Modelo RP-02Republica Bolivariana de Venezuela Página 1 de 2Mision Medica Cubana REGISTRO DE PACIENTES EN CUERPO DE GUARDIA Y ESPECIALIDADESNombre del Medico FECHA

CUERPO DE GUARDIA ---------------------- ESPECIALIDAD:--------------------------------------------------------- DÍA MES AÑO

UNIDAD MINICIPIO FRANCISCO DE MIRANDA ASIC:VICARIO ESTADO :GUARICOCDI

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE

CONSULTA

DIAGNÓSTICOS

CEDULA DE CONCEPTOSIDENTIDAD SI

NO

CONDUCTA SEGUIDA

CN REC

A B C D E F G H I J K L M Ñ O P Q

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CN:CASO NUEVO REC: RECONSULTAFISIATRIA:COLUMNA (Ñ) INGRESO (I) , COLUMNA ( O) ALTAS SATISFACTORIA(S) , COLUMNA.( P) ALTA NO SATISFACTORIA (NS), COLUMNA (Q) EMBARAZADAS EN PSICOPROFILAXISVIDEO-ENDOSCOPIA -GASTROENTEROLOGIA : COLUMNA (Ñ )ESTUDIO SUPERIOR (ES), COLUMNA (O) ESTUDIO INFERIOR(EI) , COLUMNA (P) POLIPECTOMIA(P) , COLUMNA ( Q) BIOPSIAS (B) CARDIOLOGIA ; COLUMNA ( Ñ)ECOTRANSTORAXICO (ETT), COLUMNA ( O) ECOTRANSESOFAGICO (ETE) ,COLUMNA (P) ECOESTRESS(ES) , COLUMNA (Q) ECO DOPPLER COROTIDDEO (ED)PROCEDENCIA: CONSULTORIO POPULAR ( CP ) CENTRO MEDICO DIAGNOSTICO INTEGRAL ( CDI ) OTROS ( 0 ) ESTATAL ( E ) PRIVADO (P)

FILA

EDAD

SEXO

HC

DIRECCIÓN

PR

OC

ED

EN

CIA

página 2 de 2

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE

CONSULTA

DIAGNÓSTICOSCEDULA DE CONCEPTOS

IDENTIDAD SINO

CN REC

A B C D E F G H I J K L Ñ O P Q

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CN: CASO NU REC: RECONSULTAFISIATRIA:COLUMNA (Ñ )INGRESO(I ) , COLUMNA ( O ) ALTAS SATISFACTORIA (S) , COLUMNA.( P) ALTA NO SATISFACTORIA (NS)VIDEO-ENDOSCOPIA -GASTROENTEROLOGIA : COLUMNA (A )ESTUDIO SUPERIOR(ES), COLUMNA (B) ESTUDIO INFERIOR(EI) , COLUMNA (C) POLIPECTOMIA (P) , COLUMNA ( D) BIOPSIAS (B)CARDIOLOGIA ; COLUMNA ( Ñ) ECOTRANSTORAXICO (ETT), COLUMNA ( O) ECOTRANSESOFAGICO (ETE) COLUMNA (P) ECOESTRESS (ES) , COLUMNA (Q) ECO DOPPLER COROTIDDEO (ED)PROCEDENCIA: CONSULTORIO POPULAR ( CP ) CENTRO MEDICO DIAGNOSTICO INTEGRAL ( CDI ) OTROS ( 0 ) ESTATAL ( E ) PRIVADO (P)

FIRMA DEL MEDICO Y CUÑO DE LA UNIDAD

FILA

EDAD

SEXO

HC

DIRECCIÓN

CONDUCTA SEGUIDA

PR

OC

EN

CIA