1REIUCEDDURevista electrnica del Instituto Universitario Centro de Estudio y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay

Volmen 1 | Ao 1 | 2015

I.U.C.E.D.D.U. | Juan M. Blanes 1060 (C.P. 11200) Montevideo Uruguay | Tel: 2410 3274E-mail: inst.univ.ceddu@gmail.com | Web: www.iuceddu.com.uy

ISSN: 2393-6258

2Sumario:Remodelador Mecnico Funcional:Filosofa y aplicacin.Dra. Teresa Pereiras Formigo

La Ortopedia al encuentro de las necesidades en salud bucal de la 1ra. infancia.Dra. Wilma Haller | Dra. Isabel Poggi

La concordancia dento-maxilo-mandibular,un nuevo enfoque.Prof. Dr. Luis E. Carbajal Arriaga

Movimiento de un incisivo central superiora travs de la lnea media maxilar.Dr. Carlos Demichelis

Clnica de Prevencin y Ortopedia IUCEDDUSeminario Taller de Mordida Constructiva. Clnca de Prevencin y Ortopedia IUCEDDU

Entrevista: Dra. Jacqueline Cano.

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3Editorial:Es con mucha satisfaccin y orgullo que hoy presentamos este primer nmero de la REVISTA ELECTRNICA IUCEDDU, que viene a recoger, actualizndonos a estos tiempos que corren, las enseanzas y el legado de los fundadores del Centro de Estudio y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay.

Esta modalidad electrnica tiene su antecedente grfico en la publicacin de la Revista de CEDDU, la cual durante

un buen tiempo supo acercarnos artculos de vanguardia, casos clnicos de inters, as como trabajos de colegas

de nuestro centro de estudios y de instituciones amigas.

Hoy, con el crecimiento de la institucin, con su desenvolvimiento como Instituto Universitario Centro de Estudio y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay (IUCEDDU) donde se forman los especialistas en Prevencin, Ortopedia y Ortodoncia maxilo-facial, es que se ha hecho imprescindible la edicin de una revista para dar a conocer nuestro

trabajo terico-clnico acumulado en todos estos aos y dar paso as al intercambio cientfico.

Queremos que la revista sea una herramienta de educacin continua y de actualizacin para nuestros estudiantes, colegas egresados y socios de IUCEDDU, pero que tambin sea una posibilidad para todos aquellos que tengan

aportes relevantes para nuestro quehacer comn. Para esto contamos con una comisin cientfica de reconocidos

profesores que evaluaran los trabajos a publicar.

Y como se deca en el primer nmero de la revista Ceddu ao 1987: nuestro compromiso es con el paciente, con el

colega vido de saber y trabajar mejor y con la slida formacin de las nuevas generaciones de especialistas basada

en fundamentos cientficos comprobados por la clnica.

Queda entonces abierta esta nueva ventana desde la cual vemos como objetivo la SALUD INTEGRAL de nuestros

pacientes y el abordaje MULTIDISCIPLINARIO, por lo cual son bienvenidas todas las disciplinas que aporten en

esa direccin.

No hay otro camino que el da a da, ni otro futuro que el que vamos construyendo, enhorabuena!

Dra. Isabel M. Poggi-VaraldoComisin Editorial, ReIUCEDDU

Isabel Poggi

4Crditos:Revista Electrnica IUCEDDU - REIUCEDDU

Publicacin semestral del Instituto Universitario Centro de Estudio y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay, que tiene como

objetivo la actualizacin y divulgacin del conocimiento cientfico en el rea de la Ortopedia y Ortodoncia maxilo-facial.

Todos los artculos que lo requieran son sometidos a comit de lectura a travs de consultores nacionales y/o internacionales.

Presidente Comisin Directiva IUCEDDU: Dr. Sergio EdelsztejnOdontlogo. Prctica Privada de Ortodoncia.

Comisin Editorial:

Dra. Isabel PoggiEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia den-to-maxilo-facial. FOU-UDELAR*. Docente Titular Clnica de Ortopedia IUCEDDU. Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Mabel RobainaOdontloga. Docente de IUCEDDU.

Dr. Jos Maria DelorenziOdontlogo. Director Acadmico de IUCEDDU.Docente Titular Curso preclnico IUCEDDUEx-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Jacqueline CanoMdica Legista. Docente Facultad de Medicina del Uruguay, UDELAR.Docente Titular de Odontologa Legal IUCED-DU.

Consultores nacionales

Dra. Wilma HallerDocente Titular Clnica de Prevencin IUCEDDUEx-Docente FOU - UDELAR.

Prof. Dr. Luis Eduardo CarbajalProfesor Grado 5 Facultad de Medicina del Uruguay - UDELAR.Docente de Investigacin IUCEDDU.

Dra. Laura HermidaEspecialista en Docencia Universitaria. Universidad El Bosque, Bogota, Colombia.Especialista en Odontopediatra FOU- UDELAR. Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Docente Titular Metodologa de la Investigacin y Clnica del Nio y Adolescente.FO-UCU**

Dr. Gustavo RazquinEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia den-to-maxilo-facial FOU-UDELAR.Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dr. Ricardo ForastieroEspecialista en Ortodoncia y Ortopedia den-to-maxilo-facial FOU-UDELAR. Docente Clnica de Ortodoncia IUCEDDU.Docente credenciado en Tcnica MBT.

Dr. Roy CooperDocente Titular Biomateriales IUCEDDUDocente Titular Biomateriales I y II FO-UCU.Ex-Docente FOU-UDELAR.

Dra. Adriana TestoniOdontloga. Ex-Docente CEDDU

Dra. Ana Mara YafalianOdontloga.Ex-Docente CEDDU

Consultores Internacionales:

Prof. Dr. Anibal AlonsoEx profesor titular de Protesis, Oclusin y Dis-funcin temporomandibular de la Universidad Kennedy.

Dr. Nelson AnunnciatoNeurofisilogo. Dictante de Cursos en Europa y Amrica.

Dra. Ana BlancoDocente de Circulo Argentino de Odontologa (CAO).Prof. Dr. Carlos E. NemcovskyTitular de Periodoncia e Implantologa en la Universidad de Tel-Aviv.

Dra. Adriana RavizziniEspecialista en Ortodoncia. Doctora en Cien-cias Mdicas. Docente de la Asociacion Argentina de Ortope-dia Funcional de los Maxilares (AAOFM)

Dr. Pablo EcharriDictante de Cursos de Ortodoncia en Barcelo-na, Espaa.

Dra. Patricia VergaraEspecialista en Ortodoncia. Docente de la Uni-versidad de Cartagena, Colombia.

Sociedades Cientficos Asociadas:AAOFM - Asociacion Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares.ADEFU - Asociacin de Fonoaudilogos del Uru-guay

Traduccin: Dra. Beatrz Fernandez Daher

Diseo y Diagramacin: Lic. Mariana Garca

Comisin Logstica: Dra. Virginia Monzn Dra. Paola TraibelDra. Margot ArballoDra. Susana BorrsDra. Alicia Bocchino

Comisin Difusin:Secretara IUCEDDU

* Facultad de Odontologia del Uruguay Universidad de la Republica Montevideo,Uruguay.** Facultad de Odontologia Universidad Catlica del Uruguay.

Lic. Pamela Pamer(Argentina)Lic. Kinesiloga Fisiatra. Facultad de Kinesiologa (U.B.A.).Certicada en osteopata. Escuela Osteoptica de Buenos Aires.Escuela Osteoptica de Madrid y Universidad de Alcal de Henares, Madrid.Colaboradora Docente del curso de postgrado Avanzado curso de Formacin en Osteopata. 1 ciclo, 2 ciclo y 3 ciclo. De 126 hs. cada uno U.B.A.Profesora y monitor en el Postgrado de Osteopata en Escuela Osteoptica de Buenos Aires.Formacin Docente en Carreras Universitarias de la salud.Universidad Favaloro.

Dr. Anbal A. Alonso(Argentina)Doctor en Odontologa. (U.B.A.).Acadmico Nacional, A. N.O. A.Maestro de la Odontologa Argentina, A. O. A.Acadmico Internacional, otorgado por CUNLAUDE.Director de Clnica D.A.T.O., Bs. As. Director del Curso de Oclusin y Rehabilitacin Oral de Alta Complejidad, Clnica D.A.T.O.Ex Decano Clnicas Integrales, Escuela de Odontologa, U. A. J. F. K. Ex Profesor Titular Ctedra Clnica II de Operatoria y Prtesis, F. de O. UBA.Ex Profesor Titular Ctedra Clnica II de Operatoria y Prtesis, F. de O., U.N. de La Plata.Ex Profesor Titular Ctedra Clnica de Prtesis, Oclusin y DisfuncinTemporo Mandibular, E. de O. U. A. J. F. K.Autor del Libro Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral, Ed. Medica Panamericana.Ex Director del Curso de Oclusin y Rehabilita- cin Oral, Fellow, U. de Pittsburg.Fundador del Centro Gnatolgico Argentino.

Dra. Daniela Storino (Brasil)Doctora en Odontologa. Universidad de Campinas.Residente peditrica. Universidad de Londrina.Especialista en Ortodoncia y Ortope-dia Facial Universidad de San Pablo.Master de Ciencias en Biologa Oral.Ortodoncia y Ortopedia Dento Facial, Facultad de Odontologa de San Pablo.Doctorado de Grado en Ciencias Mdicas-Ortodoncia-Ortopedia Dento Facial, Universidad de San Pablo.Miembro de la Sociedad Brasilera de Ortodoncia.Miembro de la Federacin Mundial de Ortodoncistas.

5Lic. Pamela Pamer(Argentina)Lic. Kinesiloga Fisiatra. Facultad de Kinesiologa (U.B.A.).Certicada en osteopata. Escuela Osteoptica de Buenos Aires.Escuela Osteoptica de Madrid y Universidad de Alcal de Henares, Madrid.Colaboradora Docente del curso de postgrado Avanzado curso de Formacin en Osteopata. 1 ciclo, 2 ciclo y 3 ciclo. De 126 hs. cada uno U.B.A.Profesora y monitor en el Postgrado de Osteopata en Escuela Osteoptica de Buenos Aires.Formacin Docente en Carreras Universitarias de la salud.Universidad Favaloro.

Dr. Anbal A. Alonso(Argentina)Doctor en Odontologa. (U.B.A.).Acadmico Nacional, A. N.O. A.Maestro de la Odontologa Argentina, A. O. A.Acadmico Internacional, otorgado por CUNLAUDE.Director de Clnica D.A.T.O., Bs. As. Director del Curso de Oclusin y Rehabilitacin Oral de Alta Complejidad, Clnica D.A.T.O.Ex Decano Clnicas Integrales, Escuela de Odontologa, U. A. J. F. K. Ex Profesor Titular Ctedra Clnica II de Operatoria y Prtesis, F. de O. UBA.Ex Profesor Titular Ctedra Clnica II de Operatoria y Prtesis, F. de O., U.N. de La Plata.Ex Profesor Titular Ctedra Clnica de Prtesis, Oclusin y DisfuncinTemporo Mandibular, E. de O. U. A. J. F. K.Autor del Libro Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral, Ed. Medica Panamericana.Ex Director del Curso de Oclusin y Rehabilita- cin Oral, Fellow, U. de Pittsburg.Fundador del Centro Gnatolgico Argentino.

