rehabilitacion_funciones_ejecutivas

8/13/2019 rehabilitacion_funciones_ejecutivas

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Revista CES PsicologaVolumen 1 - Nmero 1, Enero-Junio 2008ISSN 2011-3080

REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Mauricio A. Barrera ValenciaPsiclogo, Magster en Neuropsicologa. Docente e investigador de la Universidad de

Antioquia y CES.Correspondencia:[email protected]

y Liliana Caldern DelgadoPsicloga. Coordinadora del Laboratorio de Psicometra y Docente de la Universidad

CES.

RESUMEN

La rehabilitacin de las funciones ejecutivas, luego de lesiones en loslbulos frontales, se ha constituido en un reto formidable, debido a quela lesin en estas reas puede alterar de varias formas un conjunto desistemas neuroanatmicos y funcionales complejos. El presente artculorevisa los principales componentes anatmicos y funcionales de las reasfrontales y los programas de rehabilitacin que abarcan los distintoscomponentes ejecutivos alterados luego de dao cerebral, resaltando laimportancia de abarcar no solo los aspectos cognitivos, sino tambin losaspectos psicosociales y emocionales derivados del trauma.Posteriormente, se presentan las limitaciones que existen en el momentopresente en estos programas, derivadas principalmente de la dificultad

de rehabilitar aspectos relacionados con lo que ha dado en llamarseconciencia, dada las dificultades que persisten en delimitar los alcancesdel concepto y en el poco consenso que existe en relacin con suscomponentes esenciales.

Palabras clave: Emocin, Funcin Ejecutiva, Conciencia, CortezaPrefrontal, Neuropsicologa, Rehabilitacin Cognitiva.


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Mauricio A. Barrera Valencia y Liliana Caldern DelgadoREHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Revista CES PsicologaVolumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008

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ABSTRACT

The rehabilitation of the executive functions, after frontal lobe injuries,has become a formidable challenge, due to the fact that damage inthese areas can alter in various ways a group of complexneuroanatomical and functional systems. The present article reviews themain anatomical and functional components of the frontal areas, and therehabilitation programs that embrace the different executivecomponents altered after brain damage, emphasizing in the importanceof including not only the cognitive aspects, but also the psychosocial andemotional aspects derived from the trauma. Subsequently, thelimitations that exist in these programs are presented, which derivemainly from the difficulty of rehabilitating aspects related to what is

been know to be called consciousness, given the difficulties that persistin defining the range of the concept and the little assent that exists inrelation with its essential components.

Key words: Emotions, Cognitive Rehabilitation, Consciousness,Executive Functions, Neuropsychology, Prefrontal Cortex.


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REHABILITACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Desde hace aproximadamente dos dcadas la rehabilitacin de las distintas

funciones cognitivas se ha constituido en un promisorio campo de desarrollo de laneuropsicologa. Si bien en sus inicios se dedic a la evaluacin de las alteracionescognitivas que ocurren como consecuencia de lesiones del sistema nervioso central,su campo de accin se ha ido ampliando y en la actualidad, la rehabilitacin deesas funciones alteradas constituye una de sus direcciones fundamentales (Ginarte,2002). As, hoy por hoy se habla de rehabilitacin cognitiva, cuando est orientadaal tratamiento de aquellas funciones cognitivas superiores alteradas yneuroconductual, si hace referencia a la modificacin de conductas desadaptativas,originadas por lesiones o disfunciones cerebrales. Sin embargo, la rehabilitacin deaquellas funciones alteradas, luego de dao en los lbulos frontales, se haconstituido en un reto formidable, debido a que la lesin en estas reas puede

alterar de varias formas un conjunto de sistemas neuroanatmicos y funcionalescomplejos, que permanecen an parcialmente incomprendidos (Damasio yAnderson, 2003).

Estas lesiones afectan una serie de habilidades cognoscitivas conocidas en suconjunto como funcin ejecutiva y permiten en los humanos, entre otras cosas, laanticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, elinicio de actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y elmonitoreo de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y lasconductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo

y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de problemas(Lezak, 1995 citado por Pineda, 2000).

