UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Facultad de Ciencias Sociales y Humanas

Psicología

Relación psicólogo-paciente

Mauricio Velásquez Hernández

Medellín, Colombia

2015

Sobre la relación terapéutica.

La relación psicólogo-paciente que se da dentro del contexto clínico es un tema que

ha suscitado y suscita aún hoy una gran discusión por diversas razones; llamada de

diversas maneras como “relación terapéutica” “relación terapéutica de trabajo”

“alianza terapéutica” o “alianza del tratamiento” (entre otros), es un reconocido

factor de importancia en la terapia que tiene amplias implicaciones, y es quizá este

reconocimiento y la fuerza/efecto del proceso mismo lo que lo ha convertido en

objeto de numerosas investigaciones.

Las discusiones relacionadas con la relación terapéutica son muy amplias y

referentes a muchos aspectos, el sólo hecho de conceptualizar la relación

terapéutica misma por medio por ejemplo, de la búsqueda bibliográfica pertinente a

la conceptualización de este aspecto que han hecho diversos autores, conllevaría a

una recopilación de material muy extenso en cuanto cantidad y diverso en cuanto a

las diferencias entre los puntos de vista. Para poder empezar a mencionar los

aspectos más relevantes relacionados a la relación terapéutica, unos antiguos y

otros más actuales, resulta necesario hacer uso de una definición muy generalizada

sobre este aspecto, para con ayuda de esta definición ir resaltando los aspectos que

he encontrado son aún hoy fruto de discusión e investigación y se presentan como

un gran interrogante/oportunidad para contribuir a los procesos clínicos,

específicamente a los resultados (éxitos/fracasos) de éstos.

“La alianza de tratamiento (AT) es un término general que se refiere a un número de

procesos interpersonales en juego en el tratamiento psicológico, el cual se puede

considerar generalmente que actúa en paralelo a (y teóricamente independiente de)

técnicas de tratamiento estandarizadas específicas” (Elvins & Green, 2008).

Propongo tener como base esta somera definición de relación terapéutica (o AT

llamada en el texto fuente), si bien resulta un tanto superficial, resulta también muy

específica y abarca en cierta medida, o se relaciona con, cada uno de los aspectos

que he encontrado como relevantes con respecto al tema que me ocupa ahora, los

cuales he observado en mi búsqueda de material y de los cuales pretendo dar

cuenta en el presente trabajo. No pretendo realizar una comparación entre los

diversos autores que he consultado con respecto a la definición e ideal composición

de la relación terapéutica, ya que para empezar lo que he encontrado no se

contrapone sino que más bien en dichos textos se realiza un llamado apuntando en

la misma dirección y de manera casi complementaria, además, abarcar este tema

de dicha manera (definición e ideal composición) resultaría en una aproximación ahí

si realmente muy somera lindando con la futilidad. Pensar la relación terapéutica es

una cuestión que, pensada en el contexto actual, requiere ir más allá de la simple

aproximación ya mencionada, lo anterior es precisamente el llamado que he

encontrado en mis fuentes y del que quiero dar cuenta, si bien no comparando en

un sentido estricto, apoyándome y justificación con la ayuda de los diversos

autores.

Para proponer un orden a los temas que intento presentar, quisiera adelantarme y

referenciar ahora qué temas son esos precisamente; los temas si bien se relacionan

y contienen más de que lo que se menciona en primer momento, son dos

básicamente: a) La relación terapéutica en relación con la terapia psicológica en

cuanto cómo y por qué actuamos de cierta manera, la terapia, la relación en la

terapia y el modelo médico actual, y b) Cómo afecta la relación terapéutica al

proceso terapéutico en general.

La terapia, la relación en la terapia y el modelo médico actual.

Con respecto a este tema, o grupo de temas relacionados, resulta útil en primera

instancia pensar un segmento de la definición de relación terapéutica referenciada,

la cual la nombra como “número de procesos interpersonales en juego en el

tratamiento psicológico (…) qué actúa en paralelo a técnicas de tratamiento

estandarizadas específicas”. Lo primero respecto a este enunciado es la claridad de

“procesos interpersonales”, procesos entre las personas, dos como mínimo siendo

estrictos con la definición de interpersonal, esto nos deja claro que la relación

terapéutica independiente de como sea pensada e independiente de todos los

matices que le puedan ser atribuidos al término, finalmente se refiere a lo que

ocurre en el tratamiento psicológico en general, a la interacción entre el terapeuta y

el paciente que ocurre a la par que se implementa un plan o protocolo específico

dictado éste en forma de una específica técnica/terapia.

