regionalización de la calidad de vida y salud materno...

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obras derivadas 3.0 Ecuador

Regionalización de la calidad de vida y salud materno-infantil

Aproximación a la geografía de las condiciones de salud-enfermedad en el Ecuador

Jaime Breilh Arturo Campaña Edmundo Granda

1991 Capítulo del libro: Moya, Alba, coord. y León V., Juan B., coord. Geografía de la salud en el Ecuador. Quito: Instituto Panamericano de Geografía e Historia, Sección Ecuador, IPGH, 1991. pp. 91-110.

GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADORTOMO 11GEOGRAFIA DE LA POBLACION

. Volumen 2

CEDIG

GEOGRAFIA DE LA SALUDEN EL ECUADOR

Coordinadores: Alba MoyaJuan B.León v.

IPG H Instituto Panamericano de Geografía e HistoriaORSTOM Instituto Francés de Investigación Científica para el DesarrolloIGM Instituto Geográfico Militar

Impreso en los talleres gráficos del IGM del Ecuador

- Revisión de textos y supervisión editorial: Juan B. León V.,Alba Moya y Eloy Soria

- Levantamiento de textos: Mariana Ayala_Diagramación y graficación en MacintoshTM: Darwin O. Montalvo P._Asistencia Técnica y Coordinación: Alba Moya y Juan B. León V.

QUITO - ECUADOR

© 1991 Derechos de la primera edición:IPGH (Sección Ecuador), apartado 3898, Quito, EcuadorORSTOM (Francia), 213, me La Fayette - 75480 Paris Cedex.

Las opiniones expresadas en este libro son de responsabilidad exclusiva de sus autores

y no constituyen necesariamente criterio atribuible a las entidades auspiciantes.

WGHORSTOMIGM

GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADORTOMO II GEOGRAFIA DE LA POBLACION

VOLUMEN 2

GEOGRAflADE LA SALUDEN EL ECUADOR

Autores: Silvia Argüello MejíaJaime BreilhArturo CampañaWilma FreireEdmundo GrandaCésar Rermida BustosAlba MoyaPlutarco NaranjoMauro Rivadeneira

Instituto Panamericano de Geografía e Historia (Sección Ecuador)Instituto Francés de Investigación Científica para el Desarrollo en CooperaciónInstituto Geográfico Militar..

CEDIG..Publicación del Centro Ecuatoriano de Investigación Geográfica, en el marco del acuerdo de Cooperación,

Científica entre el Instituto Panamericano de Geografía e Historia, sección Nacional del Ecuador, y elInstituto Francés de Investigación Científica para el Desarollo en Cooperación

I(~---------------------------------------------

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen de manera especial a los señores Oficiales del Ejército que en estos últimos años hanocupado la Dirección del Instituto Geográfico Militar y la Presidencia de la Sección Nacio/Ull del InstitutoPa/Ulmericano de Geografía e Historia, a los miembros del Consejo Directivo ya todo el perso/Ull de laSecretaría Técnica del IPGH, así como al perso/Ull administrativo del Centro Ecuatoriano de InvestigaciónGeográfica.

n

SUMARIO

Presentación Juan B. León V VII

1 Instituciones estatales de salud en el Ecuador Alba Moya 11. La Beneficencia 32. La Sanidad frente a la Beneficencia 293. Asistencia Pública y Asistencia Social 324. Ministerio de Salud Pública : 49

2 Medio social, medio geográfico y salud César Hermida Bustos, Silvia Argüello Mejía 751. Formación Precolonial 752. El Sistema Colonial 773. La República 794. Desarrollo Capitalista 8O

3 Regionalización de la calidad de vida y salud materno-infantil: Aproximación a la Geografía de las condiciones de Salud-Enfermedad en el Ecuador Jaime Breilh, Arturo Campaña, Edmundo Granda 91

1. Sociedad, medio geográfico y salud 912. Geografía de la Salud en el Ecuador 933. Hacia una regionalización de la calidad de vida y la salud materno-infantiles 97

4 Geografía de la Nutrición Plutarco Naranjo 1111. Alimentación y Nutrición 1112. La alimentación precolombina 1123. La producción de alimentos en el Ecuador contemporáneo 1174. La alimentación del pueblo ecuatoriano 1235. Distribución geográfica de la desnutrición 126

5 La desnutrición de la población ecuatoriana menor de cinco años y su distribución espaciaL Wilma B. Freire...................................................................................................................................................................................... 129

1. Introducción 1292. La mala nutrición de los niños menores de cinco años 1293. Deficiencia específicas 1444. Conclusiones 144

6 Bocio y cretinismo endémicos en el Ecuador Mauro Rivadeneira 1491. Distribución geográfica de Bocio endémico en el mundo 1492. El ciclo del yodo 1503. La situación en el Ecuador 150

Capítulo 3

REGIONALIZACION DE LA CALIDAD DEVIDAY SALUD MATERNO-INFANTIL:

Aproximación a la Geografía de las Condiciones deSalud-Enfermedad en el Ecuador.

Jaime Breilh, Arturo Campaña y Edmundo Granda*CENTRO DE ESTUDIOS Y ASESORIA EN SALUD

(C EA S)

1. SOCIEDAD, MEDIO GEOGRAFICO ySALUD

blemente en las últimas décadas, recuperando a travésde las nuevas concepciones, métodos y técnicas, elcarácter unitario y dinámico de la realidad, en que elmedio geográfico y la salud surgen como expresiones deun mismo proceso de desarrollo. Las condiciones desalud de una sociedad y las del entorno natural dondeéstas ocurren, muestran nexos y concatenaciones que noson simplemente externos sino que experimentan unaconstante transformación, como consecuencia de leyesobjetivas que la ciencia está descubriendo y jerar-quizando.

La relación entre la salud y el medio geográfico hasido convencionalmente enfocada de un modo restric-tivo. Muchas veces se piensa que la geografía es unespacio estático, que existe únicamente como una in-mensa base natural de la vida social, ligada a ésta sólopor relaciones externas, ecológicas, y sobre la cualpuede distribuirse físicamente la enfermedad.

Esa visión empobrecida de la geografía nor-malmente coexiste con un enfoque también reduccio-nista de la salud. En efecto, se interpreta esta últimacomo un fenómeno simplemente biológico que ocurreaisladamente en los individuos, debido a la presencia de"factores" externos agresivos, entre los que se ubican alos vectores, microrganismos y noxas inorgánicas queexisten en el llamado medio ambiente geográfico.

El "medio geográfico" y la "sociedad" tienen es-pacio y tiempo, y se transforman continuamente, nocomo esferas aisladas sino como expresiones de unmismo mundo. La naturaleza gracias a su permanentetransformación dio lugar a la aparición de la sociedad,su más acabado producto. Lo social es unamanifestación superior y altamente compleja de lo natu-ral, que se desenvuelve en un espacio que puede de-nominarse el medio geográfico o las condiciones natu-rales externas. No cabe confundir naturaleza y mediogeográfico, porque este último es apenas una parteaquella, tanto como lo social; abarca el conjunto decondiciones naturales donde se desenvuelve la sociedady está sujeto no solamente a las propias leyes detransformación de los fenómenos físicos y biológicos,sino a la creciente acción de la sociedad humana. Alaparecer la vida social, el medio geográfico se vuelve unmedio natural transformado por el hombre, "humani-zado" o social.

La confluencia de estos enfoques unilaterales sobrela salud y la geografía, cuando se trata de analizar lageografía de la salud, produce estudios de caráctermeramente descriptivo, que restringen la investigaciónal "mapeo" de índices de enfermedad a lo largo de lasdistintas áreas territoriales de un país.

