rehabilitació i lumbàlgia de l’esportista...rehabilitació i lumbàlgia de l’esportista viiè...
TRANSCRIPT
Rehabilitació i lumbàlgia de l’esportistaVIIè Congrés de la Societat Catalana de
Medicina de l’Esport. Barcelona 6-5-2016
J. Chaler Servei de Rehabilitació. Laboratori de BiomecànicaEgarsat. Terrassa
Abast del problema. Epidemiologia• El dolor lumbar es molt comú però no es un
diagnòstic(Daniels JM, Sports Health, 2011).
• En la majoria dels casos no hi ha cap anormalitat anatòmica(Dreisinger TE, Sports Med, 1996).
• Prevalença general per edats (Carey TS, N Eng J Med,1995; Trainor TJ,
Clin Sports Med, 2002) :– 12 a 7%.
– 18 a 53%.
– En tota la vida 85-90%.
Impacte en participants en esport• Prevalença en atletes d’elit 1-30% (Bono CM, J Bone Joint Surg, 2004).
• Prevalença en atletes recreacionals desconeguda (Daniels JM, Sports
Health, 2011).
• Molts atletes no consulten (Daniels JM, Sports Health, 2011).
• Causa més freqüent de pèrdua de dies de participació en esport professional (Bernstein RM, Am Fam Phys, 2007; Bono CM, J Bone Joint Surg, 2004).
• Especificitat esports– Hiperextensió (gimnàstica, salt palanca, voleibol) (Bono CM, J Bone Joint Surg,
2004)
– Rotació i llançaments (golf, beisbol, ...) (Trainor TJ. Curr Sports Med Rep, 2004).
– Posicions (atacants futbol americà,...) (Daniels JM, Sports Health, 2011).
Relació dolor lumbar i activitat física(Heneweer H, Pain, 2009)(Heneweer H, Eur Spine J, 2011)
Sedentaris Molt actius Moderadament actius
Incidència dolor lumbar
Nivell d’activitat física
• Alta relació entre activitat física intensa i dolor lumbar.
• Dades no concloents en relacióa activitat recreativa moderada.
• Sedentarisme suposa més riscd’incidència, sobretot en dones.
Factors de risc dolor lumbar. Modificables i no modificables. Aspectes biomecànics.
(Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)• Estudis longitudinals i prospectius
Modificable Factor Associació Nivell evidència
No
Alçada Cap Alt
Dolor lumbar previ Negativa Alt
Edat Cap Insuficient
Sexe Cap Insuficient
Temps pràctica esport Cap Insuficient
Lesió lumbar previa Negativa Insuficient
Lesió previa a EEII Negativa Insuficient
Si BMI elevat Negativa Moderat
Factors de risc dolor lumbar modificables i biomecànics (1) (Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)
Modificable Factor Associació Nivell evidència
Si
Disminució BA flexió lumbar Negativa Alt
Disminució BA extensió lumbar Negativa Alt
Escurçament de isquiotibials Cap Alt
Escurçament flexors anca Negativa Moderat
Desequilibri erectors raquis D/E Negativa Insuficient
Resistència de flexors lumbars Cap Moderat
Resistència d’extensors lumbars Cap Moderat
Força d’extensors lumbars Cap Moderat
Factors de risc dolor lumbar modificables i biomecànics (2) (Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)
Modificable Factor Associació Nivell evidència
Si
BA flexió tronc Positiva Insuficient
êResistencia en “side bridge” Negativa Insuficient
êflexió lateral coll al cantó dominant Negativa Insuficient
Força extensors d’anca Cap Insuficient
êflexió lateral coll al cantó NO dominant Cap Insuficient
Longitud de raqueta Cap Insuficient
Força d’extensors anca Cap Insuficient
>10º dif rot espatlla dominant no dominant Cap Insuficient
>10º dif flex espatlla dominant no dominant Cap Insuficient
> 10º dif ext colze dominant no dominant Cap Insuficient
> 10% dif llançament pilota medicinal al dret i al revès Cap Insuficient
Factors antropomètrics
• BMI alt– Jugadors de golf (Evans K, Phys Ther Sport, 2005)
• N=14 i 3 a de seguiment• Els que van patir dolor lumbar van tenir un BMI
significativament superior (promig >25, per tant sobrepès) als que no.
– Jugadors de hockei gel, futbol, patinadores i gimnastes(Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)
• N=65 i 3 anys de seguiment• En dones les que van patir dolor lumbar en el seguiment
tenien un BMI significativament superior a les que no.