Así pues no es factible pensar las terapias psicológicas sin tener en consideración la

relación terapéutica que en estas se da, ambas son una en una amalgama, y por lo

tanto la manera en como pensamos y administramos la relación terapéutica se ve

afectada por como pensamos y administramos los procesos clínicos, al igual que

por los problemas relacionados a éstos. En primer momento podríamos pensar que

el principal problema relacionado a como pensamos y administramos los procesos

clínicos está relacionado a las escuelas de pensamiento, o las escuelas psicológicas

a los cuales éstos están adjudicados, esto es sin duda un factor importante, pero

directamente será mencionado en el otro grupo o subgrupo de temas a tratar, allí

adquiere un mejor lugar tras la exposición del presente tema, de momento,

propiamente pretendo referirme a los mecanismos bajo los cuales creamos,

seleccionamos y validamos terapias, quiero decir, el modelo médico actual.

Para resaltar cómo el modelo médico actual influye los procesos clínicos, resulta

necesario pensar la tendencia actual que incluso en nuestro contexto podemos ver,

y me refiero a la necesidad imperante cuando pensamos la asistencia psicológica

dentro de los programas de salud, de utilizar o aplicar terapias soportadas

empíricamente o “terapias basadas en la evidencia”.

Es una tendencia muy clara en especial cuando se intenta buscar bibliografía sobre

una terapia específica; si se quisiera dentro de las bases de datos bibliográficas

realizar una búsqueda referida a la fundamentación teórica de una terapia

específica, la mejor manera de hacerlo sería especificar los años de publicación

cercanos al desarrollo de la terapia y especificar además que el material sea un

libro o capítulo de libro, por lo demás, una primera búsqueda que sólo contenga

como palabras clave la terapia en cuestión, va a lanzar seguramente no una

investigación tipo estado del arte sobre el conocimiento que entra en juego en

dicha terapia, o una investigación donde empíricamente se validen los fundamentos

de aquella, el resultado más probable a surgir será una investigación en la cual se

realiza una prueba controlada aleatoriamente/prueba de control aleatorio (RCT)

para verificar la eficacia de dicha terapia.

Las pruebas de control aleatorio (RCT – “randomised controlled trial” o “randomised

control trial”) se han convertido en la regla de oro bajo la cual son seleccionados

actualmente los tratamientos (incluso los psicológicos) efectivos, y esta cualidad de

“efectivo” es otorgada bajo el concepto de mayor número de personas con

respuestas positivas a un determinado tratamiento en una o dos de estas pruebas.

Es a este tema que atañe la definición postulada en cuanto a técnicas

“estandarizadas” (manualizadas), ya que tras la aplicación de las pruebas de

control aleatorias, no sólo se espera que dicho procedimiento siga siendo efectivo

para una mayoría de casos (sin importar allí entonces el factor personal de la

afectación psíquica) sino que esta terapia con su nueva valoración/estatuto de

“validada empíricamente” debe ser aplicada de la misma manera, entre menos

factores “ajenos” a la terapia mejor se calificará la aplicación de dicha intervención

guiada casi que por un manual, y dentro de esta manera de aplicación también

entra la relación terapéutica pero como un factor casi reducido a cero dentro de la

terapia. Al respecto, dos aportes de Marvin Goldfried pueden resultar útiles.

En el presente, cuando pensamos sobre la evidencia que soporta la eficacia de la

terapia, la asociamos con hallazgos en pruebas de control aleatorio (RCT’s) con

nuestro actual énfasis en el modelo médico que guía igualmente la investigación de

medicamentos. Esto no solo cambia la manera en como conducimos las

investigaciones en psicoterapia, sino también el cómo pensamos sobre los problemas

clínicos… Nuestros pacientes ya no tienen problemas en su vivir, sino que tienen

“desordenes clínicos”. Ya no hay ciertos asuntos problemáticos en la vida de una

persona funcionalmente relacionados a otras dificultades problemáticas, pero en

cambio existe la “comorbilidad”. (Goldfried, 2013).

