reglamento de t.e.c. chile

7/25/2019 Reglamento de T.E.C. Chile

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DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONASDepto. Programas de las Personas

Unidad de Salud Mental

NORMA TECNICA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE

MODIFICADA

NORMAS TECNICAS

Y METODOLOGIA

DE APLICACION


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TERAPIAELECTROCONVULSIVANTEMODIFICADA

NORMATECNICAYMETODO

LOGIADEAPLICACION

AUTORES

Editores

Psiquiatras:

Dr. Sergio GlogerDr. Mario SeguelDr. Ricardo Surez

Anestesista:

Dr. David Castro

Miembro del Comit:

Dr. Emilio Ailach, Hospital Psiquitrico "El Salvador",Servicio de Salud Valparaso-San Antonio.Enf. Magdalena Fernndez, Clnica Psiquitrica uoa.

Dra. Mara Ins Palma, Servicio de Psiquiatra Hospital "Salvador".Dr. Mario Quijada, Instituto Psiquitrico de Santiago.Dra. Margarita Polanco, Anestesista.

Coordinadores MINSAL:

Dr. Edgardo ThumalaDr. Rafael Seplveda

Serie MINSAL Normas tcnicas y administrativasDiciembre de 2.000


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INDICE

Prlogo 5

Introduccin 7

Objetivos 9

PRIMERA PARTE 11

I. Indicaciones de la Terapia Electroconvulsivante Modificada (TEC MOD) 11

Diagnstico para los cuales la TEC MOD es eficaz (criterios diagnsticos del DSM IV) 11 Criterios para el uso de la TEC MOD 12

Comentarios sobre las indicaciones diagnsticas 12

II. Contraindicaciones y situaciones de alto riesgo 15

Situaciones de riesgo importante 15

Contraindicaciones relativas por alto riesgo 16

III. Procedimiento en la aplicacin de la TEC MOD 17

Preparacin del paciente 17 Manejo de la va area, ventilacin y oxigenacin 18

Medicacin utilizada 19

Caractersticas de los equipos de TEC MOD 21 Perodo de recuperacin postictal 21

IV. Manejo de condiciones especiales en la TEC MOD 23

Crisis no logradas, breves o prolongadas 23

TEC MOD ambulatoria 25 Frecuencia y nmero de tratamiento 27

Responsabilidades en la TEC MOD 28

SEGUNDA PARTE 29

Anexo N. 1: Descripcin del equipamiento 29

Caractersticas tcnicas de la mquina de TEC MOD 29

Equipamiento de monitorizacin y anestesia 30


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Anexo N. 2: Equipo de profesionales de la Unidad de TEC MOD 31

Psiquiatra 32

Anestesista 32

Enfermera 33

Anexo N. 3: Organizacin y funcionamiento de la UTEC MOD 35

Evaluacin previa 35

Evaluacin inicial y rutinaria del procedimiento 36

Evaluacin final y rutinaria del procedimiento 37

Anexo N. 4: Consideraciones tcnicas especficas 39

Estado del equipo 39

Seguridad elctrica 39

Electrodos de estimulacin 40

Dosificacin del estmulo 41

Monitorizacin fisiolgica 41

Monitorizacin fisiolgica adicional 43

Anexo N. 5: Hoja informativa y formulario de consentimiento para la aplicacin de la TEC MOD.45


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a publicacin de las "NORMAS TECNICAS SOBRE LA APLICACION DE TERAPIAELECTROCONVULSIVANTE MODIFICADA", se enmarca en la preocupacin porla atencin psiquitrica y la salvaguarda de los derechos personales de los pacientes

mentales, que mejora y complementa el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra delMinisterio de Salud y se suma al Reglamento para la Internacin de las Personas con Enfer-medades Mentales y sobre los Establecimientos que la Proporcionan, oficializado el 5 de

Julio de 2.000.Establecida la utilidad de este tipo de tratamiento en determinados trastornos psiqui-

tricos, que presentan una evolucin desfavorable a pesar de otras terapias previamente en-sayadas o en circunstancias de especial riesgo, corresponde establecer una regulacin infor-mada, para que los profesionales de salud especializados, las instituciones de atencin psi-quitrica pblica y privada y tambin la poblacin en general, se encuentren en conoci-miento y con la tranquilidad de que al cumplirlas, se logra el mximo nivel de seguridadque sea posible ofrecer al paciente, en el estado actual de los conocimientos.

Las normas tcnicas que, como stas se refieren a la aplicacin de una tecnologa instru-mental, requieren de la disponibilidad de un equipamiento seguro, con adecuados procedi-mientos de mantencin, del conocimiento en permanente actualizacin del personal a cargo yde un mecanismo de control tcnico y tico instituido en el centro asistencial correspondiente.

Todas las anteriores, son por tanto exigencias que el pas deber lograr cumplir plena-mente en los prximos dos aos, plazo en el que se establecer un sistema de control ade-

cuado, a nivel del sistema pblico y privado de salud.

DR. ERNESTO BEHNKE GUTIERREZSUBSECRETARIO DE SALUD

PROLOGO

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esde la antigedad existe informacin sobre el efecto favorable que producen las

convulsiones en la evolucin de algunos trastornos mentales severos. Avicena (100

D.C.) describe mejora en depresiones y episodios psicticos.

Phillipus Paracelsus utiliz alcanfor para inducir crisis convulsivas con propsitos

teraputicos, ya en el siglo XVI, sin embargo las convulsiones se incorporaron a la Psi-

quiatra como medio teraputico en 1935, por Von Meduna, quien las indujo con

Pentilentetrazol para el tratamiento de la esquizofrenia.

Hugo Cerletti en 1938 realiza su primera publicacin sobre la aplicacin de esta

terapia en seres humanos. A partir de entonces el tema crea inquietud, generndose con-troversias tanto en reas acadmicas como de opinin general sobre el mtodo y sus

mecanismos de accin, aun cuando hoy en da, su importancia es notoria como ha sido

demostrada por numerosas publicaciones existentes.

Luego de un perodo de entusiasmo inicial, sigui una etapa de descrdito creciente.

Uno de los factores que ms contribuy al deterioro de la imagen de la TEC se

encuentra en la ausencia de diagnsticos precisos, lo cual la llev a su uso en forma

indiscriminada e incluso con un carcter punitivo. A lo anterior se agregaron complica-

ciones mdicas tales como fracturas seas, confusin y trastornos de la memoria. Estas

complicaciones se producan por la falta de equipos adecuados.

Otro factor que contribuy al decaimiento del entusiasmo por este tipo de pro-

cedimiento fue la introduccin en el mercado, de los primeros antidepresivos y

antipscicticos.

No obstante lo anterior, la terapia electroconvulsiva jams pudo ser retirada del

arsenal teraputico. Una proporcin importante de sujetos con trastornos mentales,

refractarios al manejo mdico, experiment mejora de los sntomas despus de su

aplicacin. Es por esto que se la ha reservado para casos en extremo severos o como

INTRODUCCION

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esquema de rescate en situaciones donde han fracasado las dems intervenciones

farmacolgicas y psicoteraputicas.

En la dcada de los 70, cuando el Colegio Real de Psiquiatra y la Asociacin Ame-

ricana de los Estados Unidos se declararon formalmente favorables al uso de la TEC por

su eficacia y sus escasos efectos adversos y mortalidad, se renueva fuertemente el inters

por la TEC.Lo anterior ha permitido el advenimiento de cambios tecnolgicos importantes que

evitan la mayor parte de las complicaciones, como tambin la realizacin de trabajos

objetivos sobre el tema. Del mismo modo, se han normado las indicaciones y se ha exigi-

do en la mayor parte de los pases el consentimiento informado.

Por otra parte existe hoy en da informacin creciente sobre las limitaciones de la

terapia psicofarmacolgica y se ha demostrado fehacientemente la mayor eficacia y rapi-

dez de accin de la TEC en algunos trastornos psiquitricos.

Se tiene hoy en da una mejor comprensin de sus mecanismos de accin. La

introduccin de cambios tecnolgicos en los equipos utilizados en la TEC, que entregan

cantidades sustancialmente menores de estmulos elctricos, y la utilizacin de electro-dos unilaterales en el hemisferio no dominante, junto a los cambios en las normas que

regulan su aplicacin, tales como el uso de anestesia general, oxigenacin y

monitorizacin de las funciones cardiovasculares, han dado origen a lo que actualmente

se conoce como TEC MODIFICADA.

Con todo esto el consenso para la utilizacin de la TEC se ha visto incrementado,

siendo hoy aplicable en diversas patologas psiquitricas y/o neurolgicas: melancolas,

depresin psictica, sicosis reactivas, sicosis de larga evolucin, psicosis delirantes agu-

das, cuadros confusionales, manas graves sin respuesta farmacolgica, sindrome

neurolptico maligno, enfermedad de Parkinson con depresin, entre otras.

Estudios europeos revelan que la TEC es indicada en alrededor del 3% de pacienteshospitalizados. En estudios realizados en nuestro pas (Trucco y cols., 1981 y 1990), se

inform sobre la utilizacin de TEC en el 22% y 10,9% de los pacientes psiquitricos

hospitalizados en Santiago, respectivamente. Estos estudios sealaron que slo se haba

incorporado parcialmente la anestesia general y los relajantes musculares, los cuales se

usaron slo en uno de cada cinco procedimientos.