Sustrato Neuroanatmico

Para entender a cabalidad la funcin del lbulo frontal y poder ascomprender el fundamento de los programas de rehabilitacin que se presentan eneste artculo, se hace necesario abordar en un primer momento los aspectosneuroanatmicos y neurofisiolgicos de esta rea del cerebro.


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Figura 1. Vista frontal del cerebro,detallando las reas ventrales del lbulofrontal.

Figura 2. Vista de las regionesventromediales del lbulo frontal, enrelacin con el cuerpo calloso.

Figura 3. Cara interna del hemisferio derecho

Fotos: cortesa L. Caldern. Laboratorio de Morfologa Universidad CES

El lbulo frontal est situado en el polo anterior del cerebro, y constituye elrea de mayor extensin e importancia funcional en la especie humana ya queregula todas las funciones cognitivas superiores. Desde el punto de vistacitoarquitectnico y funcional, se pueden distinguir dos reas claramentediferenciadas: la corteza motora (de carcter eminentemente agranular) y la

Area VentralCuerpo

Calloso

Area

Ventral


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corteza prefrontal (de tipo granular1), las cuales a su vez presentan una serie desubdivisiones (ver tabla 1).

Para efectos del presente artculo, el inters se centrar principalmente en lacorteza prefrontal. En ella, se puede distinguir el rea dorsolateral, el rea

cingulada y el rea orbitaria o tambin conocida como ventral. Al igual que otrasregiones de la corteza denominadas corteza de asociacin, se sabe desde hacemucho que la corteza prefrontal relativamente no tiene respuesta a la estimulacinelctrica (Ferrier, 1886; Fritsch e Hitzig, 1870, citados por Rains, 2002). Asimismo,en contraste con la corteza motora, la corteza prefrontal no est organizada demanera somatotpica y no realiza conexiones directas hacia los ncleos del tallocerebral o la mdula. Por tanto, no participa en forma directa en la ejecucin demovimientos. No obstante, la corteza prefrontal tiene una enorme influencia sobreel comportamiento voluntario.

Ahora bien, para comprender como acta esta regin sobre el

comportamiento, se hace necesario describir las principales aferencias yeferencias. As, dentro de las principales aferencias est la informacin sensorialque le llega a travs del fascculo longitudinal superior, principalmenteproveniente de las cortezas de asociacin sensorial (Kiernan, 2000). Otra aferenciaviaja a travs del fascculo uncinado, y por este medio recibe informacinproveniente del hipocampo, con lo cual puede acceder a la informacinalmacenada a largo plazo. Otra importante va proviene del sistema lmbico,principalmente de la amgdala, la cual pasa a travs del hipotlamo, y llega al girorecto y a las reas anteriores del giro cingulado (Damasio y Anderson, 2003),facilitando de este modo el acceso a informacin de tipo emocional. Finalmente,

posee varias vas de doble direccin con los distintos ncleos talmicos,especialmente del medio dorsal (Rains, 2002).

1El trmino granular, hace referencia a un tipo particular de neuronas que se caracterizan por tener

axones cortos y cuya funcin principalmente es la de servir como interneuronas que envaninformacin a distancias cortas dentro del cerebro. Dado que la corteza cerebral se compone dedistintas capas, algunas reas del cerebro pueden tener una mayor cantidad de estas neuronas,

mientras que otras zonas pueden no presentar la misma densidad. As, las capas II y IV soneminentemente granulares, mientras que las capas I y III son prcticamente agranulares (Ojeda, eIcardo, 2004)


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Tabla 1. Divisiones anatomofuncionales del lbulo frontal(tomado de Portellano, 2006)

AREA ANATOMOFUNCIONAL DIVISIONES REAS DEBRODMANN

CORTEZA MOTORAPRIMARIAInicio de la actividadmotora voluntaria

Homnculo de PenfieldInicio de fascculoscorticoespinales

4

Crtex promotor 6rea motorasuplementaria

6,8,10,44,45CORTEZA PREMOTORAProgramacin de laactividad motora

Campos visuales de losojos

6,8,9,10

Parte opercular 44

CORTEZAMOTORA(Agranular)Mitad posteriordel lbulofrontal

OPERCULO FRONTALLenguaje expresivo Parte triangular 45

rea dorsolateral(Flexibilidad mental)