Afortunadamente, tanto el horizonte de visibilidadde la Geografía como el de la Epidemiología, que sondos de las principales ciencias involucradas en el cono-cimiento de esta problemática, se han acrecentado nota-

* También colaboraron en este trabajo: Fausto Heredia (cómputo), Edith Valle (apoyo técnico-administrativo) yCatalina Trujillo (Secretaria).

92 Jaime Breilh. Arturo Campaña, Edmundo Granda

Luego de tanto tiempo de producción social, no esposible separar en la naturaleza lo originariamente dadoy lo agregado por el trabajo. Esto quiere decir que elentorno geográfico se halla profundamente determinadopor la vida social y que "a medida de su desarrollo lahumanidad modela su geografía".(Biolat, 1973)

Los elementos de la naturaleza que nos rodean en lasmontañas o en los valles húmedos tropicales y que seligan al proceso de salud-enfermedad, participan en lageneración de importantes relaciones y efectosbioecológicos, pero éstos se hallan delimitados y condi-cionados por las leyes históricas de lo social.

Lo anterior señala un punto clave en la comprensióncientífica de la relación entre lo natural y lo social, quees un problema básico para la interpretación de los ne-xos entre Geografía y Salud: en el proceso de trabajar,intercambiar, construir, transportarse, etc., operan leyessociales y leyes de la naturaleza (físicas y biológicas) y"éstas últimas, aunque se manifiestan en la sociedad enforma supeditada, influyen no obstante en unos u otrosaspectos del desarrollo social"(Grigorian, 1978). Poresto, mientras la sociedad modela su propia geo-eco-logía, determina históricamente las características delentorno; éste, a su vez, revierte su efecto sobre el com-portamiento de las condiciones de salud. Así, la Geo-grafía no es, frente a la Salud, un simple reservorioestático de climas, de contaminantes, de microbios, devectores de transmisión infecciosa, etc., sino un espaciohistóricamente estructurado donde también se expresanlas consecuencias benéficas y destructivas de la orga-nización social, donde los procesos del entorno naturalllegan a ser mediadores necesarios y donde se transfor-man las condiciones de reproducción social dominantes,en "bienes" naturales que favorecen la salud o en "fuer-zas destructivas" que promueven la enfermedad.

La contradicción entre el carácter benéfico odestructivo que pueden tener los elementos geo-ecológicos expresa, por consiguiente, las contradic-ciones del orden social establecido. En ese sentido, porejemplo, ni el agua ni la humedad ni el calor ni los mi-crorganismos y mosquitos, son "en sr' epidemiológica-mente destructivos, pero sí un sistema irracional deexplotación agrícola y forestal que determina cambiosde la flora, del curso de las aguas, del comportamientode los insectos vectores, o disemina tóxicos comoalgunos pesticidas, de modo que esas condiciones natu-rales pueden incorporarse a los perfiles de reproducciónsocial de los trabajadores del campo o de la fuerza detrabajo urbana que consume productos agrícolas, y de-sencadenar un proceso de deterioro de su salud y de la desus familiares. De igual forma, la producción industrialpoluciona aire yagua y disemina cancerígenos en esoselementos, cuyo consumo por parte de las clases urba-nas se incorpora a la reproducción social como procesodestructivo. Los cambios climáticos con frío o calor

excesivos, impactan en las poblaciones empobrecidasque carecen de protección debido a las privaciones en elvestuario o la vivienda, y desencadenan en ellas unaconsiderable proporción de enfermedades, mientras queen los sectores pudientes y medios ese mismo frío ocalor no produce mayores impactos.

Mas, este tipo de relaciones no sólo se asocia a lostrastornos transmisibles o tóxicos vinculados a lapolución física o biológica, sino también a las condi-ciones mentales, ya que favorecen la consolidación depatrones culturales y la exposición a condiciones físicasque, dependiendo de las condiciones sociales más gene-rales, afectan a la salud mental.

Los miembros de cada clase social, de acuerdo a suespecial modo de inserción en la esfera productiva, a suspatrones característicos de consumo, a sus formasespecíficas de organización y cultura, se desenvuelvenen medio de un sistema contradictorio, en el que seoponen, por un lado, los bienes o fuerzas benéficas queprotegen y perfeccionan su salud y, por otro, los aspec-tos destructivos que la deterioran. Es precisamente esesistema de contradicciones entre bienes y valores de usode que disfrutan y fuerzas deterioran tes (contravalores)de que padecen, lo que se ha denominado "perfil de sa-lud-enfermedad". Por fin, el conjunto integrado por elsistema de contradicciones (reproducción social) quemodela la calidad de vida y los patrones de salud-enfer-medad resultantes, se denomina "perfil epidemio-16gico.". (Breilh, 1986) (figura 1).

Fig. 1. Unidad de lo social y lo geográfico

DETERMINANTES PATRONESHISTORICO SOCIALES REGlONALIZADOS....

DE REPRODUCCION(Leyes de la Sociedad ~de Base Natural) SOCIAL

(Formas de Vida yProcesos Deterio-rantes)

\11MEDIACIONES

DETERMINANTES GEOGRAFICASNATURALES DEL (Zonas Epi-ClimáticasMEDIO GEOGRAFICO - con sus Procesos(Leyes Naturales de Benéficos y Deterio-Base Social) rantes)

IPERFILESEPIDEMIOLOGICOSEN EL ESPACIO(RegionesEpidemiológicas)"Corepidemas"

Fuente: CEAS.- Sociedad, Espacio y Salud

Regionalización de la calidad de vida y salud materno-irifantil 93

Cabe en este punto ampliar el análisis del mediogeográfico a su expresión má" evolucionada que es elespacio urbano, que naturalmente participa en elproceso de determinación de la salud de vastos sectoressociales.

El proceso de urbanización implica una profundatransformación dcl espacio, sobre todo en países comoel Ecuador donde éste se produce en polos claramentedefinidos de un desarrollo monopólico enclavado en unaextensa base rural y atrasada. El surgimiento del espaciourbano significa una transformación de las formas deimpacto del medio o entorno sobre los seres vivientes.Aquí nuevamente ocurre ese papel mediador del espaciogeográfico respecto a la producción de la salud- enfer-medad, pero su modo de actuar se ha transformadoporque, como lo señala Harvey (1973), las contradic-ciones de las formas pre-urbanas se resolvieron median-te transformación en formas urbanas, aunque en nuestrotipo de sociedad el progreso urbano no implica mayoresbeneficios para la salud, ya que en la ciudad el sistemaeconómico y social reedita nuevas formas de deterioro yen gran medida "la pobreza urbana es, generalmente,pobreza rural reacondicionada bajo el sistema de laciudad" (lbid, 308).

varían a lo largo y ancho de ese espacio y se combinanen múltiples formas, lo cual determina la aparición dearticulaciones específicas de la vida social en logeográfico y de distintos patrones de distribución epide-miológica en el habitat. De ese modo, pese a la pequeñaextensión física del país, la diferenciación regional esevidente y expresa muy importantes variaciones epide-miológicas.

Al analizar la información de que se dispone, puedeconstatarse que las unidades territoriales más pequeñaspara las que existe información a lo largo de todo elespacio nacional son los cantones. Es factible reagrupar-los según sus condiciones de desarrollo estructural, elgrado de modernización de la infraestructura física, lacomposición de su población económicamente activa ylas condiciones climáticas. Todos estos son procesoscuya relación con el comportamiento de la salud-enfer-medad se ha demostrado. De esa manera pueden for-marse regiones geo- epidemiológicas en las cuales seacumulan distintos patrones de vida social, de in-fraestructura geográfica y zonas ecológicas de vida quese interrelacionan con perfiles regionales de salud.

