remodelado ventricular izquierdo e impacto pronóstico · cv eventos (n = 148) (n = 42) diastole...
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Remodelado Ventricular Izquierdo eRemodelado Ventricular Izquierdo eImpacto PronósticoImpacto Pronóstico
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RemodeladoRemodelado Ventricular Ventricular
nn QueQue eses el “ el “remodeladoremodelado”?”?
nn PorquéPorqué eses importanteimportante el “ el “remodeladoremodelado ? ?
nn ConceptosConceptos terapéuticosterapéuticos
–– IntervenciónIntervención precozprecoz
–– RegresiónRegresión o o reversiónreversión
nn RemodeladoRemodelado: : PresentePresente y y FuturoFuturo
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QueQue eses el el remodeladoremodelado ventricular? ventricular?
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DefiniciónDefinición del del RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco
nn ProcesoProceso caracterizadocaracterizado porpor cambioscambiosmoleculares,celularesmoleculares,celulares e e insterticialesinsterticialesqueque producenproducen unauna alteraciónalteración en el en eltamaño,formatamaño,forma y y funciónfunción del del corazóncorazónqueque puedenpueden causarcausar injuriainjuria y ysobrecargasobrecarga cardiacacardiaca
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ProgresionProgresion del del RemodeladoRemodelado
RegresionRegresion de de RemodeladoRemodelado
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CicatrizaciónCicatrización pobrepobre del del InfartoInfarto
Area deArea deInfartoInfarto
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Fibrosis Fibrosis RemotaRemota en en InfartoInfarto de de MiocardioMiocardio
BeltramiBeltrami et al. Circulation 1995 et al. Circulation 1995
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AcoplamientoAcoplamientoperpendicularperpendicularde de colágenocolágeno
AcoplamientoAcoplamientotangencialtangencial de deColágenoColágeno
22
11OndaOnda de de ColágenoColágenoFibraFibra
MuscularMuscular
22
2211
11
FibroblastoFibroblasto
CapilarCapilar
MatrizMatriz ExtracelularExtracelular en en RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco
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Reinhardt et al. Heart 2002Reinhardt et al. Heart 2002
ActividadActividad de la de la MatrizMatriz de de MetaloproteinasaMetaloproteinasa(MMP) en (MMP) en InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca
nn DisbalanceDisbalance entreentre proteinasaproteinasa / / antiproteinasaantiproteinasa
nn IncrementoIncremento de MMP de MMP
–– 9,2 en 9,2 en MiocardiopatíaMiocardiopatía DilatadaDilatada
–– 9 en 9 en CardiopatíaCardiopatía IsquémicaIsquémica
nn DisoluciónDisolución del del armazónarmazón de de ColágenoColágeno
nn Apoptosis / Apoptosis / DisfunciónDisfunción de de laslas cadenascadenas pesadaspesadas
nn In vitroIn vitro inhibicióninhibición porpor IECA IECA
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La La importanciaimportancia del del RemodeladoRemodelado
1.1. ImpactoImpacto pronósticopronóstico
2.2. InvestigaciónInvestigación
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RelaciónRelación entreentre tamañotamaño ventricular ventriculary y eventoseventos adversosadversos
00
22
44
66
88
NoNoCV CV EventosEventos(n = 148) (n = 42)(n = 148) (n = 42)
DiastoleDiastole
EventosEventosCV CV AdversosAdversos
(n = 69) (n = 42)(n = 69) (n = 42)
00
22
44
66
88
NoNoCV CV EventosEventos(n = 148) (n = 42)(n = 148) (n = 42)
Incr
emen
toIn
crem
ento
Ven
tric
.Izqd
oVe
ntric
.Izqd
o . (c
m. (
cm22 )) SistoleSistole
EventosEventos CV CVAdversosAdversos
(n = 69) (n = 42)(n = 69) (n = 42)
Incr
emen
toIn
crem
ento
Ven
tric
.Izqd