8,9,10,11,44,45,46,47

rea cingulada(motivacin y atencinsostenida)

8,9,10,12,24,32

CORTEZAPREFRONTAL(Granular)Mitad anteriordel lbulofrontal

AREA PREFRONTALFuncionamientoEjecutivo.Planificacin de laconducta

rea orbitaria (Regulacinemocional)

10,11,13,47

Con respecto a sus eferencias, la corteza prefrontal posee conexiones con lascortezas asociativas de las distintas modalidades sensoriales, a travs de las cuales,se cree, participan en el control prefrontal de los procesos atencionales. Posee,adems, vas que van de las reas orbitales (principalmente el fascculo del cnguloy el fascculo del uncinado) directamente a la amgdala y a travs del hipocampo ala corteza lmbica del cingulado y del giro parahipocampal (Damasio y Anderson,2003).

Otra va de proyeccin importante, se dirige al neoestriado (caudado yputamen), el cual a su vez proyecta, va el tlamo, de regreso a la cortezaprefrontal y hacia las cortezas promotora y motora. Este eferente prefrontal hacialas estructuras motoras proporcionan un puente a travs del cual la cortezaprefrontal puede influir en el inicio y regulacin del movimiento (Rains, 2002).

Como puede inferirse a partir de lo expuesto hasta aqu, existe un intrincadosistema de comunicaciones, muchas de estas son en doble va, a travs del cual lacorteza prefrontal recibe informacin de las distintas modalidades sensoriales yprograma y regula el comportamiento de tipo voluntario. Visto as, es fcilcomprender las dificultades intrnsecas que existen en la evaluacin del daoprefrontal. De acuerdo con Damasio y Anderson (2003), existen dos problemas quecomplican dicha evaluacin: el primero tiene que ver con el concepto general dedao del lbulo frontal y el segundo est relacionado con la dificultades queexisten al momento de considerar la gran cantidad de factores patofisiolgicos,individuales y medioambientales, que influyen directa e indirectamente en la

expresin de las fallas observadas en la disfuncin del lbulo frontal. Con respectoal primer punto Damasio y Anderson (2003) puntualizan la nocin de que hay un


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nico sndrome frontal, no est soportada por evidencia neuroanatmica oneuropsicolgica. El punto de la lesin dentro del lbulo frontal es un factor crucialen el perfil de los signos presentados (p. 409).

De otra parte, los efectos ocasionados por lesiones frontales usualmente no se

circunscriben slo a la esfera de lo cognitivo, sino que abarcan un amplio espectrode efectos tanto a nivel comportamental como emocional.

Afortunadamente, con base en el conocimiento que en la actualidad se tiene de loslbulos frontales, es factible identificar algunos sntomas asociados a lesionesespecficas, los cuales se presentan en la tabla 2.

Tabla 2.Descripcin de las principales alteraciones observadas luego de dao focalde los lbulos frontales (Con base en Tranel, 1997 y Lezak y col 2004).

rea afectada Hemisferio afectado ,Izquierdo Derecho

Regin superiormesial

Mutismo akintico Mutismo akintico

Regininferomesial

Amnesia anterograda yretrograda con confabulacin:empeora para estmulosverbales

Amnesia anterograda yretrograda conconfabulacin: empeorapara estmulos noverbales

Regin orbitaria Fallas en la conducta social.Sociopata adquirida, defectosen memoria prospectiva

Fallas en la conductasocial. Sociopataadquirida, defectos enmemoria prospectiva

Regindorsolateral

Fallas en memoria de trabajopara material verbal; fallas eninteligencia verbal, defectosen la fluidez verbal,alteraciones en la planeacin yel monitoreo delcomportamiento

Fallas en memoria detrabajo para materialno verbal y espacial;fallas en inteligencia noverbal, defectos en lafluidez de material noverbal alteraciones en

la planeacin y elmonitoreo delcomportamiento

Dao difuso Alteraciones en la capacidadpara hacer rotacionesmentales de objetostridimensionalesAutoformulacin de planes yestrategias

Dficitsconstruccionales

Dificultades en laejecucin de secuenciasde rdenes dadas por elexaminador


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Sin embargo, existen defectos de carcter ms global, que pueden noaparecer en la evaluacin neuropsicolgica estndar, pero que afectan de formadecisiva la posibilidad de interactuar de una forma eficaz con su entorno social.

