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Rehabilitacin de los esguincesde rodilla: tratamiento funcionalS. Fabri, F. Lacaze, T. Marc, A. Roussenque, A. Constantinides

En la actualidad, el tratamiento de un esguince de rodilla sin avulsin sea es funcional oquirrgico. El tratamiento ortopdico propiamente dicho se ha abandonado en beneficiode medidas teraputicas conservadoras ms adaptadas a la cicatrizacin ligamentaria yque presentan menos complicaciones. Sin embargo, la kinesiterapia sigue siendo elelemento obligatorio para permitir que el paciente recupere una articulacin mvil, nodolorosa y, sobre todo, estable. Las tcnicas y el enfoque de la rehabilitacin tambinhan evolucionado. El profesional debe establecer un estudio preciso y riguroso paradeterminar los dficit y las incapacidades del paciente. Esta exploracin fsica es una delas claves del resultado final. Los ltimos estudios cientficos han hecho progresar losmtodos de trabajo en kinesiterapia. El enfoque puramente sintomtico de losfenmenos inflamatorios se sustituye por una valoracin etiolgica de comprensin delas manifestaciones clnicas. Las movilizaciones forzadas han desaparecido gracias a unmejor conocimiento de la biomecnica y al desarrollo del recentrado articular. El refuerzomuscular analtico ha demostrado sus lmites y se ha modificado, porque laspublicaciones han puesto de manifiesto que no se adaptaba a las enfermedades delmiembro inferior. La aplicacin de un proceso ms funcional y ms fisiolgico hamejorado los resultados al reducir los perjuicios. Las tcnicas de reprogramacinneuromuscular, que no haban evolucionado desde haca 30 aos, estn ms adaptadasen la actualidad a la mejora de los mecanismos de proteccin articular para favorecer laestabilidad de la rodilla y disminuir las recidivas. Los progresos de la kinesiterapiapermiten mejorar el tratamiento funcional de los pacientes que presentan un esguince derodilla. Los resultados progresan, mientras que las complicaciones y las secuelasdisminuyen. 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Rehabilitacin; Esguince; Tratamiento funcional; Ligamento;Kinesiterapia

Plan

Introduccin 1

Generalidades 2Reseas anatmicas y biomecnicas 2Reseas neurofisiolgicas 3Fisiopatologa de los esguinces de rodilla 4Cicatrizacin de los ligamentos y de los meniscos 5

Indicaciones teraputicas del tratamiento funcionalde los esguinces de rodilla 5

Lesin aislada del ligamento colateral medial 5Lesin meniscal aislada 6Lesin aislada del ligamento cruzado anterior 6Trada interna o externa 6Lesin aislada del ligamento cruzado posterior 7

Rehabilitacin del esguince de rodilla 7Exploracin fsica de un esguince de rodilla 7Tcnicas de rehabilitacin 10

Complicaciones y fracasos de la rehabilitacin 19

Conclusin 20

IntroduccinEl aumento de la prctica deportiva y la aparicin de

nuevas disciplinas de riesgo han provocado un aumentoconsiderable de los traumatismos articulares del miem-bro inferior. Por fortuna, el tratamiento de los esguincesde rodilla ha evolucionado mucho en los ltimosaos [1-5]. El tratamiento ortopdico se ha abandonadode forma progresiva. El objetivo de la inmovilizacin eraobtener una cicatrizacin satisfactoria de las estructurasligamentarias lesionadas. Un yeso o una frula rgida secolocaban durante 3-6 semanas, asociados en la mayorade los casos a una descarga del miembro inferior. Estaeleccin teraputica presentaba numerosos inconve-nientes para el paciente. Las complicaciones vasculares

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1Kinesiterapia - Medicina fsica

de tipo sndrome compartimental o de flebitis erantemibles. Las secuelas, a menudo irreversibles, queconsisten en amiotrofia y rigidez articular, eran frecuen-tes. En la actualidad, la literatura muestra la paradoja deeste enfoque [6-8]. El tratamiento funcional no debeproponerse con la intencin de dejar tiempo a lacicatrizacin de los tejidos. Este planteamiento intelec-tual, que se adopta en ocasiones, es criticable. El trata-miento funcional no es sinnimo de agresividad. Alcontrario, la aplicacin de tensin suave y de formarepetida de los tejidos mediante rodaje articular, eltrabajo muscular y carga son elementos que sernbeneficiosos para la curacin [8-10]. El nico mtodo defavorecer la cicatrizacin ligamentaria es, por el contra-rio, movilizar la rodilla en amplitudes no agresivas paralas estructuras traumatizadas, para mejorar la vasculari-zacin de los tejidos lesionados y orientar las fibras decolgeno [4, 5]. El tratamiento ortopdico se ha sustituidohoy da por el tratamiento funcional, ms adaptadodespus de un esguince de rodilla. La ausencia deinmovilizacin y la rehabilitacin de entrada son losprincipios del tratamiento funcional. Esta actitudtambin presenta ventajas en los aspectos psicolgico,sociolaboral y escolar. Las complicaciones y las secuelasson menores, pero existen cuando el rehabilitador norespeta las indicaciones mdicas. La ausencia de inmo-vilizacin y la carga pueden suponer una trampa paralos profesionales inexpertos. El rehabilitador debe serbastante eficaz durante la sesin para que la rodilla delpaciente reaccione de forma favorable a las solicitacio-nes de la vida cotidiana. Una rehabilitacin demasiadoagresiva es nefasta para la cicatrizacin, pero un trata-miento ineficaz tambin es perjudicial, al hacer que laarticulacin y los ligamentos lesionados queden frgilesy vulnerables por defecto de control muscular. Untratamiento puramente antiinflamatorio y analgsico esinsuficiente. Slo una buena funcin neuromuscular esla principal garanta de la estabilidad articular, queconstituye el verdadero protector de las estructuraspasivas (hueso, ligamento, cartlago, etc.). La kinesitera-pia debe realizarse de forma adecuada para permitir queel paciente recupere una articulacin mvil, indolora y,sobre todo, estable, sin alterar la cicatrizacin. Elobjetivo de este artculo es proponer, a travs de nuestraexperiencia y de los estudios de la literatura, un pro-grama y las tcnicas de rehabilitacin en el contexto deltratamiento funcional de los esguinces de rodilla, queson consecuencia de una inestabilidad traumtica de laarticulacin femorotibial.

GeneralidadesReseas anatmicas y biomecnicas

Superficies seas

La escasa congruencia de las superficies articulareshace que la rodilla sea una articulacin frecuentemente

expuesta a traumatismos. Se pueden distinguir en ellatres compartimentos: compartimento femororrotuliano; compartimento femorotibial medial, con un cndilo

convexo y una meseta tibial ligeramente cncava. Lasestructuras pasivas son gruesas, relativamente adhe-rentes entre s y estn bien vascularizadas. Estecompartimento es el que proporciona la estabilidad;

compartimento femorotibial lateral, con un cndilofemoral convexo y una meseta tibial ligeramenteconvexa. Las estructuras pasivas son ms delgadas ymenos adherentes. Este compartimento se ocupa de lamovilidad.Las mesetas tibiales presentan una inclinacin poste-

rior segn una pendiente de alrededor de 10 con el ejeanatmico como referencia y de 14 en relacin a lacresta tibial anterior [11, 12]. Esta inclinacin posterior sedenomina pendiente tibial. Varios argumentos hacenpensar que la orientacin posterior de las superficiesarticulares favorece la inestabilidad de la rodilla en elplano anteroposterior, en especial la subluxacin tibialanterior en apoyo monopodal en las rupturas delligamento cruzado anterior [11, 12]. Existen varios argu-mentos a favor de esta teora. Shoeaker [13] basndose endatos experimentales y Slocum [14] con experienciasclnicas veterinarias, han propuesto el papel de estapendiente en la subluxacin anterior de la tibia tras laruptura del ligamento cruzado anterior en perros. Esteltimo autor recomienda no slo una ligamentoplastia,sino una osteotoma asociada, que corrija la orientacinde la meseta tibial. En Francia, Dejour y Bonnin (1990)han demostrado que existe una relacin lineal estadsti-camente muy significativa entre la angulacin de estapendiente y la traslacin tibial anterior en apoyomonopodal [11, 12]. Chambat precisa que estas caracte-rsticas anatmicas deben tenerse en cuenta para permi-tir el apoyo durante la carga de los pacientes quepresenten una lesin del ligamento cruzado anterior [4].

Meniscos [15]

Son dos estructuras mviles que se sitan cada una enuna meseta tibial. El menisco medial (MM) presenta unaforma semicircular con muchas inserciones. Est muyadherido a la cpsula y al ligamento colateral medial. Elmenisco lateral (ML) tiene ms bien una forma circular.Presenta menos inserciones y su estructura es muchoms mvil. No tiene relacin anatmica con el liga-mento colateral lateral.

En un corte frontal, el menisco tiene una formatriangular con un muro vertical en la periferia. La partecentral, denominada blanca, no est vascularizada,mientras que la zona perifrica, roja, s lo est. Estaestructura est poco o nada inervada. Los meniscos, msespecialmente el asta posterior del menisco medial,participan en la estabilidad de la rodilla durante todo elmovimiento al aumentar la congruencia de las superfi-cies articulares y al asegurar el mantenimiento de loscndilos en las mesetas tibiales. Adems de este papel deestabilizador, garantizan la proteccin del cartlago alparticipar en la amortiguacin de los choques y mejorarsu lubricacin.

Sistema ligamentario [16]

Ligamento colateral medial (LCM)

Se inserta en el cndilo femoral medial y se dirigehacia la meseta tibial medial. Est adherido a la cpsulay consta de dos fascculos. El componente profundo estadherido al menisco medial. Este ligamento, muygrueso, une el fmur y la tibia e impide la apertura envalgo de la rodilla.

Punto fundamentalA la vista de los estudios cientficos sobre losfenmenos que favorecen la cicatrizacinligamentaria, el tratamiento ortopdico puro coninmovilizacin y/o descarga ya no est indicadoen el tratamiento de los esguinces de rodilla.

E 26-240-B-10 Rehabilitacin de los esguinces de rodilla: tratamiento funcional

2 Kinesiterapia - Medicina fsica

Ligamento colateral lateral (LCL)

Las inserciones de ligamento colateral lateral son lacara lateral del cndilo femoral lateral y la parte ante-rolateral de la cabeza del peron. Estabiliza el comparti-mento femorotibial lateral e impide el desplazamientolateral en varo de la rodilla.

Ligamento cruzado anterior (LCA)

Se inserta en la cara medial del cndilo lateral y sedirige hacia abajo y hacia delante para terminar en lasuperficie preespinal. Algunos autores describen en l unfascculo posterolateral y un fascculo anteromedial,mientras que otros describen tres. Esta estructurapotente se opone a la traslacin anterior de la tibia bajoel fmur.

Ligamento cruzado posterior (LCP)

Este ligamento se inserta en la cara lateral del cndilomedial. Se dirige en sentido posteroinferior y lateralpara terminar en la superficie retroespinal. Medianteesta orientacin, su funcin es la estabilizacin posteriorde la rodilla. Se opone a la traslacin posterior de latibia cuando este hueso presenta la solicitacin de unafuerza mecnica o de los isquiotibiales. Su calibre y suresistencia son muy superiores a los de su homlogoanterior.

