REHABIL L A

N "RIMA zzA

MEDG1NKEITE

EBNOM

:PA1(IIZ

ESTRUIT/IMPOTESK CAMA

RETIABI ITAC U

PROGRAMI MEDICINSKE ZAŠTITE, RADNE TERAPIJE I REHABILITACIJE OSOBA S

CEREBRALNOM PARALIZOM I VIŠESTRUKIM POTEŠKOCAMA U CENTRIMA ZA RADNU

TERAPIJU I REHABILITACIJU

Urednik Miroslav Pospiš

HRVATSKI SAVEZ UDRUGA CEREBRALNE I DJEČJE PARALIZE

CENTAR ZA RADNU TERAPIJU I REHABILITACIJU JEZERČICA

PROGRAMI MEDICINSKE ZAŠTITE, RADNE TERAPIJE I REHABILITACIJE

OSOBA S CEREBRALNOM PARALIZOM I VIŠESTRUKIM POTEŠKOĆAMA U CENTRIMA ZA RADNU TERAPIJU I

REHABILITACIJU

DONJA STUBICA, 2002.

UVOD

Ovo je treči stručni sastanak koji se održava u Jezerčici.Prvi stručni sastanak održan je 24. ožujka 2000,pod radnim naslovom „ 0 brizi za osobe s cerebralnom paralizom u domovima socijalne skrbi".Drugi stručni sastanak „O poboljšanju kvalitete življenja u domovima socijalne skrbi osoba s cerebralnom paralizom i višestruldm poteškoćama u razvoju" održan je u Domu socijalne skrbi Jezerčica, Donja Stubica, 20. travnja 2001. Treči sastanak ima radni naslov „Programi medicinske zaštite, radne terapije i rehabilitacije osoba s cerebralnom paralizom i višestruldm poteškoćama u centrima za radnu terapiju i rehabilitaciju". Kroz stručne sastanke Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize u suradnji sa Centrom za radnu terapiju i rehabilitaciju Jezerčica želi naglasiti da osobe s cerebralnom paralizom i višestrukim poteškoćama trebaju mnogo više od srnještaja. U slučaju prisutnosti nekin stanja, npr. epilepsije potrebna je subspecijalistička zdravstvena zaštita, a osoblje koje se brine o korisniku mora poznavati sve komplikacije koje se mogu javiti.Rehabilitacija je kod cerebralne paralize doživotni proces. Multidisciplinarrn pristup zahtjeva i radnu terapiju kao stručnu disciplinu o pomaganju ljudima kako bi oni mogli obavljati svoje svakodnevne aktivnosti koje su im važne kao pojedincima, unatoč oštećenju, onesposobljenju ili hendikepu.

Ako se ne može izbjeći smještaj osobe s cerebralnom paralizorn u instituciju, onda te ustanove moraju što više nalikovati obiteljskom domu. Moraju se postaviti jasni ciljevi o integraciji osoba s cerebralnom paralizom u prirodnu sredinu koju predstavlja obitelj i lokalna zajednica. In1duzija ne znači da će biti izbrisana cerebralna paraliza,već uldapanje u društvo, tako da do maksimuma dođu do izražaja sposobnosti osobe s cerebralnom paralizom i da je kvaliteta življenja u skladu s ljudskim pravima. Udaljavajući osobu s cerebralnom paralizom iz njene bliske sredine (obitelj, susjedstvo, ulica, škola), odvojili smo je od mogućnosti da živo kao drugi ljudi. Budući da postoje situacije kada se ne moće izbjeći smještaj u instituciju,treba osigurati u instituciji zdravstvenu zaštitu, rehabilitaciju, edukaciju i socijalizaciju. Deinstitucionalizaciju treba shvatiti kao proces prelaska sa skrbi o skupinama ljudi na ponude različitih usluga i potporu pojedincima.

Jezerčica, 7. lipnja ,2002.

Predsjednik Hrvatskog saveza udruga cerebralne i dječje paralize: prim. dr. sc. Miroslav Pospiš

5

RAZVOJNA I FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA ODSTUPANJA U NEUROMOTORIČKOM RAZVOJU

DOJENČETA Sanja Petrač, Suzana Čorak

SAŽETAK Razvoj što kvalitetnijih tehnika evaluacije razvojnoga i

funkcionalnog statusa djeteta neophodan je zbog potrebe precizne kvalitativne i kvantitativne procjene stanja na početku terapije, planiranja tretmana te, u cilju kontrolnih evaluacija učinkovitosti terapije iu tomje smislu važan zadatak neurorazvojnog fizioterapeuta.

U neurorazvojnoj rehabilitaciji izuzetno je važan pravovremeni početak, najkasnije do 9 mjes eci dojenačke dobi. Na osnovu p9znavanja normalnog psihomotoričkog razvoja fizioterapeut gradi razvojnu i funkcionalnu evaluaciju odstupanja.

Nakon što su kroz medicinsku skrb evidentirana neurorizična dojenčad, te provedena dijagnostika odstupanja u psihomotoričkom razvoju od strane kompetentnih specijalista, u prvom redu pedijatra, neuropedijatra i fizijatra, u aktivnu interakciju timskog rada pridružuje se neurorazvojni fizioterapeut. Na temelju detaljnog poznavanja vrlo dinamičkoga i kompleksnog procesa psihomotoričkog razvoja dojenčeta, on treba znati procijeniti odstupanja u razvoju, osobito motoričku dimenziju koja je uži predmet njegova rada i interesa.

Poznavanje razvojne i funkcionalne dijagnostike važno je iz dva temeljna razloga:

Sanja Petrač, viši fizioterapeut, Gajeva 19, Krapinske Toplice, te1.049/ 233 516

Suzana Čorak, viši fizioterapeut, Branimirova 49, Zagreb, tel. 01/4620 060

6

to je sredstvo koje fizioterapeutu pomaže da jasno razluči što je normalan motoričkirazvoj uldjučujućiindividualnevarijacije, a što odstupanje, tehnike funkcionalne evaluacije omogućavaju da se prate rezultati poduzetih terapijskih nastojanja, te u krajnjoj liniji izvrši procjena funkcioniranja djeteta u aktivnostima svakodnevnog života.

Odstupanje od normalnoga motoričkog razvoja najranije i najčešće se manifestira kao kašnjenje u razvoju ili ekspresijom patoloških obrazaca motoričke aktivnosti.

Na temelju bogatoga međunarodnog iskustva nastale su detaljne deskripcije normalnog razvoja u dojenačkoj dobi. (Prilog 1.)

Na europskom području su osim osnovnih neurorazvojnih koncepata nastale i kvalitetne tehnike procjene razvoja. U praksi se najčešče susreću:

GMFM (Gross Motor Funktional Measure ), PEDI (Pediatric Evaluation of Dysabiliti Inventory), „Tablica fiziološkog razvoja dojenčadi" (Hellbruge, Pechstein), na osnovu koje se razvila tzv. Mnchenska funkcionalna dijagnostika.

PRECHTLOVA METODA EVALUACIJE U startu je bazična procjena spontane motorike novorođenčeta

i dojenčeta, iz koje je nikla Prechtlova metoda evaluacije spontane motorike (H. Prechtl i sur.,1997.). Prechtlova metoda procjene sponta-ne motorike- GMs je vrlo značajno dijagnostičko funkcionalno sredstvo u prvim mjesecima života. Danas se smatra da je kvalitativna procjena GMs u ranom razvoju prediktor razvoja CP. Cerebralna lezija vrlo rano se manifestira u promjeni spontane motorike. Djeca koja u prvim mjesecima života (već u prvih 12 tjedana postnatalno) pokazuju abnormalne GMs imaju vrlo malu mogućnost za normalan motorički razvoj. Senzitivnost metode je visoka oko 95-98°/0. Potrebno ju je primijeniti u prvih 3-5 mjeseci života, a naročito se pažljivo mora evidentirati pojava abnormalnih, sinkroniziranih , grčevitih pokreta ekstremiteta „Cramp synchronised GMs", te izostanak tzv. „ Fidgety movements".

7

soci

jaln

a in

tera

kcij

a

Spav

a i h

rani

se.

Evo

c ira

afe

kte

i pr

ihva

ća to

pas

ivno

.

Um

iruj

e se

na

ljulja

nje,

pr

eooz

naie

bliž

n ie,

sm

iešk

a se

.

Rea

gira

na

pozn

ate

ugod

ne

situ

acija

(hr

anje

nje i k

upan

je).

Vol

i kon

takt

i nj

egu.

Hra

njen

je

post

aje

soci

jaln

a ak

t ivno

st.

Spon

tano

reag

ira

na k

onta

kt i

smije

se.

Poči

nje

se p

laši

ti st

rana

ca i

mo d

ifici

ra o

daov

ore.

Rea

gira

i od

g ova

ra o

dras

lima.

Ig

ra ig

re im

itaci

je.

Rea

g ira

na

o hra

briv

anje

i ob

eshr

abr iv

anje

.

Poka

zuje

afe

lde

i maš

e „p

a-pa

".

sluša

nj e

i v

okal i

zaci

ja

Plač

e zb

og g

ladi

ili n

eug o

de. Š

uti

ili u

mir

uje

mo t

orik

u na

zvu

lc.

Ras

p ozn

aje

r azl

ičite

zvu

kove

, na

jprij

e p o

znat

e.

Obr

azac

pla

kanj

a zr

elij i

. V

olca

lizir

a na

pris

tup.

Poče

tak

glas

anja

(gu l

canj

e).

Šir o

ka ra

zina

vol

caliz

adje

. Sm

ije

se o

d za

dovo

ljstv

a.

Poči

nje

imiti

rat i

Mar

n gl

aso v

a i

zvuk

ova.

Pral

ctic i

ra v

olca

lizac

iju.

Brbl

ja, i

miti

ra v

okal

e, s

vrho

vito

up

otre

blja

va g

las.

Sazd

jeva

loka

lizac

ija iz

vora

zv

ukov

a.

Poči

nje

razu

mije

vati

riječ

i i

j edn

osta

vne

poje

dina

čne

nalo

g e

Poči

n je

volca

lizir

ati p

repo

znat

li ive

rij

e či.

viz

ualn

e i

man

ipu

lat i

vne

fun

kcij

e

Po

činj

e filc

s ira

n na

jbliž

e po

zna t

e o b

jekt

e u

sred

išnj

oj

Prom

atra

maj

čino

lice

.

Slije

di o

ć 'im

a po

hor

inzo

tali.

V

izua

lno

nast

oji „

drža

ti ob

jekt

".

Tren

uta k

zad

rži p

redm

et u

ru

kam

a - r

azvo

j dig

itopa

lmam

og

hvat

a.

Dob

ro s

lije d

i pog

ledo

m p

o ho

rizon

tali,

poč

inje

po

vert

ikal

i.

Prep

ozna

je o

bjek

te iz

,sv

akod

nevn

og ž

ivo t

a.

Sazr

ijeva

nje

hodz

onta

lnog

i ve

rtik

a lno

g p r

aćen

ja p

ogle

dom

, ra

z voj

kon

verg

enci

je.

Doh

vača

obj

ekte

dig

itopa

lmam

o.

Tra

nsfe

r iz

ruke

iz ru

ku.

Gle

da z

a is

pušt

enim

obj

e ktim

a iz

ru

ke.

Raz

voj r

a dio

palm

amog

hva

ta,

vizu

alno

traž

enje

pol

cr ive

nog

obje

lcta.

Viz

ualn

o vr

lo b

udno

. Raz

voj

p inc

etno

g do

hva ć

anja

mal

ih

obje

kata

.

Gle

da u

okol

o, b

rzo

vizu

a lno

pr

a ćen

je. G

leda

slik

e i m

ože

poka

ziva

ti Ic

ažip

rsto

m.

gru

be m

oto

r fu

nkc

ije

Gra

duira

jući

razv

oj k

ontro

le

glav

e. G

rub

i i n

agli

pokr

eti

Dom

inac

ija p

r imam

ih re

fleks

a na

os

turu

i po

kret

e.

Pri t

rakc

iji iz

sup

inac

ije u

sje

denj

e gl

ava

slije

di li

niju

trup

a.

U p

rona

ciji

podi

zanj

e gl

ave

i prs

a . A

ntig

ravi

tadj

s ki o

slon

ac n

a po

dla k

tice.

Mot

orik

a ša

čica

usm

jere

na k

us

tima.

Raz

voj k

oor d

inad

je ru

ka-

oko-

usta

. U

usp

ravn

om p

o lož

aju

nog e

ek

sten

dira

ne. O

s lon

na

pune

p l

ante

. U p

ron a

ciji

oslo

n na

ek

sten

dira

ne r

uke.

Sje d

i s u

spr a

vlje

nom

gla

vom

an

tigra

vita

cijsid

Raz

voj z

a štit

nih

obra

mbe

nih

reak

dja.

Zrel

o po

sje d

anje

i s t

abiln

ost u

sje

dećo

rn p

olo ž

aju.

Pos

tran i

čna

i pr

ednj

a po

tpor

a ru

ku.

Usp

osta

va č

e tve

rono

žnog

os l

onca

, p u

zanj

a, k

leča

nja.

Nas

toj a

nje

uspr

avlja

nja.

Ust

ajan

je, u

spos

tava

ho d

a uz

prid

r žav

anje

.

Prvi

sam

osta

lni ko

rac i

.

do

b

(mje

sec

i)

a; d .

8

Za taj tip kvalitativne dijagnostike od posebne je važnosti tzv. „Fidgety period" između 3 i 5 mjeseci, kojije normalno karakteriziran generiranjem „fidgety" pokreta. To su mekani fleksijsko ekstenzijski pokreti ekstremiteta, naročito lijepo prezentirani na rukama gdje je fleksijsko ekstenzijska mekana motorika šačica usmjerena prema središ'njoj liniji. Izostanak „fidgety" pokreta manifestira se siromašnim repertoarom motorike ručica kada prevladavaju kružni veliki pokreti na proksimalnoj etaži , a šačice su pretežno flektirane, oskudno mobilne , bez tendencije usmjeravanja motorike prema središnjoj liniji.

GMFM TEHNIKA EVALUACIJE Nakon 5 mjeseci života u praktičnu primjenu najčešče dolazi: GMFM tehnika evaluacije-evaluacija aktivnosti grube motorike

(Russel, Rosenbaum,1989.), je tehnika unutar koje se testira usvajanje velikih motoričkih aktivnosti — kontrola glave, rotacije, posjedanje, puzanje, klečanje ustajanje, stajanje , hod, trčanje, skakanje.

PEDI FUNKCIONALNA PROCJENA Nakon 2. godine života vrlo kvalitetan ilustratorpsihomotoričkog,

a ne isključivo motornog razvoja je PEDI funkcionalna procjena - pedijatrijska evaluacija onesposobljenosti u svakodnevnim aktivnostima koja na temelju testiranja velikog broja psihofizičkih stavki daje kvalitetnu funkcionalnu procjenu razvoja djeteta. PEDI analizira tri velika područja : samozbrinjavanje, mobilnost i socijalnu interakciju. Može se primijeniti u širokom dobnom rasponu od 1/2 godine do dobi od 16 godina, s napomenom da su za analizu razvoja najzanimIjiviji rezultati testiranja djece u dobi od 2-7 godina.

M-CNCHENSKA. FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA Za dojenačku dob osobito je sistematična mlInchenska

funkcionalna dijagnostika , praktični dijagnostički koncept izrastao na osnovi »Tablica normalnog razvoja u dojenačkoj dobi«. Svrha joj je rana detekcija odstupanja u psihomotoričkom razvoju, s ciljem pravovremene aplikacije terapije. Odstupanje od normalnog razvoja također je grubo Idasificirano kao kašnjenje normalnog razvoja ili pojava kvalitativnihi kvantitativnih patoloških devijacija u razvoju.

9

Retardacija u razvoju neke funkcije dijagnosticira se kada razvoj dotične kasni za oko 25% vremena i više, u odnosu na normalno očekivano vrij eme. Iz toga je aproksimativno izvedena tolerancija za razvoj određene funkcije : to je otprilike 1 tjedan za neonatalno razdoblje, 6 tjedana za dob od 6 mjeseci, te 2-3 mj. za dob od godinu dana.

U svrhu detekcije odstupanja od noimalnog razvoja procjenjujemo spontanu motoriku i posturalnu reaktivnost , mišićni tonus i refleksnu aktivnost. Sponta.na motorička i posturalna aktivnost promatraju se u supinaciji , pronaciji, ventralnoj ivertikalnoj suspenziji, te uvertikali. Mnchenska funkcionalna dijagnostika nije jednostavan test, već sustav funkcionalne evaluacije. Dokumentacija se provodi na pos ebnim obrascima, na poleđini kojih ima mjesta za kvalitativne deskriptivne opaske.

EVALUACIJSKA LISTA Zbog velike potrebe i važnosti procjene, odnosno dijagnostike

odstupanja od normalnog razvoja te objektivnog prikaza istih, u našoj smo ustanovi sastavili evaluacijsku listu koja sadržava mnchenski sustav funkcionalne evaluacije te osnovne sastavnice terapeutskog pregleda. U prilogu 2 prikazan je primjer obrasca evaluacije razvoja prema Milnchenskoj funkcionalnoj dijagnostici.

Testirana funkcija označava se s (+) kada je normalno razvijena, s (-) kada je razvoj funkcije izostao, s (P) kada je patološki devijantna, s (?) kada nismo sigurni za kvalitetu procjene, pa procjenu treba ponoviti, i oznakom (M) za notiranje primjedbe roditelja, obično majke.