Pocas prcticas mdicas generan tanto cuestionamiento como la TEC. Sin em-

bargo, la bibliografa cientfica nos dice que la misma es un tratamiento altamente

eficaz y de escaso riesgo, que posee indicaciones precisas, interacciones, contraindi-

caciones y efecto adverso como cualquier otra teraputica empleada a diario. Tiene en

cambio una particularidad como la de colocar al psiquiatra en una situacin conflic-

tiva entre sus prejuicios y sus conocimientos, centrando la discusin sobre esta mate-

ria casi exclusivamente en las publicaciones cientficas. Estas normas buscan contri-

buir a resolver esta tensin.


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OBJETIVOS

El objetivo de este manual es entregar directrices para una prctica efectiva y segura

de la TEC MOD.

Considerando las variadas situaciones clnicas y la diversidad de recursos de los

distintos medios institucionales, se ha usado el vocablo se debe cuando se hace referenciaa las mnimas condiciones para un tratamiento efectivo y seguro. En aquellas sugerencias

que representa una prctica ptima, de acuerdo al conocimiento o consenso actual, se ha

usado la formulacin se recomienda.

La posibilidad real de una prctica adecuada y el cumplimiento de estas normas re-

quiere necesariamente dotar del equipamiento necesario a los Servicios de Salud del pas

que otorgan atencin psiquitrica. Lo anterior precisa de un equipo de TEC MOD que

cumpla determinadas caractersticas tcnicas y de otros equipos de monitorizacin y anes-

tesia que permitan una adecuada oxigenacin, ventilacin, relajacin muscular y aspiracin

de secreciones.


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I. INDICACIONES PARA EL USO DE LA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE

MODIFICADA (TEC MOD)

a TEC MOD debe ser indicada de acuerdo a una serie de factores que dependen deldiagnstico, de las condiciones personales, de los antecedentes respecto de las res-puestas a tratamiento, y de las condiciones del servicio.

A) DIAGNSTICOSPARALOSCUALESLATEC MOD ESEFECTIVA.(CRITERIOSDIAGNSTICOSDELDSM IV).

1. Indicaciones Tradicionales

1.1. Depresin Mayor:

Episodio depresivo nico. Episodio depresivo recurrente

1.2. Trastorno bipolar:

Episodio depresivo Episodio mixto Mana Tipo Mixto

1.3. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos:

Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme.

Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante

2. Otras condiciones en las cuales la TEC MOD puede utilizarse: Trastorno orgnico delirante. Trastorno orgnico del nimo. Trastorno psictico, no especificado. Trastorno obsesivo compulsivo resistente.

Primera Parte

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Distimia. Sndrome neurolptico maligno. Catatona secundaria. Catatona letal. Enfermedad de Parkinson.

Trastorno psictico secundario a enfermedad mdica Retraso mental con autolesiones. Hipopituitarismo Trastornos depresivos en mujeres embarazadas.

B) CRITERIOSPARAELUSODELATEC MOD

Estos corresponden a situaciones en las cuales la TEC MOD puede ser usada en formaprevia a la terapia con psicofrmacos. Estas indicaciones no quedan necesariamente limita-das a las siguientes:

1. Es necesario una respuesta rpida y definitiva, por la existencia de una condicinmdica o psiquitrica, o

2. Cuando los riesgos de otros tratamientos sobrepasan los riesgos de la TEC MOD, o3. Cuando existe una historia de escasa respuesta a psicofrmacos y/o una buena

respuesta de TEC MOD en los episodios previos de la enfermedad, o4. Cuando el paciente lo prefiere.

C) COMENTARIOSSOBREALGUNASINDICACIONESDIAGNSTICASDELATEC MOD

1. Depresin

La TEC MOD es una modalidad teraputica muy eficaz en el tratamiento de la depre-sin. Dada la eficacia de los antidepresivos actuales, se recomienda la TEC MOD en lossiguientes casos:

Riesgos serios de suicidio. Depresiones con importante inhibicin o agitacin psicomotora, e ideas deliran-

tes. Grave compromiso del estado general (desnutricin, deshidratacin) que requie-

ren de una intervencin rpida y eficaz.

Fracaso de los antidepresivos, al menos dos, de distinta familia, por tiempo y dosissuficientes.

Contradicciones para el uso de antidepresivos por enfermedades (cardiovasculares,hepticas, glaucoma, etc.) o porque durante el tratamiento aparezcan efectos cola-terales muy intensos.

Historia personal de buena respuesta a TEC MOD y/o escasa respuesta a losantidepresivos en episodios previos.


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2. Mana

La TEC modificada es especialmente til en la mejora clnica de la mana aguda. Apesar de esta favorable respuesta teraputica, no constituye indicacin de primera lnea deTEC MOD. La limitacin se indica a casos incontrolables a pesar de regmenes mximos de

neurolpticos, litio o carmabazepina, combinados con sedantes, o cuya hiperactividad ame-naza con inanicin, a pesar de la sedacin y contencin.

3. Esquizofrenia

La TEC MOD en pacientes esquizofrnicos con sntomas positivos marcados, catatonao sntomas afectivos presenta prcticamente la misma eficacia que la de los antipsicticos.En estos casos se la considera una alternativa terapeutica eficaz frente al fracaso o contrain-dicacin de la medicacin adecuada.

La asociacion de TEC MOD con neurolpticos tiene ms eficacia que cada uno porseparado en la remision de los sintomas psicticos agudos.

La TEC MOD est especialmente indicada en los sndromes catatnicos subagudosmalignos perdedores de peso. Tambin presta utilidad en pacientes con alto riesgo de suici-dio, agitacin psicomotora con riesgo vital y resistencia a psicofrmacos.

Los siguientes elementos clnicos deben tenerse en cuenta para una adecuada selec-cin de los pacientes esquizofrnicos a quienes se requiere indicar TEC MOD.

La TEC MOD es especialmente efectiva en pacientes con esquizofrenia de comien-zo agudo.

Los enfermos con una duracin de la enfermedad menor de dos aos, respondenmejor.

Los enfermos con sntomas catatnicos y afectivos responden mejor. La esquizofrenia crnica responde mal a la TEC MOD, pero puede usarse, para

disminuir la agitacin y los sntomas depresivos en forma transitoria. Los enfermos con delirio de influencia, delirio de referencia, delirio congruente

con el estado de nimo e interferencias del pensamiento son ms sensibles a la TECMOD.

Cuando existe una historia de respuesta favorable a TEC MOD en los episodiosprevios.

4. Psicosis reactivas

En casos con gran agitacin psicomotora y falta de respuesta a los psicofrmacos, la

TEC MOD ha demostrado ser un eficaz y rpido procedimiento teraputico.


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II. CONTRAINDICACIONES Y

SITUACIONES DE ALTO RIESGO DE

LA TEC MOD

ado que tanto la TEC MOD como los anestsicos, suelen producir efectos colateralesno deseables y que la crisis convulsiva generalizada central produce normalmentealteraciones fisiolgicas importantes, la administracin de TEC MOD constituye siem-

pre una situacin de riesgo mdico. El riesgo de complicaciones y mortalidad es bajo, siem-pre y cuando el tratamiento se efecte conforme a las normas establecidas. En estas condi-ciones, el beneficio de la TEC MOD es superior al riesgo, lo cual justifica el uso del procedi-miento.

Cuando el paciente es portador de una patologa mdica asociada, la crisis convulsivageneralizada central y la tcnica anestsica incrementan el riesgo de morbimortalidad.

De lo anterior se desprende que existen pacientes en los cuales la TEC MOD es de altoriesgo e incluso en ciertas circunstancias podra estar contraindicada.

2.1. SITUACIONESDERIESGOIMPORTANTE

Enfermedad coronaria, cualquier nivel de gravedad. Insuficiencia cardaca, cualquier nivel de gravedad. Insuficiencia renal crnica. Hipertensin arterial grave y no controlada. Enfermedad pulmonar grave.

Feocromocitoma. Clasificacin anestsica ASA 3. Persistencia de efectos colaterales graves, secundarios al uso reciente de

psicofrmacos. Desprendimiento de retina. Glaucoma. Aneurisma artico y/o cerebral. Marcapasos

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En estas situaciones se debe proceder del siguiente modo:a) La decisin de realizar TEC MOD, el momento de su inicio y las medidas terapu-

ticas preparatorias deben tomarse conjuntamente entre el o el equipo que realizarel procedimiento y un mdico interconsultor de la especialidad que corresponda.

b) La TEC MOD slo podra realizarse en un hospital donde se cuente con las facili-

dades para manejar las emergencias mdicas en forma inmediata. Se exceptan deesto los casos de glaucoma y desprendimiento de retina.

2.2. CONTRAINDICACIONESRELATIVASPORALTORIESGO

Si bien las contraindicaciones son todas relativas, cuando el hospital donde se realizael procedimiento no cuenta con todos los elementos para resolver las emergencias o elequipo profesional no est capacitado para resolver las eventuales complicaciones, las situa-ciones de alto riesgo se convierten en contraindicaciones. Adems de las situaciones de altoriesgo, otras patologas, dada su gravedad, constituyen contraindicaciones relativas, inde-pendientemente de la calidad del centro hospitalario en que se encuentra el enfermo. Estas

situaciones son: Procesos expansivos intracraneano an sin hipertensin intracraneana. Infarto agudo del miocardio reciente (3 meses o menos). AVE reciente (6 meses o menos). Angor inestable. Insuficiencia cardaca descompensada. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia respiratoria aguda. Trombosis venosa profunda. Ateromatosis carotdea. Clasificacin anestsica ASA 4 5. Aneurisma cerebral.

