reglas generales de pago para reclamaciones de …

Sección: Radiología Revisión: 1 – 2020

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REGLAS GENERALES DE PAGO PARA RECLAMACIONES DE SERVICIOS MÉDICOS DE

RADIOLOGÍA, LABORATORIO Y OTROS SERVICIOS.

SERVICIOS DE PRUEBAS O RELACIONADAS POR CUALQUIER PROVEEDOR PRESTADOS EN UNIDADES MÓVILES

Triple-S Salud no procesará para pago reclamaciones por servicios o pruebas radiológicas, laboratorios o servicios ofrecidos por cualquier otro proveedor prestado en unidades móviles, excepto los que estén previamente autorizados por Triple-S Salud.

Esta política tiene como fundamento que nuestros asegurados estén atendidos adecuadamente por la red de participantes y proveedores de Triple-S Salud, la cual está distribuida a través de toda la Isla con facilidades físicas fijas y permanentes. La prestación de servicios en unidades móviles o portátiles resulta en tratamiento segmentado, duplicidad y ofrecimiento de servicios (soliciting), situaciones no permitidas por contrato y que afecta la calidad de los mismos.

El participante o proveedor tiene la obligación contractual de informar al asegurado que los servicios efectuados en las unidades móviles no serán rembolsados por Triple-S Salud a menos que estén previamente autorizados por Triple-S Salud. En caso de que Triple -S Salud detectase algún pago emitido por servicios recibidos con unidades móviles o portátiles, se procederá con el recobro de dichos pagos. ÓRDENES MÉDICAS

Las órdenes médicas para pruebas de laboratorios y servicios de radiología tendrán un periodo de vigencia para su facturación a Triple-S Salud de seis (6) meses. Este término comenzará a partir de la fecha del servicio médico que da origen a la órden médica. Toda orden de laboratorio o de servicio de radiología debera incluir el código de diagnóstico (ICD-9) correspondiente a la prueba ordenada y el NPI del médico que ordena. SERVICIOS PRESTADOS POR PROFESIONALES ALIADOS A LA SALUD

El Artículo III, Inciso 2; del contrato con Triple-S Salud, dispone las circunstancias en que ustedes pueden facturar por los servicios cubiertos que preste un Profesional Aliado a la Salud. El mismo lee como sigue:

1. El médico participante podrá facturar por los servicios cubiertos prestados por un profesional aliado a la salud siempre y cuando concurran cada uno de los siguientes requisitos:

a) El profesional aliado esté autorizado y ejerza exclusivamente aquellas funciones establecidas por la ley y los reglamentos pertinentes a su profesión.

b) El servicio cubierto se preste bajo la supervisión directa, la autoridad y la

responsabilidad del médico participante. Esto significa que el médico participante debe prestar el servicio cubierto con una frecuencia que demuestre la participación activa, el control en la prestación del servicio cubierto y el manejo del tratamiento.


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c) Que el servicio cubierto que preste el profesional aliado sea parte integral del servicio cubierto prestado por el médico participante.

d) El profesional aliado preste el servicio cubierto durante o en el curso de un tratamiento y conforme a las instrucciones impartidas por el médico participante, las cuales no podrá alterar sin la previa autorización del médico participante.”

El médico participante tiene que cumplir con esta disposición para poder facturar y recibir pago por los mismos. Queremos alertarlos sobre la práctica indebida de ciertas corporaciones con personal técnico que hace estudios neurofisiológicos y perifero-vasculares que inducen a nuestros médicos especialistas a interpretar el estudio y facturarlo con el número de proveedor asignado por Triple-S Salud, lo cual viola la disposición del contrato existente. Triple-S Salud no pagará por servicios que hayan sido prestados bajo las condiciones antes descritas y tomará aquellas otras medidas que entienda pertinentes. Además, recuperará los pagos emitidos bajo estas circunstancias y podrá cancelar los contratos de los médicos que incurran en dicha práctica, debido a la seriedad de la situación. LECTURA DE PLACAS:

El radiólogo es el especialista reconocido para realizar la interpretación de placas. Otras especialidades reconocidas como urólogos y ortopedas pueden realizar producciones de placas siempre que informen a Triple-S Salud que tienen el equipo en sus oficinas y cumplan con los permisos y certificaciones establecidos por las Agencias de gobierno concernidas. Los servicios de la evaluación y manejo (interpretaciones preliminares) de una placa están incluidos en la visita que se paga al resto de los especialistas. OFRECIMIENTOS DE DESCUENTOS EN PROCEDIMIENTO DE RADIOLOGÍA: El ofrecimiento de descuentos en los deducibles y otros componentes de las tarifas de procedimientos radiológicos contratados con Triple-S Salud constituye una violación al Contrato para el Médico Participante. Como parte de nuestro Contrato, nuestros proveedores participantes se comprometen a no facturarle a Triple-S Salud, cobrarles cantidad alguna a los asegurados, o recibir pago por servicios cubiertos que hubieren sido prestados como consecuencia de una solicitación llevada a cabo por el proveedor o por medio de terceras personas. Según el Contrato, una “solicitación” significa aquellas gestiones o actos indebidos que realiza el médico participante, directamente o por medio de terceras personas, para generar demanda de servicios médicos, y que, de no ser por las gestiones o actos indebidos, los servicios no se hubiesen pagado y cobrado. Ofrecer descuentos en deducibles y coaseguros a nuestros asegurados, utilizando cualquier medio, con el propósito de inducir la utilización de su plan médico o como una estrategia para atraer pacientes, constituye una solicitación prohibida bajo nuestro Contrato.