Dra. Daniela Storino (Brasil)Doctora en Odontologa. Universidad de Campinas.Residente peditrica. Universidad de Londrina.Especialista en Ortodoncia y Ortope-dia Facial Universidad de San Pablo.Master de Ciencias en Biologa Oral.Ortodoncia y Ortopedia Dento Facial, Facultad de Odontologa de San Pablo.Doctorado de Grado en Ciencias Mdicas-Ortodoncia-Ortopedia Dento Facial, Universidad de San Pablo.Miembro de la Sociedad Brasilera de Ortodoncia.Miembro de la Federacin Mundial de Ortodoncistas.

6Remodelador Mecnico Funcional:Filosofa y aplicacin

Dra. Teresa Pereiras FormigoEspecialista en Ortopedia y Ortodoncia Maxilo-Faciale-mail: terediego12@hotmail.com

Monografa presentada ante el Instituto Universitario Centro de Estudio y DIagnstico de las Disgnacias del Uruguay - I.U.C.E.D.D.U.

Tutora: Dra. Wilma HallerMONTEVIDEO 2012

7RESUMEN

La ortopedia dentomaxilofacial, tiene una estre-cha vinculacin con el concepto de funcin de los rganos. El profesional de esta rea debe explotar al mximo la funcionalidad de cada tejido para guiar el crecimiento y desarrollo de la cavidad bucal y las estructuras maxilofaciales, tratando de obtener una nueva distribucin de las fuerzas naturales, por medio de los aparatos funcionales.

El presente trabajo tiene como objetivo presen-tar la vigencia del aparato ortopdico-funcional ideado por el Dr. Roberto Vidal Casaglia, en la dcada de 1980.

La idea que motiv al Dr. Vidal en la creacin del Remodelador Mecnico Funcional (R.M.F.) nace de las experiencias clnicas trabajadas con activadores como el Klammt y el Bionator de Balters, teniendo siempre presente el concepto del aparato como reeducador.

Presentamos, casos clnicos resueltos con el uso del Remodelador MecnicoFuncional, al que se le imprimieron pequeas modificaciones en su diseo, lo que permiti optimizar el resultado ortopdico-funcional del mismo y confirmar su permanencia en el tiempo.

Palabras claves: ortopedia funcional, activador, remodelador.

ABSTRACT

Dentomaxilofacial orthopaedics, is closely rela-ted to the concept of the precise and valuable function of the bodies. Professionals who work in this area should take this in account and therefore exploit to the maximum the functionality of each tissue to guide the growth and development of the oral cavity and maxillofacial structures trying to get a new distribution of natural functions and forces, through functiona appliances.

The present paper aims to demonstrate the validity of the ortopdico-funcional appliance devised by Dr. Roberto Vidal Casaglia, in the 1980s.

What motivated Dr. Vidal to create The Functio-nal Mechanical Remodeler (R.M.F.). were a set of previous instances in which patients had been treated with appliances such as Klammt Activa-tor or Balters Bionater. In them the appliances had been used as reeducators.

The cases which the reader will be exposed to, were solved through the use of the classical R.M.F with slight modifications to its design, which allowed optimizing the ortopdico-fun-cional result and confirm its permanence in time.

Keywords: functional orthopedics, activator, re-modeler.

81- IntroduccinEl trmino ortopedia proviene del griego, orthos () que significa recto o derecho y paidea () que significa educacin o formacin. Tiene como objetivo, corregir o prevenir de forma mec-nica o quirrgica, las deformidades o desviaciones de los huesos y de las articulaciones del cuerpo humano.

El fin de la ortopedia funcional es: transformar una disg-nacia en una eugnacia. Dicho de otra manera, utilizar los estmulos funcionales como medios para obtener as las transformaciones seo-musculares, necesarias para la re-solucin de la Disgnacias (Torres 1966).

El concepto de Eugnacia del sistema estomatogntico puede definirse como: el sistema masticatorio de con-figuracin perfecta, es decir: cada una de las partes del sistema, con forma y funcin propias se interrelacionan, en un equilibrio funcional armnico. En cambio, disgn-cico, es el sistema cuya forma se desva de la propia eug-nacia.

El objetivo de los aparatos funcionales es orientar, redi-rigir y/o eliminar fuerzas que estn naturalmente en la cavidad bucal. Estas fuerzas pueden considerarse exter-nas, producidas en el sistema del buccinador, e internas,

2- Antecedentes Fue Roux (1883) el primero en mencionar los estmulos funcio-nales que remodelan las estructuras seas y dentales. La forma y la funcin, el esqueleto y las partes blandas con su muscula-tura, conforman una unidad inseparable y es responsabilidad del profesional el reconstruir el camino y encontrar las huellas que nos guen hacia los factores causantes, que conlleve a una rpida normalizacin.

Roux desarrolla el tema de la estructura de un rgano, su fun-cin y su entorno, por lo cual se puede hablar de estructuras funcionales, creando la teora de la adaptacin funcional. Es decir, que la diferenciacin de los tejidos es hacer que per-duren las clulas y estructuras tisulares que responden a las distintas funciones del momento. Este autor sostiene que la adaptacin funcional es la conformacin del organismo a fun-ciones por medio del ejercicio de las mismas. Por intermedio del aparato se aprenden nuevas praxias que se adquieren por el ejercicio del mismo. Las modificaciones en el tamao, forma y estructura que tuvie-ron lugar gracias a este principio aparentemente teleolgico, forman el campo de morfologa de la adaptacin funcional. El principio de una teraputica funcional consiste entonces en que se aprenden nuevas normas funcionales y se obtiene faci-lidad y seguridad por medio del ejercicio y uso de ellas.

En 1902 Pierre Robn realiza el primer aparato funcional al cual llam monobloc, para tratar el Sndrome que luego lleva su nombre y que presenta signos y sntomas caractersticos. Falta de reflexin de la cabeza, fisura palatina, glosoptosis y altera-cin en el crecimiento mandibular que se presenta retrogntico y con una alteracin en su forma tpica.

Existe entonces una comunicacin buconasal, impidiendo la respiracin y deglucin correcta del beb. Este aparato propul-sa y reubica la mandbula, aumentando el cavum y por tanto el pasaje areo. Esta nueva ubicacin mandibular genera exci-taciones neuronales que se trasmiten como estmulos funcio-nales a los msculos. El monobloc no es solo un portador de fuerzas sino un ejercitador de los msculos.

En 1936 Andresen y Hulp a partir del monobloc realizan el apa-rato funcional con el nombre de Activador debido a su capaci-dad para movilizar las fuerzas musculares. Segn estos autores, el Activador inicia una actividad refleja miottica, con contrac-ciones isomtricas-isotnicas capaces de inducir una adapta-cin musculo-esqueltica que conlleva a un nuevo patrn de cierre mandibular. Esta adaptacin involucra a los cndilos, los cuales para conformar la remodelacin mandibular, crecen en direccin posterosuperior a fin de mantener, la integridad de las estructuras de la articulacin temporomandibular. Estas teo-ras fueron fundamentadas en forma amplia y precisa para as instruir a los adherentes al nuevo mtodo de que el "activador" no slo era distinto de todos los otros aparatos, sino a la vez muy superior desde el punto de vista biolgico. Andresen y Hupl sostenan que el activador transmita realmente fuerzas fisiolgicas, generando cambios en el crecimiento y desarrollo de los maxilares. Este mtodo de tratamiento fue denominado por sus autores con el nombre de Ortopedia Funcional de los Maxilares.

Balters en 1951 destaca el papel conformador de la lengua en la formacin de los maxilares y ubicacin de los dientes; disea su aparato al cual llama "Bionator".

ejercidas por la lengua. Los msculos de la lengua tienen efecto postero-anterior sobre la oclusin. El sistema del buccinador tiene efecto antero-posterior. El equilibrio entre las dos fuerzas musculares mantiene la estabilidad de los arcos dentarios.

Funcin, es la actividad particular de cada rgano u orga-nismo de los seres vivos, mquinas o instrumentos. Por lo tanto si mencionamos el trmino funcional (en el caso del Remodelador Mecnico Funcional) estamos hablan-do de utilizar los estmulos funcionales y la contraccin muscular, con su capacidad morfo-gentica, para obte-ner el equilibrio morfo-funcional.

La misin primordial de la ortopedia maxilar es la de re-lacionar forma y funcin, por lo que sern de vital impor-tancia las influencias funcionales en la morfognesis del campo gntico.

El Remodelador Mecnico Funcional del Dr. Vidal (R.M.F) es un activador de accin pasiva y posee adems, un elemento mecnico: el tornillo medio que produce fuerzas activas. La conjuncin de fuerzas funcionales y de fuerzas activas le da una caracterstica de mayor efectivi-dad en la teraputica.

93- ActivadoresEl activador es un aparato bimaxilar que modifica la posicin mandibular para redireccionar el crecimiento mxilo-facial.Para activar la funcin neuromuscular se elabora una mordida de trabajo o constructiva que se realiza segn el diagnstico y plan de tratamiento del caso clnico.

El aparato est suelto en la boca estimulando el ejercicio mus-cular constante, provocando positivamente el reflejo de deglu-cin as tambin como induciendo las fuerzas intermitentes. Su presencia en boca produce estiramiento muscular, con una serie de contracciones rtmicas intermitentes que constituyen el estmulo funcional capaz de poner en actividad los tejidos.

El msculo responde a cualquier estmulo contrayndose y esta contraccin artificial provocada es la fuente de origen de las fuerzas correctoras que utiliza la ortopedia funcional. La ac-tividad refleja miottica es provocada por contracciones mus-culares isomtricas-isotnicas y esa fuerza muscular trasmitida por el aparato es la que remodela los arcos dentarios.

El Dr. Vidal estaba completamente de acuerdo con esta filoso-fa: deca principalmente que el poder morfofuncional de la lengua favorecera el papel reeducador de la misma.George Klammt (1953), combin algunos de los elementos del activador de Andresen Hulp, recortando el frente de acrlico y agregando algunos elementos metlicos. Denomin a su apa-rato "activador abierto elstico".

