nefrolngía, diálisis y trasplante volumen 32 - n" 2 - 2012

Artículo Original

Registro Uruguayo de Diálisis. Informe año 2009. Parte 111,IV Y VUruguayan Dialysis Regisfry. Report year 2009. Parts 111,IVand V

Carlota González, Alejandro Ferreiro, Emma Schwedt, Marisa Pinato

Sociedad Uruguaya de Nefrología. Fondo Nacional de Recursos.Centro de Nefrología, Hospital de Clínicas, UDELAR. Montevideo, Uruguay

Nefrología,Diálisisy Transplante2012;32(2) Pago64-85

Centros de Diálisis Participantes

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA 1" SM (Montevi-deo)ASOC. MEDICA SAN JOSÉ DPCA (San José)ASOC. MEDICA SAN JOSÉ HD (San losé)CAAMEC-GAN (Rosario)CAMEDUR-CENICA (Durazno)CAMOC (Carmelo)CANIMEL (Melo)CANMU-MUCAM HD (Montevideo)CASA DE GALlClA (Montevideo)CASMU DPCA (Montevideo)CASMU HD (Montevideo)CEDINA DPCA (Montevideo)CEDINi\ HD (Montevideo)CENDlME (Mercedes)CENEPA (pando)CETER D peA (Maldonado)CE'fER HD (Maklonado)COMEF (Florida)COMEPA (Paysandú)CUMERO (Rocha)CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar)CRANI-MINAS (Minas)CRANI-TREINTA y TRES (Treinta y Tres)GREMElJA (Artigats)HOSPITAL BRITANICO (Montevideo)

JiOSPITAL MILITAR (Montevideo)HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevi-deo)HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo)HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo)HOSPITAL ITALIANO (Montevideo)HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo)HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo)HOSPITAL POLICIAL (Montevideo)1MPASA (Montevideo)INTIR (Montevideo)INU (Montevideo)NEPHROS (Montevideo)RENIS (Montevideo)SANATORIO AMERICANO DPCA (Monte-video)SANEF (Tacuarembó)SARI (Montevideo)SEDIC (Montevideo)SEINE (Montevideo)SENECC-COMECA (Canelones)SENNIAD DPCA (Montevideo)SMQ - SALTO (Salto)UD IR (Rivera)UNED 1-CRAMI (Las Piedras)URUGUAYANA DPCA (Montevideo)URUGUAYANA HD (Montevideo)

Participaron cn la elaboración de formularios yen la confección de archivos para este informe, los siguientesintegrantes del Fondo Nacional de Recursos:

Ing. Rossina BalariniAS Ana DebenedetiAS Inés Martínez

Tec. R.M. Amelia CorreaLic. Graciela Leiva

Dr. Alejandro OperttiIntegrantes de la Unidad de Informática

Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Diálisis que registra y envía los datos queconstituyen la esencia de este Informe

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,.

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ÍNDICE

Capítulo 111.Diálisis peritoneal. Características del tratamientoT ,ocalización y tamaño de los centros .Tratamiento de diálisis peritoneal, .Tratamiento de la anemia .Control de infecciones virales .Tnclusión en lista de espera de trasplante renal.. .Indicadores de resultados .Indicadores analiticos .Peritonitis .Rehabilitación .Referencias .

Capítulo IV. Análisis de la morbilidadMétodos .Análisis de las complicaciones .Análisis de las hospitalizaciones .Referencias .

Capitulo V. MortalidadAnálisis de mortalidad de la población prevalente .Métodos .Mortalidad no ajustada .Mortalidad estandarizada .Análisis de la mortalidad de los centro. Metodología .Relación de mortalidad estandarizada de los centros .Mortalidad según modalidad de tratamiento .Causa de rnuerte y mortalidad específica .

Referencias .

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Capitulo III. Diálisis perítonealCaracterísticas del tratamiento

Localización y tamaño de los centrosHasta 1999 todos los centros de DP funcionabantotalmente en el ámbito hospitalario, pero luegose incorporaron Centros que tienen áreas de con-sulta o policlínica extra-hospitalarias. En el afio2009 los porcentajes fueron de 78% y 22% res-pectivamente FIGURA 3-1.La normativa de cobertura del FNR estableció

LOCALIZACiÓN DE LOS CENTROS DEDIÁLISIS PERITONEAL

199B 19¡¡8 2000 2001 2002 2003 aooi 2005 20U6 2Q07 2008 2009

ANO

FIGURA 3·1

Acompasando el crecimiento de esta modalidadde tratamiento se observa que a diferencia delaño anterior, 4 centros de DP (44%) eran de me-diano tamaño, registrando entre 31 y 60 pacientesy 5 de los centros (56%) tuvieron menos de 30

también lineamientos en cuanto a la localizaciónde los Servicios de Diálisis Peritoneal, según sedetalla a continuación: "Los IMAE de diálisis pe-ritoneal deberán utilizar un área quirúrgica hospi-talaria o sanatorial para la colocación del catétery el eventual manejo de las complicaciones vin-culadas con la técnica. Deberán contar con unárea de consultorio o policlinica (que puede serextra-hospitalario o extra-sanatorial) para el con-trol ambulatorio de los pacientes?'.

TAMAÑO DE LOS CENTROS DE DIÁLISiSPERITONEAL

iMf'. 2000 2001 2002 200:5 2006 2007 2ÜOO 2009

AÑO

FIGURA 3·2

pacientes (uno de los centros habilitados no re-gistró pacientes en tratamiento durante el año).El valor promedio fue de 25 pacientes por centrocon un rango de 5 a 43 pacientes. FIGURA 3-2.

Tratamiento de DPEl tipo de técnica habitual fue la de Diálisis Pe-ritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) , hasta1998 en que se introdujo en el país la Diálisis Pe-ritoneal Automatizada (DPA). Así, aunque con

progresivo ascenso, la distribución de frecuenciassiguió siendo menor para esta última, que alcanzóen 2009 a 32.2% de los pacientes TABLA 3-1 YFIGURA 3-3

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MODALIDAD DE DIAUSIS PERITONEAL

APiOI¡J DPCA _DPA!

TRATAM!ENTO CON ERITROPOYETINA

APiO[DsiilN¡)J

TABLA 3-2. CONTROL DE LOS MARCADORES DE LA HEPATITIS B

N 94 88 124 119 144 149 176 70 184 185 216 216-- f----- -----

% % % % % % % % % %% %Susceptibles 60.6 43.2 41.9 37.0 47.2 47.3 50.8 52.8 40.6 43.7 44.9 40.5Portadores 4.2 0.0 2.4 4.2 2.8 2.1 3.1 2.9 1.7 4.2 5.1 1.3

Inmunizados por--- f----

vacuna 28.7 39.7 47.6 50.4 49.3 47.3 40.0 41.4 55.3 50.8 48.6 49.6Inmunizados 3.2 4.5 2.4 3.4 0.7 3.2 6.1 2.9 2.4 1.3 2.3 2.2Naturales

FIGURA 3-3

Tratamiento de la anemiaEl porcentaje de pacientes tratados con Eritro-poyeí.ina, que era de 2()U¡() en 1998, ascendió pro-gresivamente y fue de 94lyo en 2009 FIGURA 3-4manteniéndose siempre por debajo del corres-pondiente a los pacientes de hernodiálisis trata-dos con eritropoyetina y al de los pacientes de DP

FIGURA 3-4

de otros registros". El Registro del Reino Unidoinformó que en 2006 el porcentaje de pacientesque recibía agentes estimulantes de la eritropove-sis era de 79% (vs 9YYo de los pacientes en HD)y con amplia variabilidad entre los Centros queoscilaba entre 68 y 100% de los pacientes".