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Aquellos servicios prestados a asegurados de Triple-S Salud que se ha ofrecido bajo descuentos en deducibles y coaseguros no deben ser facturados a Triple-S Salud. FACTURACIÓN POR SEPARADO DE SERVICIOS INCLUIDOS EN LAS TARIFAS DE RADIOLOGIA Las tarifas profesionales de los radiólogos incluyen la evaluación y el manejo de situaciones relacionadas al procedimiento radiológico incluyendo entre otros, entrevistar y orientar al paciente, la supervisión de venopunciones e infusiones endovenosas y el manejo de complicaciones asociadas al procedimiento, según aplique. Todo servicio facturado por separado a Triple-S Salud por un médico no radiólogo, que corresponda a servicios incluidos en los servicios profesionales de radiología será motivo de auditoría y de recobro por parte de Triple-S Salud.


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RADIOLOGĺA La sección de radiología incluye todos los códigos relacionados a radiografías diagnósticas no invasivas como las invasivas o intervencionales, ultrasonidos, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, y angiografías por resonancia magnética. También incluye las secciones de radiología oncológica y medicina nuclear.

Políticas Médicas y Reglas generales de pago (70010 - 77084):

➢ El manual contiene varias combinaciones de códigos para llegar a un número o tipo de vistas radiográficas. Para una serie dada, el procedimiento codificado debe ser el que describe mejor y en forma más completa el servicio llevado a cabo.

Dado el gran número de combinaciones de vistas necesarias para obtener información médica útil recomendamos repasar completamente las opciones que ofrecen las codificaciones en cada sección. Es importante asegurarse escoger el código que describa de forma más completa el servicio ofrecido, en el lugar de facturar múltiples códigos.

➢ En la eventualidad de que sea necesario repetir radiografías durante un encuentro con el paciente, para asegurar la calidad y la interpretación correcta de las radiografías, los códigos CPT describen un servicio completo por lo que se factura una sola vez.

➢ Si luego de la revisión inicial de las radiografías, el radiólogo decide que tiene que obtener vistas adicionales, aunque el paciente se haya ido y tenga que regresar para el servicio adicional, éstas no se pagan por separado.

➢ Cuando en un procedimiento invasivo es necesario vistas múltiples de seguimiento (hora más tarde), estas no se facturan por separado.

➢ Los estudios se pueden realizar con y sin materiales de contraste o de ambas formas. Cuando un estudio requiere contraste, generalmente no se establece el número de radiografías que deben obtenerse por las variaciones en los pacientes. Por consiguiente, todas las radiografías necesarias para completar un estudio satisfactoriamente están incluidas en todas las descripciones de los códigos.

➢ La fluoroscopía (77001 a 77003) está incluida en los procedimientos radiológicos, a menos que específicamente se diga lo contrario en alguna nota. Ej. Código 71023 “Radiologic examination, chest, two views, frontal and lateral; with fluoroscopy”.

➢ La administración de sedantes irrespectivo de la ruta utilizada está incluida en la realización del procedimiento y estudios.

➢ La administración de contrastes vía oral (upper GI), rectal (barium enema), y

parenteral (IVP, CT scans), están incluidos en los estudios. Algunos ejemplos son los códigos 36000, 36406, 36410. La colocación de líneas intravenosas (ej. para acceso del material de contraste), está incluida en la tarifa del procedimiento.


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➢ Cuando existen códigos por separado (36005 inyección en venografías), para procedimientos de inyección del contraste éste incluye la introducción de la aguja o del catéter.

➢ La dosis de contrastes o tintes de osmolaridad baja (o no iónicos), no es absoluta. En áreas grandes y complejas se requiere gran volumen de tinte para un diagnóstico preciso.

Ejemplo: Tomografía Computarizada

1. Uso de una dosis solamente: cabeza, oído, órbita del ojo, renal, pélvico

(próstata, ovarios, etc.) 2. Uso de dos dosis: cuello (glándulas paratiroideas submandibular), pecho,

abdominales (hígado, páncreas).

Códigos

• Q9965

• Q9966

• Q9967

➢ En el caso de procedimientos urológicos la inserción de catéteres ureterales, son parte

del procedimiento y no se facturan por separado.

➢ La revisión de placas anteriores es parte del servicio de radiología. No se paga por separado.

➢ Las tarifas de los procedimientos están al 100%, irrespectivo de la descripción del código, supervisión e interpretación. Cuando se factura por componente la factura se divide al 50% para el componente técnico (modificador TC) y 50% para el componente de interpretación (modificador 26). Si se realizan ambos componentes no se utilizan los modificadores.

➢ La sonomamografía se factura por el código 76641 y 76642.

Aplica la limitación establecida en aquellas políticas que limitan un sonograma por región anatómica por año póliza.

➢ La histerosonografía se factura por el código 76830.

Aplica la limitación establecida en póliza de un sonograma por región anatómica por año póliza.

➢ Códigos de evaluación y manejo de pruebas diagnósticas de radiología

Reglas de pago:

• Visitas

Los códigos de visita no se pagan por separado con pruebas radiológicas.


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➢ Racional:

• La interacción necesaria entre el radiólogo y el paciente para completar o concluir un estudio radiológico, generalmente envuelve una interrogación limitada (formulario que llena el paciente), sobre las razones del estudio, alergias y consentimiento del paciente para el mismo.

• Como regla general la toma de decisión médica se limita a si se lleva a cabo o no el estudio; morbilidad que pueda impactar el estudio o recomendar un procedimiento o acceso diferente que suministre mayor información.

• Consultas:

• El código de consulta 76140, es similar a los otros códigos bajo la sección del manual E&M. La facturación de este servicio se acepta para pago cuando otro médico envía una petición o pregunta y el radiólogo la contesta por escrito.

