INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

“RELACIÓN DE LOS PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS CON LOS DATOS OBTENIDOS POR LA OBSERVACIÓN DE LA LENGUA EN

PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS”

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA

HUMANA

P R E S E N T A

BLANCA LUCIANA DEL NEGRO DI SANTOLO

DIRECTOR: MED. ESP. ROBERTO GONZÁLEZ GONZÁLEZ

MÉXICO, D. F. 2010

CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS En la Ciudad de México D.F., el día 29 del mes Febrero del año 2010, la que

suscribe Blanca Luciana Del Negro Di Santolo, alumna del Programa de

Especialidad en Acupuntura Humana con número de registro A072092, adscrito a

la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, manifiesta que es autora

intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la dirección del Dr. Roberto González

González y cede los derechos del trabajo intitulado: “Relación de los parámetros

ecocardiográficos con los datos obtenidos por la observación de la lengua en

pacientes con enfermedad de chagas”, al Instituto Politécnico Nacional para su

difusión, con fines académicos y de investigación.

Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, gráficas o

datos del trabajo sin el permiso expreso del autor y/o director del trabajo. Este

puede ser obtenido escribiendo a la siguiente dirección: blanca-

frulana@hotmail.com. Si el permiso se otorga, el usuario deberá dar el

agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARÍA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

Agradecimientos

A mi familia que me apoya incondicionalmente.

A la memoria de mi Padre, por todos los valores que me impartió.

Al Dr. Roberto González González, por compartir sus enseñanzas y

conocimientos.

A mi amiga y colega Marina Vallazza.

Blanca

1. INDICE PÁG. 2. GLOSARIO 1 3. ILUSTRACIONES, GRAFICOS, TABLAS 4 4. RESUMEN 6 5. ABSTRACT 7 6. INTRODUCCION 9 6.1. Marco teórico occidental 9 6.1.1 Definición 9 6.1.2 Epidemiología 9 6.1.3 Puerta de entrada 10 6.1.4 Historia natural de la enfermedad 11 6.1.5 Patogenia 12 6.1.6 Patología 13 6.1.7 Diagnóstico 13 6.1.8 Valor diagnostico de la ecocardiografía en enfermedad de chagas

15

6.1.9 Tratamiento 16 6.1.10 Prevención 17 6.1.11 Otras enfermedades sistémicas que producen alteraciones en la anatomía normal de la lengua

17

6.2. Marco teórico oriental 20 6.2.1 Concepto del todo 20 6.2.2 Referencias históricas 20 6.2.3 Relación entre lengua con órganos y vísceras 20 6.2.4 La importancia de la observación de la lengua en la práctica clínica

21

6.2.5 Inspección del cuerpo de la lengua y de la saburra 22 6.2.6 El corazón visto desde la MTCH 26 6.2.7 El corazón visto desde la medicina integrativa 29 7. ANTECEDENTES 30 8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 34 9. JUSTIFICACION DEL PROYECTO 34 10. OBJETIVOS 35

10.1. Generales 35 10.2 Específicos 35 11. HIPOTESIS 36 12. MATERIAL Y METODO 36 12.1. Tipo de estudio 36 12.2. Unidad de investigación 36 12.3. Universo del estudio 36 12.4. Criterios de inclusión 36 12.5 Criterios de exclusión 36 12.6. Criterios de eliminación 36 12.7. Variables de estudio 37 12.8. Enumeración de las variables 37 12.9 Operacionalización de las variables 39 12.9.1. Variables de la lengua 40 12.9.2. Patrones linguales 41 12.9.3. Variables del ecocardiograma 42 12. 10. Metodología 43 12.10.1. Recolección de datos y reclutamiento de pacientes 43 12.10.2 Recursos humanos, materiales y financieros 45 13. RESULTADOS 46 14. ANALISIS DE LOS RESULTADOS 88 15. CONCLUSIONES 91 16. RECOMENDACIONES PARA EL FUTURO TRABAJO 92 17. BIBLIOGRAFIA 93 18. ANEXOS 98 18.1 Consentimiento informado 98 18.2 Tabla Variables lengua 99 18.3 Tabla Patrones linguales 100 18.4 Tabla Ecocardiograma y Grupos clínicos 100 18.5 Tabla Marcas linguales en los cuadrantes de la lengua y grupos

clínicos.

102

1

2. GLOSARIO

Consentimiento informado: acuerdo por escrito mediante el o la usuario/a del

servicio, familiar más cercano en vínculo o representante legal, autoriza su

participación en la investigación o tratamiento, con pleno conocimiento de los

procedimientos y riesgos a los cuales se someterá, por libre elección y sin

coacción alguna.

Deficiencia de Yin: Se manifiesta por calor interno.

Deficiencia de Yang: Se manifiesta por frío externo.

Diferenciación sindromática: Es la identificación de un síndrome que permite

aclarar el origen, las manifestaciones clínicas que se pueden agregar a las ya

existentes, fisiopatología, evolución, gravedad, pronóstico del estado morboso en

el que se encuentra el enfermo, probable respuesta al tratamiento, etcétera.

Energía (Qi): Según la medicina tradicional china (MTCH) la infinita variedad de

fenómenos en el universo, es el resultado de la continua reunión y dispersión del

Qi, para formar diferentes grados de materialización...“ Dao se originó desde el

vacío y este, produjo el universo. El universo produjo el Qi… El que era claro y

ligero subió hacia arriba y se volvió cielo y el que era pesado y turbio solidificó y

formó la tierra“. La unión del Qi del Cielo y de la Tierra es llamada ser humano.

Energía antipatógena (Zheng Qi): Parte de la energía verdadera que se encarga

de combatir, defender y expulsar del organismo agentes patógenos causantes de

la enfermedad. Esta energía se considera ante la presencia de energía patógena

o Xie Qi.

Estancamiento sanguíneo (Yu Xue): Se considera cuando hay obstrucción de la

circulación de la sangre en cualquier parte del cuerpo. Se caracteriza por dolor

fijo, crónico y punzante, tumoraciones fijas y dolorosas a la presión en abdomen y

en las extremidades, presencia de puntos equimoticos o petequias y sangrado

oscuro con coágulos.

2

Líquidos corporales (Jin Ye): Son los fluidos corporales, también abarca

secreciones corporales como saliva, jugos gástricos, intestinales, líquidos

sinoviales, lágrimas, moco, sudor y orina.

Sangre (Xue): Es un tipo de sustancia liquida que se encuentra circulando dentro

de los vasos sanguíneos , es una de las sustancias fundamentales que constituye

el cuerpo humano y mantiene su actividad vital, posee efectos de nutrición y

lubricación.

Yang dentro de Yang: Se refiere a eventos de la naturaleza, que se encuentran

en momentos o sitios Yang, por ejemplo, el corazón que se encuentra en el

calentador superior ubicado en la región más Yang del cuerpo; por lo cual se

considera órgano Yang dentro de Yang.

Yang dentro de Yin: Se refiere a eventos o cosas de la naturaleza Yang, que

ocurren en momentos o sitios Yin, por ejemplo, el hígado que se encuentra en el

calentador inferior, ubicado como región Yin del cuerpo , en su región mas

superior y mas Yang, por lo cual se considera órgano Yang en Yin.

Yin dentro de Yang: Se refiere a eventos o cosas de naturaleza Yin, que se

encuentran en momentos o sitios Yang, por ejemplo, el pulmón se encuentra en el

calentador superior, ubicado en la región Yang del cuerpo pero, es un órgano Yin

por lo cual, se lo considera Yin dentro de Yang.

Yin dentro de Yin: Se refiere a eventos o cosas de la naturaleza Yin, que se

encuentra en momentos o sitios Yin, por ejemplo, el riñón que se encuentra en la

región Yin del cuerpo, en su región más inferior, más Yin, por lo cual se considera

como órgano Yin en Yin.

Yin y Yang: Según la MTCH, el Yin y el Yang son una ley natural, que constituye

la característica intrínseca de todas las cosas. El Yin es el principio pasivo y el

Yang el activo; cuando Yang nace, Yin crece, y cuando Yang muere, Yin se

almacena. El calor Yang al llegar a su extremo se transformará en frío Yin; así la

aparición de la enfermedad no es más que la manifestación de la desarmonía

entre Yin y Yang.

3

3. ILUSTRACIONES, GRAFICOS, TABLAS ILUSTRACIÓN

Nombre del figura Página

Triatoma infestans 9

GRÁFICOS

Nombre del gráfico Página

Gráfico de la hipótesis 29

Gráfico distribución de pacientes por edades

46

Gráfico distribución pacientes por grupo

47

Gráfico distribución de pacientes por sexo

48

Gráfico relación lengua brillante – Área de ambas aurículas 69

Gráfico de distribución patrones linguales por grupos 84

4

TABLAS

Nombre de la tabla Página

Tabla de edad de los pacientes del grupo de estudio 46

Tabla de edad GRUPOS = 1

47

Tabla de edad GRUPOS = 2

47

Tabla de edad GRUPOS = 3

47

Tabla Prevalencia de patrones linguales (N) 85

Tabla Prevalencia de patrones linguales % 86

Tabla Prevalencia marcas linguales en la división de cuadrantes de la lengua %

87

Tabla Prevalencia marcas linguales en la división de cuadrantes de la lengua ,%, uniendo grupo 2+3

87

5

4. RESUMEN Titulo: Relación entre los parámetros ecocardiográficos con los datos obtenidos

por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de Chagas. Autores: Blanca Luciana Del Negro, Dr. Roberto González González.

Palabras Clave: Lengua, Ecocardiograma bidimensional, enfermedad de Chagas.

La enfermedad de Chagas, es una patología endémica de América Latina por su

cronicidad y las complicaciones que presenta condicionan un elevado costo en la

atención médica. En evolución natural las principales complicaciones son la

insuficiencia cardíaca y las arritmias ventriculares graves.

En este estudio, se trata de rescatar los datos obtenidos de la observación de la

lengua, el cual es un método de diagnostico en la MTCH, a fin de hallar un patrón

lingual prevalente en la enfermedad de Chagas y comparar las observaciones

obtenidas de características de la lengua con el datos obtenidos del

ecocardiograma bidimensional. También se determinará la presencia de un patrón

lingual, de acuerdo a la diferenciación sindromática que se pueda correlacionar

con los grupos clínicos establecidos. Se reclutaron 42 pacientes chagasicos de

ambos sexos en fase crónica, a los cuales se les observó la lengua y se tomaron

fotografías de la lengua y se le realizó un ecocardiograma bidimensional.

La prevalencia del patrón lingual de los pacientes con enfermedad de Chagas se

corresponde a 97.62% a deficiencia de energía, 83.33% a deficiencia de yin y

80% a estancamiento sanguíneo.

De todas las variables correlacionadas, las únicas que obtuvieron datos

estadísticamente significativos fueron siguientes:

• Pacientes con lengua Obesa, 82.76% presentaron diámetro de fin de diástole

del ventrículo izquierdo normal, con un p-valor de 0.00054.

• Pacientes con ecocardiograma normal, se obtuvo sólo una diferencia

estadísticamente significativa en quienes presentaron una Deficiencia de Yin

p-valor = 0.0224. Dicho resultado debe evaluarse cuidadosamente debido al

tamaño pequeño de la población estudiada en este grupo.

6

• Pacientes con dilatación de la AI, AD o ambas aurículas: el 14.28% presenta

deficiencia de yin con p-valor = 0.001490.

La lengua refleja alteraciones energéticas de tipo funcional y no estructural. El

ecocardiograma bidimensional no sirve por si solo, como instrumento para validar

las alteraciones linguales observadas en la enfermedad de Chagas.

5. ABSTRACT

Title: Relationship between cardiac parameters with data obtained by observation

of tongue in patients with Chagas disease.

Authors: Blanca Luciana Del Negro, Dr. Roberto González González.

Key Word: Tongue, Two-dimensional echocardiogram, Chagas disease.

Chagas disease is an endemic disease in Latin America for their chronic

conditions and complications in high cost medical care.

In natural history of disease major complications are heart failure and serious

ventricular arrhythmias.

In this study, it is to rescue the data obtained from observation of tongue, which is

a method of diagnosis in the MTCH to find a prevalent picture tongue in Chagas

disease and compare the observations obtained, feature the tongue with data

obtained from bidimensional echocardiogram. It also determines the presence of

picture tongue according to the differentiaton sindromatic that can be correlated

with the clinical group established. We recruit 42 patients chagasic of both sexes

in chronic phase, to which they look at the language and took photographs of

tongue and make it a bidimensional echocardiogram.

The picture tongue prevalence in patients with Chagas´disease, Qi deficiency is

97.62%, yin defefiency is 83.3 3% and stasis blood is 80%.

Of all the variables correlated, that the only stadistically significant data were

obtained following:

7

• A patient with normal bidimensional echocardiogram was only a stadistically

significant difference in those who had Yin deficiency p-value =0.0224.This

result should be carefully evaluated because of the small size of studied

groups.

• Patients with dilation of left, right or both atria, the 14.28% of yin deficiency

presents with a p-value =0.001490.

The tongue reflects alterations functional and no structural type. Two-dimensional

echocardiogram dose not by itself serves as a tool to validate the changes observed in tongue picture in Chagas disease.

8

6. INTRODUCCION 6.1. Marco teórico occidental 6.1.1. Definición: La enfermedad de Chagas, también llamada Tripanosomiasis

americana, es una de las más diseminadas por todo el continente. Se ubica

dentro un grupo de patologías específicas, que afectan al miocardio con una

etiología bien definida. Es producida, por la infección de un parásito llamado

Tripanosoma Cruzi, el cual es transmitido a través del vector Triatoma infestans o

vulgarmente llamado “vinchuca”.

Foto de Triatoma Infestans

Actualmente, constituye uno de los mayores problemas de la salud pública en

América latina, por su particular contexto ecológico y social. (1)

En el año 1909 en Minas Gerais, Brasil, Carlos Chagas observó que el parásito

encontrado en la sangre de un niño enfermo, era igual al encontrado en uno de

los insectos que compartían su casa. Mediante su labor, el Dr. Chagas, identificó

el parásito Tripanosoma cruzi, como el agente causal de una nueva enfermedad,

conocida como “mal de Chagas”.

6.1.2. Epidemiología: la enfermedad de Chagas afecta a los habitantes de 15

países del continente americano y coincide con el área de distribución de los

insectos transmisores o "vectores”. En 1987, la Organización Mundial de la Salud

(OMS) estimó que alrededor de 90 millones de personas, viven en la zonas

9

consideradas endémicas y expuestas al riesgo de contraer la infección,

encontrando 20 millones ya infectados por T. cruzi. En la Republica Argentina,

diversos estudios poblacionales permitieron estimar la existencia de 2.000.000 de

individuos infectados en un área que abarca dos tercios de la superficie del país,

280.000 de ellos, menores de 14 años. (2)

La vinchuca se aloja en viviendas de adobe, con techo de paja encontrando

condiciones favorables en rincones y en los techos. Este tipo de construcción le

propicia a la vinchuca condiciones ideales mientras que las viviendas de material,

con cielorraso liso, suelen estar menos infectadas.

Las vinchucas se reproducen en la periferia del domicilio: en gallineros,

palomares, conejeras, corrales, asentamientos de mamíferos silvestres, depósitos

de leña, etcétera.

Frecuentemente los insectos encontrados en zonas suburbanas de la provincia de

Buenos Aires eran parte de un "transporte activo", realizado por el hombre desde

áreas rurales. En general en dichas situaciones no llegan a generarse focos de

infección humana en el área urbana, si se instaura un tratamiento sanitario

adecuado. (3)

La erradicación es muy difícil. La distribución de los vectores domiciliarios y sus

consecuencias, son ejemplos de interacciones entre distintos elementos de la

cadena epidemiológica.

La enfermedad de Chagas, es un signo del subdesarrollo latinoamericano, dado

que a pesar del avance científico en el conocimiento de esta enfermedad, no se

toman decisiones activas y efectivas para poner en práctica programas de control

de la misma.

6.1.3. Puerta de entrada: la vinchuca tiene hábitos nocturnos: se apoya sobre la

piel de una persona dormida, la pica y succiona la sangre, con la cual se alimenta.

En las deyecciones que produce simultáneamente, se encuentran los parásitos

que antes había tomado de otra persona infectada, los cuales procuran atravesar

directamente la piel o las mucosas del hombre aprovechando las excoriaciones

producidas por el rascado para alcanzar los vasos sanguíneos y ser transportados

10

con la sangre circulante, hasta localizarse en distintos tejidos. Así se

desencadena un proceso de multiplicación del parásito, que con la reacción

orgánica, puede llegar a provocar el surgimiento de los síntomas de la

enfermedad.

La vía de transmisión vectorial, T. cruzi – hombre, es considerada la más

importante. La posibilidad de transmisión de la enfermedad de Chagas a través de

transfusiones de sangre, está asociada a factores del parásito, del receptor de la

transfusión y a la prevalencia de la infección.

El parásito puede conservar su capacidad infectante hasta tres semanas después

de extraída la sangre y conservada a 4 grados Cº. El número y la frecuencia de

las transfusiones recibidas influyen en la transmisión, mientras que el riesgo de la

transfusión aumenta en las zonas de mayor prevalencia de infección.