As, por ejemplo, Ardila (1999) y Barrera (2002b) sealan el efectoaparentemente contradictorio que se observa al aplicar escalas de inteligencia apacientes con dao prefrontal, quienes por regla general, obtienen un puntajeglobal en su cociente intelectual dentro del rango de normalidad.

Al respecto, Lezak (2004) distingue entre lo que es la funcin ejecutiva y lafuncin cognitiva, sealando que la funcin ejecutiva consiste en aquella capacidadque lleva a una persona ser independiente, propositiva y autorregulada a nivelcomportamental, o, dicho en otras palabras, permite a la persona saber como,cuandoyparaquese ejecuta una accin. En cambio, la funcin cognitiva permite ala persona saber aspectos relacionados con el que o cuanto (por ejemplo cuanto

puede usted hacer o que sabe usted hacer).

Teniendo en cuenta lo anterior, los programas de rehabilitacin que sepropongan para personas que han sufrido este tipo de lesiones deben integrarmuchas variables de forma simultnea, que van ms all de los defectos puramentecognitivos que se puedan detectar.

A continuacin se presentan algunos de estos programas, que a juicio de losautores del presente artculo, cumplen con esta caracterstica de integralidad.

Estrategias de rehabilitacin

La recuperacin del dficit ejecutivo depende de varios factores, entre ellos,la etiologa, la extensin y la localizacin del dao neural. Existe, en general unarpida mejora del estado agudo post Accidente Cerebro Vascular o traumatismo decrneo, sin embargo, el curso del tiempo de recuperacin puede variar de das,semanas e inclusive meses.

De acuerdo con Muoz y Tirapu (2004), las personas con deterioro en elfuncionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar

eficientemente las capacidades conservadas, muestran un comportamientoinconsistente y en ellas resulta difcil confiar en una adecuada generalizacin delos aprendizajes. Posteriormente sealan no es de extraar que las alteracionesejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitacinneuropsicolgica, puesto que este tipo de dficit es responsable de algunos de losobstculos ms importantes que impiden a estos individuos enfrentarse asituaciones novedosas e imprevistas (p. 657).

Ahora bien, de acuerdo con Barrera (2002a), dado que las alteracionesemocionales, comportamentales y psicosociales derivadas del dao frontal influyende forma decisiva sobre la reincorporacin del paciente a su mbito familiar y

laboral y son poco consideradas en los programas de rehabilitacin de pacientescon estas lesiones, se hace necesario hacer dos consideraciones iniciales:


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1. La primera es una invitacin para que se examine con precaucin losresultados de los instrumentos que se emplean para la evaluacin de estetipo de alteraciones. En este sentido Gainotti (1996, citado por Barrera,2002a) afirma que la gran mayora de las pruebas, escalas e inventarios

existentes para medir estos aspectos han sido desarrollados para pacientespsiquitricos, pensando en los criterios, los problemas y la sintomatologadel diagnstico psiquitrico. Sin embargo, no existe razn para creer que loscambios emocionales y de personalidad que resulten del dao a unaestructura cerebral especfica (o de lesiones cerebrales en general) debancorresponder a los criterios de diagnstico psiquitrico Por eso, el empleode estos instrumentos en pacientes con dao cerebral puede ser altamenteproblemtico y a veces errneo (p. 5).

