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MAPA/AMPA MAPA/AMPA ¿QUÉ NOS PUEDE APORTAR SU USO? ¿QUÉ NOS PUEDE APORTAR SU USO? EAP Tomelloso II

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Health & Medicine


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Repasamos los conceptos de AMPA y MAPA. Presentación de un caso clinico de MAPA

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Page 1: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

MAPA/AMPAMAPA/AMPA

¿QUÉ NOS PUEDE APORTAR SU USO?¿QUÉ NOS PUEDE APORTAR SU USO?

EAP Tomelloso II

Page 2: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

JUSTIFICACIÓN

En España, al igual que en otros países de nuestro entorno, solo entre el 13 y el 30% de los pacientes hipertensos están controlados con Tto.

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Medición convencional de la Presión Arterial ó Presión Arterial Clínica (PAC)

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La medida de la presión arterial (PA) forma parte de la actividad cotidiana del médico de familia y enfermera de Atención Primaria. A diario tomamos decisiones clínicas sobre diagnóstico, cambios de estilos de vida, inicio o modificación de tratamientos farmacológicos, realización de pruebas complementarias e interconsultas, basadas en las lecturas obtenidas mediante el esfigmomanómetro (mercurio, aneroide, automáticos).

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Sin embargo, una serie de hechos ponen de manifiesto limitaciones y deficiencias en esta forma de actuar:

— La gran variabilidad de la PA en cada individuo exige realizar múltiples determinaciones en diferentes situaciones.— Un porcentaje no despreciable de pacientes presenta en consulta cifras de PA significativamente más elevadas que en su ambiente habitual, por lo que los valores obtenidos pueden no ser adecuados para tomar decisiones.

— Hay un creciente interés de los pacientes por medir su PA, lo que ha propiciado la aparición y rápida difusión de equipos de auto medida de presión arterial (AMPA), con los que el paciente puede determinar su PA en el domicilio o ambiente laboral.

Page 6: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

Causas de lecturas erróneas en la medición de las cifras de presión arterial

Relacionadas con el paciente: ingesta reciente de café o tabaco, ejercicio físico reciente, distensión vesical, estado anímico alterado, brazo con ropa y en mala posición, arritmias cardíacas, vacío auscultatorio, seudohipertensión

Relacionadas con el observador: desconocimiento de la técnica de medida, poco entrenamiento, preferencias por dígitos, deficiencias auditivas o visuales, desinterés y rapidez en la toma, posición incorrecta

Relacionadas con el aparato de medida: mala calibración, mal funcionamiento, manguito de tamaño no adecuado al perímetro del brazo, conexiones y gomas en mal estado, aparatos no validados

Relacionadas con el ambiente: frío, calor o ruidos excesivos, habitación no confortable, interrupciones durante la medición

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Recordemos los siguientes conceptos

• HBB: hipertensión de bata blanca

• EBB: Efecto de bata blanca

• Variabilidad de la PA

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HTA de bata blanca o HTA clínica aisladaPrevalencia muy variable estimada entre 5-59,6%. Para algunos autores aumenta con la edad, siendo mas alta en ancianos, mujeres y embarazadas.

Los pacientes presentan una PA elevada en la consulta y, sin embargo, una tensión ambulatoria media diurna < 135/85 mmHg.

Se relaciona con RCV bajo, intermedio entre el normo tenso y el hipertenso mantenido.

Se estima que el 20% evolucionará a HTA mantenida en un periodo de 2,5 años.

Precisa seguimiento y cambios de estilo de vidaLas cifras tensiónales promedio tomadas fuera de las consultas durante el día están por debajo de 135/85 mmHg mientras que tomadas en el consultorio están por encima de 140/90 mmHg.

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EFECTO DE BATA BLANCA

Se ha demostrado que la propia medición puede inducir una reacción de alerta en el sujeto, manifestado por una elevación transitoria de la PA. Este fenómeno es generalmente de carácter transitorio, variable de unas personas a otras y, al parecer no relacionado con la ansiedad ni con otros factores individuales. Ningún grupo parece exento del EBB

Se diagnostica cuando la diferencia de PAS/PAD entre la observada en la consulta y por MAPA diurna o AMPA es > 20/10 mmHg, respectivamente.

Page 10: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

VARIABILIDAD DE LA PA El mayor grado de variabilidad de la PA se

correlaciona con mayor prevalencia y gravedad de las LOD y con un incremento de episodios cardiovasculares y mortalidad CV.

Fluctuación nocturna: la PAS y PAD, presentan una disminución del 10-20% de sus valores durante el sueño, a esto se le llama patrón dipper. Una disminución inferior al 10% como nom dipper, disminución superior al 10%, dipper extremo y al aumento de la PAS o PAD durante el sueño se le llama riser

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DEF. MAPA/AMPA

MAPA: Mediciones reiteradas de la PA realizadas fuera del ambiente médico que utiliza dispositivo automatizado, que realiza tomas a intervalos programados durante la actividad habitual del paciente generalmente en un periodo de 24 horas.