Rolf Frnkel (1956), la idea principal de Frnkel es que: el mo-tor de la aparatologa es el vestbulo bucal y la perturbacin del tono muscular peribucal es el culpable de las alteraciones orofaciales. Crea entonces el "Regulador de funcin", con el objetivo de reeducar la funcin alterada de los msculos, reor-ganizando el triple cierre oral y modelando al mismo tiempo el corredor dentario de erupcin. Para que finalmente la mastica-cin fisiolgica conduzca a un plano oclusal funcional y estable.

Pedro Planas (1962), nos demuestra en su libro La Rehabilita-cin Neuro-Oclusal, el principio biolgico de su teora, funda-mentada en la creacin de cuatro leyes de crecimiento y desa-rrollo del sistema estomatogntico. Se asienta en que cuando se instaura un plano oclusal fisiolgico, paralelo al plano de Camper, con libertad de los movimientos de lateralidad man-dibular, sin traumatizar el periodonto y rehabilitando la articu-lacin temporomandibular, se alcanza una correcta rehabilita-cin. Petrus Camper (antroplogo), crea el plano de Camper como el establecido entre el centro del conducto auditivo ex-terno y la base de la nariz. Plano oclusal es el plano que pasa por las cspides de molares temporarios o de premolares y molares permanentes.

El Dr. Pedro Planas, manifiesta que se mastica por el lado de menor dimensin vertical, el cual coincide con el lado de me-nor ngulo Funcional Masticatorio Planas (AFMP) Ley de la mnima dimensin vertical y ngulo funcional masticatorio de Planas. Dichos ngulos deben ser simtricos para ambos lados de la hemiarcada, lo que demuestra una masticacin unilateral alternada, con movimientos mandibulares libres y por tanto un plano oclusal funcional armnico.

Vidal est de acuerdo con Planas en que, la masticacin es la responsable de la morfognesis del sistema masticatorio siem-pre que no exista alteracin respiratoria.

Es decir, que acta a nivel dento-alveolar, permitiendo movi-mientos dentarios que modifican el plano oclusal. Se crean as nuevas aferencias que llegan al sistema nervioso central y como respuesta, cambia la actividad muscular. Se orientan las fuerzas naturales por estimulacin o bloqueo de las mismas, creando cambios en la estructura del Sistema Estomatogntico. Esto conduce a favorecer un nuevo patrn de cierre mandibular.

Es un aparato que utilizado en nios con denticin temporaria o en primera etapa de denticin mixta, activa la matriz funcional creando cambios en la morfologa y funcionalidad del sistema estomatogntico.

Los activadores al actuar sobre los msculos ejercen distin-tas fuerzas a saber:

estticas: son las que actan permanentemente variando su intensidad y direccin. Son ejemplo de ellas la gravedad, la postura y elasticidad de las fibras musculares;

dinmicas: son aquellas que aparecen con los movimientos del cuerpo.La intensidad de estas fuerzas depende del diseo del apa-rato y la capacidad de respuesta del paciente. Un ejemplo de stas es la deglucin;

rtmicas, son las fuerzas propias del ritmo del cuerpo, como por ejemplo la respiracin, el tono cardaco y las fuerzas eruptivas.

Estas estimulan la actividad celular y aumentan la actividad de los osteoblastos, lo cual produce una mayor formacin de hueso. El activador puede orientar el accionar de dichas fuerzas.

Las fuerzas ortopdicas funcionales, son las que se originan de la reorganizacin de la matriz funcional. Se caracterizan por ser intermitentes, de direccin constante y de intensidad modera-da. Se pueden incorporar al activador fuerzas activas, por medio de resortes y tornillos, para producir fuerzas denominadas bio-mecnicas activas.

El activador logra modificaciones en los tres planos del es-pacio:

transversal, por medio del contacto del acrlico en las zonas de las apfisis alveolares y en las caras palatinas y/o linguales de premolares y molares se logra crear estmulos para el cre-cimiento transversal maxilomandibular;

sagital, permite el crecimiento posteroanterior de los maxi-lares. Asimismo el remodelamiento de los arcos dentarios en sentido transversal y sagital;

vertical, permite o no la erupcin dentaria. Existen dos op-ciones, cubrir las superficies oclusales para bloquear el creci-miento de la alveolar; o liberar las superficies oclusales para estimular el crecimiento de la misma.Tenemos que pensar que la aparatologa miofuncional, es como un aparato de gimnasia, cuyo fin principal es la com-pensacin de las estructuras, las cuales logran el equilibrio de los tejidos y de la funcin.

El activador concebido originalmente por Andresen y Hupl ha sido modificado a lo largo de los aos como veremos a conti-nuacin.

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Posteriormente reduce al mnimo el acrlico sustituyndolo por un coffin, originando as el activador abierto elstico. El mismo consta de partes bilaterales de acrlico, arcos vestibular superi-or e inferior y resortes frontales superiores e inferiores. Ulterior-mente, cambia el coffin por un arco palatino de 1.2mm (acero templado) que se extiende de premolares hasta primer molar y le otorga estabilidad al aparato permitiendo minimizar la ex-tensin del acrlico.

El acrlico se extiende desde el canino hasta el ltimo diente erupcionado, dejando abierto el sector anterior y la superficie palatina cncava, para dar ms espacio y confort a la lengua. Su funcin principal es estabilizar la mandbula en la posicin deseada, para lo cual tiene apoyo oclusal en los cuatro caninos, lo que otorga estabilidad al aparato y estimulacin transversal. Puede penetrar en los espacios interdentales o ser carente de guas (Fig. 2), determinado dos aparatos distintos, con accin diferente sobre los arcos dentarios. Fig.2 (Tomado de Graber, Neumann):

Fig: 2

A. Activador abierto elstico con guas.

Activador Abierto Elstico (AAE) de Klammt George Klammt crea un activador que se origin del aparato de Andresen-Hulp reduciendo el volumen de acrlico en el sector anterior, lo que mejora la diccin del paciente. Adems tiene un tornillo medio que no tiene funcin de expansor sino de ajuste y acompaamiento del crecimiento (Fig.1).

Fig.1 Activador abierto de Klammt, tomado de Graber, Neuman

Los arcos vestibulares superior e inferior, salen de distal de canino y recorren el vestbulo hasta distal de segundo premo-lar, se curvan y vuelven al lado homlogo. Se confecciona en acero de 0.9mm. Protegen lateralmente de la excesiva presin de los msculos buccinadores en el acto de la deglucin.Los resortes frontales superiores e inferiores se extienden de distal de lateral a distal de lateral con forma de S itlica.En el Ro de la Plata se le hicieron modificaciones a dicho ac-tivador.

Acrlico oclusalSe le indica al laboratorio borrar con cera los surcos oclusales en los arcos dentario superior e inferior, de modo tal que se obtenga una plataforma lisa donde solo tocan las cspides de molares, premolares y caninos. De este modo los arcos den-toalveolares pueden tener cambios en sentido anteroposterior y transversal, no vertical, lo que permite reorientar un nuevo plano oclusal.

Arco PalatinoEn el manejo clnico de este aparato no se debe activar el arco palatino. Si ste es activado crea deformaciones a nivel de la parte acrlica, estimulando crecimiento maxilar y no el mandi-bular ya que el acrlico se separa de las caras linguales inferio-res.

Arcos vestibularesSe extiende, hasta el eje de la cspide distal del ltimo molar erupcionado, marcando presencia apoyado sobre los incisivos a nivel del tercio medio.

Resortes frontalesPara impedir la erupcin de los sectores anteriores, colocamos los resortes frontales apoyados en los cngulos. Cuando debe-mos protruir ambos grupos incisivos primero lo hacemos con los superiores para obtener el espacio para protruir los inferio-res.

Cuando se pierda prematuramente un canino temporario se modifica el resorte lingual en abanico realizando una ngulo recto a distal del incisivo lateral que corresponda (recuperador de espacio) Fig.4. Se trata de crear el espacio para el canino permanente.

Fig 2: B. Activador abierto elstico sin guas

Tomado de Graber, Neumann.

Fig. 3: Activador abierto elstico de Klammt utilizado en la Clnica de Ortopedia del I.U.C.E.D.D.U.

Acrlico oclusal

Resortes frontales

Arco palatino

Arco vestibular superior

Arco vestibular inferior

Acrlico oclusalLos profesionales que lo adoptan dejan acrlico entre las arca-das dentarias para el control adecuado del crecimiento verti-cal. Se puede ir desgastndolo para guiar la erupcin dentaria cuando sea necesario.

Resortes frontalesVaran segn el caso: en abanico, verticales de Bimler, e individ-uales de Schwartz.

Escudillos superiores o inferioresSern utilizados segn requiera el caso clnico. La filosofa de los escudillos es tomada del Dr. Rolf Frnkel y consiste en elim-inar la presin mecnica perjudicial de los msculos mentonia-nos permitiendo a los orbiculares facilitar el cierre oral anterior. En el maxilar superior permiten aposicin sea, estimulando el crecimiento de la premaxila.En la clnica del Instituto Universitario C.E.D.D.U. la Doctora encargada del rea Prevencin-Ortopedia, Dra. Wilma Haller, realiza en l las siguientes modificaciones. (Fig. 3).

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Balters afirma que la orientacin del crneo debe estar dis-puesta de tal forma que el plano oclusal sea paralelo al plano de Camper, es decir que al momento de fabricar el Bionator debe respetarse esta referencia para tener un plano oclusal regularizado.Balters caracteriza la cavidad bucal normal con la forma de huevo, donde el polo chato del huevo sera orientado hacia el esfnter oral anterior y el polo agudo hacia el esfnter oral pos-terior. En circunstancias donde est instalada una patologa, la orientacin del huevo sera la contraria a la dicha (Fig. 5).

En condiciones patolgicas, el desequilibrio entre la funcin del sistema bucinador y la funcin lingual no permite efectuar el cierre labial. En el sector de premolares hay un empuje lingual y una modi-ficacin de la forma del arco. Adems hay una alteracin de las funciones de masticacin y deglucin.En condiciones de normalidad el cierre bucal anterior se ase-gura con los labios, mientras que en la regin posterior, se rea-liza por el contacto del paladar blando con el dorso lingual. El espacio bucal est ocupado por la lengua (Fig. 6).

El acrlico est constitudo por una parte superior y otra infe-rior. El inferior se extiende del primer molar al homlogo. En el maxilar se extiende de molar a molar, pero queda libre la superficie palatina de primer premolar a primer premolar para dejar en libertad la lengua, como nos lo explicaba el Dr. Vidal.

El arco vestibular est constituido por un arco labial que reco-rre la superficie vestibular de los incisivos superiores y termina con un lazo a mesial del primer molar que tiene como funcin, frenar la accin del buccinador. Se construye en alambre de 0.9 mm y se ubica a la altura del punto stomio para favorecer el cierre labial.

El Bionator de Balters es uno de los aparatos funcionales ms utilizados para restablecer el cierre oral anterior. Su efecto consiste en potenciar el crecimiento y reubicar anteriormente la mandbula, as como lograr el contacto bilalabial y llevar el dorso de la lengua a hacer contacto con el paladar blando. Es un aparato reeducador de la funcin lingual y el cierre labial por excelencia.