Na temelju podataka unesenih u obrazac evaluacije razvoja može se konstruirati tzv. „Individualni razvojni profil", na kojem su povezana evaluirana područja u vremenu. Razvojni profil je zapravo sinteza evaluacije pojedinačnih razvojnih karakteris,tika i prezentira nam ujednačenost ili diskontinuitet u razvoju motoričkih , kognitivnih i komunikacijskih sposobnosti. To je cjelovita slika psihomotoričkog razvoja u odnosu na kronološku dob.

U prilogu 3 nalazi se primjer tablice individualnog razvojnog profila.

Tablica za terapeutski pregled je u prilogu 4 strana I i II.

10

SPECIJALNA BOLNICA ZA MEDICINSKU REHABILITACIJU KRAPINSKE TOPLICE

MONCHENSKA FUNKCIONALNA RAZVOJNA DIJAGNOSTIKA 1.GODINE ŽIVOTA IME I PREZIME: Datum rodenja:

Ranije rodeno: tjedana Datum istraživanja:

Ispitivač: DOB kronološka: mjeseci, godina korig. kron.: mjeseci, godina

stupnjevi (mjeseci)

DOB puzanja sjede nja hodanja hvatanja percep. govora raz.gov. socijalna

12 12

11 11

10 10

9 9 8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1 0 0

korig. Icron.dob

Dob razvoja

Prilog 2.

11

SPECIJALNA BOLNICA ZA MEDICINSKU REHABILITACIJU KRAPINSKE TOPLICE

MONCHENSKA FUNKCIONALNA RAZVOJNA DIJAGNOSTIKA 1.GODINE ZIVOTA DOB

DATUM PRE-

GLEDA

korigir. Icronol. dob u

mj.

puzanja sjedenja hodanja hvatanja percep. govora razum. govora socijal.

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 rodenje

Pečat:

Ispitivač:

Prilog 3.

12

1.0PČI DOJAM -ponašanje djeteta,odnos majka-dijete,fizička ovisnost

DATUM:

2.ZNAĆAJKE TONUSA KVALITETA MIŠIĆNOG TONUSA a)hipotonus-lagano,umjereno,jako snižen tonus b)hipertonus-slab,umjeren,jak c)normalan d)rigidan e)distoni

DISTRIBUCIJA MIŠIĆNOG TONUSA -terapeut procjenjuje povezanost mišičnog tonusa u različitim dijelovima tijela -potrebno je opisati u kojem su položaju pojedini segmenti tijela

gradacija: HIPOTONUS-(-) HIPERTONUS-(+,++,+++)- slab,umjeren,jak NORMALAN- (n) RIGIDAN-(r)

3. UZORCI DRŽANJA I POKRETANJA količina pokreta - djetetova spontana aktivnost

- eventualne kontrakture

kvaliteta pokreta- uzorci pokreta selektivnost pokreta

DATUM:

Prilog 4. strana I.

13

4. PROCJENAAUTOMATSKIH REAKCIJA (REAKCIJA BALANSA )

a) REAKCIJE USPRAVLJANJA 1. ZAŠTITNE (OBRAMBENE) REAKCIJE

1. opisuje se količina reakcija balansa i kvaliteta njezina odvijanja

DATUM:

PROCJENAASOCIRANIH REAKCIJA a) OBLIK ASOCIRANE REAKCIJE

INTENZITET (SLABA,UMJERENA,JAKA) DIO TUELA NA KOJEM SE POJAVLJUJE PRI KOJOJ AKTNNOSTI ILI POLOŽAJU SE JAVLJA KOLIKO DUGO TRAJE

DATUM:

KOMPENZACIJSKE AKTIVNOSTI

-opisuje se oblik kompenzacije u kojem se ona pojavljuje

DATUM:

GLAVNI PROBLEMI

definiranje 3-4 problema naglašeni problemi koji utječu na kretanje i otešavaju normalni razvoj

DATUM:

Prilog 4. strana 11.

14

ZAKLJU ČAK S obzirom da se CP manifestiravrlo kompleksnom problematikom

kojaje i danas vrlo odgovoran terapijski izazov, neophodno je poštivati kriterije pravovremenog dijagnosticiranja i uključivanje u ranu fizioterapiju. Ukoliko inicijalna procjena izostane, nije moguće kvalitetno odrediti i planirati neurorazvojni tretman.

Fizioterapeut,kao važan subj ekt interdisciplinarne timske suradnje, s neizmjerno odgovornom zadaćom ostvaruje mogućnosti fizioterapijskog procesa. Kao takav, mora što kvalitetnije uočiti i procijeniti odstupanje, nastojati ga evaluirati te kasnije na temelju funkcionalne procjene neizostavno pratiti razvoj djeteta i rezultate vlastite terapijske intervencije.

LITERATURA D.J.Russell,P.L.Rosenbaum,D.T.Gowland, S .Hardy, S .Jarvis: The

Gross Motor Function Measure:a means to evaluate the effects of physical therapy. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 341-352,1989.

H.F.R: Prechtl: Continuity and change in early neural devenlopment . In:Prechtl,H:F:R: (Ed) Continuity of Neural Funktions from Prenatal to Postnatal Life. .Clinnics in Developmental Medicine No.94. London:Spastics International Medical Publikations,pp , 1984.

3, K.S. Holt:Child development,Diagnosis and assesment.British Li-brary Catalogiing in Publication Dana.Butterwort-Heinemann Ltd. Oxford, 1994 .

D.Scrutton: Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Spastics Intemational Medical Publications, Oxford, Blacwell Scientic Publications Ltd.Lavenham, Suffolk.1984.

W.K..Frankenberg,J.B.Dodds:The Denver Developmental Screen-ing Test. Denver: University of Colorado Press,1968.

V. Mejaški- Bošnjak: Mnchenska funkcionalna razvojna dijagnostika 1. godine. Materijali s tečaja Mi:Inchenske razvojne rehabilitacije. Akademija za razvojnu rehabilitaciju.Kalos-Vela Luka,1998.

15

SENZORICKA INTEGRACIJA U TERAPIJI DJECE S NEURORAZVOJNIM

POREMECAJIMA

D. Grubić Jakupčević, V. Cvitanović Barišić, D. Sunarić, Š. Sremić, E. Žućko, N. Katalinić

Senzorička integracija je organizacija osjetilne spoznaje da se postigne smislena i ciljana radnja.

To je u nas novi pristup terapiji djece s motoričkim oštećenjima. U našoj smo bolnici željeli proširiti terapijske mogučnosti, stoga smo adekvatno opremili prostor i poslali kadar na edukaciju u Mnchen.

Temeljne misli za razvoj teorije: - mozak mora registrirati i interpretirati podražaje prije no što na

njih odgovori - razvoj viših osjetnih sustava (vizualni i auditivni) filogenetski

i ontogenetski ovisi o organizaciji i funkcioniranju nižih osjetnih sustava (vestibularni, taktilni i kinestetički)

- postupnost razvoja je bitna osobitost SŽS - intersenzorička integračija događa se na svim razinama SŽS - organizacija osjetnih percepcija potiče sazrijevanje SŽS i dio je sazrijevanja.

- rastuća učinkovitost SŽS je u korelaciji s rastućim postignućem i učinkovitošću osobe da reagira na svoju okolinu

Senzorička integracija je povezivanje, organizacija osjetnih živčanih impulsa u svrhu smislene, cilju orijentirane prilagodbe — adaptacije. To je organizacija osjeta za upotrebu. Mozak mora organizirati sve senzorne informacije koje dobiva iz svih osjetnih organa kako bi se čovjek normalno kretao, učio, ponašao. SI počinje u utrobi kada mozak fetusa osjeti pokrete majčina tijela. Najveći razvoj

Specijalna bolnica za zaštitu djece s neurorazvojnim i motoričkim smetnjama, Zagreb, Goljak 2

16

integracije osjeta događa se za vrij eme adaptivne reakcije. Adaptivna reakcijaje svrhovit, prema cilju usmjeren odgovor na osjetni doživljaj.

Djeca sa SI funkcionalnim poremećajem mogu pokazivati teškoće pri preradi osjetnih podražaja i oclgovaranju na njih, pri bilateralnoj koordinaciji, praksiji, percepciji oblika i prostora. često pokazuju nedostatne obrasce držanja pri fleksiji /ekstenziji, pri zauzimanju obrambenih položaja, pri uspravljanju i reakcijama ravnoteže, pri koordinaciji brzih izmjeničnih pokreta, kao i sniženi tonus.

Simptomi disfunkcije SI: - manjkav obrazac sisanja i gutanja - poteškoće žvakanja, gutanja i automatskog zatvaranja usta - promjene raspoloženja u dobi malog djeteta - izbjegavanje korištenja ruku - kašnjenje u razvoju govora - poteškoće pri kopčanju puceta, zatvarača i slično - poteškoće kontroliranja ponašanja - nedostatna usklađenost pokreta (nedostatna ravnoteža, izbjega- vanje penjanja, sklonost ozljeđivanju, pretj eran strah od visine)

- hiperaktivnost i/ili laka otklonjivost pažnje - poteškoće učenja ( uz uredan ili viši IQ) - podložnost stresu - osjećaj manje vrijednosti Karakteristike senzoričko integrativnog pristupa prema Ayres su - aktivno sudjelovanje djeteta - vođenost djetetom - individualni terapijski pristup - smislene aktivnosti - prilagođavanje potrebama - terapijski postupci ovisni o reakcijama djeteta - aktivnosti bogate proprioceptivnim,vestibularnim i taktilnim

podražajima. _ Ukoliko je dijete dovoljno mlado da razvije nove veze među

svojim neuronima ( mlađe od 2 godine ), onda mu terapija u tome može pomoći. Ako je starije, terapija služi u facilitaciji prijenosa poruka s jednog na drugi neuron, te tako poruke putuju lakše i efikasnije. Kad je u mozgu previš'e inhibicije, senzorni unos prevladava taj inhibitorni proces. Ako je dijete previše reaktivno, unos i adaptivne reakcije mu pomažu da modulira aktivnost u već postojećim vezama. Terapija je

17

najefikasnija kad dijete usmjerava svoje vlastite akcije, dok terapeut nenametljivo određuje okolinu. Integracija se javlja kad dijete želi podražaje i inicira aktivnost da ih primi. Ako dijete želi neku aktivnost, njegov je mozak obično sposoban organizirati osjete koji proizlaze iz tih aktivnosti. Mi ne pokušavamo naučiti dijete aktivnosti koju izvodi ili bilo koju drugu motoričku vještinu.

Ciljevi terapije: - poboljšanje primanja osjetnih podražaja u kojima se osjetni

podražaji iz okoline razlikuju u kvaliteti i kvantiteti - spajanje različitih osjetnih shvaćanja na neurološkoj razini - razvijanje kompleksnih odgovarajućih reakcija - bolja organizacija živčanog sustava - osigurati podlogu za kognitivne sposobnosti npr. vizualno

prostorno shvaćanje kao podlogu za čitanje, pisanje, računanje - rastuće samopouzdanje kroz uspješno doživljene samostalne

radnje - bolje snalaženje u svakodnevnim zadacima - unapređenje socijalne kompetencije kroz integraciju s drugom

djecom tijekom terapije. Poboljšavanje prerade senzoričkih informacija i organizacije

osjetne percepcije ( bez vježbanja posebnih vještina), kako bi pomogli djetetu bolje funkcionirati fizički, emocionalno i socijalno.

18

MEDICINSKI I FUNKCIONALNI STATUS OSOBA S CEREBRALNOM PARALIZOM

Miroslav Pospiš

Cerebralna paraliza ušla je u medicinsku literaturu još 1862. godine pod imenom M.Little, kada je engleski ortoped W.J. - Little opisao 63 djece s posebnim poremećajima kretanja smatrajući ih posljedicom oštećenja mozga tijekom patološ'ke trudnoće. Ni danas kada je znanje o etiologiji i kliničkoj slici i tretmanu cerebralne paralize produbljeno, još mnogo toga ostaje nejasno. Kao najčešći rizični čimbenik za pojavu cerebralne paralize navodi se niska porođajna težina. Prevalencija umjerene ili teške CP veća je u djece rođene s težinom manjom od 1000 gama u odnosu na djecu rođenu s porođajnomtežinom od 1400 do 1499 grama (Grether, 2000). Ispitivanje populacije 221 djeteta srednje porođajne težine od 831 grama i srednje gestacijske dobi od 26,4 tjedna u 54 djece (24 %) nalazi velike neurosenzorne abnormalnosti uldjučujući u 33 (15 °/0) CP, u 20 (9%) gluhoću, u 2 (1%) sljepoću,Neurorazvojno oštećenje (neurosenzorna abnormalnost i /ili mentalni razvojni indeks manji od 70) bilo je prosutno u 105 (48%) djece.Rizični čimbenici kojisu značajno povezani s cerebralnom paralizom su asfiksija, niska porođajna težina, neonatalne konvulzije, neonatalna žutica, neonatalna infekcija, instrumentalno vođeni porod, te antepartalna hemoragija.Za bolje razumijevanje CP potrebno je navesti termine koji se odnose na cerebralnu paralizu prema Nacionalnom centru za istraživanja medicinske rehabilitacije SAD:

Patofiziologija:abnormalni razvoj zbog oštećenja središnjega živčanog sustava

prim. dr. sc. Miroslav Pospiš - Centar za neurorazvojne poremećaje Djelatnosti za zdravstvenu zaštitu dojenčadi i djece Opće bolnice Varaždin

19

Oštećenje: pretjerane mišićne kontrakcije, pojačana refleksna aktivnost, slaba kontrola ravnoteže i položaja Funkcionalno ograničenje: spori neučinkoviti pokreti. Poteškoće sa svakodnevnim životnim aktivnostima kao što su: hranjenje, oblačenje i higijena. Nesposobnost:manjak neovisnosti u mobilnosti, ovisnost o obitelji, potreban asistent u školi i rekreativnim aktivnostima. Socijalno ograničenje: manjak pune integracije u školske aktivnosti, problemi sa zapošljavanjem.

0 ŠTEĆENJA Kod cerebralne paralize su tipično oštečeni sljedeći sustavi:

neuromuskularni sustav senzorni i perceptivni sustavi mišićno koštani sustav respiratorni sustav

Onaj koji tretira dijete s cerebralnom paralizom opaža da ponekad mnoge stvari postaju gore, a ne bolje. Ono što postaje gore su sekundarna oštećenja koja progresivnio utječu na pokret. Npr. djeca s cerebralnom paralizom nisu rođena s kontrakturama zglobova ili ekscesivnm pokretima zglobova. To se razvija zbog oštećenja neuromuskularnog sustava (produljena mišićna aktivnost, mišićna neravnoteža ili manjak mišićne aktivnosti, slabost početka pokreta, slaba senzorna povratna veza o izvršenju pokreta, rast i drugi čimbenici. Zbog toga su kontra-kture zglobova jli ekscesivna pokretljivost zglobova sekundama ošetećenja u odnosu na primarno oštećenje mozga. Razumijevanje sekundarnih oštećenja jako je važno iz dva razloga. Kad roditelji čuju dijagnozu „cerebralna paraliza" i objaš'njenje da je to neprogresivna bolest, zdravstveni djelatnici često ne objasne što to znači. Istina je da se CP lezija u mozgu ne mijenja. Međutim, rezultat ili oštećenje od te lezije se mijenja i često u neke djece kontrola pokreta i funkcija postaju teži s rastom djeteta. Kada roditelji čuju da cerebralna paraliza nije pogresivna, vjeruju da njihovom dij etetu ne može postati gore. Drugi razlog za odvajanje primarnog od sekundatnog oštećenja je činjenica da terapeut može imati jaki utjecaj na tijek razvoja sekundarnih oštećenja i to jači nego na primarno oštećenja mozga. Terapeut može djelovati na povišeni tonus. Spasticitet ili spazam odupiru se istezanju

20

mišića i nastoje mišić održati u skraćenoj poziciji, a istezanje je važno za rast mišića. Udlage i čvrstipovoji za prevenciju ikorekciju mišićnih kontraktura u cerebralne paralize su pokušaji osiguranja mišićnog rasta produljenjem mišića.

Senzorni problemi često su prisutni u osoba s cerebralnom paralizom. Vidna oštećenja kao što su sljepoća, nekoordiniranimišićni pokretiili slabost očnih mišića prisutni suu oko 50% djece s cerebralnom paralizom. Manjak slušne percepcije i obrade zahvaća 25% osoba s cerebralnom paralizom(Batshaw, Perret, 1992.). Dodatni senzorni problemi mogu uldjučiti hipersenzitivnost ili preveliko reagiranje na dodir. Mnogostruki senzorni problemi obrade podataka mogu u djece izazvati poteškoće u razumijevanju okoline. Neka djeca s taktilnim senzornim problemima imaju abnormalni obrazac usnih pokreta. U tretmanu djece s cerebralnom paralizom moraju se uočiti senzorna ograničenja.

Oštećenja koštane strukture u djece s cerebralnom paralizom obično su sekundarna. Razvijaju se zbog mnogostrukih razloga:

utjecaj gravitacije na tijelo koje je u slabom položaju i miče se abnormalno utjecaj abnormalne mišićne kontrakcije na rast i promjenu kostiju manjak različitosti pokreta u djece s cerebralnom paralizom.

Važno je razumijevanje mogućih uzroka abnormalnih promjena na kostima što vodi do efikasnije strategije tretmana. Motorna kontrola ne ovisi samo o funkcioniranju živčanog sustava u specifičnoj okolini već i strukturama na koje živčani sustav djeluj e.