Patrón oro de la medición de la PA

AMPA: tomas reiteradas de PA que realiza el propio paciente o sus familiares en su domicilio y a lo largo de distintas horas y días. Estas medidas deben realizarse por aparatos electrónicos que hayan confirmado en la bibliografía médica su validación (criterios BHS y AAMII)

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Indicaciones de la MAPA

1. Sospecha de HTA de bata blanca o HTA aislada en la consulta.

2. Resistencia aparente al tratamiento farmacológico.

3. Hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados.

4. Hipertensión episódica.

5. Disfunción autonómica.

Page 14: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

Indicaciones para el uso de la AMPA

1.Confirmación de la HTA de bata blanca o HTA clínica aislada.

2.Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva: a) HTA resistente; b)hipotensión durante el tratamiento, y c)necesidad de controles rigurosos.

3. Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.

4.Pacientes con dificultades para poder acudir a la consulta.

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Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial ( MAPA )

Monitor SPACELABS instalado en PC compatible

Toma TA en días laborables

Registro de 24 horas

Se realizan medidas cada 20’ en periodo diurno y cada 30’ en nocturno

Manguito según diferentes diámetros del brazo

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PA ambulatoria (mmHg) Normal Límites Anormal

Media de PA SISTÓLICA

Período de actividad <135 135-140 >140

Período de descanso <120 120-125 >125

Las 24 horas <130 130-135 >135

Media de PA DIASTÓLICA

Período de actividad <85 85-90 >90

Período de descanso <75 75-80 >80

Las 24 horas <80 80-85 >85

Page 17: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

Carga de PA ambulatoria normal y elevada

PA ambulatoria (mmHg) Normal Límites Anormal

Carga SISTÓLICA %

Período de actividad <15 15-30 >30

Período de descanso <15 15-30 >30

Carga DIASTÓLICA %

Período de actividad <15 15-30 >30

Período de descanso <15 15-30 >30

Carga de Presión:

Es el tiempo durante el cual la PA (sistólica y diastólica) permanece por encima de las cifras de normo tensión.. La carga debe referirse a cifras en ambos periodos, diurno y nocturno

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Page 22: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras

elevadas de presión arterial sólo cuando están en la

consulta, siendo normales fuera de la misma

(Hipertensión de bata blanca).

2. Las cifras tensiónales registradas fuera de la consulta se

correlacionan mejor con el daño orgánico que las cifras

obtenidas en la consulta.

3. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de la PA

que se asocia con un aumento considerable de los

eventos vasculares agudos en esas horas.

4. El uso de la AMPA conllevaría un cambio de actuación en

el 30 - 40 % de los hipertensos tratados.

AMPA. Justificación

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Técnica de la AMPASi bien no es conocido el nº de autoediciones que se deben realizar, la frecuencia de las mediciones puede depender de la finalidad de la AMPA:

El paciente debe ser instruido por personal experimentado. Es importante respetar las condiciones habituales en relación con la postura, circunstancias y condiciones con objeto de obtener una medición fiable.

Se aconseja realizar 2 automedidas 2 veces al día (M (6-9h )y T 18-21h)) durante 7 días diferentes, separadas 1-2 minutos, antes de tomar la medicación hipotensora. Cada 3 meses puede ser suficiente si el paciente esta controlado. Se aconseja repetir ante cambios de

medicación

Page 24: Repasando...¿Ques es la AMPA y MAPA?

Ventajas potenciales de la auto medición de la presión arterial

Mejor reproducibilidad que la presión arterial tomada en la consulta

Carece de fenómeno de bata blanca

Mejora en el grado de adhesión al tratamiento

Reducción potencial de costes en el seguimiento de pacientes fundamentalmente debido a que desciende el nº de visitas

Mejora de la calidad de vida del paciente

Aumento del grado de autonomía del paciente

¿Mejor valor pronóstico que la presión arterial clínica?

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APARATOS DE AUTOMEDIDA DE PRESIÓN ARTERIAL VALIDADOS POR LA BHS Y POR LA AAMI (TOMADO DE O´BRIEN ET AL.8) BHS: Sociedad Británica de Hipertensión. AMMI: Asociación para el Progreso de la Instrumentación Médica.

Recomendados Método Manguito Comentario

Omrom HEM-705 CP Oscilométrico Braquial

Omrom HEM-706/711 Oscilométrico Braquial

Omrom HEM-722 C Oscilométrico Braquial Validado en ancianos

Omrom HEM-735 C Oscilométrico Braquial Validado en ancianos

Omrom HEM-713 C Oscilométrico Braquial

Omrom HEM-737

Intellisense Oscilométrico Braquial

Recomendación

cuestionable Método Manguito Comentario

Omrom HEM-703 CP Oscilométrico Braquial No se aplicaron los criterios BHS

Omrom M4 Oscilométrico Braquial

Omrom MX2 Oscilométrico Braquial

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Recomendaciones para el paciente (http://www.fisterra.com/)No realice la toma de TA después de las comidas o de haber realizado ejercicio físico.

