo un apartado importante de la geriatra ycada uno de ellos dispone de un captulo especfico eneste manual.

Tipologa de pacientes ancianos

A medida que pasan los aos, aumenta la preva-lencia de enfermedades y de discapacidad. Sinembargo, tambin es cierto que muchas personasllegan a edades avanzadas de la vida con buenestado de salud. Entre un 15-40% de los ancianosde 70 aos carecen de enfermedades objetivables;por lo tanto, no es posible predecir la salud de unindividuo en funcin nicamente de su edad (6). La

poblacin mayor de 65 aos no es una poblacinhomognea; es evidente que no todos los ancianosson iguales y que las personas mayores pueden serradicalmente diferentes unas de otras, aunque ten-gan una edad similar. As, en la prctica clnica, sediferencian distintos perfiles de ancianos. Los trmi-nos empleados para definir estos perfiles suelenestar mal definidos, y con frecuencia son utilizadosen el lenguaje diario de forma inapropiada; ademsen muchos casos su definicin exacta vara segn lafuente bibliogrfica y el pas de orgen. A continua-cin se exponen las definiciones que de forma apro-ximada han adquirido un mayor nivel de consensoen nuestro entorno (6-8).

1. Anciano sano: se trata de una persona de edadavanzada con ausencia de enfermedad objeti-vable. Su capacidad funcional est bien con-servada y es independiente para actividadesbsicas e instrumentales de la vida diaria y nopresenta problemtica mental o social derivadade su estado de salud.

2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano conuna enfermedad aguda. Se comportara deforma parecida a un paciente enfermo adulto.Suelen ser personas que acuden a consulta oingresan en los hospitales por un procesonico, no suelen presentar otras enfermedadesimportantes ni problemas mentales ni sociales.Sus problemas de salud pueden ser atendidosy resueltos con normalidad dentro de los servi-cios tradicionales sanitarios de la especialidadmdica que corresponda.

3. Anciano frgil: es aquel anciano que conservasu independencia de manera precaria y que seencuentra en situacin de alto riesgo de volver-se dependiente. Se trata de una persona conuna o varias enfermedades de base, que cuan-do estn compensadas permiten al ancianomantener su independencia bsica, gracias a undelicado equilibrio con su entorno socio-familiar.En estos casos, procesos intercurrentes (infec-cin, cadas, cambios de medicacin, hospitali-zacin, etc.) pueden llevar a una situacin deprdida de independencia que obligue a lanecesidad de recursos sanitarios y/o sociales.En estos ancianos frgiles la capacidad funcio-nal est aparentemente bien conservada paralas actividades bsicas de la vida diaria (auto-cuidado), aunque (como ya se explicar msadelante), pueden presentar dificultades entareas instrumentales ms complejas. El hechoprincipal que define al anciano frgil es que,siendo independiente, tiene alto riesgo de vol-verse dependiente (riesgo de discapacidad); enotras palabras, sera una situacin de predisca-pacidad.

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Tabla 2. Grandes sndromesgeritricos (las esde la geriatra)

Inmovilidad.

Integridad piel (lceras por presin).

Inteligencia alterada (demencia y confusin).

Introversin (depresin).

Inestabilidad (cadas y trastornos de la marcha).

Inanicin (desnutricin).

Incontinencia.

Iatrogenia (polifarmacia).

Impactacin fecal (constipacin).

Inmunodeficiencia (infecciones).

Insuficiencia sensorial (deterioro vista/odo).

Indigencia (falta de recursos).

Infausto (situacin de enfermedad terminal).

4. Paciente geritrico: es aquel paciente de edadavanzada con una o varias enfermedades debase crnicas y evolucionadas, en el que yaexiste discapacidad de forma evidente. Estospacientes son dependientes para las activida-des bsicas de la vida diaria (autocuidado), pre-cisan ayuda de otros y con frecuencia suelenpresentar alteracin mental y problemticasocial. En otras palabras, podra decirse que elllamado paciente geritrico es el anciano enquien el equilibrio entre sus necesidades y lacapacidad del entorno de cubrirlas se ha roto yel paciente se ha vuelto dependiente y con dis-

capacidad. En la tabla 3 se muestra un resu-men de las diferentes tipologas comentadas.

Aunque la geriatra como especialidad abarca laatencin a los ancianos desde una amplia perspectiva(incluyendo tambin los aspectos preventivos de laenfermedad), cabe destacar que la principal poblacindiana de la especialidad est constituida por los dosltimos perfiles de pacientes anteriormente menciona-dos (ancianos frgiles y pacientes geritricos), ya queestos grupos de personas son los que ms beneficiosobtienen de la atencin en recursos asistencialesespecficos de geriatra.

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Tabla 3. Tipologas de ancianos: perfiles clnicos orientativos

Anciano sano* Anciano frgil(adulto viejo) (anciano de alto riesgo) Paciente geritrico

Muy alta.Alta.Baja.Probabilidadde desarrollarsndromes geritricos

Tendencia a mayorprogresin de ladependencia.

Alta tendenciaa la dependencia.