Radiology

Diagnostic Radiology (Diagnostic Imaging) CODE Unit Fee

Head and Neck

70010 $197.00

70015 $52.00

70030 $28.00

70100 $28.00

70110 $34.50

70120 $31.00

70130 $44.00

70134 $75.00

70140 $31.00

70150 $40.00

70160 $27.00

70170 $47.00

70190 $32.00

70200 $41.00

70210 $30.00

70220 $40.00

70240 $25.00

70250 $34.00

70260 $47.00

70300 $16.00

70310 $23.00

70320 $38.00

70328 $27.00

70330 $40.00

70332 $180.00

MRI 70336 $650.00

70350 $0.00

70355 $0.00


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70360 $24.00

70370 $59.00

70371 $100.00 $0.00 – no está reconocido para pago

Head and Neck CODE Unit Fee

70380 $28.00

Head and Neck 70390 $59.00

CT 70450 $275.00

CT 70460 $275.00

CT 70470 $275.00

CT 70480 $275.00

CT 70481 $275.00

CT 70482 $275.00

CT 70486 $275.00

➢ CT (Tomografía Computarizada) de cuerpo entero como método de cernimiento, no se considera para pago (Ver política médica #6.01.35 en el Portal Internet Triple-S Salud).

➢ Material de Contraste para estudios de Resonancia Magnética

El uso del material de contraste para MRI, se considera para pago en presencia de una de las siguientes situaciones:

1. Cabeza

a. Tumores como:

* Neuromas Acústicos * Meningiomas, etc.

b. Evaluación de:

* Infartos * Fosa posterior * Sella Turcica

c. Inflamaciones

d. Abscesos

e. Meningitis

f. Mal formaciones arteriovenosas 2. Cuello a. Evaluación de: * Masas * Tumores


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* Infecciones

3. Abdomen y Pélvico

Evaluación de diagnóstico de:

* Masas en órganos

4. Espina a. Evaluación o diagnóstico * Operaciones previas * Sospecha de tumor * Enfermedad Demielinizante

5. Músculo Esqueletal

a. Evaluar o diagnosticar * Tumores

Código

A9579 Injection, gadolinium based magnetic resonance contrast agent, not otherwise specified

Estos servicios se evaluarán post pago, de acuerdo con los criterios del Departamento de Auditoría.

➢ Angiografía por resonancia magnética (MRA) de la cabeza (Ver política medica #6.01.23 en el Portal Internet Triple S Salud)

➢ Angiografía por resonancia magnética (MRA) de cuello (Ver política medica #6.01.23 en

el Portal Internet Triple- S Salud)

➢ Los códigos 70540 – 70543 debe ser reportado como un solo servicio irrespectivo de las aéreas examinadas. Estos códigos se usan si son radiografiadas solo una de las áreas o todas las áreas descritas en el código.


CT 70487 $275.00

CT 70488 $275.00

CT 70490 $275.00

CT 70491 $275.00

CT 70492 $275.00

CT angiography 70496 $275.00


MRI 70540 $650.00

MRI 70542 $650.00


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MRI 70543 $650.00

MRA 70544 $650.00

MRA 70545 $650.00

MRA 70546 $650.00

MRA 70547 $650.00

MRA 70548 $650.00

MRA 70549 $650.00

MRI 70551 $650.00

MRI 70552 $650.00

MRI 70553 $650.00

MRI 70554 $0.00

MRI 70555 $0.00

MRI 70557 $0.00

MRI 70558 $0.00

MRI 70559 $0.00 $0.00 – no está reconocido para pago

➢ El rastreo por tomografía computadorizada (71250), usando la técnica de la espiral o

del rayo de electrones no se considera para pago como un método de cernimiento para cáncer de pulmón (Ver política médica # 6.01.19 en el Portal Internet Triple-S Salud).

➢ La angiografía cerebral invasiva se ha considerado tradicionalmente como el estándar

contra el cual las pruebas diagnósticas no invasivas se comparan. Tanto el MRA como el doppler transcraneal (TCD) a demostrado su efectividad evaluando pacientes donde se sospecha enfermedad oclusiva arterial intracraneal. En muchas circunstancias tanto el MRA como el TCD solos o complementándose pueden proveer información necesaria que conduzcan al manejo adecuado de estas condiciones. En el caso de la angiografía de las arterias de la carótida cervicales, se da el mismo fenómeno donde el MRA y el duplex carotideo (CDUS) podrían sustituir la angiografía tradicional en la evaluación y decisiones en el manejo de estos pacientes.

➢ La angiografía por tomografía computadorizada en la evaluación de las arterias

coronarias se considera para pago. El código 71275 (Computed tomographic angiography chest) no debe, bajo ninguna circunstancia, usarse para facturar este procedimiento (Ver política médica # 6.01.23 en el Portal Internet Triple-S Salud).

➢ MRA del tórax se considera para pago en pacientes con las siguientes indicaciones y en los cuales angiografía convencional o venografía convencional hubiese estado indicado y en los cuales el resultado del MRA del tórax pudiera obviar la necesidad de estos estudios convencionales.

Sus indicaciones son:

• Enfermedad adquirida de la aorta torácica (ej. disección aortica, aneurisma de la aorta, estados obstructivos de la aorta y aortitis)

• Anomalías del desarrollo del sistema vascular torácico

• Trombosis venosa sistémica u oclusión

• Embolismo pulmonar


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• Aneurisma aorto-iliaco

MRA de tórax se considera para pago como una alternativa a la angiografía para evaluar embolización pulmonar en pacientes en los cuales existe una contraindicación al uso del material de contraste iodinado, por ejemplo: historia de alergia al medio de contraste, tal como un choque anafiláctico, o un paro cardiaco; o en casos de fallo renal en un paciente diabético con insuficiencia renal.