En estos casos se recomienda proceder del siguiente modo:a) Revisar la indicacin de TEC MOD considerando que el riesgo pudiera ser mayor

que el eventual beneficio. Para tal efecto debe contarse con la aprobacin de, almenos, un Psiquiatra (adems del tratante), un Anestesista y un especialista en lapatologa mdica del paciente.

b) Slo podr realizarse en un recinto donde se disponga de todos los recursos huma-nos y tecnolgicos propios de una Unidad de Cuidados Intensivos.


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III. PROCEDIMIENTO EN LA

APLICACION DE LA TEC MOD

3.1. PREPARACINDELPACIENTE

3.1.1 Antes del primer tratamiento (responsabilidad del Psiquiatra)

El Psiquiatra tratante debe completar la ficha clnica para asegurarse que laevaluacin pre-TEC est completa, incluyendo el consentimiento informado, dadopor el paciente o por el familiar responsable a cargo del paciente. Una hojaestandarizada para tal efecto se encuentra en el Anexo N1.

3.1.2 Antes de cada tratamiento (responsabilidad del Equipo deEnfermera)

El paciente no deber haber ingerido nada por al menos seis horas antes deltratamiento, salvo medicacin necesaria, la que puede ser administrada con un pe-queo sorbo de agua. Se debe observar al paciente para asegurar el ayuno. Se ledebe adems pedir al paciente que evacue el intestino. Su cabeza debe ser revisadapara retirar pinches, joyas y para asegurar que su cabello est limpio y seco. Retiraranteojos, lentes de contacto, audfonos y prtesis dentales, salvo en caso de indica-cin contraria. Tambin deben ser retirados gomas de mascar y otros cuerpos extra-os de la boca. Se deben registrar los signos vitales.

Se debe realizar una lista de chequeo o un formulario de registro estandarizadospara verificar el cumplimiento y reunir la documentacin para el procedimiento.

3.1.3. Antes de cada tratamiento (responsabilidad del Equipo Tratante)

Antes de la anestesia, el Psiquiatra tratante debe revisar que las rdenes detratamiento hayan sido registradas y observadas, y tanto el Psiquiatra tratante comoel Anestesista deben revisar la ficha clnica desde el ltimo tratamiento de TEC


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MOD. Un integrante del equipo debe revisar la boca del paciente, buscando la presen-cia de cuerpos extraos y/o piezas dentarias no bien insertas o de bordes aguzados, lapresencia de problemas relevantes y su manejo se deben anotar en la ficha clnica.

3.1.4. Va intravenosa

Se debe establecer y mantener una va intravenosa, hasta inmediatamente an-tes de que el paciente abandone el rea de tratamiento.

3.2. MANEJODELAVAAREA, VENTILACINYOXIGENACIN.

Previamente al tratamiento, el anestesista debe verificar que todo el equipamiento ne-cesario est funcional y que los elementos necesarios para la anestesia y reanimacin estn ala mano.

El manejo de la va area, la tcnica de ventilacin y oxigenacin del paciente sonresponsabilidad del anestesista. Se realizarn conforme a los conocimientos y habilidades

propias de la especialidad, que por su extensin no es posible detallar en estas normas.Respecto de estos tres aspectos la TEC MOD presenta las siguientes particularidades:

3.2.1. Va area:

La tcnica habitual es ventilar a los pacientes con mascarilla, muy excepcional-mente, por razones anestsicas puede ser necesario intubar al paciente.

3.2.2 Ventilacin:

Es recomendable realizar una hiperventilacin moderada desde la induccinanestsica hasta el final de la convulsin, interrumpiendo la ventilacin por algunossegundos para administrar el estmulo elctrico. La hipocapnea aumenta la dura-cin de la crisis convulsiva central.

3.2.3 Oxigenacin:

Se recomienda ventilar al enfermo con una fraccin inspirada de oxgeno loms alta posible (O2=100%). Se estima que constituye un factor protector del SNCy que aumentara la duracin de la crisis convulsiva.

3.2.4 Proteccin de dientes y otras estructuras orales:

a) Antes de la estimulacin se introducir un dispositivo protector flexible paraproteger los dientes y otras estructuras orales. A veces pueden ser indicadosmateriales adicionales, ejemplo: el uso de prtesis dentales para proteger dien-tes frgiles.

b) El mentn del paciente debe sostenerse durante el paso de la corriente de est-mulo para mantener la mandbula firmemente contra el protector bucal.


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3.3. MEDICACINUTILIZADA

3.3.1. Anticolinrgicos

La aplicacin del estmulo elctrico produce en todo paciente un breve pero-

do de marcada hipertona parasimptica seguido de un perodo ms prolongado deintensa actividad simptica. Durante el primero es frecuente observar bradicardia y/o bradiarritmias, a veces severas, e incluso asistolas; durante el segundo perodo eshabitual la taquicardia , taquiarritmias e hipertensin arterial. En ambos perodos yen casos extremos puede producirse isquemia e infarto del miocardio, insuficienciacardaca y edema pulmonar, entre otros.

La premedicacin con algn anticolinrgico, habitualmente atropina, se utilizapara disminuir el riesgo de la hipertona parasimptica; sin embargo, lo anteriorpuede acentuar el perodo siguiente de hiperactividad simptica. Actualmente noexiste consenso respecto del uso rutinario de atropina. Se indica segn las caracte-rsticas particulares de cada paciente. En algunos casos la accin anticolinrgica

puede ser especialmente deseable, as como en otros desaconsejable. Muchosanestesilogos la utilizan de rutina. Sus efectos de sedacin y amnesia sobre el SNCson clnicamente despreciables. En caso de producirse complicaciones porhiperactividad parasimptica o simptica, probablemente las primeras producenmayor estrs al anestesista, siendo las segundas de manejo menos complejo. Pareceaconsejable utilizar habitualmente premedicacin con atropina, excepto en aquellospacientes en que por razones especficas ello resulte inconveniente. La droga tiene elefecto adicional de disminuir la salivacin y las secreciones de la va area.

Las dosis recomendadas son las habituales: 0.3-0.7 mg i.v., tres a cinco minu-tos antes de la induccin, o bien, 0.5-1.0 mg i.m., 20 a 30 minutos antes de lainduccin.

3.3.2. Agente inductor anestsico

Los objetivos de realizar el procedimiento bajo anestesia general son los si-guientes:a) Que el paciente alcance un estado de relajacin muscular profunda.

Las razones que hacen deseable la relajacin muscular son las siguientes: Conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin del paciente durante la

convulsin, lo cual no es posible si no se bloquea el componente muscularde esta.

Evitar las serias complicaciones traumticas que se pueden producir debido auna contraccin muscular intensa sobre el aparato locomotor, incluyendo lacolumna vertebral, tales como luxaciones, esguinces, fracturas, aplastamientosvertebrales, y otras.

Atenuar el impacto fisiolgico producido por la crisis. Adems de los efec-tos propios de la crisis central, la contraccin muscular de la convulsinaumenta el consumo de oxgeno y la produccin de CO2, induce libera-cin de potasio desde las clulas musculares con el consiguiente aumentodel potasio plasmtico, acentan la respuesta endocrina al estrs y el im-


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pacto cardiovascular. Todo lo anterior puede atenuarse induciendo unaadecuada relajacin muscular.

b) Sedar al paciente para atenuar el impacto psicolgico y fisiolgico inducidopor el estrs.

Para obtener los efectos sealados se requiere de una anestesia general,ultrabreve, de leve a moderada profundidad. Es indispensable saber manejar la par-ticular interaccin existente entre la anestesia y la TEC MOD: Si la anestesia resulta ser demasiado superficial la prdida de conciencia puede

ser incompleta y la reaccin autonmica puede ser muy intensa; Si la anestesia es demasiado profunda, ello puede elevar el umbral de la crisis

con lo cual se puede comprometer la eficacia teraputica de la crisis.

Por otra parte, se debe recordar que despus de la crisis, en el perodo deldespertar, se suman los efectos residuales de las drogas anestsicas y el estado postictalpropio del tratamiento.

En Chile y en muchos lugares de Europa y Asia la droga ms usada es el tiopentalsdico (pentotal), debido a su eficacia, rpida desaparicin del efecto, y baja inci-dencia de efectos colaterales; su vida media es mediana y existe muy amplia expe-riencia en su uso por parte de los anestesistas. En TEC las dosis habituales son deaproximadamente 3.0 mg. / kg. (Rango: 2.0 a 5.0 mg. / kg).

Otros frmacos anestsicos alternativos son el Propofol y menos frecuente, laKetamina y el Etomidato. Respecto del Propofol, algunos estudios han encontradoque la actividad electroencefalogrfica tiende a sincronizarse y por ello se cree quepodra inducir convulsiones. Otros estudios han encontrado que, en TEC, compa-rado con methohexital, el Propofol acorta las convulsiones y sera en efectoanticonvulsivante. En la prctica las convulsiones parecen ms cortas. La vida me-dia del Propofol es mucho ms corta que la del Tiopental y en ciruga los pacientesdespiertan ms rpido y ms lcidos que con tiopental. El propofol tiene ademsalgn efecto antiemtico. Podra ser preferible en TEC ambulatoria. Su dosis en TECes aproximadamente 2 mg. / kg. (Rango 1 a 3 mg. / kg.)