ANO 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2008

Control de infecciones viralesEl control de los marcadores de la hepatitis Bmostró clue el porcentaje de portadores del viruses b;.¡jo, siendo ele 1.3% en 2009. El porcentaje depacientes susceptibles disminuyó de 61% en 1998a 37% en el año 2001, aumentando luego hasta53% en 2005 y siendo de 41 % en 2009, siempresuperior al de los pacientes de HD, e inferior al delos pacientes con inmunidad adquirida (49.6%).TABLA 3-2 y FIGURA 3-5

MARCADORES DE VIRUS DE HEPATITIS B

100

a.a

00

49,6

1.3

111PORTADORES o INMUNIDAD NATURAL e INMUNIDAD ADQUIRIDA 111$USCEPTIBLES

FIGURA 3-5

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El control epidemiológico del virus de Hepati-tis e muestra que el porcentaje de seropositivosfue de 1.3 % en 2009 registrándose el viraje de 1paciente HCV negativos en este año. FIGURA3-6 La frecuencia de pacientes portadores de an-ticuerpos contra el Virus de InmunodeficienciaAdquirida ha sido 0% desde el año 1998 al 2001,registrándose 1 paciente HIV positivo en cadauno de los anos siguientes, 4 pacientes en 2006, 1paciente en 2007, 2 pacientes en 2008 y 1 en 2009realizándose la investigación del virus se en todoslos pacientes en todos los centros.

ANTICUERPOS CONTRA VIRUS DE HEPATITIS C

100,90 j

e ~: j ¡-¡NeI6~NetAi~o.e%-J

I 6O-j~ 50!: 40 ~o lO i"3 201

101Q ~-=-~-~.,--,..-~Ji!lL,,,,,, ,- ,-

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009AÑO

FIGURA 3.6

Inclusión en lista de espera de trasplanterenalEn 199R, 1R% de los pacientes se encontrabanincluidos en I .ista de espera para recibir un Tras-plante renal, en 1999 lo estaban el 26%, en 2000el 14.5%, en 2001 el 10%, en 2002 el 16.5%, en2003 el 12.8°j¡¡,en 2005 el 15.5%, el 16% en 2006,clllJ% en 2007, cl20% en 2008 y 27.5% en 2009.Este porcentaje asciende a 34% si consideramossolamente los pacientes menores de 65 anos. FI-GURA 3-7.Se destaca que en 2009, 67% de las unidades te-nían más de 20% de sus pacientes incluidos enLista de Espera de Trasplante renal. FIGURA 3-8

Indicadores de resultadosDentro de los indicadores de resultados que elGrupo de Promoción del Conocimiento en DPde la Sociedad Española de Nefrología ha fijado

PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERAPARA TRASPLANTE RENAL

'"

FIGURA 3·7

PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERAPARA TRASPLANTE RENAL

1r.lO%

ANO

----------------------------'FIGURA 3-8

con metas de cumplimiento o estándares aún nodefinido", se consideran:1. % de pacientes que abandonan el tratamientode DP por cualquier causa [exirus, fracaso de latécnica (transferencia a HD), trasplante renal orecuperación de la función renalJ que en 2009fue de 26%.2. % de los pacientes que abandonan el tratamien-to de D P por transferencia a HD que en 2009 fuede 11%. De los 33 pacientes transferidos a HD,en 7 el motivo fue la elección el paciente, en 6 lainfección, en 8 la insuficiencia del peritoneo y en11, otras razones.3. % de los pacientes que abandonan el tratamien-to de DP por exitus que en 2009 fue de 10%.4. % de pacientes que egresaron por trasplanterenal, que en 2009 fue de 4%.

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Indicadores analiticos res para los cuáles el Grupo de Promoción delConocimiento en DP de la Sociedad Españolade Nefrología ha fijado un estándar de 80oN.En la TABLA 3-3 se detalla cómo ha evolu-

cionado el cumplimiento de algunos indicado-

TABLA 3-3. INDICADORES DE CALIDAD (SEN)

AÑO 2004 2005 2006 2007 2008 2009% % % % % %

Hernoqloblna > 11 g/di 52 50 54 63 60 61Ferritina> 100 mg/dl

---~--- ------ :-----------90 91 91 89 85 88LDL<:; 100 mg/dl 30 40 35 38 32 43

-._-- Albúmina>3~gr/dl-"'---- ~~._--_.~~.--~~~-~---"---'---'- --~._-~._-_._---_._----- -------63 65 60 63 68 70

La TABLA 3-4 ilustra la evolución de los indica-dores de acuerdo a los rangos que establecen laspautas internacionalmente aceptadas'>" ya las llueha adherido el Grupo de estudio del Metabolis-

rno Mineral y Óseo de la Sociedad Uruguaya deNefrología y la Cátedra de Nefrología de la Facul-tad de Medicina". En la misma se señalan en lascasillas coloreadas el % de cumplimiento del ob-

TABLA 3-4. METABOLISMO FOSFOCÁLCICO DP

2005 2006 2007 2008 2009N 230 252 273 292 268

CALCEMIA x± DE 9.24 ± 1.04 8.99 + 0.99 8.97 ± 1.52 8.8 ± 1.1 8.9 + '.0

MG/DLs 8.5 20.4 31.3 27.8 34.9 35.6

8.6 - 9.59.6 -10.2 9.6 15.5 10.6 13.0 15.5

> 10.2 20.0-----~ --

14.3 9.2 9.6 7.5~6~~_~~~~

N 227 250 271 288 268xi DE 5.55 ± 1.57 5.66 ± 1.68 5.32± 1.5 5.3 ± 1.7 5.2 ± 1.6

FOSFOREMIA s 3.5 7.0 6.4 6.3 11.8 15.0MG/DL 3.6 5.5

5.6 - 7.0 31.7 27.2 25.5 24.7 23.8:> 7.0 14.5 20.4 12.9 16.3 12.3

N 227 250 271 288 268x± DE 51.3±17.1

_..PRODUCTO PxCa 50.67 ± 15.8 47.86 ± 15.0 47.4 ± 16.0 46.0 ± 15.9

< 55> 55 37 36.4 26.9 27.1 24.5

N 230 166 234 203 280X:l: DE 6371:625 510 + 394 4901:544 463 ±464 469± 396

PTH(i) <150 18.7 18.6 21.8 26.1 20.4picogr/ml 150 -300

301- 800 36.0 I 33.1 47.4 38.9 37.1> BOO 26.7 29.6 17.5 12.3 196

PTX 10 9 5 I 2 I 1 ¡

jetivo para cada uno de los indicadores, pudiendoobservarse una mejora contínua de los mismosen el período. La presencia de calcificaciones ex-

traóseas y el tratamiento se observa en la TABLA3-5 Yen la TABLA 3-6

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TABLA 3-5. CALCIFICACIONES

AÑO 2007 2008 2009N 203 210 213% SI NO

SINSI NO

SIN SI NOSIN

DATOS DATOS DATOSCALCICICACIONES AORTICAS 10.9 71.8 17.3 7.6 69.5 22.9 11.3 82.6 6.1CALCIFICACIONES VASCULARES PERIF. 17.3 66.8 15.8 11.0 65.7 23.9 14.6 80.3 5.2CALCIFICACIONES VALVULARES 11,4 75.2 15.8 6.2 71.0 22.9 9.4 86.4 4.2CALCIFILAXIS 00 99.5 0.5 0.5 76.2 23,4 1,4 89.7 4.9