oVe
ntric
.Izqd
o . (c
m. (
cm22 ))
P = 0.025 P = 0.025 P = 0.038 P = 0.038
St. John Sutton et al. Circulation 1994St. John Sutton et al. Circulation 1994
PlaceboPlaceboCaptoprilCaptopril
PlaceboPlaceboCaptoprilCaptopril
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EstrategiaEstrategia y y ManejoManejo del del RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco
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CicatrizCicatriz del del InfartoInfarto
nn La expansion La expansion reflejarefleja unauna pobrepobre cicatrizacióncicatrización–– IAM anterior IAM anterior transmuraltransmural,,
Corticoides,AINESCorticoides,AINES, , sobrecargasobrecarga trabajotrabajo
nn La La expansiónexpansión estimulaestimula el el remodeladoremodelado remotoremoto
nn ModificaciónModificación en la en la cicatrizcicatriz puedepuede reducirreducir la la expansiónexpansión y y atenuaratenuarel el remodeladoremodelado–– ReduciónRedución de la de la sobrecargasobrecarga ( (IECA,BetabloqueantesIECA,Betabloqueantes))–– FlujoFlujo de de sangresangre y y cicatrizcicatriz: : ArteriaArteria responsible del responsible del InfartoInfarto–– AlteraAltera MMP / MMP / BalanceTIMPBalanceTIMP ( (InhibidoresInhibidores tisularestisulares de de laslas
MetaloproteinasasMetaloproteinasas))
TIMP: tissue inhibitors TIMP: tissue inhibitors metalloproteinasesmetalloproteinases
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DisbalanceDisbalance NeuroendocrinoNeuroendocrino en enla la InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca
PromotoresPromotores del del crecimientocrecimientoNoradrenalinaNoradrenalinaAngiotensinaAngiotensina (AT(AT1 1 receptor)receptor)AldosteronaAldosteronaEndotelinaEndotelinaArgininaArginina VasopresinaVasopresina
SustanciasSustancias antiproliferativasantiproliferativas::PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticosBradiquininaBradiquininaOxidoOxido NitricoNitricoAdrenomedulinaAdrenomedulina
IsquemiaIsquemia
SobrecargaSobrecarga
ProteinasasProteinasasCitoquinasCitoquinas
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KonstamKonstam et al. Circulation 1992 et al. Circulation 1992
EnalaprilEnalaprilPlaceboPlacebo
I VTD
VI m
l/mI V
TDVI
ml/m
22
150150
130130
160160
140140
120120
170170
BasalBasal 4 4 mesesmeses 12 12 mesesmeses 33 33 mesesmeses RetiradalRetiradal
CursoCurso natural natural
InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca asociadaasociada con con DilataciónDilataciónVentricular Ventricular IzqdaIzqda.: Results of SOLVD.: Results of SOLVD
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Aldo. Aldo. InhibInhibPlaceboPlacebo
000.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.9
11
Al Al altaalta 3 3 mesesmeses 6 6 mesesmeses 12 12 mesesmeses
Col
agen
oC
olag
eno
EfectosEfectos adicionalesadicionales de la de la inhibicióninhibición de la de laAldosteronaAldosterona en en remodeladoremodelado post- post-infartoinfarto
ModenaModena et al. Am Heart J 2001 et al. Am Heart J 2001
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Doughty et al. J Am Doughty et al. J Am CollColl CardiolCardiol 1997 1997
i VTDVIi VTDVI
00
44
88
1212
-4-4
-8-8
-12-12
00 6 6 mesesmeses.. 12 12 mesesmeses..P = 0.007P = 0.007 P = 0.0015P = 0.0015
ml/m
ml/m
22
i VTSVIi VTSVI
00
44
88
1212
-4-4
-8-8
-12-12
00 6 6 mesesmeses.. 12 12 mesesmeses..P = 0.0003P = 0.0003 P = 0.0001P = 0.0001
ml/m
ml/m
22
CarvedilolCarvedilolPlaceboPlacebo
EfectoEfecto del del CarvedilolCarvedilol sobresobre la la progresiónprogresióndel del remodeladoremodelado V.I. (ANZ Study) V.I. (ANZ Study)
iVTDVIiVTDVI: : IndiceIndice de de VolumenVolumen TelediastolicoTelediastolico de VI de VII I VTSVI:ÍndiceVTSVI:Índice de de VolumenVolumen TelesistolicoTelesistolico de VI de VI