A pesar de las limitaciones descritas antes sobre las limitaciones de las pruebas de

control aleatorio los hallazgos de tales pruebas clínicas se han convertido en el

estándar de oro para determinar cuáles terapias han demostrado ser eficaces. Así

una intervención para cierto desorden clínico que se ha demostrado que es superior

en una intervención de control en dos o más pruebas de control aleatorio ha

alcanzado el estatuto de “terapia soportada empíricamente”. (Goldfried, 2013).

Son varias las impertinencias que se pueden señalar de este actual estándar, la

primera de ellas es la posibilidad de desarrollo científico que permite; es un

estándar que valida sólo la eficacia, los casos positivos en respuesta a la aplicación

de una terapia, pero poco se cuestiona sobre los agentes válidos de cambio, el

cómo/por qué se produjo el cambio, la segunda es que se fija en la eficacia y no en

la efectividad (“efficacy and effectiveness”), refiriéndose el primer término a la

respuesta positiva e inmediata a cierto tratamiento dentro de las ya nombradas

pruebas control y el segundo a la verdadera respuesta positiva y prolongada en el

tiempo lograda en los pacientes de la vida real, en los consultorios reales y no en

una o dos pruebas de control aleatorias, (En nuestro contexto los términos

correspondientes serían “efecto” e “impacto” de una terapia o programa), la

tercera es la imposibilidad o inflexibilidad con respecto a la manera en cómo se

aplica y se hace allí la clínica con estos tratamientos seleccionados, no hay campo

de acción y la relación terapéutica con todos los valores y reconocimientos que

tiene se deja de lado, un factor que en general es importante y en algunos casos

especialmente importante como por ejemplo en el trato con pacientes cuyos

problemas están relacionados con la confianza y la relación con otras personas

como lo señala Goldfried.

Para tener otro aspecto bajo el cual poder pensar este tema y poder dar paso al

siguiente, quisiera mencionar algunas afirmaciones de Marvin Goldfried de nuevo;

en su crítica (muy sustentada, claro está) a este modelo médico y su efecto sobre

los procesos clínicos; dice el autor que este modelo se realiza una pregunta y se

acomoda en base (y únicamente) a ésta y es “¿la terapia funciona?” pero dice que

esa única pregunta no es suficiente, aquí entonces el autor más que proponer, hace

un llamado a recordar otras dos, la primera es “¿cómo funciona la terapia que es

exitosa?” una pregunta que atañe a los agentes válidos de cambio, al cómo lograr

precisamente el proceso de cambio y que corresponde a la investigación de los

procesos en psicoterapia, y la segunda es “¿qué se necesita cambiar?” una

pregunta que atañe al funcionamiento humano, a la concepción en psicología de

éste, un llamado a tener en cuenta el contexto donde están inmersas las personas y

el contexto que son las personas, y además que corresponde a la investigación

básica en psicología y también en psicopatología.

Cómo afecta la relación terapéutica al proceso terapéutico.

Para pensar este asunto resulta necesario pensar un poco rápidamente de nuevo el

problema sobre la definición de la alianza terapéutica, al menos con unos fines

ilustrativos más que realmente definitorios de algo específico. Como resaltan Elvins,

R. y Green, J. no hay un solo concepto de relación terapéutica, hay pocos factores

comunes entre las diversas definiciones, y entre algunos autores, este factor recibe

un valor totalmente diferente.

Por ejemplo para Freud, uno de los primeros entre quienes se puede rastrear este

término, hace referencia a los factores de transferencia y contratransferencia y a su

vez siendo estos dos aspectos claves del proceso de cambio en el psicoanálisis, o

“en el trabajo de Rogers (1965) en la psicoterapia humanista, resaltando la noción

nuclear de la experiencia del paciente de la empatía del terapeuta” (Elvins & Green,

2008) como aspecto clave dentro de la terapia, siendo este factor, con toda una

serie de matices considerados “humanistas” como la empatía, la aceptación entre

otras, el verdadero y único agente de cambio real y necesario. Resaltan estas dos

definiciones junto con otras por la relevancia otorgada dentro del proceso, donde la

relación terapéutica casi que ocupa el lugar del tratamiento, pero también las hay

otras como las de Bordin (que en el texto de Goldfried es resaltada como la más

útil) que cataloga a este proceso como un sentimiento positivo del proceso

terapéutico donde se desarrolla un plan o programa específico y hay un acuerdo

entre los participantes (paciente-terapeuta) sobre actitudes y metas acordadas.