Formaciones posteriores

Los puntos de ngulo completan este conjunto. Elpunto de ngulo posterolateral (PAPL) se compone delasta posterior del menisco lateral, el ligamento poplteoarqueado y el msculo poplteo. El punto de nguloposteromedial (PAPM) se compone del asta posterior delmenisco medial, la cpsula condlea medial y el liga-mento posterior oblicuo. Estas estructuras son responsa-bles de la estabilidad lateral cuando la rodilla est enextensin.

Reseas neurofisiolgicas

Funciones de los ligamentos

El sistema ligamentario se ha considerado durantemucho tiempo como el nico factor de estabilidadarticular [17]. Este concepto puramente mecnico yanaltico se ha puesto en entredicho por los enfoquesneurofisiolgicos de los ltimos aos. El ejemplo msdestacado es la inestabilidad de la rodilla, que persisteinmediatamente despus de una ligamentoplastia y quecede con la rehabilitacin. Los ligamentos contienennumerosos mecanorreceptores (Ruffini: amplitud; Pacini:velocidad y aceleracin), rganos tendinosos de Golgi yterminaciones libres. Estas caractersticas muestran quesu papel en la estabilidad articular es sobre todo deinformacin (Cuadro I).

Son el punto de partida de los mecanismos de estabi-lidad activa (retroalimentacin y anticipacin) quehacen intervenir los msculos para proteger la rodilla. Elarco reflejo entre el ligamento cruzado anterior y losisquiotibiales, descrito por Tsuda, atestigua este funcio-namiento sinrgico [18]. Adems de esta accin, elsistema ligamentario es una verdadera gua cinemticapara coordinar los movimientos de deslizamiento y derodamiento responsables de la armona del gesto articu-lar. Durante la flexin y la extensin, condicionan lasrotaciones automticas, as como los bostezos en valgoy en varo. Todos ellos responden en mayor o menormedida al principio de la isometra.

Sistema muscular (motricidad y estabilidadactiva)

La contraccin de los obenques musculares permiteaccionar la articulacin de la rodilla y aportar un sostnactivo al aparato capsuloligamentario. El esguince derodilla es un traumatismo de la articulacin femoroti-bial. Los principales msculos que protegen esta articu-lacin son los isquiotibiales, mediante sus insercionesterminales a ambos lados de la tibia. El cudriceps acta

Cuadro I.Caractersticas de los receptores articulares (segn Wyke y Freeman).

Receptores Localizacin Fibras aferentes(dimetro y velocidadde conduccin)

Funcin

Tipo I

Corpsculos encapsuladosde Ruffini

Cpsulas (capa superficial)

Ligamentos

Meniscos

Fibras de tipo 3

1-7 m

25-30 m/seg

Mecanorreceptores estticos y dinmicos.Informaciones: posicin articular, amplitudy velocidad de los movimientos, presinintraarticular

Adaptacin lenta

Umbral de activacin bajo

Tipo II

Corpsculos cnicos de Pacini

Tejidos grasos a nivel intra yextraarticular (capa profunda)

Ligamentos

Meniscos

Fibras de tipo 2

5-12 m

30-70 m/seg

Mecanorreceptores dinmicos

Informaciones sobre el inicio y el finaldel movimiento: sensibles a las aceleracionesy desaceleraciones (inactivos si la articulacines inmvil o si la velocidad es constante)

Adaptacin rpida

Umbral de activacin bajo

Tipo III

Corpsculos encapsuladosde Golgi-Mazzonni

Ligamentos Fibras de tipo 1

10-20 m

60-120 m/seg

Mecanorreceptores dinmicos

Informaciones sobre las posiciones articularesextremas (inactivos si la articulacin estinmvil)

Adaptacin lenta

Umbral de activacin elevado

Tipo IV

Terminaciones libres

Cpsula

Ligamentos

Tejidos grasos

Adventicia

Fibras de tipo 3

Amielnicas de tipos 4

0,3-1,3 m

0,5-2,5 m/seg

Nocirreceptores

Informaciones sobre los estmulos mecnicoso qumicos intensos

Adaptacin lenta

Umbral de activacin elevado

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ms como estabilizador de la rtula. Sin embargo, puedereforzar y sostener los ligamentos laterales mediante susexpansiones tendinoaponeurticas directas y cruzadas.El tensor de la fascia lata y el bceps crural forman elobenque lateral. Ayudan de forma activa al ligamentocolateral por sus acciones antivarizantes. Los msculosde la pata de ganso (grcil, semitendinoso y sartorio)forman el obenque medial y resisten de forma activacontra el valgo de la rodilla, por lo que aportan unsostn al LCM. Los gastrocnemios y el semimembranosorefuerzan, por su parte, la cara posterior de la cpsulaarticular. Adems de una funcin de refuerzo posterior,el msculo poplteo asegura la estabilidad de la rodilladurante la rotacin de la tibia al mantener la coaptacinde las superficies articulares laterales durante la rotacinlateral, mientras que los ligamentos cruzados sedescruzan.

Los gastrocnemios, mediante sus inserciones a nivelde las cpsulas condleas, tambin controlan las rotacio-nes y los bostezos en varo y en valgo.

Proteccin articular por la actividadmuscular

La estabilidad depende a la vez de la tensin que sedesarrolla en el seno de los msculos periarticulares(concepto de rigidez activa) y de la propia morfologa deestas estructuras [17].

El aumento del tono muscular mejora la coaptacinde las superficies articulares y, por consiguiente, laproteccin de la rodilla [17].

La regulacin de la actividad muscular periarticularpuede analizarse de dos formas.

Segn Freeman (1965), Castaing y Delaplace (1975),la proteccin de la articulacin del tobillo est asegu-rada por un bucle de retroalimentacin de origenpropioceptivo [19-22]. Las cpsulas, los ligamentos y lasalmohadillas grasas periarticulares contienen mecano-rreceptores que transmiten informaciones al integradormedular. Esto genera una actividad refleja de los ms-culos protectores del tobillo [20, 21, 23].

En el contexto de un estudio realizado con esquiado-res, Pope et al (1979) sealan que esta teora no eratotalmente satisfactoria. Estos autores muestran que eltiempo transcurrido entre el inicio del esfuerzo al que sesomete el LCA y la ruptura es de 34 mseg [24]. Puestoque los reflejos musculares de proteccin articular sloaparecen despus de 89 mseg, no es posible que elsistema de retroalimentacin descrito por Freemangarantice por s solo una proteccin eficaz de larodilla [24].

Thonnard (1988) ha confirmado los trabajos de Popeen el contexto de un estudio realizado sobre los esguin-ces del tobillo [25-27]. Este autor ha establecido que elintervalo necesario para producir una lesin ligamenta-ria es inferior a 30 mseg. Este valor es muy inferior a60 mseg, cifra que corresponde al tiempo de latencia delas primeras descargas mioelctricas de los principalesmsculos del tobillo. Adems, Thonnard ha puesto demanifiesto que existe una actividad muscular de protec-cin antes incluso del impacto contra el suelo, durantela realizacin de un salto programado.

A la vista de estos distintos estudios, parece que laestabilizacin activa de una articulacin recurre a unfenmeno de retroalimentacin complementado por unsistema de anticipacin (Fig. 1).

Fenmeno de retroalimentacin (feedback) [19-21]

Utiliza los receptores exteroceptivos y propioceptivosque informan a los centros nerviosos superiores de laactividad gestual y postural. Permiten una adaptacinpermanente de la tensin muscular (rigidez activa), almodular los impulsos motores de origen central. En elcontexto de esta regulacin neurolgica, el anlisis

morfolgico de la estructura musculotendinosa y de latensin ligamentaria ocupan un lugar destacado.

Fenmeno de anticipacin (feedforward) [25-27]

Emplea un programa neuromotor postural o gestualde origen central adquirido durante las actividadescotidianas, laborales y deportivas. Estos fenmenos deanticipacin aparecen para aumentar la rigidez activa delos msculos responsables de la proteccin articular. Estamodulacin aparece antes de cualquier movimiento(actividad postural) y/o durante una actividad gestualcompleja (salto, marcha, lanzamiento, etc.).

Es posible esquematizar este tema, precisando que larigidez activa aumenta ante cualquier situacin de riesgogracias a los programas motores adquiridos.

Fisiopatologa de los esguincesde rodilla

La rodilla es una de las articulaciones ms expuestasdurante la prctica deportiva y en los accidentes detrfico. Todos los mecanismos son posibles. Los trauma-tismos en valgo con flexin-rotacin lateral (VFRL), varocon flexin-rotacin medial (VFRM) o hiperextensin seproducen en los deportes con movimiento pivotante(esqu, ftbol, balonmano, etc.). Las estructuras perifri-cas, los meniscos y el ligamento cruzado anteriorpueden lesionarse de forma aislada o asociadas. Losaccidentes de deportes de combate (rugby, judo, etc.) ode trfico con un choque anterior de alta energa, dedireccin anteroposterior, causan el 90% de las lesionesdel ligamento cruzado posterior. En la literatura seproponen tres grados de afectaciones ligamentarias, conindependencia de la gravedad del esguince [16]: grado I: la deformacin plstica ligamentaria provoca

microrrupturas. En el ligamento aparecen focoshemorrgicos microscpicos. No existe laxitud clnica;

Receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos

Mando central

Medio exterior

Retroalimentacin

Movimiento

Anticipacin

Postura

Figura 1. Esquema resumido de los mecanismos activos deproteccin articular (Billuart et al, 2005) [17].

Punto fundamentalLos ligamentos tienen sobre todo una funcininformativa en la estabilidad de la rodilla. Son elpunto de partida de los mecanismos deretroalimentacin y de anticipacin, responsablesde la proteccin articular.



grado II: las zonas de ruptura son visibles a simplevista, con focos hemorrgicos macroscpicos. Siempreexiste una continuidad ligamentaria sin laxitudclnica, pero la resistencia del ligamento est dismi-nuida;

grado III: existe una solucin de continuidad liga-mentaria que se traduce en una laxitud clnica.El esguince se considera benigno si el traumatismo

afecta a las estructuras perifricas (LCM, LCL) o unalesin meniscal. Cuando se afecta el pivote central(LCA, LCP), el esguince se considera grave. Las tradas seproducen si la lesin del LCA se asocia a la de unligamento colateral y un menisco. La pentada es lacombinacin de la afectacin de ambos ligamentoscruzados, ambos meniscos y una estructura colateral.Durante un mecanismo violento, puede observarse unaafectacin de los puntos de ngulo posterolateral oposteromedial. En los casos ms graves de luxacin dela rodilla, pueden asociarse lesiones vasculares y neuro-lgicas (nervio tibial, nervio peroneo comn). Lasinestabilidades crnicas suelen ser secundarias a unaruptura del ligamento cruzado anterior no estabilizadapor la rehabilitacin.