Esto ltimo es lo que Dr. Vidal quiere destacar en su aparato-loga.

Fig.4 Activador con resorte recuperador de espacio.

Topes molaresCuando los molares permanentes se encuentran mesializa-dos se coloca un tope a mesial de alambre 0.9mm. Este tope impide la migracin mesial del molar, logrando as un dista-lamiento indirecto.

De este modo no se permite la migracin mesial del molar pero s, la remodelacin del plano oclusal en sentido sagital y transversal.

Bionator de BaltersBalters crea el aparato tomando como referencia el Activador de Andresen y Hupl. Todos los aparatos funcionales tienen como objetivo comn modificar la matriz funcional. Los ac-tivadores reorientan el curso normal del crecimiento y desarrol-lo del sistema estomatogntico e inducen su correccin.

La morfognesis facial es muy importante ya que los huesos de la cara y el crneo son casi exclusivamente de origen membra-noso, por lo tanto su comportamiento gentico es similar. Wil-helm Balters, a principios de la dcada de 1950, con el fin de aumentar la comodidad del paciente y facilitar el uso durante elda crea el Bionator, reduciendo el volumen de acrlico del ac-tivador. Busca modificar la morfologa del aparato dentomax-ilofacial para obtener un complejo estomatogntico, ms adap-tado a la funcin.

Fig. 5 Tomado de Balters, W. Gua de la tcnica del Bionator. Fig. 7 Bionator, elementos constitutivos.

Fig. 6 Tomado de Balters, W. Gua de la tcnica del Bionator.

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4- Remodelador Mecnico Funcional del Dr. Roberto VidalEl Dr. Vidal cre este aparato teniendo en cuenta su experien-cia clnica con el activador Klammt y el Bionator de Balters. Le llam Remodelador Mecnico Funcional (RMF). Este nombre surgi porque utiliza fuerzas funcionales al igual que todo ac-tivador y fuerzas activas que en este caso se desarrollan a nivel del tornillo.

A. FundamentosEs un aparato que activa las matrices funcionales y adems po-see un elemento mecnico, como el tornillo medio lingual, que se activa para realizar expansin transversal de ambos maxi-lares.

El Dr. Vidal lo describa como:

- remodelador, pues modifica el continente oro facial reu-bicando el contenido,

- mecnico, por utilizar fuerzas activas sobre el contenido oro facial,

- funcional por su caracterstica de ser un activador, logran-do el equilibrio morfo-funcional del sistema crneo-facial y por ende del individuo.

El autor fundamenta su teraputica en grandes premisas ortopdicas como son las siguientes:

El crecimiento es llevado a cabo por la traslacin espacial y remodelacin sea (Teora Moss). La traslacin la realizamos al tomar la mordidas constructi-vas y la remodelacin sea se produce por la accin de las fuerzas musculares, provocando aposicin y reabsorcin sea, dando como resultado reorientar el crecimiento y desarrollo.

Las caractersticas morfogenticas de la lengua, son se-guidas por el sistema de msculos orofaciales y mastica-dores. El autor deca: la lengua hay que dejarla en libertad y que su potencial de morfognesis fluya. La lengua es un rga-no fundamental y su correcta posicin equilibra la cincha buccinatomaseteray la posicin del hioides.

La accin de las fuerzas ortopdicas acta sobre las sutu-ras crneo-facial a travs de los pilares seos. En la funcin masticatoria este pilar anterior o canino est siempre ac-tivado, trasmitiendo el impacto a la sutura mxilofrontal, pues la resultante de las fuerzas es en sentido postero-an-terior y de abajo hacia arriba, por tanto estimula todas las suturas maxilares.

En el sector anterior, se aspira lograr el correcto cierre labial y evitar la contraccin muscular en la zona del ter-cio oclusal y medio permitiendo as la remodelacin sea logrando la reubicacin mxilo-mandibular adecuada. De este modo, se llega al control de la contraccin muscular, como respuesta al estmulo de los msculos, provocada por la reubicacin de la mandbula.

Las indicaciones segn el autor son: Clase I y II, con apiamiento dentario, lo contraindica para casos de me-siorelacin.

B. Elementos constitutivosPresenta elementos de acrlico y elementos metlicos (Fig. 8).

AcrlicoEste elemento en el maxilar, cubre caras oclusal y palatina de las piezas posteriores y cara palatina de canino. Su extensin es de 3 a 5 mm por encima del margen gingival. En la mandbula cubre cara lingual de todas las piezas y cara

oclusal de piezas posteriores y su extensin es de 3 a 5 mm por debajo del margen gingival. La bveda palatina est completa-mente libre sin acrlico ni alambre para permitir como deca su diseador la libertad de la lengua.

MetlicosLos elementos metlicos constan de un arco vestibular tipo Bimler superior e inferior de 0.9 mm. parte de distal de canino y va hacia el molar del lado homlogo.

Su aplicacin es para inhibir la presin de la cincha buccinato labial y estimular el correcto cierre labial. Si existe protrusin o retrusin los arcos controlan el movimien-to dentario.

Tambin lo integra un resorte frontal simple o doble que no toca los dientes, va por lingual de los incisivos inferiores y su funcin es recordar a la lengua de no proyectarse ms all.

TornilloEste se coloca en el medio de la mandbula perpendicular a la lnea media y paralelo al plano oclusal. La activacin del mismo deca el autor es: de vuelta los das terminados en 0 y 5; en algn caso se comienza utilizando con los das terminados en 0 y de acuerdo al transcurso del tratamiento se intercalan los das terminados en 5.

El Dr. Roberto Vidal recomienda, que el odontlogo debe montar en oclusor y hacer los alivios y bloqueos necesarios para poder reorientar el plano oclusal si es necesario, pues as el remodelador acta de forma ms controlada y eficaz.En la clnica de Instituto Universitario C.E.D.D.U. se implemen-tan algunas modificaciones:

Acrlico OclusalSe realiza como se explic en el activador una plataforma lisa donde los dientes pueden deslizarse libremente. En caso de que el caso clnico presente sobremordida este acrlico se extender al grupo incisivo, es decir, tomar forma de herra-dura creando una mesa de mordida para los incisivos que no pueden deslizarse verticalmente.

Fig. 8 Diagrama de constitucin del Remodelador Mecnico Funcional. 1:Tornillo, 2: Resorte frontal, 3,4: Arco Bimler

superior e inferior, 5: Superficie de acrilico

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El plano oclusal al mismo tiempo que se remodele sagital y transversalmente corregir la sobremordida disminuyendo el overbite.

Cuando el plano oclusal no es paralelo al plano de Camper, logramos el paralelismo utilizando la Tcnica de Pistas Directas de Plana; al mismo tiempo se obtiene libertad de movimiento mandibular y AFMP simtricos. El Remodelador MecnicoFuncional trabajar en un terreno ms apropiado, logrando re-sultados efectivos para corregir las alteraciones.

C. Mordida constructivaEs un registro clnico que establece una relacin antero poste-rior, transversal y vertical de los arcos dentarios. Las caractersti-cas de la mordida constructiva dependen del caso clnico indi-vidual y de acuerdo al aparato funcional elegido.Para la toma de la mordida constructiva se debe tener en cuen-ta, el biotipo del paciente, el diagnstico cefalomtrico, el di-agnstico funcional de la oclusin, la esttica facial y el estudio de modelos.

Realizamos el anlisis de los modelos, para ubicar lneas me-dias seas, lneas medias dentarias, llaves caninas y llaves mo-lares; marcando sobre ellos las referencias anteriores tanto maxilar como mandibular para facilitar la realizacin de las cor-recciones en los tres planos del espacio.

Para la toma de la mordida, el paciente debe estar sentado en el silln en forma erguida y con su musculatura relajada. Para lograr la relajacin muscular debemos colocar rollos de al-godn sobre las superficies de premolares y molares.

Adiestramos al paciente hacia el correcto posicionamiento mandibular en la nueva posicin sagital, transversal y vertical deseada. Una vez entrenado el mismo se coloca un rodete de cera en forma de herradura 3 o 4 mm ms ancho que el arcodentario y se va manipulando la mandbula al nuevo patrn de cierre que el profesional desea lograr; registrndolo en la cera. Se recorta la mordida en la zona de la lnea media y en la llave canina y molar, para observar que estas referencias estn corr-ectas. La cera no debe tomar contacto con los tejidos blandos a distal de los molares. Dejamos enfriar la cera y corroboramos con la mordida constructiva en boca la coincidencia de las lneas medias faciales y dentarias.

D. Etapas de laboratorioEl Dr. Vidal afirmaba que para comprender la funcionalidad del aparato ortopdico el Odontlogo deba saber elaborar la aparatologa.

1. MontajeSe debe fijar bien el registro de la mordida a los modelos para evitar su movimiento durante el montaje. El mismo por indi-cacin del autor se realiza en un oclusor. Resulta ms cmodo para el profesional llevar a cabo el mon-taje con la parte incisiva mirando hacia las ramas del oclusor (Fig. 9).

Fig. 10 Diagramacin del aparato

Fig. 9: a) Modelos y mordida constructiva. b) Montaje en articulador se aprecia la orientacin de los incisivos hacia la rama del oclusor.

Se comenzar por el modelo inferior. Luego de fraguado el yeso, se fija el oclusor en la altura y se retira la mordida de cera.

2. DiagramacinSe coloca separador de acrlico en toda la superficie de ambos modelos y luego se efecta una diagramacin de la extensin del acrlico.

En el maxilar superior va desde mesio palatino del canino a dis-to palatino del primer molar, con una altura ocluso-gingival de aproximadamente 4mm de ambos lados. Deca el Dr. Vidal: el acrlico va envolviendo el canino. En la mandbula se extiende de distolingual del primer molar permanente hasta el homlo-go contra lateral.

Se colocan alivios en los surcos de los molares, (las cspides quedan marcadas en el acrlico) tambin en vestibular de los in-cisivos centrales superiores, excepto en los casos de protrusin de los mismos que el arco debe ir rozando (Fig.10).

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3. ArcosSe trabaja con alambre 0.9mm Dentaurum, utilizamos alicates Bimler, 149 de Angle y Young. (Fig. 11).

El arco vestibular superior e inferior tipo Bimler sale de distal de canino extendindose hasta surco vestibular de primer molar permanente; hace el ansa y se dirige horizontalmente hasta el contra lateral.

Como ayuda, marcamos con fibra permanente donde quere-mos hacer el ansa para luego realizar la prensin con el alicate. Arco frontal va de mesial a mesial de canino superior. Fijamos los arcos con cera para inmovilizar (Fig. 12).