En los países latinoamericanos el desarrollo de labase económico-social se atrasó en el tiempo, retar-dando el proceso de urbanización y generando unametropolización caracterizada por una profunda hetero-geneidad en el espacio y por una inmensa diferencia dedesarrollo entre ciudad y campo. La consecuenciageográfica más seria de ese proceso es la " ... segrega-ción de grandes agrupamientos de viviendas subestán-dar en amplias zonas desprovistas de servicios, por logeneral en la periferia urbana, muchas veces asentadossobre terrenos poco habitables (inundables o con fuertependiente) y, ..." formados por ocupación ilegal -indi-vidual o colectiva- de terrenos"(Schteingart, Torres,1977,282).

El estudio de la organización en el espacio de losdeterminantes de salud-enfermedad y de los patrones operfiles epidemiológicos correspondientes permiterevelar un modelo espacial elemental al que el CEAS hadenominado corepidema. El término señalado, que ex-presa la segregación de las condiciones de salud-enfer-medad en el espacio, viene de las raíces griegas "jore"que significa espacio, lugar o región y "epi-demos", queetimológicamente significa "sobre la población" y tra-duce la concepción original del concepto de epidemiadel que deriva el nombre de epidemiología.

A continuación se expone una síntesis de los aspec-tos relevantes dc la geografía de la salud materno-infan-til en la formación social ecuatoriana, procurando incor-porar el enfoque analítico que se bosquejó anterior-mente.

2.GEOGRAflA DE LA SALUD ENELECUADOR

2.1. Regionalización epidemiológica de la saludmaterno-infantil

La investigación ha permitido identificar cinco ex-presiones predominantes de desarrollo de la estructuraeconómica en el espacio: empresarial (alto desarrollodel capital monopólico), de transición. atrasada (confuerte presencia de formas precapitalizadas, sobre todoagrarias), de colonización en transición (formas degrande y pequeña empresa de colonización de las zonasamazónicas u orientales), e insular en transición(pequeñas empresas y unidades agrícolas en las IslasGalápagos)(1). A su vez, cada una de esas formas re-gionales presenta distintos grados de modernización dela infraestructura física o urbanización, así como detransformación de la fuerza laboral y acumulación depoblación activa asalariada industrial, y aparición decapas medias técnico-administrativas que acompañan elavance de la economía empresarial. De esa manera, lasformas regionales antes indicadas se subdividen enáreas metropolitanas, de concentración urbana media yde baja concentración urbana, o dispersas rurales.

Finalmente, para completar la configuración de lasregiones epidemiológicas deben combinarse los crite-

En el espacio ecuatoriano se entrecruzan una pro-funda diversidad geo-ecológica y una marcada hetero-geneidad en la distribución territorial de las formaseconómicas y sociales. Las condiciones geográfico-ecológicas y las modalidades de reproducción social

Tropical y Subtropical Seco

94 Jaime Breilh, Arturo Campaña, Edmundo Granda

rios de regionalización anteriores, que traducen la exis-tencia de patrones regionales de calidad de vida o repro-ducción social,(referidos principalmente a las formas detrabajo y consumo que se asocian con la salud), con ladistribución por zonas climáticas, las cuales expresanlos riesgos y procesos benéficos del entorno natural.

históricos regionales, van desde las zonas tropicales dedistinta humedad, pasando por las zonas premontanas,montano bajas, hasta las montanas y subalpinas. Deacuerdo a su influencia epidemiológica pueden reagru-parse en tres zonas "epi-climáticas": tropical y subtropi-cal seca. tropical y subtropical húmeda, y templada.

En el Ecuador se han reconocido 25 de las zonasecológicas de vida según Holdridge(2). Repartidas en lageografía y entrelazando su influencia con los procesos

Cada uno de los 147 cantones del país (segúndivisión político-administrativa de 1986) evidencia unadeterminada forma de desarrollo económico predomi-

Fig 2. Regiones socio-económicas y zonas epiclimáticas del Ecuador

Tropical ySubtropicalHúmedo

EMPRESARIAL

.. Metropolitana

11I Concentración urbana media

I::¡:¡:::¡:::::::::¡::::¡ Baja concentración y dispersa rural

ATRASADAlIIIIIIlIIIII Concentración urbana media

[JJ]]]] Baja concentración y dispersa rural

TRANSICION DE ~COLONIZACION ~E INSULAR

TRANSICION~ Concentración urbana media

~ Baja concentración y dispersa rural FUENTE: CEAS. 1988, Sociedad, medio geográfico y salud

Regionalizaci6n de la calidad de vida y salud materno-infantil 95

Las zonas epiclimáticas "tropical y sub tropical secas"predominan en las áreas más habitadas de 52 cantones,alojan al 41,8 % de la población y se ubican en espaciosde tipo megatérmico (temp.µ 20°), principalmente depluviosidad baja, mediana y alta. Las zonas "tropical ysubtropical húmedas" predominan en los espacios máspoblados de 43 cantones, contienen al 16,4% de la po-blación y se asientan en espacios de tipo megatérmico yuniforme de muy alta pluviosidad; finalmente, las zonas"templadas" existen en los territorios más habitados de52 cantones, que alojan al 41,8% de la población y seimplantan en espacios de tipo mesotérmico (temp. µ12°_19°) y frío de alta montaña, de pluviosidad media-na.

nante, un grado de modernización de su infraestructurafísica y de la composición de la fuerza laboral, así comoun predominio climático específico en las zonas más ha-bitadas. Agregando esa información cantonal se puedenestablecer 5 tipos regionales socio-económicos que secombinan en el espacio con 3 tipos de zonas epiclimá-ticas, resultando un total de 21 combinaciones que seutilizan para el análisis de las condiciones epidemiológi-cas materno-infantiles a lo largo de la geografía nacio-nal(3).

La figura 2 muestra la distribución espacial de lasregiones antes explicadas.

Se pone de manifiesto una marcada heterogeneidaden lo geográfico y social. El clima se reparte, en los trestipos antes indicados, en las cuatro regiones naturalesconvencionales, pero sin respetar totalmente sus límites.

Cuadro 1Distrubución de la población en las regiones socio-climáticas

REGIONES EPI-CLIMATICASREGIONES Hbtes. Trop. Subtrop. TempladaECONOMICAS (miles) Seca Húmeda

% % %

EMPRESARIAL 4.094,2 56,0 7,6 36,4

* Metropolitana 2.864,2 53,4 - 46,6* Conc. Urbana 812,3 59,0 36,2 4,8* Baja Concentro 417,7 68,7 4,0 27,3

TRANSICION 3.057,8 53,2 24,0 22,8

* Conc. Urbana 1.892,8 56,3 22,4 21,3* Baja Concentro 1.165,0 48,1 26,5 25,4

ATRASADA 2.152,3 4,6 10,7 84,7

* Conc. Urbana 992,7 - - 100,0* Baja Concentro 1.1596 86 198 716

COLONIZACIONTRANSICION 335,0 - 96,8 3,2I(Baja Concentr.)

INSULARTRANSICION 7,9 100,0 - -I(Baja Concentr.)

TOTAL 9.647,1 41,8 16,4 41,8* Metrop. 2.864,1 53,4 - 46,6* C. Urb. 3.697,7 41,8 19,4 38,8* B. Con. 3.085,2 31,2 28,0 40,8

Fuente: MAG- ORSTOM, IGM, lNEC, Regionalización CEASElab. CEAS

Al mirar la distribución de la pobla-ción del país en la matriz de regionaliza-ción epidemiológica (cuadro Nº1) seconstatan hechos importantes acerca de laubicación de los habitantes en el espaciosocio- climático. Proporciones fran-camente mayores de la población residenen las zonas tropical-subtropical secas ytempladas, y menos de una quinta parte enlas zonas cálido húmedas. En la Costa, esose relaciona con la implantación de urbesgrandes y medianas en zonas secas.

