._~

Fig.3 Imgenes frontal (a) y de perfil (b) de un paciente de 45 aos con reflujo gstrico. Obsrvese la destruccin gene-

ralizada de los dientes como consecuencia de la erosin dentaria.

Fig.4 Se utiliz tanto una prt sis simulada tradicional (que slo cubra los dientes maxilares anteriores) (a y b), como

una prtesis simulada vestibular axilar (desde el segundo premolar al segundo premolar) (e y d) para valorar la estti-

ca. Con la prtesis simulada tradicional los dientes anteriores parecan muy largos y al paciente no le gust su longitud ni

su forma. Cuando se ampli la Prtesis hasta los premolares, el paciente consider los mismos dientes anteriores como

estticamente satisfactorios.

cin es utilizar una prtesis simulada, ya que

esta tcnica nos permite fstar seguros de la

forma final que tendrn los dientes dentro de

la boca. Varios autores han planteado ya usar

este tipo de prtesis simuladas para tratamien-

tos con carillas de cermica en los dientes

anteriores18,19. En los casos en que se sufre una

destruccin generalizada grave de los dien-

tes, una prtesis simulada que slo cubra los

dientes anteriores podra inducir errores por-

que los dientes quedarn pOCO equilibrados

con los dientes posteriores no reparados. Una

------t

1 I APLICACiN CLNICA

Fig. 6 (a y b) Encerado vestibular maxilar. Obsrvese que el cngulo y las csPide~ palatinas no estn incluidos. En

este paciente las superficies vestibulares de los dos primeros molares maxilares estaba1 intactas y no se incluyeron en el

encerado.

opcin ms razonable puede ser una prte-

sis simulada que incluya todos los dientes

maxilares (Figs.3-5). Paraobtener una prte-

sis simulada de todos los dientes maxilares

no es necesario tener en este estadio inicial

un encerado de toda la boca. De hecho, la

tcnica en tres pasos propone que el tcnico

realice un encerado exclusivamente de la

superficie vestibular de los dientes maxilares.

Paraahorrar tiempo yfacilitar el siguiente paso

clnico, no se incluyen ni los cngulos de los

dientes anteriores, ni tampoco las cspides

palatinas de los dientes maxilares posteriores.

En las situaciones en las que la vertiente

vestibular de los primeros molares no est

afectada por las erosiones, el tcnico puede

interrumpir el encedrLdOa nivel de los premo-

lares (Fig. 6). El se undo molar maxilar nun-

ca queda incluido dentro del encerado. Cuan-

do se termina el enberado vestibular maxilar,

se realiza el primerl paso clnico (prtesis de

simulacin vestibular maxilar), de forma que

el clnico puede corfirmar la direccin elegi-

da por el tcnico. 1continuacin se comen-tan los factores que se deben tener en con-

sideracin durante esta valoracin.

Bordes incisales

Los pacientes suelen quedar sorprendidos

por el aumento de la longitud de los incisi-

vos elegido por ell clnico y el tcnico. Tras

llevar muchos aos con una denticin com-

I ~

Fig. 7 (a-e) Cuando se Pla~.fica aumentar la DVO, la posicin del plano oclusal la decide el tcnico de forma arbitra-

ria. Con frecuencia el espacio o tenido se reparte por igual entre las dos arcadas, con el consiguiente cambio de posicin

del plano oclusal (posicin ms baja). La decisin arbitraria puede comprometer el resultado esttico en pacientes con una

pcomeMa, muchos paJentes no cons;guen

adaptarse de forma inmediata a estos dien-

tes de mayor volumen. rS frecuente que los

pacientes acaben aceptando el cambio si se

les deja que prueben eros nuevos dientes,

pero algunos nunca lIegn a conseguirlo. Los

clnicos no pueden imponer su opinin per-

sonal a los pacientes, aunque pueden tratar

de orientarlos para que fomen una decisin

adecuada.

La prtesis de simulacin representa una

excelente opcin para q~e los pacientes y cl-

nicos traten de comprender los puntos de vis-

ta de la otra parte. Es POSLbleacortar o alargar

la prtesis que cubre los tientes (con compo-

site fluido) y modificar su forma. Si se realizan

cambios mayores,es conveniente obtener una

impresin en alginato pala orientar al tcnico.