En Estados Unidos la droga ms usada es el Methohexital, pero esta droga noest disponible en Chile.

3.3.3 Relajantes musculares

Los objetivos de la relajacin muscular fueron descritos previamente. Con el

fin de medir la duracin de las crisis, adems del uso del EEG, se utiliza la siguientetcnica: antes de inyectar el relajante muscular se infla un manguito de isquemia(presin alrededor de 250 a 300 mmHg) en una de las extremidades inferiores (encaso de aplicacin unilateral de la TEC MOD, debe usarse la extremidad inferior delhemicuerpo ipsilateral), luego se inyecta el relajante muscular, con lo cual toda lamusculatura se relajar a excepcin de la zona distal al manguito, en la cual se podrobservar la convulsin.

Para monitorizar la crisis con esta tcnica deben respetarse la siguiente secuen-


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cia de procedimientos: induccin anestsica - manguito de isquemia - relajantemuscular - descarga elctrica.

Con el fin de confirmar que existe una buena relajacin muscular antes deaplicar el estmulo elctrico, se puede utilizar un Estimulador de Nervio Perifrico,comprobar la desaparicin de los reflejos tendneos (p.ej. rotulianos), o al menos,

esperar la prdida de tono muscular o la desaparicin de las fasciculaciones en casode haber administrado succinilcolina sin precurarizacin.Es deseable evitar la aparicin de fasciculaciones, ya que ellas producen la

liberacin de potasio desde las clulas musculares al plasma, as como dolores mus-culares despus del tratamiento. Tambin pueden aumentar la presin intraocular ypodran favorecer la regurgitacin de contenido gstrico. Para ello es recomendableprecurarizar al paciente con un relajante no depolarizante.

El relajante muscular de eleccin es la succinilcolina. An no existe disponiblepara uso clnico un relajante que produzca una relajacin profunda y cuyo efectodesaparezca por completo en 5 minutos, como sera lo ideal en la TEC MOD. Alter-nativas muy excepcionales pueden ser el Mivacurium o el Atracuronio, pero su uso

requerir ventilacin durante ms de media hora.Las dosis de succinilcolina son habitualmente de 1.0 a 1.5 mg/Kg.Debe recordarse que la succinilcolina tiene una serie de efectos secundarios

indeseables conocidos, que no es posible detallar en estas normas, para los culesdeben estar disponibles las medidas para su adecuado manejo.

3.4.CARACTERSTICASDELOSEQUIPOSDETEC MOD

a) Los equipos que se usan para descargar el estmulo elctrico en la TEC MODdeben alcanzar estndares de seguridad de aparatos internacionales de usoreconocido, (Anexo N 1).

b) Los equipos deben permitir una ubicacin de electrodos tanto unilateral comobilateral.

c) Se recomienda disponer de equipos capaces de proporcionar un estmulo depulso breve y constante.

3.5. PERODODERECUPERACINPOSTICTAL

3.5.1 Manejo en el rea de tratamiento

a) El paciente slo puede ser dado de alta del rea de tratamiento cuando se

cumplan los requisitos de despertar de toda anestesia general: Retorno de reflejos de va area. - Va area estable sin ayuda. - Ventilacin

espontnea de buenas caractersticas. - Hemodinamia estable. Nivel de conciencia aceptable. Al cabo de unos cinco a diez minutos la

mayora de los pacientes responde adecuadamente a estmulos tactiles overbales, sin embargo, dada la presencia del estado postictal, sera deseableque a lo menos hubiese una respuesta motora clara de defensa a estmulosnociceptivos.


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Ausencia de complicaciones de cualquier orden que puedan poner en ries-go la seguridad del paciente.

b) El monitoreo fisiolgico debe continuar hasta que el paciente pase al rea derecuperacin.

3.5.2. Manejo en el rea de recuperacin.

a) El manejo del paciente, mientras est en el rea de recuperacin, debe estarbajo la supervisin del anestesista o una persona calificada.

b) Los pacientes que abandonan el rea de tratamiento deben ser llevados en unacamilla o cama al rea de recuperacin.

c) La(s) enfermera(s) de recuperacin debe(n) proveer una observacin continuay un cuidado de apoyo (incluyendo reorientacin), medir los signos vitales enintervalos de al menos 15 minutos, comenzando con la llegada del paciente alrea de recuperacin, y alertar a la persona supervisora a tiempo respecto acualquiera situacin que potencialmente requiera de intervencin mdica.

d) El paciente no debe abandonar el rea de recuperacin hasta que est despier-to, con los signos vitales estables y preparado para retornar al cuidado de salao de otras personas responsables (si el paciente es ambulatorio).

e) Delirium y agitacin postictal.Cuando se presentan pueden manejarse con benzodiazepinas y en algunas oca-siones con antipsicticos. Si estos estados son recurrentes, pueden prevenirseadministrando los frmacos durante el despertar del paciente.


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IV. MANEJO DE CONDICIONES

ESPECIALES EN LA TEC MOD

4.1.CRISISNOLOGRADAS, CRISISBREVESYCRISISPROLONGADAS

4.1.1. Crisis no logradas

En ausencia de crisis, el paciente debe ser re-estimulado con una intensidadms alta (25 a 100% de aumento). Se pueden administrar hasta tresestimulaciones en una sesin de tratamiento. Cada reestimulacin debe serprecedida por una pausa de 20 - 30 segundos dada la posibilidad de un co-mienzo retardado de la crisis.

La contraccin muscular que normalmente acompaa la descarga del estmuloelctrico no debe confundirse con la crisis convulsiva.

En el caso de re-estimulacin, puede administrarse dosis adicionales de agen-tes anestsicos o relajantes. Generalmente no son necesarios.

El trmino prematuro del estmulo, el contacto parcial de los electrodos, des-conexin del cable de estmulo y un mal funcionamiento del equipo, puedentener como resultado crisis no logradas o abortivas. Algunos equipos proveende informacin respecto a estos casos, pero de todos modos debe verificarse lacontinuidad elctrica de los cables y electrodos de estmulo antes de la re-estimulacin.

4.1.2. Crisis breves

Toda crisis breve (de duracin inferior a 25 segundos) debe ser seguida de unare-estimulacin con una intensidad ms alta. Se debe usar un intervalo de tiempoms largo (60 a 90 segundos), por la existencia del perodo refractario postictal. Esteperodo de espera prolongado aumenta la probabilidad de dosis adicionales de agentesanestsicos o relajantes.


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En el caso que los aumentos de intensidad de la estimulacin sean insuficien-tes para producir una convulsin adecuada, las siguientes tcnicas, por si solas ocombinacin, deben considerarse como medios para prolongar las crisis (el ordendel listado no sugiere prioridades):

Disminuir la dosis del agente anestsico.

Disminuir o suspender las dosis de cualquier medicacin concomitante conaccin anticonvulsiva, especialmente benzodiazepinas .

Proveer una fuerte hiperventilacin antes y durante la crisis.

Asegurar un adecuado equilibrio hidroelectroltico.

4.1.3. Crisis prolongadas

Las crisis que segn criterios motores y/o de EEG duren ms de 180 segundosse consideran prolongadas. La prolongacin de la crisis no agrega efectos teraputi-

cos, en cambio si agrava los efectos indeseables. Toda crisis convulsiva de duracinmayor de 60 seg. se debe proceder de acuerdo con los siguientes criterios:

Interrupcin farmacolgica mediante la administracin de una dosis baja delmismo inductor usado en la anestesia (excepto ketamina). Tambin puedenusarse otros anticonvulsivantes (diazepam), con los mismos criterios de mane-

jo de otros cuadros convulsivos.

Durante una crisis prolongada debe mantenerse una adecuada ventilacin yoxigenacin del paciente y, si es necesario, deben readministrarse relajantesmusculares. El oxigeno y la monitorizacin cardiovascular debe mantenerse

hasta la estabilizacin del cuadro y prolongarse despus de terminada la crisis.Se efectuar intubacin en caso de compromiso respiratorio.

En caso de ser necesaria la readministracin de succinilcolina, se debe monitorearla aparicin de efectos secundarios probables (bradicardia, bradiarritmias,taquifilaxia, bloqueo de fase II, etc.). Si se cambia el relajante muscular, debeconsiderarse la necesidad de ventilar prolongadamente al enfermo. Si es aspuede convenir intubarlo. Debe repetirse la dosis de los agentes relajantes si laactividad motora convulsiva persiste o vuelve a aparecer.

Se debe considerar la reevaluacin mdica del paciente cuando se experimen-tan dificultades para interrumpir una crisis prolongada, o si ocurre una crisis

espontnea. En tales casos, la TEC MOD debe reiniciarse slo despus que lascondiciones tratables (que aumentan la probabilidad de crisis prolongadas),hayan sido corregidas y se haya realizado una evaluacin de las consideracio-nes de riesgo/beneficio.

Debe considerarse una disminucin de la intensidad del estmulo en los trata-mientos subsecuentes, salvo que tal intensidad hubiese causado anteriormenteuna respuesta insuficiente.