2. La segunda consideracin tiene que ver con la distincin que existe entre lasreacciones emocionales ocasionadas directamente las lesiones frontales, de

las reacciones normales que se pueden dar ante una situacin que esanormal en si misma. As, no es lo mismo atender la depresin en unapersona cuyo dao neurolgico en estas reas, puede ocasionar cuadrosdepresivos a una persona que debido a la conciencia de su estado de salud ylimitaciones se deprime.

El primer programa propuesto es el desarrollado por Sohlberg, Mateer y Staus(1993, citados por Muoz y Tirapu, 2004), quienes plantean un modelo detratamiento para los pacientes con dficit ejecutivo que incorpora tres reasbsicas: a) Seleccin y ejecucin de planes cognitivos. b) Manejo apropiado del

tiempo y c) Autorregulacin conductual (control de impulsos y perseveracin).Seleccin y ejecucin de planes cognitivos

Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo ycompletar una actividad dirigida a la consecucin de un objetivo. Comprende elconocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, elestablecimiento de una secuencia ordenada de cada una de las fases en que sedescompone la tarea, el inicio de la actividad dirigida a un objetivo, las habilidadesde organizacin de los objetivos y, finalmente, la revisin del plan e introduccinde mecanismos de retroalimentacin.

Control del tiempoImplica calcular de forma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo

el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecidoy revisar continuamente el tiempo que se invierte en la ejecucin.

Autorregulacin de la conductaLa autorregulacin de la conducta tiene como componentes el conocimiento

de la propia conducta y la de los otros, la capacidad de controlar los impulsos yaumentar la capacidad reflexiva, la extincin de conductas inapropiadas yrepetitivas y la posibilidad de exhibir conductas consistentes, apropiadas yautnomas con respecto al ambiente. La modificacin de las conductas

desadaptativas y la intervencin en las alteraciones conductuales y emocionalesprovocadas por el dficit ejecutivo se realizan mediante la utilizacin de tcnicas


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de modificacin de conducta.

Muoz y Tirapu (2004), en los ltimos aos, han diseado un modelo que ya nodenominan de rehabilitacin sino de afrontamiento de los sntomas disejecutivos.Este modelo amplia aspectos relevantes que se deben tener en cuenta para un

ptimo desarrollo de la intervencin. Una buena alianza teraputica esindispensable para lograr los objetivos con el paciente y la familia; otro elementoimportante es la manipulacin del ambiente y del entorno, es decir lograr que elpaciente tenga una organizacin de los espacios de uso cotidiano, que puedamanipular calendarios de planificacin, utilizando un sistema adecuado y operativopara la consecucin de las tareas y que pueda responsabilizarse de sus cuidadospersonales y laborales rutinarias de su vida diaria.

Von Cramon y Von Cramon (1992), disearon un programa de resolucin deproblemas y funcin ejecutiva, en pacientes con dao cerebral adquirido, en elcual integran muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes

sobre los procesos implicados en la resolucin de problemas. El modelo incluye eltrabajo en habilidades de razonamiento, produccin de ideas, estrategias desolucin y comprensin y juicio social. Su fundamento emprico parte de lascaractersticas observadas en estos pacientes: muestran un comportamientoimpulsivo, sin reflexin previa, ignoran informacin relevante para enfrentarse alas tareas, son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones, presentandificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fracasan y no sonconscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de los mismos.

En una direccin muy semejante Burguess y Robertson (2002, citados por

Muoz y Tirapu, 2004) plantean una serie de situaciones para mejorar la capacidadde resolucin de problemas: Al paciente se le familiariza con el uso de un procesode razonamiento que denominan con las siglas IDEAL, en el que cada una de lasletras designa un aspecto de la actividad que se ha de llevar a cabo (I: Identificar,D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: logro). Su aplicacin toma en cuenta lossiguientes aspectos:

1. La intervencin se realiza sobre las variables cognitivas relacionadas con unbuen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencin dividida,habilidades pragmticas, motivacin)

2. Se utilizan tcnicas de modificacin de la conducta para incidir sobre

comportamientos relacionados con el sndrome prefrontal (especialmentedistraccin, impulsividad, desinhibicin y perseveracin),3. Se emplean tcnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de

respuesta).4. Las variables de situacin deben tenerse en cuenta en un buen programa

rehabilitador (inters en la actividad, presentacin de distractores externos,velocidad de presentacin de los estmulos).