Si bien son mayoría las interpretaciones como las de Bordin, de lo que se puede

hacer consenso a partir de múltiples definiciones (el texto de Elvins facilita una gran

recopilación de éstas) es que la relación terapéutica está siempre presente en los

procesos clínicos/terapéuticos, ya sea como un factor en paralelo (como lo

expresaba la definición de apoyo inicial) o como un factor intrínseco, fusionado con

la terapia, jugando un enorme papel dentro de ésta o siendo algunos aspectos de la

terapia (acuerdo de actitudes y metas por ejemplo) parte de esa relación

terapéutica; también podemos decir además que en general es catalogada como un

factor positivo (algunos la consideran más positivamente que otros) y en general es

también casi tomada como un predictor de los resultados de la terapia.

Esto último es propiamente el cómo afecta la relación a la terapia como tal, pero

como se ve en los textos, y he intentado expresar acá, la solución a esa pregunta

(“¿cómo influye?”) no es un asunto que pueda ser solucionado por una búsqueda de

definiciones y consideraciones sobre este factor. Es por esto que al igual que se

puede encontrar una proliferación de definiciones también se puede encontrar un

buen número de instrumentos que se han generado con la intención de poder decir

a “ciencia cierta” (juego de palabras intencional) qué tanto afecta la relación

terapéutica a la terapia propiamente, ¿es un predictor de los resultados? O ¿es un

producto secundario de la aplicación de la terapia misma?

Infortunadamente los resultados obtenidos por medio de estos instrumentos que

miden la relación terapéutica y la relacionan con los resultados de la terapia no dan

una respuesta definitiva, al menos no a “ciencia cierta”; es común encontrar

también la afirmación de que las rupturas en la relación terapéutica, o el buen

mantenimiento de ésta está también relacionado directamente con los resultados

de la terapia, ya sea en fracaso o en éxito respectivamente, o que un buen inicio

temprano en la relación terapéutica está relacionado al curso y finalmente

resultado de la terapia, pero también se han encontrado datos a la inversa, que

postulan que tras el uso de una terapia pertinente y buenos avances dentro de ésta

se ha producido un mejoramiento de la relación terapéutica como tal.

Con respecto a esto en el documento de Elvins se afirma que:

Una consideración de la genealogía conceptual presentada contra los instrumentos

de medida, muestra cómo las medidas claves de la alianza fueron desarrolladas junto

con reconstrucciones específicas del concepto de alianza por diferentes grupos y

constantemente desarrollada para sintetizar (y en algunos casos probar) nuevas

construcciones teóricas. Esto, y la falta de emergencia de un modelo general de

consenso de la alianza, han guiado a una evidente proliferación de medidas. Ninguna

medida tiene ítems representativos de todas las partes del constructo de alianza a

través del tiempo. (Elvins & Green, 2008).

Con respecto a este problema para poder determinar cómo y en qué medida (hay

que responder esta segunda pregunta primero) una relación terapéutica positiva

afecta al proceso terapéutico como tal, es necesario, como expresa la autora

mencionada, que se llegue a un consenso para poder desarrollar un modelo, un

constructo teórico específico de lo que es la relación terapéutica y de qué se

compone, junto con un consenso posterior de cómo medirla, y cuando medirla que

ha sido otro problema de los diversos pasados intentos (y es en parte lo que ha

propiciado la pregunta de ¿predictor o resultado?).