Respiratorni mišići koji podupiru položaj i pokrete obično su kompromitirani u djece s cerebralnom paralizom. Slabija učinkovitost kardiovaskularnog i respiratornog sustava u djece s cerebralnom paralizom često predstavlja sekundarno oštećenje. Međutim, primarno oštećenje neuromuskularnog sustava kompromitira uspješne mišićne kontrakcije, učinkovite mišićne sinergije i razvoj perifernog toka krvi. S većim poteškoćama položaja i pokreta dolazi do sve veće kompromitacije zračnog kapaciteta.

Predhodno opis ani sustavi (neuromuskularni, senz orno/ perceptivni, mišićno koštani i respiratorni) imaju veliki utjecaj na položaj i kontrolu poketa. Međutim, i drugi sustavi doprinose kontroli položaja i pokreta:

21

budnost/ pažnja motivacija kardiorespiratorna učinkvitost probava i eliminacija ishrana i rast.

MEDICINSKI PROBLEMI POVEZANI S CEREBRALNOM PARALIZOM

Prikazujemo listu medicinskih problema koji su česti u osoba sa cerebralnom paralizom:

Neurološki problemi: Konvulzije i epilepsija Mentalna retardacija Poteškoće učenja Poremećaj pažnje s hiperaktivnošću,

111 Hydrocephalus problemi ponašanja Oštećenje vida Gubitak sluha Oštećenje govora Poteškoće gutanja

Sekundarni utjecaji cerebralne paralize uključuju: Poremećaje rasta Poremećaje ishrane Aspiracijsku pneumoniju

1111 Poremećaje spavanja Opstrukciju gornjih dišnih puteva Komunikacijski poremećaj Gastroezofagealni refluks Učestale frakture Konstipaciju Slinjenje Pokvarljivost zubi i bolesti desni Hernije probleme kontrole mokrenja

Ortopedski problemi su: Skolioza Dislokacije kukova Kontrakture zglobova Nesklad u duljini nogu

22

PSIHOLOŠKI I SOCIJALNI PROBLEMI Emocionalni razvoj za vrijeme dojenčakog razdoblja je sve

snažnije povezivanje majke i djeteta. Djetetov intelektualni razvoj uvjetuje motivacija da dosegne i otkrije vanjski svijet djelovanjem senzomotornih akcija prema ljudima i stvarima. Djetetovim ograničenjem cerebralna paraliza izravno utječe na emocionalni i intelektualni razvoj, a neizravno odgovorom okoline prema djetetu. Otkriče da nešto nije u redu s dojenčetom ima značajan utjecaj na roditelje i funkciju obitelji. Negativna roditeljska reakcija mož' e inhibirati razvoj dojenčeta. Depresivni roditelji ne mogu imati adekvatnu interakciju s djetetom. Ako je dijete prezaštićeno, mogu nastati problemi s razvojem jer su inhibirani djetetovi napori za neovisnošću. U nekih roditelja nalazimo na prevelika očekivanja u odnosu na djetetovo napredovanje.Utjecaj cerebralne paralize na emocionalni razvoj u prvoj godini života ovisi o dva čimbenika: o tome kako se roditelji nose s djetetovim poremećajem razvoja i o osobnim karakteristikama djeteta. Na dijete utječe njegov temperament i opseg oštećenja. Emocionalni razvoj za vrijeme prve godine života pod utjecajem je sposobnosti izražavanja emocija. Dojenče s jako sniženim tonusom neće imati mišićnu snagu da izrazi emocije ili potrebe, pa tako neće imati interakaciju s roditeljima. Kod dojenčeta s povišenim tonusom mišića također će biti prisutni problemi s izražavanjem emocija. U kasnijem razvoju nesposobnost socijalnih interakcija može voditi prema socijalnoj izolaciji, socijalnoj nezrelosti i nepoželjnom socijalnom ponašanju.

FUNKCIONALNI STATUS OSOBA S CEREBRALNOM PARALIZOM

Bax i suradnici u skupini osoba s cerebralnom paralizom u 26% nalaze kifoskoliozu, a u 71 % kontrakture donjih ekstremiteta. Probleme s kontrolom stolice imalo je 56 % osoba, a s mokrenjem 53 % ispitanika.Ispitivanje Marphya i suradnikaizvršenoje na 101 ispitaniku u dobi od 19 do 74 godine. 67 ispitanika upotrebljava invalidska kolica, a 26 od njih je u prošlosti hodalo. Od 34 još pokretne osobe samo je jedan imao prildadnu ortozu. Bila je i naglašena neadekvatnost ortopedskih kolica i povezanost s bolovima u leđima. Samo troje od 67 osoba u kolicima imalo je solidno sjedenje. Pedeset i sedam osoba podvrgnuto je 191 operativnom zahvatu.

23

Prema ispitivanju Battosa i sur., 2001., od 70 ispitanika 53 (75,7%) hodao je na neki način ali se broj reducirao poslije 18. godine života. Devet od 13 ispitanika koji su izgubili neovisan hod izgubili su tu funkciju između 20. i 40. godine, dva nakon 40 godine, a dva preostala prije 20. godine.

Pimm je 1992. godine opisao „fiziološki sindrom sagorijevanja" (physiological burn — out syndrome u CP) u kojem je cerebralno paralizirana osoba kontinuirano pod stresom i radeći to najbolje, postaje preopterećena i fizičko funkcioniranje se deteriorizira. Relevantan tom je sindrom koji je opisao Ferraria, 1999., tzv. „cado-cado (ja padam, ja padam) sindrom. Stres i strah od posturalne nestabilnost mogli bi imati ulogu u gubitku hoda. Neovisnost ne može biti ekskluzivno na postignuću ili nepostignuću hoda. Treba uzeti u obzir da visoki postotak onih koji postignu neovisan hod,prije ili kasnije ga izgube.

Osteoporoza je ozbiljan problem kod ljudi koji imaju neuromišićne poteškoće. Osteoporoza predstavlja problem kod osoba s cerebralnom paralizom u mladosti i starosti. Najteža posljedica osteoporoze su lomovi kostiju.

Hranjenje i gutanje predstavljaju kompleksni događaj. Mnoge osobe s cerebralnom paralizom imaju s tim velike poteškoće. Prisutne su i velike poteškoće sa zubima. Često dolazi do aspiracije hrane i tekućine.To uvjetuje kakav oblik hrane će osoba s CP uzimati.

Kompromitirana je kardiorespiratorna učinkovitost. S većim poteškočama položaja i pokreta dolazi do sve veće kompromitacije zračnog kapaciteta i ugroženosti težih respiratornih infekcija.

Na području probavnog trakta čest je gastroezofagealni refluks. Kod gastroezofagealnog refluksa hrana se vraća iz želuca i crijeva u jednjak. Može doći do upale jednjaka, gastritisa i ulkusa. Smatralo se da skolioza može djelovati na želudac i crijeva, iako ima malo dokaza za to. Refluks često izaziva povraćanje i slabiju uhranjenost. Posebno teška pojava kod refluksa je aspiracija koja može uzrokovatiaspiracijsku upalu pluća. Opstipaciju, poteškoće s izlučivanjem stolice iz crijeva, imaju mnoge osobe mlađe i starije clobi s cerebralnom paralizom. Može biti uzrokovana nedostatnim unosom vlaknate hrane i tekućine i nedostatnim intraabdominalnim tlakom.

24

Urološke poteškoće su česte kod CP. Osobe s cerebralnom paralizom imaju česte poteškoće s inkontinencijom i retencijom urina. Te poteškoće mogu biti posljedica neurolo'ških smetnji, spastičnosti i nepravilnog osjećaja punog mjehura.

Poteškoće koje proizlaze iz abnormale funkcije mozga protežu se preko čitavog niza neurološ'kih i psiholoških problema. Mozak ima normalnu električnu aktivnost koja je kontrolirana. Konvulzije se javljaju kad dolazi do disorganizacije električne aktivnosti koja interferira s normalnim funkcioniranjem. Električna izbijanja javljaju se u različitim dijelovima mozga i rezultiraju različitim oblicima konvulzija. Budući da je cerebralna paraliza uzrokovana lezijom središnjega živčanog sustava ili nekim oblikom abnormalnosti mozga, često je povezana s kroničnim konvulzijama (epilepsijom). Kada osoba ima CP i epilepsiju, oštećenje mozga uzrokovalo je oba poremećaja. U općoj populaciji incidencija konvulzivnih poremećaja je 0,5 %. U djece s CP incidencija je između 30-50%. Epilepsija je najčešća u osoba sa spastičnom kvadriplegijom i hemiplegijom, a manja u osoba s diplegijom. Najče'šći oblik konvulzija kod osoba s CP su veliki napadi (sekundarno generalizirane konvulzivne krize). Budući da epilepsija predstavlja kronični recidivirajući poremećaj koji može ugroziti 'život, osoblje koje se brine za korisnike domova socijalne skrbi mora bitiupoznato s komplikacijama epilepsija. Mnogi autori zabilježili su povećani mortalitet u osoba s epilepsijama (Hauser i sur., 1980., Zielinski, 1974.). Mortalitet je 2-3 puta povećan u odnosu na opću populaciju. Sindrom iznenadne smrti bio bi odgovoran za 2-17 % svih smrti u pacijenata s epilepsijom. Incidencija sindroma iznenadne smrti procjenjuje se na o,54-1,35 na 1000 osoba koje uzimaju antiepileptičnu terapiju (Tenis i sur.,1995.). Trauma glave najče'šća je akcidentalna trauma tijekom konvulzija. Izvješćuje se da 30% pacijena-ta s epilepsijom ima neku od trauma u tijeku napada. česte su i nuspojave antiepileptika. Kod barbiturata imamo promjene ponašanja i kognitivni utjecaj. Nuspojave karbamazepina su hiponatremija, leukopenija, osip, a kod valproata možemo imati dobitak na težini, endokrine promjene, tremor, gubitak kose, trombocitopeniju hiperamonemiju, hepatotoksičnost, pankreatitis (Grenwood, 2000.).

25

ZAKLJUČAK Osoba s cerebralnom paralizom izložena je fizičkim, socijalnim

i psihičkim stresovima. Fizički stresovi povezani s cerebralnom paralizom su:

povećanje bolova u zglobovima i mišićima, smanjena mobilnost zbog gubitka koštane i miš'ićne mase, abnormalni stres na kosti i mišiće, istrošenost i deranje zglobova, artritične promjene, osteoporoza, frakture, kontrakture, smanjena izdržljivost, povećani umor, povećani respiratorni problemi koji uzrokuju srčane i plučne komplikacije, problemi sa stolicom i mokrenjem u suodnosu sa smanjenim uzimanjem tekučine i redukcijom fizičke aktivnosti, ozljede zbog pritiska i defekti kože, slaba njega zubi, nuzefekti dugotrajnog uzimanja lijekova.

Socijalni stresovi kod cerebralne paralize: E potrebno je više energije za svakodnevne zadatke, tako da

ostane manje energije za socijalne aktivnosti, mogu biti smanjene prilike za socijalne i slobodne aktivnosti uzrokujući osjećaj izolacije, mogu biti smanjeni radni sati ili potpuni prestanak rada s gubitkom neovisnosti.

Psihički stresovi kod cerebralne paralize: depresijaje najčešćiproblem ponašanja koji se javlja starenjem

u općoj populaciji, a zbog ubrzanog gubitka neovisnosti u nekih invalidnih osoba to može biti najveći probiem,

depresija može biti prikrivena i pogrešno smatrana za fizičku bolest.

Poznavanje medicinskih problerria i funkcionalnih ograničenja važno je za osobe s cerebralnom paralizom , jer samo na taj način može se postiči holistički pristup.

Literatura na zahtjev kod autora.

26

CEREBRALNA PARALIZA I KOGNITIVNO FUNKCIONIRANJE

Iva Kolarić, Ivana Ričko

Kognitivno funkcioniranje, odnosno kognicija odnosi se na više mentalne procese pomoću kojih ljudi pokušavaju shvatiti i prilagoditi sebi svijet u kojem žive. Tiprocesi su : znanje, mišljenje, razumijevanje, učenje, rješavanje problema i zaključivanje, percepcija te sposobnost razlikovanja emocionalnog i voljnog. Pamćenje je temeljna spoznajna sposobnost i usko je povezano s kognitivnim sustavom kao cjelinom.

Po Piagetu biologija i iskustvo djeluju zajedno na kognitivni razvoj i dovode do promjena u kognitivnim sposobnostima. Kognitivni razvoj odvija se kroz bezbrojne pokušaje asimilacije i akomodacije, a znanje se integrira u kognitivne strukture. Četiri opća činitelja koji pridonose kognitivnoj promjeni su : biološko sazrijevanje, fizičko iskustvo, društveno iskustvo i ekvilibracija, tj. biološki proces samoregulacije koji potič'e kognitivni sustav na sve više i više oblike ravnoteže.

Perspektiva obrade informacija glavni je suvremeni pristup proučavanju kognitivnog razvoja. Na najopćenitijoj razini računalo služi kao korisna metafora za razmišljanje o ljudskoj spozriaji. Sposobnost pažnje te određeni aspekti izvršnih, perceptivnih i konceptualnih sposobnosti u velikoj su mjeri naučene, razvojne i programirane. One se mijenjaju iskustvom i podložne su promjenama. Ostale funkcije mozga slične su hardwareu, jednom izmijenjene ili izgubljene vrlo će vjerojatno i ostati takvima. Osjeti poput vida, sluha, dodira te određene funkcije pamćenja, govora i motoričkih sposobnosti pripadaju toj kategoriji.

Iva Kolarić, prof. defektolog - poremećaji u ponašanju, Ivana Ričko, prof. defektolog - logoped, Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju Jezerčica

27

Kognitivna oštećenja mnogo su češća kod osoba s cerebralnom paralizom, nego kod općepopulacije. Teža kognitivna oštećnja izravno su povezana s težim motoričkim oštećenjima te osobe sa spastičnom kvadriplegijom i miješanim tipom cerebralne paralize čine najrizičniju skupinu. Poremećaji kognitivnog funkcioniranja često rezultiraju dijagnozama mentalne retardacije iliporemećaja učenja. Prevalencija mentalne retardacije u osoba s cerebralnom paralizom je oko 50%, a 25-30% osoba s cerebralnom paralizom postižu niže rezultate na testovima inteligencije u odnosu na osobe bez teškoća. Oštećenjavida i bulbomotorikeprisutna su u oko 50% osoba s cerebralnom paralizom, a najmanje 7% ima teške vidne deficite ( strabizam, ambliopija ). Procjenjuje se da /0% osoba s cerebralnom paralizom ima oštećenje sluha, međutim zbog težeg prepoznavanja unilateralnog gubitka sluha i gubitaka visokih frekvencija, taj postotak je vjerojatno viši. Teškoće auditivne percepcije prisutne su u 30% osoba s cerebralnom paralizom. Uz navedena, prisutna su i različita somatosenzorna oštećenja ( oštećenje proprioceptora, stereognozije ). Oko 65% osoba s cerebralnom paralizom ima probleme u komunikaciji, dokje učestalost emocionalnih problema teško testirati i kvantificirati.

U našem Centru trenutno je smješteno 37 osoba s cerebralnom paralizom u dobi od 18 —55 godina. Pomoću skale bolnice Ranchos Los Amigos * subjektivno smo procjenili kognitivno funkcioniranje svih 37 osoba. Ova skala opisuje osam progresivnih razina kognitivnog funkcioniranja te, široko promatranih bihevioralnih odgovora.

PRIKAZ SKALE KOGNITIVNOG FUNKCIONIRANJA RANCHOS LOS AMIGOS HOSPITAL

RAZINA I - Osoba ne reagira na dodir, bol, zvuk ili pogled. RAZINA 11 - Prisutan je generaliziran, tj. neodređen odgovor.

Osoba na stimulus reagira nelogično, nesvrhovito i nespecifično.

RAZINA 111 - Javlja se lokaliziran odgovor. Osoba reagira na snažno svjetlo, okreće se od ili prema izvoru zvuka, te odgovara na fizičku neugodu. Odgovor na komande je nedosljedan.

* Quick Reference Dictionary for Occupational Therapy - third edition 28

RAZINA IV — Osoba je konfuzna, uznemirena, uzbuđena, vrlo aktivna te agresivnogilivrlo bizamog ponašanja. Izvodi motoričke aktivnosti, no ponašanje je nesvrhovito, a pažnja ekstremno kratka. Bez maksimalne pomoći osoba je nesposobna za samozbrinjavanje.

RAZINA V Osobaje konfuzna, neagitirana, te neadekvatno reagira. Općapažnjaje distraktibilnaiusmjerena na okolinu, pa je potrebno kontinuirano preusmjeravanje. Previše stimulusa uznemiruje osobu; novi zadaci teš'ko se usvajaju. Angažman u socijalnoj komunikaciji je moguć, no uz neadekvatnu verbalizaciju.

RAZINA VI — Reakcije variraju od konfuznih do; prikladnih. Orijentacija uvremenu i prostoru je nedosljedna uz oštećenumemoriju, Osoba se povremeno sjeća prošlih događaja te dosljedno slijedijednostavne upute (k cilju usmjereno ponašanje uz pomoć).

RAZINA VII — Osoba reagira automatizirano i najčeke prikla-dno. U krajnje poznatoj okolini izvodi dnevne rutine. Ponašanje je adekvatno i naizgled orijentirano, no 'ćesto poput robota. Vještine se zamjetno pogoršavaju u nepoznatom okruženju te je potrebna supervizija radi sigurnosti. U planiranjuvlastitebudućnostinedostaje realizma.

RAZINA VIII — Ponaš'anje je svrhovito i adekvatno. Osoba je pažljiva, orijentirana, sjeća se sadašnjih iprošlih događaja te neovisna u kući i široj zajednici. Socijalne, intelektualneiemocionalne sposobno-sti su djelotvorne u zajednici, ali mogu biti na smanjenoj razini.