5. Los programas de rehabilitacin deben ser ecolgicos y desarrollados por unequipo de profesionales especializados y de carcter interdisciplinario.

Por ltimo, en la rehabilitacin de las funciones ejecutivas se debe considerarcomo parte esencial del tratamiento otras reas que se encuentran afectadas y que


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influyen de manera directa en las relaciones interpersonales, familiares, laborales,acadmicas y emocionales. En consideracin a este aspecto, Hermann y Parente(1994) presentan un modelo multimodal para la intervencin de las funcionesejecutivas. Este modelo hace hincapi en la interaccin de la cognicin, laexperiencia, la emocin, y asume que existen tres tipos de variables que afectan al

funcionamiento cognitivo:

Activas: Hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas yque afectan al contenido de la informacin (por ejemplo estrategias de bsquedasde informacin relevante, resolucin de problemas).

Pasivas: Son variables que no afectan de modo directo lo que es aprendido orecordado, pero s a la disposicin para el aprendizaje (por ejemplo, el estado desalud general y condicin fsica, la falta de sueo, el nivel de motivacin).

Soporte: Incluyen las variables externas al sujeto que permiten sustituir

determinadas funciones cognitivas (por ejemplo, pedirle a alguien que nosrecuerde algo).

Como puede observarse, la rehabilitacin de alteraciones de lbulo frontal, nopuede limitarse nicamente a la rehabilitacin de las funciones cognitivas. Esnecesario trabajar de forma simultnea en la rehabilitacin de los trastornosemocionales que persisten como secuelas a una lesin cerebral, ya que en muchasocasiones son estos trastornos los que dificultan la integracin familiar, social ylaboral de los pacientes, y determinan en gran medida el pronstico de larehabilitacin (Gainotti, 1996; Mc Cue, 1992, citado por Barrera, 2002a).

Otro aspecto igualmente importante es el relacionado con el campo laboral,ya que un buen programa de rehabilitacin debe adecuarse a las caractersticas deltrabajo que el paciente desempeaba antes de la lesin o a las del nuevo oficio encaso de que no pueda regresar a su antiguo empleo. De esta forma, larehabilitacin estar orientada a la adecuacin de un puesto de trabajo ajustado alas funciones cognitivas preservadas y a potenciar las habilidades psicosocialesnecesarias para ello. Debe recordarse que la actividad laboral adems de ofrecermltiples ventajas, tambin expone a la persona a situaciones de estrs,competitividad, miedo al fracaso y cambios frecuentes en el entorno, entre otros,que pueden afectar el grado de satisfaccin en el empleo y la permanencia en el

mismo. Por ello, estas circunstancias no pueden ser dejadas al azar, sino que hande acompaarse de un perodo de seguimiento posterior a la reincorporacinlaboral y de una intervencin temprana que permita reducir las experiencias defracaso, las conductas de evitacin y la prdida de autoestima que conducen, endefinitiva, a la prdida o abandono del empleo una vez conseguida la difcilintegracin (Mc Cue, 1992, citado por Barrera, 2002a).

CONCLUSIONES

Como puede verse, existen propuestas de trabajo para implementar con lospacientes con dao frontal, con un nivel de integracin y cobertura mnimo queasegura la efectividad en el logro de sus objetivos. Sin duda, su xito depender en


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buena medida de una exhaustiva exploracin neuropsicolgica, que determine ydelimite las funciones alteradas y aquellas preservadas, para poder as, establecerel tipo de tratamiento ms adecuado. Adems su diseo e implementacin requierede un trabajo mancomunado por parte del neurlogo, neuropsiclogo, psiclogo,psiquiatra, entre otros profesionales de la salud, que puedan aportar desde su

campo, y contribuir a determinar la intervencin ms apropiada que permitarecuperar las funciones alteradas y sobre todo facilitar su integracin al ambientefamiliar, social, laboral y/o acadmico.