Fig. 12. Construccin de arcos Bimmler inferior y superior. Resorte frontal

4. TornilloDebe ir posicionado en la lnea media mandibular, que es la traslacin de la lnea media superior, y en mitad de la distancia entre el borde incisal y el paradencio de insercin dentaria lo fijamos con cera (Fig. 13).

Fig.13. Tipo de tornillo y ubicacin del mismo.

Debemos recordar que el tornillo funciona por presencia o en forma activa segn el caso clnico lo requiera.

5. AcrlicoAntes de elaborar el acrlico sumergimos en agua fra durante 10 minutos para sacar el aire que tiene el yeso.

Se prepara el acrlico antes de que llegue a la etapa fila-mentosa se carga en los flancos linguales y palatinos con los modelos separados, luego se carga en las superficies oclu-sales y se cierra el ocl sor y se eliminan los excesos con una esptula de lecrn. Va a hidromufla de 30 libras durante 15 minutos.

Retiramos exceso de acrlico y por ltimo efectuamos el pulido final con fresones y rueda de trapo con pmez.

Una vez finalizada la confeccin del Remodelador Mecni-co Funcional y/o recibido del laboratorio, debemos verifica-mos el ajuste del aparato, para comprobar si cumple con la mordida constructiva que enviamos para la elaboracin del mismo.

Evidenciamos su ajuste en maxilar inferior y superior del cum-plimiento de la lnea medio sea y el acrlico liso y sin poros (Fig. 14).

Fig.14. Posicionamiento del aparato en los modelos.

Fig. 11: Alambre 0.9 Alicates Young 149 de Angle Bimler

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5- Casos ClnicosSe seleccionaron pacientes con denticin mixta, que no hu-bieran utilizado aparatos ortopdicos anteriormente y cuyo tratamiento con remodelador se extendiera por lo menos 12 meses.

Fueron evaluados (pre y post- tratamiento) en la telerradio-grafa el polgono de Bjor Jarabak, los ngulos del incisivo superior e inferior de Schwarz.

Sobre los modelos zocalados se midi el overjet, overbite y el ancho intermolar inferior (distancia lineal entre las fosas mesiales del primer molar derecho e izquierdo).

Cefalomtricamente consideramos el biotipo segn Bjor Jarabak (suma de los ngulos de la silla, articular y gona-co) cuya norma es de 396; medidas superiores a 402 se tipifican como pacientes dlicos y medidas inferiores a 390 como braqui.

As como los ngulos incisivo superior de Schwarz ( plano biespinal y la bisectriz del incisivo superior) cuyo valor pro-medio es de 70; medidas entre 65 a 55 denotan leve pro-trusin, 55 a 60 media y menores a 50 grave.

Valores entre 75 a 80 son propios de una retrusin leve, 85 a 90 media y mayores a 90 grave. En el caso del incisi-vo inferior (bisectriz del mismo con la basal mandibular) se obtiene un ngulo cuyo valor es de 85 si es menor a 75 el incisivo se encuentra protrudo y si es mayor a 95 se encuen-tra retrudo.

Se utilizaron para la recoleccin de datos una plantilla de Rickets (Morelli), un comps de puntas secas y un lpiz mina Faber N 0.5 (Fig.15).

Fig. 15: Instrumentos de trabajo para la recoleccin de datos.

F. C.Paciente de sexo femenino de 10 aos que ingresa en marzo 2005. Actitud postural alterada, lordosis lumbar acentuada y capacidad respiratoria disminuida. El perfil convexo y piso fa-cial inferior aumentado.

Fig. 16: Perfil y frente.

Examen bucalDenticin mixta, Clase II molar derecha, lneas medias no coin-cidentes y apiamiento antero inferior importante.

ModelosForma del arco inferior con tendencia a triangular, arco superi-or cuadrangular.

Fig.17 Examen Bucal, apiamiento dentario

Fig. 18 Forma de los arcos y apiamiento dentario inferor impor-tante con clase ll molar

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Examen RadiogrficoRadiografas incialesSe observan todos los grmenes dentarios e hipertrofia de cornetes.

DiagnsticoPaciente de biotipo Mesofacial, clase I esqueletal y clase II mo-lar con apiamiento antero inferior importante.

Medios teraputicosRemodelador mecnico del Dr. Vidal.

Control

Fig.21 Modelos finales ao 2008

Fig. 19 Control a los 6 meses de tratamieto

Fig. 20 Alta a los 26 meses de tratamiento

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Radiografas finalesEn la ortopantomografa se evidencia la presencia de todos los dientes permanentes, excepto germen del molar 38.

En el siguiente cuadro podemos observar el resumen del caso:

Notorio crecimiento del ancho intermolar, logrando mejorar el apiamiento y la clase molar.

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Fig. 22 Postura frente y perfil

Examen bucalDiastema nterincisivo, clase ll molar y mordida cubierta 7mm.

ModelosForma de los arcos ovoidea, clase I canina, clase II molar, noto-ria mordida cubierta, overbite de 7mm y overjet de 4mm.

Fig.23 Examen Bucal, Clase ll molar y mordida cubierta.

Examen radiogrficoInicialesSe observan todos los grmenes dentarios excepto de los 3eros molares.

Fig. 24 Examen modelos, denticin mixta.

V. S.Paciente que ingresa en agosto del 2004 con 9 aos de edad, habiendo sido operada de vegetaciones a los 3 aos. Presenta respiracin mixta, actitud posturalalterada por una lordosis lumbar acentuada y pie izquierdo con arco vencido.Predominio del tercio inferior facial.

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DiagnsticoPaciente con biotipo Mesofacial, clase I esqueletal. Respiracin mixta y clase I canina, clase II molar con mordida cubierta y pro-trusin incisiva inferior.

Medios teraputicosSe coloca un Remodelador mecnico funcional del Dr. Vidal, luego, en una segunda etapa, para optimizar los resultados, se confecciona un nuevo aparato al que se le agrega un equiplan. Este ultimo acta como mesa de mordida anterior es decir con-trola verticalmente la erupcin de los incisivos. (Fig.25).

Fig. 25: Primer RMF. Fig.26: RMF, con equiplan.

ControlesEvolucin de la paciente

Control a los 11 meses, se decide cambiar el RMF y anexarle un equiplan metlico. Fig: 27.

Fig.27 Luego de 11 meses de instalado.

Fig. 28: Control a los 26 meses de instalado

Fig.29 Modelos finales ao 2008

Modelos finales

Radiografia finalesErupcin completa con agenesia de los 3eros. molares.

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En el siguiente cuadro podemos observar el resumen del caso:

F. S.Paciente ingresa en 2008 con 6 aos, alrgico, presenta actitud postural escolitica y deglucin con contraccin de orbiculares.

Examen bucal Al realizar el examen bucal se constata, denticin mixta clase I canina y 21 en palato posicin. Presenta ndices de placa bac-teriana elevados.

Fig. 31 Denticin mixta, falta espacio anterior.

Modelos

Fig.32 Denticin mixta con clase canina, plano post lcteo recto.

Se ha corregido la relacin molar, aumentado la distancia intermolar y mejorado la mordida cubierta anterior.

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Radiografas inicialesCornetes hipertrficos, presencia de los grmenes apiados.

DiagnsticoPaciente con biotipo facial braqui, clase II esqueletal (mandbu-la de tamao pequeo). Apiamiento dentario, clase I canina, con mordida invertida an-terior.

Alteracin de las funciones respiratoria y masticatoria.

Medios teraputicosSe coloca un Remodelador Mecnico Funcional de Vidal.

ControlesA los 8 meses de instalado, marzo 2009.

Fig. 33: Remodelador mecnico funcional.

Fig. 34. Marzo 2009

Fig. 35. Control a 1 ao de instalado.

Modelos finales

Fig. 36. Modelos finales.

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Radiografas finalesHipertrofia cornete izquierdo, se visualiza posible germenes de segundo molares.

Podemos concluir que se ha mejorado el apiamiento dentario y el overjet gracias al aumento de la distancia intercanina y remodelado del proceso alveolar.

En el siguiente cuadro podemos observar el resumen del caso:

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L. C.Paciente que ingresa con 6 aos en 2007. Alteracin postural, respiracin mixta, masticacin con contraccin de orbiculares y rotacismo.

Fig. 37. Fotos postural y facial

Examen bucalPosee una denticin mixta, clase ll molar, lnea media desviada a la izquierda y apiamiento.

Fig. 38 Denticin mixta con apiamiento severo.

ModelosPresenta clase ll molar y canina, lnea media no coincidente y apiamiento antero inferior moderado.

Fig. 39. Modelos

Presencia de todos los germenes hasta del segundo molar.

Examen radiogrfico

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Control

DiagnsticoPaciente con biotipo braquifacial, estructuralmente clase I. Cla-se II canina, con desvo de lneas medias y apiamiento ante-rior. Alteracin de las funciones de respiracin, masticacin y diccin.

Medios teraputicosEl Remodelador Mecnico Funcional de Dr. Vidal (RMF) se ins-tala 25/3/2008.

Fig.40. Remodelador mecnico funcional.

Radiografas finalesPresente todos los germenes dentarios, hasta segundo molar.

Fig. 42: Modelos finales

Fig. 41: A los 6 meses de instalado.

Fig. 42: Control a los 12 meses de instalado.

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Se ha logrado mejorar del apiamiento y las clases dentarias.

En el siguiente cuadro podemos observar el resumen del caso:

6- ConclusionesEn los casos clnicos reportados pudo evidenciarse que con el Remodelador Mecnico Funcional, se produjeron resultados favorables a nivel dentario y seo.

Hay que destacar que los resultados positivos fueron debidos al correcto diagnstico, a las car-actersticas del aparato (gran comodidad) y el mo-mento en que se inicia el tratamiento (perodo de crecimiento activo). El desarrollo transversal y sagital logrado es posible cuando existe un potencial de crecimiento natural, por tal motivo el tratamiento ptimo e ideal es en denticin mixta temprana.

En la Clnica del I.U.C.E.D.D.U. se han compro-bado que el pronstico es ms favorable en los

casos de clase I y II con denticin mixta y con pla-no oclusal paralelo al de Camper.

Cuando no es as, se debe previamente para-lelizarlos utilizando tcnicas como por ejemplo las pistas directas de Planas. Hay que tener pre-sente que se obtuvieron buenos resultados en pacientes con biotipologa meso y braqui.

Se destacan grandes cambios a nivel de los arcos dentoalveolares, correcta ubicacin de los inci-sivos y modelado el plano oclusal funcional.

El Remodelador Mecnico Funcional fue conce-bido por el Dr. Vidal, uniendo los principios de la ortopedia funcional y las fuerzas mecnicas, para lograr cambios esquelticos y dentales armnicos.

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AnexosIn memoriamRoberto Manuel Vidal Cassaglia naci el 6 de marzo 1934 en la ciu-dad de Montevideo, hijo de Don Gustavo Alejandro Vidal Saus y Doa Rosa Mara Cassaglia Ferrer, su hermano, Gustavo Vidal Cassaglia.