No se considera para pago en pacientes con embolismo pulmonar sin contraindicación para el uso de agentes de contraste ionizados. Se debe subrayar que ésta política de MRA del Tórax se considera para pago como una alternativa a la angiografía convencional. Por lo tanto, MRA de Tórax rara vez debe preceder o ser seguida por una angiografía/venografía, tales como se describe en los siguientes códigos:

a. 75600-75605: thoracic, aortography b. 75741-75746: pulmonary angiography c. 75756: internal mammary, angiography d. 75827: superior vena cava venography

En la investigación de embolismo pulmonar el MRA no debe ser el primer estudio rutinario que se hace. El MRA típicamente es precedido por un estudio de perfusión ventilatoria. (Ver política medica #6.01.04 en el Portal Internet Triple-S Salud)

➢ MRA del abdomen se considera para pago en la evaluación de pacientes en que existen indicaciones clínicas para angiografía regular pero que un MRA negativo podría obviar la necesidad de ésta:

1. Pacientes en que se sospecha estenosis o aterosclerosis de la arteria renal. 2. Pacientes en que se sospecha isquemia crónica de las arterias mesentéricas. 3. Pacientes con aneurisma de la aorta abdominal en el cual se considera reparación de

éste. 4. Pacientes que requieren evaluación del sistema venoso sistémico. 5. Identificación de donante potenciales de riñón por la presencia de arterias renales

accesorias. (Ver política médica #6.01.04 en el Portal Internet Triple-S Salud)

➢ No se considera para pago MRA del canal espinal, extremidades superiores e inferiores y

pelvis.

El código 72081 fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para una vista. El código 72082 fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 2 o 3 vistas. El código 72083 fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 4 o 5 vistas.


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El código 72084 fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 6 o más vista.

Chest CODE Unit Fee

71045 $26.00

71046 $32.00

71047 $37.00

71048 $40.00

71100 $31.00

71101 $35.00

71110 $40.00

71111 $46.00

71120 $32.00

71130 $35.00

CT 71250 $300.00

CT 71260 $300.00

CT 71270 $300.00


MRI 71550 $650.00

MRI 71551 $650.00

MRI 71552 $650.00

MRA 71555 $650.00

Spine and Pelvis 72020 $21.00 72040 $32.00 72050 $45.00 72052 $55.00 72070 $33.00 72072 $34.00 72074 $39.00 72080 $34.00

72081 $56.00

72082 $58.00

72083 $60.00

72084 $62.00

72100 $34.00

72110 $46.00

72114 $57.00

72120 $41.00

CT 72125 $275.00

CT 72126 $275.00

CT 72127 $275.00

CT 72128 $300.00

CT 72129 $300.00

CT 72130 $300.00

CT 72131 $275.00

CT 72132 $300.00

CT 72133 $300.00


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MRI 72141 $650.00

MRI 72142 $650.00

MRI 72146 $650.00

MRI 72147 $650.00

MRI 72148 $650.00

MRI 72149 $650.00

MRI 72156 $650.00

MRI 72157 $650.00

Spine and Pelvis CODE Unit Fee

MRI 72158 $650.00

MRA 72159 $650.00

72170 $27.00

72190 $34.00


CT 72192 $300.00

CT 72193 $300.00

CT 72194 $300.00

MRI 72195 $650.00

MRI 72196 $650.00

MRI 72197 $650.00

MRA 72198 $650.00

72200 $27.00

72202 $31.00

72220 $29.00

72240 $197.00

72255 $184.00

72265 $172.00

72270 $260.00

72275 $100.00

72285 $310.00

72295 $293.00

Upper Extremities

73000 $27.00

73010 $27.00

73020 $25.00

73030 $29.00

73040 $96.00

73050 $33.00

73060 $29.00

73070 $26.00

73080 $28.00

73085 $96.00

73090 $27.00

73092 $26.00

73100 $26.00

73110 $28.00

73115 $79.00

73120 $26.00 73130 $28.00


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Spine and Pelvis 73140 $22.00

CT 73200 $300.00

CT 73201 $300.00

CT 73202 $300.00 $0.00 – no está reconocido para pago

Spine and Pelvis CODE Unit Fee


MRI 73218 $650.00

MRI 73219 $650.00

MRI 73220 $650.00

MRI 73221 $650.00

MRI 73222 $650.00

MRI 73223 $650.00

MRA 73225 $650.00

Lower Extremities 73501 $28.00 73502 $30.00 73503 $32.00 73521 $36.00 73522 $38.00 73523 $40.00 73525 $96.00 73551 $25.00 73552 $29.00 73560 $27.00 73562 $28.00 73564 $35.00 73565 $24.00 73580 $112.00 73590 $27.00 73592 $26.00 73600 $26.00 73610 $28.00 73615 $96.00 73620 $26.00 73630 $28.00 73650 $25.00 73660 $22.00

CT 73700 $300.00

CT 73701 $300.00

CT 73702 $300.00


MRI 73718 $650.00

MRI 73719 $650.00

MRI 73720 $650.00

MRI 73721 $650.00

MRI 73722 $650.00

MRI 73723 $650.00


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MRA 73725 $650.00

Abdomen

74018 $28.00

74019 $32.00

74021 $35.00

74022 $41.00

CT 74150 $300.00

CT 74160 $300.00

Abdomen CODE Unit Fee

CT 74170 $300.00

CT angiography,abdomen and pelvis, with contrast material… 74174 $450.00


CT abdomen and pelvis; without cantrast material 74176 $450.00

… 74177 $450.00

…without contrast material in one or both body regions,… 74178 $450.00

MRI 74181 $650.00

MRI 74182 $650.00

MRI 74183 $650.00

MRA 74185 $650.00 74190 $63.00

Gastrointestinal Tract

74210 $54.00

74220 $62.00

74221 $85.00

74230 $67.00

74235 $140.00

74240 $82.00

74246 $88.00

74248 $71.00

74250 $66.00

74251 $72.00

74261 $300.00

74262 $311.00

74263 $0.0

74270 $90.00

74280 $121.00

74283 $500.00

74290 $46.00

74300 $55.50

74301 $20.00

74328 $134.00

74329 $134.00

74330 $134.00

74340 $110.00

74355 $124.00

74360 $129.00

74363 $110.00

Urinary Tract

74400 $78.00


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$0.00 – no está reconocido para pago

