registro gerap g 020 palomares valenzuela, maría inés
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HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
13 JUNIO 2009 G-020
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
PALOMARES VALENZUELA MARÍA INEZ
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
KADEIBI TEDDA Y DE DONDE CALAFIA
TELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
612-167-4081
21 ENE 1993 16
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
COSTA RICA CULIACAN SINALOA MEXICO ESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
SOLTERA X PAVI930121MSLLLN02
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUD
ESTATURA
METROS CMS
PESO
KILOGRAMOS
COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL
O
COLOR
01 57 57 MEDIANA CASTAÑO
OJOSCOLOR
NARIZTIPO CAR
A
FIGURA BOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
CAFÉ RECTA OVAL CHICA REGULARES
SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE
SANGRE
GRUPO SANGUINEO SIGNO
LUNARES EN ESPALDA Y NARIZALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
PENICILINA PROBLEMAS DE VISIÓNPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
VISTA
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE
HIJOS
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
HORARIO TRABAJO SABEN DE SU VOLUNTARIADO?
SI NO
ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
ELVIRA CASTILLO MARRÓN #40 SECUNDARIA 3ER GRADO CURSANDO
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOL Y 20% DE INGLÉSDATOS DEL VEHÍCULO
MARCA MODELO
TIPO COLOR
PLACA CARACTERISTICA
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
S SRADIO?
S N TORRETA? S N SIRENA?
S N 4X4? S N OTRO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
ORALIA VALENZUELA PÉREZ MAMA 612-157-9216ERACLIO PALOMARES LARA PADRE 6125-127-9303
ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo MARÍA INEZ PALOMARES VALENZUELA, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad: (Firma en solicitud original)
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?
POR MIS VECINOS
¿QUE ESPERA DEL GRUPO?
APRENDER LA FORMA DE AUXILIAR A PERSONAS
¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?
NO
¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
X Atención Prehospitalaria
Servicio Social Otro
DATOS COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO
DE LA CMPC
ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES
COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD
FECHA ACEPTACION
FIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]