Tomando en consideración lainterrelación sociedad-clima se estable-cen algunas evidencias de interés. Las po-blaciones metropolitanas radican exclusi-vamente y en proporciones semejantes, enzonas cálido secas (C. Guayaquil) y tem-pladas (e. Quito). Las poblaciones deconcentración urbana media se hallan im-plantadas en los tres tipos de zonas epicli-máticas, pero con predominio en las zonastropical secas en las regiones empresaria-les y de transición. Los sectores de bajaconcentración urbana y dispersión ruralevidencian un claro gradiente desde lo"empresarial" hacia lo "atrasado" dondeexiste un marcado predominio de zonastempladas.

En las regiones de desarrollo empre-sarial, con alta capitalización de la econo-mía, se observa un claro predominio deimplantación en zonas epi-climáticascálido-secas. Las áreas de transición de-notan también ese predominio, pero conuna importante presencia de poblacionesubicadas en zonas cálido-húmedas y tem-pladas. En los espacios de menor desarro-llo del capital, se nota un neto predominiode implantación en zonas templadas. Lasregiones de colonización de transición se


ubican totalmente en zonas tropicales muy húmedas ylas formas de transición que existen en el territorio insu-lar, se implantan exclusivamente en áreas secas ycálidas.

En síntesis, el desarrollo del capital y de los patronesde organización social correspondientes tienden a acu-mularse en el Ecuador, exceptuando el solo caso del áreade tipo metropolitano del cantón Quito, en las zonastropicales y subtropicales secas y también, aunque enmenor proporción, en las cálido-húmedas.

Las descripciones geográficas convencionales re-curren repetidamente a las delimitaciones naturalesclásicas de "Sierra", "Costa", "Oriente" y "Galápagos".

No se puede negar que existen importantescaracterísticas sociales, culturales y aun de las prácticaspolíticas, ligadas a esas circunscripciones territoriales yque guardan relación con la salud colectiva, pero esasregiones geográficas no resultan categorías muy riguro-sas para el análisis científico, porque en ellas se mezclanatributos que deben ser separados en el análisisgeográfico de los determinantes de la salud. Tal es elcaso, por ejemplo, de las condiciones climáticas en lasque se nota que, si bien las zonas templadas y cálidaspredominan en la Sierra y Costa, respectivamente, un26% de las áreas más habitadas de la Sierra son tropi-

cales o subtropicales; bajo la categoría "Costa" se entre-mezclan zonas secas y húmedas, y dentro de lo com-prendido como "Oriente" existen zonas tropicaleshúmedas y templadas. Igual confusión, o más grave,surge respecto al desarrollo de la estructura económica.Así, regiones de desarrollo empresarial y de transicióncoexisten tanto en la Sierra como en la Costa, de igualmodo que lo haán las formas metropolitana, deconcentración urbana media y de baja concentración ydispersión rural. Los hallazgos de la investigación su-gieren que sólo en el Oriente y en las Islas Galápagosexiste una mayor uniformidad, tanto climática como dedesarrollo estructural.

La inconsistencia de las comparaciones Sierra-Costase pone de manifiesto en el cuadro 2.

En los cuatro índices epidemiológicos selecciona-dos, los diferenciales entre las regiones de tipo empre-sarial, con gran desarrollo del capital monopólico, yaquellas áreas de formas productivas atrasadas,son con-siderablemente mayores que los que se observan entreSierra y Costa. Este hecho se produce, tanto en las zonastropical-sub tropicales del país como en las zonas tem-pladas. Cabe señalar que igual cosa sucede cuando secompara entre regiones cálidas y templadas, mante-niéndose dicho contraste dentro de regiones de igualtipo estructural.

Cuadro 2Discrepancias de comparación entre índices seleccionados, según dos

criterior de regionalización

DIFERENCIAS ABSOLUTAS EN INDICESCRITERIO MORTALIDAD MORTALIDAD PARTOS VIVIENDA CON

INFANTIL MATERNA NOPROFES. ALCANTARI.1986 1986 1986 1982

% %

1SIERRA-COSTA 13,6 0,2 4,8 17,52Z. TROPICALy SUBT. entreEmpresarialMetropolit.y Atrasadade baja Conc. 14,1 1,1 63,5 4,6

Z. TEMPLADAentre EmpresarialMetropolit.y atrasadade baia Conc. 16,2 0,8 45,5 23,7

FUENTE: MAG-ORSTOM, IGM, INEC, Regionalización CEASELAB: CEAS

Regionalización de la calidad de vida y salud materno-infantil 97

Es evidente pues que las descripciones clásicas querecurren "a priori", a los contrastes convencionales tipoCosta-Sierra, pueden expresar aspectos de la heteroge-neidad del país, pero no logran sistematizar y separar lasrelaciones determinantes que se hallan, de otro modo,entremezcladas en estratos o agregaciones imprecisascomo las de Costa y Sierra. Esto quiere decir que, paraefectuar un análisis más fino de la distribución de lascondiciones de salud en el espacio, si bien se puedenestablecer diferencias, algunas incluso muy marcadas,entre Sierra y Costa, eso traduce la acumulación en unay otra de procesos determinantes que un análisis másfino puede y debe desentrañar. Categorías más rigurosashacen posible establecer esas relaciones de causalidadepidemiológica y aun reconocer mayores diferencias enlas comparaciones regionales.

3. HACIA UNA REGIONALIZACION DE LACALIDAD DE VIDA y LA SALUD MATERNO-INFANTILES

El concepto de "calidad de vida" es, de manera gene-ral, sugestivo y útil para iniciar una explicación acercade los vínculos que existen entre el modo de vivir y lascaracterísticas de la salud de una colectividad y susmiembros. Pero esa "calidad" es apenas una manifesta-ción resultante de procesos que la determinan y que lainvestigación discierne. Por eso, para ex-plicar sobre bases científicas la importan-cia de las condiciones socio-espacialessobre el comportamiento de la salud-en-fermedad, podemos recurrir al uso deltérmino indicado, pero siempre a condi-ción de que lo fundamentemos adecuada-mente. En el desarrollo del presente textose utiliza el concepto "calidad de vida",enlazándolo al término más riguroso de"reproducción social", que es la base de-terminante de la situación de salud(4).

De las ciencias de la salud, es la epi-demiología la que actúa como herramientadiagnóstica de la Medicina Social puesto"que estudia la generación y distribuciónde la salud-enfermedad en su dimensióncolectiva... y analiza en profundidad larelación entre el sistema de contradiccio-nes que surge en la reproducción social delos grupos y los perfiles de salud-enfer-medad que los caracterizan"(Breilh, Gran-da, 1983). Por este motivo, el análisis dela geografía de la salud materno- infantilrecae necesariamente en una interpreta-ción epidemiológica, a la que interesa reu-nir y estratificar los casos individuales demorbilidad y mortalidad registrados, perono simplemente para ponderar la acumu-lación de casuística como expresión de

contabilidad de eventos clínicos repartidos en elespacio, sino para entender científicamente la distri-bución espacial de los perfiles epidemiológicos.

La salud materno-infantil y sus expresiones regionªles tienen que ser miradas no sólo en sus manifes-taciones últimas, externas o formales (los casos de en-fermedad o defunción que se expresan por medio deindicadores epidemiológicos), tales como los índices demorbilidad o mortalidad, sino más bien entendidas ensu integralidad y esencia, descifrando los procesos quedeterminan sus modos de aparición así como su distri-bución en el espacio.

En el último estudio nacional sobre la desnutriciónrealizado por la División de Nutrición del CONA DEbajo la asesoría del CEAS (CONADE, MSP y CEAS,1988), se pudo demostrar, siguiendo el enfoque antesanotado, una clara diferenciación en el patrón de de-terioro del crecimiento (talla) en los nifios de distintosconglomerados sociales (figura 3).