Curs sus estudios primarios en el Colegio Elbio Fernndez y el bachil-lerato en el Instituto Vzquez Acevedo.Ingres a la Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay en el ao 1955.

Comienza su carrera como docente en el ao 1959 ganando un con-curso de grado uno en la ctedra de Operatoria Dental, su inquietud por la docencia luego se inclina hacia la Ortopedia Dento-Maxilo Facial donde en el ao 1966 ingresa por concurso de oposicin y mrito a dicha Ctedra. Fue alumno del Dr. Indalecio Buo, con quien luego, aos ms tarde, crea el instituto de enseanza C.E.D.D.U.

En el ao 1967 egresa de la facultad de Odontologa; continuando su carrera docente hasta los aos 1971 donde hace un impasse en la Facultad de la Repblica pues comienza la dictadura militar en el Uruguay.Se cas en primera nupcias con Mara Celia Dauber madre de sus hijos Alejandro, Pablo y Ana Ins. Luego se casa con su compaera hasta los ltimos das Odilita Esther Gonzlez.

Conforma un grupo de tratamiento de las Disgnacias en el Hospital Pe-

dro Visca, siendo la antesala para la creacin del Centro de Estudios y Diagnstico de las Disgnacias del Uruguay (C.E.D.D.U); donde se de-sempe como director acadmico del cuerpo docente. La funcin de dicho centro es la divulgacin y elaboracin de estrategias de trabajo para las diferentes Disgnacias y disminuir de este modo la incidencia de dichas patologas en la poblacin infantil. Con el retorno de la de-mocracia, prosigue su carrera docente en la Facultad de Odontologa,llegando a ser encargado de la ctedra de Ortopedia Dento Maxilo-Fa-cial en el ao 1989.

Consideraba que los conocimiento encerrados no conformaban a su persona por eso est bien la divulgacin del conocimiento y la for-macin constante del profesional. En el ao 2002 conjuntamente con varios colegas es que aspira a la colegiacin en el rea de Prevencin-Ortopedia-Ortodoncia creando el Instituto Universitario Centro de Diagnstico de Disgnacias del Uru-guay (I.U.C.E.D.D.U.). Su actividad docente transciende fronteras y es expositor a nivel internacional.

El da 6 de noviembre 2003 fue recibida la triste noticia del fallecimiento del Dr.Roberto Vidal en un accidente carretero, en la ciudad de Santa Victoria, seccin de Ro Grande del Sur, Brasil. El Instituto Universitar-io C.E.D.D.U pierde un puntal, fundador, revolucionario y ser humano ejemplar. Fue un hombre recto, de pocas palabras, consagrado al es-tudio de las Disgnacias, que se dedic a sembrar su sabidura.

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RESUMEN

Las Pistas Directas del Dr. Pedro Planas como se realizan en la Clnica de IUCEDDU, son una terapeutica muy va-liosa de tratamiento temprano de las disgnacias , la cual podria implementarse a nivel preescolar dentro de los planes de salud bucal.

El control del riesgo y el tratamiento temprano de las disgnacias permiten que el nio crezca armoniosamente con un aparato masticatorio apto para las funciones para las que esta diseado.

Constituyen tambin una forma de prevencin de las pa-radenciopatias , de los trastornos tempormandibulares y de la caries dental.

Palabras clave: Tratamiento Temprano, Plano Oclusal Versus Plano De Camper, A.F.M.P. Simetricos, Oclusin Funcional, Masticacin Fisiolgica.

La Ortopedia al encuentro de las necesidades

en salud bucal de la 1ra. infanciaPistas Directas del Dr. Planas para Control

del Riesgo y Tratamiento Temprano de las Disgnacias

PARTE I

Dra. Wilma Haller, Docente Titular de Prevencin de IUCEDDUDra. Isabel Poggi, Docente Titular de Ortopedia de IUCEDDU

SUMARY

Dr. Pedro Planas direct tracks developed as in IUCEDDU clinic, are a very precious therapy in the early treatment of the disgnasias, which could be implemented in the oral health schemes in pre-schoolers.

The control of risk and early treatment of the disgnasias allow the child to grow harmoniously with his or her mou-th able to do the functions to which it has been designed properly.

They are also a way of prevention of gum disease, ATM (jaw joint) disorder and dental caries.

Keywords: Early treatment, Occlusal plane versus Cam-per plane Simetric A.F.M.P., Fisiological chewing.

Orthopedics Encountering the needs in Oral Health in 1st Childhood. Dr. Planas Direct Tracks used to Control the Risk and Early Treatment of Disgnasias

Dra. Wilma Haller: wrhaller@hotmail.comDra. Isabel Poggi: ipoggiv@gmail.com

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I) Introduccin: APARATO MASTICATORIO

Siguiendo la Filosofa del Dr. Pedro Planas (1), vamos a referir-nos a la masticacin como funcin principal del sistema masti-catorio(SM) o estomatognatico.(SE)

Los componentes del SM mantienen un equilibrio funcional en postura y movimiento. Este equilibrio funcional lo denomi-namos Eugnasia , equilibrio fisiolgico del sistema, donde sus componentes mantienen la integridad, anatmica y funcional, sin deterioro.

El equilibrio fisiolgico permite mantener la salud del sistema masticatorio durante toda la vida, sin olvidar que este aparato es parte del organismo y puede ser afectado por lesiones ex-trabucales. Aparato masticatorio es sinnimo de aparato esto-matogntico y por lo tanto tiene sus mismos componentes. La funcin est dada por los msculos y el sistema nervioso; los dientes desempean un papel pasivo.(2)

Digamos tambien que el aparato masticatorio puede absorber pequeos desequilibrios a travs de sus sistemas de compen-sacin. Sin embargo se debe vigilar la capacidad adaptativa de las estructuras, determinando el riesgo segn la intensidad y complejidad de las mismas para determinar la aplicacin de las medidas preventivas necesarias. Una vez que se supera la capacidad adaptativa, entonces se genera la lesin. Cuando se inicia una lesin, el sistema se desplaza hacia un equilibrio patolgico al que denominamos Disgnacia. Entonces para re-cuperar el equilibrio fisiologico, acudimos a la intervencin te-raputica.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO TEMPRANO

El aparato masticatorio transita en sus perodos evolutivos, por diferentes etapas en que pueden aparecer desequilibrios fun-cionales. Por este motivo se requiere de controles peridicos y del conocimiento por parte del profesional de las medidas preventivas y de las diferentes estrategias que disponemos hoy para revertir los factores de riesgo y reencaminar el crecimien-to eugnasico. La posibilidad de la intervencin preventiva en presencia de riesgo, posibilita la recuperacin del equilibrio funcional del aparato masticatorio para que este continue en un crecimiento, desarrollo y maduracin acorde con la etapa evolutiva del nio. Mientras que si hay lesion o patologia inci-piente el tratamiento temprano , utilizando diferentes medios teraputicos, devuelve tambien el equilibrio al aparato mastica-torio, para que funcione acorde con las leyes que lo rigen y sin secuelas ni compensaciones. (14)

El perodo de denticin temporaria y mixta temprana es el mas favorable para restablecer una oclusin funcional y estable , por eso no compartimos la idea de esperar a la denticion perma-nente para intervenir. Esperar significa perder las posibilidades de recuperar el sistema masticatorio sin secuelas .(1) (3) (4)(14)

II) Antecedentes y fundamentos del temaEn trabajos publicados por el Prof. Delaire (3) hacen referencia a la importancia de las suturas membranosas de base de crneo, que por su posicin longitudinal, son responsables del creci-miento transversal de la misma. Estas suturas dejan de tener actividad alrededor de los 6 - 7 aos; a partir de este momento deja de haber estmulos de crecimiento en sentido transver-

sal lo que determina la posicin de las cavidades glenoideas en este sentido. Quiere decir que el crecimiento en ancho del maxilar inferior se limita,en todo caso el crecimiento se mani-fiesta por los otros mecanismos, como son la remodelacin y la relocalizacin. A su vez todas las posibilidades teraputicas a nivel del maxilar superior quedan tambin limitadas por que no pueden ser acompaadas por el maxilar inferior. El tratamien-to temprano no tiene entonces posibilidades de responder de forma ptima .

Dra. M. J. Deshayes El mejor perodo para aplicar un trata-miento ortopdico, con resultados durables y sin recidiva, debe situarse cuando el crecimiento del telencfalo es an muy acti-vo , es decir antes de los 6 aos. (4) El nio madura sus reflejos con un progresivo grado de complejidad, realiza el control de la postura y el movimiento, adquiere su capacidad para subir y bajar escaleras, correr, saltar. Todo influye sobre la forma de las estructuras porque los tejidos estn en estadios ms inma-duros; de 1 a 3 aos aparecen las funciones y de 3 a 5 aos se perfeccionan. Antes de los 6 aos es entonces un perodo ideal para el tratamiento temprano.

Dr. Planas (1) destaca la funcin masticatoria como determinan-te de la funcin oclusal, y la relacin de reciprocidad entre mas-ticacin y oclusin afirma que la evolucin en salud del aparato masticatorio es la mejor prevencin de las paradenciopatas y los trastornos de las ATM. Con respecto a la edad en que se debe actuar, la edad ideal es la de la denticin temporaria y puede extenderse para algu-nos casos a denticin mixta temprana. En el libro Genesis de la RNO publicado por sus alumnos en la mitad del siglo pasado, se expresa el pensamiento de Planas con respecto al momento que debe iniciarse el tratamiento: Cuando comienzan a actuar las fuerzas desequilibradoras, o sea cuando empiezan a iniciar-se las lesiones; es el momento ideal de comenzar nuestra tera-putica, consiguiendo con un mnimo esfuerzo hacer regresar el sistema a la normalidad. Evitaremos as los agrupamientos reaccionales muy difciles de deshacer cuando llevan mucho tiempo actuando (5).

En nuestro Pas el Prof. Dr. Indalecio Buo comienza a hablar de prevencin y tratamiento temprano ya en la dcada de los aos 50. En el ao 1963 crea la Ctedra de Ortopedia DMF, en la Fa-cultad de Odontologa de la Universidad se la Repblica. Dedi-cado a la especialidad de la Ortodoncia, encontr otro camino que fue el del tratamiento temprano, actuar como el expresaba, en las etapas floridas del crecimiento y desarrollo. Sus alum-nos comenzamos a conocer los beneficios de la prevencin y el tratamiento temprano, aplicando en nuestro trabajo este nuevo criterio teraputico (13).

Antes de los 6-7 aos existe una mayor plasticidad en los te-jidos del SE. Esto hace posible una respuesta mas biolgica y estable para revertir los procesos etiopatognicos con estrate-gias teraputicas sencillas. Podemos lograr que esta importan-te etapa de denticin temporaria se constituya en una platafor-ma fisiolgica de despegue para los posteriores procesos de crecimiento y desarrollo que darn paso a la construccin del arco dentario permanente.