Procjenom smo utvrdili da se najveći broj naših korisnika s cerebralnom paralizom nalazi na V//I.razini— 40%; 22% osoba na V//. razini; //% na //. razini ;10% na V. razini; 8% na 111. razini, 6% na /V. razini; 3% na V/. razini, dok se na I. razini funkcioniranja ne nalazi ni jedna osoba. Većina ovih osobauldjučenaje u radnu terapiju čijivažan dio čini i kognitivna rehabilitacija.

29

Kognitivna rehabilitacija usmj erena je poboljšanju nedostataka u pamćenju, pažnji, percepciji, mišljenju, učenju, planiranju, prosuđivanju te donošenju odluka.

Cilj kognitivne rehabilitacije je poboljšanje sposobnosti osobe u procesiranju i interpretaciji informacija te funkcioniranju osobe na svim poljima obiteljskog i društvenog života. Ovisno o vrsti i stupnju oštećenja razlikujemo dva pristupa kognitivnoj rehabilitaciji — rekonstruirajući pristup usmjeren poboljšanju specifičnih kognitivnih funkcija ikompenzacijski pristup usmjerenprilagođavanju postojećem kognitivnomnedostatku. Kognitivne intervencije, premdaheterogene, dijele određene zaj edničke karakteristike: strukturirane su, sustavne, usmjerene ciljevima, inciividualizirane, te uldjučuju učenje, praksu i društvene kontakte. Kognitivno funkcioniranje i rehabilitacija čine kompleksno područje te od terapeuta zahtijevaju dobro poznavanje kako normalnog tako i oštećenog načina funkcioniranja mozga idobar uvid u osobnost, psihološka stanja imehanizme, te ljudsku interakciju. Kognitivnu rehabilitaciju mogu provoditi okupacijski terapeut, defektolog, logoped; neuropsihologililiječnik. Sam proces rehabilitacije mora uzeti u obzir mnoga različita područja i razine funkcioniranja, te poticati osobu na vlastito razmiš'ljanje na najvišoj mogoćoj razini, ovisno o potencijalu osobe. Kako bi se postigli zadani ciljevi, osobu treba motivirati ipoticati, te izlagati različitim iskustvima iprildadnim zahtjevima i zadacima. Zadaci trabaju osigurati jasne, pouzdane i brze povratne informacije, te sadržavati Svakodnevne probleme kako bi vježbu učinili značajnijom i kako bi se vještine usvojene na tarapiji što prije automatizirale u svakodnevnom životu. Složenost zadataka i vježbi treba biti na samoj granici postojećih sposobnosti i sljedećega višeg stupnja. S obzirom na učestalost psiholoških i emocionalnih problema kod osoba s teškoćama u kognitivnom funkcioniranju, važan dio kognitivne rehabilitacije čine i aktivnosti savjetovaja te socijalna interakcija. Valja uzeti u obzir da je rehabilitacija dugotrajan proces koji može trajati mjesecima ili godinama te da određene funkcije izgubljene zbog ozlj ede, inzulta ilibolesti možda nikada više neće biti vraćene. Također, treba biti svjestan da nij edna terapija nije kompletna sama po sebi. Kognitivna rehabilitacija može se usporediti s puzzlama- svi dijelovi moraju se uldopitikako bismo dobili cjelovitu sliku. Zadani cilj teško je postići bez korištenja različitih metoda i pristupa te kvalitetnoga timskog rada.

30

U svijetu se uz standardne terapije cerebralne paralize provode i eksperimentalne : hiperbarička terapija, akupunktura, refleksologija, botox- phenol terapija itd. koje između ostalog dovode i do poboljšanja kognitivnih sposobnosti oboljelih osoba. Hiperbarička terapija dovodi do poboljšanja na području govora, komunikacije, koncentracije i suradnje te uspješnijeg izvršavanja zadataka. Posljedica toga je i poboljš'anje općih fizičldh sposobnosti, poput boljeg sjedenja iuspješnije kontrole udova i tijela.

Može se zaldjučiti da napredak u kognitivnom funkcioniranju utječe na bolje opće fizičko te psihološko i emocionalno stanje osobe.

Mnoga istraživanja i rezultati uspješnosti novih terapija dostupni su u stranoj literaturi i na Internetu.

31

PRIMJENA MODELA HUMANE OKUPACIJE U RADNOJ TERAPIJI OSOBA S CEREBRALNOM PARALIZOM

Karolina Kudelić

Modeli su se počeli primjenjivati u radnoj terapiji kako bi se definirale uloge i objasnili razIozi za djelovanje radnog terapeuta. Tijekom prakse razvijeno je nekoliko modela, koji su pronašli svoje područje djelovanja, a najčeke se koristi model humane okupacije.

Model humane okupacije prvi su prezentiraLi Kielhofner, Burke i Igi 1980. godine.

Temeljna vjerovanja na kojima se model temelji su: čovjekje otvoreni sustav koji prima informacije, interpretira ih i organizira čovjek je okupacijsko biće okupacija ima pozitivni efekt na životni stil pojedinca fizička i socijalna okolina u kojoj pojedinac živi, radi ili se odmara, utječe na njegovo pona'šanje i djelovanje

Osnovni koncept modela humane okupacije je okupacijsko ponašanje koje uključuje tri osnovna područja djelovanja radnog terapeuta: samozbrinjavanje, produktivne aktivnosti i aktivnosti slobodnog vremena, između kojih mora postojati određeni balans ovisno o potrebama pojedinca.

Tijekom života izmjenjuju se različite uloge. U odrasloj dobi to su najčeke uloga u obitelji, osobna uloga i okupacijska uloga.

Okupacijska uloga je područje na koje se djeluje primjenom modela humane okupacije, a definirana je zadaćama koje pojedinac izvršava s namjerom da okupira sebe, da uživa u životu, te aktivno

Karolina Kudelić, viši radni terapeut - Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju, Jezerčica fl

32

sudjeluje u socijalnom i društvenom okružju, što podrazumijeva skrb za sebe, produktivnost i slobodno vrijeme. Osoba koja je postigla balans između životnih uloga, sposobna je prilagoditi svoje potrebe i zahtjeve okoline i razviti poimanje sebe kao aktivne osobe.

Model pojedinca promatra kao otvoreni sustav koji djeluje prema sebi, a i u interakciji s okolinom, tijekom koje se odvija proces ulaza podataka, obrade i izlaza podataka. Proces ulaza podataka sadrži informacije iz okoline uključujući i povratnu informaciju o učinku aktivnosti na okolinu. Obradom se podaci organiziraju i služe za planiranje aktivnosti, dok izlaz podataka podrazumijeva formirane aktivnosti (mentalne, fizičke, socijalne).

Sustav čine tri podsustava: podsustav volje: Temelji se na interesima, vrijednostima, stavovima i željama pojedinca. podsustav navika: Odgovoran je za organiziranje aktivnostiiponašanje pojedinca, a zahtijeva identifikaciju osobnih uloga i omogućava pretvaranje treniranih aktivnosti u rutinske, a rutinske aktivnosti pretvara u navike svakodnevnim treniranjem. podsustav izvođenja: Producira aktivnost kod pojedinca i uldjučuje percepciju potrebe pojedinca za aktivnoš'ću.

Ukoliko postoji problem u bilo kojem od podsustava , to može dovesti do različitih problema kao što su : postavljanje nerealnih životnih ciljeva, nemogućnost razvoja vještina, nemogućnost identificiranja uloga,...

Radni terapeut treba identificirati u kojem se od podsustava pojavio problem i na tom području treba najprije djelovati. Takvim pristupom klijentovu problemu jasno se može identificirati područje u kojem je nastupila disfunkcija, što omogućava vrlo efikasnu izvedbu plana intervencije kojaje orijentiranana uzrok, a ne samo na simptome.

Ovaj pristup problemu•naziva se Idijent centriranim pristupom, što znači da su ciljevi klijenta prioritetni, neovisno o sugestijama terapeuta. Da bi se mogao koristiti taj pristup, kod klijenta mora biti razvijen podsustav volje kako bi mogao odrediti cilj. Intervencija se sastoji od nekoliko segmenata:

33

procjena: Svaki podsustav omogućava ciljanu procjenu područja na kojem postoji mogučnost deficita, što nam daje uvid u stanje podsustava i olakšava postavljanje ciljeva. planiranje aktivnosti: Postavljanje ciljeva u skladu s okupacijskim ponašanjem pojedinca i odabir medija za intervenciju identifikacijom interesa, vrijednosti uloga i sl. intervencija: Prepoznavanje utjecaja podsustava i utjecaja okoline na pojedinca vodi nas do klijent centriranog pristupa. evaluacija: Procjenjujemo je li klijent postigao postavljeni cilj. okolina: Uldjučen je utjecaj fizičke i socijalne okoline na podsustave pojedinca.

Primjena ovog modela zahtijeva česte procjene podsustava što je rezultiralo razvojemnekoliko checklista (checklistainteresa, checklista uloga) i različitih upitnika. Informacije dobivene procjenom se analiziraju kako bi se objasnilo okupacijsko funkcioniranje ili nefunkcioniranje i kako bi se pronašle različite opcije tretmana.

Pitanja koja možemo postaviti prilikom primjene modela hu-mane okupacije:

Volja: Vjeruje li klijent u vlastitu sposobnost da može utjecati na svoju samostalnost i identificira probleme? Koji je njegov sustav vrijednosti ? Što ga motivira?

Navike: Koje su njegove uloge? Koje uloge su mu prioritetne? Ima li potrebu razviti ili odreći se neke od uloga?

Izvođenje: Koja vještina predstavlja problem u izvođenju i na koji način? Koliki utjecaj ima okolina na izvođenje vještine?

34

Primijenjena aktivnost mora biti svrsishodna i imati važnost za Idijenta. U tretmanu može biti primijenjena bilo koja aktivnost. No, glavni cilj modela su okupacijske uloge imanje uloge koje ih podržavaju, stoga je najrelevantniji utjecaj aktivnosti na klijentovu životnu ulogu. Okolina u kojoj se tretman provodi treba Idijentu omogućitiistraživanje vlastitih mogućnosti, što prirodnije okruženje za provedbu tretmana i pozitivni feedback sustav.

ZAKLJUČAK Model humane okupacije pojedinca opisuje kao kreativno biće

u stalnoj interakciji s okružjem (fizičkim i socijalnim), koje utječe na razvoj podsustava volje, navika i izvođenja. Navedeni podsustavi izravno utječu na formiranje životnih uloga, razvoj vještina, postavljanje ciljeva što je važno kod planiranja i provođenja terapije.

Primjena modela humane okupacije pokazala se vrlo uspješnom u tretmanu osoba s cerebralnom paralizom, s obzirom da klijentu omogućava da sam određuje tijek tretmana, što pozitivno utječe na njegovu motivaciju.

LITERATURA Creek, J.,Occupational Therapy and Mental Health Churchill

Livingstone, London, 1990. Law, M. , Client - Centred Occupational Therapy Slack, Canada,

1998. Packer, T. L., Principles of Occupational Therapy Queen's Univer-

sity at KINGSTON, 1996. - 1997. Kielhofner, G., A Model of Human 0 ccup ation Wiliams and Wilkins,

Baltimore, 1985. Reed, K. L., Models of Practice in Occupational Therapy Williams

and Wilkins, Baltimore, 1984.

35

ORGANIZACIJA OKUPACIJSKE TERAPIJE U USTANOVAMA SOCIJALNE SKRBI U

VARAŽDINU

Alica Gotal

„Odvažite se i krenite u neistraženo područje. Budite dovoljno hrabri da život živite kreativno. Kreativnost je mjesto gdje nitko prije vas nije bio. Napustite grad vlastite udobnosti i uputite se u divIjinu vlastite intuicije. Tamo se ne stiže autobusom nego radom, riskirajući pri tome da nečete baš uvijek sa sigurnoku znati š'to radite."

Posveta budućim okupacijskim terapeutima Alan Alda

Osvrčući se unatrag na početke moje prakse u ustanovi socijalne skrbi u Varaždinu na poslovima organizacije okupacijske terapije, mogu reći da sam od mogućih područja okupacijske terapije izabrala područje igre i aktivnosti slobodnog vremena djelomično zato š'to mi je to područje bilo poznato iz prethodne prakse, a drugi razlog je vjerojatno taj š'to su za igru, zabavu, rekreaciju i aktivnosti koje potiču samoizražavanje, korisnici motivirani.

Identificirajući zajedno s korisnicima područja njihovih interesa, bolje sam ih upoznavala, 'što mi je omogućilo da u datim prostornim uvjetimaponudim njima atraktivne sadržaje iaktivnosti. Šireći područja aktivnosti i ponudu sadržajnih i izražajnih mogučnosti, došla sam do spoznaje o nedostatku znanja i informacija o okupaciskoj terapiji i naišla na poteškoče u rje'šavanju problemskih situacija, čije rješavanje zahtijeva ne samo angažman korisnika već i pomoć okupacijskog terapeuta i stručnjaka drugih profila.

Alica Gotal, soc. radnik, Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju, Varaždin 36

Mišljenja sam da je organizacija okupacijske terapije u institucionalnim uvjetima timski zadatak zbog složenosti problemskih situacija s kojima se susrećemo u svakodnevnom radu. Naša današnja ekipiranost sa stučnjacima različitih usmjerenja omogućuje nam da imamo bolji uvid u sadašnje stanje i da zajedno s korisnicima gdje god je to moguće planiramo buduće korake u organiziranju okupacijske terapije i rehabilitacijskih postupaka. Kao mladi tim ponovo smo na organizacijskoj prekretnici i u tome bi nam trebala pomoći izrada baze podataka o korisnicima s implementacijom jedne od skala procjene funkcionalnih sposobnosti korisnika u rehabilitacijskim ustanovama koja daje sliku sadašnjeg stanja i mogućih smjerova i područja djelovanja.

Tijekom dosadašnjeg djelovanja osjetili smo potrebu za osloncem u stručnoj literaturi s područja okupacijske terapije koja je više nego siromašna. Koliko god se slažemo s uvodnim citatom o kreativnosti jedne kod nas malo zanemarene profesije, mislimo da je jednako važno i neophodno prevesti, za početak, nekoliko relevantnih knjiga s područja okupacijske terapije, jer kreativnost ima svoje uporište i u imaginaciji i u znanju. Saznanja o ovoj djelatnosti potrebna su i stručnjacima svih usmjerenja koji po prirodi profesije rade s ljudima koji se svakodnevno suočavaju s poteškoćama različite težine i uzroka, a pri tome im u većoj ili manjoj mjeri treba naša pomoć.

„Ja imam šest vjernih slugu (oni su me naučili svemu što znam) a zovu se Što i Zašto i Kad i Kako i Gdje i Kad."

Rudyard Kipling

Svi mi ponekad postavljamo sebi pitanja ove vrste kako bismo osmislili vlastitu praksu i tražimo odgovore na različitim mjestima, a literatura je važ an izvor spoznaja o dostignućima i otvorenim mogućnostima kako u teoriji tako i praksi okupacijske terapije ili bilo koje druge djelatnosti.

37

RADNI TERAPEUT U FUNKCIJI POVECANJA MOBILNOSTI OSOBA S CEREBRALNOM

PARALIZOM

Marica Mirić

POLAZNE OSNOVE Mjesto i u.loga radnoga terapeuta kao bitnog činitelja u funkciji

povečanja mobilnosti osoba s invaliditetom još uvijek nisu sustavno definirani u našim uvjetima. No, nije daleko bolja uloga radnih terapeuta niti u ostalim područjima osposobljavanja osoba s invaliditetom za ostale aktivnosti svakodnevnog življenja. Radni terapeut nije stalni član rehabilitacijskog tima i najčešće obavlja minorne i sporadične uloge. U zadnje vrijeme pomak je učinjen u smislu boljeg definiranja programa njihova obrazovanja, za koji se drži da još uvijek nije profiliran do mjere kako bi polaznicima i onima koji ih trebaju zapošljavati bila potpuno jasna uloga koju će imati u budučem radu. S obzirom na kompleksnost uloge radnog terapeuta, u ovom ćemo radu ograničiti na područje potpore radi povećanja mobilnosti osoba s invaliditetom koja je preduvjet uključivanja u svakodnevne životne tokove.

MOBILNOST „Mobilnost definiramo kao slobodno gibanje, a opisujemo ga kao

sposobnost hodanja na siguran i graciozan način. Ali mobilnost je više od siguma i graciozna fizikalna gibanja, ona je i psihičko gibanje koje obuhvaća stavove, ideje, aspiracije i ambicije. Mobilnost je u biti određen način osobnoga ostvarivanja, zadovoljavanja, obogaćivanja i neovisnosti." George Curtin.

Marica Mirić, Savez organizacija invalida Hrvatske

38

Preduvjeti mobilnosti osoba s invaliditetom su uz preostale sposobnosti dobra opskrbljenost ortopedskim i drugim pomagalima, stanje pristupačnostiizgrađenog okoliša te dostupnost komunikacijskih sredstava.

Ujedinjeni narodi su godine 1993. zahvaljujući snažnom djelovanju pokreta osoba s invaliditetom usvojili Standardna pravila o izjednačavanju mogućnosti osoba s invaliditetom u cilju uspostavljanja socijalnog modela invalidnosti. Time se u fokus promatranja počinju stavljati preostale sposobnosti a ne ograničenja koja osoba uslijed fizičkih ili senzornih oštećenja ima. Mobilnost je obuhvaćena Pravilom 5 čime se ukazuje na njezin znač'aj i na potrebu uspostavljanja državne politike koja bi pridonijela povećanju dostupnosti objekata, javnih površina te komunikacijskih sredstava osobama s invaliditetom.

