MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA

GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS

Seguridad Cuida tu vida

N REGISTROREGISTRO DEL MONITOREO AGENTES FSICOS ,QUMICOS ,BIOLGICOS ,PSICOSOCIALES,Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1RAZN SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL2 RUC3DOMICILIO

(Direccion,distrito,departamento,provincia)4ACTIVIDAD ECONOMICA5N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA20147797100

DATOS DEL MONITOREO

6AREA MONITOREADA7 FECHA DEL MONITOREO8

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO(AGENTES FISICOS,QUIMICOS,BIOLOGICOS,PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS)

9CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO(SI/NO)10FRECUENCIA DE MONITOREO11N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

12NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (de ser el caso)

13RESULTADOS DEL MONITOREO

14DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

ADJUNTAR: -Programa Anual De Monitoreo -Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado ,metodologa empleada, tamao de muestra ,relacin de instrumentos utilizados ,entre otros.-Copia de certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

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