III) Desarrollo del temaDebemos tener cuidado al manejar trminos como, intercep-cin y oportunidad de tratamiento. La palabra intercepcin significa cortar el camino, es decir im-pedir que la patologa siga actuando, pero la lesin permanece El concepto de oportunidad de tratamiento, establece un mo-mento para intervenir teraputicamente.

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Esto es posible gracias a la plasticidad de los tejidos que for-man las estructuras del organismo del nio, la cual aunque con desmedro se mantiene durante toda la vida del individuo (1).

Plasticidad es la capacidad de un tejido u rgano de transfor-marse a demanda de un estmulo sea del medio externo, o del propio medio interno, fundamentalmente en periodos de cre-cimiento. Implica un proceso de aumento de clulas, migracin y diferenciacin de las mismas. Por ej. La maduracin de los circuitos nerviosos, la expansin del sistema vascular, el entrenamiento y desarrollo mscu-lo- tendinoso, las dos denticiones, la actividad de las suturas y cartlagos, la remodelacin del hueso y su relocalizacin en el espacio, son mecanismos que explican esa plasticidad y po-sibilitan un crecimiento eugnasico si los estmulos funcionales se producen en tiempo y forma. El sistema masticatorio se va construyendo en las diferentes etapas de la vida segn las ne-cesidades. La funcin y las estructuras a su vez se van modifi-cando. En este principio es que se basan los fundamentos del tratamiento temprano. (2)

2. Gnesis y evolucin del plano oclusalEl espacio en donde se van a desarrollar los arcos dentarios existen ya desde la vida intrauterina y esta asegurado por la lengua. En la vida extrauterina su evolucion forma parte de un proce-so global de crecimiento, desarrollo y maduracion dentro del llamado desarrollo neurosicomotriz (DNSM). En el lactante es el pezn materno en relacin con los movimientos nt-post de succin que van modelando las ATMs, estimulando el creci-miento mandibular y apoyando el enderezamiento cervical. La lengua asi encuentra su lugar en el espacio orofaringeo y toma contacto con el paladar blando, dando comienzo al balbuceo. Cuando empiezan a emerger los incisivos caducos se constitu-ye el primer trpode con las ATMs y la mandibula adquiere la posibilidad de una posicin repetitiva. La lengua se posiciona mas anterior, en contacto con los incisi-vos inferiores, manteniendo el equilibrio oclusal a lo largo de la vida. Las primeras diducciones mandibulares se van a ir asegu-rando a medida que se produzca la erupcin del resto de los dientes caducos y con el correspondiente cambio en el tipo de alimentacin. (2)

A los 3 aos el plano oclusal en condiciones de normalidad debe ser plano sin curvas de compensacin y con un ligero resalte y rebase, que comienza a disminuir cuando el nio se acerca a los 5 aos. (Fig. 1)

Es decir que a los 3 aos de edad, la funcin oclusal presenta desoclusion canina y anterior la cual hacia los lo 4 y 5 aos pasa a funcin de grupo y luego a la isodaquia. Esto es consecuencia del frotamiento dentario (abrasin fisiolgica) que a su vez es un estmulo de desarrollo para los maxilares, evidencindose este por la aparicin de diastemas interdentarios. (Fig. 2)

Si pensamos en prevencin, esto significa actuar antes que la lesin se instale y determina la oportunidad de tratamiento al diagnosticar el riesgo.

Cuando estamos en presencia de disgnacia, la oportunidad de tratamiento es la intervencion teraputica en el momento que se detecta la patologa.

Concretamente el tratamiento temprano consiste en la bsque-da de un plano oclusal paralelo al plano Camper en denticin temporaria y de la gua anterior en la primera etapa de la den-ticin mixta

Logrados estos dos objetivos que determinan la oclusion , en el periodo de evolucin de la denticin mixta el sistema mastica-torio podra desarrollar una masticacin fisiolgica.

EN ESTOS 3 PILARES SE APOYA LA OCLUSIN FUNCIONAL

A su vez de las fuerzas desarrolladas por la masticacin fisio-lgica, depende la morfologa de los maxilares y de los arcos dentarios.

Podemos afirmar, que este concepto de oclusin funcional y masticacin fisiologica es el objetivo final de toda intervencin - ortopdico ortodncica y es lo que asegura la ESTABILIDAD MORFOLGICA Y FUNCIONAL DE LOS TRATAMIENTOS

1. Funcin masticatoriaLa masticacin como praxia indisolublemente ligada a la suc-cin-deglucin, constituye un complejo secretomotor finamen-te coordinado, que si bien comparte las estructuras estom-tognticas con otras funciones orales, de por s constituye la funcin primaria del aparato masticatorio.

A diferencia de la respiracin y la deglucin, la masticacin es una respuesta motora refleja adquirida, es decir condicionada y aprendida. Est modulada a nivel perisferico por la informacin de los re-ceptores sensitivos, sensoriales y propioceptivos que estable-cen reflejos sensitivos motores a varios niveles del SN. A nivel central est controlada en forma automtica por las estructuras cerebrales subcorticales.

Sobre la base de los reflejos de sostn hiolinguomandibular, apertura, cierre y lateralidades, se va armando un circuito de re-troalimentacin de acuerdo a la calidad y cantidad de alimento y al estatus neurolgico de la persona lo cual se constituye en su ciclo de masticacin rtmica habitual. (17)

La masticacin habitual involucra las arcadas dentarias, lengua y paredes orales que coordinan en forma refleja con los movi-mientos masticatorios, lo cual explica la alta capacidad morfo-gnica de dicha funcin.

En el proceso de evolucion de las especies en relacin a la bi-pedestacin, o sea en la adquisicin de la postura erecta,el apa-rato dentoalveolar, las estructuras craneales junto al organismo todo, sufren particulares modificaciones. Una evolucin similar siguen estas estructuras durante el crecimiento y desarrollo en la infancia humana, formando parte del desarrollo neuro psico motrz del nio.(4) (14)

La masticacin es tambin una funcin variable en el curso de la vida de acuerdo a las demandas del crecimiento y desarrollo del individuo,asi como a las nuevas necesidades alimentarias y del lenguaje. (16)

Fig.1: 3 aos

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La forma y largo de las races de los molares caducos tiene ms que ver con la absorcin de las fuerzas de la funcin y parafun-cin (abrasin y desgaste) para trasmitirlas a los maxilares y es-timular su crecimiento, que con el alojamiento de los grmenes permanentes (2). Es clave que en estas etapas se detecte y se solucione cualquier desvo de lo esperado , ya que precede al recambio de la zona anterior y al establecimiento de una gua incisiva funcional. En la etapa de recambio de la zona lateral, la dimensin ver-tical se mantiene entre la gua incisiva y los primeros molares permanentes. Como en la isodaquia la oclusin es bilateral con ciclos horizontales, estos continuan en esta etapa de denticin mixta temprana y producen el desgaste de la flor de lis de los bordes incisales y las facetas de desgaste fisiolgicas en los pri-meros molares permanentes (2). Esto es as hasta que comien-zan los ciclos unilaterales alternados con funcin de grupo al erupcionar los premolares. A esta funcin de grupo se integra el canino que una vez madurado su tercio apical estar en con-diciones de iniciar la desoclusin canina.

Si hay armona morfolgica en los maxilares y equilibrio en la funcin de los msculos masticatorios, el plano oclusal se ir conformando en un sube y baja de fuerzas propias de una masticacin fisiolgica unilateral alternada y del biotipo. (Fig 3)

Se ejercen mnimas intrusiones del lado masticatorio las cuales se bloquean cuando este se convierte en lado de no trabajo y as alternativamente un lado y el opuesto (11). Si la masticacin no es alternada y privilegia un lado masticatorio, el plano oclusal se conformara asimtrico siguiendo las fuerzas de intrusin sin la descompresin necesaria para que sucedan los fenmenos de desarrollo basal y alveolar. Conformacin Plano oclusal (11).

3. Plano Oclusal Existe una reciprocidad entre funcin masticatoria fisiolgica y plano oclusal funcional (POF). El POF es aquel plano oclusal que permite a la funcin mandibular realizar movimientos bor-deantes libres sin interferencias y en concordancia con la fun-cionalidad de las articulaciones temporomandibulares (ATMs), es variable a lo largo de la vida y particular para cada individuo. Es durante la denticin caduca donde es ms fcil su control debido a la brevedad de la longitud del arco y al hecho de que es plano ,es decir sin curvas de compensacin (9). El POF que-da definido por el acople del recorrido condileo, altura cusp-dea, gua incisiva funcional y los angulos funcionales masticato-rios de Planas (AFMP).

El plano oclusal debe ser aproximadamete paralelo al plano de Camper: derecha, izquierda y frontal.El plano de Camper es un plano antropomtrico que atravie-sa en corte transversal la cabeza a nivel de 4 puntos cutaneos: tragus izquierdo y derecho y reborde inferior de ala de la nariz izquierdo y derecho. Por debajo y en paralelo a este plano se produce y organiza todo el crecimiento de las arcadas denta-rias lo cual determina el aumento armonioso del tercio inferior de la cara. La funcin masticatoria es la que ubica a los dientes en su po-sicin final dentro los arcos dentarios y con sus antagonistas.

Planas considera que tanto las ATMs como la oclusin dentaria son obra de la masticacin fisiolgica (1). Por tanto podemos determinar una relacin funcional entre plano oclusal y funcin masticatoria. El plano oclusal funcional es aproximadamente paralelo al plano de Camper, es individual para cada persona y esta determinado por la masticacin. (Fig. 4)

Si la masticacin no es fisiolgica el plano oclusal tampoco ser funcional: los ngulos funcionales masticatorios de Planas no sern simtricos y el plano oclusal seguramente no ser parale-lo al plano de Camper, ni habr gua anterior.

4. Examen clnico del plano oclusalEl PO es una entidad dinmica, por lo que la mejor manera de evaluar su funcionalidad es el examen clnico sistemtico.

a) Palpacin de los msculos masticatorios, maseteros y temporales:En una oclusin temporaria en un nio a los 3 aos de edad, con caractersticas de normalidad la contraccin de los mscu-los maseteros y temporales es simtrica . Esto es valido tambien en los sucesivos estadios evolutivos de la denticin y refleja una masticacin fisiolgica. (Fig. 5)

Fig. 2: 5 aos

Fig. 3:

Fig. 4:

Fig. 5:

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Se apoyan dedos indice y mayor en la masa muscular y se pide abre y cierres reiterados cortos y rpidos. Si hubiera predileccin por un lado masticatorio el masetero hom-logo se palpara ms al igual que el temporal contralateral.