Factors biomecànics. BA flexió i extensió lumbar
• Disminució de flexió i extensió alta correlacióamb l’aparició de dolor lumbar (Kujala UM, Scand J Med SciSports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)
– N=119 un any de seguiment.– N= 116 3 anys de seguiment.– Significatiu però magnitud de diferencia baixa.
• Augment de BA protector evidènciainsuficient
(Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)
Essendrop M, Clin Biomech (Bristol, Avon), 2002
Escurçaments• Flexors d’anca escurçats (Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala
UM, Am J Sports Med, 1997)
– Evidència moderada, diferencia baixa.• Isquiotibials escurçats (Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM,
Am J Sports Med, 1997; Evans K, Phys Ther Sport, 2005)
– Alta evidència de no efecte.
Mesures BA en esport de raqueta (Hjelm N, Scand J Med Sci Sports, 2012)
• 55 jugadors de tenis• 2 anys de seguiment• TOTS amb evidencia insuf.
– Limitació lateralització cervical al cantó dominant
– Limitació lateralització cervical al cantó no dominant.
– Diferencia BA rotació de espatlla >10º– Diferencia de BA flexió espatlla >10º– Diferència de BA extensió colze >10º– Diferencia de llançament en dret i revés
> 10%
“Forehand and backhand medicine balltosses” o llençaments al dret i reves
• Pilota medicinal de 2,7 Kg
• Llençament de dret• Llençament de
reves.• Calcular el rati de
distàncies assolides• Idealment < 10%
Força i resistencia (a la fatiga) de musculatura del tronc
(Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997; Evans K, Phys Ther Sport, 2005; Renkawitz T, Spine J, 2006)
• Força extensors tronc
• Resistencia extensors tronc
• Resistencia flexors tronc
• Desequilibri erectors D/E raquis
• Força extensors anca
• êResistencia en “side bridge”
evidència moderada
evidència insuficient
Desequilibris D/E (Renkawitz T, Spine J, 2006)
• 82 jugadors tennis• Metodologia
– Avaluació de forçaisomètrica màximad’extensors
– Registre EMG d’erectorsdel raquis. Càlcul de ratisD/E
– Flexibilitat i mobilitat– Avaluació pre i post
programa d’exercici centraten “core stability”.
Desequilibris D/E (Renkawitz T, Spine J, 2006)
85% 65%25% 15%
Pre exercici Post exercici
Proporció amb desequilibri D/E
Presència de dolor lumbar si no si no
Criteri desequilibri: >10% dif dreta esquerra(quocient)Forta associació entre dolor lumbar i desequilibriactivitat EMG dreta esquerra.
Resistència a “Side bridge test”
• Metodologia
Golfistes professionals
N=14
Seguiment: 3 anys
• Resultats
Diferència E/D en aparició post de DL: 19,3 (33,3) seg.
Diferència E/D en no aparició post de DL: 4,6 (13,9) seg.
• Punt de tall (sensibilitat 100%; especificitat 63%) :
diferencia D/E side bridge test de 12,5 seg
Força d’extensors de tronc(Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997; Evans K,
Phys Ther Sport, 2005; Renkawitz T, Spine J, 2006)
• Força d’extensors de tronc• Resistència d’extensors de tronc
– No predictors d’aparició de dolor lumbar en esportistes;
però… en població general(Steele J, Curr Med Res & Opin, 2014)
“The hypothesis of specific lumbar extensor deconditioning as being a causal factor in LBP is presentlywell supported. It is by no means the only causative factor and further research should more rigorously test thishypothesis addressing the methodological issueshighlighted regarding previous studies.However, its role suggests specific exercise may be a worthwhilepreventative and rehabilitative approach.”
Mesura de la força muscular i fatigabilitat extensors de tronc.
• Dinamometria isocinètica.(Keller A, Spine, 2001)
– Fiable (ull ef. Aprenentatge!)
– Vàlida
– Sensible als canvis.
• Biering Sørensen test.((Latimer J, Spine, 1999)
– Fiable
– Valida
– Sensible als canvis.