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4.2.TERAPIAELECTROCONVULSIVANTEMODIFICADAAMBULATORIA

Se puede administrar una serie de TEC MOD en forma ambulatoria, a pacien-tes cuidadosamente seleccionados y en una unidad adecuadamente equipada paraello. Estas unidades deben mantener las normas y procedimientos idnticos a los de

los pacientes hospitalizados.

4.2.1. Criterios de seleccin

Para realizar TEC en forma ambulatoria deben cumplirse los siguientes requi-sitos: Slo pacientes sin patologa mdica asociada o con patologa mdica leve a

moderada y en todo caso compensada. El paciente debe vivir a mximo 40 minutos de distancia de un centro de

atencin mdica que cuente con servicio de urgencia las 24 horas del da. El paciente debe tener telfono en su casa.

Debe tener la posibilidad de movilizarse en automvil en cualquier momento.Debe ser siempre trado y llevado en automvil a cada sesin de TEC.

Debe contarse con un adulto confiable que acompae al paciente a cada unode los procedimientos, con una capacidad intelectual aceptable para compren-der y cumplir las indicaciones y para identificar y actuar en situaciones impre-vistas: debe ser muy responsable y tener autoridad sobre el paciente.

El adulto responsable debe vigilar las 6 horas de ayuno estricto previo a cadatratamiento, debe acompaarlo al traerlo y llevarlo en cada sesin y garantizarque el paciente no ser dejado slo en ningn momento por 24 horas despusde cada sesin.

El paciente no podr salir de su casa hasta 24 horras despus de cada sesin. El paciente no podr manejar automvil, salir de la ciudad ni firmar documen-

tos por 24 horas despus de cada sesin.

Nota: La naturaleza y gravedad de la enfermedad psiquitrica del paciente en el momento de la TECno representa una contraindicacin para un tratamiento ambulatorio.

4.2.2. Procedimientos

Se recomienda seguir los siguientes procedimientos:

Explicar claramente al cuidador y al paciente los riesgos, efectos colaterales y

complicaciones de la TEC MODIFICADA en general y de la ambulatoria enparticular.

Las indicaciones sobre medicamentos que el paciente debe recibir o suspenderdeben ser entregadas por escrito al enfermo y su cuidador, enfatizando la nece-sidad del cumplimiento del ayuno estricto de mnimo 6 horas antes de cadatratamiento. El paciente debe estar en observacin continua durante el trata-miento, en particular despus de las primeras sesiones, cuando puede apareceralgn grado de confusin.


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El paciente debe ser acompaado, tanto al concurrir a su tratamiento, como alretornar a su domicilio.

Debe advertirse al paciente y su cuidador que, an cuando es poco probable,en el caso de ocurrir alguna complicacin durante el procedimiento, existe laposibilidad que el paciente deba quedar hospitalizado.

El lugar donde se realiza el procedimiento debe tener las facilidades necesariaspara manejar las eventuales complicaciones que pudieran producirse, comotambin acceder a una hospitalizacin si llegara a requerirse.

El mdico tratante, o el mdico en quien este delegue, debe estar disponible entodo momento para resolver las eventualidades que el paciente presente en sudomicilio. Debe quedar claramente establecido un sistema de comunicacindel paciente con su mdico, y viceversa, mientras dure el tratamiento (telfo-nos, buscapersonas, etc.).

Debe reevaluarse continuamente la capacidad del paciente y su cuidador res-ponsable para cumplir con estos requisitos.

En cada ocasin, el momento en que el paciente est en condiciones de aban-

donar el lugar del tratamiento debe ser determinado por un mdico o por elprofesional del equipo de TEC MOD que se asigne para ello; en todo caso estono debe ocurrir antes de 2 horas de terminado el procedimiento.

4.2.3. Restricciones del paciente

El paciente deber aceptar las restricciones descritas ms adelante. Antes delcomienzo de TEC MOD ambulatoria, cada paciente (y si as est indicado, tambinotras personas significativas) deben instruirse respecto de la naturaleza y duracinde esas limitaciones. Se recomienda el uso de instrucciones por escrito. El cumpli-miento de las restricciones debe ser permanentemente evaluada y en caso de nocumplirse debe volver a instruirse. Ellos son:

Evitar actividades que se vean influidas por el efecto cognitivo de TEC MOD,particularmente en los das siguientes al tratamiento. Como los efectos co-laterales cognitivos varan fuertemente tanto en funcin de las tcnicas deTEC, como tambin sobre base de diferencias individuales, las limitacionesen las actividades deben ajustarse a cada caso individual de acuerdo con lasindicaciones.

Comunicar al mdico tratante y/o al equipo de TEC. MOD. tratante, cualquier

efecto adverso de la terapia electroconvulsivante y/o cambios aparentes de lacondicin mdica, antes de cada una de las aplicaciones.

Seguir las instrucciones de dieta, de vaciamiento intestinal y vesical y de pre-paracin general antes de cada tratamiento de TEC. MOD.

Perserverar en el rgimen de medicacin especificado, incluyendo cualquierajuste en la medicacin hecho el da de cada tratamiento.


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4.3 FRECUENCIAY NMERODETRATAMIENTOS

4.3.1 Frecuencia de los tratamientos

Se recomienda administrar hasta tres tratamientos por semana, vale decir, da

por medio. Es discutible la utilidad del uso transitorio de psicofrmacos durante el co-mienzo del curso de tratamiento. Seran tiles cuando la respuesta rpida seaimportante, como en la mana severa, la catatona, alto riesgo de suicido oinanicin severa.

El uso prolongado de tratamiento diarios (TEC regresiva) se asocia a una dis-minucin cognitiva ms grave y debe ser evitada.

Debe considerarse una reduccin de la frecuencia de procedimientos, si sepresentan delirium o disfuncin cognitiva severa. (Sndrome orgnico cere-bral).

4.3.2. Nmero de los tratamientos

El nmero total de los tratamientos o aplicaciones de terapia electroconvulsivanteadministrados, debe determinarse en funcin de la respuesta del paciente y laseveridad de los efectos colaterales. Cada unidad debe desarrollar una polticarespecto del nmero de tratamientos, despus de los cuales se debe realizaruna evaluacin formal respecto de la necesidad de continuar en TEC. MOD.Una serie de TEC MOD consiste generalmente de 6 a 12 procedimientos. Esms probable que se requiera de un nmero ms alto de tratamientos, cuandohaya un cambio en la tcnica de TEC. MOD, debido a la falta de respuesta, ytambin, en algunos casos de esquizofrenia.

Para pacientes que responden bien a la TEC. MOD, la serie debe terminar tanpronto est claro que la respuesta mxima haya sido alcanzada. La respuestadebe determinarse por cambios en los sntomas claves de la patologa de base,mediante una evaluacin entre cada tratamiento de TEC.

En ausencia de mejoramiento clnico discernible luego de 6 a 10 tratamientos,se debe reevaluar la indicacin para continuar la terapia electroconvulsivante.Se puede tomar en cuenta entonces la modificacin de la tcnica de TEC: cambio de ubicacin de los electrodos, de unilateral a bilateral,

aumento en los niveles de la dosis de estmulo o el uso de frmacos que potencien la respuesta total.

En algunos casos, puede ser necesario la administracin de una nueva serie deTEC. MOD. dentro de un plazo de seis meses. Tal decisin debe tomar encuenta la existencia, severidad y persistencia de deficiencias cognitivas asocia-das con TEC MOD anteriores, ya que pueden aparecer efectos acumulativos,en especial con la modalidad bilateral.


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4.4. RESPONSABILIDADENLATEC MOD

4.4.1. Consentimiento informado: Antes de iniciar la serie de procedimientos se debe in-formar al paciente, a sus familiares o a sus tutores legales, que es la TEC. MOD yobtener de ellos un consentimiento escrito, (Anexo N. 5).

4.4.2. Antes de cada aplicacin, chequear el cumplimiento de las instrucciones de prepa-racin referentes alimentacin previa, vaciamiento intestinal y vesical, limpieza ysequedad de cabello, retiro de dentaduras y cuerpos extraos de la boca. El equipotratante debe tambin evaluar la existencia de efectos adversos en tratamientos deTEC anteriores, como tambin los eventuales cambios en el estado de condicionesposibles concordantes, si las hay, cuya naturaleza puede afectar riesgos o beneficiosasociados con TEC MOD.

4.4.3. Conviene disponer de espacio de un rea adyacente, para la observacin de pacien-tes luego de egresar del rea de recuperacin y antes de abandonar la unidad. Se

debe proveer observacin, sea por el equipo de enfermera, por familiares o amigosdel paciente.

4.4.4. Es indispensable que los pacientes que reciben TEC MOD ambulatoria egresen de launidad despus de cada tratamiento, en compaa de un familiar adulto o cuidadorresponsable. La anestesia produce alteraciones en la motricidad fina, capacidad derespuesta, velocidad de reaccin, etc., no detectables a simple vista y que hacenpeligrosa su deambulacin por las calles y su entrega a extraos (taxistas u otros). Silos responsables no pueden garantizar un cuidador para traer y llevar al enfermoantes y despus de cada tratamiento, no debe hacerse TEC MOD en formaambulatoria. Si un tratamiento ya fue realizado y no se dispone de un cuidadorresponsable que acompae al enfermo hasta su domicilio, el paciente no debe serdado de alta.