TABLA 3-6. TRATAMIENTO

AÑO 2007 2008 2009N 203 2010 210

%SI NO SIN SI NO SIN SI NO SIN

DATOS DATOS DATOS

TRATAMIENTO CON VIT O 18.3 81.7 0.0 11.0 65.7 23.4 20.7 74.6 4.7TRATAMIENTO CON CAPTORES CON AL 7.9 92.1 0.0 3.3 73.8 22.9 4.7 90.6 4.7TRATAMIENTO CON CAPTORES CON CA 49.0 51.0 0.0 30.5 45.7 23.8 51.2 45.5 3.3TRATAMIENTO CON OTROS CAPTORES 2.0 98.0 0.0 1.0 75.2 23.8 5.2 90.1 4.7

PeritonitisEn el ano 2009 se registraron 137 episodios dePeritonitis que afectaron a 93 pacientes (37%). Elvalor promedio fue de 0.39/ episodios-paciente

(rango = 0- 5) TABLA 3-7 Y FIGURA 3-9 Ylatasa de incidencia de Peritonitis fue de 37 por 100pacientes-ano. FIGURA 3-10

TABLA 3-7. PERITONITIS

ANO 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009N° de episodios 23 28 66 55 49 59 75 39 73 89 95 137

Promedio 0.26 0.24 0.59 0,47 1.30 0.32 1.44 1.18 0.19 0.27 0,31 0,.39Mínimo O O O O O O O O O O O OMáximo 3 3 3 4 3 4 3 3 3 3 4 5

Esta incidencia, que también puede expresarsecomo 1 episodio cada 32 meses de tratamiento-paciente, es inferior al objetivo aceptado interna-

EPiSODIOS DE PERITONITIS

100%

80%

if.

~ 60%

z!!! 40%""o.

20%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2605 2006 2007 2008 2009

FIGURA3-9

70

cionalmente de 50 por 100 pacientes-año (1 epi-sodio cada 24 meses de tratamiento-pacienter'ó"

TASA DE INCIDENCIA DE PERITONITIS

FIGURA 3-10

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RehabilitaciónEn la TABLA 3-8 se observa la actividad física de

la población prevalente en tratamiento de DP enel período 2004-2009

•••.1•"

\

TABLA 3-8. REHABILITACiÓN

ACTIVIDAD (%) 2004 2005 2006 2007 2008 2009Normal irrestricta 53.1 60.3 53.6 62.8 64.8 68.4

Normal con limitaciones 27.1 25.2 33.8 22.5 21.9 20.8Muy limitada 15.8 9.8 9.1 10.8 8.1 5.7

Incapacidad de cuidarse 4.0 3.4 3.5 3.4 4.8 5.2L-_

Referencias

1) Tratamiento dialítico. Normativa de cobertura. Fondo Nacionalde Recursos.http:// IJ/1J/1J/fnr.guh.I!Y/ 1J/eh2002/ narmatiuas] normatiuas.htm]

2) USRDS 2010 Annual Data Reporl: Atlas of CbronicKidtlqy Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,Natlona! Inslil¡¡les o/ Hea!lh, Naliona! Institut« o/ Diabetes andD~gestil'eand Kidney Diseases, Betbesda, MD, 2010.

,) A ttJet! D, Peeha!!y j, PeeJt TC, Tomson C, W¡¡!úlmJ A j,W'ftrlvick CT. UK Keflrll Kegútry Keporl 2UU7. UK Rena!K(i>:úfry, Hrúfol, UK.

4) Plan de calidad científlco-témica} de mr¿¡oracontinua de calidaden Diálisis Periioneal (DP). S oaedad Espm70ltl de Nefroloy/tI(Cmpa depromocidn del conoci1llimto en DI'). 2005

5) KD()QT Oinica! Praaice Cuidetine» flr Ram Metaboiis»: afldDisease in CJmmzc Kidney Dtsease. GlIzdefine 7.Am[ Kidne» Dz,r(42). Supp13: 1 - 202,2003.

.;

6) KDIIGO Clinica! Praaice Cuide/inelar the Diagnosis, El.'alua-tion, Preiention, ami Treatment o/ Chronic Kidney Disease-Mine-ral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int 76 (Suppl 113;S 121- .1130. 2009 http;/ / lJ)1J)1JI.kd{i!,O.OI:i!,/pdf/KDlGO%20CKD-MBD%20CI "%20KT%20Supp!Yo20113.pdj

7) Fajardo L, Oiaizoia 1,AlvarezA, Petraglia A, MimhacaJ eCaorsi H, .Ambroson: P Recomendaciottespara el manejo de lasalteracionesdel metabolismo mineraly óseode la Enfermedad RenalCrónica en Estadio T< http://¡)i)li)J,nejrotlrugtlqJ.com/ content]RecomendacionesA!teracionesMineralesOseas2008.pdf

8) Piraino B, Bai!ie G K, Bemardin: Jet tlL Peritoneal dia!ysis-re!tltedinfections recommendations: 2005 update. Perit Dial l nt2005

9) Bender l'H, BeTtlardiniJ and Piraino B. Prenention of infec-tious complications in pentoncai diaiysis: best demonstrated practices.Kidne» lnternationa! (2006) 70, 544-S54.

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ncfrología, diálisis y trasplante volumen ~2 - n° 2 - 2012

Capitulo IV. Análisis de la morbilidad y lascomplicaciones del tratamiento

El análisis de la morbilidad de los pacientes por-tadores de IRE que reciben tratamiento sustituti-vo de la función renal, habitualmente se realiza através de la estimación de: 1) las tasas de compli-caciones y de hospitalizaciones (globales y/o es-pecíficas para cada tipo de complicación o grupode pacientes) y 2) las tasas de eventos específicoscomo por e]: la tasa de infarto agudo de miocar-dio, la tasa de rcvascularización miocárdica, tasade infección del angioacceso.Dado que se cuenta con escasa información res-pecto a la incidencia de comorbilidad en la pobla-ción general del Uruguay, resulta difícil adquiriruna perspectiva clara de la magnitud de las dife-rentes complicaciones de la población con IREen tratamiento sustitutivo, comparada con la po-blación general. Además, la comparación de re-sultados con la población general se ve dificultadapor la relativa complejidad de los pacientes por-tadores de IRE en cuanto a que la comorbilidad,las características socioeconómicas, y el tipo deeohertl.lra asistencial, pueden afectar directamen-te la incidencia de complicaciones, así como lasdecisiones y el tiempo de hospitalización vincu-lados a estas.