3. ULOGA RADNOG TERAPEUTA U MOGUĆNOSTI POVEĆANJA MOBILNOSTI

Mobilnost se u osnovi može podijeliti u dvije skupine od kojih je na prvom mjestu osobna, a potom opća mobilnost.

Osobna mobilnost zavisi od preostalih sposobnosti, aspiracija, raspoloživih pomagala te potpore koja se dobiva u početnom stadiju. Potpora se mora pružiti na samom početku davanjem kvalitetne informacije i prepoznavanjem pomagala koja će pomoći u prevenciji razvoja nastale invalidnosti i omogućiti svrsishodnu rehabilitaciju.

Kada je u pitanju opća mobilnost, radni terapeut kao član tima treba sagledati sva ograničenja ujavnom prostoru, javnim ustanovama te u objektu stanovanja osobe s cerebralnom paralizom. Također je nužno sagledati mogućnosti prijevoza tih osoba. Što se potrebne prilagodbe provedu ranije, kvaliteta življenja osobe bit će u stalnoj uzlaznoj liniji.

U razvoju suvremenih tehnologija komunikacijska sredstva su doživjela toliko snažan „bum" te omogućuju uporabu i osobama s minimalnim motoričkim pokretima, gotovo da se traži samo postojanje pokreta, te nedvojbeno očuvanih intelektualnih sposobnosti. Radni terapeut sukladno interesu pojedica s cerebralnom paralizom u tom područlu treba ocijeniti njegove aspiracije i predložiti najpovoljnije prilagodbe kompjutora, telefona, i sl.

39

Zasigurno se posebna pozornost ovom pitanju treba posvetiti u slučaju smještaja osoba s cerebralnom paralizom u institucije. Razlozi su tome što se najčešće u institucijama mnoge stvari „uprosječuju" tako da se svima daju iste postelje, iste kupaonice, isti tanjuri i pribor za jelo, te drugo. To svakako, kad su u pitanju teška oštećenja koja su nerijetko popraćena ili multiplim oštećenjem ili ostalim većim smetnjama, ne smije biti slučaj. Radni terapeut mora sagledatipotrebne individualne prilagodbe i postići njihovu provedbu. To se čak mora odnositi i na propisane komunikacijske sustave koji u ovom slučaju moraju biti posebno prilagođeni jer se osobe suočavaju s problemima verbalnog komuniciranja te će im se, ukoliko ustreba, omogućiti i osoba kao prevoditelj koja će omogućiti neometanu komunikaciju.

Zasigurno radni terapeut ima posebnu ulogu u cilju definiranja potrebnih pomagala pri š'kolovanju a potom i na radnom mjestu.

Kod osoba koje imaju kreativne sposobnosti., nužno je osmisliti pomagala za što lakše kreativno izražavanje bilo koje vrste.

Radni terapeut kao osoba koja je stalni član rehabilitacijskog tima u suradnji s inženjerom mobilnosti treba sastaviti listu potrebnih prilagodbi i mogućih rješenja koja su primjerena individualnim potrebama, funkcionalna i sukladna dostignućima u pojedinim područjima. Time bi se postigao sinergijski učinak kojim bi se značajno pridonijelo i razvoju svijesti cijele društvene zajednice o potrebama osoba s invaliditetom.

4. UMJESTO ZAKLJUČKA Mobilnost je područje u kojem radni terapeut u suradnji s ostalim

timovima ima odgovornu zadaću u cilju pomoći: pri izboru individualno prilagođenog i funkcionalnog ortopedskog pomagala,

- pri potrebnoj posebnoj prilagodbi i izvedbi pomagala, pri odabiru pomagala za pomoć pri hranjenju, odijevanju i ostalim osobnim potrebama,

- pri učenju posebnih, olakšavajućih, tehnika transfera , - pri svladavanju i postizanju određenih motoričkih aktivnosti, - za uočavanje potrebne prilagodbe fizičkog okoliša u širem

okruženju te uvjeta stanovanja, za predlaganje potrebe uvođenja prilagođenoga javnoga prijevoza ili osobnog automobila,

40

- za predlaganje najpovoljnijih komunikacijskih sustava, - za predlaganje opreme mjesta obrazovanja ili zapošljavanja,

odnosno kreativnog izražavanja, - pri izboru rehabilitacijskih pomagala, te - u uspostavljanju komunikacijskog lanca s ostalim dijelom

rehabilitacijskog tima. Radni terapeut u našim uvjetima treba postati dio tima koji će

omnogućiti potpuno iskorištenje preostalih sposobnosti osobe s cerebralnom paralizom i njezino potpuno uldjučivanje u aktivnosti svakodnevnog življenja. U suradnji s inženjerom mobilnosti radni terapeut treba odigrati ključnu ulogu u povećanju mobilnosti osobe s cerebralnom paralizom.

41

REHABILITACIJA U FUNKCIJI POBOLJŠANJA STANJA STARIJIH OSOBA

I OSOBA OBOLJELIH OD NEUROMUSKULARNIH BOLESTI

Ksenija Keča

Životni vijek tjelesno ili mentalno oštečenih osoba, kao i starijih osoba, sve je dulji što znatno utječe na rast toga dijela populacije u ukupnom stanovništvu. Zbog toga je kod mentalno oštećenih osoba, kao i osoba starije životne dobi, vrlo važno pravovremeno provođenje kvalitetne rehabilitacije. Rehabilitacijskipostupcitrebajubitiusklađeni s funkcijskim kapacitetima dobi koje se tretira, te s ciljem koji želimo postići. Primarni cilj rehabilitacije bio bi prilagođavanje tjelesnim i psihičkim zahtjevima svakodnevnog života, održavanje što više razine kvalitete života uz što veću samostalnost, barem do stupnja samozbrinjavanja, a sve to uldjučuje prevenciju dodatnih invalidnosti. Cilj rehabilitacije je i nastojanje da se pogoršanje stanja lokomotornog sustava što je moguće duže odgodi. U rehabilitaciji djece važno je dobro poznavanje neurološkog razvoja, odnosno treba znati procijeniti motoričku, a ne kronološku dob djeteta, što će omogućiti rano postavljanje dijagnoze psihomotorne retardacije.

Danas se kod sumnje na cerebralno oštečenje koriste testovi motorike po BOBATHU, a još veću pouzdanost u dijagnostiku unose testovi po FLEHMINGU izraženi u rasponima. Osim dijagnostičkih vrijednosti, ovi testovi služe i kao osnova planiranja kineziterapije.

U području kineziterapije treba početi od najjednostavijih prema sve složenijim pokretima. Treba koristitivišestrane stimulacije koje će pridonijeti lakšem usvajanju pokreta i položaja tijela kako bi se izazvala stimulacija periferije

Osnovni cilj tretmana je razvoj normalnih položaja i pokreta, tj. regulacija i smanj enje ili stabilizacija abnormalnog tonusa upogođenim dijelovima tijela.

Ksenija Keča, Ustanova za zdravstvenu njegu i rehabilitaciju Varaždin

42

Treba stimuliratinormalne oblike položajaipokreta iistovremeno sprečavati patološko refleksnu aktivnost. Uspjeh rehabilitacijskog tretmana ovisi o težini oštećenja mozga i o postojanju drugih oštećenja kao što su malformacije, defekti osjetila, epilepsija i sl., te o vremenu kada se započelo s tretmanom, koliko je on ciljan i kakvim se intenzitetom provodi.

Što je dijete s cerebralnim oštećenjem starije, izraženije pokazuje i tipičnu sliku. Rehabilitacija starijeg cerebralno oštećenog djeteta znatno je složenija, a napredak sporiji. Pogrešno je misliti da kineziterapija nema učinka kod djece s ustaljenim patološkim položaji,ma. Poteškoće i tu treba traž'iti u potrebnom obujmu rada s takvim djetetom. Naša iskustva pokazuju da se optimalnim opsegom rada i kineziterapije više puta u danu može utjecati i na patološke položaje, a da i ne spominjemo kako i djeca s teškim motoričkim oštećenjima mogu izvoditi složene motoričke radnje, ako smo ih očuvali od kontraktura, ako im se održava respiracija i kondicija, te ako smo od propadanja sačuvali veliki broj fiksatora slabijih mišićnih skupina .

Veliki utjecaj na rehabilitaciju takvog djeteta uz terapeuta ima i njegova okolina. Takvo dijete najviše spoznaja prima preko senzorija i preko ruku. Stoga je poželjno kod takve djece nadohvat ruke ostaviti igračke ipredmete koji ga zanimaju. Treba ga stavljati na takva mjesta gdje će imati pregled nad kretanjima ukućana.

Svako kretanje korisno je za takvo dijete. Da bito kretanje bilo od terapeutskog značenja, često se odvija uz pomagala i u različitirn položajima. U rehabilitaciji takvog djeteta od velike je važnosti igra. Takvo dijete poput zdravog čezne za igrom. Isto tako treba ga uključiti u život izvan ustanove ili kuće. Ono treba ući i u sredstva javnog prometa, trgovinu, park gdje može promatrati svoje vršnjake te u predškolskoj dobi mora u dječji vrtić specijaliziranog tipa .

Svaki oblik rehabilitacije cerebralno oštećenog djetetapodjednako je vrijedan. Stoga svi članovi, od pedagoga, radnog terapeuta, fizioterapeuta moraju pomagati takvom djetetu.

U svom radu, osim cerebralno oštećenih osoba, susrećem iveliki broj osoba starije životne dobi jer radim kao patronažni fizioterapeut.

Iz fiziologije doznajemo da starija osoba narušena zdravlja ima različite zdravstvene poteškoće . Zbog togajeprovođenje sveobuhvatne rehabilitacije od velike važnosti.

43

Oslabljenaperlfernai centralna cirkulacija može bitipotencirana deficitom funkcije srčane pumpe ,padom aktivnosti ili smanjenim lumenom krvnih žila zbog ateroskleroze. Tako će kontrakcije mišića, pokreti s maksimalnim opterećenjem, kojima se maksimalno povećava poprečni promjer, jače utjecati na cirkulaciju.

Starije su osobe najčeš'či dišni bolesnici. U kineziterapiji zato ključno mjesto zauzimaju edukacijske vježbe izdisanja, iskašljavanja te kod povećanog sekreta, drenažnipoložaj. Kod starijih osoba nail.azimo i na trajno smanjenu funkciju kardiovaskulamog sustava. Kondiciju srčanog mišiča moguće je kod starijih održati strogo doziranim treningom. To su blage aktivnosti: najčešće hod ili šetnja, brzi hod, uz strogu postupnost u povećanju opsega i intenziteta uz kontrolu bi1a i krvnog tlaka. Gotovo da ne postoji osoba starije životne dobi koja ne boluje od degenerativnih bolesli lokomotornog sustava. Bolpri kretanju prisiljava ih na prekomjema mirovanja što dovodi do pada tonusa mišića. Bol remeti i ostale vitalne funkcije. Kineziterapija degenera-tivnih bolesti strogo se kombinira i navikavanjem na bol uz nalaženje analgetskih polož' aja i pokreta te upotrebu pomagala da se bol svede na minimum. Stoga su indicirane aktivne vježbe, vježbe fleksibilnosti pasivne uz rehabilitaciju i u rasterećenom položaju. Kako tijekom kineziterapije kod starijh osoba dolazi lako do lomova, svaka aktivna iLi pasivna vježba mora biti izvedena oprezno.

Na kraju treba reći da rehabilitacija predstavlja sintezu želja, napora i mogućnosti suvremene medicine da se pacij entu u domovima socijalne skrbi, kao i u kući, održi kvaliteta života na što višem stupnju uz što veću neovisnost.

Pri provođenju rehabilitacije potrebna je strpljivost i upomost, rad bez žurbe, a da pri tome ne možemo očekivati brze rezultate, ali zato veoma važne. Zbog toga je provođenje aktivnosti rehabilitacije opravdano medicinski, socijalno i ekonomski.

LITERATURA Marija Majkić, "Klinička lćineziterapija", Zagreb 1997. Miroslav Pospiš, "Osposobljavanje roditelja za primjereni tretman

djeteta s cerebralnom paralizom", Varaždinske Toplice 1999. god. Strategije razvoja skrbi za starije osobe u RH, "Zbornik radova"

Dubrovnik 1999. god.

44

ZDRAVSTVENO - ODGOJNI RAD OSOBA OBOLJELIH OD CEREBRALNE PARALIZE U

REHABILITACIJSKE SVRHE

Gordana Trnjak-Vajagić

Na samom početku pis anja ovog rada podsjetila bih na definiciju cerebralne paralize koja kaže da je cerebralna paraliza grupa poremećaja pokreta ipoložaja uzrokovana defektom ililezijom nezrelog mozga. ( Box, 1964.god.) To je stanje uzrokovano oštećenjem mozga, obično se pojavljuje prije, za vrijeme ili kratko poslije poroda.

„Cerebralno" se odnosi na mozak, a „paraliza" na poremećaje pokreta položaja.

Proces liječenja bolesnika s cerebralnom paralizom ne uključuje samo primjerenu upotrebu dijagnostičkih i terapijskih tehnika, već i cije]inizraz]ičitihpsiho-socijalnihintervencijaiterapijskihkomunikacija koje u bitnoj mjeri mogu utjecati na ishod liječenja u smislu bo4e socijalizacije i adaptacije bolesne osobe u primamu skupinu. (obitelj-porodicu, užu i širu te bilo koju drugu sredinu kojoj pripada.)

Bilo koja suvremena znanost, profesija pa tako i medicina, nezamisliva je kao posao jednog čovjeka i jedna disciplina. (Vrijeme velikih i svemogućih pojedinaca pripada prošlosti! ).

Nužnipreduvijet za savladavanje i ublažavanje nastaLih problema oko osoba oboljelih od cerebralne paralize je timski iinterdisciplinami pristup.

U našoj ustanovi — Cetru za radnu terapiju i rehabilitaciju u timskom radu sudjeluju:

liječnik — specijalist neuro-pedijatar / neurolog, fizijatar,

Gordana Tmjak-Vajagič, glavna sestra Centra za radnu terapiju i rehabilitaciju Varaždin

45

fizioterapeuti, medicinske sestre, radni terapeuti / glazbeni. terapeut, logoped, socijalni radnik.

Timska suradnja u našoj kući predstavlja zajednički, visoko motivirajući rad usmjeren dostignuću zajedničkog cilja koristeći se maksimalnom kreativnošću i individualnim pristupom.

Kao predstavnica medicinskih sestara, osvrnula bih se na sestrinsku opservaciju koja može liječniku (pa tako i ostalim članovima tima - radnom terapeutu, fizioterapeutu etc.) omogućiti vrlo značajne informacije o bolesniku oboljelom od cerebralne paralize.

Kako su sestre 24 sata u kontaktu s oboljelima, one su zapravo oči iuši odjela. Praćenje fizičkog ipsihičkog stanja bolesnika, njegovog ponašanja i specifičnih reakcija, interakcija s drugim bolesnicima i posjetima, njegove aktivnosti unutar doma - druženje, odlazak u kino, kazalište, odnos prema liječniku i kućnom redu, od velike je važnosti u procesu stacionarnog liječenja.

Veliku važnost u pri prikupljanju specifičnih podataka o oboljelom, dala bih skupnom radu - koji se u našem domu odvija jedanput tjedno - odnosno svaki petak kada pacijenti imaju pravo požaliti se i reći sve svoje intimne probleme i patnje vezane i nastale kao posljedica određene bolesti. Tijekom skupnog rada članovi skupine mogu biti u funkciji inicijatora ili respondera.

Inicijatori potiču na određene aktivnosti, a responderi reagiraju na poticaj, postavljaju pitanja, evaluiraju i kritiziraju prijedloge, nude alternative.

Konkretno: Voditelj skupine - medicinska sestra, obraća pažnju na fizičko

stanje pacijenta : visina - mjeri, težina - važe, pokretljivost (na listu procesa zdravstvene njege - uzima podatak i komparira s obzirom na prijem pacijenta - postoji li pomak na bolje ili gore!), deformiteti / kontrakture (nastale dugogodišnjim ležanjem i sjedenjem u kolicima!), vid, sluh,

46

temperatura, puls, RR-a, disanje boja kože tjelesna higijena — na licu mjesta savjetuje pacijenta i educira ga kako sam može pomoći pri održavanju i higijeni kože i njege, eliminacija (problemi uriniranja, defekacije, eventualne retencije i opstipacije).

Jedan od vrlo važnih podataka za uspješan timski rad je: Kako pacijent spava — uočiti kakvo je disanje, je li nerniran u

snu, budi li se, kakav je učinak noćne medikacije.

Upravo nam se odveć često dešava da zbog prevelikih dnevnih doza lijekova pacijenti prespavaju dan — ne sudjeluju u dnevnim aktivnostima — rad s fizioterapeutom, radnim terapeutom, socijalnim radnikom, te da su dugo u noć budni. Da bismo takve pogreške spriječili, od velike je važnosti noćna opservacija sestre i pravilno vođenje medicinske dokumentacije o pacijentu.

Pri ustajanju — je li pacijent naspavan, budi li se s lakoćom te kakva je jutarnja higijena i koliko sudjeluje u aktivnostima svako-dnevnog života (oblačenje,svlačenje, umivanje).

često kod pacijenata s cerebralnom paralizom primjećujemo problem gutanja i hipersalivacije paje od neopisive važnosti praćenje uzimanja terapije — kakav je odnos pacijenta prema uzimanju terapije (je li možda lijekove zadrži pod jezikom i poslije ih ispljune) —potrebno je educirati pacijenta o važnosti uzimanja medikamenata i svakako redovita kontrola sestara nad uzetom terapijom . Svaku nuspojavu lijeka upisati u knjigu vizite i predočiti liječniku.