Otra forma de transmisión, es la vía transplacentaria, si bien es infrecuente la

aparición de Chagas congénito. Merced a la detección precoz, los recién nacidos

pueden ser tratados con drogas parasiticidas y quedar libres de infección por

Chagas.

Por ultimo, se observa también en pacientes inmunodeficientes trasplantados, a

consecuencia del tratamiento con inmunosupresores o en casos de enfermos

SIDA. (4)

La diseminación es hepática y linfática. La localización puede darse a nivel

cardiaco, a nivel del SNC, del aparato digestivo con producción de megacolon y

mega esófago, del sistema retículo-endotelial y también a nivel muscular.

6.1.4. Historia natural de enfermedad: la enfermedad de Chagas tiene una fase

aguda, una indeterminada y una crónica.

• Fase aguda: se presenta inmediatamente después de la infección inicial, en

general con signos y síntomas inespecíficos, produciendo un síndrome febril

acompañado de “chagoma” de inoculación o complejo oftalmoganglionar

llamado signo de Romaña. También puede presentarse hepatoesplenomegalia

11

y adenopatías; ocurre mayoritariamente en edades pediátricas donde la

enfermedad aguda tiene expresión clínica solo en 5 a 10% de los pacientes.

• Fase de latencia o indeterminada: por un largo período no se evidencian

manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes son considerados en

casos indeterminados y presentan una expectativa de vida normal, donde en

el corazón se observan procesos de miocarditis focal, infiltrados inflamatorios,

lesiones de fibras cardiacas y una paulatina fibrosis reparadora. La mayoría de

las personas en este periodo no saben que están infectadas ya que el examen

físico, el ECG y la radiografía de tórax, la ergometría, Holter o Tilt Test son

normales; en cambio el resultado de los análisis de sangre y en especial la

serología es positiva. Los pacientes llevan un estilo de vida normal.

• Fase crónica: un tercio de los infectados desarrollan lesiones características

del periodo crónico, como miocardiopatía o patología del aparato digestivo de

diferentes grados de severidad. La primera se caracteriza por miocarditis focal

con perdida de fibras cardiacas que llevan a alteración del sistema de

conducción, arritmias, insuficiencia cardiaca, fenómenos tromboembólicos y

muerte súbita en edad productiva. Por otra parte, arritmias como la fibrilación

auricular, con su riesgo embólico, ponen al paciente frente a dicha

complicación y a sus consecuencias devastadoras. La afección puede resultar

en incapacidad física total o parcial, lo cual reduce la sobrevida. Se suma en

esta fase, un subgrupo de pacientes de bajo riesgo y asintomáticos, con

cavidades cardiacas normales y pruebas funcionales negativas.(5)

6.1.5. Patogenia: las lesiones del miocardio agudas y crónicas, se describen

relacionadas a mecanismos autoinmunes, sin presentar correlación entre la

localización, número de fibras parasitadas y magnitud de la lesión inflamatoria.

Otros estudios en pacientes con cardiomiopatía crónica, demostraron la presencia

de autoanticuerpos séricos dirigidos contra diferentes componentes del

Tripanosoma Cruzi, que tienen reacción cruzada con antígenos humanos. (6,7)

Mecanismos tales como la isquemia, la disfunción microvascular y la disfunción

del S. N. A., han sido implicados también en la génesis y progresión de la

miocardiopatía.

12

6.1.6. Patología: El mal de Chagas es una miocardiopatía inflamatoria. Las

necropsias pueden presentar signos de cardiomegalia, debido a hipertrofia y/o

dilatación, con formación de aneurisma sacular en la punta del VI.

Los hallazgos microscópicos, revelan la presencia de una miocarditis crónica

difusa y fibrosante, caracterizada por un infiltrado que muestra signos de

acumulación focal y los amastigotes del tripanosoma cruzi raramente son

hallados.

El sistema de conducción se halla escleroatrofico, observándose también

infiltración grasa del mismo.

6.1.7. Diagnóstico: Diagnosticar la enfermedad, es el primer paso de control de

esta patología, no sólo a nivel individual sino también en una comunidad. Para

ello es necesario mejorar técnicas que permitan un diagnóstico diferencial o la

implementación de procedimientos preventivos y/o terapéuticos en fases

tempranas. El diagnóstico se establece en base a los hallazgos clínicos encontrados en el

enfermo y los datos aportados por los resultados de los exámenes de laboratorio.

Algunos pacientes o donadores de sangre, que proceden de una región con alta

incidencia del padecimiento, pueden ser portadores de serología positiva y estar

asintomáticos.

Los análisis específicos de laboratorio son los siguientes:

- Examen microscópico, buscando la motilidad del parásito en la sangre no

coagulada del paciente, lo cual es posible sólo en la fase aguda, cerca de 2

semanas después de la picadura. Esto permite detectar más de 60% de los

casos durante esta fase.

- Frote sanguíneo bajo la tinción de Giemsa, donde el parásito puede ser

también visualizado microscópicamente. En los niños cuya madre está

infectada la parasitemia por microhematocrito presenta una sensibilidad mayor

al 90%, si la técnica se realiza en los primeros meses de vida.

- Xenodiagnóstico, basado en la detección indirecta del T. cruzi en pacientes

que han sido intencionalmente picados por el insecto transmisor no

contaminado y cuatro semanas después, su intestino es examinado en la

búsqueda de parásitos.

13

- Inoculación de sangre del enfermo en animales de laboratorio, por ejemplo,

la inoculación de ratones y verificación del desarrollo la enfermedad aguda.

- Detección del ADN del parásito por PCR.

- Diagnostico inmunológico, detección de anticuerpos específicos contra el

parásito en la sangre, a través de inmunoensayo enzimático o ELISA y el

radioinmunoensayo, siendo este último el de mayor nivel de reactividad. La

inmunofluorescencia indirecta, la fijación de complemento y tests de

hemoaglutinación, son pruebas serológicas de diagnostico, con diferentes

niveles de sensibilidad y especificidad.

El hecho más destacable en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, se debe

al Dr. Rosembaum, quien en 1953 admitía en el campo de la electrocardiografía,

que el ECG es más sensible que la clínica y los RX para detección de cardiopatía

crónica, distinguiendo la frecuencia de la presencia del bloqueo de rama derecha

y la extrasistólica ventricular con trastornos de repolarización en pacientes de

áreas endémicas.

Fué un hito en la historia de la cardiología, durante el año 1968, la descripción de

los Hemibloqueos tan frecuentes en esta enfermedad. Por ello, se utilizó al ECG

como indicador básico tanto en la detección como en la progresión de la

enfermedad, siendo considerado como el primer elemento en revelar la patología

clínica incipiente. (9)

A medida que se conoció más sobre la historia natural de la enfermedad se

recurrió a técnicas de diagnóstico más complejas, dado que la normalidad en el

ECG no garantizaba alteraciones estructurales tempranas, que pudieran ser

evidenciadas, por ejemplo por el ecocardiograma, siendo las alteraciones de la

función diastolica halladas primariamente a la disfunción sistólica.

El reconocimiento temprano de la miocardiopatía chagasica crónica, ha sido

siempre una de las metas más solicitadas como paso previo a la búsqueda de

intervenciones terapéuticas, que permiten estabilizar o limitar el curso evolutivo

de la afección.

14

Dado que esta afección ocurre en niveles sociales de bajos recursos, muchas

veces es difícil el seguimiento de los pacientes por la imposibilidad de llegar al

hospital para su mejor atención.

Estudios de alta complejidad, como la prueba de esfuerzo graduada, el

electrocardiograma ambulatorio de 24 horas, la electrocardiografía de señales

promediadas, la estimulación ventricular programada, la variabilidad de la

frecuencia cardiaca, la angiografía, la biopsia endomiocárdica, son prácticas

convenientes a realizar en los pacientes con arritmias que ponen en peligro la

vida, dado que la muerte súbita en este tipo de pacientes es muy frecuente.

6.1.8. Valor diagnostico de la ecocardiografía en la enfermedad de Chagas El Ecocardiograma bidimensional brinda información no invasiva y de fácil

ejecución, acerca de la configuración espacial de estructuras cardíacas, y de la

función ventricular, que se logra a través de obtener diferentes ventanas

acústicas, que han sido estandarizadas para su correcta interpretación. Las

imágenes obtenidas con ecos de ondas de ultrasonido muestran una estrecha

relación con las dimensiones y movimientos de las diferentes estructuras

cardíacas, permitiendo la obtención de una información anatómica y funcional,

siendo ésta de extremo valor para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de

diversas enfermedades sistémicas y cardiovasculares. Es una técnica simple e

incruenta, sin contraindicaciones lo que permite su uso extendido como estudio de

rutina. La ecocardiograma permite cuantificar el grado de lesión miocárdica, en las

diferentes formas clínicas de la miocardiopatía crónica. Como se señaló

anteriormente la función diastólica es la primera en alterarse, se evalúa a través

examen con del Doppler pulsado a nivel de la válvula mitral.

Cuando aparece compromiso orgánico se altera la geometría del VI., en forma

significativa, siendo la fracción de acortamiento uno de los métodos de valoración

de la función sistólica del VI., observándose alteraciones de la función sistólica

global o por alteraciones regionales de la motilidad parietal. (10)

15

El índice de engrosamiento del SIV, sobre el de la pared posterior, es de utilidad

porque el primero es respetado hasta fases tardías, mientras que la pared

posterior se ve tempranamente comprometida.

Es una técnica muy sensible para detección de aneurismas ventriculares y el

hallazgo de trombos sobre dicha zona. La aparición de estos, muchas veces

puede pasar inadvertida por ser poco ecogénicos.

6.1.9. Tratamiento: El tratamiento de la enfermedad de Chagas, comprende un

aspecto etiológico, porque la presencia y el papel patogénico del parásito en la

fase aguda es incuestionable, por lo cual el tratamiento parasiticida es inobjetable

y se realizá mediante la administración de dos fármacos: el Nifurtimox y el

Benznidazol. Ambos poseen la capacidad de curar la infección aguda en el 70 a

100 % de los casos. Previenen complicaciones y evitan la persistencia de la

infección. En la infección transplacentaria, el éxito terapéutico es superior en el

90 % de los casos, con la negativización parasitológica y serológica.

En el caso de la infección aguda vectorial, luego del tratamiento, deberá

asegurarse que el paciente no sea expuesto a nuevos contactos con el parásito.

La dosis varía con la edad y se administra durante sesenta días. Dichos fármacos,

tienen efectos secundarios, manifiestos principalmente en los órganos del aparato

digestivo, piel y sistema neuromuscular.

El tratamiento en etapas crónicas de la enfermedad es controvertido. En la fase

indeterminada es muy importante el control médico periódico. El tratamiento

efectivo, para demostrar la curación en los pacientes puede tardar años; se

aconseja indicar tratamiento específico en pacientes con alteraciones cardíacas

mínimas o hasta los quince años de edad. (11) En los pacientes de mayor edad y

en portadores de cardiopatía avanzada, la indicación quedaría a criterio del

médico tratante y bajo consentimiento informado. En todos los casos la

incertidumbre de una acción efectiva y la posibilidad de efectos secundarios

graves limita la seguridad del tratamiento en la enfermedad crónica. La dosis

terapéutica es muy cercana a la tóxica y muchas veces los síntomas generales

obligan a la suspensión de la droga. Sin embargo, durante esta fase crónica

existen tratamientos sintomáticos secundarios a los daños producidos en el

corazón y en el sistema nervioso. (12)

16

6.1.10 Prevención: La enfermedad de Chagas es el resultado de condiciones

socioeconómicas y culturales inadecuadas. Son factores coadyuvantes, los

vinculados con la vivienda precaria, la pobreza, la desnutrición, el

desconocimiento de normas de higiene, etcétera.

Uno de los métodos de prevención primaria, consiste en mejorar las condiciones

esenciales de higiene y vivienda, mediante un programa de educación sanitaria y

uso de insecticidas.

La prevención secundaria, incluye el reconocimiento precoz de la enfermedad, el

tratamiento de la infección parasitaria y la estratificación de riesgo de acuerdo a la

presencia de daño miocárdico, arritmias y otros factores que llevan a instaurar un

tratamiento sintomático racional. (13)

6.1.11. Otras enfermedades sistémicas que producen alteraciones en la anatomía normal de la lengua: La lengua desde el punto de vista anatómico, es

un órgano móvil, impar y simétrico con forma de cono que presenta un cuerpo,

una V lingual y una raíz situada en el interior de boca. Desempeña importantes funciones como la masticación, el lenguaje y el sentido

del gusto. Hay diferentes tipos de papilas linguales, que se distribuyen

característicamente en la superficie de la lengua. Las papilas filiformes contienen

aferencias táctiles, son abundantes, rugosas, con forma de filamento y se ubican

en la región central y constituyen la saburra lingual. Las fungiformes, son

pequeñas y tienen forma de hongo, se observan como manchas rojizas a la

inspección.

Las caliciformes son las de mayor tamaño y están ubicadas por delante del surco

terminal, ellas están rodeadas por una depresión profunda que posee abundantes

cálices gustatorios. Las foliáceas están hacia los bordes laterales y en el ser

humano no están muy desarrolladas. Las circunvaladas, foliáceas y fungiformes

contienen receptores para el gusto en los calículos gustatorios.

La lengua del adulto tiene surcos formados por pliegues de la mucosa (grietas de

la lengua). La saliva, esencial para el buen funcionamiento de la boca es

17

controlada por el S.N.A., contiene agua, electrolitos, mucus, enzimas, y factores

antimicrobianos.

La mucosa especializada lingual, es ricamente irrigada proviene de la arteria

lingual (rama de la arteria carótida externa) y de la vena lingual (que drena en la

vena yugular interna por medio de la vena tirolinguofaringofacial).

La inervación motora de la lengua procede del nervio Hipogloso (XII) y del

Glosofaríngeo (IX). La sensación del gusto de los dos tercios anteriores es

conducida por la cuerda del tímpano, rama del nervio Facial (VII), y la del tercio

posterior, por los nervios Glosofaríngeo y Vago (X). La sensibilidad lingual está

dada por la rama lingual de la división mandibular del Trigémino (V) y los nervios

Glosofaríngeo y Laríngeo interno. (14)

Diversas enfermedades sistémicas, algunas de la cuales tienen afectación del

sistema cardiovascular, presentan alteraciones linguales características, pasibles

de ser observadas mediante el examen de la lengua. En el examen clínico

efectuado por el médico occidental no son consideradas estas lesiones,

confinándose su estudio al especialista.

El examen de la lengua puede dilucidar un diagnóstico confuso. Los cambios

observados en la lengua producidos por vía refleja a través del sistema nervioso

autónomo o mediante alteraciones vasomotoras, pueden evidenciar las

condiciones de actividad del tubo digestivo así como el estado general del

organismo.

Las alteraciones de la lengua pueden deberse a enfermedades locales o

sistémicas. Puede presentar cambios de tamaño o morfología y cambios de color

así como también variaciones en la saburra lingual y el grado de hidratación.

Las alteraciones de carácter local para la medicina occidental son: la lengua

saburral, la lengua escrotal, la lengua geográfica, glositis, melanoglósia o lengua

negra pilosa, herpes zoster de la lengua, macroglosia y alteraciones tumorales.

En las anemias perniciosas y ferropénica se presentan alteraciones como glositis,

lengua despapilada, quilosis y sensación de quemazón. La infiltración leucémica

18

se produce en la mayoría de las zonas de la cavidad bucal, incluyendo la lengua.

La deficiencia de algunas vitaminas como cianocobalamina, ácido nicotínico,

riboflavina y ácido ascórbico, determinan la aparición de glositis. Otra enfermedad

hematológica, la micosis fungoide es un proceso linfomatoso que produce placas

eritematosas de color rojo bermellón sobre la superficie lingual seguidas de

infiltrados amarillo grisáceos.

La diabetes presenta entre sus manifestaciones orales la glositis romboidal

media. En los estados de descompensación diabética y en la insuficiencia renal,

la lengua aparece cubierta por una capa de saburra marrón oscura o negruzca

muy seca y áspera y en la uremia se forman capas gruesas de saburra

impregnadas con sangre.

La microglosia puede ser global o parcial, producida por caquexia hipofisaria,

atrofia muscular, por lesiones bulbares o deshidratación grave o resultar de

lesiones ulcerosas producidas por sífilis o tuberculosis. La macroglosia, que se

manifiesta como una lengua obesa con impresiones dentarias en los bordes es

consecuencia del mixedema por la infiltración de mucoproteínas que se presenta

en el hipotiroidismo.