Cicatrizacin de los ligamentosy de los meniscos

La vascularizacin de los ligamentos permite sucuracin espontnea en las lesiones de distensin o dedesgarro. El perodo necesario para la reparacin naturaldepende del grado de afectacin ligamentaria. El pro-ceso cicatrizal se inicia a partir de la lesin y se divideen cuatro fases [28, 29]. Despus de la hemorragia inicial(primera fase) se produce una inflamacin perilesional(segunda fase) durante varios das o varias semanas, conllegada de clulas inflamatorias (macrfagos, polimorfo-nucleares) y liberacin de citocinas. La proliferacincelular con la llegada local de fibroblastos (tercera fase)provoca la sntesis de neocolgeno para iniciar laregeneracin ligamentaria. Despus comienza la remo-delacin, con reorganizacin de las fibras de colgeno(cuarta fase), que contina durante ms de 1 ao. Elligamento es entonces parecido desde el punto de vistamicroscpico al estado inicial, pero el estudio ultraes-tructural muestra que persisten modificaciones estructu-rales del colgeno.

Este proceso es favorable para las estructuras colatera-les (LCM, LCL, cpsula) gracias a su posicin anatmica.El potencial de curacin histolgica de los ligamentoscruzados es un tema controvertido en la literatura.Todos los autores coinciden en afirmar que la lesinparcial del LCA permite la cicatrizacin. La evolucintisular de la ruptura total an es motivo de controversia.La posibilidad de nutricin del LCA a partir del LCP esadmitida por todos y procura una estabilizacin ade-cuada de la rodilla, pero este fenmeno es excepcional.Con excepcin de estos casos infrecuentes, cada vez msestudios se centran en el potencial de curacin del LCA.Fujimoto observa un elevado porcentaje de cicatrizacinde las rupturas del ligamento cruzado (LCA) con untratamiento conservador [30]. En 298 casos de rupturasdel LCA, Baudot observ 50 cicatrizaciones, de las que11 estaban pediculadas sobre el LCP [31]. La evolucinnatural de la ruptura del LCP es motivo de discusinsegn Middleton [5].

La capacidad de cicatrizacin del menisco depende dela vascularizacin de la zona y del tipo de la lesin [15].Los trazos de fractura verticales situados en la zonaperifrica (roja) pueden cicatrizar si la rodilla no pre-senta laxitud anteroposterior. Las lesiones situadas en laparte medial, las asas de cubo y las lengetas nuncacicatrizan.

Indicaciones teraputicasdel tratamiento funcionalde los esguinces de rodilla

El tratamiento funcional se ha reservado durantemucho tiempo a los pacientes que presentaban lesionesbenignas del LCM o en el cuadro de una afectacinaislada del LCA en personas no deportistas de edadsuperior a 40 aos. En la actualidad, los estudios de laliteratura muestran que es posible proponer una rehabi-litacin de entrada a todos los pacientes que presentanun traumatismo de la rodilla que no requiera unaintervencin quirrgica urgente [30]. La movilizacin dela rodilla es el mejor mtodo para favorecer la cicatriza-cin ligamentaria. El tratamiento ortopdico puro ya notiene razn de ser en el planteamiento teraputicoactual, con excepcin de las avulsiones seas no despla-zadas. La inmovilizacin y la descarga son muy perjudi-ciales para el miembro inferior, porque causanmodificaciones anatmicas e histolgicas, que se cono-cen bien desde hace 40 aos. La desmineralizacin sease asocia de forma sistemtica a una deshidratacin delcartlago y a la aparicin de zonas de ulceracionescondrales. Las alteraciones musculotendinosas tambinson notables. Billuart y Chanussot refieren que lasexperiencias del reposo en cama (encamamiento pro-longado durante 4-6 semanas) provocan una disminu-cin de fuerza isomtrica del orden del 20% en losmsculos antigravitatorios como el cudriceps o elsleo [17]. Tras un perodo de inmovilizacin y dedescarga de 30 das, las pruebas isocinticas muestran lamisma alteracin en los extensores de la rodilla. Estosdficit tienen una repercusin nefasta sobre los meca-nismos activos de proteccin articular, lo que deja a larodilla en una situacin vulnerable. Las solicitaciones dela vida cotidiana se aplican directamente a las estructu-ras pasivas, que tambin estn debilitadas por la inmo-vilizacin y la descarga. Woo ha descrito unamodificacin bioqumica responsable de disminucin dela resistencia y alteracin de las propiedades mecnicasde los tejidos conjuntivos [32].

Lesin aislada del ligamento colateralmedial

En este artculo no se describirn las afectacionesaisladas del LCL, porque son excepcionales, inclusoinexistentes segn algunos autores [16, 33]. No obstante,el esguince aislado del LCM es frecuente y justifica laaplicacin de un tratamiento funcional. No hay limita-cin articular con excepcin de los sectores dolorosos,porque las amplitudes fisiolgicas no provocan defor-macin plstica del ligamento [34]. En los casos deruptura total, puede proponerse la colocacin de unafrula rgida o articulada para proteger los movimientosanmalos en valgo, pero este aparato restrictivo causacomplicaciones no despreciables. El efecto psicolgico yel contacto con la piel de las ortesis son los nicoscriterios realmente demostrados por los estudios cient-ficos. La marcha con carga con proteccin de bastones,durante el perodo de inestabilidad de la rodilla, nosparece ms adecuada para la proteccin de las formacio-nes laterales durante la fase de apoyo. Tal y como hademostrado Yack, la carga aumenta la coaptacin axialde las superficies articulares, lo que favorece la estabili-dad de la rodilla. Las muletas constituyen un factor deseguridad frente al mundo exterior. El uso de una bandade contencin elstica escalonada cruropdica, muyutilizada en el postoperatorio inmediato de las liga-mentoplastias de la rodilla, puede proponerse comoalternativa a la colocacin de una frula (Fig. 2). Estedispositivo, menos restrictivo que una ortesis, produce



sobre el paciente la misma impresin subjetiva deestabilidad. Debe recordarse que la resistencia delligamento sigue siendo baja, incluso 10 meses despusdel traumatismo.

Lesin meniscal aisladaEl esguince de rodilla puede provocar distintos tipos

de afectaciones meniscales. Las fisuras verticales situadasen la zona perifrica (roja) pueden cicatrizar si el pivotecentral est intacto. Estas lesiones deben someterse a untratamiento funcional si son estables. La restriccin dela movilidad a 90 de flexin se recomienda durante45 das si el trazo de fractura afecta al asta posterior. Ladescarga, aunque es perjudicial, se justifica cuando se haafectado la parte anterior. Se propone durante 3-6 sema-nas, en funcin de los autores. El apoyo, con la rodillaen extensin, solicita esta regin del menisco y puedealterar la cicatrizacin. Sin embargo, se puede permitirla carga con la rodilla en flexin superior a 30, ensituacin esttica durante las sesiones de rehabilitacin,para disminuir los efectos nefastos de la descarga(Fig. 3). Los otros tipos de lesiones no dependen deltratamiento funcional.

Lesin aislada del ligamento cruzadoanterior

Una vez establecido el diagnstico, la rehabilitacindebe iniciarse lo antes posible [30]. La ciruga se pro-pone pasado un tiempo del accidente para disminuir lascomplicaciones postoperatorias y permitir que la rodilladel paciente recupere el mximo de sus capacidades [35].El rehabilitador debe iniciar un tratamiento funcionalque no comprometa la posibilidad de cicatrizacin delLCA. Por los motivos ya descritos, nosotros preferimospermitir la marcha con muletas y una banda de conten-cin elstica escalonada, durante el perodo de inestabi-lidad de la rodilla. Este dispositivo antitrombtico tienela ventaja de producir un contacto somestsico contodo el miembro inferior y favorecer el drenaje de larodilla y la pierna. Chambat propone diferenciar lacarga si la pendiente tibial es superior a 10 [4]. En laprctica, sabemos que este aspecto morfolgico delpaciente no cambiar y tememos que la descarga ya nosea perjudicial. Hasta el momento, no hemos tenido encuenta este elemento, porque ningn estudio hademostrado que este perodo de descarga sea beneficiosoen el contexto de un tratamiento funcional para unpaciente que presente una pendiente tibial superior a10. El recurvatum no se busca. Cuando se establece laindicacin quirrgica, este tratamiento funcional seconvierte en una rehabilitacin preoperatoria con elobjetivo de optimizar el postoperatorio. Si no se piensarealizar una ligamentoplastia, el tratamiento se continacon la posible cicatrizacin del LCA, como ha observadoBaudot en su estudio [31]. No obstante, este autorencuentra numerosas recidivas, y precisa que las nuevascualidades mecnicas del ligamento no son suficientespara permitir la prctica de un deporte con movimientode pivote. A la vista de estos estudios, hay que pregun-tarse sobre la utilidad de intentar obtener una cicatriza-cin si el resultado no es fiable en el tiempo. Por tanto,la ciruga se recomienda para los pacientes que efectenuna actividad deportiva con movimientos depivote-contacto.

Trada interna o externaLas estructuras perifricas se consideran como los

frenos secundarios pasivos de la traslacin anterior de latibia. A nivel de la estabilidad activa de la rodilla,Solomonow ha demostrado que, en ausencia de LCA, elreflejo con los isquiotibiales se mantiene con un puntode partida capsuloligamentario [36]. No obstante, estemecanismo neurofisiolgico es 2-3 veces ms lento.Cuando existen lesiones asociadas a la del LCA, elpronstico futuro sobre la laxitud y la inestabilidad esmenos favorable que una afectacin nica del pivotecentral. No obstante, el tratamiento funcional, idnticoal de un esguince aislado del LCA, sigue estando indi-cado para los pacientes que presenten tradas interna oexterna. Sin embargo, la hiperlaxitud constitucional delpaciente y/o de la afectacin de un punto de ngulopuede necesitar el uso de una frula rgida en subexten-sin (20 de flexin) fuera de las sesiones de rehabilita-cin. Si se programa una ciruga para reconstruir elpivote central, la actitud actual de los ortopedas consisteen dejar cicatrizar las estructuras perifricas gracias altratamiento funcional [34]. Slo la afectacin asociadadel punto de ngulo posterolateral requiere que serealice de entrada una intervencin quirrgica perifricaasociada a una ligamentoplastia anterior. Las interven-ciones paliativas de las laxitudes posterolaterales ofrecenmalos resultados.

Figura 2. Uso de la banda de contencin elstica escalonada.

Figura 3. Trabajo de apoyo esttico en 30 de flexin.



Lesin aislada del ligamento cruzadoposterior

La afectacin parcial o total del LCP provoca unaincapacidad muy bien controlada por la rehabilita-cin [16]. La fase de adaptacin funcional para unalaxitud posterior aislada dura 3-18 meses y despusevoluciona hacia un perodo de tolerancia funcional quedura alrededor de 15 aos, para dar lugar a artrosis derodilla. El tratamiento funcional se aplica para lasafectaciones ligamentarias de grado I y II. La marcha sepermite con muletas y una banda de contencin. Elapoyo se permite en funcin de la presencia de fenme-nos inflamatorios. La kinesiterapia tambin se comienzade entrada tras las lesiones ms graves (grado III), peropuede proponerse una inmovilizacin con una frula deextensin fuera de las sesiones de rehabilitacin duranteun perodo de 1 mes para reducir la laxitud posterior.Esta actitud est motivada por los estudios de resonan-cia magntica (RM) que han demostrado una continui-dad ligamentaria, aunque el LCP se haya roto por eltraumatismo [5]. No obstante, Middleton precisa que estacicatrizacin no correlaciona con la laxitud residual [5].