Urinary Tract CODE Unit Fee

74410 $88.00

74415 $110.00

74420 $103.00

74425 $60.00

74430 $51.00

74440 $100.00

74445 $100.00

74450 $64.00

74455 $78.00

74470 $68.00

74485 $126.00

Gynecological and Obstetrical

74710 $52.00

74712 $650.00

74713 $325.00

74740 $62.00

74742 $133.00

74775 $79.00

Heart

Cardiac MRI 75557 $650.00



Cardiac MRI 75563 $0.00 75565 $78.00 75571 $0.00 75572 $117.00 75573 $157.00 75574 $494.00

$0.00 – no está reconocido para pago

El código 73501 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de 1 vista. El código 73502 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de 2-3 vistas. El código 73503 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de un mínimo de 4 vistas. El código 73521 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de 2 vistas. El código 73522 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de 3-4 vistas. El código 73523 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de un mínimo de 5 vista. El código 73551 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis para fémur de 1vista.


16

El código 73552 fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis para fémur de un mínimo de 2 de vistas. Los códigos 74712 y 74713 fue creados para obtener imágenes del feto por resonancia magnética (MRI) para una única o primera gestación y gestación adicional.

➢ Los códigos 75557 – 75564 no se facturan con los códigos 76376 y 76377; sólo se factura

uno de estos códigos por sección.

Vascular Procedures CODE Unit Fee

Aorta and Arteries

75600 $428.00

75605 $459.00

75625 $459.00

75630 $484.00

75635 $300.00

75705 $354.00

75710 $325.00

75716 $350.00

75726 $320.00

75731 $320.00

Aorta and Arteries CODE Unit Fee

75733 $325.00

75736 $320.00

75741 $325.00

75743 $338.00

75746 $320.00

75756 $281.00

75774 $293.00

Veins and Lymphatics

75801 $148.00

75803 $231.00

75805 $190.00

75807 $200.00

75809 $47.00

75810 $320.00

75820 $55.50

75822 $72.00

75825 $320.00

75827 $320.00

75831 $320.00

75833 $331.00

75840 $320.00

75842 $331.00

75860 $320.00

75870 $320.00

75872 $320.00

75880 $45.00


17

75885 $340.00

75887 $340.00

75889 $320.00

75891 $320.00

75893 $300.00

Transcatheter Procedures

75894 $583.00

75898 $78.00

75901 $82.00

75902 $78.00

75956 $320.00

75957 $274.00

75958 $183.00

75959 $160.00 BR – By Report

Transcatheter Procedures CODE Unit Fee

75970 $180.00

75984 $68.00

75989 $110.00

➢ Los códigos 75956 y 75957 incluye en su tarifa todas las angiografías de la aorta torácica y sus ramas para las imágenes diagnósticas antes de la inserción del dispositivo(s) endovascular primario o los componentes modulares de rutina; toda guía fluoroscópica durante la inserción del dispositivo y cualquier angiografía realizada durante el procedimiento en pacientes hospitalizados por radiólogos y radiólogo intervencionistas.

➢ Los códigos 75958 y 75959 incluye en su tarifa los mismos servicios radiológicos

detallados en los códigos 76956 y 76957.

➢ El código 75958 se factura para cada extensión adicional.

➢ El código 75959 se realiza en algún momento luego de de la reparación original.

➢ Espectroscopia por resonancia magnética no se considera para pago. Esta posición se basa en la dificultad de evaluar su reproductibilidad y precisión.

(Ver política médica #6.01.07 en el Portal Internet Triple-S Salud)

Other Procedures CODE Unit Fee

76000 $0.00

76010 $25.00

76080 $62.00

76098 $23.00

76100 $70.00

76101 $73.00

76102 $83.00

76120 $0.00

76125 $0.00


18

76140 $14.00

76376 $117.00

76377 $134.00

76380 $152.00 $0.$0.0 – no está reconocido para pago

Other Procedures CODE Unit Fee

76390 $0.00

76391 $0.00

76496 BR

76497 BR

76498 BR Unlisted diagnostic radiographic procedure 76499 BR

$0.00 – no está reconocido para pago BR –By Report

➢ Los códigos 76376 – 76377 no se pueden utilizar con angiografías por CT, MRI o

cualquier código de medicina nuclear (78000 – 78999). Estos códigos se facturan para informar la imagen base que se utiliza para la reconstrucción 3-dimensional realizada. Estos códigos no son códigos adicionales (add-on), por que la imagen 3-dimencional debe ser realizada por el radiólogo diferente al que realizó la imagen original.

El código 76376 se utiliza para los dispositivos que tienen el hardware y el software necesario incluidos en máquinas de imágenes. El código 76377 se utiliza cuando los dispositivos que tienen el hardware y el software necesario están en una estación de trabajo separada. Estos códigos de procedimiento no se facturan con los códigos 70496, 70498, 70544 – 70549, 71275, 71555, 72159, 72191, 72198, 73206, 73225, 73706, 73725, 74175, 74185, 75557 – 75564, 75635, 76377, 78000 – 78999.