Perturbaciones endocrinas, como el cretinismo y la acromegalia son también

causas de macroglosia. (15,16)

En enfermedades congénitas como el síndrome de Down, que presenta

macroglosia, pueden demostrarse diversas cardiopatías asociadas, como el

canal A.V. común, la comunicación interventricular. (17)

En la amiloidosis, la lengua aumenta en forma difusa de tamaño por infiltración

amiloidea. Esta enfermedad afecta sobre todo a hombres con excepción de la

forma senil y es rara antes de los 40 años. La infiltración de la lengua es

característica de la amiloidosis primaria y de la que acompaña al mieloma múltiple

y en ocasiones produce macroglosia. En los casos en que la lengua no está

aumentada de tamaño, se encuentra rígida y dura a la palpación. Otras

enfermedades que producen macroglosia son la Enfermedad de Pompe o

glucogénesis Tipo II acompañada de cardiopatía hipertrófica, así como la

mucopolisacaridosis, enfermedad de Hurler.

19

6.2. MARCO TEORICO ORIENTAL

6.2.1. Concepto de todo: Utilizando el “concepto del todo” o “Zheng Ti Guan

Nian” para el estudio de la MTCH, considera al hombre como un todo y formando

parte de la naturaleza.

Por lo cual el “cuerpo humano es un todo orgánico”. Esta formado por órganos,

tejidos, aparatos y sistemas. Los cuales tienen funciones y composiciones

diferentes, pero sus partes se enlazan dando una función total e individual en

perfecta armonía y constante tendencia a la homeostasis.

La interrelación, interdependencia funcional y la sincronía del “todo orgánico”

permite entender el estado de salud como la aparición de la enfermedad. (18)

Basado en fundamentos de la antigüedad donde se considera que las

alteraciones del interior se reflejan en el exterior y viceversa, la observación de la

lengua es un buen método diagnostico teniendo en cuenta el concepto de unidad.

6.2.2. Referencias históricas: Los antecedentes históricos que hacen

referencias a la lengua aparecen en el Neijing, capitulo Punción para

enfermedades febriles: “Los enfermos que padecen de calor en el pulmón, tienen

manifestaciones de escalofríos, y piloerección, temor al viento frío y cubierta

lingual amarilla”… Zhang Zhongjing fue quien en el Sumario de la Caja Dorada refiere:

“Enfermo con opresión toráxico, labios atróficos y lengua oscura. Padece de

estancamiento sanguíneo.”(19)

Zhenjiazhijue dice… “al examinar la lengua se debe diferenciar el cuerpo de la

saburra. Aunque la saburra sea mala, si la lengua es normal, solo indica lo turbio

de la energía de estomago”.

Xingse Waizhen Jianmuo… “la saburra aunque altere su color, indica todavía

enfermedades fáciles de curar.”(20)

6.2.3. Relación entre la lengua con órganos y vísceras: Se dice que los

órganos y las vísceras se conectan en forma directa o indirecta con la lengua a

través de meridianos y colaterales. El canal distinto Shaoyin de la mano llamado Tongli, se enlaza en la base de la

lengua.

20

El Taiyin del pie se liga con la lengua y se distribuye por debajo de ella, el Shaoyin

del pie recorre los lados de la lengua , el Jueyin del pie se distribuye en la base de

la lengua, el Yangming del pie penetra a la encia rodea la boca y los labios, el

Taiyang del pie termina por su colateral en la lengua por lo tanto la energía

esencial de órganos y vísceras puede subir a nutrir a la lengua y al mismo tiempo

se pueden observar en esta los cambios patológicos de aquellos. De aquí reside

la base diagnóstica de las enfermedades a través de la observación de la lengua.

(19,20)

La lengua puede ser dividida en cuatro partes: la punta, la zona medial, la raíz y

los bordes. El corazón y los pulmones ubican en la punta de la lengua, en el

centro del cuerpo lingual se ubica al estomago y al bazo, en la raíz se hallan los

riñones, vejiga e intestino y sobre los bordes el hígado y la Vesícula biliar.

En la práctica clínica el método de dividir la lengua de esta manera, tiene valor

diagnóstico para observar los cambios patológicos de los órganos internos en ella.

Otro método de división de la lengua es aplicado a los tres calentadores de la

siguiente manera: la punta se correspondería con calentador superior, el centro

del cuerpo es el calentador medio y la raíz se corresponde con el calentador

inferior.

6.2.4. La importancia de la observación de la lengua en la práctica clínica: La

observación de la lengua, es uno de los pilares del diagnostico clínico, junto al

pulso en la diferenciación sindromática.

Se concentra en el examen del cuerpo de la lengua y de la saburra, los cuales

pueden reflejar las condiciones de energía y sangre del organismo.

Las anomalías halladas en el cuerpo de la lengua reflejan estados de la

diferenciación sindromática, ya sea por exceso o deficiencia; mientras aquellas

que se observan en la saburra establecen la localización del agente patógeno y la

condición del Qi del estomago. Dado que la saburra es producida por la

evaporación de la energía del estomago, una de las bases junto al bazo de la

energía adquirida.

21

La saliva y el grado de lubricación de la lengua dependen del bazo, del estomago

y por último del riñón.

La observación de la lengua puede estimar las condiciones de salud del

organismo, conocer la localización de la enfermedad, inferir la progresión o la

recuperación de la misma, conocer la naturaleza del agente patógeno, etc.

El análisis de la coloración lingual refleja las condiciones de energía y sangre de

órganos internos.

El grado de profundidad de las seis energías patógenas puede verse reflejado en

el grosor de la cubierta lingual y al igual el tipo y/o naturaleza de la energía

patógena que afecta al organismo, por ejemplo, una lengua roja es consecuencia

de calor. La presencia de papilas indica la invasión por factor patógeno viento.

La presencia de puntos equimoticos o petequias se presentan en el

estancamiento sanguíneo.

La evaluación de la relación yin–yang, establece en la deficiencia de yin la

presencia de una lengua roja y agrietada y con escasa saburra o ausencia de la

misma, y mientras que la lengua obesa y muy lubricada indica insuficiencia de

yang.

Se puede observar la evolución de la gravedad de la enfermedad hacia la

interiorización por cambio de coloración de la saburra lingual de blanca a amarilla

o recuperación de la misma cuando un paciente presenta una lengua donde

reaparece la saburra indicando que hay regeneración de la energía de estomago.

Las anormalidades en el cuerpo lingual y los cambios de la saburra pueden

manifestar cambios evolutivos de una enfermedad, es decir indicar si la

enfermedad es superficial o es interna y refleja la resistencia del paciente contra

la enfermedad y el factor patógeno interviniente.(21)

6.2.5. Inspección del cuerpo de la lengua y de la saburra a) Color. Lengua rosada, es el color de la lengua normal, puede observarse en

enfermedades de reciente inicio o enfermedad superficiales.

22

Lengua pálida, es el color de la lengua más blanca en comparación con el

rosado normal , se puede observar en síndromes de deficiencia de yang o en

caso de deficiencia de energía y/o sangre o síndromes ocasionado por invasión

del factor patógeno frío .

Lengua roja, indica calor, puede ser por exceso: invasión de factor patógeno

calor externo o de otro factor patógeno que se transforma en calor o bien puede

ser por deficiencia como en el caso de la deficiencia de yin, aquí la saburra está

ausente o es escasa y hay grietas en el cuerpo lingual.

Lengua carmesí, indica calor interno grave, se presenta cuando hay invasión de

calor a la región ying alimenticia o xue-hemática de las enfermedades febriles o

en caso de deficiencia de yin con generación de fuego.

Lengua violácea, puede tener variaciones de intensidad, si es oscuro nos indica

la presencia de energía fría muy potente y/o presencia de estancamiento

sanguíneo o violeta intenso y seco indica calor en extremo con estancamiento de

sangre y energía.

Lengua brillante, es aquella lengua con color rojo normal vivo, por ejemplo, el

color rojo escarlata es normal.

Lengua oscura, es aquella que perdió su brillantez o color rojo oscuro brillante,

indica estancamiento sanguíneo.

b) Morfología: Lengua obesa, es una lengua más grande de lo normal, ocupa toda la cavidad

oral, indica deficiencia de energía. Lengua delgada, es una lengua pequeña, indica deficiencia de yin, si además es

de color pálido indica doble deficiencia sangre y energía.

Lengua delicada, impresiona como una lengua que no tiene tono como

gelatinosa, generalmente es obesa indica cuadros de deficiencia de sangre o frío

por deficiencia de yang.

Lengua agrietada, las grietas de la lengua cuando son muy pronunciadas son

síntoma de pérdida de líquidos corporales que no alcanzan humedecer la lengua;

indica lesión de yin, la presencia de grietas verticales es indicativo de deficiencia

de yin con ascenso de yang.

Cerca del 0.5% de la población puede demostrar una lengua agrietada tipo

escrotal sin evidenciar patología alguna.

23

Lengua con impregnaciones dentales, se deben a exceso de volumen e indica

deficiencia de energía de bazo al perder su función de transporte y distribución, si

es pálida y húmeda puede ser producida por invasión por humedad. Lengua tumefacta, es aquella que los vasos sanguíneos sublinguales se

encuentran sobrecargados, se presenta cuando hay fuego en corazón.

c) Humectación: Lengua lubricada, indica suficiencia de líquidos y la potencia de energía Zheng

antipatógena.

Lengua muy lubricada, indica estancamiento de líquidos por mala distribución y

transformación indica deficiencia a yang.

Lengua seca, es aquella que se produce por consumo de líquidos, se da en

deficiencia de yin.

d) Inspección de la actitud o motilidad: Lengua rígida, su expulsión es con dificultad, con poca flexibilidad, acompañada

de dificultad en la articulación de la palabra. Puede deberse a factores externos

como la invasión de la energía patógena febril que consume excesivamente los

líquidos corporales o internos debido a presencia de viento o flema que obstruye a

colaterales, lo que se conoce en medicina occidental como apoplejía.

Lengua atrófica, es una lengua flácida, con poco o nada de movimiento al

expulsarla, se da en casos severos de deficiencia grave de energía y sangre o en

deficiencia extrema de yin.

Lengua desviada, es la lengua que se expulsa hacia un lado, es consecuencia

de ataque por viento.

Lengua temblorosa, es la que tiembla incesante e involuntariamente, se observa

en la deficiencia de sangre especialmente de hígado cuando la enfermedad es

prolongada o en cuadros tipo exceso por invasión de energía viento - calor que se

da enfermedades febriles.

Lengua protruida, se estira fuera de la boca con escaso movimiento, indica que

el calor tóxico febril ataca al corazón y/o que se agota la energía antipatógena o

por invasión de calor en los canales de corazón y bazo, por ejemplo, en el

síndrome de Down.

24

B. Saburra: a) ausente, indica cuadros de deficiencia sobre todo de yin, en especial cuando

esta roja y agrietada.

b) blanca, indica síndromes externos o por frío, si es delgada y blanca es normal.

Este tipo de saburra se encuentra cuando la energía patógena frío se localiza en

la región de Taiyang, en el caso de enfermedades febriles la saburra blanca se

correlacionaría con la ubicación de la energía febril a nivel de la capa wei de

protección externa.

c) amarilla, indica síndromes internos o por calor, la energía patógena calor se

encuentra en el Yangming y en el caso de enfermedades febriles se ubica en la

capa Qi –energética.

El grosor de la saburra lingual puede presentar dos también puede indicar flema,

humedad, etcétera.

La humectación de la saburra sirve para evaluar el estado de los líquidos: seca es

por consumo de líquidos por invasión de energía patógena calor o sequedad o

consumo de tipos de variaciones: delgada y gruesa.

Saburra delgada, es aquella que permite ver a través de ella el cuerpo de la

lengua, indica normalidad o el inicio de una patología de origen exterior.

Saburra gruesa, indica en el contexto de enfermedades febriles que la energía

patógena externa ha penetrado en el interior, líquidos o deficiencia de yin o bien

por falta del proceso de transformación y ascenso de líquidos en la deficiencia de

yang.

Saburra muy lubricada, se observa en la deficiencia de yang, enfermedades por

humedad y estancamiento alimenticio.

Saburra pegajosa, es aquella gruesa, difícil de desprender, compacta, se

relaciona a la alteración de la transformación de los líquidos. Indica estancamiento

por humedad turbia en el interior, flema y humedad, humedad y calor, etcétera.

El despulimiento parcial o total del cuerpo de la lengua, indica doble deficiencia

de energía y yin de estomago.

Lengua geográfica, es una lengua despulida con presencia de saburra con

bordes definidos que sobresalen en el cuerpo lingual.

Saburra regional, es la que se localiza en una región del cuerpo de la lengua,

puede estar en la punta o los lados , se conoce como saburra regional semi-

25

externa e indica que la energía patógena externa se localiza en el interior pero no

totalmente, pero que la energía de estomago comienza a tonarse deficiente.

Si la saburra se localiza en la raíz, la energía patógena es semi-interna, la energía

patógena a pesar de haberse debilitado en el interior continua allí, y la energía del

estomago se encuentra debilitada.

Saburra desprendible, es la falsa saburra que no tiene raíz, indica que la energía

de estomago se esta agotando.

6.2.6. El Corazón visto desde la MTCH

El corazón es considerado como el más importante de los órganos internos, por lo

cual es definido como el Emperador de la Corte.

Es la residencia de la mente y del Shen-espíritu; abarca los fenómenos

emocionales, mentales y espirituales de todos los demás órganos, especialmente

de los yin.

Según la medicina china la actividad mental incluida las emociones y la

conciencia residen en el corazón.

Tiene relación con la memoria, el pensamiento y el sueño.

El Suwen dice “la lengua es el germen del corazón” y es la ventana exterior.

El color, la forma y el aspecto de la lengua son controlados por el corazón, de

esta manera normalmente la lengua tendrá un color rojo pálido normal.

También interviene en el sentido del gusto porque el Qi del corazón se comunica

la lengua, por lo cual si la energía del mismo es normal, la lengua puede percibir

los 5 sabores.

La articulación de la palabra o el habla dependen del corazón.

Si el mismo esta afectado de manera patológica, el paciente va a hablar en forma

incesante, puede tartamudear o incluso puede presentar afasia.

El estado de los vasos sanguíneos dependen de la energía y sangre del corazón,

cuando el Qi de corazón es vigoroso el pulso será lento y regular, en cambio si el

Qi de corazón esta debilitado el pulso será irregular y débil.

La sangre es gobernada por el corazón de dos maneras diferentes:

La transformación del Qi de los alimentos en sangre, ocurre en el corazón y el

corazón es responsable de la circulación de la sangre. Al igual que la medicina

26

occidental en medicina china también intervienen, el pulmón, bazo e hígado

participando en la circulación y/o producción de sangre.

Por otra parte, la visión actual de la MTCH refiere que cualquier microorganismo

sea virus, parásito o bacteria no es el agente causal directo de la enfermedad,

sino uno de los que participan en algunos pasos intermedios del desarrollo de la

enfermedad.

Cuando el organismo débil (deficiencia de energía Zheng Qi, antipátogena), se

enfrenta a una situación adversa (cambios climáticos bruscos, perturbaciones

emocionales, sobreesfuerzo, trastornos alimenticios), se crean condiciones

particulares para que el microorganismo se desarrolle y cause enfermedad. Por lo

tanto si la energía antipatógena es fuerte no se desarrollara la enfermedad.

La alteración del equilibrio físico ambiental es el punto de comienzo de toda

enfermedad. En el Neijing se sostiene “Si la sangre y la energía caen en

desarmonía, aparecen 100 enfermedades”.

La invasión de un microorganismo implica en aprovechar la energía y los recursos

del huésped.

En la primera etapa de una enfermedad infecciosa, el problema se puede ubicar

como tipo exceso. Posteriormente hay grados variables de deficiencia de energía

y de yin. (52)

La diferenciación sindromática es uno de los recursos más importantes de la

clínica de la medicina tradicional china. Este concepto se plantea desde el Neijing,

pero quien lo aplica de manera magistral en la clínica fue Zhang Zhongjing.

Después seguirán otros, como Sun Simiao, y durante el tiempo de las Cuatro

Escuelas de la dinastía Jin y Yuan, Zhang Yuansu ubica para siempre la

diferenciación sindromática como un instrumento fundamental de la clínica de la

MTCH, además lo hace de una manera muy clara. Las enfermedades cardiovasculares que podrían ser semejantes a los cuadros

que es dable encontrar en la miocardiopatía chagasica tanto en su fase aguda

como en la crónica y en sus complicaciones, han sido estudiadas en la MTCH y

determinaron algunos síndromes se presentan en las miocardiopatías primarias

de acuerdo a diferenciación sindromática (22).

27

Deficiencia de energía del corazón.

Deficiencia de yin y energía.

Estancamiento sanguíneo del corazón.

Deficiencia de yang del corazón y bazo.

Bloqueo central por flema y humedad.

Deficiencia de yang de corazón.

Colapso por deficiencia de yang.

En la insuficiencia cardiaca congestiva: se observan siguientes síndromes:

Deficiencia de energía del corazón

Estancamiento sanguíneo por deficiencia de corazón.

Deficiencia de yang de corazón y riñón.

Deficiencia de yin y energía.

Deficiencia de yang de corazón y bazo,

Falta de captación de la energía del riñón.

Colapso por deficiencia de yang del corazón.

En la miocarditis viral se pueden ubicar también los síndromes de:

Invasión de energía patógena externa.

Deficiencia de bazo y estómago.

Lesión del yin del corazón.

Deficiencia de yin y energía.

Calor y humedad del bazo y estómago.