Los traumatismos con arrancamiento seo, las tradasposteriores, las pentadas descritas por Albert Trillant ylas luxaciones requieren otro tratamiento, que amenudo es quirrgico de entrada.

Rehabilitacin del esguincede rodilla

En primer lugar, la rehabilitacin comienza por unaexploracin rigurosa que consta de una anamnesis,pruebas ligamentarias especficas, y una valoracin delos descentramientos y las lesiones asociadas (ligamen-tos laterales, meniscos, puntos de ngulos y cartlagos).

Exploracin fsica de un esguincede rodilla

El estudio lesional de un traumatismo de la rodillasuelen plantear dificultades tcnicas para los profesiona-les, incluso a los ms expertos. En la actualidad, secometen muchos errores de apreciaciones clnicas y danlugar a tratamientos inadecuados y a indefinicinteraputica. Para establecer con precisin el carctergrave o benigno del esguince es necesario que el profe-sional cuente con rigor y mtodo. La facilidad de accesoa las pruebas complementarias no debe animar a losprofesionales a pasar por alto la prctica clnica. Elestudio lesional se establece segn la anamnesis, la

inspeccin, la palpacin, la bsqueda de limitacin deamplitud articular y las pruebas de laxitud ligamentaria.Las exploraciones radiolgicas (radiografa, tomografacomputarizada [TC] articular, RM) deben confirmar eldiagnstico y demostrar las lesiones asociadas.

Anamnesis y circunstancias de aparicinEl estado civil del paciente, su profesin y su nivel de

prctica deportiva son elementos esenciales que debentenerse en cuenta durante el estudio. Estos elementosson determinantes para orientar el tratamiento [4].

El mecanismo lesional y su fase inmediatamenteposterior son los otros puntos esenciales de la anamne-sis. El antecedente de traumatismo, a menudo depor-tivo, es sistemtico [16]. Define la presencia del esguince.La aparicin de una inestabilidad espontnea y progre-siva es excepcional. No obstante, puede observarsedespus de un fracaso de la ligamentoplastia de larodilla e indica una malposicin de los tneles o unadegeneracin del injerto.

Hay que investigar un antecedente de choque directo,presente en los accidentes de trfico y en los deportescon contacto voluntario (rugby, ftbol americano, judo,etc.), porque provoca lesiones especficas [33]. Un trau-matismo de alta energa con percusin en la caraanterior de la tibia de la rodilla en flexin y de direc-cin posterior debe hacer sospechar una afectacin delligamento cruzado posterior. Los contactos excesivos enla cara lateral de la rodilla, de direccin medial, causanlesiones aisladas del ligamento colateral medial [16].

Los traumatismos sin choque directo se encuentranen la prctica de los deportes con movimiento pivotante(esqu, ftbol, etc.). Pueden producirse varios mecanis-mos lesionales. El VFRL, ms frecuente, provoca unaabertura excesiva de la parte medial de la rodilla y causacon frecuencia lesiones del LCA aisladas o tradasinternas [33]. El VFRM tambin es responsable de laafectacin del LCA, a veces con tradas externas debidasal bostezo excesivo del compartimento lateral de laarticulacin [33].

Las lesiones en hiperextensin se producen despusde un accidente con o sin choque directo. Estos acci-dentes suelen ser graves, porque afectan al pivotecentral y a las formaciones posteriores. Las lesiones enhiperflexin son menos extensas. La consecuenciaobservada puede ser una afectacin meniscal y/o unalesin del LCA.

Tambin es fundamental buscar otros signos en laexploracin. El primero que debe observarse es lasensacin de torsin o de luxacin de la rodilla descritapor el paciente durante el accidente inicial y queprovoc su cada. El dolor del traumatismo no esproporcional a la gravedad de las lesiones, pero suintensidad suele relacionarse con la dificultad de recu-peracin funcional [34]. El crujido o chasquido, que aveces son audibles, son factores de gravedad y corres-ponden a la ruptura de una estructura ligamentaria omeniscal en el lmite de la deformacin plstica [33]. Laimpotencia funcional en los momentos justo posterioresal esguince es significativa de la topografa de la lesin.La ruptura del ligamento cruzado anterior provoca unagran inestabilidad de la rodilla, como si el paciente nocontrolara su articulacin. No es posible caminar sinsentir fenmenos de inestabilidad. El apoyo es dolorosoen presencia de una lesin meniscal o de lesionesosteocartilaginosas.

La aparicin de un derrame intraarticular precozcorresponde a una hemartrosis secundaria a la rupturade un ligamento y de su vascularizacin [16]. La apari-cin tarda de edema correlaciona ms bien con lainstauracin de una reaccin inflamatoria [16]. La tume-faccin de la rodilla ocasiona una restriccin de lasamplitudes articulares. El bloqueo en extensin indicauna lesin meniscal de tipo lengeta o de asa de cubo.

Puntos esenciales Las estructuras laterales (LCM, LCL, cpsula)cicatrizan favorablemente. Las lesiones parciales del LCA tambin tienen unpronstico favorable en trminos de curacin. La cicatrizacin dirigida de la ruptura total delLCA es posible, aunque un nmero elevado derecidivas debe poner en duda la utilidad de estaopcin. Los meniscos pueden cicatrizar cuando la lesinse sita en su parte perifrica vascularizada. No hay consenso sobre el poder de curacin delLCP.



No obstante, una fractura osteocondral o la presencia deun cuerpo extrao pueden provocar el bloqueo. Estediagnstico debe descartarse para permitir un trata-miento funcional adecuado.

Colombet recuerda que ya en 1845 algunos autoresde Lyon, como Amde Bonnet, observaron el crujido,la hemartrosis y la impotencia funcional en las rupturasdel ligamento cruzado anterior.

Las conclusiones del profesional deben ser reservadas,porque una gran parte de estos signos estn presentesen las inestabilidades rotulianas, que constituyen unaenfermedad diferente y no se describen aqu.

La anamnesis contina con la apreciacin del dolordel paciente el da de la exploracin, que manifiesta laatencin puesta en la deteccin de posibles complica-ciones futuras [37]. Puede ser permanente e intenso enlos primeros das posteriores al traumatismo. La calidady la localizacin deben precisarse, as como la duraciny la cronologa. Si es nocturno, es significativo deinflamacin. La escala visual analgica (EVA) ofrece laintensidad subjetiva del dolor del paciente. Estos signosdolorosos pueden disminuir con rapidez. Esta valoracinpermite al rehabilitador orientar la frecuencia de lassesiones, la eleccin de sus tcnicas y la intensidad detrabajo.

Exploracin de los dficit

En la inspeccin, el profesional debe observar lapresencia, la superficie y la localizacin de las equimo-sis. La articulacin puede aparecer edematosa. Laslesiones cutneas en la cara anterior de la tibia indicanun choque directo anterior [33]. En posicin de subex-tensin y a 90 de flexin, la tuberosidad tibial anterior(TTA) puede estar de forma espontnea en subluxacinposterior respecto al lado contralateral bajo el efecto dela gravedad [33]. Este fenmeno de desaparicin de laTTA es significativo de una lesin del LCP (Fig. 4). Elmorfotipo y la laxitud constitucional del paciente debenobservarse, porque pueden modificar las estrategias derehabilitacin. El eritema y el calor son la consecuenciade la inflamacin. Mediante palpacin se trata de buscarpuntos dolorosos en la rodilla. La insercin femoral delligamento colateral medial y las interlneas articularesfemorotibiales son los elementos esenciales que debenpalparse para poner de manifiesto, respectivamente, unalesin del LCM o de un menisco (Fig. 5). Las contractu-ras a nivel de los msculos supra y subyacentes sebuscan mediante una palpacin precisa. Segn Cleland,el choque rotuliano indica de forma fiable un derrameintraarticular, cuya relevancia se evala en funcin delpermetro rotuliano, valorado con cinta mtrica. Laslimitaciones de amplitudes articulares se miden con ungonimetro. No deben buscarse una vez aparecido el

dolor. Pueden disminuir en presencia de hidrartrosis ode hemartrosis. La hiperextensin asimtrica (prueba derecurvatum de Hughston) corresponde a una afectacinde los elementos capsuloligamentarios, e incluso delpivote central [33]. Las amplitudes articulares se compa-ran con el lado sano. La movilidad de la rtula seaprecia en los planos longitudinal y lateral. Los perme-tros se miden a nivel del muslo, pero no suele existiramiotrofia. No obstante, puede existir una sideracindel cudriceps, evaluada de 1 a 5 en la escala de Rachet.Esta inhibicin muscular suele deberse a un derrameintraarticular [38]. Se puede realizar una prueba isocin-tica, pero slo en el lado no traumatizado. Esta valora-cin sirve de referencia para los estudios postoperatoriosen el contexto de una intervencin quirrgica. Labsqueda de los descentramientos articulares se realizaen decbito supino, con la rodilla en 20 de flexin. Setrata de pruebas precisas que analizan la restriccin delos movimientos menores de deslizamiento anterior,posterior, medial, lateral, as como los de cada compar-timento femorotibial. Esta movilidad es fisiolgica. Esteanlisis manual, correlacionado con el dolor que sedesencadena a la amplitud de flexin mxima, permiteidentificar los dficit cinesiolgicos de la rodilla [37]. Lafacilidad de desplazamiento anteroposterior de la cabezadel peron tambin debe apreciarse. La micromovili-dad excesiva es patolgica y corresponde a una laxitud,la cual se pone de manifiesto con pruebas ligamentariasy meniscales que se realizan si el estado de la rodilla lopermite. La bsqueda de la laxitud frontal en valgo o envaro orienta a quien realiza la exploracin hacia unaafectacin de las estructuras ligamentarias perifricasmediales o laterales. El dolor, provocado por la manipu-lacin, corresponde a una lesin incompleta de laestructura sometida a tensin. Esta prueba debe practi-carse con la rodilla desbloqueada en subextensin. Lamisma valoracin, con la rodilla en extensin completa,pone de manifiesto una afectacin de los puntos dengulos posteriores. La integridad del ligamento cruzadoanterior se aprecia mediante la prueba de Lachmann-Trillat. El profesional coloca la articulacin en subexten-sin y, mediante una traslacin anterior de la tibia bajoel fmur, aprecia la calidad de la interrupcin provocadapor el LCA. Una resistencia blanda indica una rupturatotal de este ltimo. La lesin parcial se manifiesta poruna oposicin rgida, retrasada respecto a la rodillaopuesta. Esta misma percepcin se constata cuando elligamento cruzado ha cicatrizado. Un ligamento sanoprovoca la sensacin de una interrupcin rgida compa-rable al lado contralateral. La maniobra de sacudidatibial (jerk test) tambin es patognomnica de unaafectacin del LCA. Sin embargo, es ms difcil derealizar, sobre todo en la fase aguda, porque se debereproducir el mecanismo de la lesin para buscar unresalte rotatorio, que puede existir en ausencia del LCA.El cajn anterior directo en 90 de flexin es menospreciso. No obstante, el estudio de los cajones enrotacin medial o lateral sigue siendo til para evaluar

Figura 4. Desaparicin de la tuberosidad tibial anterior (TTA).