U oboljelih od cerebralne paralize pojavljuje se i mentalna retardacija koja kao takva uvelike zaokuplja članove tima.

S obzirom na mentalni deficit oboljelog od cerebralne paralize, često nam nije u mogućnosti pokazati, reći što ga zapravo muči, tako da smo naučili neverbalno komunicirati koristeći se pokretima tijela i gestama.

U vrijeme objeda pratimo kakav je tek bolesnika, koliko pojede, koja hrana mu se ne sviđa - koju hranu odbija - pa tako naši pacijenti sudjeluju u tjednom slaganju JELOVNIKA. SA SVOJIM PRIJED-LOZIMA I SUGESTIJAMA. (Raduj emo se kad nam netko od članova

47

skupine priopći da uzima hranu bez sonde — sam, ili da je s miksane prehrane prešao na običnu- poradi spomenutih već problema!)

Jedan od segmenata prikupljanja informacija o pacijentu putem skupnog rada su i AKTIVNOSTI PACIJENTA - koliko vremena bolesnik provede u aktivnostima, rekreaciji, radu u radnoj terapiji, odlazi li s veseljem.

Sestra obraća pažnju na njegove interese, napredak, interakcije s ostalim bolesnicima oboljelih od dnigih kroničnihbolestii asimilacijiu u skupinu.

U vrijeme posjeta važno je obratiti pažnju na reakcije bolesnika na posjete, kakvo je njegovo ponašanje bilo prije, za vrijeme i nakon posjete, te također raditi na edukaciji i što boljem snalaženju obitelji i srodnika u datoj situaciji, nastojati da za vrijeme odlaska na vikend pacij ent nastavi sa svim aktivnostima doma (pravilno uzimanjelijekova, prehrane , odlazak na počinak, vježba i san.)

Izvještaj o opservacijama sestara tijekom 24 sata treba prenijeti ostalim članovima terapijskog tima, što je važan zadatak glavne sestre.

Dobar izvještaj treba biti utemeljen na činjenicama a ne na pretpostavkama, jasan i smisaon.

Sestra treba biti osposobljena da sudjeluje u socijalnim i rekreativnim aktivnostima bolesnika kao što su razne društvene igre, organizacije zabava i plesnih večeri, posjete kazalištu, koncertima, organizacija izleta, što redovito mi kao članovi tima i činimo. Nemali broj naših pacijenata odla.zi redovito na kupanje u ovaj objekt u kojem smo se mi danas našli u svrhu rehabilitacije naših pacijenata pod ingerencijom fizioterapeuta. U ovakvim aktivnostima i okruženjima pacijenti se relaksiraju i postaju slobodniji u interpersonalnim komunikacijama, i tako lakše razvijaju povjerenje u socijalni milje što je jedno od najvažnijih pretpostavki dobre rehabilitacije-stvoriti zadovoljnog čovjeka otvorenog ka sredini u kojoj živi bez predrasuda.

Željeli bismo da opaska jednog invalida koji karakterizira svoje stanje na ovaj način: „Vidite, najveća je naša muka to što nas je stid što nas drugi vide. U bolnici — damu se osjećaš ugodno jer je veliko društvo, ne osjećaš se kao čudovište. Ali među normalnimljudima stid te je da im pogledaš u lice. Želiš da se sakriješ. Postaješ još svjesniji da sibespomoćan čovjek."—postane i ostane dio daleke prošlosti jer sretan čovjek sa svim svojim hendikepima zna i mora kvalitetno živjeti zajedno i bez svog tima.

48

STAVOVI RODITELJA PREMA DJETETU S CEREBRALNOM PARALIZOM I

VIŠESTRUKIM POTEŠKOCAMA RAZVOJA

Mirjana Malek

Obitelj je prva zajednica u kojoj nastojimo zadovoljiti osnovne psihološke potrebe. Kada bih govorila o savršenoj obitelji, teško bih našla veći broj ljudi koji bi pod tim zamišljali istu sliku. Možda sličnu, manje ili vi'še, ali istu sigumo ne.

Uzimajući u obzir koliko ljudi nije uspjelo u svojoj obitelji zadovoljiti nijednu ili ponekad tek poneku psihološku potrebu, kad se sjetim da možda ni sami nismo imali tu mogućnost u primarnoj obitelji, ili obitelj koju ćemo tek zasnovati - možemo zaldjučiti nešto što svi znamo- obitelji su različite onoliko, koliko ih uopće ima.

Prva društvena sredina s kojom dijete s CP dolazi u kontakt je obitelj. Dolazak djeteta u svaku obitelj uvijek predstavlja veliku i radosnu promjenu, međutim dolazak djeteta s posebnim potrebama zahtijeva čitav niz mjera znatnog prilagođavanja. Svi članovi obitelji nisu jednako pogođeni i angažirani u brizi oko djeteta - najčešće i najviš'e je to majka.

Obitelj i dijete s posebnim potrebama nalazi se u specifičnoj situaciji iz niza subjektivnih i objektivnih razloga. Za svaku obitelj spoznaja da s djetetom nešto nije u redu predstavlja neku vrstu stresa koja prije svega proizlazi iz narušenih očekivanja roditelja o idealnom djetetu (Mavrin, Cavor, 1977.). Naime, značaj rođenja djetetau našem društvu, predmet je shvaćanja djeteta kao nasljednika, fizičkog i psihičkog produžetka roditelja. Preko djece roditelji često kompenziraju vlastite neuspjehe i neostvarene želje.. Isto tako, ovisnost djeteta daje

mr. sc. Mirjana Malek, Centarzaradnuterapijuirehabilitaciju,Varaždin, Podružnica Jezerčica, Donja Stubica

49

roditeljima osjećaj da su potrebni (Teodorović, 1995.). S obzirom na to da se u pravilu radi o nukleamoj obitelji, ne postoji dostatna mogućnost rasterećenja obavezanjezinih članovau zbrinjavanju djeteta s posebnim potrebama. Nezadovoljavajuća mreža pratećih javnih službi koje bi talcvoj obitelji trebale pružiti odgovarajuću pomoć i potporu, dovodi do promj ene uloga poj edinih članova obitelji kao i do poremećaja u infra i inter obiteljskim odnosima.

Najčešće se kao odrednice stava roditelja prema djetetu s posebnim potrebama navode sljedeće varijable (Bezuk, 1993.) :

1. Karakteristike roditelja emocionalna (ne) zrelost — uvjetuje negativnim odnosom (odbijanje djeteta ili podčinjavanje djetetu) mentalno zdravlje — uvjetuje pozitivan stav prema djetetu i dosljedno ponašanje pozitivni socijalni stavovi—uvjetuju pozitivan odnos prema djetetu predrasude osobne potrebe roditelja (majka obično više psihički uključena u odgoj)

2. Socio-ekonomski status (kulturno porijeklo, razina obrazovanja, profesionalna djelatnost, pripadnost određenoj društvenoj Idasi) —s poboljšanjem SES-apovećava se ipozitivan stav prema djetetu

3. Karakteristike djeteta (mentalna sposobnost djeteta, spol, dob, fizička aktivnost, položaj jedinca...)

4. Odnosi unutar obitelji (skladni odnosi uvj etuju pozitivniji stav prema djetetu).

Stavovi roditelja prema vlastitom djetetu stečeni su u interakciji sa socijalnom sredinom i s djetetom.

Stavovi imaju funkciju prilagodbe ulozi roditelja, dosljednosti odnosa prema djetetu, ali i funkciju obrambenog mehanizma zbog nastale frustracijske situacije' suočavanja s poremaćajem djeteta. Ponašanje roditelja ovisi o doživljavanju ove situacije, o položaju roditelja u odnosu na prisutne manifestacije poremečaja i o važnosti te situacije za samog roditelja.

Današnja istraživanja ukazuju na neke zajedničke opče stavove roditelja, odnosno dimenzije kao što su prihvaćanje — odbijanje i

50

dominantnost — submisivnost, odnosno dvije komponente stava i ponašanja: topao — odbojan, restriktivan — popustljiv (Mavrin-Cavor, 1981.).

Emocionalne reakcije i oblici ponašanja roditelja djeteta s posebnim potrebama mogu se u pojedinim slučajevima javiti s istim intenzitetom i kod roditelja djece normalnoga psihosomatskog razvoja u određenim stresnim situacij ama.

U odnosu prema specifičnoj situaciji u obitelji s djetetom s posebnim potrebama, ne zanemarujući individualne razlike, koje vrij ede za svaku obitelj u ok-viru određene društvene sredine, možemo istaći mnoge probleme u emocionalnom doživljavanju roditelja (i praktičnom rješavanju problema koji se javljaju zbog oštećenja djeteta)

osjećaj krivnje stid

- razočaranje - ambivalencija - strah - zabrinutost

Dugotrajni psihološki proces prilagođavanja roditelja na dijete s posebnimpotrebama započinje postavljanjem dijagnoze. Iako se može pretpostaviti da već prije dijagnosticiranja roditelji zamjećuju neka odstupanja u razvoju svog djeteta, postavljanje dijagnoze izaziva snažne emocionalne reakcije roditelja (Bezuk, 1995.).

Mnogi čimbenici utječu na prihvaćanje dijagnoze kod roditelja: vrijeme i način priopćavanja, težina poremećaja, stupanj društvene izdvojenosti obitelji, pripadnost druš'tvenom staležu, naobrazba roditelja, stajalište obiteljiiprijatelja, obavijestiprimljene od stručnjaka i stajahšte stručnjaka (Challela, 1981.- prema Igrić, 1997.).

Proučavajući literaturu, možemo zaključiti da postoji mali broj ispitivanja stavova roditelja prema djetetu s CP i višestrukim poteškoćama razvoja. Najveći dio stručne literature, koji se odnosi na problem, temelji se na teorijskim razmatranjima ili empirijskim spoznajama. Istraži.vanja koja se u odnosu prema toj problematici navode u literaturi, u većini slučajeva nisu provedena adekvatnim znanstvenim metodama i vršena su na relativno malim i nedovoljno definiranim uzorcima.

51

LITE RATURA Bezuk, J.: Analiza stava roditelja prema autističnom djetetu u funkciji

kreiranja adekvatne stručne pomoći, Magistarski rad, Medicinski fakultet u Zagrebu, 1993.

Bezuk, J., Morović, J., Balašev, V.: Evaluacija programa „Grupni rad s roditeljma"na osnovi procjena adaptivnog ponašanja i spremnosti za učenje učenika usporenog kognitivnog razvoja, u: Pedagoško obrazovanje roditelja, zbornik radova, Međunarodni znanstveni kolokvij, Rijeka, 1995.

Levandovski, D., Teodorović, B.: Stavovi roditelja prema mentalno retardiranom djetetu, Defektologija, br.2, str.56-63, 1975.

Mavrin- Cavor, Lj.: Komparativna analiza strukture stavova roditelja prema polaznicima škole za mentalno retardirane i djeci bez somatopsihičkih oštećenja, Disertacija, Fakultet za defektologijju, Zagreb, 1981.

Teodorović, B.: Obitelj djece s posebnim potrebama, u pedagoško obrazovanje roditelja, zbornik radova, Međunarodni znanstveni kolokvij, Rijeka 1995.

52

ASPEKTI UTJECAJA GLAZBE U GLAZBENOJ TERAPIJI

Nikica Tešanić

UVOD Ideja o glazbi kao sredstvu koje može utjecati na zdravlje i

ponašanje, na europskom područ'ju stara je barem koliko i zapisi Aristotela i Platona, a u azijskim kulturama, indijskoj na primjer, i par tisuća godina više.

Glazbena terapija kao disciplina dvadesetog stoljeća, jav-ila se nakon dva svjetska rata, nakon što su glazbenici, bilo amateri ili profesionalci, započeli s odlascima u veteranske bolnice širom SAD-a da bi svirali tisućama bivših vojnika koji su patili od fizičkih i psihičkih ratnih trauma. Vidljiva reakcija pacij enata na glazbu dovela je do zahtjeva liječnika i medicinskog osoblja za zapošljavanjem glazbenika bolnicama, a nakon toga javila se potreba i za adekvatnim predobrazovanjem istih. Tako je prvi program školovanja glazbenih terapeuta u svijetu osnovanprije gotovo 60 godina, 1944.g. na Državnom Sveučilištu Michigan u SAD.

Danas se glazbena terapija definira kao bihevioralna znanost koja se bavi upotrebom specifičnih vrsta glazbe i njezinom sposobnošću dautječe na promjene u ponašanju, emocijama ifiziologiji. Nadopunjuje traclicionalnu terapiju dajući pacijentima integrirajuća duh-tijelo iskustva te ohrabrujući ih da postanu aktivni sudionici u vlastitom oporavku i brizi o zdravlju.

Važno je razlikovati dvije glavne škole glazboterapije. Jedna škola teži postići terapeutske učinke uvodeći pacijenta u aktivno

Nikica Tešanić, prof., glazbeni terapeut u. Centru za radnu terapiju i rehabilitaciju Varaždin

53

muziciranje s naglaskom na komunikaciju, druga daje težište na slušanje određenih vibracijskih zvukova. U radu.s osobama oboljelih od cerebralne paralize oba pristupa imaju svoja opravdanja i rezultate, a ovdje će biti predloženi neki mogući putevi razvoja druge metode.

GLAZBENA TERAPIJA I CEREBRALNA PARALIZA Osobe oboljele od cerebralne paralize, osim oštećenja kontrole

motorike, često su suočene s nedostacima na anatomskoj, fizičkoj i psihičkoj razini, sa somatosenzornimikognitivnim oštećenjima, zatim nizom sekundarnih oštećenja respiratornog, gastrointestinahlog i urinarnog sustava te onih koja su rezultat nepravilnosti mišićnog tonusa.

Neke glavne terapeutske karakteristike glazbe očigledno su kompatibilne s potrebama osoba oboljelih od CP-a:

- glazba podržava i potiče pokret, glazba strukturira vrijeme, glazba zadobiva i održava pažnju, stimulira i koristi mnoge dijelove mozga, glazba daje smislen i ugodan kontekst za ponavljanje i učenje, učinkovita je pomoć pamćenju, glazba doseže razinu emocija i pamćenja, glazba se lako prilagođava korisnicima i njihovim sposobnostima, glazba je orijentirana na uspjeh, ljudi svih razina mogu sudjelovati, glazba osigurava socijalno okružje—uspostavlja siguran okvir za verbalnu i neverbalnu komunikaciju, glazba (itišinaunutarnje) omogućujuneverbalananeposredan feedback, glazba utječe na fiziologiju; od opuštajuće funkcije s ciljevima induciranja sna, smanjenja razine stresa i mišićne napetosti do ublažavanja bolova.

U nastavku će biti riječi o dva važna utjecaja zvuka kao takvog.

ZVUK I SVIJEST Zvuk nas snabdij eva s dvije osnovne informacije: o razdaljini od

izvora zvuka i o njegovom postojanju što je s antropološkog stanovišta najvažnija obavij est. Prvi tip informacije ( lokal izacija izvora ) duboko 54

utječe na našu koncepciju prostor-vrijeme kontinuuma. Dok oči djeluju u okviru vidnog polja i vidIjivosti općenito, uši percipiraju sve što je iznad, ispod i okolo nas. Zbog toga, ono što sluh percipira nije jedinstveri prostor kao kod vida, već višedimenzionalan prostor-vrijeme kontinuum kojim upravlja simultanost i pokret.

Današnje urbano zvukovno okružje okarakterizirano je bukom visokog intenziteta koja je izbacila razlike u intervalima i boji tonova dok sama nije informativna i nemamelodijski ni ritamski kvalitet poput zvukova iz prirodnih izvora ( ljudski glas, glazbeni instrumenti, zyuci prirode ). Zbog toga se često dešava da je zvuk primijećen ali ne i dekodiran već izbačen iz svijesti i poništen kao da nije ni postojao. Zato bi trebalo naučiti slušati zvukove koji nas okružuju i kako ih analizirati — čuti odakle izviru i koja su im obilježja.

Početkom osamdesetih istraživači s M.I.T.-a ispitivali su rad ljudskog sluha. Tijekom jednog pokusa ispitanici su slušali kratke i jednostavne ritmove( 1-2-3 i 1-2-3 i 1-2-3 ) da bi ih nakon toga obučavali slušati ritam na drugi način ( 1,2,3-i-1,2,3-i-1,2,3 ). Kad su počeli slušati na nov način, ispitanici su fzjavljivali daim se zvuk činio živIjim i svježijim. Ipak, najzanimIjiviji ishod bio je da su ispitanici, po povratku svojim domovima, otkrivali da im boje izgledaju svježije, glazba zyuči sretnije, da hrana odj ednom imaneizmjerno slasniji okus te da svi oko njih izgledaju lijepo. To, gotovo neprimjetno otvaranje budnosti uzrokovalo je promjenu stvarnosti.

Ono što se danas gubije tzv. „svjesno slušanje", sposobnost da se izabere zyučni podražaj, da se zna i prepoznaje njegov izvor na isti način kao što se prepoznaje predmet pomoću njegova oblika i boje. Prevlast vida nad sluhom bi trebala biti ublažena u korist veće ravnoteže tako da dođe do ponovnog „otkrića" jedne od najvažnijih ljudskih sposobnosti.

ZVUK I LJUDSKO TIJELO Zvukdobivamo kad neki objektvibrira nasumičnimiliperiodič'nim

ponovljenim kretanjem. Ljudsko uho čuje zvukove vibracija između 20-20 000 Hz. Također, zvuk se opaža prijenosom kroz kožu i kosti. Ostala osjetila poput vida, njuha i opipa, dozvoljavaju opažanje još šireg raspona vibracija od onog putem sluha. Ljudsko tijelo osjetljivo je na zvuk na način koji većina ljudi niti ne razmatra.