Deficiencia de yang del corazón.

Doble deficiencia de yin y energía.

Estancamiento sanguíneo por deficiencia de yin. Bloqueo interno por flema

y humedad.

Por otra parte siguiendo teoría del Yin y Yang explicada en el capitulo V de

Huang Di Neijing, la que puede ser aplicada en cada parte constituyente del

organismo o en cada fenómeno fisiológico o patológico de órganos y vísceras, de

estructuras corporales, de la sangre, energía alimenticia (Ying Qi) y energía de

protección externa (Wei Qi) se pueden examinar de acuerdo a esta teoría. (38)

28

Para el planteo de esta hipótesis nos basamos en un modelo teórico donde se

propone las cuatro cámaras cardíacas correspondiendo a cada uno de los

estadios establecidos según la interrelación Yin-Yang, tanto Yin como Yang

llegan a un extremo trasformándose en el otro por ello la aurícula derecha se

ubicada en el cuadrante Yin en el Yin, la aurícula izquierda en el cuadrante Yin

en el Yang, el ventrículo izquierdo en el cuadrante Yang en el Yang y el ventrículo

derecho en el Yang en el Yin. De este modo la AD correspondería a Yin, AI a

Sangre, VI a Yang y VD a energía.

Otro modelo teórico evalúa la presencia de marcas anatómicas en la lengua que

podrían ubicarse los cuadrantes superior izquierdo es sangre, inferior izquierdo es

Yang, inferior derecho es energía y superior derecho es Yin. Dichas marcas se

corresponden a marcada elevación regional de la lengua, papilas, petequias,

presencia de mayor número de grietas, espesor de saburra más gruesa.

6.2.7 El corazón visto desde la medicina integrativa:

El fenómeno corazón está determinado por la bomba cardiaca, la cual recibe y

expulsa sangre, el yin tiene relación con la sangre venosa, su papel es la diástole

y el yang es el aspecto activo de la circulación, es la sístole, representa la sangre

arterial y la fuerza del impulso cardiaco. El miocardio es materia.

29

El estancamiento sanguíneo se observa no sólo a nivel de las arterias coronarias

sino también en la microcirculación provocando grados variables de isquemia.

Los riñones mantienen la estructura del corazón, en caso de deficiencia de yin de

riñón se produce alteración en la misma, con la consecuente dilatación de

cavidades cardiacas.

El aporte de energía del bazo tiene relación con la contracción del músculo

cardiaco La conducción o actividad eléctrica del corazón es función del hígado, de tal

manera que la alteración del ritmo cardiaco se relaciona con el mismo.

El fenómeno pulmón interviene en procesos de apoptosis celular o muerte celular

programada, llevando a cabo procesos de purificación o recuperación, mantiene

la nutrición y/o oxigenación tisular por activación de fenómenos que eliminan los

radicales libres.

7. ANTECEDENTES Diversos trabajos científicos han investigado las variaciones en las características

de la lengua en relación con el diagnóstico y evolución de diferentes

enfermedades.

• En el hospital de Xiyuan de China, un estudio relacionó el grado de

obstrucción coronaria por medio de la angiografía coronaria y estableció

una relación con los cuadros de la diferenciación sindromática según la

MTCH, demostrándose a través de la observación de la lengua. Los

pacientes que presentaban estancamiento sanguíneo tenían mayor numero

de lesiones arteriales coronarias, y mayor severidad de las mismas.(23)

• En Tianjin College of TCM, en China, relacionó los hallazgos de la

ergometría en pacientes coronarios con síndromes basados según la

diferenciación sindromática.

Observándose que el grupo de pacientes que presentaba angina de pecho

relacionados a síndromes tales como deficiencia de energía, deficiencia de

yin y estancamiento sanguíneo tenían con mayor frecuencia de test

positivos, peor tolerancia al ejercicio, menor duración de ejercicio, mayor

depresión del segmento ST-T durante la prueba.(24)

30

• Cui en el año 2001 evalúo el color del cuerpo de la lengua y la saburra

lingual a través de imágenes digitalizadas, en 378 pacientes que sufrían de

accidente cerebrovascular. Creo una base de estandarización del

diagnóstico en estos pacientes, hallándose en la fase aguda de la

enfermedad la lengua roja oscura en 33.86% de esos pacientes con

saburra gruesa, amarilla y pegajosa.(24)

• Zou en el 2003 observó las características del cuerpo lingual y de la

saburra en pacientes que presentaban SARS. Determinó las características

del color de la lengua y los cambios en el color y grosor de la saburra

lingual que acompañan a la fase aguda de la enfermedad y a su

recuperación.(26)

• En Changai Hospital investigaron las características del color de la lengua

en pacientes con cáncer primario de hígado. La lengua azulada o púrpura

fue hallada en la mayoría de los pacientes, relacionándola con estadios

avanzados de la enfermedad.(27)

• En el 2008 Wang J, en el Departamento de Cardiología del Guanganmen

Hospital, realizó la clasificación de síntomas en 250 pacientes con angina

de pecho estable, concluyendo que el estancamiento sanguíneo debido a

deficiencia de Qi , es el factor llave en la patogénesis de patología.(28)

• Wang YQ, de la Universidad de Shanghai de Medicina Tradicional China

en el 2008, estandarizó el diagnóstico de síndrome de humedad en

pacientes con gastritis crónica, se hallaron dos patrones linguales

diferentes: a) Calor Humedad en Bazo-Estomago: evidenciado por lengua

roja con saburra amarilla y pegajosa y b) Deficiencia de Bazo y retención

de Humedad: cuyas características son lengua obesa con impregnación

dentaria y saburra pegajosa.(29)

• El Hospital Shuguang afiliado a la Universidad de Shanghai de Medicina

Tradicional China , realizaron la diferenciación sindromática en pacientes

con hepatitis crónica B, los patrones mayormente hallados son la

deficiencia de yin de Shen y Gan; en el cual la observación de lengua es

roja con saburra delgada amarilla. El patrón de calor-humedad en Gan y

Dan se relacionó a la presencia de saburra pegajosa y amarillenta y el de

deficiencia de bazo a saburra blanca y delgada.(30)

31

• Una publicación evalúo la relación entre las arritmias cardíacas

paroxísticas en el corazón pulmonar y la diferenciación sindromática según

la MTCH, en 178 monitoreos ambulatorios Holter. Los pacientes

presentaban deficiencia de yin de corazón y pulmón, y otros pacientes

deficiencia de yang de riñón y bazo. Este estudio demuestra que el ritmo

cardiaco cambia de acuerdo a la variación diurna, dado que en los

pacientes EPOC la oxigenación se altera y es factor inductor de arritmias.

Los patrones según la diferenciación sindromática no tiene relación con el

tipo de arritmia pero si con el momento de aparición de las mismas.(31)

• En el año 2004 en una publicación se encontró la relación entre los

cambios electrocardiográficos y los patrones linguales en 37 pacientes de

ambos sexos internados en unidad coronaria, con enfermedad coronaria

aguda.

Se valoraron los cambios en el descenso del nivel del segmento ST-T en el

ECG. A mayor desnivel descendente del segmento ST-T se evidenció

variaciones en el color de la lengua desde tonalidades azules a violáceas

más oscuras y también a nivel de las venas sublinguales mayor grosor de

las misma y más ramificaciones.

Estos cambios linguales en pacientes con coronariopatía aguda podrían

tener un valor predictivo para esta enfermedad. (32)

• Se observaron patrones linguales en 1499 escolares y se los relacionó

según el sexo, la edad, diferencia de razas, el clima, la alimentación.

Algunas de las conclusiones son las siguientes: la lengua obesa o delgada

se correlacionó con el índice de masa corporal, y las marcas dentarias en

los bordes, tienen una relación lineal con la obesidad de la lengua.

Las mujeres se ve la lengua obesa y con marcas dentarias en 69.7

respecto de los hombres 18.9%, y a mayor edad más obesidad de la

lengua y mayor la presencia de grietas. (33)

• Otro estudio estableció la relación de hipertensión arterial y cuadros de

diferenciación sindromática según la MTCH en 89 pacientes, lo que fueron

estudiados mediante ecocardiograma bidimensional y Doppler. Los

parámetros de función ventricular izquierda no mostraron diferencias

significativas en este estudio, mientras que la función diastólica mostró

32

diferencias en el grupo con exceso de fuego de hígado y doble deficiencia

de yin y yang con respecto de los pacientes normales.(34)

• Una investigación se realizó en base a las alteraciones presentes en la

mucosa del estómago y del duodeno y los cambios en la observación de la

lengua, de manera que la misma pudiera reflejar los cambios en la mucosa

gástrica, el grado de enfermedad y la naturaleza de la misma .Se

determinó que los pacientes con mucosa roja hiperémica en el estomago

presentaban una lengua rosada, y los que tenían ulceraciones, cáncer o

hemorragias en la mucosa la lengua era roja o púrpura.

La saburra delgada y blanca indicaba tendencia a la curación mientras que

la saburra amarilla, gruesa y grasosa demostró tendencia a mayor

severidad de la enfermedad gástrica.

Estos hallazgos fueron significativos. (35)

• En la nefropatía diabética el examen de la lengua es importante para la

evaluación de la fase en la que se encuentra de la enfermedad, en el

seguimiento y la evolución de la misma. Al comienzo la lengua se puede

verse rosada o roja y cuando la enfermedad se agrava la lengua se vuelve

opaca púrpura u opaca verdosa. Es muy importante en el pronóstico ya

que la lengua rosada, la saburra delgada y la boca con saliva indica buen

pronóstico. La lengua más opaca u oscura con saburra gruesa indica

agravación.

En el paciente terminal, la lengua se pone obesa, oscura verdosa o

negruzca y sin saburra. También puede ser púrpura, oscura y contraída

con saburra de aspecto negruzco y quemado (36).

• La lengua púrpura a menudo presenta equimosis, se presenta en estadios

avanzados de cáncer. En caso de que se deba realizar tratamiento

quirúrgico a un paciente con cáncer, si la lengua no está púrpura se puede

predecir que la cirugía puede tener buenos resultados y si luego de la

cirugía el color de la lengua se aclara, se vuelve más rosada indica que la

misma ha tenido éxito. Por el contrario si es púrpura después de la cirugía

predice la presencia de complicaciones.

La lengua pálida y rosada tienen más tolerancia a la “energía ardiente” de

la radioterapia. Se dice que la lengua pálida en pacientes que van a recibir

quimioterapia, tendrán poca respuesta al tratamiento. Por el contrario si la

33

lengua está rosada, color rojo oscuro, o púrpura los pacientes son

extremadamente sensibles a la reacción de la quimioterapia. (37)

8. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Existe una relación entre los parámetros ecocardiográficos con los datos

obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de

Chagas?

9. JUSTIFICACION DEL PROYECTO

Es importante el examen de la lengua como método incruento, no invasivo y de

fácil ejecución, de esta manera establecer la presencia de patrones linguales de

acuerdo a la diferenciación sindromática de la MTCH en los pacientes con

enfermedad de Chagas, efectuando la correlación con hallazgos del

ecocardiograma bidimensional, al evaluar la presencia de cavidades cardiacas

normales o de dilatación de alguna de sus cámaras ya sea auriculares y/o

ventriculares, por otra parte determinar el progreso del deterioro de la función

ventricular, o la presencia de valvulopatías asociadas.

La enfermedad de Chagas afecta a personas carentes de recursos o que habitan

mayoritariamente áreas rurales. La definición de las características en los

patrones linguales de mayor gravedad que se correlacionan con sintomatología

de progresión de la enfermedad, con el fin de afrontar lo más precoz posible

complicaciones como insuficiencia cardiaca, fenómenos embolicos o arritmias que

comprometan la vida e incluso la muerte súbita, fantasma de esta enfermedad,

con la consecuente reducción de costos en estudios de alta complejidad, o bien

en días de internación y la perdida laboral.

El seguimiento clínico de muchos de estos pacientes que es muy difícil y en

ocasiones insostenible porque la gran mayoría de estos enfermos carece de

cobertura social de salud, de esta manera se reduciría el número de consultas

34

médicas y/o tratamientos médicos innecesarios. Obviamente el hospital público es

el que ha absorbido estos costos, aunque frecuentemente no alcanza a cubrir las

necesidades de estos enfermos, como en el caso de pacientes que requieran de

marcapasos definitivos y cardio-desfibriladores implantables.

De manera que el paciente con enfermedad de Chagas se convierte en una

víctima no sólo de su enfermedad, producto de la pobreza, sino también de un

sistema que no puede brindarle las posibilidades de estudio, control y tratamiento

que su enfermedad requiere, como consecuencia de los altos costos y la situación

de indigencia económica en que vive.

Por lo tanto poder establecer un puente cognoscitivo y fáctico entre la medicina

china y la occidental con vistas a contribuir a la gestión de la llamada “Medicina

Integrativa, instancia de trabajo que permite poner al servicio del paciente los

conocimientos y avances adquiridos desde la conjunción complementaria de

ambas medicinas para un mejor manejo de la enfermedad.

10. OBJETIVOS

10.1 General: El objetivo principal de la investigación es relacionar los hallazgos

de la observación de la lengua con los parámetros del ecocardiograma en los

pacientes del grupo de estudio con enfermedad de Chagas.

10.2 Específicos:

1. Determinar la prevalencia de los patrones linguales que se corresponde con la

diferenciación sindromática de la medicina tradicional china en los pacientes del

grupo de estudio con enfermedad de Chagas.

2. Relacionar los patrones linguales con cada grupo clínico – con los parámetros

del ecocardiograma.

3. Análisis estadístico de la información obtenida por la observación de la lengua y

de los parámetros obtenidos con el ecocardiograma bidimensional.

35

11. HIPOTESIS

Existe una relación entre los parámetros ecocardiográficos con los datos

obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de

Chagas

12. MATERIAL Y METODOS

12.1 Tipo de estudio: Piloto, observacional, transversal, prospectivo y

descriptivo.

12.2 Unidad de investigación: Pacientes con enfermedad de chagas crónica que

concurren para su control periódico al consultorio del centro integral del paciente

chagasico de servicio de cardiología de Hospital general de agudos José María

Ramos Mejía.

12.3. Universo del estudio: Fueron incluidos 42 pacientes con enfermedad de

chagas crónica. El tipo de muestreo fue no probabilístico por elección razonada.

12.4. Criterios de inclusión: Pacientes de sexo femenino y masculino entre 20 y

80 años, que padezcan enfermedad de Chagas y estén de acuerdo en participar

del estudio.

12.5. Criterios de exclusión: Pacientes con dificultades para la obtención de

fotografía de la lengua debido a incapacidad para la apertura de la cavidad oral

por impedimentos físicos o mentales.

Pacientes que presentan mala ventana ultrasónica que impida la obtención

adecuada de los parámetros ecocardiográficos determinados.

12.6 Criterios de eliminación: Pacientes cuya fotografía no haya tenido buena

calidad o pacientes que no hallan concurrido a la citación para realizar

ecocardiograma bidimensional.

36

12.7 Variables de estudio:

Variables dependientes: Los parámetros del Ecocardiograma Bidimensional.

Variables Independientes: Los hallazgos en la observación de la lengua y

patrones linguales configurados a partir de estos.

Todas las variables son categóricas, y en su mayoría dicotómicas. La única

variable continua es la edad.

12.8. Enumeración de las variables: 1- Variables de Lengua: 1-Color de cara dorsal (CD)

2-Color borde izquierda (CBI)

3- Color borde derecho (CBD)

4-Color de la punta

5-Brillo (color rojo vivo de la lengua)

6-Oscuro es sin brillantez

7-Longitud de expulsión

8- Grosor

9-Anchura

10- Tono dorso (TD) (contraída o fláccida)

11-Tonismo de los bordes (TB)

12-Tonismo de la punta (TP)

13- Humedad (H)

14- Puntos equimóticos (PE)

15-Papilas (PA)

16-Grietas (G)

17-Ulceraciones (U)

18-Identaciones (ID)

19- Saburra (Sb)

20- Color de la saburra en dorso,punta y bordes.

(CSbDPB)

37

21-Color de la saburra en raíz (CSbR)

22-Espesor de la saburra en dorso, punta y bordes (ESbDPB)

23-Espesor de la saburra en raíz (ESbDPB)

24-Humedad de la saburra en dorso, punta y bordes (HSbDPB).

25- Humedad de la saburra en raíz (HSbDPB).

26- Despulimiento de la saburra (D).

2-Variables del Ecocardiograma: 1. Dimensión de la aurícula izquierda (AI)

2. Área de la aurícula izquierda (AAI)

3. Área de la aurícula derecha (AAD)

4. Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo (DFDVI)

5. Fracción de acortamiento (%). (Fracc. Acort.)

6. Dimensión de VD (VD)

7 .Espesores parietales (EP)

3- Patrones linguales: - Patrón lingual correspondiente con Insuficiencia de yang, cuerpo de la

lengua pálido o rosada, muy lubricada e obesa y con impregnaciones

dentales. - Patrón lingual correspondiente con Insuficiencia de yin, cuerpo de la

lengua rojo, seco y agrietado, delgada, con saburra escasa o ausente.