Plano ocl usal IEl aspecto innovador de esta tcnica en tres

pasos es que se ampla la prtesis simulada

hastaalcanzar lasvertientesvestibulares de los

dientes maxilares posteri~res. La inclusin de

los cuatro premolares resulta fundamental, no

slo paravisualizarsu SUPirfiCiebucal en com-

paracin con los dienteslanteriores (armona

bucal), sino tambin para relacionar el plano

de inclusin con los bordes incisales. Los bor-

des incisales maxilares Iy el plano oclusaldeben estar en armona para conseguir resul-

tados estticos y funcionlles ptimos.

En una imagen frontal sonriente, las cs-

pides de los dientes posteriores deben seguir

el labio inferior y quedar localizadas ms

superiores que los bordes incisales. Si no es

as, la sonrisa que aparece ser invertida y

desag radable.

Cuando cabe esperar un aumento de la

DVO en la rehabilitacin de toda la boca,

la duda de cmo dividir el espacio interoclu-

sal extra suele responderse compartiendo el

espacio a partes iguales entre las arcadas

mandibular y maxilar. Sin embargo, esta

decisin resulta totalmente arbitraria y puede

determinar la recolocacin del plano oclusal

a un nivel inferior al original.

Por desgracia, en los pacientes con ero-

siones, la prdida de la estructura de los

dientes se suele compensar con una super-

erupcin, sobre todo en la regin maxilar

posterior y mandibular anterior. Un objetivo

de la rehabilitacin de toda la boca debe ser

corregir esta situacin. Eltcnico debe saber

hasta qu punto es posible alargar los bor-

des incisales antes de tomar una decisin

acerca de la posicin del plano oclusal yel

encerado de los cuadrantes posteriores.

Una prtesis simulada vestibular maxilar,

que permite visual izar los mrgenes inci-

sales y las cspides bucales de los dientes

posteriores, puede ayudarnos a comprobar

la orientacin del futuro plano oclusal(Figs. 7 y 8).

1_1

Fig. S (a-f) Paciente de 27 aos con antecedentes de reflujo cido gstrico antes y

sis simulada recuper el equilibrio entre los planos incisal y oclusal.

Fig. 9 (a-e) Si cabe esperar que sea preciso un alarga-

miento coronal, la prtesis si1ulada puede ayudamos a

visual izar la cantidad de enca

1 I

zar los resultadoscomprometidos usando otra

prtesis simulada, pero que no cubra la enca.

Nmero de dientes a rehabilitar

En ocasiones los pacientes no son del todo

conscientes del grado de destruccin de su

denticin. Motivados principalmente por razo-

nes estticas, los pacientes pueden conside-

rar que es posible obtener un resultado satis-

factorio centrndose de forma exclusiva en

los dientes anteriores y no muestran inters

por un plan teraputico ms completo. Para

evitar la prdida de tiempo y dinero innece-

saria, se podra utilizar una prtesis de simu-

lacin vestibular maxilar. Posteriormente se

podra retirar la prtesis que cubre los dien-

tes posteriores y dejar al paciente con la pr-

tesis simulada, que slo cubre los seis dien-

tes anteriores. Aunque algunos pacientes

seguirn rechazando un tratamiento ms

amplio, como cabe esperar, otros aceptarn

convencidos esta otra alternativa.

Pasos clnicos para laconfeccin de la prtesis desimulacin vestibular maxilarLa prtesis de simulacin vestibular maxilar

se fabrica con rapidez y facilidad en la boca

del paciente y ofrece/la opcin de visual izar el

resultado final de forma concreta. Se debe

elaborar una llave fe silicona a partir del

encerado maxilar veftibular y cargarla con un

material de resina 1el color de los dientes

dentro de la boca d~1paciente (Fig. 11). Trasretirarlo de la boca, t das las superficies ves-

tibulares de los dien es maxilares se cubrirn

con una fina capa de composite, que repro-

ducir la forma eleg~ldapara las futuras repa-

raciones en el moldJ de cera. Ennuestro cen-

tro optamos por el material Protemp (3MESPE), un composi e de resina que genera

una reaccin exot mica limitada y que se

dispensa con facilitd, siendo menos poro-

so que el polimetil 'r ,etacrilato. Como el cn-gulo de los dientes anteriores y las cspides

palatinas de los posfriores no quedan inclui-

dos dentro del moldje de cera, la llave de sili-

cona quedar estable dentro de la boca y

tambin quedar es~abilizadaa ambos lados

gracias a los segurldos molares no repara-

dos (puntos stop distales).

Dada la estrechaladaptacin de la llave, elexceso de material ser mnimo y ser fcil

quitar el exceso con un bistur (Fig. 12). No

se recomienda rempver y volver a cementar

la prtesis porque rbodraromperse o modi-

Fig. 11 (a y b) Se fabrica unt llave de silicona del encerado vestibular maxilar y se carga con la resina provisional del

color de los dientes.