Diagnostic Ultrasound CODE Unit Fee

Head and Neck

76506 $60.00

76510 $278.00

76511 $60.00

76512 $60.00

76513 $60.00

76514 $10.00

76516 $60.00

76519 $140.00

76529 $60.00

76536 $60.00

Chest

76604 $60.00

76641 $60.00

76642 $30.00

76700 $100.00


19

76705 $100.00

76706 $100.00

76770 $100.00

76775 $100.00

76776 $100.00

Spinal Canal

76800 $85.00

El código 76706 se utiliza para la AAA (aneurisma aórtico abdominal) en el cernimiento por ultrasonido de la aorta, para personas mayores de 65 a 75 años con historial de fumar. Se cubre para ambos sexos.

El código 76641 es para un examen completo incluyendo examen de ultrasonido de los cuatro cuadrantes de la mama y la región retroareolar, así como la axila si se lleva a cabo. Se factura uno por seno por sesión. Nuestra tarifa establecida para el pago por uno o ambos senos continuará siendo la misma. La tarifa no se verá afectada por el uso del modificador 50, ni por el número de unidades facturadas. El código 76642 está enfocado en un examen limitado a uno o más áreas, pero no todas las zonas mencionadas en el código 76641 y también incluye la ecografía de la axila si se lleva a cabo. Se factura uno por seno por sesión. Nuestra tarifa establecida para el pago por uno o ambos senos continuará siendo la misma. La tarifa no se verá afectada por el uso del modificador 50, ni por el número de unidades facturadas.

➢ Para ultrasonido de trasplante de riñón hecho sin Doppler facturar el código 76775 de ultrasonido retroperitoneal.

➢ El código 76776 no debe ser usado con los códigos 93975 ó 93976.

➢ El código 76776 está cubierto sólo para asegurados con cubierta de trasplante de

órganos.

➢ Sonogramas pélvicos (obstétricos)

Los códigos 76801 y 76802 incluyen la determinación del número de sacos gestacionales y fetos, medidas del saco gestacional/fetal apropiadas para la gestación (<14 semanas 0 días), inspección de la estructura anatómica visible de la placenta y el feto, evaluación cualitativa del volumen de líquido amniótico/forma del saco gestacional y examen del útero materno y adnexa.

Los códigos 76805 y 76810 incluyen la determinación del número de fetos y sacos amnióticos/coriónicos, medidas apropiadas para la edad gestacional (>ó = 14 semanas 0 días), inspección de la anatomía intracraneal/espinal/abdominal, las cuatro cámaras del corazón, lugar de inserción del cordón umbilical, localización de la placenta, evaluación del líquido amniótico y, cuando sea visible, examen de la adnexa materna.

Los códigos 76811 y 76812 incluyen todos los elementos de los códigos 76805 y 76810 más la evaluación anatómica fetal detallada del cerebro, cerebelo, ventrículos laterales, cisterna magna, plexo coroideo, cara, corazón, outflow tracts, anatomía del pecho, estómago, anatomía de órganos abdominales, riñones, vejiga urinaria, columna


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vertebral completa, número/largo/forma de las extremidades y evaluación detallada del cordón umbilical, la placenta y cualquier otra anatomía fetal según sea clínicamente indicado.

El reporte debe documentar los resultados de la evaluación de cada elemento descrito arriba o la razón para la no visualización. Debe ser realizado con equipo de alta resolución. Favor de conservar documentación, tales como fotos o placas (hard copy). La utilización de estos códigos puede ser auditada. Los códigos 76813 y 76814 se usan para facturar la medida de traslucidez nucal fetal. Este es un sonograma realizado para detectar anormalidades cromosómicas como el Síndrome de Down. Triple-S reconoce para pago este servicio cuando se realiza en combinación con marcadores séricos maternos en la detección de Síndrome de Down en el primer trimestre del embarazo. El cernimiento para la detección del Síndrome de Down en el primer trimestre usando solamente la medida de traslucidez nucal fetal no se reconoce para pago por considerarse investigacional. El código 76815 representa un examen (quick look) limitado a la evaluación de uno o más de los elementos en los códigos 76811 y 76812. La documentación del mismo debe incluir la justificación para realizar este estudio (ejemplo: embarazadas con sangrado vaginal). El código 76816 describe un examen diseñado para reevaluar el tamaño del feto y interval growth o reevaluar una o más anormalidades anatómicas de un feto demostradas previamente en un ultrasonido. Debe ser codificado con el modificador 59 una vez para cada feto, luego del primero. El código 76817 describe un ultrasonido obstétrico vaginal realizado separadamente o, además, a uno de los exámenes transabdominales antes descritos. Sonogramas obstétricos realizados a más de un feto, deben ser facturados con el modificador 76. El código 76830 debe utilizarse para exámenes transvaginales realizados con propósitos no obstétricos. Estos estudios deben ser realizados con equipo de alta resolución. El reporte deberá documentar los resultados de la evaluación de cada elemento arriba o la razón para la no visualización de los mismos y se conservará como parte del expediente médico incluyendo, fotos, placas (hard copy) u otra documentación pertinente.

➢ Cernimiento de Incompetencia cervical uterina

Se han identificado ciertos factores de riesgo que ayudan en el cernimiento de incompetencia cervical uterina.