Cuando la vida de los nifios empieza, ya aparece entodas las clases del país un déficit acumulado de la tallapara la edad, que es un indicador de desnutrición crónicay del pasado nutricional de una población: así, todos losgrupos arrojaron tallas alrededor de los 58,9 cms. (en los

Fig 3. Conglomerado social y deterioro diferencial de la talla en nifiosde tres edades selecionadas. (talla = cm) Ecuador 1986

POP "B"

POP "A"

MEDIA

EMP-CMA

o 50 100 150 200

cm.

(p~O,()()1)NOTAS: (*) CONGLOMERADOS DE LAS FAMILIAS DE LOSNIÑOS

EMP-CMA = Empresarios y capas medias altasMEDIO = Conglomerado medioPOP "A" = Conglomerado popular altoPOP "B" = Conglomerado popular bajo(**) GRUPOS DE EDAD0-5 meses, 24-35 meses y 48-59 meses

FUENTE: CONADE-MSP-CEAS.- Diagnóstico NutricionalELAB:CEAS


datos de la figura 3 eso corresponde al grupo de O a 5meses). Sin embargo, se observa que prácticamente noexisten diferencias de talla entre los niños de losdistintos conglomerados sociales, a esa edad inicial.Pero, conforme se proyecta la vida de los infantes en lasdistintas clases sociales hacia edades más avanzadas, lasdiferencias de talla a nivel nacional van acrecentándosehasta que se toma evidente el deterioro diferencial. A los48 - 59 meses de edad (5 años aproximadamente), latalla promedio de los niños de las clases empresarial ymedia alta, supera en 4 cms. a la de los niños delconglomerado popular bajo, que son la inmensamayoría de los niños menores de cinco años del país.

En vista de que las clases sociales y sus condicionesde vida se han repartido por razones históricas enproporciones distintas entre los tres tipos de regionessocio-económicas del país establecidas por el CEASpara la investigación, también se pudo registrardiferencias interregionales importantes en losindicadores promediales de desnutrición (cuadro 3).

Tanto el impacto crónico de lenta acumulacióncomo el impacto de carácter agudo que evidencia unaexposición al hambre en los años recientes de crisis,muestran una gradiente neta entre las zonasmetropolitanas, las ciudades menores y las áreas ruralesde baja concentración urbana. La desnutrición sigue elmismo patrón de diferencias que todas las entidadesasociadas al deterioro básico de las condicioneselementales, sea del momento de trabajo sea delmomento de consumo de las poblaciones. Hay por elcontrario otras enfermedades, como las vinculadas alestrés, mentales y algunas formas de cáncer que, porasociarse más bien con el deterioro de aspectos másmodernos o complejos del trabajo o del consumoampliado, se acumulan en cambio, en los grandes polosurbanos produciéndose una tendencia inversa.

3.1. Variación de la composición social y el trabajofemenino en el espacio ecuatoriano:consecuencias para la salud materno-infantil

La composición social de las poblaciones que se im-plantan en un cierto territorio se modifica a lo largo deltiempo cuando se transforman la estructura económica yla correspondiente organización productiva. Al mudardicho basamento, varía también la configuración de lasclases sociales que habitan en ese espacio geo-social. Serecomponen las proporciones y, por supuesto, cambia lacalidad de vida acumulada en la región.

En el Ecuador la penetración y extensión de laeconomía capitalista se ha producido con intensidad ygrados variables, determinando la aparición de unospocos "enclaves" de gran desarrollo empresarial depunta y zonas de transformación mediana, dejando aúnuna vasta matriz territorial atrasada, con fuertes rezagospre-empresariales. En los espacios más desarrollados seobserva un giro hacia clases y grupos ocupacionalesmás calificados (ej. obreros de la industria de punta,cuadros técnicos de las capas medias, empleadostécnico-administrativos también del sector público), loscuales participan en una proporción cada vez mayor dela población económicamente activa (cuadro 4).

Lo contrario sucede en los polos a donde menos haingresado la economía empresarial privada, donde estosgrupos han mostrado un desarrollo proporcional menory existen porcentajes altos de fuerza laboral dedicada ala producción agropecuaria en unidades preponderan-temen te pre-empresariales y de modesto desarrollo tec-nológico, las cuales exigen menor calificación de lapoblación trabajadora.

Es muy importante destacar, sin embargo, que esatendencia de distribución en el espacio, de los trabajado-

res asalariados y capas medias de in-serción más moderna, no determinaen ninguna región el predominio deéstos en la masa poblacional. Por elcontrario, dadas las característicasde la implantación del capital en lasáreas metropolitanas y la tendenciaestructural de generación de una ma-sa de subasalariados que se acumu-lan en los suburbios y tugurios de lasgrandes metrópolis, en las regionesmás modernas y capitalizadas, tam-bién existen proporciones muy altasde esos asalariados de formas atrasa-das que coparticipan en el espaciocon las clases más modernas, comopuede verse en el cuadro 4. Desde elpunto de vista del estudio de larepartición en el espacio de lacalidad de vida y las condiciones de

Cuadro 3Distribución de la desnutrición en las regiones según

modernización urbana(Ecuador 1986)

I CRONICA (T/E) I AGUDA (R(f) I GLOBAL(P/E) IMetropolitana 41,1 1,0 29,7ConcentraciónUrbana media 53,9 10,2 42,8

Baja conc. urbanaDispersa rural 64,6 12,5 51,4

T/E = Talla/Edad; P(f = Peso(falla; P/E= Peso/EdadFuente: CONADE- MSP-CEAS.- Diagnóstico NutricionalElab: CEAS


Cuadro 4Distribución de clases sociales seleccionadas en tres tipos de regiones del

Ecuador - 1982(En porcentajes de la PEA)

REGIONESCAPITALIZADA TRANSICION ATRASADA

CLASES EMPRESARIAL CONCENTRADA BAJA CONMETROPOLITANA URBANA MEDIA DISPERSA

ASALARIADOS

RAMA:* INDUSTRIA y

energía dealta calif. 3,4 0,9 0,2

* AGRICULTURASilvicutlurav Desca 1,6 9,5 6,1

TIPO:* De PUNTA 3,4 0,9 0,2* MEDIO 2,1 1,0 0,1* Fonnas ATRASADAS 12,7 14,8 9,5

CAP AS MEDIAS

* TOTAL 15,0 6,9 3,6* Empleados

PUBLICOS 6,5 3,9 2,4

* Técnicos yProfesionalesEmpleadosPRIVADOS 6,3 1,8 0,9

Fuente: Censo 1982Elab: CEAS

salud-enfennedad, la segregación de clases que acabade explicarse ticnc una decisiva importancia.

La acumulación regional de las clases que se inser-tan en la producción más atrasada tiende, como se sabe,en la mayor parte de casos, a acompañarse de una granconcentración de enfermedades vinculadas a las formasde trabajo atrasado (ej. tuberculosis pulmonar, mala-ria,algunas neumoconiosis,intoxicación por plaguici-das, etc.) ya las privacioncs básicas en el consumo(5).(caso de las entidades asociadas a desnutrición, enfer-medades transmisibles, sobre todo las que afectan a losniños, los trastornos del embarazo y parto como las to-xemias, ciertos tipos de cáncer como el gástrico, ute-rino,etc.). En cambio, donde se acumulan las clases deinserción productiva más moderna en contextosaltamente urbanizados, tienden, tal como empieza a evi-

dcnciarse en los últimos tiempos, a concentrarse las en-tidades asociadas al trabajo moderno (enfennedadespulmonares, nerviosas, respiratorias y de piel, asociadascon radiaciones, vibraciones, polvos y gases tóxicos in-dustriales, estrés y entidades correlacionadas,etc.) y aldeterioro del consumo ampliado(6). En estos contextosse incrementan los niveles de esa patología "nueva" delas sociedades empresariales como la asociada con lapolución moderna (ej. cáncer pulmonar) y sobrecargatensional (isquémicas del corazón, hipcrtensivas, diabe-tes, trastornos de la salud mental, ciertos tipos de cáncercomo el de piel,etc.).