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DESCRIPCINDELEQUIPAMIENTO

1.- Caractersticas tcnicas de la mquina de TEC. MOD.Con el fin de que la aplicacin de Terapia Electroconvulsivante cumpla con los

criterios de eficacia y seguridad para los pacientes y en consideracin a los antece-dentes descritos en este documento, a continuacin se describen las caracterstica

tcnicas conque deben contar las mquinas de TEC MOD.Capacidad de entregar estmulos de corriente continua y de pulso breve. Capacidad para regular la intensidad del estmulo de acuerdo al umbral

convulsivante de cada paciente.

Capacidad para suspender el estmulo elctrico en forma instantnea, en casode necesidad.

Capacidad para realizar aplicaciones uni o bilaterales.

Capacidad para emitir la impedancia antes de la aplicacin y de abortar elestmulo en forma automtica, en caso de variaciones extremas de stas.

La emisin de una seal auditiva y/o visual que acompae el paso del estmuloelctrico.

Adems de las caractersticas ya enumeradas, se recomienda que las mquinascuenten con:

Monitorizaciones de la convulsin, mediante EEG.

Acceso expedito a un servicio tcnico que permita su evaluacin peridica yconservacin de los parmetros tcnicos.

ANEXOS

Anexo N 1

Segunda Parte


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2.- Equipamiento de monitorizacin y anestesia

La tcnica modificada de TEC hace indispensable que se cuente con los imple-mentos que se detallan a continuacin, a fin de minimizar eventuales complicacio-nes mdicas.

Fuente de oxgeno completo (balones, manmetros con medicin de flujo). Set completo de intubacin: laringoscopio, tubos endotraqueales de diversos

dimetros (6,5 a 8,5 mm.) y cnulas orales de diferentes tamaos (12 cm. delargo N. 2, 3, 4).

Amb o mquina de anestesia. Aspiracin central o mquina de aspiracin, con las sondas de aspiracin res-

pectivas. Monitor de ECG. Oxmetro de pulso. Carro de paro.

Dos esfignomanmetros, o un esfignomanmetro y un aparato de isquemia. Fonendoscopio. Cronmetro Desfibrilador

Adems de los implementos ya enunciados es altamente recomendable contarcon los siguientes elementos:

0xmetro de pulso Monitorizacin automtica de presin arterial y pulso Estimulador de nervio perifrico.


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Equipo de Profesionales de la Unidad

de TEC. MOD.

1. FUNCIONESGENERALES:

Cada vez que un psiquiatra tratante decida que un paciente requiere de terapiaelectroconvulsivante, deber referir al enfermo, adjuntando todos los antecedentesclnicos, por medio de un formulario de derivacin o interconsulta, a un centroasistencial que cuenta con un personal capacitado y un equipamiento adecuado.

En cada centro asistencial donde se realice terapia electroconvulsivante, el Di-rector de la institucin designar un equipo de profesionales encargados de aplicaresta tcnica a los pacientes que lo requieren.

Dicho Equipo estar conformado por un grupo de profesionales especializadosen esta tcnica de tratamiento. Sus miembros trabajarn coordinadamente, para rea-lizar las siguientes funciones: Realizar todas las aplicaciones de Terapia electroconvulsivante que se lleven a

cabo en ese centro asistencial.

Velar por la adecuada mantencin de la infraestructura, equipamiento y dispo-

nibilidad de insumos necesarios para realizar la tcnica.

Promover las acciones que sean necesarias para actualizacin peridica los co-nocimientos y criterios sobre TEC. MOD entre los mdicos y paramdicos delos diversos servicios de la institucin.

Procurar su propio perfeccionamiento profesional, en forma continua.

Evaluar peridicamente la calidad y resultado de su propio trabajo.

ANEXO N 2


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Entrenar a otros profesionales interesados en la tcnica. Desarrollar un Plan deControl de Calidad con Indicadores, Estndares y periodicidad de evaluacin.

El Equipo deber estar compuesto por los siguientes profesionales:1. Un Psiquiatra.

2. Un Anestesista3. Una Enfermera.

2. FUNCIONESESPECFICAS:

2.1. Psiquiatra

Posee la responsabilidad global por la adecuada administracin de la TEC.MOD. Lo anterior comprende:

Evaluacin mdico-psiquitrica del paciente

Evaluar la indicacin de TEC. MOD en cada paciente Definir para cada caso individual, en conjunto con el mdico tratante los as-

pectos tcnicos de cada administracin: modalidad, frecuencia u nmero totalde procedimiento.

En conjunto con el anestesista, evaluar los eventuales riesgos mdicos quepuedan estar asociados con el procedimiento.

Si fuese necesario, indicar modificaciones a los psicofrmacos prescritos enforma concomitante al procedimiento.

2.2. Anestesista

Ser responsable de los siguientes aspectos del procedimiento:

Evaluacin mdica de cada paciente. Cuando fuese necesario, indicar o modi-ficar los tratamientos mdicos con el objeto de preparar al paciente para TEC.Evaluacin del riesgo de morbimortalidad de cada paciente en el caso de enfer-mos con patologas mdica importante asociada al trastorno mental. En con-

junto con el psiquiatra, solicitar interconsulta a Medicina Interna u otras espe-cialidades, si ello se considera necesario.

Previo a cada tratamiento, verificar el adecuado funcionamiento de todo el

material. Durante el tratamiento, administrar la anestesia de acuerdo con lasparticularidades impuestas por la TEC. MOD. Colaborar en los diversos proce-dimientos propios de la tcnica.

Luego de la aplicacin del tratamiento, transferir a la enfermera, la tarea devigilar la recuperacin del estado de conciencia y de la plena autonoma delpaciente, haciendo las indicaciones que fueran pertinentes.

Durante y luego del tratamiento, prevenir y/o tratar los diversos efectos adver-


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sos que suelen presentarse y, si ocurrieran, comandar el manejo de eventualesemergencias y/o complicaciones que arriesguen la salud o la vida del enfermo.

Velar por la adecuada mantencin de todo el equipamiento, material e insumosanestsicos necesarios para la TEC.MOD.

Promover la actualizacin de los conocimientos anestesiolgicos sobre TEC.MOD entre los anestesistas de su medio.

2.3. Enfermera

Estar encargada de los siguientes aspectos:

En coordinacin con la enfermera del servicio/sector/sala/institucin, de don-de proviene el paciente, vigilar y garantizar el cumplimiento de todas las indi-caciones previas al tratamiento, especialmente al ayuno de seis horas y vacia-miento vesical.

Antes de cada tratamiento verificar la disponibilidad y funcionamiento de losequipos y preparar todo el material a utilizar.

Preparar al paciente y luego durante la aplicacin del tratamiento. En coordi-nacin con los mdicos, colaborar en los diversos procedimientos propios dela tcnica.

Terminado el tratamiento, recibir a su cargo la vigilancia y cuidados necesariosdurante la recuperacin del paciente, velar por el cumplimiento de las indica-ciones posteriores al tratamiento y avisar a los mdicos que corresponda encaso de detectar alguna complicacin ulterior.

Durante y posteriormente al tratamiento, colaborar activamente con los mdi-cos en la prevencin y manejo de accidentes, complicaciones y emergenciasque pudieran presentarse.

Velar por la mantencin del equipamiento, materiales e insumos propios de laTEC MOD.

Promover la actualizacin de conocimiento sobre TEC MOD entre sus pares,entrenar y reforzar conocimientos y conductas en el personal auxiliar que tra-baje con pacientes sometidos a este tratamiento y supervisar el desempeo desus funciones.


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Organizacin y Funcionamiento de la

Unidad de TEC.

I. EVALUACINPREVIADELPACIENTE

1.1. Por el Psiquiatra tratante

La primera evaluacin del paciente la realizar el psiquiatra tratante, cuya res-ponsabilidad llegar hasta decidir la indicacin de Terapia electroconvulsivante y

derivar al paciente con sus antecedentes al especializado en TEC. MOD.

1.2. Por el Psiquiatra del Equipo de TEC. MOD

El Psiquiatra del equipo deber mantener la responsabilidad general para la apro-piada administracin de TEC MOD. Deber confirmar que la evaluacin previa se hacompletado satisfactoriamente y asegurar que la indicacin de Terapiaelectroconvulsivante es compatible con el procedimiento y los criterios establecidos.

1.3. Por el Anestesista del Equipo de TEC.MOD

a) Realizar la evaluacin preanestsica, la cual incluye una evaluacin mdicageneral. Para ello efectuar una anamnesis, un examen fsico y solicitar losexmenes de laboratorio que estime convenientes.

b) Para pacientes menores de 40 aos no habr exmenes de rutina obligatorios.Los mayores de 40 aos debern tener ECG. Los pacientes con patologas m-dicas asociadas (de cualquier edad) debern tener los exmenes que cada pato-loga especfica haga necesarios.

ANEXO N 3


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c) Cuando sea pertinente, solicitar interconsultas a otros especialistas.

d) Consignar en la ficha del paciente los resultados de su evaluacin y las indica-ciones mdicas que de ella se desprendan. Entre stas cabe destacar:

Todo paciente debe tener como mnimo seis horas de ayuno antes del tra-tamiento.

Es deseable suspender 48 horas antes de iniciar una serie, todos los frmacosque puedan interactuar con la anestesia y/o terapia electroconvulsivante,esto en cuanto la suspensin no conlleve ms riesgos que su mantencindurante ella.