Evite  medir la TA en situaciones de dolor o angustia. Vacíe la vejiga de orina antes de tomar la TA. Debe evitar consumir alcohol, café o  tabaco en  la hora previa. Escoja un ambiente tranquilo, sin ruido y con temperatura agradable. Repose unos 5 minutos  antes de efectuar la toma de TA. Sentarse en una silla cómoda, reclinando la espalda y evitando cruzar las piernas. Efectuar las tomas según las instrucciones del equipo de medida.Usar siempre un manguito de tamaño adecuado. Realizar las tomas en el brazo que ha dado unas cifras de TA más elevada (brazo control). Será el profesional sanitario quien facilite la identificación de dicho brazo. Poner el brazo en el que realizaremos la medida en extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa.

Colocar el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo. Dejar un intervalo no menor de 2 minutos entre cada toma de TA. Lea y anote las cifras de la TA, así como sus dudas.

No olvide llevar las anotaciones cuando acuda a su médico/a o enfermero/a. Siga siempre las medidas no farmacológicas para el tratamiento. No  modifique el tratamiento sin consultar con su médico/a. Es imprescindible la calibración del aparato al menos una vez al año

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CASO CASO CLÍNICO (MAPA) 

F. P. C. tiene 59 años, carece de hábitos tóxicos y está diagnosticada de asma bronquial extrínseco con hipersensibilidad a ácaros. En los últimos años ha padecido 2-3 crisis anuales que han requerido tratamiento con beta-2-adrenérgicos y corticoides por vía inhaladora. En una visita de revisión neumológica se detectó una PA de 160/80 mmHg y se le indicó que consultara con su médico de familia. No recordaba haber tenido antes PA altas. En el momento de la consulta se encontraba asintomática y no había necesitado recientemente tratamiento broncodilatador. La Pac fue de 136/78 mmHg, el peso de 68 kg y la talla de 148 cm (IMC: 31 kg/m2). No se encontraron alteraciones en la exploración general ni cardiorrespiratoria. Se practicaron tres nuevas tomas en consulta de enfermería, con un intervalo aproximado entre cada una de ellas de 10 días, obteniéndose las siguientes cifras de PA: 132/80, 128/74 y 120/66 mmHg.

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Dos años y medio después, le miden en una farmacia cifras de Pac de 170/77 mmHg, por lo que acude de nuevo a consulta. Permanecía asintomática y últimamente no utilizaba inhaladores. En la exploración se obtuvo una Pac de 170/88 mmHg, un IMC de 31 (peso de 66 kg) y se auscultaron algunas sibilancias espiratorias bilaterales como únicos hallazgos patológicos. Se practicaron nuevas tomas de PA en un período de unos 2 meses, con las siguientes cifras: 154/80, 164/82 y 152/78 mmHg en consulta médica y 150/80, 140/82 y 144/76 en consulta de enfermería (media global de 153/81 mmHg).El ECG fue normal, así como el hemograma, orina, glucosa, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio séricos. El estudio lipídico reveló una hipercolesterolemia (colesterol total 279, LDL-colesterol 192, HDL-colesterol 58 y triglicéridos 146 mg/dl). Se le practicó a la paciente una MAPA de 24 h (ver tabla de valores al final)Antes de la colocación del equipo de MAPA se practicaron nuevas tomas de calibración (tres con un esfigmomanómetro de mercurio y otras tres con el sistema de MAPA en forma alternativa), obteniéndose medias de 154/84 y 158/89 mmHg, respectivamente. Con idéntica sistemática se procedió al día siguiente, inmediatamente antes de retirar el monitor, obteniéndose resultados similares (154/84 y 151/82 mmHg, respectivamente). No hubo ninguna incidencia de interés durante la monitorización

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Resultado Mapa

Periodo del día

Media (mmHg) DE Carga tensional %

Nº de lecturas

Día completo 103/61 14.4/9.3 2/0 60

Actividad 105/63 14.9/8.3 2/0 49

Sueño 96/50 9.3/5.8 0/0 11

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La paciente fue informada de la normalidad de su PA fuera de la consulta y de la conveniencia de corregir los factores de riesgo detectados.

Se le indicó la necesidad de introducir cambios en sus hábitos de vida (dieta hipocalórica e hipolipemiante, con escaso contenido en sal, así como realizar ejercicio físico de carácter aeróbico).

Por otra parte, se le recomendó que llevara a cabo controles periódicos de PA fuera de la consulta médica (consulta de enfermería).

Hasta la actualidad ha permanecido asintomática, habiendo perdido 3 kg de peso, y en dos nuevas tomas de PA se han obtenido cifras de 152/92 y 164/84 mmHg. En la última analítica practicada el colesterol era de 248 y las HDL-colesterol de 58 mg /dl.

RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MAPA DE 24 H. PRACTICADA A LA PACIENTE