TRACTAMENTS NO FARMACOLÒGICS
Titulo de la diapositiva
1. Biblioteca Cochrane plus 2016. num 22. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20163. exercise-based therapy for low back pain UpToDate 20164. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300
Recomanats No Recomanats
Educació: informació/ P. EducatiusExerciciTeràpia cognitiva-conductualP. RHB multidisciplinarisEscoles de columna
TraccióTENS com a tractament aïllatManipulacions sota sedacióProlotaràpia
? Recomendación dudosa (insuficiente evidencia)
UltrasòLaser baixa intensitatInterferencialsDiatermia/ ona curta i iontoforesisMicroonaTENS + un altre tractament
Termoteràpia: calor/fredMagnetoteràpiaManipulacionsFaixes i corsets lumbarsOrtesis plantars
Educació: informació al Pacient/Programes educatius
Consens en totes les guies en recomanar educació: B (1)
Objetiu fonamental es informar el pacient de: -malaltia i curs de la mateixa,
-auto- maneig, actitut activa, reduir por -reincorporació precoç al treball (últimes guies ) (2)
1.J Orthop sports Phys Ther. 2012;42(4): A1-A572.Eur Spine J (2010) 19:2075-20943. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3004.Man ther.2015.Nov 2
Els PE centrats en el maneig actiu i realitzats per profesionals (3)
Efectius en millorar el grau d’incapacitat funcional: A
Efectius en millorar la reincorporació a la feina: B
No demostrada efectivitat en el tractament del dolor y hi ha
evidencia contradictòria en la prevenció del mateix(4)
Terapia cognitiva-conductual
-Indicació:
1. Chronic Low Back Pain: evaluation and management june 15, 2009 volume 79 num122. Rev Bras Fisiot.2011;15(3):190-9 3. Cochrane 20104. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300
-A curt termini son més efectius que no fer tractament pero a llarg termini no. No diferencies amb altres teràpies com l’exercici: B (3)
-Es més efectiu que no tractament en millorar el dolor: A; en millorar capacitat funcional i retorn a treball: B (4)
-No diferencia en l’efectivitat dels diferents tipus de tractaments c-c: A(3)
-Cost-efectivitat i els resultats son similars a rehabilitació multidisciplinaria però amb un cost lleugerament inferior: C
DLC intens + signes psicosocialsmúltiples de mal px: Yellow flags(1) (2)
RECOMANACIONS:• Adreçar aspectes psicosocials (por,
ansietat i idees errònies sobre el dolor lumbar)
• Donar informació sobre el funcionament de la nocicepció i donar eines per “calmar” el SN.
• Evitar centrar-se en el modelanatòmic
• Exercici aeròbic (millora dolor neurogenic, son, humor i estatd’ànim).
Focalitzar EDUCACIO/INFORMACIÓ:
+Mecanismes dolor neurocienciaTerapia cognitivo conductualTecniques de reducció de l’estrésBiomecànica
-Patoanatomia
Exercici- Recomanat a totes les guies i revisions sistemàtiques
-Falta de consens pel que fa a tipus i intensitat-Múltiples modalitats i formes de aplicació (3)
Coordinació, correctius, estabilitzadors (potenciadors del core),De preferència direccional o centralització (Mètode McKencie), equilibri, flexibilitat,Treball de força, “mind –body exercises” ( Tai Xi, Qi Gong, pilates, ioga), programes
domiciliaris, exercicis aquàtics, condicionament aeròbic, ….
1. Exercises for prevention of recurrences of low back pain Cochrane 20102. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3003. Clinical Rehabilitation 2015, Vol. 29(12) 1155–1167
-Efectiu a mitjà termini per millorar el dolor, el grau d’activitat i el retorn a la feina: B-Efectiu en la prevenció de recurrències: B(1)-Evidencia contradictoria tipus i intensitat més efectiu: C (2)
Ejercicio
Objectiu: determinar quin tipus d’exercici es més efectiu en ê el dolor Resultat: tant els programes que inclouen
coordinació/ estabilització tronc
Com els que inclouen potenciació general / resistència
Demostren la mateixa efectivitat (1)
1. Ejercicios de control motor para el dolor lumbar crónico inespecífico .Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue
Objectiu: Avaluar l’efectivitat del exercici aeròbic en el maneig del dolor lumbarResultat: efectiu en ê el dolor i millora la funcionalitat tant a nivell físic com
psicològic.
RACIONAL: El dolor lumbar suposa alteració d’activació i control musculatura estabilitzadora lumbar. Per tants’ha d’entrenar l’activaciómuscular de forma individualitzada i coordinada.
RACIONAL: Afectació patronsactivitat ms tant a tronc com a extremitats, cal treballarampliament la musculatura.