55

Ljud sko tijelo vibrira, odvelikih struktura poput aorte i arterijskog sustava, do genetski predprogramiranih vibracija kodiranih u stanicama. Atomi i molekule, stanice, žlijezde, organi, svi imaju karakterističnu vibracijsku frekvenciju koja apsorbira i enlitira zvuk što znači da tijelo djeluje kao vibracijski transformator.

Sidadna rezonancija odnosi se na pojačanu vibraciju objekta izloženu vibraciji drugog s otprilike istom frekvencijom. Kao primjer mogu poslužiti dvije glazbenevilice koje su dizajnirane davibriraju na otprilike istoj intonaciji. Kadaje jedna od njih udarena, proizvodi zvuk koji spontano izaziva vibraciju druge te proizvodnju zvuka kao da je druga vilica također bila fizički udarena. Zyučni val iz prve glazbene vilice doista fizički udari drugu, izazivajući rezonanciju u skladu s intonacijomprve. Ta skladna rezonancija javlja se jer obje vilice sadrže slične vibracijske značajke koje im omogućuju prijenos energije s jedne na drugu. Kada dva predmeta imaju slične vibracijske karakteristike koje im dozvoljavaju rezonanciju na istoj frekvenciji, oni čine rezonantni sustav.

Ljudsko tijelo vibrira na osnovnoj nečujnoj frekvenciji od 8 Hz kad je u opuštenom stanju. Nadalje, Zemlja vibrira na istoj osnovnoj frekvenciji od 8 Hz. Taj fenomen zove se Schumannova rezonancija i nastaje djelovanjem elektromagnetnog zračenja i opsega planeta. Tako, postoji sidadna rezonancija između električki nabijenih slojeva Zemljine atmosfere i ljudskog tijela. Stoga, „biti u sidadu sa sobom i svemirom" može biti i više od poetskog koncepta. Nadalje, zyuci iz okoline, poput onih emititanih iz TV prijemnika ili perliice suđa mogu stimulirati ili proizvesti skladne vibracije u molekulama i stanicama ljudskog tijela ( i ostalog u okolini!) , pri čemu naziv sldadne, vjerojatno gubi svoje prvotno značenje.

Frekvencije moždanih valova, odnosno njihove oscilacije i osnovna stanja ( Beta valovi od 14-20 Hz, Alpha valovi od 8-13 Hz, Theta valovi od 4-7, Deltavalovi od 3 -5 Hz) karakteristična za različita stanja svijesti upućuju na mog'ućnost upravljanih i ciljanih pomaka budući da su neld istraživači zamijetili još neke tipove moždane aktivnosti: Visoke Beta valove — od 23-33 Hz — koje povezuju s hiperaktivnošću i nekim oblicima anksioznosti i K kompleks — preko 33 Hz koji se u iznenadnim navalama javlja kod naglih integracija ideja ili iskustava.

56

ZAKLJUČAK Glazba ima moć donošenja ugode i neugode, uzbuđivanja i

smirivanja, podizanja i spuštanja razine energije, usmjeravanja i odvalačenja pozornosti te bivanja lijekom i otrovom.

Željela sam ovdje naznačiti put prema kompletnom znanju o zvuku, počevši od povećane budnosti i pažnje usmjerene na zvukove iz okoline. To bi dovelo do povišenja svjesnosti koju je tada nužno preokrenuti prema unutra da bi se otkrili obrasci frekvencijskog funkcioniranja ljudskog tijela.

S trenutnim razumijevanjem da psihičko stanje ima izravan utjecaj na fiziologiju a da glazba utječe i na psihičko i fizičko stanje, razvija se snažno opravdanje potrebe da glazba igra razne uloge u medicini.

S današnjim konceptom zdravstvene skrbi koji se kreće prema više hohstičkom modelu, te s prepoznavanjem daje'zdravlje posljedica zdravihhjelo-um-duhinterakcija, glazba može biti va 'žan dio u stvaranju prhdadne okoline za liječenje.

57

DRAMATIZACIJA POMOCU LUTAKA U FUNKCIJI RAZVOJA TJELESNOG

KONCEPTA KOD DJETETA S CEREBRALNOM PARALIZOM

Anita Kolar

Poznato je da dijete kroz crtež izražava sliku tijela što je rezultat tjelesnih iskustava kao i odnosa prema okolini. Crtež ljudske figure stoji u korelaciji s neurološkom matu.racijom i motoričkim razvojem te nam daje brojne informacije: povezanost djetetovih emocijaitjelesnosti, opažanje, mišljenje, vizualno-motoričke sposobnosti, doživljaj sebe (kada je, naime, dijete stavljeno u situaciju da nacrta čovjeka, uzima vlastito tijelo kao model).

Dijete oboljelo od cerebralne paralize zbog brojnih poteškoća koje proizlaze iz tog oštećenja (poremećaj mišićnog tonusa, smetnje pri izvođenju pokreta, održavanje ravnoteže i dr.) ima poteškoće u doživljavanju vlastitog tijela, što se odražava na dječjem crtežu (izostavljanje pojedinih dijelova tijela, disproporcija, naglašenost određenog dijela tijela i sl.).

Slikatijelaima značajnog udjela u općem samopoimanju, odnosno općem samopoš'tovanju. Uliteraturi se tjelesno samopoimanje , ovisno o području, definira na različite načine. Tako se, unutar disciplina kao što su neurologija, psihijatrija, genetika, tjelesno samopoimanje određuje kao utvrđivanje istovjetnostitijela, identifikacija, imenovanje, odnosno točno utvrđivanje clijelova tijela. Sa stanovištapsihoanalitičara i psihologa pod istim se pojmom podrazumijevaju percepcije, predodžbe, emocije i procjene-funkcija svoga tijela, odnosno stavovi o svome tijelu.

Dij ete s cerebralnom paralizom zbog prisustva različitih oblika i stupnj eva neuroloških abnormalnosti, što rezultira sporijim napretkom,

Anita Kolar, Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju Jezerčica, Donja Stubica

58

nije u mogućnosti usvajati stvamost kao zdravo dijete. U tom smislu prisutne su kod takvog djeteta poteškoće u doživljavanju vlastitog tijela, poznavanja dijelovatijela injihova međuodnosa. Ako su prisutne i dodatne poteškoće (sniženo intelektualno funkcioniranje, emocionalna poteškoće, poteškoće u uspostavljanju kontakta i dr.) potrebno je i, gotovo, neophodno upotrijebiti djeci bliske medije (gl.azba, pokret, lutka...) u svrhu razvoja tjelesnog koncepta. Pored navedenog, upotrebom spomenutih medija terapijski čin ostvaruje se i u funkciji poticanja osjetilnosti, spontanosti, sublimacije i jačanja ego-sadržaja (Prstačić, 1991.).

Poznato je da dijete najviše nauči za vrij eme igre. Igra nije čista imitacija djetetova iskustva, već oblik djetetove interpretacije stvarnosh. Igra pomaže djetetu da prihvatisvijet oko sebe, da se na njega privikne i da njime ovlada.

U simboličnoj igri, a takve su i igre sa scenskom lutkom, dijete svoje iskustvo spoznajno ili emotivno prenosi na zamišljen plan. Terapijska igra lutkom daje brzo sliku odnosa prema najznačajnijim objektima i uvid u zrelost ega (Bastašić,1988., Benezon, 1981.). Napokon, V. Oaklander u svojoj knjizi „Put do dječjeg srca" , 1996. kaže: „Ono što dijete teško izražava, jednostavnije mu je reći pomoću lutke. Ona predstavlja odmaki dijete se osjeća sigumijim u iskazivanju skrovitih misli na taj način."

Dramatizacija pomoću lutke doprinosi lakšem uspostavljanju kontakta s djetetom te kroz igru lutkom, kao djetetu bliskoj aktivnosti, upoznavanje vlastitog tijela, dijelova tijela i njihova međuodnosa (razvoj tjelesnog koncepta).

Na temelju navedenih spoznaja i u skladu sa sposobnostima i posebnim potrebama poj edinog djeteta, sastavljen je program koji je imao za cilj upoznavanje vlastitog tijela, njegovih dijelova i njihova međusobnog odnosa, odnosno razvoj tjelesnog koncepta kod djeteta s cerebralnom paral.izom i to dramatizacijom pomoću lutke.

Program se okvirno može podijeliti na tri dijela, tj. odvija se kroz tri faze.

U prvoj fazi, nakon razgovora s djetetom o lutkicama, o omilj enoj bajci i likovima iz te bajke, slij edi upoznavanje s lutkama kao glavnim sredstvom rada tijekom cijelog tretmana ( opisivanje lutke; što ti se na njoj sviđa, a što ne; koje joj ime želiš dati i sl. ) Nakon toga dijete odabire lutku kojoj će "dati" svoj glas; drugu lutku uzima terapeut. Dijete ima

59

zadatak započeti i voditi razgovor između svoje i terapeutove lutke. Ukoliko je potrebno, terapeut potiče ili demonstrira aktivnost. Potom terapeut kroz lik lutke priča priču o odjevnim predmetima, a nakon toga slijedi „razgovor dviju lutaka" o spomenutoj priči. Zatim slijedi razgovor o dijelovima tijela ikoji se odjevni predmet stavlja na pojedini dio tijela. Pritom je bitno potaknuti dijete da više puta nabroji dijelove tijela, ispitati u kakvom su međusobnom odnosu, ispitati lateralnost.

Nakon toga dijete, na poticaj i uz pomoć pitanja terapeuta, pokuša ispričati sličnu priču, uključujući druge odj evne predmete.

Druga faza programa započinje „razgovorom dviju lutaka" o onome što su do sada „radile i naučile", a također i o onome što će još raditi i na koji način (tako terapeut pomoću svoje lutke daje djetetu upute za rješavnje zadataka koji slijede). U ovom dijelu programa naglasak je stavljen na sastavljanje dijelova crteža ljudske figure u cjelinu. Pritomje važno poticati dijete (preko lutke) dauvijekverbalizira ono što radi. Kada je crtež ljudske figure točno sastavljen, slijedi stavljanje pojedinih odjevnih predmeta na predložak (crtež ljudske figure). Dijete treba verbalizirati ono što radi: koji odjevni predmet uzima, koje je boje, na koji se dio tijela stavlja, je li to desna ili lijeva

-strana tijela, gornji ili donji dio tijela i sl. U trećoj, završnoj fazi programa, dijete i terapeut, preko lutaka

razgovaraju o dosadašnjem radu, a u nastavku slijedi prepoznavanje i imenovanje pojedinih dijelova tijela na lutkici, na sebii na terapeutu. Orijentacija na vlastitom tijelu.

U završnom dijelu te faze dijete ima zadatak imitirati pokrete terapeuta („uradi kao ja"). Važno je verbalizirati svaki demonstrirani pokret, a to isto tražiti i od djeteta.

Finalni dio cijelog programa je crtež ljudske figure te analiza nacrtanog.

Kako rijetko koje dijete ostaje ravnodušno u ovakvom vidu rada ,jer lutke nisu svojom „drvenom logikom" samo partneri u igri nego i nesrazmjerni likovi i pokreti p-omoću kojih oni vrše globalnu analizu pojava oko sebe, da ih bolje shvate, a preko njih da bolje razumiju sebe i svoj odnos prema svijetu oko sebe (B. Mrkšić), program je često rado prihvaćen od strane djece i daje pozitivne rezultate.

Ako u sve to „upletemo" i faktor humora, o kojem se malo govori, a od neprocjenjive je važnosti (pritom posebno ističem hvalevrijedan

60

članak Irene Slaviček, Uloga humora i smijeha u odgojno-obrazovnom procesu kod djece s cerebralnom paralizom, 1996.), dijete u stanju ugode lakše i brže usvaja nove sadržaje.

LITERATURA Prstačić, M., Nikolič, B., Fekee, R., Bezić, I.: Selektivne stimulacije

i crtež ljudske figure u djece s cerebralnom paralizom, znanstveni članak Oaklander, V.: Put do dječjeg srca Prstačić, M.: Dramatizacija i glazba u oslobađanju psihomotorike

djeteta oboljelog od cerebralne paralize, znanstveni članak Mrkšić, B.: Izvori teatarske igre lutkom

; 5.) Belamarić, D.: Djeca i simboli Joković — Turalija, I.: Utjecaj senzomotoričkih i kognitivno

perceptivnih stimulacija na razvoj tjelesnogkonceptakod djeteta s cerebralnom paralizom

Liepmann, L.: Svijet osjeta vašeg djeteta Prstačić, M., Martinec, R.: Posredni objekt u kreativnoj terapiji

djeteta sa malignim oboljenjem Pokrivka, V.: Dijete i scenska lutka Lacković — Grgin, K.: Samopoimanje mladih

61

PROGRAM RADA ZA DJECU S POTESKOCAMA U RAZVOJU

Katarina Hoblaj

1. RAZVOJ INSTITUCIJE Caritasu Nadbiskupije Zagreb je svoju obiteljsku kuću s dvorištem

u čakovcu, A. Cesarca 15, poklonio sada pokojni vlč. Antun Bogdan dr. teologije, za smještaj djece posebnih potreba.09.01.1996. započeo je s radom kao Caritas Dječji dom čakovec i kao takav djeluje do 05.10.2000. kada je kod Trgovačkog suda u Zagrebu registriran kao Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju „Sv. Vinko Paulski" Oborovo podružnica čakovec čiji je osnivač Caritas Nadbiskupije Zagreb. Na temelju Pravilnika o vrsti djelatnosti domova za djecu Ministarstva rada i socij alne skrbi (čl. 127) Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju pruža tjelesno i mentalno oštećenoj djeci i mladeži usluge smještaja, boravka iprehrane, njege ibrige o zdravlju, medicinske ipsihosocija1ne rehabilitacije te usluge radne terapije i organiziranog provođenja slobodnog vremena (poludnevnog i dnevnog boravka do 10 sati dnevno). Iste godine nam je dodijeljena Zlatna plaketa „Grb grada čakovca" kao znak zahvalnosti za trud i ljubav uložen u zbrinjavanju djece s najtežim oblicima oštećenja i na promoviranju Međimurske županije i grada čakovca na području brige o djeci.

Ustanova trenutno zbrinjava trinaestero djece s područja Međimurske županije, a za njihov svakodnevni dolazakje organiziran prijevoz kombijem uz pratnju Skupina djece je heterogenog sastava s obzirom na vrstu i stupanj razvojne poteškoće.

Katarina Hoblaj, CARITAS nadbiskupije Zagreb, Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju „Sv. Vinko Paulslci" podružnica čakovec

62

2. PRIKAZ STANJA 2.1. Prikaz skupine S obzirom na kronološku dob djece, postoji evidentan nesrazmjer

između tjelesne i psihosocijalne zrelosti, disharmonije na području tjelesne osjetljivosti, bez potpunog fizičkog i emocionalnog doživljaja. Djeca su bila vrlo često zatvorena u obiteljskom krugu i za njih je bio ograničen dijapazon socijalnih iskustava i pristup različitim informacijama u prepoznavanju međusobnih odnosa i izražavanja vlastitih osjećaja u procesu spoznavanja samoga sebe.

U razdoblju od šest godina, koliko djeluje sam Centar, u naš je registar upisano sedamnaestero djece, dok ih je danas smješteno trinaestero. (Tablica 1. i 2.)