Cuando se agrupan todas las defunciones de un tipoy de otro ocurridas en el país y se las distribuye en lasregiones, aparecen los contrastes antes señalados (figura4).

Aparecen estrategias de super-vivencia típicas en las clases, den-tro de las cuales la organización deltrabajo materno y familiar comple-mentario son elementos de impor-tancia. Una consecuencia decisivade ese comportamiento es la es-

, tructuración de la doble o aún triplejornada materna y la aparición depatrones característicos de crianza.


Por los hallazgos anterioresparece ser que más de las dos terce-

ras partes de las madres del Ecuador no se han vinculadoa un trabajo externo reconocido. Es cierto que en la in-vestigación de la que se han extraído estos datos, puedehaberse producido un subregistro del trabajo femenino ytalvez en amplios sectores no fueron reconocidas comotales varias tareas como la agrícola, pero de todas mankras se puede aseverar que la organización social delpaís aún no está permitiendo una incorporación prepon-derante de la mujer con responsabilidades familiares a lavida económica fuera del hogar (cuadro 6).

Al desagregar los datos nacionales y observar sucomportamiento en los distintos espacios económicos,

Fig. 4. Las defunciones por deterioro básico y mode-rno en las regiones sa-cio-económicas. (Tasas x lOE5). Ecuador - 1985

NOTAS: (1) Infecciones intestinales, tuberculosis, otras bacterianas, víricas,otras infecciosas y deficiencia nutricional, anemia, neumonía, influenza ybronquitis.

(2) Enfermedad hipertensiva, isquémicas cardíacasFUENTE: INECELAB.: CEAS

Cuadro 5Distribución regional de las condiciones de trabajo materno

(Ecuador, 1986)

TRABAJO MATERNOREGIONES SOLO .1 MISMO)I AUSENCIA I AUSENCIA

HOGAR BARRIO ft hrs/día ;::i semana

MetropolitanaTemplada 56,4 13,1 30,0 0,5

MetropolitanaTropical 69,0 6,8 23,5 0,6

ConcentraciónUrbana Media 73,7 11,2 13,8 1,3

Baja ConcentraciónDispersa Rural 65,3 20,9 12,2 1,6

Fuente: CONADE-MSP-CEAS. Diagnóstico NutricionalElab: CEAS

La condición particular de la mujer y de los niflos,así como sus expresiones epidemiológicas, están pro-fundamente enraizadas en la situación general de suclase en cada región, pero conservan ciertas especifi-cidades.

El trabajo femenino, sobre todo el de las madres,repercute necesariamente en la salud de las mismas,pero también en la de los niflos en edad temprana decrianza, porque la reproducción social de éstos es decarácter dependiente y gira, en gran medida, alrededorde las posibilidades que cada tipo de jornada materna(7)deja para dicho efecto.

Aunque es muy variada y com-pleja la gama de perfiles de trabajode las familias en el país (y de con-sumo como se verá más adelante),pueden relevarse algunas diferen-cias regionales de interés para elanálisis de la geografía de la saludmaterno- infantil.

La transformación de los pa-trones de vida producida desde laépoca de sustitución de importa-ciones (afios 70) y notablementeacelerada desde 1972 con el adve-nimiento de la etapa petrolera, apa-rentemente no se acompafla to-davía de una incorporación mayo-ritaria de la mujer al trabajo remu-nerado externo al hogar (cuadro 5).

El promedio nacional de ma-dres que laboran sólo en la casa escercano al 70 % y, del resto, lamayor parte trabaja en la vecindad(14 %) o en sitios que obligan a unaausencia diaria mayor de 4 horas07,5%) mientras que un ínfimoporcentaje 0,2%) labora en luga-res lejanos que las obligan a ausen-tarse por más de una semana(CONADE, MSP y CEAS, op.cit.).


Cuadro 6Distribución regional de las condiciones de trabajo materno -

Ecuador, 1986(porcentajes)

TRABAJO MATERNOREGIONES SOLO .1 MISMO)I AUSENCIA 1 AUSENCIA

HOGAR BARRIO ?t hrs/dia ;,:i semana

TOTALPAIS 67,3 14,0 17,5 1,2

Metropolitana 63,3 9;7 26,0 0,6

ConcentracionUrbana media 73,7 11,2 13,8 1,3

Baja concentraciorDisoersa rural 65,3 20,9 12,2 1,6

Fuente: CONADE-MSP-CEAS. Diagnóstico NutricionalElab: CEAS

se constatan diferencias importantes. En las áreas me-tropolitanas se da aparentemente el mayor distancia-miento laboral respecto al espacio de crianza, mientrasque en las urbes de desarrollo intermedio y en las zonaspoco urbanas parece haber una mayor posibilidad depermanencia de la mujer junto a sus hijos: en el primercaso, porque muy pocas madres salen de la casa para tra-bajar y en el segundo, porque a más de que son relativa-mente escasas las madres que salen, también muchas deellas laboran "en el mismo barrio", lo cual en ese tipo dezonas garantiza una proximidad relativa.

Un reflejo interesante de la varia-ción en el espacio económico de las es-trategias familiares de crianza, que na-turalmente guardan relación con lacalidad de la reproducción social delniño, es el cambio de los patrones deresponsabilidad frente al cuidado delos infantes, que se empieza a notarentre las familias de las metrópolis conrespecto a aquellas que viven en lasurbes menores y las zonas dispersasrurales (figura 5).

Tomando en consideración que enel país los sistemas formales e infor-males de "guardería" a los que puedeacceder la vasta mayoría de familias delas clases populares son altamente de-ficitarios, tanto en cantidad como encalidad, puede decirse que dentro deesa carencia el modelo más saludablepara el cuidado del menor sería el de laatención materna. Toda otra alterna-

tiva es carencial y epidemiológicamente insegura.

La atención materna del menor hasta su etapa pre-escolar queda sujeta a la factibilidad que existe en cadaclase social para que la madre pueda prescindir del tra-bajo externo o compatibilizar sus tareas económicas conlas labores de crianza.

Aquí aparece una vez más el peso determinante delas condiciones estructurales del espacio social,observándose, conforme se pasa hacia las regiones me-

Fig. 5. Variación de los patrones de cuidado del niño en el espacio económico. Ecuador, 1986

%70

60

50

40

30

20

10

oMETROPLI

• MADRE

O VECINO

11III FAMILIAR II!I EMPLEADA O MENR 15= GUARDERIA m NADIE

URBES MED. RURAL

FUENTE: CONADE - MSP - CEAS.- Diagnóstico NutricionalELAB.:CEAS


tropolitanas, una disminución del porcentaje de madresque atienden al cuidado de sus hijos en el hogar. Así,mientras en las áreas atrasadas donde hay una fuertepresencia de formas productivas pre-empresariales el60,2 % de las madres cuida a sus hijos, apenas el 33,9 %lo hace en las áreas metropolitanas de gran desarrollodel capital monopólico y modernización de las estrate-gias de vida familiar. Paralelamente, en el espacio me-tropolitano hay una proporción mayor de madres querecurren a familiares adultos, empleadas, vecinos yguarderías, para la atención de los niños. Claro está, losporcentajes variables en que esto sucede dependen de lacapacidad adquisitiva de las diferentes clases y otrascaracterísticas culturales de las mismas (figura 5). Cabedestacar el hecho de que sólo en este tipo de zona serecurre al uso de servicios de guardería, especialmenteen el Quito metropolitano.