Fig. 12 (a-e) Dada la estrec~a adaptacin de la llave,

quedar muy poco exceso tras r t"arla Obsrvese el acor-

tamiento de los caninos (e). Es aSible modificar con facI-

lidad la prtesis dentro de la b0'fa del paciente.

ficar SU aspecto. La prte~is se estabiliza con

un exceso de material en las reas de reten-

cin (interproximales). Sin embargo, el clni-

co debera prestar especial atencin a este

exceso, dado que puede interferir con la

higiene oral normal del paciente. El reto es

abrir las troneras gingivales lo justo para per-

mitir el uso de la seda dental (p. ej. Super-

l_1APLICACiN CLNICA

Fig. 13 (a-') Imgenes de una paciente de 27 aos antes y despus del tratamiento Sin la prtesis simulada resulta-

ba difcil valorar su sonrisa, dado que se senta incmoda por tener que mostrar el dete ioro de sus dientes.

floss, Oral B) sin ame~azar la resistencia de

la prtesis simulada. ~ambin se recomien-

da eliminar bien el excrso de material a nivel

de los surcos gingiValrS bucales para con-

seguir mejor el perfil de emergencia y la

armona gingival en la futura restauracin.

El paciente puede slllr de la consulta con

la prtesIs simulada pursta para ensersela

a su familia y amlgOS'fomo su espesor esmnimo, al final la prt SISse separar y el

paciente podr extrae la con facilidad. Tras

valorar la prtesIs slm lada vestlbular maxI-

lar dentro de la boca del paciente (Fig. 13), el

tcnico podr realizarl todos los cambios

necesarios antes de cpmenzar el segundo

paso de laboratorio.

Los pacientes con erosi~nes dentales graves

suelen tener graves lesifnes en su denticin.

Sin embargo, los protofolOS de tratamiento

tradicionales (rehabilita

7. Hastings JH. Conservativerestoration of function and aes-thetics in a bulimic patient: Acase report. Pract PeriodonticsAesthet Dent 1996;8:729-736.

8. Van Nieuwenhuysen JP,D'hoore W, Carvalho J, Ovist V.Long-term evaluation of exten-

sive restorations in permanentteeth. Dent 2003;31 :395-405.

9. Walton TR. An up to 15-year

longitudinal study of 515 metal-ceramic FPDs: Part 1. Out-come. Int J Prosthodont 2002;

15:439-445.10. Walton TR. A 10-year longitudi-

nal study of fixed prosthodon-tics: Clinical characteristics andoutcome of single-unit metal-ceramic crowns. Int J Prostho-

dont 1999;12:519-526.11. Valderhaug J, Jokstad A, Amb-

jornsen E, Norheim PW.Assessment of the periapical

and clinical status of crownedteeth over 25 years. J Dent1997;25:97-105.

12. Valderhaug J. A 15-year c1ini-cal evaluation of fixed prostho-dontics. Acta Odontol Scand1991 ;49:35-40.

13. Karlsson S. Failures and lengthof service in fixed prosthodon-tics after long-term function. Alongitudinal clinical study.

Swed Dent J 1989;13:185-192.14. Walton JN, Gardner FM, Agar

JR. A survey of crown andfixed partial denture failures:

Length of service and reasonsfor replacement. J Prosthet

Dent 1986;56:416-421.15. Coornaert J, Adriaens P, De

Boever J. Long-term clinicalstudy of porcelain-fused-to-gold restorations. J ProsthetDent 1984;51 :338-342.

16. Schwartz NL, Whitsett LO,

Berry TG, Stewart JL. Unser-viceable crowns and fixed par-tial dentures: Life-span andcauses for loss of serviceabili-ty. J Am Dent Assoc 1970;81 :

1395-1401.

17. pje~ursson BJ, Bragger U, LangNP Zwahlen M. A systemic

revtw of the survival andco plication rates of all-

ce amic and metal-ceramic

re~onstructions after an obser-vat on period of at least 3ye rs. Part 1:Single crowns.

Cli Oral Implants Res 2007;18

SUt"pl 3:73-85.18. M gne P, Belser UC. Novel

po celain laminate preparationap roach driven by a diagnos-tic mock-up. J Esthet Restor

Dent 2004;16:7-16.19. BJlser UC, Magne P, Magne

M. Ceramic laminate veneers:

C~ntinuous evolution of indi-ca ions. J Esthet Dent 1997;9:19 -207.