MétodosSe realizó el análisis de la morbilidad y las com-plicaciones del tratamiento del periodo compren-dido entre el 01/01/2009 v el 31/12/2009. Dada

<

la metodología actual de recolección de los da-tos, a diferencia de lo que ocurría previamente alaño 2004 (cuando se contaba exclusivamente coninformación de la morbilidad o complicacionesde los pacientes prevalentes al 31 de diciembre),actualmente se dispone de información al cierrede cada mes de la totalidad de los pacientes querecibieron tratamiento sustitutivo a lo largo detodo el afio,La morbilidad o complicaciones se agruparon enlas siguientes categorías: cardíaca, vascular peri-férica no encefálica, vascular encefálica, sepsis,infecciosa no sepsis, del acceso vascular y otras(complicaciones hemorrágicas, internaciones porneoplasia, complicaciones metabólicas y miscelá-

nea). La frecuencia de morbilidad o complicacio-nes se valoró por el número de complicacionespor paciente-año, y por la tasa de hospitalizacio-nes (número de hospitalizaciones por paciente-año), Se obtuvo el tiempo medio de internaciónpara cada uno de los tipos de complicación comouna aproximación al impacto familiar, social y alos costos asistenciales. Se realizó el análisis delos tiempos de internación y la frecuencia y tipode complicaciones de acuerdo a la comorbilidad yla capacidad física evaluada por el índice de Kar-nofsky modificado, informados por los médicostratantes al final del año. Este análisis permiterealizar una aproximación al impacto de la co-morbilidad en las carga de la enfermedad.

Análisis de las complicacionesEn el afio 2009, 56.98% de los pacientes tratadoscon lID o DP presentó algún tipo de complica-ción, siendo mayor la frecuencia en los pacientesdiabéticos (62.4°J(¡vs 54.6%, p< 0.01). De los pa-cientes que presentaron complicaciones, 37.6%presentó una sola complicación, 24.4% presentódos complicaciones, 13.1% presentó tres compli-caciones, y 24.9% presentó cuatro o más compli-caciones.La tasa anual de complicaciones fue de 1.79 com-plicaciones por paciente-año, similar a la infor-mada en los años 2005, 2006, 2007 Y 2008 (2.14,2.05, 2.07 Y 1.88 complicaciones por paciente-año respectivamente), y superior a la comunicadapreviamente (1.23 complicaciones por paciente-año en 2(01). Este aumento probablemente estévinculado a una mejor calidad de la informaciónya que actualmente se informa todos los meses ycon exactitud, las complicaciones y el tiempo dehospitalización de cada paciente, y no anualmen-te y sólo en los pacientes vivos al 31 de diciembrecomo se registraba anteriormente.Los pacientes diabéticos fueron los que presen-taron mayor morbilidad, y 23% de ellos tuvo treso más complicaciones, frente a 21% de los nodiabéticos (p<NS), con una tasa de 2.10 y 1.66complicaciones por paciente-año respectivamen-te (p<0.001).Las complicaciones más frecuentes en cuanto aetiología fueron la infecciosa y las vinculadas alacceso vascular, que determinaron respectiva-

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wwwrcnal.orjj.ar volumen 32 - n° 2 - 2012

mente el 19.6% y el 23.3% de todas las complica-

TIPO DE COMPLICACIONES'---;;:-Ill ,=as:-Cce=nc"';¡¡¡ca- -. neop;;sma------- ••-hem-o.;;¡gic;;S---~,

o veec. periférica Ometebóíoee o oenñece I~_~~~~_~~~..2ul~~ l!in!~~_~~~~~____________ 61otras J

26A

o.a

FIGURA 4-1

Además de 10 descripto en relación a los pacien-tes diabéticos, se observó una frecuencia mayorde complicaciones en los pacientes que presenta-ban comorbilidad. En ese sentido, en el año 2009la frecuencia de complicaciones fue significativa-mente mayor en los pacientes que registran an-tecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedadvascular periférica, neoplasma, incapacidad de

ciones. FIGURA 4-1

HOSPITALIZACIONES100

90

80e 70

i5 60

~ 50

'" 40o" 30

12.8 132_ a.6_, .- "

20

10

NÚMERO DE HOSPITALIZACIONES

FIGURA 4·2

cuidarse, enfermedad pulmonar crónica, los nocandidatos a trasplante renal y los fallecidos alfinal del período. Por otra parte, no existió dife-rencia significativa en la frecuencia de complica-ciones en los pacientes con antecedentes de AVE,como tampoco la hubo en relación al sexo, la co-bertura asistencial o la modalidad de tratamiento.

TABLA 4 -1. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y COMORBILlDAD

% de pacientes p

Diabetes SI/NO 62.4 54,6 < 0.01Cardiopatía lsquémlca SIINO 63.2 50.9 < 0.0001Enfermedad vascular periférica SI/NO 61.4 52.1 < 0,0001Neoplasma SI/NO 66.9 52.8 < 0.01Incapacidad de cuidarse/actividad normal irrestricta 73.2 46.6 < 0.0001EPOC SI/NO 68.4 52.9 < 0.01Inclusión en lista de espera para TR NO/SI 55.3 43.1 < 0.01Fallecidos al final del período SI/NO 85.4 52.2 < 0.000001AVE SI/NO 56.1 53.8 NSSexo F/M 57.9 56.2 NSCobertura asistencial privada/pública 57.8 56.0 NSModalidad de tratamiento HD/DP 60.2 56.6 NS

En relación a la etiología de la lRE, los pacien-tes con NTI, glomerulopatias secundarias a en-fermedades sistémicas, ncoplasma y nefropatíadiabética tuvieron la mayor frecuencia de com-plicaciones (62.3%, 60.9%, 61.9% Y 61.0% res-pectivamente), mientras que los que ingresaronpor glomerulopatias primarias y enfermedadesheredo-familiares tuvieron la menor frecuenciade complicaciones informadas (53.1% y 46.3%

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respectivamente) .

Análisis de las hospitalizacionesSi bien el análisis de las complicaciones en gene-ral es de interés, probablemente exista cierto sub-registro de las mismas. Por el contrario, el registrode las hospitalizaciones es posible que refleje másfehacientemente la realidad, permitiendo analizarel impacto de la comorbilidad en el grupo hu-

ncfrolc ia, diálisis y trasplante volumen 32 n" 2 2012

mano y los servicios de salud. Casi la mitad dela población en diálisis (47.4(Yo de los pacientes)registró por lo menos una internación en el año2009. Solo 40.9% de los pacientes que se inter-naron presentó una sola hospitalización en el pe-ríodo, mientras que el resto de los pacientes querequirieron internación (27.5% del total de lospacientes LJuese dializaron en el periodo) presen-taron por lo menos un reingreso. FIGURA 4-2La tasa de hospitalización de los pacientes en elaño 2009 fue de 1.41 internaciones por paciente-ario, siendo superior a la informada en 2001 (0.71internaciones/pac.año), similar a la informada enal año 2005, 2006, 2007 Y 2008 (1.25, 1.28, 1.38Y 1.30 internaciones por paciente-año), e inferiora la tasa informada por el USRDS en 2008 (1.84hospitalizaciones/paciente-año)'. El aumento dela tasa de internación entre los años 2001 y 2009no da cuenta de un cambio en el perfil de mor-bilidad de los pacientes. Como se demuestra enotros capítulos de este informe, al analizar las ca-racterísticas de la población incidente de los últi-fIlOS 20 años en Uruguay, se observa un aumentode la complejidad de los pacientes que ingresan atratamiento sustitutivo. Los datos publicados enel informe del USRDS del año 2006 muestran,que las tasas de hospitalización se mantuvieronrelativamente constantes desde 1991 cuando seajustaron para sexo, raza, edad y diabetes. Estaestabilidad sugiere que el aumento de la compleji-dad de los pacientes no determinó un aumento dela frecuencia de hospitalización, y tal vez podríaexplicarse por el mayor desarrollo tecnológico, lamejor calidad de la terapia dialítica, y el controlde la anemia, hechos Llue también se aprecian ennuestro país".El aumento de la tasa de internación podría vin-cularse por lo tanto a: 1) un aumento de la tasa deinternación de los pacientes con complicacionespor mejora de la cobertura asistencial o mayor li-beralidad en la indicación; o 2) a un registro másexacto de las mismas, asociado al cambio en elsistema de recolección mensual y no anual al finaldel período, tal como se observó con el aumentode las complicaciones informadas.En EEUU, la tasa de hospitalización de toda lapoblación asistida por el sistema MEDICAREajustada para edad, raza, sexo y diabetes equivale