II. EVALUACINPREVIADELEQUIPAMIENTO

a) El anestesista deber revisar, antes de cada tratamiento la existencia y buen funciona-miento de los elementos que utilizar y los que podra requerir en caso de emergencia.

b) El Psiquiatra deber revisar, antes de cada tratamiento, la existencia y buen funciona-miento de los elementos que utilizar y adems como responsable global de la terapia,velar por la existencia y buen funcionamiento de todos los elementos necesarios parala terapia en cada oportunidad.

III. EVALUACININICIALYRUTINARIADELPROCEDIMIENTO

Puesto que las dosis de las drogas anestsicas y la magnitud del estmulo elctrico de laTEC se influyen mutuamente, antes de cada tratamiento el Psiquiatra y Anestesista debern

ponerse de acuerdo respecto a las dosis y estmulo elctrico utilizarn.Durante cada tratamiento los tres profesionales trabajarn coordinadamente en susrespectivas reas:

En cada tratamiento debern cumplirse las siguientes normas:a) Deber estar presente el equipo completo de TEC.MOD

b) Deben estar presentes y en buen funcionamiento todos los elementos que se utili-zarn o pudieran utilizarse.

c) Debe verificarse el ayuno y vaciamiento vesical del enfermo.

d) Debe siempre instalarse una va venosa permeable.

e) En todo tratamiento debe monitorizarse: ECG, Presin arterial, saturacin de ox-geno en hemoglobina (Oxmetro de pulso) y relajacin neuromuscular.

f) Todo tratamiento deber realizarse con la Tcnica Modificada, lo cual incluye Anes-tesia General, esto es: sedacin o hipnosis relajacin muscular


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ventilacin pulmonar oxigenacin.

g) Todo procedimiento deber realizase con estmulo elctrico acorde con la tecnolo-ga actualizada.

h) El procedimiento se considerar terminado cuando el paciente sea capaz de res-ponder a estmulos verbales, mantener buena ventilacin pulmonar sin ayuda,cuando tenga plenamente recuperada su fuerza muscular, est hemodinmicamenteestable y emocionalmente y conductualmente tranquilo.

IV. EVALUACINFINALYRUTINARIADELPROCEDIMIENTO

g) Debe consignarse en la ficha del paciente toda la informacin relativa a la tcnica,secuencia de hechos, tipo y dosis de frmacos usados, monitorizacin, resultados,

accidentes, etc., ocurridos durante el procedimiento.

h) Deben consignarse las indicaciones mdicas para el perodo post-tratamiento.

i) Debe entregarse el paciente a la enfermera que vigilar su recuperacin, comunicndo-le la tcnica, la aparicin de posibles complicaciones y resultados del procedimiento ydejar por escrito las indicaciones que deber seguir.


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Algunas Consideraciones TcnicasEspecficas

I. ESTADODELEQUIPO

Antes del primer procedimiento con un aparato nuevo, se deben chequear las caracte-rsticas de salida, la operacin de todos los controles, parmetros y equipamiento del apara-to y calibrados por personal calificado. Los resultados del chequeo deben documentarse y

las deficiencias corregirse antes del uso subsecuente.El aparato debe traer una descripcin de los procedimientos de chequeo y las instruc-

ciones sugeridas para la mantencin preventiva. Cuando exista sospecha de mal funciona-miento del aparato se llevar a cabo un nuevo chequeo o se retirar para entregarlo al servi-cio tcnico. La naturaleza de las deficiencias y correcciones deben quedar documentadas.Equipos que se sabe estn en mal estado, no deben usarse.

II. SEGURIDADELCTRICA

a) En general los aparatos modernos traen la conexin a tierra incorporada de f-brica a travs del terminal central del enchufe; es importante que esta no searemovida. E1 equipo de TEC.MOD puede ser conectado a la misma fuente elc-trica que los otros equipos elctricos, incluyendo los monitores, sin riesgo parael paciente ni los equipos.

b) El contacto del paciente con tierra a travs de la cama debe evitarse.c) El contacto fsico de terceras personas con el paciente durante la descarga elctrica no

constituye riesgo para aquellos; ms an en ese instante debe afirmarse con una mano

ANEXO N 4


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el mentn del enfermo para evitar lesiones dentales, linguales o de la mucosa oral. Noes necesario el uso de guantes.

d) Durante la descarga debe evitarse tocar los terminales elctricos y los electrodos deestimulacin, pues ello s implica el riesgo de recibir una descarga elctrica.

III. ELECTRODOSDEESTMULO

Las propiedades de los electrodos deben estar de acuerdo con los estndares internacio-nales de uso reconocido. El procedimiento adecuado para el uso de los electrodos debe consi-derar lo siguiente:

a) Mantencin de un contacto de electrodos adecuados

Debe asegurarse siempre un contacto adecuado entre los electrodos y el cuerocabelludo. Las reas de la piel en contacto con los electrodos de estmulo,

deben limpiarse previamente a cada aplicacin. El rea de contacto de los electrodos de estmulo debe cubrirse con un gel, una

pasta o una solucin conductora antes de cada uso. Si es un rea cubierta decabello, este podra rasurarse.

Los electrodos de estmulo deben aplicarse con una presin suficiente comopara asegurar un buen contacto durante la descarga del estmulo.

El gel o la solucin conductora debe limitarse el rea bajo los electrodos deestmulo y no debe esparcirse por el pelo o la piel entre los electrodos de est-mulo.

Se requiere un medio que asegure la continuidad elctrica del paso de estmulo.

b) Ubicacin anatmica de los electrodos de estmulo.

Los Psiquiatras tratantes deben estar familiarizados con el uso tanto de una ubicacinunilateral como bilateral de los electrodos de estmulo.

La eleccin de la tcnica unilateral versus bilateral debe hacerse sobre la basede un anlisis de riesgos y beneficios. Esta decisin debe tomarse el Psiquiatratratante en consulta con quien da el consentimiento y el psiquiatra del equipode TEC.MOD. TEC unilateral (al menos aquel del hemisferio derecho), se aso-cia a deterioro de la memoria verbal significativamente menor que TEC bilate-ral, esto contrasta con los datos que apoyan una menor efectividad de la TEC

unilateral. Se indica terapia electroconvulsivante unilateral en los casos en loscuales es particularmente importante minimizar la severidad de un daocognitivo relacionado a TEC. Por otro lado se prefieren procedimientos bilate-rales, en casos en los cuales se existe urgencia y/o los pacientes no responden aTEC unilateral.

Con aplicacin bilateral, los electrodos se ubican en ambos lados de la cabeza,estando el centro de cada electrodo aproximadamente a 2,5 cm. por sobre el centrode una lnea que se extiende desde el tragus de la oreja al ngulo externo del ojo.


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TEC unilateral debe aplicarse slo sobre un hemisferio cerebral. La mayora losubica en el hemisferio derecho, ya que normalmente es el hemisferio no domi-nantes respecto al lenguaje, an para la mayora de personas zurdas. Los electro-dos de estmulo deben ubicarse a una distancia (una de la otra) suficiente comopara minimizar la cantidad de corriente derivada por sobre el cuero cabelludo.

Una configuracin tpica consiste en un electrodo en la posicin frontotemporalestndar (usada en TEC bilateral) y el centro del otro electrodo aproximado 2,5cmts. ipsilateral y el vrtex del cuero cabelludo (ubicado d Elia)

Debe tenerse cuidado para evitar una estimulacin sobre o cercana a un defec-to del crneo.

IV. DOSIFICACINDELESTMULO

a) La consideracin primaria respecto de la dosificacin del estmulo es producir unarespuesta ictal adecuada.

Para ello se pueden utilizar niveles del estimulo inicial predeterminados o bien, unaestimacin emprica del umbral convulsivante.Independientemente del paradigma de dosificacin especfico usado, la reestimulacindebe llevarse a cabo a una intensidad de estmulo ms alta, cada vez que el monitoreode la crisis convulsiva indique que una respuesta ictal es insuficiente.

b) La eleccin estrategia de dosificacin del estmulo debe tomar en cuenta que el umbralconvulsivante vara en un rango de ms de 40 veces y generalmente aumenta en elcurso de tratamiento.Los estmulos slo, marginalmente por encima del umbral convulsivante, pueden sermenos teraputicos que aqullos con descargas de una intensidad ms alta, especial-mente cuando los electrodos se ubican unilateralmente. Por otro lado, los estmulosmuy superiores al umbral, pueden asociarse con efectos colaterales cognitivos impor-tantes. Por lo tanto, se recomienda una estrategia de dosificacin "moderadamente''superior al umbral, individualizada, que tome en cuenta los efectos de edad, ubicacinde los electrodos, dosis de anestesia y medicacin concomitante.