Ahora bien, es importante que la rehabilitacin no se limite solamente atratar de recuperar la funcin perdida (por ejemplo, lenguaje), sino de estimulartodas aquellas funciones que estn relacionadas directa o indirectamente con lamisma (por ejemplo, esquema corporal, habilidades visoespaciales, capacidad paraverificar errores). La mejor forma de lograrlo es estimular las funciones de lasdiferentes reas cerebrales con el fin de establecer nuevas conexiones neuronales.

Sin embargo, en opinin de los autores, falta an mucho camino por recorrerpara poder alcanzar un programa que pueda atender todos los efectos que sederivan de alteraciones en el lbulo frontal. En buena parte esta dificultad se debeal tipo de procesamiento que se lleva a cabo en esta rea, el cual involucra unaspecto esencialmente humano, del cual solo hasta ahora se comienza acomprender de forma muy rudimentaria y que tiene que ver con un concepto quean hoy genera encendidas controversias: la conciencia. Hoy por hoy resulta claroque, por lo menos en sus aspectos ms bsicos, la conciencia encuentra su asientoanatmico en la zona ms anterior de los lbulos frontales. No obstante, no es fcildelimitar los alcances del concepto y an no hay un consenso en relacin con sus

componentes esenciales (Churchland, 2002; Damasio, 2003). No obstante, es deesperar que las investigaciones con pacientes que presentan el trastorno conocidocomo visin del ciego (Carter, 1998), el trabajo con trastornos del espectroautista (Adolphs, Sears y Piven, 2001) y los estudios en pacientes con daoprefrontal en tareas que involucran los procesos de toma de decisiones (Martnez,Snchez y Behara, 2006), entre otros, arrojen pistas al respecto, que ayuden en eldiseo de programas novedosos de rehabilitacin que abarquen estos tpicos.

De particular inters para el tema de la rehabilitacin es el trabajo de Zeman(2001), quien plantea tres vectores de la conciencia: el primero hace referencia aconciencia como estado de alerta; el segundo a la experiencia vivida momento a

momento o en otras palabras la posibilidad que el individuo tiene de percatarse desus propias acciones, y el tercero implica la conciencia como cualquier estadomental que conlleve implcito un contenido de carcter proposicional, es decir, lacapacidad que tiene la persona de formular un juicio valorativo de sucomportamiento o del comportamiento de otros sujetos. Lo interesante de lapropuesta es que desde el punto de vista clnico es factible disociar cada uno deestos componentes. As con respecto al primer vector, los estados de coma o elciclo sueo vigilia seran un ejemplo de esta forma de conciencia. En el segundovector se podran sealar los casos de anosognosia, tan caractersticos en lospacientes con hemiplejas derivadas de accidentes cerebro vascular. Y en el tercercaso estaran los pacientes con dao prefrontal, en el cual es precisamente su

capacidad de valorar los efectos de su comportamiento o el de otros, uno de loscomponentes que normalmente est afectado.


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Con base en estos planteamientos, Pringatamo y Johnson (2003) proponen unaserie de estrategias de rehabilitacin para ser abordadas en cada vector. As parael primer vector proponen como estrategia incrementar el nivel de energa de lospacientes, bien sea mediante medicacin o a travs de estrategias que regulen el

ciclo sueo vigilia. Para el segundo vector, proponen el uso de diarios de campo ycuestionarios de autoaplicacin referidos a las actividades diarias, de tal forma queel paciente obtenga una retroalimentacin de su comportamiento y aprenda amonitorear sus conductas. Finalmente, con respecto al tercer vector, Pringatamo yJohnson plantean que su recuperacin depender en buena medida del buenfuncionamiento de los vectores uno y dos y que mediante variaciones de las tareasempleadas para el vector dos es factible mejorar este aspecto de la conciencia. Sinembargo, no son muy explcitos al respecto, por lo que queda la impresin de quean se requiere un mayor trabajo alrededor de este aspecto y, por lo mismo,confirma lo dicho en este artculo en relacin con la conciencia. No obstante, esuna propuesta interesante que vale la pena poner a prueba mediante estudios

suficientemente controlados.

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