Baja tendenciaa la dependencia.

Comportamientoante la enfermedad

Dependiente(para una o ms).

Independiente(para todas).


Actividadesbsicasvida diaria ***




Actividadesinstrumentalesvida diaria **

Edad avanzada y algunasenfermedad/es crnica/sque provocan dependencia,suele acompaarse dealteracin mental y/o deproblema social.

Edad avanzada y algunaenfermedad u otracondicin que se mantienecompensada (en equilibriocon el entorno) (alto riesgode descompensarse) (altoriesgo de volversedependiente).

Edad avanzada y ausenciade enfermedad objetivable.

Concepto

* El llamado anciano enfermo se corresponde con el anciano sano que padece una nica enfermedad aguda (ver texto).** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar telfono, usar dinero, usar

transporte pblico y tomarse la medicacin) pueden ser evaluados mediante el ndice de Lawton u otros similares (ver instrumentosde evaluacin en anexo).

*** Referido a actividades bsicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de bao, continencia y movilidad) pue-den ser evaluados mediante el ndice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad fsica Cruz Roja) (ver instrumentosde evaluacin en anexo).

Concepto de fragilidad

A pesar de que el concepto de fragilidad se hallaampliamente extendido en el mbito de la geriatra y lagerontologa, la palabra frgil sigue siendo utilizadamuchas veces de manera inadecuada. El diccionariode la Real Academia Espaola de la lengua define lapalabra frgil como algo dbil que puede rompersecon facilidad; en este sentido, podra decirse metaf-ricamente hablando, que el individuo frgil todava nose ha roto, sino que tiene riesgo de romperse; en otraspalabras, es todava independiente, pero tiene riesgode volverse dependiente. Asimismo, el trmino fragili-dad ha sido ampliamente utilizado en la literaturaanglosajona (frailty) para referirse al riesgo de discapa-cidad.

1. Modelo de Brocklehurst. Este modelo define lafragilidad como el riesgo de perder la capacidadde continuar viviendo en la comunidad. En otraspalabras, la fragilidad sera como el equilibrioprecario entre el estado de salud y los recursossanitarios y sociales que se necesiten. La rup-tura de este delicado equilibrio puede llevar a ladependencia, a la institucionalizacin y mstarde a la muerte (9).

2. Modelo de Buchner. Este modelo define la fragi-lidad desde un punto de vista ms biolgico. As,la fragilidad es referida como el umbral a partirdel cual la prdida de la reserva fisiolgica y de lacapacidad de adaptacin del organismo empie-

za a ser insuficiente para mantener la indepen-dencia y se sitan en riesgo de perderla (10). Porlo tanto, sera una consecuencia de la reduccinmultisistmica de la homeostasis interna delorganismo, cuyos mecanismos ltimos sonactualmente desconocidos y estaran relaciona-dos con mltiples factores (biolgicos, genticos,hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicasy condicionantes psicosociales). La manifesta-cin clnica de todo este proceso sera el inicio dela discapacidad (figura 1). Este modelo, pues,tendra especial relevancia desde el punto devista preventivo, porque permitira detectar unafragilidad preclnica y el deterioro funcional previoal desarrollo de la dependencia. Queda clarofinalmente que segn este modelo, fragilidad nosera sinnimo de discapacidad (entendida comodeterioro funcional estable), sino de deteriorofuncional inestable o riesgo de sufrir deteriorofuncional ante agresiones externas menores (11).

Ambos modelos pueden ser fcilmente integrados,considerando la fragilidad como un continuum que seinicia con una prdida de la reserva fisiolgica delorganismo suficiente para provocar un principio dedeterioro funcional, si ste progresa lleva al individuo auna situacin de vulnerabilidad, que requiere la utiliza-cin de recursos sanitarios y sociales. Si estas necesi-dades no son cubiertas, se produce la dependencia,que ms tarde puede llevar a la institucionalizacin yfinalmente al fallecimiento.

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Figura 1. Esquema y mecanismos que desarrollan la fragilidad

ENVEJECIMIENTO BIOLGICO(factores genticos)

MALOS HBITOS DE VIDA (usos y abusos) Falta de ejercicio (inactividad). Dficit nutricionales. Abuso alcohol y/o tabaco.

PROCESOS CRNICOS(enfermedades o lesiones)

Disminucin de la reserva fisiolgica.

FRAGILIDAD(riesgo de discapacidad)

DISCAPACIDAD

Proceso intercurrentedesencadenante (infeccin,

hospitalizacin, frmacos, otros)

Fuente: tomado y adaptado de Baztn JJ et al. (11).