V. MONITORIZACINFISIOLGICA

a) Consideraciones de seguridad

Los aparatos externos de monitorizacin fisiolgicas, conectados al paciente durante elpaso de la corriente de estmulo, deben estar elctricamente aislados. Cuando existaincertidumbre respecto de la existencia de aislamiento elctrico, debe consultarse alpersonal especializado.

b) Monitorizacin de la crisisLa duracin de la crisis debe monitorizarse para asegurar una respuesta ictal adecuada,para detectar una crisis prolongada y posibilitar decisiones apropiadas respecto a la


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estrategia de dosificacin del estmulo. La monitorizacin de la crisis consiste general-mente en la observacin de la duracin de la actividad motora y del EEG durante el ictus.

b.1. Actividad motora ictal

La manera ms simple de monitorizar la duracin de la crisis, es medir laduracin de los movimientos convulsivos. Esa medicin debe hacerse evitan-do la entrada de los relajantes musculares a la parte distal de una extremidad(preferentemente pie), inflando un manguito de isquemia o un manguito depresin arterial, antes de la infusin del relajante muscular. La presin delmanguito debe elevarse, por lo menos, 100 mm. de mercurio sobre la presinsistlica que se anticipa que el paciente tendr durante el ataque (habitual-mente 300 mm. de Hg.). El manguito se desinfla cuando ha terminado laconvulsin. Casi siempre puede ser desinflado antes de 10 minutos. El tiempomximo permitiendo en pacientes jvenes y sanos es de 2 horas.

Si se usa la ubicacin unilateral de los electrodos de estmulo, el miembro

ocluido debe ser ipsilateral al hemisferio cerebral estimulado, para asegurar elesparcimiento contralateral de la actividad de ataque.

Como los movimientos ictales pueden persistir por un tiempo ms prolonga-do en otras regiones del cuerpo, adems de la extremidad bloqueada, se debemedir la duracin ms larga de cualquier actividad motora relacionada con elataque.

b.2 Actividad EEG ictal

Como la actividad electroencefalogrfica (EEG) provee una representacin msexacta de la duracin del ataque que la respuesta motora convulsiva, se reco-mienda fuertemente el monitoreo de esta, ya que la respuesta motora por ssola puede asociarse con una fuerte subestimacin de la duracin verdaderade la crisis lo que conduce a una innecesaria reestimulacin y la imposibilidadpara detectar crisis prolongadas en otras. (Ej. Status epilptico sin manifesta-cin motora).

Sin embargo, como el EEG es a veces difcil de interpretar, particularmentesobre la base de un solo canal de registro, debe complementarse mediante latcnica del manguito para una segura monitorizacin de la crisis.

Los electrodos de registro de EEG deben poseer una distancia suficiente unade otra y estar en buen contacto con la piel. La ubicacin de los electrodos de

monitoreo EEG deben garantizar una mxima detectabilidad de la actividadde EEG ictal. El EEG puede monitorizarse tanto sobre una base visual (es decir, registro de

papel o monitor de video), como sonora. El psiquiatra del equipo de TEC MOD debe estar consciente de las diferentes

manifestaciones del comienzo y fin de la crisis en el EEG, como tambin deartefactos que probablemente ocurran durante la monitorizacin EEG (Ej.Electrocardiograma, actividad miogrfica y efectos de la anestesia).


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VI.MONITORIZACINFISIOLGICAADICIONAL

a) Electrocardiograma

i La monitorizacin electrocardiogrfica debe mantenerse desde antes de la in-

duccin anestsica hasta finalizado el procedimiento, y la hemodinamia semantenga estable en valores normales.ii. Se recomienda dejar una copia de papel con la actividad ECG.

b) Signos vitales cardiovasculares

i. La presin arterial sistlica y diastlica, la frecuencia y el ritmo cardaco, y laoximetra de pulso deben medirse al menos, en las siguientes fases del procedi-miento: Antes de la induccin anestsica Despus de la induccin, para verificar los cambios introducidos por sta

(antes de inyectar los relajantes musculares). Durante la crisis, en una o dos oportunidades, ya que durante la crisis

convulsiva se producen las alteraciones hemodinmicas. Inmediatamente despus de terminada la crisis y luego cada dos la tres

minutos, hasta verificar la estabilidad hemodinmica y respiratoria.

6.2. La oximetra de pulso debe usarse siempre para pesquisar y corregirprecozmente episodios de hipoxia cerebral durante elprocedimiento. Su utilizacin es muy importante en los casos dealto riesgo mdico.


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Hoja Informativa y Formulario deConsentimiento de la TEC. MOD.

A. HOJAINFORMATIVAPREVIAALCONSENTIMIENTOPARALATEC.MOD.

Definicin Razn para el procedimiento

Preparacin Procedimiento Efectos colaterales

Definicin

La terapia electroconvulsiva (TEC) induce la actividad de ataques convulsivos median-te el paso de una corriente elctrica a travs del cerebro. El uso de medicamentos reduce almnimo el ataque convulsivo actual, para que as ocurra muy poco movimiento en el cuerpoya que la actividad de ataques convulsivos se limita principalmente al cerebro.

Razn para el procedimiento

La TEC es el tratamiento ms eficaz que existe para la depresin. Tambin se emplea paratratar la mana o la esquizofrenia cuando cualquiera de las dos enfermedades no mejora conmedicamentos.

ANEXO N 5


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Preparacin

La enfermera de la unidad de TEC, el medico de Ud. y otros miembros del personalhablaran sobre la terapia electroconvulsiva con Ud. y su familia. La enfermera de la unidadde TEC del hospital se reunir con Ud. y responder a cualquier pregunta que Ud. tenga. El

medico le pedir que firme un formulario de consentimiento. Finalmente, para asegurarserie seguras de tratamientos, Ud. tendr una evaluacin medica por un internista en estehospital, incluyendo exmenes de sangre y de orina, una radiografa del trax y un electro-cardiograma.

Usted no debe comer o beber nada despus de la medianoche anterior al da del trata-miento, as que por favor asegrese de tener algo de comer durante la comida de la nocheanterior. Ud. puede ponerse sus gotas de los ojos o tomar su medicacin para el corazn opara la presin arterial en la maana del procedimiento de TEC con una cantidad muypequea de agua. Se le pedir que use ropa que se abra de enfrente. Si Ud. no tiene ropa quese abra de enfrente, el hospital le proporcionar una tnica que si lo har.

Procedimiento

Un funcionario lo/a acompaar a la habitacin de tratamiento y permanecer con Ud.durante todo el tratamiento. Un Anestesista, una Enfermera de la Unidad de TEC, un Psi-quiatra que administra el tratamiento, el funcionario de su unidad y otro funcionario delhospital estarn en la habitacin de tratamiento con Ud. durante su aplicacin.

La Enfermera de la Unidad le ayudar a acostarse en una camilla. Un intravenoso secolocara en su brazo para permitir la administracin de los medicamentos. Un oxmetro depulso, configurado como una pinza para colgar ropa, se colocara en su dedo para medircuanto oxgeno est en su sistema. Los electrodos de electrocardiograma se colocarn en supecho, y un brazalete de presin arterial se colocara en su brazo. Una cantidad pequea depasta para el electrodo se colocara en su cabeza y dos electrodos (parches pequeos deplstico casi del tamao de una moneda) se colocaran en su frente para registrar la actividadcerebral. Luego, la anestesista le administrar la medicacin mediante los IV que harn queusted se quede dormido/a. Ud. no estar consciente del tratamiento y la prxima cosa queUd. sabr es que estar despertando en la habitacin de recuperacin.

Mientras Ud. est dormido/a, una cantidad de corriente elctrica ser administrada atravs de los electrodos que se mantienen en lugar por el Psiquiatra. La corriente elctricacausa un ataque convulsivo en el cerebro que es registrado por los electrodos en su frente. Elanestesista le administrar oxgeno y vigilar su respiracin hasta que Ud. despierte. Una varespiratoria se pondr en lugar para asegurar que Ud. pueda respirar fcilmente.

No hay dolor durante el tratamiento salvo el malestar breve de tener los IV insertados.Ud. estar en la habitacin de tratamiento cerca de 10 minutos, tiempo despus del cual Ud.ser trado/a a la habitacin de recuperacin. All, su presin arterial, pulso y respiracin semedirn con frecuencia. Ud. puede sentirse somnoliento/a y momentneamente confundi-do/a. Ud. regresar a su unidad en una media hora.

En la unidad, Ud. puede beber, descansar y cuando se sienta capaz, reanudar las acti-vidades normales. Ud. puede comer cerca de dos horas despus del tratamiento, segn suscapacidades para hacerlo. El personal le ayudar a lavarse la pasta de su cabello.


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Los tratamientos electroconvulsivos generalmente se explican tres das a la semana porun total de 8 a 12 veces. El nmero de tratamientos ser determinado por la respuesta queusted tenga al tratamiento.

Efectos colaterales

Usted puede tener un dolor de cabeza para el cual puede solicitar medicacin. Ud.puede estar somnoliento/a durante unas pocas horas. Pueden ocurrir problemas de la me-moria, pero generalmente se despejan despus de unas pocas semanas o meses. Algunaspenosas pierden permanentemente el recuerdo de los tratamientos y de los perodos cortosantes de y despus de estos.

B. FORMULARIODECONSENTIMIENTODELATEC. MOD

La terapia electroconvulsivante es una alternativa de tratamiento, para cuadros mdi-cos psiquitricos especficos, de alto rendimiento.

Este procedimiento se realiza bajo anestesia general provocando crisis convulsivasmediante instrumentos tcnicos con el fin de superar estados graves de determinados cua-dros clnicos.

Yo,

Cdula de Identidad; Grado de Parentesco:

autorizo la realizacin del procedimiento arriba descrito en el paciente:

aceptando las condiciones y en conocimiento de los riesgos y beneficios que ste implica.

FIRMA FECHA


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LECTROCONVULSIVANTEMODIFICADA

CNICAYMETODO

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reglamento de t.e.c. chile

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