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ConceptoConcepto TerapéuticoTerapéutico::RegresionRegresion o o ReversiónReversión
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ProgresiónProgresión del del remodeladoremodelado
RegresiónRegresión del del RemodeladoRemodelado
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CambiosCambios en la en la FracciónFracción de de EyecciónEyección comocomopredictor de predictor de supervivenciasupervivencia en en InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca
00
1010
2020
3030
4040
N = 40N = 40N = 18N = 18 N = 209N = 209 N = 60N = 60> 10> 10-5-5 -5 > +5-5 > +5 +5 > +10+5 > +10
MortalidadMortalidad a 2 a 2 añosañosMortalidadMortalidad a 1 a 1 añoaño
CambiosCambios de la de la Frac.EyecciónFrac.Eyección a a laslas 13 13 semanassemanas
HHiidraladralaccininaaM
orta
lidad
Mor
talid
ad (%
) (%
)
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00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
Cam
bios
Cam
bios
abs
olut
osab
solu
tos
desd
ede
sde
basa
l b
asal
MetraMetra M et al. Circulation 2000 M et al. Circulation 2000
-40-40
-35-35
-30-30
-25-25
-20-20
-15-15
-10-10
-5-5
00
ml/m
ml/m
22
Fracc.EyecciónFracc.Eyección VI VI iVTDVIiVTDVI iVTSVIiVTSVI
MetoprololMetoprolol CarvedilolCarvedilol
**********
******
******
FEVI
(%)
FEVI
(%)
**P < 0.01; ***P < 0.001 **P < 0.01; ***P < 0.001 vsvs basal basaldespuesdespues de 13 a 15 de 13 a 15 mesesmeses de de
tratamientotratamiento
ComparaciónComparación entreentre CarvedilolCarvedilol y yMetroprololMetroprolol en en RemodeladoRemodelado ventricular ventricular
******
******
PP==0.0380.038
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RemodeladoRemodelado ventricular: ventricular:UnaUna nubenube en el en el horizontehorizonte??
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DisbalanceDisbalance NeuroendocrinoNeuroendocrino en la en laInsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca
PromotoresPromotores del del crecimientocrecimiento::NoradrenalinaNoradrenalinaAngiotensinaAngiotensina (AT(AT1 1 receptor)receptor)AldosteronaAldosteronaEndotelinaEndotelinaArgininaArginina VasopresinaVasopresina
SustanciasSustancias antiproliferativasantiproliferativas::PeptidosPeptidos natriuréticosnatriuréticosBradiquininaBradiquininaOxidoOxido NitricoNitricoAdrenomedulinaAdrenomedulina
![Page 24: Remodelado Ventricular Izquierdo e Impacto Pronóstico · CV Eventos (n = 148) (n = 42) Diastole Eventos CV Adversos (n = 69) (n = 42) 0 2 4 6 8 NoNo CV CV EEvveentosntos (n = 148)](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022071213/60342f9e4b7eb425ff28342d/html5/thumbnails/24.jpg)
RecientesRecientes DesacuerdosDesacuerdos
nn AntagonistasAntagonistas de la de la EndotelinaEndotelina
nn InhibidoresInhibidores de la de la VasopeptidasaVasopeptidasa
nn Triple Triple terapiaterapia brazobrazo del Val- del Val-HeFTHeFT
TerapiaTerapia InefectivaInefectiva o o DefectosDefectos en el en el diseñodiseño del del ensayoensayo??
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TratamientoTratamiento de de RemodeladoRemodeladoPresentePresente y y FuturoFuturo
PresentePresentenn AceptadoAceptado
–– IECAIECA–– ββ bloqueadoresbloqueadores–– EspironolactonaEspironolactona–– DispositivosDispositivos & &
MarcapasosMarcapasos
FuturoFuturonn TratamientoTratamiento IndividualizadoIndividualizado
–– TratamientoTratamiento guiadoguiado BNP? BNP?–– FarmacogeneticosFarmacogeneticos??
nn IntervencionesIntervencionesfarmacológicasfarmacológicas–– InhibidoresInhibidores de MMP de MMP
nn TecnologíaTecnología celularcelular–– ManipulaciónManipulación de la de la cicatrizcicatriz