- Patrón lingual correspondiente con Insuficiencia de sangre, el cuerpo

de la lengua es pálido, delicada en los bordes o completamente hipotónica

dando la sensación que al oprimir la lengua no tiene tono es como gelatina,

con saburra delgada y seca.

- Patrón lingual correspondiente con Insuficiencia de energía, obesa,

con impregnaciones dentales, cuerpo de lengua pálido o rosada, saburra

blanca y delgada.

- Patrón Lingual de estancamiento sanguíneo, lengua oscura o púrpura

violácea, con puntos equimoticos.

- Patrón lingual de estancamiento de energía, lengua hipertónica.

Hipertonía en dorso o bordes contraídos

38

- Patrón lingual con ascenso de yang, lengua con punta hipertónica

dirigida grieta central vertical con borde de la punta elevado.

4-Variables Grupos GRUPO I Ecocardiograma normal

GRUPO II Pacientes con dilatación auricular izquierda, derecha o de ambas

GRUPO III Pacientes con dilatación ventricular izquierda o derecha.

5- Variables de tabla marcas línguales:

Ecocardiograma normal, econ Marcas en cuadrante xue, nxue

Marcas en cuadrante yang, nyang

Marcas en cuadrante energía, nenergía

Marcas en cuadrante yin, nyin

Dilatación auricular, da Marcas en cuadrante xue, daxue

Marcas en cuadrante yang, dayang

Marcas en cuadrante energía, daenergía

Marcas en cuadrante yin, dayin

Dilatación ventricular , dv Marcas en cuadrante xue, dvxue

Marcas en cuadrante yang, dvyang

Marcas en cuadrante energía, dvenergía

Marcas en cuadrante yin, dvyin

6-Variables de confusión o extrañas: Sustancias que pudieran teñir el color de la lengua o alterar la superficie

lingual.

Luminosidad inadecuada del ambiente que afectara el color o provocara

reflejos sobre la superficie lingual

39

12.9. Operacionalización de las variables 12.9.1. Variables de la lengua:

Color: Brillo: Pálido: 1 Opaca: 0 Rosado: 2 Brillante: 1

Rojo: 3

Carmesí: 4

Violáceo: 5

Longitud de expulsión Anchura Corta: 1 Normal: 0

Mediana: 2 Angosta: 1

Larga: 3 Ancha: 2

Tonismo en Dorso (TD) Tonismo en bordes (TB) Hipotónica: 1 Hipotónica: 1

Normotónica: 2 Normotónica: 2

Hipertónica: 3 Hipertónica: 3

Tonismo en Punta (TP) Humedad Hipotónica: 1 Seca: 1

Normotónica: 2 Húmeda: 2

Hipertónica: 3 Muy húmeda: 3

Puntos Equimóticos (PE) Papilas (PA) Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Grietas (G) Ulceraciones (U) Ausentes: 0 Sin: 0

Menor del 50 % de la superficie lingual: 1 Con: 1

Mayor del 50% de la superficie lingual: 2

40

Impregnaciones dentales (ID) Presencia de Saburra (Sb) Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Color de la Saburra en Dorso, Color de la Saburra en Raíz Punta y Bordes (CSbDPB) (CSbR) Blanca: 1 Blanca: 1

Amarilla: 2 Amarilla: 2

Marrón: 3 Marrón: 3

Negra: 4 Negra: 4

Espesor de la Saburra en Dorso, Espesor de la Saburra en Raíz Punta y Bordes (ESbDPB) (ESbR) Delgado: 1 Delgado: 1

Gruesa: 2 Gruesa: 2

Humedad de la Saburra Humedad de la Saburra en Dorso; en punta y Bordes en Raiz (HSbR) (HSbDPB) Seca: 1 Seca: 1 Húmeda: 2 Húmeda: 2

Muy húmeda: 3 Muy húmeda: 3

Pegajosa: 4 Pegajosa: 4

Despulimiento (D) Sin: 0

Con: 1

41

12.9.2. Patrones linguales Deficiencia de energía: Deficiencia de yin Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Deficiencia de sangre Deficiencia de yang Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Estancamiento de energía Estancamiento sanguíneo Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Viento Humedad Sin: 0 Sin: 0

Con: 1 Con: 1

Ascenso del yang Sin: 0

Con: 1

* Dorso (D) Borde derecho (BD)

Borde Izquierdo (BI) Punta (P)

12.9.3. Variables del ecocardiograma

1.1-Dimensión de la aurícula izquierda

Aumento Leve, 40 a 45mm

Aumento Moderado, mayor de 45 a 55 mm

Aumento Grave, mayor de 55 mm

1.1.2. Área de la aurícula izquierda

42

Aumento Leve, 20- 28 cm2

Aumento Moderado, mayor de 28 a 38 cm2

Aumento Severo, mayor de 38 a 45 cm2.

Mega Aurícula Izquierda, mayor de 50 cm2

2- Área de aurícula derecha

Aumento, mayor de 18 cm2

3- Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo

Aumento Leve, mayor de 55 – 65mm

Aumento Moderado, mayor de 65 a 70mm

Aumento grave, mayor de 70mm

4-. Fracción de acortamiento

Normal >28 %

Deteriorada < 28% o menor

4.1 Alteraciones de la motilidad parietal

Global

Regional

5. Dimensión del VD

Aumento mayor de 2.6mm

6- Espesor del Septum Interventricular en diástole

Aumento Leve, 12 a 15mm

Aumento Moderado Mayor de 15 a 20mm

Aumento Severo, Mayor de 20mm

7- Espesor de la pared posterior en diástole

Aumento, mayor de 12mm

43

12.10. METODOLOGÍA

12.10.1.Fase de reclutamiento. Recolección de datos Se incluyeron 42 pacientes de ambos sexos (22 mujeres y 20 hombres), cuyas

edades comprendidas entre 20 y 80 años; los mismos concurrieron al Consultorio

Integral de Asistencia al paciente chagasico, que funciona en el Servicio de

Cardiología del Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía, con

diagnóstico de enfermedad de Chagas crónica desde el mes de setiembre de

2007 a marzo del 2008.

A los pacientes seleccionados se les invitó a participar en el proyecto de

investigación para lo cual firmaron una Carta de Consentimiento Bajo Información,

cuyo formato se encuentra en el Anexo numero 1.

A cada paciente se le efectuó el examen observacional de la lengua mientras se

halla en posición sentada, se los instruyó para que la saquen en forma natural,con

la punta ligeramente hacia abajo, para poder visualizar con mayor precisión la

superficie y caracteristicas de la lengua. Se obtuvieron fotografias de su lengua en

las siguientes proyecciones : dorso lingual , borde izquierdo y borde derecho con

camara digital.

En otra consulta cada paciente concurrió al laboratorio de Ecocardiografia donde

se le realizó el examen Ecocardiografico, con el equipo Vivid 7 de General

Electric, el paciente se debe acostar en una camilla en decubito lateral izquierdo,

colocándose al transductor con el cursor orientado hacia el hombro derecho.

Se obtuvieron imágenes del corazón, en los siguientes cortes: eje largo

paraesternal izquierdo, corre paralelo al VI, donde se evaluan las dimensiones de

la aorta y de la auricula izquierda, el diametro de fin diastole y el diametro de fin

de sistole del VI, los espesores parietales y la funcion sistolica global del VI a

tráves de la visualizacion directa por parte del operador y de la medición de la

fracción de acortamiento del V.I (la cual equivale a medir el diametro de fin de

diastole del VI menos el diametro de fin de sistole dividido el el diametro de fin de

diastole del VI.).

44

Desde esa misma posición se rota el transductor en forma horaria obteniendóse

un corte ecacardiográfico del eje corto del V.I, este plano es perpendicular al eje

largo del VI, aquí se evalúa la motilidad regional del V.I. a nivel de los musculos

papilares.

Luego se lateraliza levemente al paciente y colocando el transductor en la punta

del V.I., con el cursor del transductor orientado hacia el hombro izquierdo, se

obtienen imágenes del corazón desde la vista apical de 4 camaras donde se

realizar la medición del area de ambas aurículas, por planimetría, se visualiza

tambien el V.I, con sus paredes como el septum interventricular, la punta del

corazón o apex y la cara lateral. El V.D., se visualiza con su pared libre. Se

observan las valvulas mitral y tricuspide.

La vista de 5 camáras apical, incluye a las 4 camáras previamen descriptas la

aorta con su tracto de salida y el aparato valvular aortico.

Desde el corte de 4 camaras de la punta, se rota al transductor en sentido

contrario a la manecillas del reloj y se obtiene la vista de 2 camáras apical donde

se ve la A.I y el VI, pudiendo evaluarse las paredes inferior, la anterior y el apex ,

inclinando más el tranductor en contra de las manecillas del reloj se ubica la vista

del eje largo de la punta donde se observa las dimensiones de cavidades

izquierdas y de la aorta con su tracto de salida , las paredes del V.I. que se

pueden se visualizadas aqui son el septum interventricular y la pared posterior.

La evaluación de la función sistolica ventricular izquierda global y regional

siguiendo la normas de American Echocardiography en la evaluación de 16

segmentos para el análisis de la motilidad parietal del V.I.(40).

En base a la observación de la lengua y las fotografías obtenidas se efectuó una

tabla de hallazgos en la lengua y la definición de patrones linguales.

Una vez obtenido los resultados del diagnóstico del Ecocardiograma

bidimensional ,se realizó una tabla con los hallazgos de la lengua, parámetros

ecocardiográficos y grupos clinicos que consta en el anexo.

45

12.10.2 Recursos humanos, materiales y financieros La primera consulta se realizó en el consultorio ambulatorio, el cual cuenta con un

escritorio, dos sillas, una camilla, un tensiómetro. Además una ventana que

permitió la observación de la lengua con luz natural.

En una segunda consulta se les efectúo el ecocardiograma bidimensional en el

laboratorio de Ecocardiografía y Doppler, realizado por la persona a cargo de la

investigación.

46

13- RESULTADOS

El análisis de los datos se realizó utilizando el soft R 2.7.2. (39).

Se estudió un grupo de 42 pacientes cuyas edades están comprendidas entre los

25 y 81 años, con una media de 57.55. Para estudiar gráficamente la distribución

de los datos se realizaron los gráficos de caja (box and whisker plots); se observa

la simetría de los datos y la presencia de 2 datos atípicos: 2 pacientes jóvenes

menores de 30 años.

Tabla de edad de los pacientes del grupo de estudio

Nº total de pacientes: 42

Mean SD Minimum 1st. Quarti

57.548 13.097 25.000 52.000

Median MAD Maximum 3rd Quarti

58.000 6.000 81.000 65.000

47

Tabla de edad GRUPOS = 1

Nº total de pacientes: 13

Mean SD Minimum 1st. Quarti

51.231 16.125 25.000 37.000

Median MAD Maximum 3rd Quarti

52.000 10.000 77.000 62.000

Tabla de edad GRUPOS = 2

Nº total de pacientes: 21

Mean SD Minimum 1st. Quarti

61.810 10.235 45.000 37.000

Median MAD Maximum 3rd Quarti

58.000 6.0000 77.000 62.000

Tabla de edad GRUPOS = 3

Nº total de pacientes: 8

Mean SD Minimum 1st. Quarti

56.625 11.401 37.000 49.750

Median MAD Maximum 3rd Quarti

56.000 6.5000 76.000 62. 750

48

De los 42 pacientes, 22 son mujeres (52.4%) con una edad media de 57.14 y 20

(47.6%) son hombres con una edad media de 58. Se observa que las edades de

ambas poblaciones son similares. Hay 2 datos atípicos.

GRUPOS Sexo 1 2 3 +------+------+------+

F | 9 | 12 | 1 | 22

Row % | 40.9 | 54.5 | 4.5 | 52.4

Col % | 69.2 | 57.1 | 12.5 |

+------+------+------+

M | 4 | 9 | 7 | 20

| 20.0 | 45.0 | 35.0 | 47.6

| 30.8 | 42.9 | 87.5 |

+------+------+------+

13 21 8 42

31.0 50.0 19.0 100.0

49

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a las siguientes

características:

• Grupo 1: Ecocardiograma normal

• Grupo 2: con dilatación auricular izquierda o derecha

• Grupo 3: con dilatación del VI o de VD

En el grupo 1 hay 13 pacientes (30.95%) con una edad media de 51.23 años, en

el grupo 2, 21 (50%) con una edad media de 61.81 y en el grupo 3, 8 (19.05%)

con una edad media de 56.62. Se observa que en el grupo 1 hay pacientes más

jóvenes que en los otros grupos que presentan datos más asimétricos.

Relaciones de hallazgos del ECO con patrones linguales Para estudiar qué patrones linguales están correlacionados con los hallazgos del

ECO, se utilizó el “test exacto de Fisher”, es un análisis no paramétrico. Se

consideró que hay una correlación estadísticamente significativa entre las

variables estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05.

Deficiencia de energía - Dimensión de VD

VD Def_Energ 0 1 +------+------+

0 | 1 | 0 | 1

+------+------+

1 | 37 | 4 | 41

+------+------+

38 4 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.9048 Upper Tail 0.0952 Two Tailed 1.0000

50

Deficiencia de Yin – Área de la aurícula derecha AD Def_Yin 0 1 +------+------+

0 | 3 | 2 | 5

+------+------+

1 | 8 | 17 | 25

+------+------+

11 19 30

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2452 Upper Tail 0.0816 Two Tailed 0.3268

Deficiencia de sangre – Área de ambas aurículas

AI_AAI Def_Sangr 0 1 +------+------+

0 | 5 | 11 | 16

+------+------+

1 | 9 | 17 | 26

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5482 Upper Tail 0.4518 Two Tailed 1.0000

51

Estancamiento de sangre – Área de ambas aurículas

AI_AAI Est_sangu 0 1 +------+------+

0 | 4 | 4 | 8

+------+------+

1 | 10 | 24 | 34

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2397 Upper Tail 0.1668 Two Tailed 0.4064

Deficiencia de yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo DFDVI Def_Yang 0 1 +------+------+

0 | 25 | 4 | 29

+------+------+

1 | 11 | 2 | 13

+------+------+

36 6 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.6152 Upper Tail 0.3848 Two Tailed 1.0000

52

Deficiencia de yang - Fracción de acortamiento Fracc Def_Yang 0 1 +------+------+

0 | 27 | 2 | 29

+------+------+

1 | 11 | 2 | 13

+------+------+

38 4 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3634 Upper Tail 0.2122 Two Tailed 0.5756

Estancamiento de energía – HVI

HVI Est_energ 0 1 +------+------+

0 | 16 | 5 | 21

+------+------+

1 | 14 | 7 | 21

+------+------+

30 12 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3669 Upper Tail 0.3669 Two Tailed 0.7337

53

Ascenso del Yang – HVI HVI Asc_Yang 0 1 +------+------+

0 | 19 | 6 | 25

+------+------+

1 | 11 | 6 | 17

+------+------+

30 12 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3251 Upper Tail 0.1732 Two Tailed 0.4982

Deficiencia de energía - Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

AD_VD Def_Energ 0 1 +------+------+

0 | 1 | 0 | 1

+------+------+

1 | 22 | 19 | 41

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5476 Upper Tail 0.4524 Two Tailed 1.0000

54

Deficiencia de energía - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Def_Energ 0 1 +------+------+

0 | 1 | 0 | 1

+------+------+

1 | 13 | 28 | 41

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3333 Upper Tail 0.0000 Two Tailed 0.3333

Deficiencia de Yin – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

AD_VD Def_Yin 0 1 +------+------+

0 | 5 | 2 | 7

+------+------+

1 | 18 | 17 | 35

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2935 Upper Tail 0.1340 Two Tailed 0.4275

55

Deficiencia de Yin – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Def_Yin 0 1 +------+------+

0 | 4 | 3 | 7

+------+------+

1 | 10 | 25 | 35

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.1528 Upper Tail 0.0439 Two Tailed 0.1967

Deficiencia de sangre – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

AD_VD Def_Sangr 0 1 +------+------+

0 | 9 | 7 | 16

+------+------+

1 | 14 | 12 | 26

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5672 Upper Tail 0.4328 Two Tailed 1.0000

56

Deficiencia de sangre – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Def_Sangr 0 1 +------+------+

0 | 5 | 11 | 16

+------+------+

1 | 9 | 17 | 26

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5482 Upper Tail 0.4518 Two Tailed 1.0000

Estancamiento de sangre – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD AD_VD Est_sangu 0 1 +------+------+

0 | 7 | 1 | 8

+------+------+

1 | 16 | 18 | 34

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.0436 Upper Tail 0.0105 Two Tailed 0.0541

57

Estancamiento de sangre – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

DD_AA Est_sangu 0 1 +------+------+

0 | 4 | 4 | 8

+------+------+

1 | 10 | 24 | 34

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2397 Upper Tail 0.1668 Two Tailed 0.4064

Deficiencia de yang – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

AD_VD Def_Yang 0 1 +------+------+

0 | 16 | 13 | 29

+------+------+

1 | 7 | 6 | 13

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5989 Upper Tail 0.4011 Two Tailed 1.0000