Aun al interior de un mismo tipo de espacio se evi-dencian contrastes interesantes entre subregiones. Porejemplo, en Guayaquil se observa una proporción me-nor de atención por la madre (26,4 %) que en Quito(42,9 %) y también un mayor porcentaje de utilizaciónde alternativas informales.

Sobre la base de la situación de clase y condicionesde trabajo que se ha bosquejado puede comprenderse ladistribución geográfica de la calidad de consumo, lacual en unidad e interrelación con las condiciones labo-rales cierra el conjunto de procesos determinantes de lasalud.

3.2. Variación de la calidad del consumo en elespacio: la otra dimensión del proceso dedeterminación epidemiológica

La distribución de las condiciones de consumo valigada a la composición social y a la segregación re-gional de las características la-borales y constituye un nivelimportante de determinación dela salud.

El proceso de reproducciónsocial unifica e interrelacionalas formas de trabajo einserción productiva con lacalidad y cuantía del consumode bienes a los que tienen al-cance los productores y susfamilias. En otras palabras, lacalidad de los medios de sub-sistencia básicos como los dealimentación y vivienda ytambién la calidad de los bienesde consumo ampliado, comolos servicios de salud yeducación, está estrechamente

relacionada con el tipo de inserción y ejercicio labo-ral(8).

Ya se hizo referencia a la distribución de las condi-ciones alimentarias y nutricionales en una sección ante-rior. Los dramáticos contrastes entre los índices dedesnutrición que se obtienen de los espacios estructu-ralmente más desarrollados, como son los metropoli-tanos, respecto a las zonas con menor evolución produc-tiva y social, corroboran una neta distancia entre la cali-dad de la alimentación que se logra en unos y otros es-pacios.

Pero las deficiencias de la alimentación no operanaisladamente sino que conforman un único y concate-nado "sistema de deficiencias" que configura un verdad~ro perfil típico en cada clase social. Los hallazgos pre-liminares de la antes citada investigación sobre la"epidemiología del hambre" en el Ecuador, muestran larelación, por ejemplo, entre el deterioro de la vivienda yel de la alimentación. En efecto, las familias que habitanviviendas totalmente adecuadas arrojaron una totaladecuación calórico-proteica de su dieta; los núcleosfamiliares que moran en viviendas de mediano deteriorosólo llegaron a un 67% de adecuación calórica y 93% deadecuación proteica; finalmente, las familias de peorcondición que viven en viviendas altamente deficitariasy peligrosas, mostraron un alarmante menoscabo de sudieta con apenas el 59% de adecuación calórica y 86%de adecuación en la ingestión de proteinas.

Otro de los indicadores clave de la calidad de con-sumo es la vivienda. La medida más directa del grado deriesgo epidemiológico de la vivienda es el Índice dehacinamiento (figura 6).

Los promedios regionales demuestran que, pese a lasseveras carencias de la vivienda en los suburbios de

Fig 6. El hacinamiento (1) en el espacio social ecuatoriano, 1986.

4-8~4-4-~40

3632=28~4

NOTA: (1) Más de cuatro personas por dormitorio en promedioFUENTE: CONADE-MSP-CEAS.- Diagnóstico NutricionalELAB: CEAS


Guayaquil y en los tugurios de Quito, donde si seanalizarían separadamente los índices de ciertas clases,se encontraría la mayor descomposición de la misma,aparece una gradiente en el deterioro del acceso prome-dio a la vivienda, desde las metrópolis hacia las zonas debaja urbanización. Si bien existen inmensos sectores delas zonas metropolitanas con marcado deterioro de lacobertura de vivienda, aún persisten limitaciones muyagudas de ese tipo de infraestructura en los espacios demenor desarrollo de la economía de capital.

Los servicios complementarios de las viviendasexperimentaron una nítida deficiencia en el país para elaño del censo de 1982, aspecto que con el tiempo seagrava, pues en esta década de la crisis esos índices handesmejorado debido a la creciente insuficiencia delritmo de producción de viviendas. Para el año indicado,existió dotación de agua potable en apenas el 58,6% delas unidades habitacionales de las regiones empresaria-les metropolitanas (en Guayaquil 52,2%, en Quito66,0%), es decir que, aun en estas que se suponen ser lasmayormente equipadas, prácticamente la mitad de lasviviendas carece de ese elemental recurso para la salud.En las regiones transicionales de medianaconcentración, el déficit es aún más grande pues sólo45,9% de las habitaciones poseen (aquí también ladotación de las áreas tropicales, 42,7%, es menor que delas templadas, 56,3%). En las zonas atrasadas de bajaconcentración urbana, la cobertura es de 47,6% (sólo eneste caso se invierte el déficit pues en promedio esmenor la dotación de las áreas templadas, 46,8%, que lade las tropicales 49,9%). La dotación de las regiones decolonización de Oriente e insular de transición, es lla-mativamente baja, con el 46,9% y 29,0% respectiva-mente (CEAS, 1988)

Los recursos de alcantarillado siguen un patrón dedistribución semejante pero con niveles de cobertura

mucho más bajos, siendo casi siempre la dotación de lasáreas templadas mayor que de las tropicales.

Otro signo de desigualdad de la calidad del consumoes el atraso educativo; una manera más adecuada paramedirlo que la tasa de analfabetismo, es el índice globalde atraso educativo(9) diseñado por el CEAS para elestudio de la población económicamente activa. (figura7)

Al desagregar el índice nacional en sus componentesregionales, aparece una vez más la heterogeneidad delpaís en la distribución de la calidad del consumo y se de-muestra que, aun en los puntos metropolitanos de mayorauge de la producción' y riqueza de la economía privadade mercado, persisten niveles de atraso alarmantes.

El promedio nacional de mujeres mayores de 12años que se encontraban al comienzo de la década en se-vero atraso educativo es de 66,5% (muy cercano al pro-medio global del país para los dos sexos) (CEAS, op.cit).

Los contornos de la deficiencia educacional en lamujer alcanzan relieves alarmantes que llevan a unaprofunda reflexión acerca de todas las consecuenciasque ésta tiene para la salud. Es un componente clave delconsumo y, normalmente, un elemento vulnerado por lasituación de ciertas clases que no han podido tener al-cance a él por cuanto la lógica distributiva del Estado nole asigna prioridad, sobre todo cuando se trata deofrecérselo a grupos no estratégicos para la producción.Existe una diversidad de estudios que demuestran unaestrecha relación entre los niveles educativos matemosy los índices de morbilidad y mortalidad, tanto de losniños como de las mujeres en edad reproductiva(IO). Esinnegable que ese tipo de correlaciones está plenamentedemostrado, pero cabe señalar la misma advertencia que

se hiciera anteriormente sobre lanecesidad de no asumir de maneraaislada el análisis de la educación,sino de integrarla con los otroscomponentes de la reproducciónsocial de las clases. Efectiva-mente, aun en el terreno delanálisis de los datos empíricos, seha podido demostrar que los ni-veles educativos actúan comovariables apenas moderadoras, de-terminadas a su vez por lascaracterísticas básicas de la inser-ción productiva, que sintetiza elefecto conjunto de una serie deprocesos epidemiológicos.

Fig. 7. Desigualdad de la educación de la mujer en regiones seleccionadas (%de atraso educativo en la PEA femenina) - Ecuador, 1982

El acceso al consumo de servi-cios de salud es un elemento de lacalidad de vida que también mues-

FUENTE: Censo de 1982ELAB:CEAS


tra características particulares en las diferentes clasesque conforman una sociedad.