Tablica 1. SPOLNA I DOBNA STRUKTURA

Broj godina M Ž Ukupno Do 5 godina - - -

6 —10 2 3 5 11 — 15 2 3 5 16 — 20 1 2 3 Ukupno 5 8 13

Tablica 2. PRIKAZ SKUPINE

VREMENSKO RAZDOBLJE

VRSTA I STUPANJ RAZVOJNE POTEŠKOCE DOB DJECE (godine)

BROJ DJECE

1996 — 2001 Cerebralna paraliza s utjecajnim poteškoćama 8 — 21 12 1996 — 2001 Oštećenje vida s utjecajnim poteškoćama 8 — 16 1 1996 - 2001 Umjerena mentalna retardacija 8 — 21 6 1996 — 2001 Umjerena i tea mentalna retardacija 8-21 3 1996 — 2001 Teška mentalna retardacija 8 — 21 4

S obzirom na vrstu i stupanj razvojnih poteškoCa, najviše djece, njih dvanaestero je u skupini cerebralne paralize s utjecajnim poteškoćama. Šestero djece je sa umjerenom mentalnom retardacijom, troje s umjereno/težom mentalnom retardacijom i četvero s teškom mentalnom retardacijom. Kod nekolicine djece zapaženi su znakovi

63

autističnog ponašanja, stereotipije, autoagresije, samokažnjavanja, nemir, impulzivnost, emotivna labilnost, problemi disanja i hranjenja, pojačana salivacija i slično. Iako se kod većine djece govor nije prirodno razvio, uspostavljena je savršena komunikacija gdje dijete slogovima i intonacijom glasa, pokretom spastične ruke formulira rečenicu u čemu nisu važne riječi nego smisao poruke.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti na prvom je mjestu Incontinentio, prisutna kod sve djece, na drugom je mjestu Paralysis cerebralis kod dvanaestero djece, dok su na trećem mjestu Epilepsia prisutna kod jedanaestero djece a slijedi Retardatio psyhomotorica i Tetraparesis spastica. Oštećenja kod djece su višestruka i to u prosjeku 5.46 dijagnoza po djetetu. (Tablica 3)

Tablica 3. MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA BOLESTI/SPOL

DIJAGNOZA M Ž ukupno Amaurosis 2 - 2 Atropia papilae n.optici susp. 1 1 Chromosopathia 1 - 1 Drenage Liquaris sec.pudenz - 1 1 Epilepsia 5 6 11 Fibroplasio retrolentalis 1 - 1 GonatoPalatoshisis 1 - 1 Hydrocefalus cong. - 1 1 Incontinentio 6 7 13 Luxatio coxae lat.sin - 2 2 Microcrania • 1 - 1 Microcephalea 1 - 1 Mentalna retardacija 1 3 4 Paralysis cerebralis 5 7 12 Paraplegia 1 1 Retardatio psyhomotorica 4 4 8 Retardatio motorica 1 - 1 St.post op. Meningomyelocoellae - 1 1 Scoliosis thoracolumbalis - 1 1 Tetraparesis spastica 3 5 8

64

2.2. Kadrovska struktura Tim zaposlenih djelatnika u 40 satnom radnom tjednu čine dvije

medicinske sestre, vozač i pomoćna radnica (servirka/spremačica). Svakodnevno u vožnji djece kao pratnju koristimo volontere i ročnika na civilnom odsluženju vojnog roka. Stručni suradnici uldjučuju se povremeno i po potrebi. Neuropedijatar obavlja kontrolne preglede djece svakih šest mjeseci i predlaže fizikalnu terapiju, ortopedska pomagala, dodatne preglede, po potrebi korigira medikamentoznu i fizikalnu terapiju, daje savjete djelatnicima i roditeljima. Fizioterapeut kao vanjski stručni suradnik radi prema programu Bobatha i Vojte, vježbe razgibavanja i sprečavanja kontraktura, uspostavlja, održava i povećava opseg pokreta, poboljšanje elascititeta i smanjenje patološke kontrakcije mišića po 45 minuta, 2-5 puta tjedno. Tjedni intenzitet fizioterapije ovisi o rješenju komisije HZZO-a. Pedijatar zaposlen u Županijskoj bolnici kao vanjski stručni suradnik i volonter ukijučuje se u stručni tim po potrebi. Služba Javnog zdravstva Županije međimurske Djelatnost š kolske medicine provelaje procjepljivanje po kalendaru cijepljenja djece predškolske i š'kolske dobi. U cilju prevencije cariesa stomatolg je vrši preglede zubiju iusne šupljine uz fluoridaciju. Uz gore nabrojene stručne suradnike su još ortoped, defektolog, logoped, socijalni radnik, specijalist školske medicine, odgajatelj, učitelj i svećenik. Kadrovsko i financijsko poslovanje vode zajedničke službe Caritasa Nadbiskupije Zagreb.

2.2.1. Program rada voditelja Voditelj podružnice surađuje s Caritasom Nadbiskupije

Zagrebačke, Centrom u Oborovu i socijalnom službom, Centrom za socijalnu skrb čakovec, Zavodom za javno zdravstvo, Dječjim centrom i Centrom za odgoj i obrazovanje, Udrugama i savezima invalida i Crkvom. Voditelj organizira, koordinira i odgovara za rad podružnice uz praćenje zakona i pravilnika i njihovih promjena. Sudjeluje u koordinaciji za izgradnju novog paviljona.' Sastavlja i sudjeluje u pripremi polugodišnjeg i godišnjeg izvještaja o radu te u globalnom planiranju rada i sudjeluje u njegovu provođenju.

2.2.2. Program rada defektologa Program rada defektologa je temeljen na prilagođenim

individualnim sposobnostima djece ili skupine u cilju osposobljavanja za život ipoboljšanje kvalitete življenja osoba s višestrukimteškoćama

65

u razvoju te sprečavanja ili smanjenja pojava nepoželjnih oblika ponašanja i stanja uz određene oblike, metode i načela rada.

2.2.3. Program rada logopeda Rad logopeda su područja receptivnog i ekspresivnog govora u

cilju uspostavljanja socijalnih veza i komunikacije s prepoznavanjem, podupiranjem, poticanjem i iskazivanjem komunikacijskih namj era. Zadatak je učenje razumijevanja glasovnoga i gestovnog govora i izražavanja te razvijanje alternativnih modela komunikacije u cilju ublažavanja i uklanjanja govorno-jezičnih abnormalnosti i teškoća u uspostavi socijalnih veza i komunikacije. Dald.e, rad logopeda orijentiran je na planiranje i programiranje, ispitivanje govornog statusa, logopedsku dijagnostiku i tretman, suradnju s roditeljima, suradnju sa stručnim timom, vođenje dokumentacije te permanentno stručno usavršavanje.

2.2.4. Program rada fizioterapeuta Budući daje većina djece u skupini s cerebralnom paralizom koja

se može definirati kao permanentni, ali ne i nepromjenljivi poremećaj položaja tijela i pokreta uzrokovan disfunkcijom mozga, potrebnoje uz ostale oblike liječenja ,što ranije započeti s fizikalnom terapijom. Ona se provodi individualno uz nadzorneuropedijatra. Cijelirehabilitacijski habilitacijski program provodi se po metodama Bobatha iVojte u cilju

sprečavanjaposljedica poremećene motorike, kontraktura, deformacija i spastičnosti.

2.2.5. Program rada medicinske sestre Prije svega potrebna je edukacija medicinske sestre za rad s

populacijom osoba s posebnim potrebamavezanih uz način hranjenja, njege i terapije te stručnim ispunjavanjem vremena igrom individualnom i u grupi, čitanjem priča i kraćih tekstova, pjevanjem, slušanjem glazbe (glazbena terapija),gledanjem 'TV i video kaseta, crtanjem boravcima na zrakui kraćim izletima ili posjetama. Estetsko i prigodno uređenje prostora (prema godišnjim dobima i blagdanima) islično. Programskipratisuradnju s roditeljima - individualnaprimanja, sudjeluje na roditeljskim sastancima i sastancima stručnog tima, radi u savjetovalištu za roditelje, surađuje sa stručnim timom uz obavezno praćenje stručne literature.

66

2.2.6. Stručno usavršavanje djelatnika

Stručno usavršavanje je planirano je u tri dimenzije:

1)individualno stručno usavršavanje - stručna literatura, časopisi,

bilteni i sl.; 2)skupni oblici usavršavanja unutar ustanove - radni

sastanci i konsultacije sa stručnim timom) i 3) usavršavanje izvan

ustanove - seminari koje organizira Caritas, Ministarstvo rada i

socijalne skrbi, Ministarstvo prosvjete i športa, savezi i udruge,

zdravstvene organizacije i slično.

2.2.7. Program rada s roditeljima

Zadatak je djelatnika Centra i stručnog tima da se upoznaju s

roditeljima, obiteljskom situacijom (posjet obitelji), da zajedno s

roditeljima naprave uvid u medicinsku dokumentaciju i inicijalni

intervju s roditeljima o potrebama djeteta. Organizirati se moraju

roditeljski sastanci- predavanja, radionice, druženja uz stručne

suradnike, svečanosti — obilježavanje blagdana, izleti s roditeljima, ljetovanja, edukacija roditelja za rad s djecom kod kuče i pomoć

roditeljima - psihologa - krizna stanja, demonstracija rada, uldjučivanje

cijele obitelji i šire, savjetovališta - stručni suradnici (defektolozi, logopedi, liječnici svih specijalnosti, pravnici., socijalni radnici i drugi).

2.2.8. Pedagoško-defektološka dokumentacija

dosjei djece (rješenja prvostupanjske komisije, sva medicinska

dokumentacija , inicijalni intervju, liste procjene ponašanja,

evidencija suradnje s roditeljima (individualna primanja),

valorizacija rada i zabilješke rada s djecom, zapažanjai slično,

odgode ili oslobađanje od pohađanja osnovne škole,

antropološka mjerenja (visina, težina),

matični imenik — sa svim podačima (datum rođenja, mjesto,

podaci o roditeljima i socijalni status, braći, mjestu boravka itd.) i

evidencijske liste polaznosti (mjesečne),

zapisnici s roditeljskih sastanaka i sastanaka stručnog tima,

mjesečni i godišnji izvještaji o radu i plan i program rada za

iduću pedagošku godinu, - događaje i rad ustanove (za prezentaciju) popratiti s video

zapisima, fotografijom kronološko praćenje događaja vezanih za rad

ustanove (od osnutka pa kako se ustanova razvijala).

67

2.3. Prostori oprema Donirana obiteljska kuća adaptirana je za aktivnosti Centra u

prostor boravka djece u prizemlju, površine 36 m2 koji je opremljen dječjim posteljama, strunjačama, specijalnim stolićima za sjedenje i fiksaciju djeteta, kutnim ogledalom površine 3 m2 ormarom za čuvanje lijekova, torbom za prvu pomoć, portabl aspiratorom i evidencijskom dokumentacijom, televizorom s videorekorderom i nekoliko video kaseta, glazbenom linijom sa kasetofonom i CD-playerom te setom kaseta. Toplinu prostora upotpunjuju igračke i prigodne zidne aplikacije. Kuhinja je opremljena samo zapripremu doručka i serviranje ručka. Posuđe koje koristimo je od Cr. / Ni 18/10.

U kuči su dva sanitarna čvora, kupaonica s perilicom rublja, prostor za spremište sredstava za čišćenje i dva podrumska skladišna prostora. Na katu kuće nalazi se prostor od 16 m2 za fizikalnu terapiju iizolaciju opremljen ležajem, strunjačom, velikimloptama za vježbanje, valjkom i hodalicom te malim radio-kasetofonom. Prostor za individualni rad defektologa ilogopedaje površine od 20 m2opremljen dječjim posteljama, strunjačom, specijalnim stolićima za sjedenje i malom knjižnicom s dječjom i stručnom literaturom. U tom je prostoru smješteno računalo PC 486. Prostor je opremljen igračkama i didaktičkim materijalima (zyučne lopte, zveckalice, kocke, puzzle i sl.)

Novi prostori u niskoj etaži, površine 270 m2 s velikim prostorom bivanja, prostorom za fizikalnuterapiju, izolaciju, ambulantu, prostorom za individualni rad, prostorijom za osoblje, sanitarijama, kupaonicom, kuhinjom, blagovaonicom, garderobomi široldm ostaldjenim hodnikom koji povezuje sve te prostorije, sada je u završnoj fazi.

2.4. Sanitarno-higijenski način održavanja U taj nadzor uldjučeni su — higijensko- epidemiološ'ke službe

Zavoda za javno zdravstvo Međimurske županije i služba Sanitarne inspekcije iste ž'upanije. Svrha." takvog nadzora je osiguranje osnovnih higijenskih uvjeta u organizaciji dnevnog života, s ciljem očuvanja zdravlja djece i djelatnika. Osnovni cilj je zaštita od infekcija i intoksikacija. Kontrola zdravstvenog stanja djelatnika provodi se dva puta godišnje.Za dezinfekciju površina i posuđa koristimo Izosan. Kod njege djece radimo po načelima i metodama njege inkontinentne osobe koristeći se materijalom za jednokratnu upotrebu.

68

2.5. Način prehrane Hranjenje je izuzetno otežano kod većine djece zbog

nemogućnosti koriš'tenja žvakaće muskulature i otežanog gutanja, stoga hranu usitnjavamo posebnom miješalicom od srednje grubog, kašastog do glatko tekućeg stanja. Doruč'ak pripremamo u naš'oj kuhinji, dok ručak dovozimo iz restorana u termo posudama, vodeči brigu o različitosti i o tome što djeca mogu i vole jesti. Posebnu brigu posvećujemo nadoknadi tekućine.

3. OSOBITOSTI CENTRA U funkcijski adaptirane prostore s toplinom obiteljskog doma

primili smo skupinu djece kako bi pomogli i roditeljima koji se nisu odlučili na razdvajanje tipa stacionar, a koji su prošli put „bolnih emocija", „traženje krivca", faze lutanja da bi sagradili mostove povjerenja noseći u sebi „kroničnu tugu" često izbjegavajući kontakte izvlastitog doživljaja „posramljenosti" ilida dijete zaštite od eventualnih negativnih reakcija okoline.

Djeca zbog višestrukih oštećenja nisu mogla bitiintegrirana niti u jednu odgojno-obrazovnu ustanovu, a nama su povjerena na skrb i čuvanje, hranjenje i podijelu terapije tijekom dana. No, ubrzo smo shvatili da oni trebaju mnogo više, a u tome nas je vodila struka. Stoga smo svaki trenutak slobodnog vremena ispuniliosixlišljenim i kreativnim sadržajima gdje smo kao osnovukoristilipjesmu, glasvisoke frekvencije, glazbu (cyrkutanje ptica, šum valova, glasanje delfina) kao dodatni poticaj dobrog raspoloženja i opuštanja ili kao doživljaj glazbenoga ritma za one kojima je to jedina preostala mogućnost. čitali smo kratke pjesmice i priče različitih sadržaja od bajki do Biblije. Sredstva koja smo najčešće koristili bile su lopte obične i zyučne, baloni, plastelin, drvene i vodene boje a kao podloga je bio čvrsti papir za spastičnu ruku koju je vodila naša ruka. Sve je to bila igra važna za svu, pa i našu djecu iako je prirodan način za igru zakinut u pokretima bez ravnoteže u sjedenju ili hodanju i1i korištenju ruku. Bila je to igra blago usmjerena aLi s dovoljno prostora za samoinicijativu i samopotvrđivanje. Proslavili smo svaki rođendan, obilježili svaki blagdan, često se družeći sa svojim vršnjacima u smislu socijalizacije i integracije. Mi nismo niti škola, niti vrtić, mi imamo poligon gdje djetetu dajemo priliku da izrazi sebe, a njega prima.mo kao cjelovitu osobu dok njegov hendikep ostavljamo na kućnom pragu.

69

4. ZAKLJUČAK Osobe smještene u našem Centru su samim rođenjem ograničene

u sklopu svojih zdravstvenih teškoća, a prema osnovnim pravilima, čovjeka ne bismo smjeli ograničiti u sIdopu tuđih razmišljanja i stavova. Osoba s invaliditetom ima pravo na socijalnu sigurnost, na najveću moguću zaštitu i pomoć, na posebnu skrb, na pun i dostojan život, a ne na ograničavanja. Oniveć žive u njima, ajednako tako žele, vole, osjećaju, vesele se, žaloste, misle i dakle - postoje.

Program je temeljen na programima za djecu s umjerenom i težom mentalnom retardacijom, programu za djecu s cerebralnom paralizom i programu za djecu s autizmom te njihova sinteza u jedan program koji bi toj djeci trebao omogučiti da se što adekvatnije osposobe za razumijevanje svijeta oko sebe i njihovo što večeparticipiranje u tom svijetu, te sprečavanje ili smanjivanje nepoželjnih oblika ponašanja i stanja uvjetovanih kompleksnim razvojnim teškoćama i poremećajima.

70

SADRŽAJ

UVOD 5

RAZVOJNA I FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA ODSTUPANJA U

NEUROMOTORIČKOM RAZVOJU DOJENČETA (Sanja Petrač,

Suzana Čorak) 6

SENZORIČKA INTEGRACIJA U TERAPIJI DJECE S NEURORAZVOJNIM POREMEČAJIMA (D.Grubić Jakupčević,

V.Cvitanović Barišić, D.Sunarić, Š.Sremić,E.Žućko, N.Katalinić) 16

MEDICINSKI I FUNKCIONALNI STATUS OSOBA S CEREBRALNOM

PARALIZOM (Miroslav Pospiš) 19

CEREBRALNA PARALIZA I KOGNITIVNO FUNKCIONIRANJE (Iva

Kolarić, Ivana Ričko) 27

PRIMJENA MODELA HUMANE OKUPACIJE U RADNOJ TERAPIJI

OSOBA S CEREBRALNOM PARALIZOM (Karolina Kudelić) 32

ORGANIZACIJA OKUPACIJSKE TERAPIJE U USTANOVAMA

SOCIJALNE SKRBI 1J VARAŽDINU (Alica Gotal) 36

RADNI TERAPEUT U FUNKCIJI POVEČANJA MOBILNOSTI OSOBA S

CEREBRALNOM PARALIZOM (Marica Mirić) 38

REHABILITACIJA U FUNKCIJI POBOLJŠANJA STANJA STARIJIH

OSOBA I OSOBA OBOLJELIH OD NEUROMUSKULARNIH

BOLESTI (Ksenija Keča) 42

ZDRAVSTVENO - ODGOJNI RAD OSOBA OBOLJELIH OD

CEREBRALNE PARALIZE U REHABILITACIJSKE SVRHE (Gordana

Trnjak-Vajagić) 45

STAVOVI RODITELJA PREMA DJETETU S CEREBRALNOM

PARALIZOM I VIŠESTRUKIM POTEŠKOČAMA RAZVOJA (Mirjana

Malek) 49

ASPEKTI UTJECAJA GLAZBE U GLAZBENOJ TERAPIJI (Nikica

Tešanić) 53

DRAMATIZACIJA POMOČU LUTAKA U FUNKCIJI RAZVOJA

TJELESNOG KONCEPTA KOD DJETETA S CEREBRALNOM

PARALIZOM (Anita Kolar) 58

PROGRAM RADA ZA DJECU S POTEŠKOČAMA U RAZVOJU (Katarina

Hoblaj) 62

71

Nakladnik Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize

Zagreb, Nova Ves 44, tel. 01/46 66 327 e-mail: hsucdp@hsucdp.hr, web: www.hsucdp.hr

Za nakladnika Miroslav Pospiš

Grafičko tehnički urednik Stjepan Pintarić

Lektura Jordanka Horvat, prof.

Priprema, tisak i uvez Nakladnička kuda "Tonimir" d.o.o. Varaždinske Toplice, Vl. Nazora 6

Naklada 300 primjeraka

72