Figura 5. Palpacin de la insercin alta del ligamento colateralinterno (LCI).



los puntos de ngulo. Esta laxitud anterior debe medirsecon un artrmetro, que determina la traslacin antero-posterior de la tibia bajo el fmur. Se han comerciali-zado varios dispositivos, de precio variable. El KT1000 posee un dinammetro integrado y es el aparatode referencia. El Rolimeter, ms barato y menos volumi-noso, tambin se ha validado [39] (Fig. 6). Este ltimonos parece ms adecuado para los rehabilitadores,mientras que el primero se dirige sobre todo a losortopedas.

La exploracin fsica de eleccin para poner demanifiesto una lesin del ligamento cruzado posterior esel cajn posterior en 90 de flexin de la rodilla con elpaciente en decbito supino [33]. El carcter comparativode estos estudios clnicos ligamentarios respecto al ladosano es fundamental, porque el profesional puedeabusar de la hiperlaxitud de estos pacientes.

La maniobra de Mac Murray es fiable para poner demanifiesto una lesin de menisco [34]. La especificidadde esta prueba es reproducir el dolor reconocido delpaciente, mediante una compresin de la interlneafemorotibial. La prueba de presin-traccin (grinding test)y la maniobra de Cabot tambin son especficas delsufrimiento meniscal.

La extensibilidad muscular pasiva se mide con ungonimetro para las angulaciones (ngulo poplteo, etc.)y con una cinta mtrica para las distancias (codos-suelo, etc.).

En cuanto la rodilla lo permite, se realiza un estudiopropioceptivo. Kerkour propone evaluar el sentidocinestsico y estatestsico de la articulacin [40]. Nuestroequipo tiene un enfoque ms fisiolgico para apreciar laestabilidad articular [41]. Nos hemos inspirado en losestudios de Thoumie, quien propone valorar la propio-cepcin de la rodilla en su funcin fundamental, esdecir, en carga, con el pie apoyado en el suelo [42]. Paraello, y cuando el apoyo es posible, efectuamos estudiosposturales y propioceptivos sobre una plataforma defuerza asistida por un programa informtico (Fig. 7). Laexploracin postural, en apoyo bipodal, se realizasucesivamente con los ojos abiertos y cerrados. Secomparan los resultados con normas estabilomtricasestablecidas en 1985. La exploracin propioceptiva seefecta en apoyo monopodal en cada miembro inferior.Los resultados obtenidos se comparan con los del ladosano, porque en la actualidad no existen normas. Seestima un porcentaje de dficit propioceptivo respecto allado sano. Hay que tener prudencia a la hora de inter-pretar estos datos, porque hemos demostrado que laruptura del ligamento cruzado anterior altera la estabi-lidad articular de la rodilla traumatizada, pero tambindel miembro contralateral, supuestamente sano.

Estudio de las incapacidadesLas escalas de Lysholm-Tegner y la IKDC son las ms

utilizadas. Se han validado y son simples de utilizar.Nosotros preferimos la primera, que se punta de 0 a100 [43]. Esta puntuacin aumenta en funcin de larecuperacin de las capacidades.

Exploraciones complementariasLa radiografa convencional es obligatoria en urgen-

cias para descartar una fractura o poner de manifiestoun posible arrancamiento seo (espina tibial, fractura deSegond, etc.). Es indispensable para determinar lapendiente tibial. Con excepcin de estos casos especia-les, el estudio lesional de un esguince de rodilla esesencialmente clnico. La RM o la TC articular no sonindispensables para aplicar el tratamiento funcional si laexploracin fsica se ha realizado de forma rigurosa.Estos mtodos de investigacin son muy rentables, perocaros. Se justifican desde un punto de vista medicolegalante la posibilidad de una intervencin quirrgica.Permiten confirmar el diagnstico planteado y determi-nar las lesiones que no pueden ponerse de manifiestodurante la exploracin fsica (condropata, contusinsea) para modular la estrategia teraputica.

Figura 6. Prueba con el Rolimeter.

Figura 7. Prueba sobre una plataforma de estabilometra.

Punto fundamental El profesional debe establecer un estudiopreciso y riguroso para determinar los dficit y lasincapacidades del paciente. Esta exploracin fsicaes una de las claves del resultado final. La exploracin estabilomtrica permite ponerde manifiesto un dficit de estabilidad articular. El objetivo de la rehabilitacin es obtener unarodilla mvil, indolora y, sobre todo, estable. Para luchar contra el dolor, las tcnicas defisioterapia antlgica no deben constituir elaspecto esencial del tratamiento, porque no soneficaces a largo plazo. Los fenmenos inflamatorios y la rigidezarticular suelen mantenerse debido a las molestiasarticulares secundarias al traumatismo, asociadasa la rigidez activa y/o pasiva de las cadenasmusculares.



Tcnicas de rehabilitacinEl objetivo de la kinesiterapia es obtener una articu-

lacin mvil, indolora y, sobre todo, estable. El rehabi-litador debe reducir los dficit (dolor, rigidez, amiotrofia,inestabilidad) para permitir al paciente retomar estasactividades sociolaborales a corto plazo. La segunda fasede la rehabilitacin consiste en aplicar un programa dereanudacin deportiva bajo control del profesional paraque la vuelta a la actividad se haga en buenas condicio-nes. El paciente debe continuar por s solo los ejerciciosde rehabilitacin que le ha enseado el profesionalsanitario para prevenir las recidivas e impedir que sedesarrollen otras enfermedades secundarias al trauma-tismo. Este trabajo debe realizarse en el lado traumati-zado, pero tambin en el supuesto lado sano.

El rehabilitador, durante todo este proceso, deberespetar el principio de no agresividad sobre los tejidos.Las amplitudes articulares y el tipo de refuerzo musculardeben controlarse para no alterar la cicatrizacin.

Lucha contra el dolor y los fenmenosinflamatorios

Durante la primera fase, el terapeuta lucha contra eldolor, el edema y la rigidez. El apartado del tratamientocon agentes fsicos se debe abordar con prudencia,porque estas tcnicas, de las que hay un gran nmero,no son eficaces a largo plazo [44]. Si nos remitimos a larevisin de la literatura de Crpon [44], slo las tcnicasde electrofisioterapia antlgica que provocan la libera-cin de endorfinas son eficaces. La fisioterapia porinhibicin sensitiva segmentaria (TENS) puede aplicarsecomo opcin teraputica para el alivio del dolor. Segneste autor, no parece oportuno incluir la dielectrlisisfarmacolgica (ionizacin, ionoforesis) en la rehabilita-cin de las inestabilidades articulares, porque su eficaciasigue siendo controvertida, mientras que se han obser-vado quemaduras galvnicas en muchos pacientes,atribuidas a una mala manipulacin del aparato. Sinembargo, la utilizacin de corrientes excitomotoras debaja frecuencia (

movilizacin autopasiva de tipo monopatn, simuladorde remo o bicicleta, en los que el paciente trabaja deforma activa y controla su movilizacin, ms quemquinas mecanizadas por una fuerza externa impuestade tipo artromotor o prensa con carga que puedenreforzar los fenmenos inflamatorios y la rigidez articu-lar (Fig. 10). Con independencia de cul sea, el trabajode las amplitudes de flexin y de extensin nunca debeser doloroso para no ser iatrognico, y debe permaneceren un sector articular de comodidad para el pacien-te [47]. Las tcnicas de contraccin-relajacin, hoy darebautizadas como de liberacin de tensin, se descri-ben para permitir ganar amplitud con un mnimo dedolor. Pueden utilizarse, pero es preferible que la movi-lizacin se realice de forma indolora. Ms all de laganancia de movilidad buscada por el masajista-kinesiterapeuta, el principal objetivo es mejorar eldrenaje y la vascularizacin de la articulacin parafavorecer la cicatrizacin. La solicitacin dirigida de lasfibras conjuntivas permite orientar el colgeno, lo queconstituye, al final, una mejor resistencia mecnica dela estructura ligamentaria. Estos ejercicios deben respetarde forma obligatoria las amplitudes de no solicitacinde los tejidos blandos para no ser agresivos y perjudicia-les (Cuadro II). Una vez superados estos sectores articu-lares, las estructuras ya no estn en posicin derelajacin, pero la tensin que se ejerce no producedeformacin plstica sin desencadenar dolor. Lospacientes con hiperlaxitud son casos especiales queplantean problemas y que deben tratarse de formadiferente.

La hidrokinesiterapia ofrece un amplio campo deaplicaciones teraputicas y debe integrar el arsenal delos mtodos aplicados para recuperar la funcin de larodilla o mejorar sus capacidades [48]. No obstante, estatcnica no es indispensable, sobre todo porque requiere

un material muy caro. La mecanoterapia o la poleotera-pia no se describirn, porque tienden a desaparecer delos centros de kinesiterapia.

Refuerzo muscular

Debe tener en cuenta, segn Gain, la fisiologa fun-cional del msculo [49]. Ha de adaptarse al paciente y asu enfermedad para dejar de lado protocolos estereoti-pados inadecuados [49]. Las distintas fibras musculares ysus acciones tambin deben tenerse en cuenta. Exacous-tos recuerda que las estructuras de tipo 1 forman partedel sistema tnico postural, cuya funcin es estabilizarlos huesos entre s [50]. Este sistema antigravitatorio,reflejo e involuntario, tiende a la amiotrofia despus deun perodo de descarga. Estas entidades son resistentesy se encuentran con ms frecuencia en los msculoscortos monoarticulares. Las fibras de tipo 2 se reclutanpara efectuar acciones motoras voluntarias, necesariaspara el movimiento y los gestos motores. Estas unidadesson fatigosas y su accin consiste en movilizar lossegmentos seos entre s. Estn presentes sobre todo enel seno de los msculos largos, poliarticulares. Despusde una inmovilizacin, sus estructuras se modifican, seacortan y se fibrosan, lo que provoca la rigidez y lahipoextensibilidad del sistema musculotendinoso. Elcudriceps es el ejemplo perfecto de ello. El rectofemoral, vientre poliarticular de tipo fsico, responsablede la flexin de la cadera y de la extensin de la rodilladurante el avance anterior, suele ser hipoextensible. Losvastos, elementos monoarticulares estabilizadores de lartula, son principalmente tnicos y tienden a laamiotrofia y a la sideracin.

Fase postraumtica inmediata

Es el perodo de mayor peligro. El rehabilitador debetener en cuenta numerosos parmetros para adaptar sustcnicas. La rodilla siempre se coloca en un sectorangular indoloro en el que la cicatrizacin no est

Movilizacin pasivaFuerza externa que se aplica sobre una hipertona muscular de proteccin

Ausencia de movimiento de la rodillaFuerza externa que se aplica sobre los cartlagos, tendones y ligamentos

Ausencia de relajacin muscularEstimulacin de los husos neuromusculares

Aumento de la rigidez activa

Rodilla inflamatoriaDolor y contracturas musculares

Figura 9. Crculo vicioso de agravacin de los fenmenosinflamatorios.