58

Deficiencia de yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Def_Yang 0 1 +------+------+

0 | 9 | 20 | 29

+------+------+

1 | 5 | 8 | 13

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.4471 Upper Tail 0.2819 Two Tailed 0.7291

Estancamiento de energía – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD AD_VD Est_energ 0 1 +------+------+

0 | 14 | 7 | 21

+------+------+

1 | 9 | 12 | 21

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.1073 Upper Tail 0.1073 Two Tailed 0.2146

59

Estancamiento de energía – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Est_energ 0 1 +------+------+

0 | 8 | 13 | 21

+------+------+

1 | 6 | 15 | 21

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3721 Upper Tail 0.3721 Two Tailed 0.7442

Viento – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD AD_VD Viento 0 1 +------+------+

0 | 9 | 9 | 18

+------+------+

1 | 14 | 10 | 24

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.4112 Upper Tail 0.3444 Two Tailed 0.7555

60

Viento – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Viento 0 1 +------+------+

0 | 5 | 13 | 18

+------+------+

1 | 9 | 15 | 24

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3727 Upper Tail 0.3690 Two Tailed 0.7417

Ascenso del Yang - Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

AD_VD Asc_Yang 0 1 +------+------+

0 | 15 | 10 | 25

+------+------+

1 | 8 | 9 | 17

+------+------+

23 19 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.3044 Upper Tail 0.2267 Two Tailed 0.5311

61

Ascenso del Yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI) DD_AA Asc_Yang 0 1 +------+------+

0 | 7 | 18 | 25

+------+------+

1 | 7 | 10 | 17

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2880 Upper Tail 0.2197 Two Tailed 0.5076 No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las variables:

• Deficiencia de energía - Dimensión de VD

• Deficiencia de energía - Área de la aurícula derecha + Dimensión de

VD

• Deficiencia de energía - Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Deficiencia de Yin – Área de la aurícula derecha

• Deficiencia de Yin – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

• Deficiencia de Yin – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo

+ (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Deficiencia de sangre – (Dimensión + Área) de la aurícula

izquierda (AI_AAI)

• Deficiencia de sangre – Área de la aurícula derecha + Dimensión

de VD

• Deficiencia de sangre – Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

62

• Estancamiento de sangre – (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda

(AI_AAI)

• Estancamiento de sangre – Área de la aurícula derecha + Dimensión

de VD

• Estancamiento de sangre – Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Deficiencia de yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo

• Deficiencia de yang - Fracción de acortamiento

• Deficiencia de yang – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

• Deficiencia de yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Estancamiento de energía – HVI

• Estancamiento de energía – Área de la aurícula derecha + Dimensión

de VD

• Estancamiento de energía – Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo + (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Viento – Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

• Viento – Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo +

(Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

• Ascenso del Yang - Área de la aurícula derecha + Dimensión de VD

• Ascenso del Yang - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo

+ (Dimensión + Área) de la aurícula izquierda (AI_AAI)

No tiene sentido agrupar Deficiencia de Yin + Deficiencia de energía

porque todos los pacientes tienen valor 1.

Relaciones de hallazgos del ECO con datos obtenidos por la observación de la lengua Para estudiar qué observaciones de la lengua están correlacionadas con los

hallazgos del ECO, se utilizó el “test exacto de Fisher”. Se consideró que hay una

correlación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas cuando el

p-valor es tal que p<0.05.

63

Puntos Equimóticos – Área de ambas aurículas

AI_AAI PE 0 1 +------+------+

0 | 8 | 18 | 26

+------+------+

1 | 6 | 10 | 16

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.4518 Upper Tail 0.2900 Two Tailed 0.7418

Tonismo en Dorso – Área de ambas aurículas AI_AAI TD 0 1 +------+------+

1 | 5 | 9 | 14

+------+------+

2 | 5 | 11 | 16

+------+------+

3 | 4 | 8 | 12

+------+------+

14 28 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 1

64

Tonismo en Bordes – Área de ambas aurículas AI_AAI TB 0 1 +------+------+

1 | 10 | 13 | 23

+------+------+

2 | 2 | 3 | 5

+------+------+

3 | 2 | 12 | 14

+------+------+

14 28 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.1679

Tonismo en Punta – Área de ambas aurículas AAI TP 0 1 2 +------+------+------+

1 | 2 | 7 | 0 | 9

+------+------+------+

2 | 0 | 4 | 1 | 5

+------+------+------+

3 | 6 | 11 | 2 | 19

+------+------+------+

8 22 3 33

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.4801

65

Obesa - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo DFDVI OBESA 0 1 +------+------+

0 | 8 | 1 | 9

+------+------+

1 | 4 | 0 | 4

+------+------+

2 | 24 | 5 | 29

+------+------+

36 6 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 1

Obesa - Dimensión de VD VD OBESA 0 1 +------+------+

0 | 8 | 1 | 9

+------+------+

1 | 4 | 0 | 4

+------+------+

2 | 26 | 3 | 29

+------+------+

38 4 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 1

66

Impregnaciones dentales - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo DFDVI ID 0 1 +------+------+

0 | 15 | 3 | 18

+------+------+

1 | 21 | 3 | 24

+------+------+

36 6 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.5186 Upper Tail 0.4814 Two Tailed 1.0000

Impregnaciones dentales - Dimensión de VD VD ID 0 1 +------+------+

0 | 15 | 3 | 18

+------+------+

1 | 23 | 1 | 24

+------+------+

38 4 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2023 Upper Tail 0.0949 Two Tailed 0.2972

67

Color Dorso - Área de la aurícula derecha

AD CD 0 1 +------+------+

1 | 4 | 5 | 9

+------+------+

2 | 5 | 11 | 16

+------+------+

3 | 2 | 3 | 5

+------+------+

11 19 30

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.8769

Grietas - Área de la aurícula derecha

AD G 0 1 +------+------+

0 | 2 | 2 | 4

+------+------+

1 | 9 | 12 | 21

+------+------+

2 | 0 | 5 | 5

+------+------+

11 19 30

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.1858

68

Color rojo + grietas - Área de la aurícula derecha (Color rojo + grietas = 1 si CD=3 y G=2, y vale 0 en cualq. otro caso)

AD rojoG 0 1 +------+------+

0 | 11 | 16 | 27

+------+------+

1 | 0 | 3 | 3

+------+------+

11 19 30

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.2387 Upper Tail 0.0406 Two Tailed 0.2793

Brillo – Área de ambas aurículas AI_AAI BRILLO 0 1 +------+------+

0 | 8 | 24 | 32

+------+------+

1 | 6 | 4 | 10

+------+------+

14 28 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.0502 Upper Tail 0.0089 Two Tailed 0.0592

69

No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre las variables:

• Brillo – Área de ambas aurículas

• Puntos Equimóticos – Área de ambas aurículas

• Tonismo en Dorso – Área de ambas aurículas

• Tonismo en Bordes – Área de ambas aurículas

• Tonismo en Punta – Área de ambas aurículas

• Obesa (grosor=2, anchura=2) - Diámetro de fin de diástole del

ventrículo izquierdo

• Obesa - Dimensión de VD

• Impregnaciones dentales - Diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo

• Impregnaciones dentales - Dimensión de VD

• Color Dorso - Área de la aurícula derecha

• Grietas - Área de la aurícula derecha

• Color rojo + grietas - Área de la aurícula derecha (Color rojo + grietas = 1 si

CD=3 y G=2, y vale 0 en cualq. otro caso)

Dentro de grupo de pacientes con lengua Obesa, para estudiar si las

proporciones de pacientes con/sin diámetro de fin de diástole del ventrículo

izquierdo normal difieren, se utilizó el “test exacto binomial”. Se obtuvo una

diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones de pacientes

70

con un p-valor de 0.00054; entre los pacientes con lengua Obesa, el 82.76%

presentan diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo normal.

Obesa - Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo DFDVI OBESA 0 1 +------+------+

0 | 8 | 1 | 9

+------+------+

1 | 4 | 0 | 4

+------+------+

2 | 24 | 5 | 29

+------+------+

36 6 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 1 *obesa=2 (comparar la prop. de pacientes dentro de este caso)

Exact binomial test

number of successes = 24, number of trials = 29, p-value = 0.0005461

alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

95 percent confidence interval: 0.6422524 0.9415439

sample estimates:

probability of success 0.8275862

71

Color rojo + grietas - Área de la aurícula derecha (Color rojo + grietas = 1 si CD=3 y G=1 ó 2, y vale 0 en cualq. otro caso)

AD rojoG 0 1 +------+------+

0 | 9 | 16 | 25

+------+------+

1 | 2 | 3 | 5

+------+------+

11 19 30

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.6192 Upper Tail 0.3808 Two Tailed 1.0000 Relaciones de patrones linguales con Grupos clínicos

Para estudiar si la pertenencia de un paciente a un determinado grupo clínico

está relacionada con la presencia o ausencia de los patrones linguales, es decir

qué patrones están correlacionados con los grupos, se utilizó el “test exacto de

Fisher”. Se consideró que hay una correlación estadísticamente significativa entre

las variables estudiadas cuando el p-valor es tal que p<0.05.

72

Deficiencia de energía Def_Energ GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 0 | 13 | 13

+------+------+

2 | 1 | 20 | 21

+------+------+

3 | 0 | 8 | 8

+------+------+

1 41 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 1

Deficiencia de Yin Def_Yin GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 2 | 11 | 13

+------+------+

2 | 3 | 18 | 21

+------+------+

3 | 2 | 6 | 8

+------+------+

7 35 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.7488

73

Deficiencia de sangre Def_Sangr GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 4 | 9 | 13

+------+------+

2 | 8 | 13 | 21

+------+------+

3 | 4 | 4 | 8

+------+------+

16 26 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.6476

Deficiencia de yang Def_Yang GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 10 | 3 | 13

+------+------+

2 | 15 | 6 | 21

+------+------+

3 | 4 | 4 | 8

+------+------+

29 13 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.4602

74

Estancamiento de sangre Est_sangu GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 4 | 9 | 13

+------+------+

2 | 3 | 18 | 21

+------+------+

3 | 1 | 7 | 8

+------+------+

8 34 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.5754

Estancamiento de energía Est_energ GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 7 | 6 | 13

+------+------+

2 | 12 | 9 | 21

+------+------+

3 | 2 | 6 | 8

+------+------+

21 21 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.3643

75

Viento Viento GRUPOS 0 1 2 +------+------+------+

1 | 5 | 7 | 1 | 13

+------+------+------+

2 | 12 | 9 | 0 | 21

+------+------+------+

3 | 1 | 7 | 0 | 8

+------+------+------+

18 23 1 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.08771

Ascenso del Yang Asc_Yang GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 7 | 6 | 13

+------+------+

2 | 14 | 7 | 21

+------+------+

3 | 4 | 4 | 8

+------+------+

25 17 42

Fisher's Exact Test for Count Data

alternative hypothesis: two.sided p-value = 0.328

76

Relaciones de patrones linguales con Grupos clínicos (2+3) (Debajo de las tablas están los p-valores de los tests exactos de Fisher cuando se

consideran los grupos 2 y 3 juntos; los tests para los 3 grupos separados estaban

en un archivo anterior)

Deficiencia de Yin Def_Yin GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 2 | 11 | 13

+------+------+

2 | 3 | 18 | 21

+------+------+

3 | 2 | 6 | 8

+------+------+

7 35 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; p-valor=1)

Deficiencia de sangre Def_Sangr GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 4 | 9 | 13

+------+------+

2 | 8 | 13 | 21

+------+------+

3 | 4 | 4 | 8

+------+------+

16 26 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; p-valor=0.7326)

77

Deficiencia de yang Def_Yang GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 10 | 3 | 13

+------+------+

2 | 15 | 6 | 21

+------+------+

3 | 4 | 4 | 8

+------+------+

29 13 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; p-valor=0.5029)

Estancamiento de sangre Est_sangu GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 4 | 9 | 13

+------+------+

2 | 3 | 18 | 21

+------+------+

3 | 1 | 7 | 8

+------+------+

8 34 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; p-valor=0.2264)

78

Estancamiento de energía Est_energ GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 7 | 6 | 13

+------+------+

2 | 12 | 9 | 21

+------+------+

3 | 2 | 6 | 8

+------+------+

21 21 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; p-valor=1)

Viento Viento GRUPOS 0 1 2 +------+------+------+

1 | 5 | 7 | 1 | 13

+------+------+------+

2 | 12 | 9 | 0 | 21

+------+------+------+

3 | 1 | 7 | 0 | 8

+------+------+------+

18 23 1 42

(Grupo=1 vs Grupo=2+3 ; viento=0 vs viento=1+2; p-valor=0.7482)

79

Ascenso del Yang Asc_Yang GRUPOS 0 1 +------+------+

1 | 7 | 6 | 13

+------+------+

2+3 | 18 | 11 | 29

+------+------+

25 17 42

Fisher Exact Tests:

Lower Tail 0.4327 Upper Tail 0.3051 Two Tailed 0.7377

Para ninguna combinación de grupos vs patrón lingual se obtuvo que haya una

correlación significativa entre la pertenencia de un paciente al grupo y los valores

de dicha variable del patrón lingual, tanto en el caso de considerar los 3 grupos

por separado como al considerar el grupo 1 vs. el grupo 2 y 3 unidos.

Diferencias dentro de cada grupo clínico de los patrones linguales Grupo 1

Deficiencia de energía

Sin observaciones suficientes para Def_Energ=0

Deficiencia de Yin Exact binomial test

number of successes = 2, number of trials = 13, p-value = 0.02246 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

95 percent confidence interval: 0.01920667 0.45447106

80

Deficiencia de sangre Exact binomial test

number of successes = 4, number of trials = 13, p-value = 0.2668 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Deficiencia de yang Exact binomial test

number of successes = 10, number of trials = 13, p-value = 0.09229 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Estancamiento de sangre Exact binomial test

number of successes = 4, number of trials = 13, p-value = 0.2668 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Estancamiento de energía Exact binomial test

number of successes = 7, number of trials = 13, p-value = 1 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Viento Sin observaciones suficientes para viento=2. Agrupo los valores de viento=1 y

viento=2; quedarían las categorías viento=0 y viento>0.

Exact binomial test

number of successes = 5, number of trials = 13, p-value = 0.581

alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Ascenso del Yang Exact binomial test

number of successes = 7, number of trials = 13, p-value = 1 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

81

Grupo 2

Deficiencia de energía

Sin observaciones suficientes para Def_Energ=0

Deficiencia de Yin Exact binomial test

number of successes = 3, number of trials = 21, p-value = 0.001490

alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

95 percent confidence interval: 0.03048897 0.36342399

sample estimates:

probability of success 0.1428571

Deficiencia de sangre Exact binomial test

number of successes = 8, number of trials = 21, p-value = 0.3833 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Deficiencia de yang Exact binomial test

number of successes = 15, number of trials = 21, p-value = 0.07835 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Estancamiento de sangre Exact binomial test

number of successes = 8, number of trials = 21, p-value = 0.3833 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Estancamiento de energía Exact binomial test

number of successes = 12, number of trials = 21, p-value = 0.6636 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

82

Viento Sin observaciones suficientes para viento=2. Agrupo los valores de viento=1 y

viento=2; quedarían las categorías viento=0 y viento>0.

Exact binomial test

number of successes = 12, number of trials = 21, p-value = 0.6636 alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Ascenso del Yang Exact binomial test

number of successes = 14, number of trials = 21, p-value = 0.1892

alternative hyp.: true probability of success is not equal to 0.5

Grupo 3

Deficiencia de energía Sin observaciones suficientes para Def_Energ=0

Deficiencia de yang Sin observaciones suficientes para el grup

No se obtuvo una correlación estadísticamente significativa entre el grupo clínico

y las variables, tanto considerando los 3 grupos por separado como reagrupando

grupo 1 vs. grupo 2 y 3 unidos

• Deficiencia de energía

• Deficiencia de Yin

• Deficiencia de sangre

• Deficiencia de yang

• Estancamiento de sangre

• Estancamiento de energía

• Viento

• Ascenso del Yang

83

Diferencias dentro de cada grupo clínico de los patrones linguales

Para estudiar si las proporciones de presencia y ausencia de los patrones

linguales difieren para los pacientes del grupo 2, se utilizó el “test exacto

binomial”. Se consideró que las diferencias entre las proporciones es

estadísticamente significativa cuando el p-valor es tal que p<0.05.

No se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las

proporciones de pacientes para las variables:

• Deficiencia de sangre

• Deficiencia de yang

• Estancamiento de sangre

• Estancamiento de energía

• Viento

• Ascenso del Yang

Para Deficiencia de energía no hay observaciones suficientes para

Def_Energ=0 (no se puede hacer el test).

Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones

de pacientes para la variable: Deficiencia de Yin (p-valor = 0.001490)

Entre los pacientes de grupo 2, el 14.28% presenta deficiencia de yin.

Se realizó también el estudio anterior para los pacientes del grupo 1, aunque

los resultados deben considerarse con cuidado debido al tamaño de la

muestra pequeño.

Se obtuvo sólo una diferencia estadísticamente significativa entre las

proporciones de pacientes para la variable: Deficiencia de Yin (p-valor =

0.0224)

En el caso grupo 3 no pueden realizarse los tests anteriores debido a la

insuficiente cantidad de datos.