HOSPITALIZACIONES100

3 4 ?-4

NúMERO DE HOSPITALIZACIONES

FIGURA 4·2

a la cuarta parte de la tasa de hospitalización dela población en tratamiento dialítico y estas ele-vadas tasas de hospitalización de los pacientesen diálisis se presentan en todas las categorías deedad, raza, sexo y diabetes. Cuando se comparanlas tasas de hospitalización por causa cardiovas-cular (insuficiencia cardiaca congestiva, enfer-medad coronaria y otras enfermedades cardio-vasculares) de los pacientes mayores de 65 añosdel sistema MEDICARE sin insuficiencia renal ,con insuficiencia renal sin tratamiento sustitutivo ,y con IRE en tratamiento sustitutivo, se observaque las tasas de hospitalización son ocho y cua-tro veces superiores en los pacientes con IRE entratamiento sustitutivo que en los dos primerosgrupos, respectivamente.

El tiempo medio de hospitalización de lapoblación en tratamiento dialítico en el Uruguayen el año 2009 fue de 9.8 días, con un alto gradode dispersión (DE = 21). La tasa de tiempo dehospitalización fue de 11.7 días de hospitaliza-ción/paciente-año, menor que la publicada por elUSRDS para 2007 que fue de 12.5 dias/pacientc-año". El tiempo medio de hospitalización de lospacientes que tuvieron ingreso hospitalario fuede 20.1 ± 28 días, con una mediana de 10 días.

Si se analizan los ingresos según su causa,TABLA 4-2 la sepsis, las complicaciones de cau-sa vascular periférica y el neo plasma, que son demuy baja incidencia fueron los determinantes deltiempo medio de hospitalización más prolongado(14.9, 13.5 y 12.7 dias respectivamente). FIGU-RA4-3

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TABLA 4 -2. FRECUENCIA DE COMPLICACIONES QUE DETERMINAN INTERNACION

vascular vascular accesonaoplasma encefálica metabólicas periférica hemorrágicas cardiaca infecciosas vascular otras

2005 2,2 1,2 4,5 4 4,3 13,3 19,6 25,1 25,82006 1,7 1,7 4,3 5,2 3,8 11,6 21,2 __24,1_ 26,6----- --------2007 1,5 1,5 4,1 4,4 4,8 11,1 17,2 28,2 24,9f-----2008 1,7 1,7 3,5 3,6 3,6 10,5 19,5 31,4 24,62009 2,3 1,1 2,8 4,8 3,5 11,5 18,6 26,7 26,8

TIEMPO MEDIO DE HOSPITALlZACION PORCOMPLICACiÓN

T4f'Q De CQMPUCACION

FIGURA 4-3

Aunque la complicación vinculada al acceso vas-cular no fue el principal determinante de rnorbi-lidad, sí constituyó l~ principal causa de hospita-lización. El 18.8% de los pacientes presentaronpor lo menos una internación vinculada al an-gioacceso, correspondiendo al 29% de todos losingresos, Debe destacarse que ésta complicaciónse asocia además a la más elevada tasa de re-hos-pitalización, pues el 26% de los pacientes que seinternaron por ésta causa presentaron al menosun reingreso. El tiempo medio de internaciónpor complicación del angioacceso fue de 4.94días. Sin embargo, dada su elevada frecuencia,esta complicación se asocia a uno de las mayorescargas por tiempo de hospitalización según causade internación (57.')2 días = 19% del total). FI-GURA 4-4Los pacientes cuyo acceso vascular fue un caté-ter en algún momento del año 2009 tuvieron untiempo medio de hospitalización mayor que el delos pacientes con FAV protésica y FAV nativa(15 días vs.10 días vs.8 días, p=NS) y una tasade hospitalización por complicaciones del acceso

T!EMPO DE HOSP!TALlZACION

8170

TIPO DE COMPLlCACION

FIGURA 4-4

vascular también superior a la de los otros dosgrupos (2.16 vs 1.76 vs 1.41 hospitalizaciones porpaciente-año p< 0.05).Al evaluar el impacto de la cobertura asistencialen el perfil de morbilidad, surgen algunos ele-mentos de interés. Solamente requirieron hos-pitalización el 70% de las complicaciones de lospacientes usuarios del sector público, a diferenciadel 74% de las complicaciones de los pacientesusuarios del sector privado (p<0.01), lo que de-nota una mayor tendencia al tratamiento ambula-torio de los pacientes usuarios del sector público.Sin embargo, el tiempo medio de internación delos pacientes del sector público que requirieroninternación, fue 4 días superior a los del sectorprivado (23 vs 19 dias, p< 0.01), lo que no puedeexplicarse solamente por la comorbilidad, el tipode complicación o la composición etárea de laspoblaciones.Los factores de riesgo asociados a hospitalizaciónde cualquier causa muestran diferencias notoriasentre grupos de pacientes clasificados de acuerdoa comorbilidad. TABLA 4-3 Considerando sola-

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nefrolugÍa) diálisis y trasplante volumen 32 - n" 2 - 2012

mente a los pacientes que se hospitalizaron, tu-vieron mayor tiempo de internación los pacientesdiabéticos, los pacientes con antecedentes de car-diopatía isquémica, AVE, arteriopatía de miem-bros inferiores, enfermedad pulmonar crónica,

neoplasia y los pacientes sin ocupación laboral,los pacientes tratados con HD y no hubo dife-rencias en los tiempos de hospitalización segúnsexo y edad mayor de 65 años o edad mayor de75 años.

TABLA 4 -3. TIEMPO DE HOSPITALIZACiÓN Y COMORBILlDAD

dias de hospitalización (x) p

Diabetes SI/NO 20.1 17.5 NSCardiopatía isquérnica SI/NO 23.1 18.7 NSAVE SI/NO 23.6 19.6 NSEnfermedad vascular periférica SI/NO 24.9 18.3 < 0.05EPOC SI/NO 25.3 19.4 NSNeoplasma SI/NO 23.6 19.5 NS---------Ocupación laboral SI/NO 11.2 20.7 < 0.001Modalidad de tratamiento HD/DP 20.9 16.0 < 0.05Sexo F/M 20.1 19.1 NSEdad ;o. 65 afias SI/NO 20.1 20.0 NSEdad> 75 años SI/NO 21.6 19.5 NS

Los pacientes con actividad física normal irres-tricta fueron los que tuvieron el menor tiem-po de hospitalización promedio (11.7 días),con un aumento progresivo significativo de lostiempos de internación acorde con el grado dediscapacidad evaluadas por el índice de Kar-nofsky simplificado (actividad normal con li-mitaciones: 2004 días, actividad muy limitada:29.4 días; p< 0.001) excepto para el nivel ma-yor (incapacidad de cuidarse: 24.9 días, p=NS).Existe una asociación directa entre el númerototal de comorbilidades informadas y el tiempode hospitalización de los pacientes. TABLA 4-4Los pacientes sin comorbilidades presentaron elmenor tiempo medio de internación (6.6 días).Este hecho debe tenerse en cuenta al interpre-tar los resultados, dado que las diferencias en

las tasas de hospitalización que se observan, porejemplo, entre los diferentes grupos de edad, es-tán altamente influenciados por la comorbilidadasociada4,5,6y7.