Deteccin de fragilidad

Se entiende por capacidad funcional la habilidadque tiene una persona para llevar a cabo una actividadpor s misma. Este concepto es muy amplio y puedeser utilizado para referirse a mltiples actividades (eje-cucin de tareas instrumentales, pequeos ejerciciosfsicos, otras actividades ms o menos complejas, etc.).Sin embargo, en general, el concepto de capacidadfuncional suele referirse a las actividades bsicas de lavida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto debao, continencia y movilidad), ya que stas marcan elumbral de la discapacidad ms evidente en la prcti-ca clnica sanitaria; es decir, la falta de independenciapara el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad deayuda de otras personas. Asumiendo este conceptoeminentemente prctico de la discapacidad y dadoque la fragilidad es un factor de riesgo para la disca-pacidad, es comprensible que aquellas variables pre-dictoras de discapacidad para las actividades bsicasde la vida diaria puedan utilizarse como indicadores omarcadores de fragilidad. Las actividades instru-mentales de la vida diaria son ms complejas y requie-ren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar,usar telfono, usar dinero, usar transporte pblico,tomarse la medicacin). Por lo tanto, es evidente queel deterioro de estas tareas instrumentales suele pre-ceder en el tiempo al deterioro de las actividades bsi-cas. En este sentido, muchos autores han sugeridoque las actividades instrumentales podran ser utiliza-das como indicadores de riesgo de discapacidad y,por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. As, enun grupo de mujeres ancianas que vivan en la comu-nidad con aparente buen estado de salud, se hademostrado que la existencia de deterioro en una oms de las actividades instrumentales de la vida diaria(evaluadas con el ndice de Lawton) (ver anexo al final),se asoci significativamente con la presencia de enfer-medades crnicas, deterioro cognitivo, cadas y conuna menor actividad social (12).

En este mismo sentido, se ha demostrado tambinque la existencia de deterioro en las actividades ins-trumentales de la vida diaria tambin fue un factor pre-dictivo de la aparicin de dependencia durante la hos-pitalizacin en un grupo de ancianos, mostrndoseuna vez ms que stas son un potente marcador deriesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otrosautores sugieren que el deterioro de las AVDs instru-mentales ya indicara en s mismo que la discapacidadya ha comenzado y, por tanto, sera un marcadortardo. En este sentido se han propuesto en la literatu-ra la utilizacin de otros marcadores para detectar fra-gilidad en etapas ms precoces, destacan entre stos:cuestionario de deteccin de factores de riesgo onecesidades (cuestionario de Barber), cuestionariosde calidad de vida, parmetros nutricionales (IMC,

prdida reciente de peso) y los tests de ejecucin deactividades con extremidades inferiores (velocidad,marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie) (14).Otros autores han propuesto que algunos sndromesgeritricos, estrechamente relacionados con el riesgode desarrollar discapacidad, puedan ser utilizadostambin como marcadores de fragilidad; destacanentre stos la desnutricin y las cadas, as como lostests de deteccin de riesgo de cadas (Tinetti, Timedget up & go). Finalmente la presencia de otros sndro-mes geritricos clsicos, como la inmovilidad, la in-continencia, la confusin y la demencia, suelen estarrelacionados con la existencia de discapacidad en smisma ms que con el riesgo de desarrollarla.

Finalmente, Fried et al. (15) definieron la fragilidadcomo un sndrome clnico en el que se cumplan treso ms de los criterios que se muestran en la tabla 4.Dichos criterios fueron validados en una cohorte de5.317 personas mayores de 65 aos, demostrndo-se que eran predictivos de la aparicin de discapaci-dad para actividades bsicas de la vida diaria, de ca-das, de riesgo de hospitalizacin y de mortalidad. Laprevalencia global de fragilidad en la poblacin anali-zada en dicho estudio fue del 7%. Aunque este estu-dio constituye un paso importante en la identificacinde las manifestaciones clnicas de la fragilidad, dichoscriterios requieren un entrenamiento previo para ser

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Tabla 4. Sndrome clnicode la fragilidad segn Fried(15)*

Se define fragilidad con la presencia de 3 de lossiguientes criterios:

Prdida de peso no intencionada

5 kg ltimo ao; o bien 5% peso corporalen el ltimo ao.

Debilidad muscular

Fuerza prensora < 20% del lmite de la normalidadajustado por sexo y por ndice de masa corporal.

Baja resistencia - cansancio

Autoreferido por la misma persona e identificado pordos preguntas de la escala CES-D (CenterEpidemiological Studies-Depression).

Lentitud de la marcha

Velocidad de la marcha, para recorrer una distanciade 4,5 m, < 20% del lmite de la normalidad ajustadopor sexo y altura.

Nivel bajo de actividad fsica

Clculo del consumo de caloras semanales pordebajo del quintil inferior ajustado por sexo.

* En el artculo original se dan explicaciones detalladas sobrecmo se hacan las mediciones de estos parmetros.

llevados a cabo (incluso algunas variables utilizadasrequieren instrumental especfico). Es por ello que suutilizacin en la prctica clnica diaria puede estar mslimitada. En este sentido, tal y como ya se ha men-cionado anteriormente en este mismo captulo, laevaluacin de las actividades instrumentales siguesiendo un mtodo ms sencillo e igualmente vlidopara la deteccin de la fragilidad. No en vano, en eltrabajo de Fried et al., se hall una buena correlacinentre fragilidad definida con dichos criterios y la exis-tencia de deterioro en al menos una actividad instru-mental.

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Lectura recomendada

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