84

85

Prevalencia de patrones linguales

Grupo

1

Grupo

2

Grupo

3 Total

Deficiencia de

energía 13 20 8 41

Deficiencia de Yin 11 18 6 35

Deficiencia de sangre 9 13 4 26

Deficiencia de Yang 3 6 4 13

Estancamiento de

sangre 9 18 7 34

Estancamiento de

energía 6 9 6 21

Viento 9 9 7 25

Ascenso de Yang 6 7 4 17

Tamaño de la

muestra 13 21 8 42

86

Prevalencia de patrones linguales (%)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

Deficiencia de

energía 13 100,00% 20 95,24% 8 100,00% 41 97,62%

Deficiencia de Yin 11 84,62% 18 85,71% 6 75,00% 35 83,33%

Deficiencia de

sangre 9 69,23% 13 61,90% 4 50,00% 26 61,90%

Deficiencia de

Yang 3 23,08% 6 28,57% 4 50,00% 13 30,95%

Estancamiento de

sangre 9 69,23% 18 85,71% 7 87,50% 34 80,95%

Estancamiento de

energía 6 46,15% 9 42,86% 6 75,00% 21 50,00%

Viento 9 69,23% 9 42,86% 7 87,50% 25 59,52%

Ascenso de Yang 6 46,15% 7 33,33% 4 50,00% 17 40,48%

Tamaño de la

muestra 13 21 8 42

87

Prevalencia marcas linguales % en la división de cuadrantes de la lengua

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

xue 6 46,15% 18 81,82% 5 71,43% 29 69,05%

yang 8 61,54% 13 59,09% 6 85,71% 27 64,29%

energía 9 69,23% 11 50,00% 7 100,00% 27 64,29%

yin 2 15,38% 10 45,45% 3 42,86% 15 35,71%

Tamaño de

muestra 13 22 7 42

Prevalencia marcas linguales %, en la división de cuadrantes de la lengua, uniendo grupos 2+3

Grupo 1 Grupo 2+3 Total

xue 6 46,15% 23 79,31% 29 69,05%

yang 8 61,54% 19 65,52% 27 64,29%

energía 9 69,23% 18 62,07% 27 64,29%

yin 2 15,38% 13 44,83% 15 35,71%

Tamaño de la muestra 13 29 42

88

14. ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Los porcentajes de prevalencia total de los patrones linguales en pacientes con

enfermedad de Chagas corresponden a 97.62% a deficiencia de energía, 83.33%

a deficiencia de yin y 80% a estancamiento sanguíneo según el cuadro de la

pagina 89.

Luego de analizar todas las variables correlacionadas en este estudio, no se

hallaron datos estadísticamente significativos, para valorar la utilidad de la

observación de la lengua en pacientes con Chagas crónico, esto puede deberse a

que la población seleccionada es un tamaño de muestra pequeño y heterogénea,

por lo cual sería necesario la inclusión de mayor cantidad de pacientes para

demostrar una información concluyente.

Cuando se evaluaron los hallazgos del ecocardiograma bidimensional

relacionados con las observaciones de la lengua se detectó que dentro del grupo

de pacientes con lengua obesa, utilizando un test exacto binomial, se obtuvó en la

lengua obesa grado 2, (ancha y obesa), una correlación estadísticamente

significativa con una p. valor= P= 0.0005461, dichos pacientes presentan un

82.76% de diámetro de fin de diástole del VI normal. Según uno de los modelos

teóricos de este estudio el diámetro de fin de diástole del VI, se corresponde con

el cuadrante inferior derecho, yang dentro de yang o VI. , este dato no brindo

resultados previstos porque el número de pacientes con dilatación ventricular

izquierda es muy escaso en el grupo clínico 3, sólo 8 pacientes.

Debo señalar que de total de los 42 pacientes estudiados, 38 de los mismos

tienen lengua obesa grado 2 y 26 pacientes no tienen dilatación del VD alcanzado

una p. valor =1, por lo tanto estas variables que no se correlacionan .

La lengua obesa es una de las características de patrón lingual de deficiencia de

energía y siguiendo el modelo teórico aquí estudiado, la energía se ubica en el

cuadrante yang en yin correspondiente al VD, si bien son muy pocos los pacientes

de este grupo como se dijo anteriormente, el examen ecocardiografico del VD

tiene muchas limitaciones, gran parte del VD se encuentra por detrás del

esternón, la cavidad tiene forma irregular y sus paredes son trabeculadas y la

localización dentro del tórax puede variar de manera significativa, lo que dificulta

89

valorar su funcionamiento mediante el modelo geométrico simple como en el caso

del VI, la medición en modo M es la forma más simple de cuantificar el diámetro

del VD , también las observaciones de la vista 4 cámaras apical mediante el

ecocardiograma bidimensional permite valorar las dimensiones, la forma y grosor

de las paredes ventriculares , además de comparar el área del VD en relación al

VI , si la primera equipara o supera a la del VI se puede decir que esta dilatado

(41).

Sin embargo, hay datos en este estudio que marcaron una tendencia, entre ellos

tenemos:

Brillo – Área de ambas aurículas, del total de 42 pacientes, 28 de los mismos

tienen agrandamiento de ambas aurículas y de estos, 24 tienen ausencia de

brillo, p= 00592, lo que significa la ausencia de brillo o lengua oscura esta en

relación con el estancamiento sanguíneo, si volvemos al modelo teórico, la

auricula izquierda se ubica en el cuadrante superior derecho ,es yin en yang, es

Xue. Y la auricula derecha esta ubicada en cuadrante yin en yin, es yin.

El patrón lingual de Ascenso del Yang al relacionarse con la presencia de HVI

(hipertrofia ventricular izquierda), vale decir incremento del espesor de las

paredes del VI, no alcanzó significancia estadistica.

En el grupo clínico 1, son pacientes con ecocardiograma normal se correlacionó

en forma significativa con presencia de patrón lingual de deficiencia de yin, p.

valor = 0.02246. Esto podría atribuirse a que existen otros factores asociados que

impactan en la lengua como deficiencias nutricionales o por ingesta de alimentos

de naturaleza caliente, ingesta de tóxicos como alcohol, tomar medicación

antiinflamatorios, diuréticos, esteroides, estimulantes beta2 adrenérgicos. Los

factores emocionales y / o climáticos pueden impactan en el organismo de estos

pacientes y así manifestarse en los patrones linguales observados.

También el grupo clínico 2 que se corresponde a pacientes con dilatación de AI,

AD o de ambas se obtuvo una correlación significativa con la presencia del patrón

lingual de deficiencia de yin p- 0.001490., si bien este grupo tiene mayor numero

90

de pacientes que el grupo 1, este dato no alcanza por si sólo para validar al

ecocardiograma como instrumento según la observación de la lengua.

Las tendencias observadas marcan que de total de 42 pacientes,

• 41 presentaron con deficiencia de energía y 20 pertenecían al grupo 2,

aquellos con aumento de una o ambas aurículas.

• 35 tienen deficiencia de yin y 18 pertenecen al grupo 2

• 26 con deficiencia de sangre 13 pertenece al grupo 2.

• 34 con estancamiento sanguíneo 18 pertenecen al grupo 2.

Por lo cual existe una tendencia de que los patrones linguales que se

corresponden a deficiencia de Energía, de Yin y de Sangre y Estancamiento

Sanguíneo, la mitad de los pacientes pertenecerían al grupo clínico 2 o sea aquel

que se relaciona con dilatación de aurícula izquierda, derecha o de ambas

pertenecen a un grupo de mayor riesgo, esto ocurre no sólo al analizan los grupos

clínicos por separado sino también al agrupar el grupo clínicos 2 y 3.

Tampoco se obtuvó ninguna correlación significativa al relacionar los patrones

linguales con cada grupos clínicos sin embargo de los datos analizados se puede

inferir que de los 42 pacientes,

• 38 pacientes tienen deficiencia de energía y 37 no presentan dilatación del

VD.

• 28 con agrandamiento de ambas aurículas de los cuales 24 tienen

estancamiento sanguíneo.

De 30 pacientes, 19 tienen deficiencia de yin y 17 agrandamiento de la

dimensión de la Aurícula Derecha.

Según los resultados observados en la tabla de prevalencia de marcas linguales

%, en la división de cuadrantes de la lengua:

El grupo 1 (13 p.) formado por aquellos pacientes con cavidades cardiacas

normales, y siguiendo un modelo teórico secuencial de la circulación energética

desde el punto de vista de la medicina integrativa, basada en estos resultados,

primero se detectan alteraciones en el cuadrante de energía (función) luego la

circulación energética continua con yang, (el que representa la transformación

91

de las cosas), sigue a Xue, (representa el sostén de las acciones) y por último

yin (estructura).

El grupo 2 (22p) son los pacientes que tienen agrandamiento de una o ambas

aurículas, la circulación de la energética comienza a nivel de Xue, luego se

dirige hacia yang, energía y por último yin.

El grupo 3 (7p) tienen dilatación de uno o ambos ventrículos, la circulación

energética registrada basa primero alteraciones de la energía, luego continúa

con yang y a yin, y por último alcanza a Xue. Dado que este grupo es una

población muy pequeña de pacientes, se decidió unir los grupos 2+3, o sea

aquellos pacientes que presentan dilatación de cavidades, ya sea auricular

izquierda y derecha o ventricular izquierda o derecha, donde se observan en

primera instancia alteraciones a nivel de Xue o AI, luego sigue yang o VI,

energía o VD y por último yin o AD., lo que significa desde el punto de vista

integral que aquellos pacientes con dilatación de cavidades inicia con

alteraciones a nivel del sostén de las cosas (AI) y finaliza con daño a nivel de la

estructura (YIN).

15. CONCLUSIONES

La hipótesis: “Existe una relación entre los parámetros ecocardiográficos con

los datos obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con

enfermedad de Chagas” es negativa debido a que:

La lengua refleja alteraciones energéticas de tipo funcional y no estructural.

El ecocardiograma bidimensional no sirve por si sólo como instrumento para

validar las alteraciones linguales observadas en la enfermedad de Chagas,

podría ser posible asociarlo al ECG y/o Holter para poder obtener datos más

fidedignos en grupos clínicos bien establecidos en su sobrevida. Es de remarcar

por otra parte que siguiendo los modelos teóricos estudiados se puede concluir

que los pacientes con cavidades normales comienzan con alteraciones de la

función y terminan con alteraciones de materia o estructura. Mientras que

92

aquellos pacientes con dilatación de sus cavidades cardiacas comienzan con

alteraciones en el sostén de acciones y por último terminan en alteración de la

estructura al igual que los que tienen normal dimensión de cavidades.

16. RECOMENDACIONES PARA UN FUTURO TRABAJO

Este trabajo es un estudio piloto, el total de la población incluida es de 42

pacientes, lo que conforma una población demasiada pequeña para brindar una

conclusión definitiva. Se requiere una muestra de 100 pacientes para obtener

datos concluyentes.

Sirve como base para un futuro estudio prospectivo y longitudinal donde los

grupos clínicos tengan una distribución más uniforme, cuya clasificación sería la

siguiente:

1- Pacientes con ecocardiograma normal

2- Pacientes con disfunción diastólica

3- Pacientes dilatados con disfunción sistólica

4- Pacientes hipertróficos

Todos estos grupos de pacientes tienen una expectativa de vida ya establecida.

Es de resaltar que el ECG no discrimina la hipertrofia ventricular de la dilatación

de las cámaras cardiacas y por otra parte brinda información acerca de la

presencia de trastornos de conducción, de bloqueos de rama y aurículo-

ventriculares y de la presencia de arritmias, mientras que ecocardiograma

bidimensional aportan datos de dimensión de cavidades y función ventricular, la

suma de los datos obtenidos por ambos estudios complementarios realizados en

los pacientes con enfermedad de Chagas en comparación de los datos obtenidos

de la observación de la lengua nos ayudaría a remarcar la evolución y pronóstico

en los diferentes grupos clínicos establecidos.

Por otra parte siguiendo los modelos teóricos estudiados de Yin y Yang,

dividiendo la lengua en cuadrantes, se evaluaría la presencia de alguna marca

lingual en la localización de la válvula mitral, aórtica, pulmonar o tricúspide, y así

correlacionarla con datos obtenidos de aquellos pacientes a los cuales se les

93

efectuó el ecocardiograma bidimensional y Doppler y en los que se detectó algún

grado de enfermedad valvular.

94

17. BIBLIOGRAFIA

1-Jörg, M., Storino.R. La enfermedad de Chagas en el siglo XXI: consenso para

una asignatura pendiente. R. Revista Argentina de Cardiología 2002 Vol. 70.

Suplemento 1.

2-Carlomagno, M., Cura, E., Perez, A. Segura, E. Informe sobre Chagas. Ciencia

Hoy. 1989. Vol. 1. N° 2.

3-Beloscar, J., Rosillo, I., Lioi, S. Migración aborigen y urbanización de la

enfermedad de Chagas. Revista de la Federación Argentina de Cardiología. 2007

N° 36: 80 – 86.

4-Hayes R, Schofield C. Estimación de las tasas de incidencia de infecciones y

parasitosis crónica a partir de la prevalencia: la enfermedad de Chagas en

América Latina. Bol Sanit Panam 1991;108. 5- Petti, M., Viotti, R., Armenti,

A..Predictores de la insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica

con disfunción asintomática del V.I. Revista española de cardiología .2008. N° 61

(2): 116 – 122.

6- Shijman, A., Vigliano, C., Viotti, R.. Tripanosoma cruzi DNA in cardiac lesions of

Argentinean patients with end – stage chronic Chagas heart disease. AM. J. Trop.

Med. Hyg. 2004 N° 70 (2): 210 – 220.

7- Lopezi Bergami, P., Gomez, K., Levy, G. The B1 adrenergic effects of

antibodies against the C- Terminal end of the ribosomal P2B protein of

tripanosoma cruzi associate with a specific pattern of epitope recognition. Clinic

experimental inmunology. 2005. Oct., 142 (1): 140 – 147.

8- Actualización en Enfermedad de Chagas. Simposio satelite año 2002.

9- Bayes de Luna, A.. In memorian Dr. Mauricio Rosenbaum. Revista española de

cardiología .2002 N° 56 (10): 1029 – 1032.

10- Acquatella, H.. Ecocardiography in Chagas heart disease. Circulation.2007 N°

115: 1124 – 1131.

11-Aquatella, H. Estado Actual de la Enfermedad de Chagas y de su Manejo

Terapéutico. Gaceta Médica Caracas .2003. Vol. 111. N° 2: 136 – 156.

12- Médicos sin fronteras. Chagas: diagnóstico y tratamiento. Artículo original

Internet, 2008, agosto.

13- Storino, R. La cara oculta de la enfermedad de Chagas. Revista de la

Federación Argentina de Cardiología. 2000 N° 29: 31 – 44..

95

14- Latarjet. Anatomía Humana. Buenos Aires. 4° Edición. 2005.

15- Wyngaarden, J., Smith, L. Tratado de Medicina Interna. 1985.

16- Shaposnik, F. Semiología, pág. 75 – 97. Buenos Aires. 1977.

17-Wynne,J,Braunwald,E.The Cardiomyopathies and Myocarditides ;in Braunwald

Heart Disease, 5th edition,1997 WB Saunders Company, Philadelphia

18- Zhen Ti Guan Nian. Lectura complementaria. Documento original, Instituto

Politécnico Nacional D. F. 2007.

19- Gonzalez Gonzalez, R. Métodos de diagnóstico. Documento original, Instituto

Politécnico Nacional D.F. 2007.

20- Tratado de acupuntura. Diagnosis. Editorial Alambra.

21- Liu, G., Aquira, H. Fundamentals of acupunture and moxibustion, pág. 166 –

173. 1994.

22- Hou, J., Zhao, X., Li, G. Traditional chinese treatment for cardiovascular

disease. China. 1995

23- Ma, X., Ying, T., Chen, K.. Relationship between coronary angiography and

syndrome differentiation type of TCM. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi.2001

Sep; 21 (9): 654 – 656.

24- Zhang, Y., Mao, J., Wang, Z.. Comparative analysis on results of treadmill test

in patients of coronary heart disease caused angina pectoris with qi – yin

deficiency syndrome with o without accompanied phlegm and blood stasis

syndrome. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi. 2005. Apr; 25 (4): 315 – 319..

25- Cui, M., Xu, B., Huang, S.. Quantitative study on tongue diagnosis in stroke

patients. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi 2001.Sep.; 21 (9): 670 – 673.

26-Zou, J., Wang, W., Li, G.. Study on relationship between quantitative Data of

Tongue Picture and state of illness in 224 patients with severe acute respiratory

syndrome. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi. 2003 Oct.; 23 (10): 740 – 743..

27-, K., Yue, X., Deng, Wm. Ren, R.. Quantitative study on tongue color in

primary liver cancer patients by analysis system for comprehensive information of

tongue diagnosis Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2003.Sep; 1 (3): 180 - 183.