Figura 10. Movilizacin autopasiva con un monopatn.

Cuadro II.Amplitud de no solicitacin de las estructurascapsuloligamentarias y meniscales de la rodilla.

Flexin/Extensin

Ligamento cruzado anterior (120-0)

Ligamento cruzado posterior (90-0)

Ligamento colateral medial (90 a -20)

Ligamento colateral lateral (120 a -20)

Meniscos Depende de la localizacinde la lesin

Puntos de ngulo (- a -20)

Punto fundamental El recentrado articular permite a los ligamentoscicatrizar en buena posicin y favorece la gananciade amplitud de flexin y de extensin. Las movilizaciones de la rodilla se realizan deforma preferente segn una tcnica activa-asistidams que pasiva. El profesional siempre debe respetar lasamplitudes de no solicitacin de los tejidosblandos para no alterar la cicatrizacin. El objetivo de la movilizacin articular no slo esla ganancia de amplitud, sino sobre todofavorecer la cicatrizacin.



alterada (Cuadro III). El estado inflamatorio de laarticulacin obliga a ser prudente. La musculacintradicional no est indicada en este caso y su prcticasera difcil para el paciente, incluso imposible. Estemtodo conllevara un riesgo de agravar los fenmenosdolorosos, aumentar el derrame e incrementar lasdisfunciones musculares reflejas. Se puede seguir tam-bin de una sobrecarga de desechos intramusculares,que no podr ser eliminada por el propio msculo, alestar demasiado inhibido o contrado para drenar por ssolo. La intoxicacin de esta estructura favorece su malfuncionamiento. Todos estos fenmenos, asociados alfracaso del paciente, constituirn un crculo vicioso deagravacin descrito por Hoffman (Fig. 11).

Durante esta primera etapa, no se debe hablar derefuerzo, sino de despertar muscular o de resolucin dela sideracin muscular [51]. El fundamento de esta faseconsiste en permitir al paciente que encuentre unacontraccin voluntaria adecuada y un esquema motorsatisfactorio. Las estructuras implicadas son el cudri-ceps, los isquiotibiales, pero tambin el trceps y todoslos msculos del miembro inferior que intervienen en laestabilidad o la motricidad de la rodilla. El pacientedebe colocarse sentado en una camilla en posicincmoda, con la rodilla en subextensin. Pueden utili-zarse varias tcnicas. El masaje permite en primer lugartomar contacto con el paciente y relajar el msculomediante drenaje gracias a maniobras circulatorias. Elmtodo propuesto por Rachet parece ser eficaz. Esteautor pide al paciente series prolongadas de contraccio-nes flash (10 segundos/contracciones) y series cortasde contraccin larga, de una duracin de 30 segundoscada una [51]. Se recomienda emplear procedimientos deirradiacin por contraccin de los msculos gatillo o decebado por utilizacin de automatismos cinticos. Laelectroestimulacin es el mtodo de despertar muscularms utilizado. La participacin del paciente no serecomienda por los motivos antes citados (reflejo deHoffman).

Los estudios de Delitto muestran que las corrientesexcitomotoras favorecen la recuperacin muscular [52].Sydney-Mackler confirma estos resultados en 58 pacien-tes y recomienda que la aplicacin de la corrientecomience al principio del tratamiento [53]. No obstante,Paternostro-Sluga, en su estudio con doble ciego, noencuentra utilidad teraputica en esta tcnica [54]. Sinembargo, la eleccin de los parmetros de estimulacinutilizados para este estudio no parece ptima. Labordecompara dos protocolos de electroestimulacin (20 Hzfrente a 80 Hz) y obtiene una escasa mejora de la fuerzamuscular con una corriente de baja frecuencia [55]. Noobstante, los protocolos utilizados en estos estudios sonmejorables, porque el tipo de corriente utilizado es elmismo durante toda la rehabilitacin, mientras que larecuperacin muscular evoluciona. Esta tcnica debeadaptarse al paciente y modularse en funcin de la fasede rehabilitacin. La calidad de la corriente debe serirreprochable. En la actualidad estn apareciendo proce-dimientos innovadores. Los nuevos aparatos de la gamaCompex poseen el accesorio Mi-Sensor (Fig. 12). Estedispositivo incluye la funcin Mi-scan, que permiteconocer las caractersticas de excitabilidad del msculoy personalizar con precisin los ajustes del electroesti-mulador. En una primera fase, la corriente ms ade-cuada es la recomendada por Laborde. Debe serrectangular y de baja frecuencia (alrededor de 30 Hz). Seaplica con precisin en los puntos motores para lacomodidad del paciente. Los msculos implicados son eltrceps, los isquiotibiales y, sobre todo, el cudriceps. Elobjetivo es, en una primera fase, estimular de formaespecfica las fibras de tipo 1, que son las que sufrenuna afectacin y sideracin principal durante esteperodo de inactividad. Este trabajo tendr un efectocirculatorio para favorecer el drenaje del msculo y dela rodilla. Las fibras de tipo 2 se solicitarn mediante losejercicios de movilizacin activa descritos anterior-mente. La biorretroalimentacin es una herramienta tilpara retomar de forma visual la conciencia de la canti-dad y la calidad de contraccin muscular [56]. Esteaparato limita los fenmenos de compensacinmuscular.

Fase de refuerzo muscular activo

En esta fase de la rehabilitacin, y si el estado infla-matorio de la articulacin lo permite, las mquinas demusculacin pueden integrarse en el programa. Cuandola sideracin muscular ha desaparecido y ha dejado sulugar a un esquema motor satisfactorio y a un controlmuscular de buena calidad, las sesiones de electroesti-mulacin pueden asociarse a la participacin delpaciente para recuperar la extensin activa, a la vez quese respeta la no solicitacin de la cicatriz ligamentaria(Fig. 13). La frecuencia de la corriente utilizada debe serms elevada (>60 Hz). La participacin del pacientedurante el tiempo de trabajo optimiza la recupera-cin [57, 58]. Strojnik ha estudiado la contraccin isom-trica del cudriceps asociada a electroestimulacin.Respecto a la misma solicitacin esttica aislada, esteautor observa una mayor ganancia de fuerza. No obs-tante, cuando la estimulacin elctrica se asocia a unacuclillas-salto, la corriente tiene una accin nefasta.

Cuadro III.Tensiones mximas ligamentarias y osteoarticulares (segnSalvator-Vitwoet).

LCA Femororrotuliano Femorotibial

CCP o CCC >80 >60 0-30

CCS o CCAdel cudriceps

0-60 0-90 >90

CCS o CCAde los isquioti-biales

Ninguna Ninguna 0-30

LCA: ligamento cruzado anterior: CCA: cadena cintica abierta; CCC:cadena cintica cerrada; CCS: cadena cintica en serie; CCP: cadenacintica enparalelo.

Sideracin e inhibicin muscular de proteccin

Aumento del dolorIntoxicacin muscularFracaso del paciente

Contracciones voluntarias prolongadas + electroestimulacin (>60 Hz)

Refuerzo muscular

Rodilla inflamatoriaDolor y derrame

Crculo viciosoReflejo de Hoffman

Factor de agravacin

Figura 11. Crculo vicioso de Hoffman de agravacin de lasideracin muscular.

Figura 12. Electrodo Mi-Sensor.



Parece alterar la coordinacin y disminuye la relajacinvertical. Es como si la electroestimulacin estuvieseadaptada a las tareas simples y no complejas. Adems,la fuerza no depende exclusivamente de la contraccinmuscular, sino que tambin depende (para los msculosfsicos) de la orden cortical y de la conduccin nerviosa.Para los msculos tnicos, que estn condicionados porun mecanismo neurolgico reflejo, los receptores senso-riales tambin intervendrn en el rendimiento, ademsdel sistema nervioso de integracin y conduccin. Elmsculo, afectado por el refuerzo, debe someterse asolicitacin en su posicin de funcin (Fig. 14). Porejemplo, nosotros hemos visto que el cudriceps tenados acciones predominantes. Una accin fsica deextensin de la rodilla y de flexin de la cadera graciasal recto femoral y una funcin tnica antigravitatoriaque controla la flexin de la rodilla durante el apoyodel pie en el suelo. El msculo debe solicitarse en ambasactividades. Sin embargo, los mtodos de refuerzomuscular del cudriceps, en las enfermedades ligamen-tarias de la rodilla, provocan divergencias de opininque pocas veces se encuentran en el mbito de larehabilitacin. Las publicaciones de Hening y Beynnonhan demostrado que el trabajo del cudriceps en cadenacintica abierta (CCA) favoreca la traslacin anterior de

la tibia [59, 60]. Esta tensin es mxima, segn Salvator-Vitwoet, entre 0 y 45 de flexin [61]. El efecto nocivoaumenta cuando la carga se coloca lejos de la articula-cin. Si la resistencia se sita cerca de la rodilla, sobrela tuberosidad anterior de la tibia, el efecto nocivo esbajo [62]. Otras publicaciones han precisado que laagresividad era mxima cuando el modo de contraccinsolicitado era excntrico. Los profesionales experimen-tados han adoptado el mtodo de refuerzo del cudri-ceps en cadena cintica cerrada (CCC). Salvator-Vitwoetrecuerda que el beneficio de este tipo de trabajo estriple [61]. En primer lugar, el reclutamiento simultneode los agonistas y de los antagonistas permite anular lasfuerzas de traslacin anterior de la tibia bajo el fmur ydisminuye as las tensiones ligamentarias y osteoarticu-lares [61]. A continuacin, este principio se asemeja a lafisiologa de proteccin articular, lo que favorece lareprogramacin neuromuscular [61]. Por ltimo, el autorprecisa que esto favorece la estabilidad de la rodilla [61].No obstante, Chatrenet ha demostrado que el trabajo enprensa (CCC) es perjudicial para los pacientes quepresentan una ruptura del LCA asociada a lesiones de lasestructuras posteromediales y una pendiente tibialexcesiva [62].