1. Anomalías uterinas

2. Exposición a dietilestibestrol en la madre de la paciente

3. Historial pasado de haberse realizado una biopsia en cono

4. Historial de laceraciones cervicales uterinas


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5. Historial de abortos espontáneos recurrentes

6. Historial de múltiples interrupciones de embarazos anteriores

7. Partos pretérminos antes de la semana 28

8. Embarazos múltiples

9. Historial de parto tumultuoso

Se reconoce como elegible para pago la utilización de sonografia intravaginal (76817) para medir el largo del cuello uterino en casos donde se sospeche la presencia de cuello uterino incompetente y de acuerdo a los siguientes criterios de pago:

1. Entre 15 - 20 semanas de embarazo se debe establecer el largo del cuello como línea de base y reevaluar en 1-3 semanas

2. Si el cuello mide más de 3 cm se reevaluará el cuello uterino desde 1-2 semanas hasta las 34 semanas

3. Si el cuello mide entre 2-3cm se reevaluará el cuello uterino de 3-4 semanas desde las 24 semanas hasta las 34 semanas

4. Los sonogramas están limitados en algunas de nuestras pólizas.

➢ Biophysical Profile

Un biophysical profile (76818), incluye las siguientes variables para determinar el status fisiológico del feto.

− movimientos fetales de extremidades y tronco.

− tono fetal

− movimientos respiratorios del feto

− volumen de fluido amniótico

Diagnostic Ultrasound CODE Unit Fee

Pelvis

Obstetrical

76801 $75.00

76802 $60.00

76805 $75.00

76810 $75.00

76811 $125.00

76812 $100.00

76813 $75.00

76814 $60.00

76815 $75.00

76816 $75.00

76817 $100.00

76818 $100.00

76819 $100.00

76820 $0.00

76821 $0.00

76825 $198.00


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Obstetrical

76826 $100.00

76827 $84.00

76828 $61.00

Non-Obstetrical

76830 $100.00

76831 $75.00

76856 $75.00

76857 $50.00

Genitalia

76870 $82.00

76872 $100.00

76873 $100.00

Extremities

76881 $76.00

76882 $57.00

76885 $81.00


Ultrasonic Guidance Procedures CODE Unit Fee

76932 $60.00

76936 $288.00

76937 $30.00

76940 $141.00

76941 $100.00

76942 $81.00

76945 $90.00

76946 $60.00

76948 $29.00

76965 $60.00

Other Procedures

76970 $52.00

76975 $84.00

76977 $30.00

76978 $0.00

76979 $0.00

76981 $0.00

76982 $0.00

76983 $0.00

76998 $186.00

Unlisted ultrasound procedure 76999 BR

Radiologic Guidance

Fluoroscopy Guidance

77001 $60.00

77002 $70.00

77003 $130.00

Computed Tomography Guidance

77011 $225.00

77012 $450.00


23

77013 $460.00

77014 $180.00

Magnetic Resonance Guidance

77021 $400.00

77022 $560.00

Other Radiologic Guidance

Breast Mammography

77053 $103.00

77054 $140.00

MRI Breast

77046 $650.00

77047 $650.00

77048 $684.00

77049 $684.00

Breast Mammography

77061 $0.00

77062 $0.00

77063 $0.00

77065 $89.70

77066 $112.30


BR- By Report * Se cubre para aquellos grupos que lo tiene incluido en su cubierta.

➢ Mamografía:

La mamografía de cernimiento bilateral (77067) se utiliza para detectar cáncer en mujeres asintomáticas sin historial de cáncer de seno en la familia. Usualmente, se toman vistas craneocaudales y medio laterales oblicuas, aunque en algunos casos requieran vistas adicionales. De requerir vistas adicionales esto la convertiría en una mamografía diagnóstica. En este caso procede la facturación de una mamografía diagnóstica. Estas vistas adicionales pueden tomarse en el momento que se realiza la mamografía, o de ser necesario, que el paciente regrese a tomárselas en días posteriores.

La mamografía diagnóstica es aquella que se realiza por que se sospecha una enfermedad, condición o síntomas en la paciente. En este grupo también se incluyen pacientes con historial familiar de cáncer de seno y con síntomas o condiciones como:

• Dolor en el seno

• Masa en el seno

• Hipertrofia del seno

• Neoplasma benigno

• Mastitis fibrosística

• Adenosis


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La interacción necesaria entre el radiólogo y el paciente para completar o concluir un estudio radiológico, generalmente envuelve una interrogación limitada (formulario que llena el paciente), sobre las razones del estudio, alergias y consentimiento del paciente para el mismo. Como regla general la toma de decisión médica se limita a si se lleva a cabo o no el estudio; morbilidad que pueda impactar el estudio o recomendar un procedimiento o acceso diferente que suministre mayor información. El código 77067 se utiliza para el cernimiento en la detección de cáncer insospechado, en estadios tempranos en mujeres asintomáticas. Estos códigos son bilaterales. Los códigos 77065-77066 para mamografías diagnósticas, son los apropiados cuando un médico a través del examen físico identifica una lesión sospechosa. De ser necesario vistas adicionales éstas no se pagan por separado. Las tarifas anunciadas para los códigos de mamografía 77065-77067, sólo serán pagados a aquellos proveedores que han informado al plan que tienen la tecnología de computer aided detection o CAD. El resto de los proveedores continuarán recibiendo el pago con la tarifa actual del 2016, cuando se facturen los nuevos códigos. Es requerido notificar a Contrataciones que usted tiene el CAD, para recibir la tarifa aquí notificada.

➢ Resonancia Magnética de seno (77046- 77049) Las tarifas de los códigos 77048 y 77049 serán pagados a aquellos proveedores que informen que tienen la tecnología de “computer aided detection (CAD).

MRI de mama hecho sin el dispositivo en espiral no se considera para pago

irrespectivo de la indicación clínica.