Esta maniobra la hacemos de rutina para evaluar el estatus masticatorio de nuestro paciente en el diagnstico y en la evo-lucin de aquellos tratamientos que modifiquen el plano oclu-sal. (6) (14).

b) Plano oclusal en relacion al plano de Camper:El plano de Fox utilizado en la clnica nos permite observar la relacin entre el plano oclusal y el plano de Camper. (Fig. 6)

Para comprobar que el plano oclusal sea aproximadamente paralelo al plano de Camper, tomamos como referencia el pla-no oclusal que une molares temporarios y en denticin mixta molares temporarios y primer molar permanente. Apoyamos herradura interna del plano de Fox sobre el plano oclusal y comparamos su situacion con respecto al dispositivo externo que marca el plano de Camper. (6) (14)

Esto lo repetimos a derecha, izquierda y frontalmente. Si las 3 mediciones dan paralelas y equiditantes es una condicin fa-vorable para el crecimiento armonioso asimismo como mejora el pronstico en los tratamientos. Cuando existe desequilibrio funcional en el plano sagital, el plano oclusal y el plano de Camper se relacionan determinando ngulo abierto adelante, relacin de clase II, o relacin de clase III donde el ngulo se presenta abierto hacia atrs. En mordidas cruzadas funcionales se observa que del lado que se mastica, el plano oclusal esta ms prximo al plano de Camper. De frente el plano oclusal se observa inclinado hacia el lado de mnima dimensin vertical, lado masticatorio. (Fig. 7)

c) Examen de la Trayectoria de Cierre: Partiendo de la posicin fisiolgica de reposo mandibular ob-servamos cmo se desplaza el punto interincisivo hasta llegar a la mxima intercuspidacin (12). Si este recorrido se produce sin desvos existe equilibrio neuromuscular y oclusal. Si hubiera desplazamiento en cualquiera de los 3 planos del espacio, en-

tonces estaremos en presencia de una discrepancia entre los msculos y el plano oclusal (interferencia). (Fig. 8 y 9)

d) Examen de la Funcin Oclusal: Se examinan los movimientos bordeantes de lateralidad y pro-pulsin que empiezan y terminan en mxima intercuspidacin. Si existe dificultad para realizarlos o alguno de ellos hay que asistirlos con la mano del profesional, entonces, la funcin no es simtrica. Tambin hay que observar que no exista contacto posterior du-rante las excursines mandibulares. (7)(14)

- la gua incisiva hay que explorarla en forma dinmica durante la lateralidad mandibular, en la cual los incisivos y caninos de-ben contactar a derecha e izquierda. Si no lo hicieran y se produjera una apertura durante las latera-lidades, es porque se produce un desacople por interferencia posterior (Fig. 10).

Algo similar ocurre cuando hacemos propulsin y se abre la mordida en la zona anterior. Este dato del examen empeora

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

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el pronstico de conseguir una gua incisiva funcional desde el inicio.

Tambin una gua incisiva establecida en una sobremordida es patolgica, dice Planas: la mandbula se desplaza hacia dere-cha e izquierda en un plano frontal desplazando en las ATM el cndilo de trabajo hacia afuera y atrs en un ngulo de Bennet exagerado y patolgico con lesiones para la articulacin (1).

Esto se debe al atrapamiento mandibular que se produce en estas anomalas, que permite solo movimientos de abre y cierre o con muy con leves lateralidades. (Fig. 11)

Hay que sealar que todo esto puede ocurrir en una oclusin que se visualiza alineada y cosmticamente aceptable en oclu-sin mxima, de ah el riesgo de que no sea diagnosticada a tiempo. Todo odontopediatra debiera realizar el examen fun-cional del la oclusin y el examen de la funcin mandibular en sus consultas de rutina y al terminar sus tratamientos reatura-dores. (14)

- El examen de los ngulos funcionales masticatorios de Pla-nas (AFMP) constituye el mejor diagnstico clnico de la fun-cin masticatoria que le podemos realizar a nuestro paciente, sin necesidad de los sofisticados y poco biolgicos articula-dores (1).

Se toma como referencia el punto interincisivo inferior y el bor-de libre de los incisivos superiores donde este se proyecta.

Aqu se apoya una punta fina de marcador indeleble y se hace lateralizar la mandbula a derecha e izquierda. As se inscriben sobre la superficie vestibular de los inferiores dos lneas a dere-cha e izquierda a modo de techo de rancho que representan el camino inverso de la gua canina.

La principal condicin para una masticacin unilateral alternada es que esta figura sea simtrica y formando una angulacin que es especfica para cada etapa del desarrollo del plano oclusal.

Por ejemplo, si una lnea de la figura es ms empinada que otra est sealando la predileccin de un lado masticatorio,es decir que mastica del lado de la lnea de menor angulacin.

A- mordida cubierta sin desvos, B-oclusin normal a los 3 aos, C-abrasin y desgaste con funcin de grupo, D.isodaquia, E-mordida cruzada con fuerte predominio masticacin lado de-recho, F-mordida cruzada con predominio del lado izquierdo.

En el caso de que hubiera un gran diastema o incisivos supe-riores ausentes, este mtodo grfico no se podra realizar. Tam-bin podemos despistar nuestro lado masticatorio en forma indirecta, evaluando en boca a travs del equiplan de diagns-tico cual es el mayor espacio libre interoclusal (ELIO) coinciden-te con el AFMP menor. (Fig. 13)

Otra forma indirecta de determinacion del lado masticatorio es a traves de la ortopantomografia (OPT).Para que sea valido, esta debe ser tomada colocandole al paciente un jig intero-clusal centrandole las lineas medias faciales y/o las dentarias. De este modo tambin evaluamos el mayor ELIO como lado masticatorio y un AFMP menor. (Fig. 14)

Por supuesto que la evaluacin de los AFMP se complementa con la palpacin de los msculos masticadores ya descripta en el primer punto de examen clnico.

IV) Metodologa de trabajo en la clnica de IUCEDDU En denticin caduca o mixta temprana el tratamiento temprano nos permite reorientar las fuerzas neuromusculares , disear y estabilizar el plano oclusal ya sea mediante equilibrado oclusal, pistas directas o solucionando discrepancias de crecimiento entre los maxilares con aparatologas diversas (14).

EQUILIBRADO OCLUSAL

El objetivo es preventivo. Consiste en simetrizar la fuerza masti-catoria a ambos lados con pequesimos desgastes de esmalte del diente caduco, estimulando as la capacidad propioceptiva periodontal que a su vez regula en forma refleja la contraccin de los msculos masticadores. Se marcan con papel de articular los movimientos de abre y cie-rre cortos y rpidos mientras se palpan los maseteros y tempo-rales. Eliminan los puntos de mayor fuerza, hasta que las marcas son simtricas y la contraccin muscular tambin. (6)

Para hacer un buen diagnstico es necesario conocer en pro-fundidad, el desarrollo de la denticin y sus caractersticas fi-siolgicas, para que cuando se detecten los factores de riesgo en el desarrollo del aparato masticatorio, podamos recurrir a

Fig. 12 - Esquemas con las variantes de AFMP a distintas edades, y en distintas anomalas (1).

Fig. 13: Equiplan de Diagnstico.

Fig. 14

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las diferentes estrategias preventivas de que disponemos ac-tualmente. Por ej: Cuando en una oclusin temporaria de un nio a los 3 aos de edad, con caractersticas de normalidad encontramos por palpacin que la contraccin de los msculos maseteros y temporales no es simtrica, esto esta representando un riesgo.

Frente a esta desarmona de la funcin muscular, si no se reali-zan medidas preventivas,como lo es el equilibrado oclusal , el sistema se dirige hacia una asimetra funcional y morfolgica luego.

Como bien lo explica el Dr. Planas en sus Leyes del crecimien-to y desarrollo del aparato masticatorio, durante las etapas de crecimiento y desarrollo, la masticacin con predominio de un lado, conduce a la asimetra de crecimiento de los maxilares, la cual se hace ms manifiesta con el transcurso del tiempo.(1)

Cuando logramos el equilibrio en la funcin muscular, estamos controlando el riesgo de que esto ocurra. (14)

TERAPUTICA DE PISTAS DIRECTAS DEL DR. PLANAS

El objetivo teraputico es pasar de un plano oclusal patolgico a un plano oclusal funcional.

O sea,quitar las interferencias oclusales que cambian la posi-cin mandibular, lograr equilibrio funcional y paralelizar el pla-no oclusal al plano de Camper. (6)

De esta manera cambiamos la funcin neuromuscular, a travs de la oclusin dentaria. Siempre que realizamos esta terapu-tica tendremos presente las Leyes del crecimiento y desarrollo del aparato masticatorio de Planas. (1)

Esta teraputica consiste en realizar primero en forma indivi-dual planos de resina en dientes temporarios superiores que permiten organizar el plano oclusal paralelo al plano de Cam-per, para luego realizar las pistas en los inferiores con el objeti-vo de centrar lineas medias oseas y organizar la funcin mandi-bular para una masticacin unilateral alternada.

La estabilidad del sistema no solo estar dada por factores oclu-sales sino que adems ser la resultante del equilibrio con las masas musculares que rigen su alineacin tridimensional. (2) Tomando este concepto del Dr. Alonso queremos significar que construyendo o devolviendo un plano oclusal funcional estaremos normalizando los circuitos reflejos no solo con los msculos masticatorios, sino con toda la musculatura asociada reflejamente con ellos , como ser los msculos linguales, piso de boca, velo, msculos faciales y faringeos, posturales, etc. (14)

Es decir estaremos normalizando la funcin masticatoria, de-glutoria y fonoarticulatoria de nuestro pequeo paciente, fun-ciones altamente morfognicas junto con la funcin madre que es la repiracin nasal.

Cmo y cundo realizamos equilibrado y/o pistas directas?: Ser objeto de desarrollo en la parte II de este trabajo.

1- Planas, P. Rehabilitacin neuroclusal. 1987.

2- Alonso, A. Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral. 2000; 1:1-14

3- Delaire, J. Revue dOrthopdie Dento-faciale. 2003; 37:243-265.

4- Deshayes, M. J. Lart de traites avant 6 ans, 2006.

5- Genesis de la Rehabilitacion Neurooclusal-Alumnos Dr. Pedro Planas.

6- Barbosa Dos Santos, J.L. Curso terico-clnico de pistas directas de Planas. Mon-tevideo, I.U.C.E.D.D.U., 2005.

7- Rakosi, T. Atlas de Ortopedia Maxilar: Diagnstico, 1992: 123-165.

8- Enlow, DH. Crecimiento mximo-facial. 3 Ed., Cap. 11:292-311.1984

9- Raymond, J.L. Finalit fonctionnelle et oclusale du traitement orthopdique de clase III, Rev. Orthop. Dento-Faciale, 37(3): 285-303, 2003.

10- Vesse, M. Traitement prcoce de