Frente a estos partidarios de la cadena cintica cerradao paralela, los estudios isocinticos han demostrado undficit del cudriceps que persiste ms tiempo en lospacientes que no han practicado rehabilitacin de estemsculo en cadena cintica abierta o en serie. Segnalgunos autores, este refuerzo analtico no puede com-pensarse por otra actividad fsica y deportiva. El efectonocivo de los bancos de cudriceps se ha limitado conla aparicin de las barras anticajn que disminuyen latraslacin anterior de la tibia durante la extensin de larodilla contra resistencia [62]. Renstrom y Arms reco-miendan un trabajo esttico en CCA del cudriceps enlos sectores angulares superiores a 60 de flexin, porquela traslacin anterior es escasa en estas amplitudeselevadas [63, 64]. Algunos han adoptado este modo demusculacin que han denominado cadena cinticaabierta inteligente. Mikkelsen encuentra fuerza a niveldel cudriceps superior en los pacientes que han efec-tuado rehabilitacin mixta (CCC + CCA) en compara-cin con un grupo que slo se ha reforzado conCCC [65]. Este estudio es criticable y las conclusiones sonprecipitadas porque los pacientes que han presentado lamejor recuperacin son los que han practicado unrefuerzo muscular ms intenso. El autor demuestra sobretodo que una rehabilitacin ms mantenida consigueresultados ms satisfactorios. Perry ha comparado dospoblaciones y demuestra que el modo de refuerzo enCCA no ofrece un beneficio superior al modo derefuerzo en CCC [66]. Bynum y Barrack encontraron losmismos hallazgos 10 aos antes [67]. Por desgracia, todosestos estudios se evalan con un aparato en CCA ytodas estas propuestas de rehabilitacin en CCA tienencomo objetivo principal lograr buenos resultados isoci-nticos. El mtodo de este estudio es criticable, porquela extensin de la rodilla contra resistencia es unafuncin no fisiolgica que se encuentra pocas veces enlas actividades fsicas y deportivas. Adems, nosotroshemos sealado que este mtodo de exploracin esnecesario para evaluar la fuerza, pero que no refleja laestabilidad articular y que la prioridad del tratamientodel esguince de rodilla no es el xito de un buenaprueba isocintica [41]. La Agence NationaledAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) (actualHaute Autorit de Sant [HAS]) francesa, en 2001, yahaba precisado que los mtodos isocinticos no evalanni la estabilidad ni la funcionalidad [68]. Los expertosconcretaron que esta herramienta completaba la valora-cin clnica de un dficit muscular [68]. Una vez estable-cido que el objetivo principal del tratamiento es obteneruna articulacin mvil, indolora y sobre todo estable,

Figura 13. Recuperacin de la extensin activa con unelectroestimulador.

Figura 14. Electroestimulacin del cudriceps en cuclillas.



hay que cuestionarse la utilidad del refuerzo del cudri-ceps en CCA. Aparte del aspecto iatrognico sobre latraslacin anterior de la tibia bajo el fmur, existe unverdadero riesgo de aparicin de una sintomatologafemororrotuliana y nosotros creemos que este tipo demusculacin no aporta ninguna ventaja en el trata-miento funcional de los esguinces de rodilla. Billuart hapublicado varios estudios que recuerdan que el rendi-miento de un msculo depende de la velocidad, elsector angular y el recorrido en los que se ha entrena-do [17]. Nosotros coincidimos con este autor al conside-rar que es necesario rebelarse contra un enfoquedemasiado analtico del refuerzo muscular que nointegra la coordinacin de los distintos grupos muscu-lares [17]. No conocemos ninguna prctica fsica nideportiva que requiera el trabajo del cudriceps contraresistencia. Incluso el lanzamiento en ftbol o en rugby,que podra justificar esta actitud, es una accin que haceintervenir sobre todo la velocidad del miembro inferiory no la fuerza. Cometti ha observado que la actividadelectromiogrfica (EMG) del cudriceps era antifisiol-gica durante un ejercicio de musculacin en extensinde la rodilla contra resistencia [69]. El sincronismo delreclutamiento de las unidades motoras es diferenterespecto al producido durante las actividades en posi-cin funcional del cudriceps, es decir, las cuclillas conlos pies en el suelo. Esta actividad de CCA provoca unadesprogramacin neurofisiolgica de la contraccinmuscular. Por tanto, de todos estos trabajos puedededucirse que el refuerzo en cadena cintica abierta delcudriceps, aunque no sea perjudicial para la laxitud dela rodilla, es antifisiolgico. Los rehabilitadores nodeben introducirlo en sus programas de rehabilitacin,con independencia de la enfermedad. Aunque no des-agrada a ciertos autores, este tipo de musculacin no esuna tcnica inteligente, sino todo lo contrario.

En cambio, todos los autores coinciden al opinar quees obligatorio recuperar una extensin activa compara-ble al lado opuesto. La persistencia de un flexo activono justificado (salvo cicatrizacin de los puntos dengulo) ocasiona una amiotrofia del cudriceps y puedeevolucionar a sntomas femororrotulianos. Nosotrosproponemos un trabajo de extensin activa sin resisten-cia (Fig. 13). Este tipo de contraccin, durante lamarcha, es un movimiento fisiolgico que no requierereforzar el cudriceps en cadena cintica abierta conpesas en el extremo del pie. Isberg ha demostrado ensus estudios que la bsqueda de la extensin activa sinresistencia mecnica carece de riesgo sobre la laxitudanterior [70]. Este trabajo es distinto al de la CCA,porque busca la funcin y no la fuerza muscular. Noso-tros hemos adoptado este principio al acoplar la con-traccin del cudriceps a un electroestimulador.

Este ejercicio puede realizarse sentado al borde de lacamilla, pero nosotros preferiros hacerlo en bipedesta-cin. Esta posicin presenta dos ventajas. Por una parte,el ejercicio es ms fisiolgico y, por otra, el peso de lapierna, paralelo al eje del miembro inferior, no ejerceprcticamente ninguna tensin sobre la laxitud anterior.

La segunda funcin del cudriceps, que es la que mssolicita al msculo, es la accin antigravitatoria. Estaestructura, en cocontraccin con los isquiotibiales,controla la flexin de la rodilla bajo el efecto de lagravedad. En este caso es donde radica toda la utilidadfuncional del refuerzo en CCC, cuyo fundamento esrespetar las tensiones que pueden ejercerse a nivel delpivote central y de las estructuras osteocartilaginosas [61].Hay que recordar que, durante los ejercicios en CCC, losisquiotibiales se vuelven ineficaces para la proteccin dela traslacin anterior ms all de 60-80 de flexinsegn los autores (Cuadro III). Adems, la accin enCCA de los isquiotibiales es muy nociva para las lesio-nes del ligamento cruzado posterior segn Middleton [5].

Este autor precisa que este tipo de trabajo debe deste-rrarse de la rehabilitacin de las lesiones del LCP [5]. Esteefecto nocivo es mximo a 90 de flexin. Con excep-cin de esta enfermedad, este tipo de refuerzo noprovoca otras tensiones a nivel ligamentario. Las pol-micas respecto a la musculacin de los isquiotibiales sonmenores, pero este refuerzo es muy poco fisiolgico.

Se pueden proponer varios ejercicios de refuerzo enCCC en funcin del equipo del rehabilitador (Figs. 14 y15). Los ejercicios de bloqueo (aplastar un cojn) serealizan de forma preferente en bipedestacin (Fig. 16).

Cuando el paciente tiene afectado el LCA, el contra-apoyo debe situarse detrs del fmur para evitar unatraslacin perjudicial (Fig. 16). Si est lesionado el LCP,se coloca detrs de la tibia (Fig. 17). En el contexto deesta ltima afeccin, este tipo de ejercicio es la prioridaddel refuerzo muscular [5]. Las cuclillas sigue siendo elmodo de trabajo que requiere el mnimo de material.Tal y como indica Strojnik en su estudio, nosotrosacoplamos este ejercicio con un electroestimulador paralograr una mayor eficacia [57] (Fig. 14).

Los ejercicios en prensa permiten una evolucin de lacarga de trabajo ms progresiva. Para favorecer la accinde los isquiotibiales durante el trabajo en CCC, Chatre-net aconseja inclinar el tronco hacia delante en laslesiones del LCA [62]. Kvist ha estudiado la traslacinanterior de la tibia durante tres posiciones de cuclillasdiferentes (centro de gravedad detrs, debajo y delantedel polgono de sustentacin) [71]. Este autor demuestraque la posicin posterior del centro de gravedad es lams favorable para el control del cajn anterior [71].

Figura 15. Refuerzo del cudriceps en cadena cinticaparalela.

Puntos fundamentales La primera fase de la recuperacin muscular esel despertar o la electroestimulacin a bajafrecuencia y las tcnicas de resolucin de lasideracin ocupan un lugar destacado. La segunda fase es el refuerzo muscular, en laque deben trabajarse todos los modos decontracciones. Los ejercicios de musculacin analtica encadena cintica en serie (o abierta) con carga nodeben formar parte de los programas derehabilitacin por motivos neurofisiolgicos. Eltrabajo en cadena cintica en paralelo (o cerrada)es preferible, porque es ms funcional.



Estos estudios no son contradictorios. Para lograr unaposicin ideal, el paciente debe inclinar su tronco conun centro de gravedad posterior (Fig. 14). Para noprovocar un dao iatrognico sobre los cartlagos, eltrabajo en CCC nunca debe superar los 60-80 deflexin. Ms all de este sector angular, las fuerzas detensin sobre la articulacin femororrotuliana superanlos 9.000 newtons (N).

Durante la primera fase, la presencia de un derramepersistente o la existencia de sufrimiento o alteracindel cartlago requiere la aplicacin de un refuerzomuscular isomtrico. Este tipo de contraccin estticaevita las solicitaciones intempestivas responsables deuna recrudescencia de los fenmenos inflamatorios. Losotros mtodos de trabajo se reintroducen de formaprogresiva. Se practican todos los modos de contraccinmuscular [49]. El objetivo es teraputico y lo esencial esser progresivo. La finalidad sigue siendo la rehabilita-cin del paciente y de una funcin, no la mejora de losrendimientos de una articulacin patolgica. Solicitar larodilla a ultranza para obtener una hazaa teraputica,

cuando los tejidos an no han adquirido una madurezcicatrizal necesaria para la solidez del ligamento y losmsculos no han recuperado una fuerza suficiente parala actividad de la vida cotidiana, es peligroso y carece desentido comn. Por el contrario, se pueden modular lascargas y las velocidades de los ejercicios en funcin delas manifestaciones clnicas. Un trabajo concntricoreacondiciona un esquema motor y unos gestos preci-sos. El trabajo dinmico (vaivn) permite una readapta-cin del msculo al esfuerzo. El rehabilitador proponeseries prolongadas con pequeas cargas para desarrollarla resistencia. Este trabajo se dirige al metabolismoenergtico aerbico y a las fibras de tipo 1. La repeticinde los movimientos permite la oxigenacin de lasclulas y favorece el drenaje del miembro inferior.Despus se introducen otros mtodos de resistencia concargas ms pesadas. Al final del tratamiento, la rehabi-litacin se orienta a solicitaciones musculares especfi-cas. El desarrollo de la potencia mxima, de tipovelocidad de ejecucin del gesto, requiere una resisten-cia equivalente al 30 y despus al 50% de la resistenciamxima dinmica [49]. Con independencia de la carga,la indicacin que se le ofrece al paciente es acelerar elmovimiento lo mximo posible [49]. La mejora de lafuerza explosiva y la velocidad mxima siguen losmismos principios. La fuerza mxima requiere sobretodo repeticiones cortas con cargas elevadas. El modoexcntrico es el que ms se aproxima a la funcinantigravitatoria y a los mecanismos de proteccionesarticulares. Es el ms til. Este tipo de contraccinpresenta numerosas ventajas curativas y preventivas [49].Por definicin, el trabajo excntrico es una contraccinmuscular asociada a una elongacin del sistema muscu-lotendinoso. En los ejercicios de preparacin fsica, estefenmeno se provoca al aplicar al deportista una cargasuperior a su resistencia mxima [49]. El objetivo que sebusca es el rendimiento. En kinesiterapia, el objetivo esteraputico y la carga puede ser inferior a la resistenciamxima del paciente. Nosotros practicamos ms bien unmodo de contraccin muscular frenador que se puededenominar excntrico submximo, como haba descritoel equipo mdico de Capbreton. Se trata de la funcinde control que se encuentra para proteger los msculosy las articulaciones. Por tanto, parece preferible en laactualidad recomendar la realizacin de un trabajoexcntrico submximo para mejorar las capacidadesfrenadoras. La mejora puede deberse a una adaptacindel sistema muscular y/o a una adaptacin neuromo-tora. Para optimizar la accin de control frenador, estosejercicios deben realizarse a velocidades variables. Lasposiciones del pie en el suelo deben variar para entrenarla rodilla en todas las situaciones posibles. La introduc-cin de los aparatos dinmicos de readaptacin alesfuerzo, como la bicicleta, el simulador de remo, elsimulador de escaleras o la bicicleta elptica se realiza enfuncin del estado clnico de la rodilla (Figs. 18 y 19).Estos ejercicios permiten mejorar las capacidades deresistencia cardiorrespiratoria y vascular del paciente. Elprofesional vigila las amplitudes necesarias para laprctica de cada aparato. Al final de la rehabilitacin, lassecuencias denominadas fraccionadas son tiles pararehabilitar al paciente a las aceleraciones violentas. Losmsculos estabilizadores pueden reforzarse de un modoespecfico con las tcnicas de Kabat. Nosotros preferimostrabajar estos msculos en carga. El apoyo manual delkinesiterapeuta se sustituye por una goma elstica anivel del pie no traumatizado, dirigida en un planofrontal (Fig. 20). Los movimientos de aduccin de lacadera del miembro inferior sano contra la resistenciadel dispositivo producen, a nivel de la rodilla traumati-zada puesta en posicin de ligera flexin, una desesta-bilizacin en valgo-rotacin lateral de la tibia bajo elfmur. Para mantener la integridad de su articulacin, elpaciente solicita los msculos: flexor propio del dedo