MRI de mama se considera para pago en las siguientes indicaciones de cernimiento:

• Pacientes con mutaciones conocidas BRCA1 o BRCA2

• Pacientes a alto riesgo de mutaciones BRCA1 o BRCA2 debido a presencia de mutación en familiares en primera línea de consanguinidad (hermana, madre e hija).

• Pacientes con historial de cáncer de mama en múltiples familiares en primera línea de consaguinidad hermana, madre e hija) frecuentemente ocurriendo a temprana edad y bilaterales, consistente con una gran probabilidad de tener mutaciones BRCA.

MRI de mama se considera para pago en la detección de un posible tumor oculto de mama en pacientes con adenocarcinoma en nódulos axilares (ej. mamografía y examen físico negativo.

MRI de mama se considera para pago en la planificación prequirúrgica en pacientes con tumor local pero avanzado antes y después de la quimioterapia neoadyuvante, con el propósito de localizar y caracterizar el tumor.

MRI de mama se considera para pago para determinar la presencia de invasión en el músculo pectoral mayor o de la pared torácica en pacientes con tumor localizado en la parte posterior de la mama.


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MRI de mama se considera para pago en la evaluación del seno contralateral en pacientes recién diagnosticado con cáncer de mama y que cuyo seno contralateral no presenta hallazgos físicos y mamografía normal. MRI de Mama se considera para pago como un mapeo (“mapping)* preoperatorio para evaluar la presencia de enfermedad multicéntrica en pacientes con tumor localizado y en cuyo abordaje quirúrgico propuesto sea conservador**.

MRI de mama no se considera para pago en las siguientes situaciones:

• Como cernimiento en pacientes de riesgo promedio ya que la mamografía tiene más especificidad.

• Como método de cernimiento para determinar cáncer de mama cuando la sensitividad de la mamografía es limitada (ej. senos densos, implantes, cicatrización después de cirugía de cáncer de mama), ya que en pacientes con y sin historial de cáncer de mama la evidencia es insuficiente para llegar a conclusiones sobre el efecto de MRI en resultados finales.

• Como método de cernimiento en casos sospechosos donde se usaron métodos convencionales pero que no hay indicación para una biopsia inmediata, pero si para un seguimiento de cerca.

• Como un método de diagnostico en una lesión sospechosa para evitar una biopsia (ver política médica #6.01.10 en el Portal Internet Triple-S Salud)).

• Para evaluar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con tumor localizado, pero en estado avanzado. El MRI puede dar resultados falso negativo de no respuesta a tratamiento llevando a descontinuar la terapia prematuramente.

• Para evaluar tumor residual en pacientes con márgenes positivos después de una tumorectomía. Estudios demuestran pobre sensibilidad y especificidad del MRI para detectar tumor residual. La evidencia no es suficiente para llegar a conclusiones si el MRI mejora los resultados cuando se usa para identificar la presencia de tumor residual después de una tumorectomía. (Ver política médica #6.01.29 en el Portal Internet Triple-S Salud)

➢ El uso de la asistencia computarizada (CAD) para la interpretación de MRI de mama no se cubre.

➢ El material de contraste (A9579) no requiere preautorización, una vez preautorizada la Resonancia Magnética. El participante que realiza el estudio es el perito que decide su uso. No se adjudicará ninguna reclamación que no esté previamente autorizada, a menos que la póliza elimine el requisito de preautorización.

Bone/Joint Studies CODE Unit Fee

77071 $0.00

77072 $28.00

77073 $40.00

77074 $69.50

77075 $75.00


26

77076 $69.50

77077 $48.00

77078 $100.00

77080 $90.00

77081 $90.00

77084 $425.00

77085 $0.00


➢ Densitometría ósea (77080 – 77082)

La medida de la densidad de la masa ósea se considera para pago cuando se usa para evaluar o estimar el riesgo de fracturas y la necesidad de farmacoterapia en aquellas personas en riesgo para osteoporosis. Medidas seriadas de la densidad de la masa ósea para el monitoreo de la respuesta a tratamiento no se considera para pago. La selección de pacientes con criterios para el cernimiento de osteoporosis según la fundación nacional de osteoporosis es:

1. Todas las mujeres menopáusicas bajo la edad de 65 años con uno o más factores de riesgo

2. Todas las mujeres mayores de 65 años independientes del riesgo

3. Mujeres que han estado en reemplazo de hormonas por periodos prolongados

4. Pacientes que han estado en terapia con glucocorticoides. Los más comunes incluyen: prednisona, prenisolona, betametazona, dexametazona y decadron.

5. El uso de la terapia anabólica con la hormona paratiroidea (teriparatide), se considera elegible para pago bajo las siguientes condiciones:

• Osteoporosis severa

▪ T< -2.5 y,

▪ Presencia de fractura

• Cuando otros tratamientos no están indicados, ó no son tolerados por el paciente, y T < -2.5

Se limita a un estudio cada dos años. Se aplicarán los deducibles o coaseguros de la póliza en particular.

Para el código 76080 la persona asegurada será responsable de pagar el coaseguro que establece su cubierta para rayos X. (Ver política médica # 6.01.05 en el Portal Internet Triple-S Salud)

El código 77085 se creó para la DXA incluyendo la evaluación esqueleto axial de fracturas de vertebra. No se paga es un procedimiento investigacional. El código 77086 se creó para la evaluación de fractura vertebral mediante DXA. No se paga es un procedimiento investigacional.


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COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Ver política médica #6.01.24 en el Porta Internet Triple-S Salud)

EVALUACION POR ULTRASONIDO DE LOS SENOS PARANASALES (Ver política médica 6.01.33 en el Portal de Internet Triple-S Salud)

➢ Favor hacer referencia a las políticas medicas publicadas en el Portal del proveedor relacionada a los códigos de radiología.

reglas generales de pago para reclamaciones de …

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