registro gerap g 031 jesús leonardo romero agúndez
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HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
29 Abril 2009 0031
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
ROMERO AGÚNDEZ Jesús Leonardo
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
Agronomía Administración y Geología SolidaridadTELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULAR FECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
114-68-12 28 Ene 1993 16
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
La Paz La Paz BCS MEX 16 añosESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
Soltero X ROAJ930128HBSMGS00
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA
METROS CMS PESO
KILOGRAMOS COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL
O
COLOR
01 71 85 Kgs Mediana Castaño
OJOSCOLOR
NARIZTIPO CAR
A
FIGURA BOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
Café Recta Oval Mediana Regulares
SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE
SANGRE
GRUPO SANGUINEO SIGNO
NingunaALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
NadaPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
Ninguno
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE
HIJOS
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
HORARIO TRABAJO SABEN DE SU VOLUNTARIADO?
SI NO
ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
Escuela Secundaria Técnica 10 Secundaria 3er. Grado Cursando
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
IDIOMAS QUE DOMINA EspañolDATOS DEL VEHÍCULO
MARCA MODELO
TIPO COLOR
PLACAS
CARACTERISTICAS
RADIO S N TORRETA? S N SIRENA S N 4X4? S N OTR
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
? ? OEQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
Leonardo Romero Sandoval Padre 114-68-12Manuela Agúndez Madre 114-68-12
ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo JESÚS LEONARDO ROMERO AGÚNDEZ, menor de edad, preste servicio voluntario en la Dirección Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?
Por un familiar
¿QUE ESPERA DEL GRUPO?
Aprender y capacitarte.
¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?
Penthatlón
¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
Atención Prehospitalaria
X Servicio Social Otro
DATOS COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA DIRECCIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO
DE LA DMPC
ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES
COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD
FECHA ACEPTACION
FIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Dirección Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]