28- Wang, J., He, Q.,. Laws leyes of syndrome element combination in stable

angina pectoris: a study based on cluster analysis and corresponding – correlation

analysis. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008. Jul; 6 (7): 690 – 694.

96

29- Wang, Y., Lang, Q., Li, G. Study on diagnostic standard for dampness

syndrome in patients with chronic gastritis. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi.

2005 Nov; 25 (11): 975 – 979.

30- Zhu, L., Meng, H., Jiang, J.. Study on TCM syndrome typing chronic hepatitis

B. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi .2008.Jan; 28 (1): 20 – 23.

31- The heart disease from lung disorders acute time different Chinese medicine

card patient dynamic electrocardiogram and the time rhythm

张春盈*；姚玉川*；王琰*；赵小永*肺心病急性期不同中医证型心律失常患者动态心

电图与时间节律的关系中国人民解放第一五二医院，河南省平顶山市建设路126号(4

67000)收稿日期:1998-12-29；修回日期:1999-02-11

32.中医舌象与冠心病心电图分析. 来源：作者Internet 崔苡菱 张晓旭 刘庆爽 袁筱磊

打文 摘 Revista de Medicina Tradicional China de China 2005 Vol 10

32- Cui, Y., Zhang, X., Liu, Q.. Chinese medicine and coronary desease

electrocardiogram analysis. Revista de medicina tradicional china 2005. Vol. 10.

33- Zhang, Y., Chen, H., Huang, C. 1499 Elementary and middle school students

diagnosis.1997.新疆维吾尔族自治区疏勒县(844200)收稿日期:1997-07-

02；修回日期:1997-11-14

34- Wang, Z., Luo, S., Li, L.The hypertension sickness chinese medicine different

card heart structure and function change.

王兆禹*；罗珊珊*；李琳*；王雨平*；刘艳红*；程小床*；李佐才*

高血压病中医不同证型心脏结构及功能变化比较昆明医学院第一附属医院干部医疗

科，昆明市西昌路153号 (650032) 收稿日期:2001-05-29；修回日期:2001-07-10

35- Liu, Y.The stomach and the duodenum mucous membrane pathological

change patient and change clinical studies. Chinise Medicine Science and

technology1996,38–77.

胃及十二指肠粘膜病变患者舌像变化的临床研究..1999年5月～2000年5月，进行了

临床观察，现报告如下*

97

36- Wei, Z. Examines the tong to have what significance in the diabetes nephrosis

treatment.验尸舌在糖尿病肾病治疗中有何意义?中国中医研究院西苑医院(100091)

魏子孝

37-Chen, J., Xiao, L. Cancer patient dynamic change clinical significance.

(癌症患者舌质动态变化的临床意义.上海医科大学华山医院

(200040)陈健民；肖丽明

38- Dr. Roberto Gonzalez Gonzalez. Yan Jianhua. Medicina Tradicional China El

primer canon del emperador amarillo. El tratado clásico de la acupuntura. 1996.

Editorial Grijalbo

39- R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-

0, URL http://www.R-project.org

40- Feigenbaum, H. Evaluación ecocardiográfica de las cavidades cardíacas.

Ecocardiografía.1994.pág. 132 – 171.

41- Pizarro, R.,Oberti, P. Evaluación ecocadiográfica del ventrículo derecho y

patologías asociadas, Ecocardiografía práctica.2007.pág. 336 – 347. Buenos

Aires..

42- Diferenciación sindromática de las patologías frecuentes de nuestro medio.

Dr. Roberto González González. Congreso de Puebla. 2008

43 Los Fundamentos de la Medicina Tradicional China”. Giovanni Maciocia. Aneid

Press. Cascais. Portugal. 2001

44--“El diagnostico de la Medicina Tradicional China”Roberto González González.

Material de estudio de la Especialidad de Acupuntura de la Escuela Nacional de

Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Año 2007

45-Li, X. Hu, J. Yang, Y.. Dynamic analysis of TCM Syndrome in 63 patients of

SARS. Zhongguo Zhongxi Yijie He Za Zhi. 2003. Aug.; 23 (8): 569 – 571.

46-Li, N., Zhang, Y., Wang, S. Tongue picture of blood stasis symptom.

Zhongguo Zhongxi Yiji He Za Zhi.1991. Jan; 11 (1): 28 – 30.

47-Schonorrembergerc, C.Poquet Atlas of Tongue diagnosis 2005.

48-Kim,M., Cobbin, D., Zasnawski, C. An examination of inter and intra practitioner

reliabity for specific tongue caractheristic The Journal of alternative and

complementary medicine .2008 Vol 14, N° 5: 527 – 536.

98

49- Dr. Roberto González González, Dra. Flavia Becerril Chávez. Elementos

clínicos más importantes para el establecimiento de la diferenciación

sindromática. Material De Internet. Shuangyi.com.mx

50- “Los Fundamentos de la Medicina Tradicional China”. Giovanni Maciocia.

Aneid Press. Cascais. Portugal. 2001

51. R Viotti, C Vigliano, B Lococo, G Bertocchi, M Petti, MG Alvarez, M

Postan,and Armenti,A.Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas

disease with benznidazole versus no treatment: a nonrandomized trial.. Ann Intern

Med, 2006 May; 144: 724-34.

52. Lozano Rodríguez Francisco. Etiología y fisiopatología de la Medicina

Tradicional China. Curso de Especialización en Acupuntura Humana .2007

99

18 – ANEXOS: 18.1. Consentimiento informado

Estudio de investigación acerca de la relación del ecocardiograma y los datos

obtenidos por la observación de la lengua en pacientes con enfermedad de

Chagas. Este estudio de investigación acerca de la prevalencia de los patrones

linguales de acuerdo a la diferenciación sindromática de la MTCH. En la

enfermedad de Chagas y su relación con el ecocardiograma.

Su finalidad es relacionar los hallazgos obtenidos por la observación de su

lengua y compararlo con los datos obtenidos del ecocardiograma.

Se considera que la información hallada va a ser de gran ayuda en interpretación

no invasiva de la enfermedad de Chagas, y permitirá la validación de métodos

diagnósticos de bajo costo para el seguimiento y pronóstico de este padecimiento.

La metodología para la recolección de datos se basa en una primera entrevista en

la que se toma fotografías de su lengua desde diferentes ángulos mediante una

cámara digital.

En una segunda citación se efectuara un ecocardiograma bidimensional, que

consiste en la toma de imágenes cardiacas a través de su tórax mediante un

transductor que emite ondas de ultrasonido y permite la captación de las mismas

sin consecuencias para su salud.

Este estudio es totalmente gratuito y voluntario.

Solicitamos su firma de consentimiento.

100

18.2. Tabla Variables Lengua

Pac.

CD

BR

ILLO

AN

CH

A

OB

ESA

TD

TB

TP

HU

M

PE

PA

G

ID

Sb

CSbD

PB

CSbR

Tem.

L1 SA 3 0 2 2 2 1 1 2 0 0 2 0 1 1 1 0 L 2 BR 2 1 2 2 1 1 1 3 0 1 1 0 1 1 1 1 L3 CZ 2 1 2 2 1 1 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 L4 AD 1 1 2 2 3 1 3 2 0 1 1 1 1 1 2 1 L5 PM 2 0 2 0 2 2 3 2 1 1 1 1 1 2 2 1 L6 VJ 1 0 2 2 2 2 3 2 0 0 1 0 1 1 0 L7 BM 3 0 2 1 3 3 3 1 1 1 2 0 1 1 2 1 L8 AS 1 0 2 0 3 1 2 2 0 1 1 0 1 2 2 1 L9 HS 2 0 2 2 2 1 3 2 1 0 1 1 1 1 2 0 L10 YA 2 1 2 2 2 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 0 L11 OB 2 0 2 2 2 3 3 2 0 0 1 1 1 1 1 0 L12 AN 2 0 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 1 1 1 0 L13 MG 1 0 2 0 3 2 3 3 1 1 1 0 1 1 1 1 L14 LLN 1 1 2 2 3 1 1 3 0 1 0 1 1 1 1 1 L15 VG 2 1 2 2 1 1 1 2 0 1 2 1 1 1 1 1 L16 AG 1 0 2 0 2 1 3 2 0 1 1 0 1 1 1 1 L17 CA 2 0 2 2 2 3 2 2 0 0 1 1 1 1 1 0 L18 ZM 1 0 2 2 2 3 3 3 0 0 1 1 1 1 2 0 L19 GM 1 0 2 2 1 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 0 L20 SA 1 0 2 2 1 1 1 3 0 1 1 1 1 1 1 L21 JR 1 0 2 2 1 1 1 3 0 1 1 1 1 1 2 L22 SJ 2 0 2 2 2 3 2 3 0 1 1 0 1 1 1 1 L23 AJ 1 1 2 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 L24 CP 2 1 2 2 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 L25 RM 2 0 2 2 1 3 1 2 0 1 2 1 1 1 0 L26 SV 3 0 2 0 3 1 3 2 0 1 2 0 1 2 2 1 L27 HC 3 0 2 0 1 1 1 2 1 0 2 0 0 0 L28 LS 2 0 2 2 1 3 3 2 1 0 2 1 1 1 2 0 L29 BR 2 0 2 0 3 1 3 2 0 1 0 0 1 1 2 1 L30 LC 3 0 2 2 2 3 3 2 0 1 1 1 1 1 2 1 L31 VR 2 0 2 1 3 3 3 2 0 0 1 0 1 1 0 L32 BG 2 0 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 L33 BM 3 0 2 1 3 3 3 2 1 1 1 0 1 1 1 1 L34 CJ 1 0 2 0 3 1 3 2 1 0 1 0 1 1 1 0 L35 CHP 1 0 2 2 2 3 3 2 1 1 1 0 1 1 2 1 L36 MN 3 0 2 2 1 3 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 L37 AN 1 0 2 2 1 1 1 3 1 0 1 1 1 1 1 0 L38 CF 2 0 2 2 2 3 3 2 0 1 0 1 1 1 2 1 L39 PJ 2 0 2 0 3 1 3 2 1 0 1 0 1 1 1 0 L40 QG 2 1 2 1 3 1 3 2 0 1 0 1 1 1 1 1 L41 MM 2 0 2 2 2 2 3 2 0 1 0 1 1 1 1 1 L42 MF 2 1 2 2 1 1 1 3 0 0 1 0 1 1 1 1

101

18.3 Tabla Patrones linguales

Pac

Def. de

Energía

Def. de Yin

Def. de

Sangre

Def. de Yang

Estanc. Sang.

Estanc. de energía

Viento

Ascenso

del Yang L1 SA 1 1 1 0 1 0 0 0 L 2 BR 1 1 1 1 0 0 1 0 L3 CZ 1 0 1 1 1 0 0 0 L4 AD 1 1 1 0 0 0 1 0 L5 PM 1 1 0 0 1 1 1 1 L6 VJ 1 1 0 0 1 0 0 1 L7 BM 1 1 0 0 1 1 1 1 L8 AS 1 1 1 0 1 1 1 0 L9 HS 1 1 1 0 1 1 0 1 L10 YA 1 1 0 0 0 0 0 0 L11 OB 1 1 0 0 1 1 0 1 L12 AN 1 1 0 1 1 0 0 0 L13 MG 1 1 1 1 1 1 1 1 L14 LLN 1 0 1 1 0 0 1 0 L15 VG 1 1 1 0 0 0 1 0 L16 AG 1 1 1 0 1 1 1 0 L17 CA 1 1 0 0 1 1 0 0 L18 ZM 1 1 0 1 1 1 0 0 L19 GM 1 1 1 0 1 0 0 0 L20 SA 1 1 1 1 1 0 1 0 L21 JR 1 1 1 1 1 0 2 0 L22 SJ 1 1 0 1 1 1 1 1 L23 AJ 1 1 1 1 1 1 1 0 L24 CP 1 1 1 1 1 0 1 1 L25 RM 1 1 1 0 1 1 0 0 L26 SV 1 1 1 0 1 0 1 1 L27 HC 1 1 1 0 1 0 0 0 L28 LS 1 1 1 0 1 1 0 0 L29 BR 1 0 1 0 1 1 1 1 L30 LC 1 1 0 0 1 1 1 0 L31 VR 1 1 0 0 1 1 0 1 L32 BG 1 1 1 0 1 0 0 0 L33 BM 0 1 0 0 1 1 1 1 L34 CJ 1 1 1 0 1 0 0 1 L35 CHP 1 1 0 0 1 1 1 1 L36 MN 1 1 1 0 1 1 1 1 L37 AN 1 1 1 1 0 0 0 0 L38 CF 1 0 0 0 1 1 1 0 L39 PJ 1 1 1 0 1 0 0 1 L40 QG 1 0 1 0 0 1 1 1 L41 MM 1 0 0 0 1 0 1 0 L42 MF 1 0 0 1 0 0 1 0

102

18.4 Tabla Ecocardiograma y Grupos Clínicos

Pac.

AI A

AI

AD

DFD

VI

Fracc Acort

VD

HVI

Edad

SEX0

Grupo

Eco normal

dilatacion auricular

dilatac ventric.

L1 SA 1 1 0 0 0 1 64 F 2 0 1 0 L 2 BR 1 1 0 0 0 0 79 F 2 0 1 0 L3 CZ 0 0 0 0 0 54 F 2 0 1 0 L4 AD 1 0 0 0 0 0 52 F 2 0 1 0 L5 PM 0 0 0 0 0 0 52 F 1 1 0 0 L6 VJ 0 0 0 0 0 0 60 F 1 1 0 0 L7 BM 1 1 0 0 0 1 80 F 2 0 1 0 L8 AS 1 0 0 0 0 52 F 1 1 0 0 L9 HS 0 0 0 0 1 60 F 1 1 0 0 L10 YA 1 0 0 0 0 62 M 1 1 0 0 L11 OB 1 1 0 0 0 0 71 M 2 0 1 0 L12 AN 1 1 0 0 0 0 52 M 2 0 1 0 L13 MG 1 1 1 1 1 0 62 M 3 0 1 1 L14 LLN 0 0 0 0 0 25 F 1 1 0 0 L15 VG 0 0 0 0 0 65 F 1 1 0 0 L16 AG 0 0 0 0 0 25 F 1 1 0 0 L17 CA 0 0 0 0 0 62 M 1 1 0 0 L18 ZM 1 0 0 0 0 45 M 2 0 1 0 L19 GM 1 1 0 0 0 0 67 F 2 0 1 0 L20 SA 1 0 0 0 0 1 58 F 2 0 1 0 L21 JR 0 1 0 0 0 0 52 F 1 1 0 0 L22 SJ 1 1 1 1 1 1 55 M 3 0 1 1 L23 AJ 1 1 0 0 1 0 57 M 3 0 1 1 L24 CP 0 0 0 0 0 0 44 F 1 1 0 0 L25 RM 1 1 1 0 0 1 63 M 3 0 1 1 L26 SV 1 0 0 0 1 57 F 2 0 1 0 L27 HC 1 0 0 0 1 81 M 2 0 1 0 L28 LS 1 1 0 0 0 0 65 M 2 0 1 0 L29 BR 1 1 0 0 0 1 63 F 2 0 1 0 L30 LC 1 0 0 0 0 1 58 M 2 0 1 0 L31 VR 1 1 0 0 0 1 56 M 2 0 1 0 L32 BG 1 1 0 0 0 1 53 M 2 0 1 0 L33 BM 0 0 0 0 0 0 65 F 2 0 1 0 L34 CJ 1 0 0 0 0 77 M 1 1 0 0 L35 CHP 1 1 1 1 1 0 55 M 3 0 1 1 L36 MN 1 1 1 0 0 0 76 F 3 0 1 1 L37 AN 1 0 0 0 0 0 58 F 2 0 1 0 L38 CF 1 1 0 0 0 0 49 F 2 0 1 0 L39 PJ 0 1 0 0 0 0 71 M 2 0 1 0 L40 QG 0 0 0 0 0 0 30 M 1 1 1 0 L41 MM 1 0 1 1 0 0 48 M 3 0 0 0 L42 MF 0 0 0 0 0 0 37 M 3 1 0 1

103

18.5 Tabla de marcas linguales en cuadrantes de la lengua con grupos clínicos

Paciente

ECO

N

nxue

nyang

nenergia

nyin

AU

daxue

dayang

Daenerg.

dayin

VE

dvxue

dvyang

dvenerg.

dvyin

L1 SA 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 L 2 BR 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 L3 CZ 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 L4 AD 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 L5 PM 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L6 VJ 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L7 BM 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 L8 AS 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L9 HS 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L10 YA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L11 OB 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L12 AN 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 L13 MG 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 L14 LLN 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L15 VG 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L16 AG 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L17 CA 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L18 ZM 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L19 GM 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 L20 SA 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 L21 JR 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L22 SJ 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 L23 AJ 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 L24 CP 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L25 RM 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 L26 SV 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 L27 HC 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L28 LS 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 L29 BR 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L30 LC 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 L31 VR 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L32 BG 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 L33 BM 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 L34 CJ 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L35 CHP 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 L36 MN 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 L37 AN 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 L38 CF 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 L39 PJ 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L40 QG 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 L41 MM 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 L42 MF 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0