La probabilidad de requerir al menos una in-ternación en el año aumentó progresivamenteen relación a los grupos de edad, al igual que latasa de internaciones por paciente-año. Debedestacarse que éste aumento de la frecuencia deinternación se asocia además, a un aumento deltiempo medio de hospitalización según catego-rías de edad, del tiempo de hospitalización de lospacientes que se hospitalizaron según categoríasde edad y determina un aumento del número dedías de internación por paciente-año de acuerdoa categorías de edad. TABLA 4-5

TABLA 4 -4. DIAS DE INTERNACION SEGÚN COMORBILlDAD

N" DE COMORBILIDADES PROMEDIO DE DIAS DE INTERNACION IC 95% (LIM.lNF-LIM.SUP)

O 3.6 2.9 - 4.31 8.2 6.8 - 9.72 10.7 8.6 -12.83 14.3 11.4-17.2

;:::4 16.4 12.4 - 20.4TOTAL 9.4 8.6 -10.1

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Los pacientes diabéticos tuvieron mayor tasa dehospitalizaciones (1.72 hospitalizaciones/ pacien-te-año) que los no diabéticos (1.61 hospitaliza-cienes/paciente-año) y mayor tiempo de hospi-talización (10.0 días por paciente-año vs 7.7 díaspor paciente-año, p< 0.05). Ésta diferencia dacuenta de la mayor incidencia de complicacionesinfecciosas, vascular periférica y del acceso vascu-lar para hemodiálisis en los pacientes diabéticos.Los datos de hospitalización no ajustada son unamedida imperfecta de la morbilidad, porque elmotivo de la internación puede ser muy diversoy porque la duración y frecuencia de la hospita-lización están influenciados por la nefropatía, lacomorbilidad, el sistema de cobertura asistencialy el nivel socioeconómico del paciente. La hos-pitalización puede ser coordinada para realizar elacceso vascular, o puede estar determinada porla cornorbilidad, el tratamiento insuficiente o lascomplicaciones del tratamiento. La comparaciónde las tasas de tiempo de hospitalización entrediferentes poblaciones o en diferentes períodos,tiene validez limitada, porque las poblacionesanalizadas pueden tener diferentes distribucio-nes de grupos de edad, frecuencia de nefropatíaO comorbilidad. Estas diferencias pueden incidiren las tasas de hospitalización y en las tasas detiempo de hospitalización, por lo que para com-parar poblaciones se debe considerar la distribu-ción de frecuencia de éstos factores de riesgo yajustar las tasas de tiempo de hospitalización paradichos factores de riesgo. De esta forma se puedeestablecer si las diferencias observadas se expli-can o no por diferencias en la distribución de lasvariables que se utilizaron en el ajuste. En 1997 elRegistro de la SLANH propuso ajustar el tiempode hospitalización con un estándar generado enel propio registro, la Tabla Latinoamericana de

Tiempo de Hospitalización, en la que se especi-fican los tiempos de hospitalización observados,correspondientes a la población prevalente delperiodo 1991-1994, agrupados según categoríasde edad (un grupo de O a 14 años, grupos conintervalos de 5 años entre 15 y 84 años, y un gru-po de más de 84 años) y categorías de nefropatía(vascular, diabética, glomerulopatías, otras)".Para realizar el cálculo del tiempo de hospitali-zación ajustado se utilizó el método de estan-darización indirecta, utilizando como estándarla Tabla Latinoamericana de Tiempo de Hos-pitalización. La tasa de tiempo de hospitaliza-ción no ajustada en Uruguay para el año 2001fue de 10.7 días/paciente-año, y de 11.5 días/paciente-año en 2009, configurando la tendenciaestable que se observa en la última década. Éstatendencia se encuentra también en el registro deEstados Unidos, aunque con tiempo de hospita-lización mayor (13.0 días/paciente-año)".La relación de tiempo de hospitalización estan-darizado (RTHE) que se define como la razónentre el tiempo de hospitalización observado yel tiempo de hospitalización esperado según latabla de referencia fue de 1.10. La tasa de THEajustada para el año 2009 (TTHE) fue entoncesde 9.18 días/paciente año, también menor quela publicada por el USRDS en 2008 (12.8 días/paciente-año)".La RTHE debe interpretarse con precaución,dado que el número de hospitalizaciones y eltiempo de hospitalización dependen de la mor-bilidad, pero también dependen del proceso delcuidado médico, de forma que una baja RTHEpuede indicar que el mismo fue insuficiente. Porésta razón es conveniente analizar la RTHE enconjunto con la RME. Una RTHE baja con una

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RME alta puede indicar un cuidado médico in-adecuado con una alta mortalidad. En Uruguayse asiste a una baja RME (0.92) con una RTTIEsimilar (1.10) lo que está indicando, tanto que el

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5) Fukttbara 5, Yamazaki S, Ilayasbino y, Creen J. Measttring

tratamiento preventivo es eficaz como que existeuna estrategia exitosa de tratamiento ambulato-rio de la comorbilidad y de las complicacionesde la enfermedad.

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Capítulo V. Mortalidad

Análisis de mortalidad de la población pre-valenteEl análisis de mortalidad por cohortes prevalen-tes considera todos los pacientes que son tratadosen determinado año, incluyendo tanto los nuevospacientes como los que ingresaron en años ante-riores, sin considerar el tiempo de tratamiento delos pacientes.La tasa de mortalidad anual se define por el nú-mero de pacientes muertos con relación al nú-mero de pacientes expucstos al riesgo durante elaño. Las comparaciones de estas tasas de morta-lidad tienen una validez limitada, porque las po-blaciones analizadas pueden no ser comparables,debido a las diferencias en la distribución de losgrupos de edad y a las distintas frecuencias de nc-fropatia. Cuando se comparan tasas de mortali-

dad de poblaciones diferentes se debe considerarla frecuencia de estos factores de riesgo. Las tasasde mortalidad deben ajustarse para dichos facto-res para establecer que las diferencias observadasno son atribuible s a estas variables.

MétodosTasas de mortalidad no ajustadasLa tasa de mortalidad se calculó como la relaciónentre el número de pacientes fallecidos y el nú-mero de pacientes expuestos al riesgo durante elaño. Se consideró el tiempo real de exposición alriesgo y se expresó como muertes por 100 pa-cientes/año de exposición al riesgo (pac-año). Latasa de mortalidad por 100 pac-año se calculó di-vidiendo el número de pacientes fallecidos en elaño por la sumatoria del tiempo de exposición alriesgo de cada paciente, según la fórmula:

Mortalidad= (100 * W de muertos) I Sumatoria de los años de exposición al riesgo

Tasas de mortalidad ajustadasLas tasas de mortalidad se ajustaron por estanda-rización indirecta, con la metodología propuestapor Wolfe et al.' utilizándose como poblacionesestándar la tabla de mortalidad de la poblaciónprevalente e incidente del Registro Uruguayo deDiálisis+'.