Figura 16. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacinsegn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin paralos pacientes que presenten una afectacin del ligamento cru-zado anterior (LCA).

Figura 17. Trabajo de bloqueo poplteo en bipedestacinsegn la tcnica de apretar un cojn con electroestimulacin paralos pacientes que presenten una afectacin del ligamento cru-zado posterior (LCP).



gordo, tibial posterior, gastrocnemio, cudriceps, ms-culos de la pata de ganso, semimembranoso, aductoresy rotadores laterales de la articulacin coxofemoral.Durante el ejercicio opuesto, la accin de desestabiliza-cin es hacia el varo-rotacin medial de la tibia bajo elfmur. Los msculos implicados son el extensor comnde los dedos, los peroneos, el gastrocnemio, el cudri-ceps, el bceps crural, el tensor de la fascia lata y losrotadores mediales de la articulacin coxofemoral.

El refuerzo isocintico tiene ms de publicidad que deindispensable. La eficacia de estas mquinas an no est

demostrada en comparacin con su coste. Los centrosde ejercicio privado que disponen de estos aparatos sonmuy escasos y pueden utilizarlos como medio de reha-bilitacin. Nosotros no tenemos experiencia respecto alrefuerzo muscular con la tcnica de vibrotona corporal.Segn sus diseadores, estas plataformas producen unavibracin que genera de forma automtica una contrac-cin y una relajacin muscular. Este dispositivo tieneuna gran divulgacin entre el gran pblico, pero hastadonde nosotros sabemos no existen publicaciones sobreeste tema.

Reprogramacin neuromuscularEs la fase fundamental del tratamiento. Permite

mejorar la estabilidad y disminuir las recidivas. Losejercicios de propiocepcin son la piedra angular delprograma de rehabilitacin. Esta reprogramacin neuro-muscular es fundamental para reanudar las actividadessociolaborales y deportivas en buenas condiciones. Eltraumatismo de la rodilla puede tolerarse bien a nivel dela estabilidad articular, cuando se trata de lesionesbenignas, pero la afectacin del ligamento cruzadoanterior provoca una impotencia funcional invalidantey alteraciones considerables. Barrack et al (1989) hanestudiado el umbral de deteccin del movimiento enuna serie de pacientes que presentaban una lesin delLCA desde haca 3 meses [72]. Los valores eran, respecti-vamente, de 2,57 en las personas sanas y de 3,53despus de una lesin del LCA, es decir, un aumento de0,96 tras la lesin del ligamento [72]. Corrignan et al(1992) han medido este mismo parmetro en unapoblacin de pacientes que tenan una lesin, con unseguimiento medio de 5,25 aos. Los valores eran,respectivamente, de 1,88 y 2,62, es decir, un aumentode 0,74. MacDonald, en 1996, midi valores ms bajos(0,67 y 0,81, lo que supone una diferencia de 0,14),pero siempre estadsticamente significativos, al igual queBeynnon en 1999 (1,17 y 1,45, es decir, una diferenciade 0,28). Para la medicin del sentido de posicinarticular (estatestesia), segn los autores, el error mediode posicionamiento entre las dos mediciones se evalaen 2,2-2,4 ms o menos 1 en los pacientes sanos.Hurley y Scott, en 1998, rehabilitaron a pacientes congonartrosis y observaron errores de posicionamiento quepasaron de 3,6 a 3,1 despus de la rehabilitacin. Anivel de la evaluacin de la alteracin de la estabilidadarticular, Thoumie, en un estudio reciente (1999), se hacentrado en el anlisis de las inestabilidades en unaplataforma de fuerza de los ligamentos de la rodilla [42].Este ltimo autor propone como perspectiva de futurola introduccin de la evaluacin de la estabilidad con

Figura 18. Ejerciciosdinmicos de tipo bici-cleta (A) y en simuladorde escaleras (B).

Figura 19. Ejercicio dinmico en simulador de remo.

Figura 20. Refuerzo de los estabilizadores laterales en cargacon una goma elstica.



este dispositivo como elemento para seguir a los pacien-tes [42]. El estudio del apoyo monopodal en plataformade fuerzas fue realizado inicialmente por Tropp en 1984,en la medicin de la inestabilidad tras un esguince detobillo y despus, de forma secundaria por Gauffin(1990) en la articulacin de la rodilla [73]. Gauffin realizun primer estudio estabilomtrico en pacientes futbolis-tas tratados de forma funcional despus de una rupturadel LCA [73]. El dficit de los msculos estabilizadoresdel lado afectado era variable, del 0-7%. La exploracinestabilomtrica realizada 16 9 meses despus deltraumatismo demostr que las oscilaciones posturalesaumentaban de forma bilateral en posicin de exten-sin, mientras que los valores en flexin a 30 erannormales respecto a una poblacin control de personasdeportistas [73]. Shiraishi (1996) explor de formacomparativa dos grupos de pacientes, unos tratados deforma funcional y otros operados, y contrast susresultados con una poblacin de personas sanas [74].Tanto en los varones como en las mujeres poda objeti-vase una inestabilidad en apoyo monopodal (20 segun-dos con la rodilla flexionada a 20) que era mxima enlas personas no operadas e intermedia en las opera-das [74]. Tal y como seala Thoumie, estos resultadosrequieren varias puntualizaciones en cuanto a la inter-pretacin y a las aplicaciones de est tcnica quepueden proponerse en el mbito de la rehabilitacin [42].Los autores interpretan la persistencia de una inestabi-lidad tras la lesin del LCA en ausencia de dficit motorsignificativo como la expresin de un trastorno propio-ceptivo. El carcter bilateral de la inestabilidad obser-vado por Gauffin ya haba sido apuntado por Troppdurante la evaluacin de la inestabilidad del tobillo y sehaba interpretado como el reflejo de una modificacindel control central de la propiocepcin relacionado conel desacondicionamiento bilateral del paciente despusdel traumatismo debido a la disminucin de activi-dad [73]. La poblacin de estos estudios presentaba unaruptura antigua del LCA con inestabilidades crnicas.Gauffin es el autor que presenta la poblacin con lamenor antigedad de la lesin, que an as asciende a16 9 meses [74]. Hot (2007) retom los estudios deGauffin con una poblacin de 25 pacientes que presen-taban una ruptura reciente del ligamento cruzadoanterior [75, 76]. El perodo transcurrido entre el trauma-tismo y la valoracin era de 14 das, para evaluar mejorlos trastornos de la estabilidad sin que un fenmeno decicatrizacin o de compensacin disminuyera la fiabili-dad de la interpretacin [75]. Este autor observ,mediante pruebas de estabilometra, una alteracin de laestabilidad articular en el lado lesionado, pero tambinen el lado contralateral supuestamente sano respecto aun grupo control [75]. Estos resultados se unen a los delos dems autores. Tropp et al, en 1984, estudiaron eldficit propioceptivo mediante registros estabilomtricosen personas que tenan un esguince agudo del tobillo.Segn estos autores, este dficit de estabilidad bilateralpuede constituir un argumento a favor de una altera-cin no perifrica, sino central. De este modo, Hotexplica que este debilitamiento bilateral es secundario ala modificacin, debido a la lesin del LCA, de losprogramas motores centrales memorizados a nivel de laanticipacin. La ejecucin del movimiento presentaalteraciones proximales, lo que requiere un reajuste delos programas centrales y de la orden motora. Estaalteracin de origen central puede ser un elemento queexplique la frecuencia de las rupturas bilaterales. Cham-bat, en 2002, destacaba la frecuencia de las rupturasbilaterales del LCA. Dicho autor explica este fenmenosegn dos hiptesis. La primera se refiere a la falta deconfianza en la rodilla lesionada u operada, que lleva aldeportista a solicitar de forma ms intensa la rodillacontralateral. La segunda se refiere a la ausencia detrabajo, durante el perodo de rehabilitacin, de la

rodilla contralateral, que es la olvidada de la historia.Ahora bien, esta rodilla sana, porque est exenta defenmeno inflamatorio, segn los resultados de estosestudios, presenta tambin una alteracin de la estabili-dad y debe rehabilitarse. A pesar de ello, las rehabilita-ciones postraumticas se dirigen de forma exclusiva a laarticulacin patolgica. El miembro inferior contralate-ral, supuestamente sano, se abandona durante toda larehabilitacin. Por este motivo, la reprogramacinneuromuscular debe realizarse en cada miembro inferior.

En primer lugar, se dirige a los aspectos conscientesde la propiocepcin (sentido cinestsico y estatestsico)mediante ejercicios en descarga de percepcin cons-ciente del movimiento. El paciente se sita en elextremo de la camilla con los ojos cerrados y debepercibir los movimientos que hace el rehabilitador conla rodilla movilizada. A continuacin, el profesionalcoloca la articulacin en una posicin y el paciente,colocado en la misma situacin que antes, debe descri-bir la amplitud en la que se encuentra la rodilla. Lasestabilizaciones rtmicas y las tcnicas de Kabat son unbuen mtodo para mejorar el control muscular [77]. Noobstante, la prioridad sigue siendo la estabilidad articu-lar involuntaria e inconsciente. Esta fase de rehabilita-cin solicita los sistemas de proteccin articular, deretroalimentacin y de anticipacin, citados en u

rehabilitacindelosesguincesderoodillatratamientofuncional-131025000701-phpapp02

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