Exercici-Tipus
-Estiraments+ Exercicis ± específics (força, resistència, estabilització i de coordinació ms. abdominal, espinal, pèlvica i de membres inferiors) + exercicis de millora de la condiciófisica: 2B (1)
-Intensitat
-No prescripcions estereotipades
-No lliurament aïllat de figures impreses.1. Exercise-based therapy for low back pain UptoDate 20162. Rehabilitatción 2003;37(6)323-32
-Individualitzat i Supervisat:2B (1)
-Sessions d’entre 20-90min/ freqüència de 2-5 cops a la setmana/ 4-8 setmanes, després a casa/gimnàs (2)
Stuber KJ, Clin J Sport Med, 2014
Recomanacions per futurs estudis DL en atletes i “core stability”
• Paper en tractament, prevenció, ambdós o solsament rendiment• Consens sobre la definició d’exercici “core stability”• Comparar diferents tipus entre si i sol o combinat• Separar per subgrups
– Procés agut, subagut i crònic– Grups d’edat: joves adults i gent gran– Diferents esports– Diferents nivells de participació
• Mesures de resultats– VAS– Funcionals– Discapacitat
Stuber KJ, Clin J Sport Med, 2014
Resum dolor lumbar i exercici
• L’exercici funciona?– Sembla que molt
• Com funciona?– No ho sabem ben bé
P. RHB multidisciplinaris/ Escoles de columna
P. multidisciplinaris-Indicació: No millora i/o component psicosocial : 2B (1)
-Inclouen medicació, exercici i tractament psicològic.
-Inconvenient: Costos elevats.
Escola columna-Programa educacional + exercici.
Calen estudis per avaluar cost-efectivitat.(4)
1. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20162. Multidisciplinary biopsycoshocial rehabilitation for crhonic low back pain : cochrane 20153. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3004. Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4
-Més eficaç que el tractament habitual en disminuir el dolor i el grau incapacitat: B (2)
-Milloren el dolor, el grau de incapacitat i el retorn al treball en pacients crònics en els que ha fracassat els monodisciplinaris: A (3)
-Son efectives en millorar el dolor, el estat funcional i el retorn a la feina comparat amb exercicis, teràpia miofascial, manipulacions, placebo, en DLC: B (3)(4)
Titulo de la diapositiva
1. Biblioteca Cochrane plus 2016. num 22. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20163. exercise-based therapy for low back pain UpToDate 20164. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300
Recomanats No Recomanats
Educació: informació/ P. EducatiusExerciciTeràpia cognitiva-conductualP. RHB multidisciplinarisEscoles de columna
TraccióTENS com a tractament aïllatManipulacions sota sedacióProlotaràpia
? Recomendación dudosa (insuficiente evidencia)
UltrasòLaser baixa intensitatInterferencialsDiatermia/ ona curta i iontoforesisMicroonaTENS + un altre tractament
Termoteràpia: calor/fredMagnetoteràpiaManipulacionsFaixes i corsets lumbarsOrtesis plantars
? Recomanació dubtosa-Manipulacions:
certa controvèrsia en la recomanació (1)
-Faixes i corsets lumbars:en general no recomanats per les guies
-Ortesis plantars
1. Rev Bras Fisiot.2011;15(3):190-9 2. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane 20113. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment Uptodate 20164. Lumbar suports for prevention and treatment of low back pain Cochrane20085. Plantillas en prevención y tto dolor lumbar Cochrane plus 2008 num4.
-Efecte no rellevant en disminuir dolor i augmentar funció respecte a altres tractaments: A (2)
-Mes efectius que el placebo únicament a curt termini: B (3)
-No més efectius que no tractament o altres tractaments en prevenció de dolor: B (4)
-No diferències significatives entre ortesis lumbars i altres tractaments conservadors en reduir el dolor, la discapacitat o la reincorporació a la feina.(4)
-No eficaces per prevenir dolor lumbar: A-No proves de la seva efectivitat como tractament del dolor lumbar (5)
Missatges per endur-se a casa u El dolor lumbar té un impacte important en els esportistes (I també
en població general).u Hi ha uns dèficits biomecànics modificables subjacents que
probablement son la clau del disseny de la prevenció primària i secundària: s’haurien de valorar i controlar sistemàticament.
u Dins les teràpies no farmacològiques (rehabilitadores) l’educació, les teràpies cognitives conductuals, l’exercici, la rehabilitació multidisciplinària i les escoles de columna han mostrat evidencia pel que fa a la seva efectivitat i per tant son aproximacions recomanades en el tractament del dolor lumbar.
u El mecanisme íntim d’actuació de les teràpies es molt sovint desconegut.
u CAL MOLTA MÉS RECERCA CENTRADA EN ESPORTISTES (I també en població general).
“What I think I'vebeen able to do wellover the years is playwith pain, play withproblems, play in allsorts of conditions.”
Roger Federer