Mortalidad no ajustadaEn el año 2009, la mortalidad no ajustada fue17.03/100 pac-año, lo que significa una aumentode 14% respecto al año anterior, como se ve en la'fABLA 5-1 yen la FIGURA 5-1

TABLA 5-1. EVOLUCiÓN DE LA MORTALIDAD

ANOExposición al Riesgo MUERTOS TASA de MORTALIDAD

(pacientes-año) N (por 100 pacientes-año)

1994 1500.1 222 14.81995 1630.5 221 13.61996 1749.8 252 14.41997 1865.9 248 13.31998 2000.1 276 13.81999 2077.8 330 15.92000 2168.8 267 12.32001 2183.5 298 13.62002 2335.1 305 13.12003 2283.2 256 11.22004 2312.7 357 15.4

2005 2426.1 352 14.52006 2398.3 338 14.12007 2443.6 354 14.52008 2380.6 354 14.92009 2513.3 428 17.0

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nefrología, diálisis Y rrasplanre volumen 32 - n'' 2 - 2012

17.0

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD

15.913.3 13.8 12,3 13,6 13,1

15.414,5 14,1 14,5 14,9

3 ,6 0,4

¡'i~ 19!ifi lnr lQSlft ltiS1 1000 1OO1 1001 1.003 1004 lOO~ ztJOH .lOO. ZOM 10Q1j

ra=MC>RTNO AJUSTADA D MORT. ESTANDARIZADA]ANO

FIGURA 5-1

Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pac-año observadas en Uruguay han sido inferiores ala mortalidad promedio del Registro Latinoame-ricano. En LA, en el período 1991 1999, tambiénse observó una disminución de la mortalidad enla totalidad de los pacientes registrados. La tasade mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a 17.9en 1999. El rango de mortalidad en los países la-tinoamericanos osciló en 1999 entre 10.4 en Ve-nezuela y 29.4 en Puerto Rico!, En Argentina seinformó una tasa de mortalidad no ajustada de17.55 por 100 pacaño en 200r,Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pac-ano observadas en U rugnay son también meno-res a las comunicadas por otros registros. La mor-talidad no ajustada en el Registro de EE.UU. fue23.3% en 1995,22.4% en 1997,24.4% en 1999,23.0% en 2004 y 22.4% en 2005, 22.0 en 2006,21.2 en 2007 y 20.5 en 20084• En Canadá la mor-talidad por 100 pacientes-ano fue 20.0 en 1988 yen el período 1991-1995 fue 7.6 para los menoresde 44 años, 17.6 para las edades entre 45 y 64años y 33.0 para los mayores de 64 años", Otrosregistros comunican mortalidades menores. EnAustralia y Nueva Zelanda, la mortalidad en 1996fue 15.6% y 14.8% respectivamente".Estas comparaciones de mortalidad no ajustada,tienen una validez limitada, ya que las poblacionesanalizadas pueden no ser comparables, en cuantoa la diferencia en la distribución de los grupos de

edad y la frecuencia de nefropatía.

Mortalidad estandarizadaEl método de estandarización de las tasas demortalidad permite comparar las tasas de diferen-tes poblaciones o de diferentes períodos de tiem-po, suprimiendo el efecto de las diferencias en lacomposición de las muestras sobre la mortalidad.Las tasas estandarizadas permiten establecer quelas diferencias observadas no son atribuible s alas variables utilizadas para realizar el ajuste'. Lastasas ajustadas expresan la mortalidad que se hu-biese observado en los sucesivos años si la edad,el sexo y la nefropatía hubiesen tenido las caracte-rísticas promedio de las de la población estándar.Las tasas de mortalidad ajustadas revelan por lotanto, cuanto hubiera descendido la mortalidadno ajustada si no se hubieran modificado el pro-medio de edad y el porcentaje de diabéticos. Paracomparar las tasas de mortalidad observadas enel Uruguay entre sí, se utilizó el estándar propiodel Registro Uruguayo de Diálisis.

Evolución de la mortalidad ajustada en el pe-ríodo 1993-2009La estandarización con el estándar del RUD per-mitió ajustar las tasas para edad, sexo y nefropa-tía, por lo que las diferencias encontradas entrelas subpoblaciones no son atribuibles a estas va-riables-''.

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La evolución de las tasas de mortalidad ajustadaen el período 1993-2009, muestra que si se hu-biera mantenido constante el promedio de edady la distribución por sexo y nefropatía, el descen-so de la mortalidad en el período hubiese sidoaún mayor que el observado con la mortalidadno ajustada.Se puede observar que durante el periodo, ha au-mentado progresivamente el promedio de edad

de la población prevalente, que en 1993 fue 55.9 ylleg6 a 61.8 en 2009. De modo similar, la frecuen-cia de pacientes diabéticos que fue de 9.7% en1993, aumentó hasta 27.8% en 2009. TABLA 5-2Sin embargo, la tasa de mortalidad ajustada quefue 13.7% en el año 1993, disminuyó progresiva-mente y en 2009 fue de 10.3 FIGURA 5-1 por loque el descenso de la mortalidad ajustada de 2009en relación a 1993, fue de 25%.

Análisis de la mortalidad por centros

Metodologia para calcular la mortalidadestandarizada de los centrosEl Registro Uruguayo de Diálisis ha distribuidoentre los Centros, la metodología que permitecomparar la mortalidad observada en un centrocon la mortalidad espetada de acuerdo con lastasas promedio del Registro Uruguayo. El mé-todo utiliza la tabla de tasas de mortalidad es-pecíficas para edad, sexo y nefropatía" que per-mite ajustar las tasas para las referidas variables.Las diferencias encontradas, por lo tanto, entremortalidad observada y esperada son atribuible sa otros factores distintos a la edad, el sexo y eldiagnóstico'r'.La comparación entre la mortalidad de un centro'con las tasas promedio de Uruguay se realiza con

la relación de mortalidad estandarizada (RME),que es la relación entre el número de muertesobservadas (MO) y el número de muertes espe-radas (ME). En cada subgrupo de edad, sexo ydiagnóstico se determina: el número de pacientesfallecidos (MO) y el número de pacientes-año endiálisis, por la sumatoria de los tiempos de ex-posición al riesgo de cada paciente del subgrupo.El número de ME se calcula multiplicando el nú-mero de pacientes-años del subgrupo por la tasade mortalidad del correspondiente del RlJD. Paraestimar las ME del grupo de pacientes sin el datode diagnóstico se utilizan las tasas de la poblacióntotal. En los subgrupos de diagnóstico en los quela tabla del Registro Uruguayo no determina latasa de mortalidad se utiliza la tasa de la pobla-ción total de la correspondiente edad. El total deMO y ME se obtienen con las correspondientes

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ncfrologia, diálisis y trasplante volumen 32 - n'' 2 - 2012

sumatorias de las muertes de cada subgrupo,La expresión de la comparación de la población

analizada y la tasa de mortalidad del RUD es laRME, Llue se obtiene por la relación:

IRME = MO !MEI

y la significación de la diferencia por la igualdad:

IChi-cuadradO =~MO - ME?! MEtLa RME se determina para cada categoría diag-nóstica (diabetes, no diabetes y sin dato) conside-rando los subgrupos de edad y sexo. La RME dela población analizada se determina por la rela-ción entre las sumatorias de muertes observadasy esperadas de todas las categorías diagnósticas.La RME permite calcular la mortalidad estanda-rizada de la población en estudio, multiplican-do la tasa de mortalidad del RUD por la RME.La tabla de tasas de mortalidad del RegistroUruguayo, ha sido realizada con los pacientesdel RUD que satisfacían determinados criteriosy en la metodología de comparación es necesa-rio establecer los mismos criterios en la pobla-ción sometida al análisis". Se debe tener presenteque es un estudio de población prevalente e in-cidente. Las recomendaciones son las siguientes:los períodos de observación serán de un año; seincluirán los pacientes ingresados en el año; seincluirán los pacientes con fracaso de trasplanterenal; no se incluirán los pacientes que recupe-raron función renal; la fecha de fin del controlserá el diciembre 31 o la fecha del evento quesuceda primero (trasplante, muerte, pérdidade seguimiento). Los pacientes fallecidos en elperíodo analizado después de ser trasladadosa otro centro de diálisis deben ser incluidos.La RME es un test global que permite compa-rar la mortalidad de un centro con la norma delRegistro Uruguayo. Un valor de RM:E menorde uno, no significa que el resultado del centrosea adecuado. La tasa de mortalidad del RegistroUruguayo, no debe interpretarse como un están-dar que representa el resultado ideal, la tasa es so-lamente, un promedio de la mortalidad de los pa-cientes en diálisis del país ingresados al Registro

en el período 1983-1997. Por otra parte, al ser untest global, un valor bajo puede estar determina-do por un resultado muy bueno en un grupo depacientes y malo en otro grupo. Es conveniente,por lo tanto considerar en el análisis las RME delas distintas categorías diagnósticas y de distintosgrupos de edad. Una importante ventaja de laaplicación de esta metodología es la de obtenerel ajuste a edad, sexo y diagnóstico con relativasimplicidad, lo cual racionaliza la comparaciónentre grupos.

Relación de mortalidad estandarizada de loscentrosCon la metodología previamente descripta se cal-culó la mortalidad estandarizada de 48 centros dediálisis del país, correspondiente al año 2008. Loscentros se numeraron en forma aleatoria parapreservar la confidencialidad de los datos. Lastasas de mortalidad de los Centros, se ajustaronpara edad, sexo y nefropatía, utilizando comoestándar la tabla de mortalidad de la poblaciónprevalente e incidente del Registro Uruguayo deDiálisis correspondiente al periodo 1983-19978•

En el año 2009, la media de la relación de mor-talidad ajustada para edad, sexo y diabetes fue de0.97 (r = 0.00 - 3.19), 20/49 centros (41%) tu-vieron una RME que superó el valor promedio,siendo la RM:E de tres de ellos, significativamentemayor que la media de la población estándar (va-lor de chi2 >3.841, p::S0.05) FIGURA 5-2 Enesas unidades la RME fue de 1.83, 1.87 Y2.16.

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RME POR CENTROS

FIGURA 5-2

Mortalidad según modalidad de tratamientoA partir del año 2004 y con la implementacióndel nuevo sistema de recolección de datos, tam-bién hemos podido mejorar la consistencia de losmismos, en algunos aspectos como el de la pre-cisión de la modalidad de tratamiento mes a mes,ya que los cambios entre estas, son muy frecuen-tes. A partir del Informe 2006, comenzamos apublicar la tabla de mortalidad bruta y ajustada decada una de las modalidades de diálisis, utilizandola metodología referida previamente e incluyendoen cada grupo a los pacientes que permanecieronpor un período de 2 meses o más en una modali-dad de tratamiento. TABLA 5-3 Como se obser-va en la tabla, la mortalidad bruta de los pacientes

N =49

2RME

incluidos en DP fue siempre mayor que la de losde HD (14% mayor en 2004, 8% en 2005, 28%en 2006, 3% en 2007, 14% en 2008 y 11% en2009), pero esta diferencia se acentúa cuando seconsidera la mortalidad ajustada (60% en 2004,52% en 2005, 82% en 2006, 38% en 2007, 59%en 2008 y 67% en 2009). Si bien estos datos coin-ciden con los publicados por otros Registros" ydifieren totalmente con los publicados por otros",para realizar comparaciones válidas con otrospaíses, se requiere un análisis más exhaustivo, enel que se estratifique la mortalidad en los distintosperíodos del tratamiento (al año, a los dos años, alos cinco años, etc.) y se ajuste a otras comorbili-dades y al tiempo de tratamiento sustitutivo.

TABLA 5-3. MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO. 2004-2009

MORTALIDAD/lOO PAC-AI\JO

AI\JOBRUTA ESTANDARIZADA

TODOS HD DP TODOS HD DP

2004 15.4 11.29 12.96 10.2 7.47 11.962005 14.5 13.18 14.26 9.8 8.60 13.132006 14.1 12.97 16.66 9.1 8.23 15.032007 14.5 14,45 14.84 9.2 9.02 12.502008 14.9 14.68 16.69 9.6 9.20 14.602009 17.0 16.86 18.77 10,4 9.92 16.57

Causa de muerte y mortalidad específicaEntre las causas de muerte, la causa cardiovascu-lar ha sido la predominante desde 1982, dandocuenta de 21 a 51% de la mortalidad total y en los

últimos 10 años, ha constituido más del 30% dela mortalidad específica. En el período 1981-2009esta causa fue la responsable de 34% de la mor-talidad específica promedio. La causa de muerte

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ncfrología, diálisis y trasplante volumen 32 - n" 2 - 2012

infecciosa es la segunda en frecuencia, con unvalor promedio en el período de 19% y un ran-go de 12 a 26% de la mortalidad. TABLA 5-4 Eltercer lugar entre las causas de muerte lo ocupala suspensión del tratamiento, con 7% (O - 18%)Y el cuarto lugar las enfermedades neoplásicas

con 5% (O- 12%) de la mortalidad específica. Algrupo restante, que está compuesto por todas lasdemás patologías que no están agrupadas en losanteriores, le corresponde el 35% de la mortali-dad específica (20 - 67%) FIGURA 5-3

TABLA 54. CAUSA DE MUERTE. AÑOS 1981-2009

ARO CARDIOVA SCULAR INFECCIOSA SUSP, DEL NEOPLASMA OTRASTRATAMIENTO

% % % % %1981 8 25 O O 671982 21 14 11 O 541983 36 13 8 O 441984 27 15 10 2 461985 34 23 11 O 321986 35 12 5 2 461987 30 12 5 3 501988 33 16 2 5 44

1989 34 14 15 1 361990 38 18 8 7 291991 36 24 8 5 271992 SIN DATOS SIN DATOS SIN DATOS SIN DATOS SIN DATOS1993 27 23 6 4 401994 34 16 6 12 321995 31 18 12 8 311996 31 22 8 4 361997 35 24 9 8 231998 34 23 7 10 261999 36 19 9 6 302000 40 26 1 10 242001 36 20 11 10 242002 46 26 O 8 202003 51 19 O 8 222004 32 16 18 6 282005 40 14 10 10 262006 38 15 10 6 312007 35 18 9 6 322008 32 15 3 6 442009 3S 24 1 6 34K 34 19 7 5 35

IC95% 31- 37 17 - 20 5-9 4-7 31- 39

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Registro Uruguayo de Diálisis año 2009 Parte III - IV -VRecibido en su forma ori¡,,.jnal: 19 de octubre de 2011En su forma corregida: 20 de diciembre de 2011Aceptación final: 23 de enero de 2012Dra. Carlota GonzálezSociedad Uruguaya de Nefrologia - Uruguaye-mail: secretaria@nefrouruguaya.com

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