Por último, junto con este grupo de acciones necesarias, otra forma de saldar un

poco el conflicto que tenemos entre manos, también es útil como sugieren los dos

autores arriba mencionados, la evaluación de la relación terapéutica en

comparación con el resultado de la terapia, en situaciones clínicas con personas

que no están bajo su total voluntad en el proceso clínico como lo son los trabajos

con niños y adolescentes en muchos casos, o con personas con quienes entablar

dicha relación de una manera diádica (ambos estando por voluntad y ambos

estableciendo las actitudes y metas planeadas) como en el caso de trabajos con las

personas con demencias o con esquizofrenia, resulta difícil. De esta manera,

evaluando las diferencias entre los trabajos en estos ámbitos que se llevan a cabo

normalmente sin un énfasis especial en la relación terapéutica, y unos en los que si

se tenga en cuenta y se intente establecer una (al menos principalmente en cuanto

a los matices positivos, “humanistas” que se le suelen atribuir a la relación

terapéutica), sería posible hacerse a una idea de si la relación terapéutica afecta o

no y en qué medida a los diversos procesos clínicos.

Si bien los procesos mencionados ocurren normalmente en un ámbito psiquiátrico

más que -clínico- psicológico, y por dicha razón la relación terapéutica positiva no

es un foco de atención, si se han presentado casos donde se intenta implementar

una relación positiva y se han escrito informes sobre estos que afortunadamente

personas como la autora Jeanette Hewitt han procurado recolectar.

En su texto “La relación terapéutica de trabajo con personas con esquizofrenia; un

análisis literario” la autora hace un recorrido interesante recorriendo de nuevo las

ideas de Goldfried y Elvins sobre el modelo actual médico y las dificultades y fallas

para establecer y medir la relación terapéutica, también resalta a manera de

establecer un punto de trabajo para apoyarse las características implementadas por

el terapeuta que se ha encontrado influyen positivamente en los resultados de la

terapia (de nuevo, esta afirmación sujeta a todas las dificultades para definir y

medir) como lo presentan Steven, J. et al. Pasa también por un análisis de cómo se

ve en el contexto psiquiátrico el trabajo con personas con esquizofrenia para poder

establecer el contraste y todo esto para llegar al punto que ella presenta al final

tras validarlo a lo largo del texto, y que finalmente es el que quiero traer aquí a

colación: “El compaginamiento con la medicación, reducciones en la psicopatología

global y mejor funcionamiento social, han sido ligados positivamente con el

desarrollo de una relación terapéutica con personas con esquizofrenia.” (Hewitt &

Coffey, 2005).

Es difícil tomar una posición y dar concepciones y hallazgos claros y definitorios,

pero se puede ver que hay una tendencia en general a vincular positivamente (y

que hay estudios que comprueban si bien tienen sus fallas) la relación terapéutica

con un buen desarrollo y resultado exitoso en los procesos terapéuticos. Para

finalizar y teniendo en presente esto último, en la misma actitud de reconocimiento

de las dificultades ya mencionadas, el autor Goldfried propone una serie de factores

generales para la relación terapéutica, que si bien no con un fin de establecer nada

ni expresar una verdad, finalmente son factores que pueden ayudar positivamente

como parte de relación terapéutica dentro de diferentes procesos

clínicos/terapéuticos, y que ciertamente no van a conducir a nada malo.

Así principios comunes de cambio pueden incluir: (1) El facilitar expectativas de que

la terapia puede ser útil. (2) El establecimiento de una alianza terapéutica óptima. (3)

Facilitar la toma de conciencia por parte los pacientes de aquellos factores en ellos

mismos, otros, y sus ambientes que contribuyen a sus problemas. (4) Las

facilitaciones de experiencias correctivas. (5) El alentamiento de continuas pruebas

de realidad

Estos principios generales no requieren la adopción de ninguna orientación teórica

dada, y pueden ser implementados con una variedad de técnicas terapéuticas, sin

importar su origen teórico. (Goldfried, 2013).

Bibliografía.

Ackerman, S., & Hilsenroth, M. (2003). A review of therapist characteristics and techniques. Clinical Psychology Review, 1-33.

Elvins, R., & Green, J. (2008). The conceptualization and measurement of therapeutic alliance: An empirical review. Clinical Psychology Review, 1167-1187.

Goldfried, M. R. (2013). ¿What should we expect from psychotherapy? Clinical Psychology Review, 862–869.

Hewitt, J., & Coffey, M. (2005). Therapeutic working relationships with people with schizophrenia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 561-570.