Aun cuando las escuelas convencionales y el pen-samiento funcionalista generalmente otorgan al nivel deinstrucción más importancia de la que realmente tienefrente a la determinación del comportamiento de la sa-lud-enfermedad, no se puede negar el hecho de que éstejuega un papel significativo en el desarrollo de la saludde una población.

En un estudio anterior el CEAS (1988), demostrócómo la crisis socioeconómica que se enfrenta desde1975 y que se ha acentuado profundamente durante losaños 80, ha contribuido a menoscabar, aún más, los in-suficientes servicios y recursos de salud del país.

Mas, cuando se analiza la distribución de esos recur-sos y del propio impacto de la crisis, se constata que eneste terreno opera la misma lógica distributiva que enlos restantes aspectos de la reproducción social que seha revisado con anterioridad: una concentración de bie-nes y recursos en las áreas más capitalizadas.

Tomando como caso ilustrativo la falta de atenciónprofesional del parto, que es un indicador de la crisis deacceso a los servicios de salud materna, y analizando surepartición en los distintos territorios económicos delpaís, se observa cómo la dotación o acceso a la asisten-cia profesional, que es predominantemente estatal, vasufriendo un creciente y dramático deterioro conformese pasa a las regiones de menor desarrollo de la estruc-tura económica (figura 8).

Gran parte de las acciones formales de cuidado a lasalud materno-infantil depende de los médicos y sobretodo de los especialistas en pediatría y gineco-obstetri-cia. Sin embargo, cuando se efectúan pruebas de corre-

lación entre los índices provinciales de dotación de es-pecialistas ginecólogos y pediatras, con los de padeci-mientos de la madre relacionados con el embarazo y elparto, o con las tasas de mortalidad infantil, respectiva-mente, no se encuentran las asociaciones significativasque podría esperarse o éstas son de un nivel insignifi-cante.

En cambio, cuando se correlacionan dichos indica-dores de dotación percápita con los índices provincialesde desarrollo de la economía empresarial, se obtienenaltas correlaciones(12) (figura 9).

El hecho de que los puntajes de desarrollo empresa-rial de las provincias muestren una correlación directacon los indicadores de dotación de pediatras y gine-cólogos, pone en evidencia la lógica de distribución deese tipo de recursos humanos, los cuales se concentranen los polos de mayor desarrollo del capital, y por tanto,de ampliación del mercado de la asistencia privada paraesos recursos especializados.

Es interesante anotar que ese mismo comportamien-to se observa para otros elementos de la organización delos servicios de salud y su repartición en el espacio. Es elcaso, por ejemplo, de los índices de cobertura de la Se-guridad Social, tanto a nivel urbano como a nivel rural(cuadro 7).

Como se ha observado en diversos estudios lati-noamericanos y del país, uno de los papeles clave delEstado, en sociedades como la ecuatoriana, es sustentarlos procesos productivos del sector hegemónico empre-sarial. Los servicios de la Seguridad Social desempeñanuna tarea decisiva en la protección de la fuerza laboral ypor eso la lógica distributiva sigue el patrón deasignación que se ha explicado y que es parte de lasegregación espacial de la calidad de vida.

Fig. 8. Carencia de la atención profesional del parto - Ecuador, 1986

EMP - METRO I''\,'\,~

URBES MEO.

BC - RURAL

TR. COLON.

TR. INSUL

o 10 20 30 60 70 8040 50

FUENTE: INEC y CElAS, Tesis sobre Tétanos NeonatalELAB: CEAS

Regionalizací6n de la calidad de vida y salud materno-irifantil 105

Fig. 9. Relación entre el desarrollo empresarial y la dotación de especialistas en atención matemo-infantil, Ecuador (Provincias de Sierra y Costa) 1985.

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y=0.26+3.66E-4Xr= 0.8

r2%= 79.3P < O.OO!

X = Desarrollo Empresarial (ptos.)y = Pediatras x 00סס1 niños

FUENTE:INEC,CEAS

r2%= 61.5P < 0.001

X = Desarrollo Empresarial (ptos.)(11)y = Ginecólogos x 00סס1 mujeres en edad fértil.

ELAB:CEAS

106 Jaime Breilh. Arturo Campaña. Edmundo Granda

dores del estudio como una "entidad"aislada, sino como un proceso conca-tenado con otros que forman la uni-dad de la vida social, la cual, desde elpunto de vista epidemiológico, seexplica en sus relaciones y cambiosfundamentales como un sistema decontradicciones que, en cada regiónespecífica del espacio económico-social, enfrentan las distintas clases yque modelan su salud-enfermedad.En la reproducción social de losgrupos se contraponen los procesosdestructivos o enfermantes a losprocesos benéficos o saludables. Laintensidad de esos condicionamien-tos y su articulación específica en eldesarrollo de las clases conforman su

perfil epidemiológico. A su vez, las realidades particu-lares de salud de los grupos son parte de las caracte-rísticas epidemiológicas de una región.

Cuadro 7Deficiencias de cobertura de la población femenina por la seguridad

social - Ecuador, 1982

ESPACIOECONOMICO

POBLACION FEMENINA NO ASEGURADA (%URBANA 1 I RURAL 2

Empresarial 44,4 64,5Transición 53,3 81,9Atrasada 56,8 82,6Colonizaciónde transición 51,3 77,6Insularde transición 599 755

Notas: (1,2) según clasificación convencional del INECFuente: Censo de 1982Elab: CEAS

Es factible ilustrar, mediante el análisis de estos re-ferentes concretos, la existencia de un neto patrón dis-tributivo de las condiciones de vida en los diferentessegmentos del espacio geo-social. Es necesario tomarestas evidencias como un conjunto integrado de proce-sos para no asumir cada uno de las variables e indica-

Se puede extraer para el análisis una parte de esacompleja trama de procesos de la reproducción social y

Fig. 10. Relación negativa entre dos componentes de la reproducción social en 102 cantones -Ecuador, 1982-86

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x = Educación Femenina Adecuada (%)y = Partos sin atención profesional (% de nacidos vivos)FUENTE: INEC Censo de 1982, CElAS ProyectoTétanosELAB:CEAS

r2%=38.7%

p<0.OO1


evidenciar el carácter contradictorio de los elementos dela reproducción social en su disposición geográfica. Así,donde se han desarrollado unos procesos benéficos y seha ofrecido una mayor respuesta a determinadas necesi-dades, tienden a disminuir otros procesos destructivos osignos de deterioro. Es el caso de las regiones más capi-talizadas donde ha mejorado relativamente el acceso aciertos bienes como el educativo, retrocediendo algunosindicadores del atraso (figura 10).

Desafortunadamente, el modelo de progresoeconómico que implica el sistema empresarial privadoes de tipo concentrador-excluyente; por eso, aun cuandoen los polos de avanzada del crecimiento de las empre-sas monopólicas y de la metropolitanización del espaciocomo Quito y Guayaquil se están atenuando algunosíndices promediales del deterioro más básico, producidoen el trabajo y el consumo, sin embargo eso está siendocontrarestado y aun superado por una rápidareacumulación de miseria en los espacios urbanos deinvasión o asentamiento espontáneo de esa masa desobrepoblación relativa(13).

Además, en las zonas empresarial metropolitanasexiste un acelerado deterioro de otros aspectos de lareproducción social relacionados con sobrecarga ten-sional, fatiga y monotonía en el trabajo, violencia y otrasexpresiones de la epidemiología de la agresión, formasmodernas de polución ambiental; todo esto está determi-nando una alta incidencia de otro tipo de problemasepidemiológicos.

De ahí surge la disparidad que se mostró antes en eldiagrama sobre la distribución regional de las enferme-dades asociadas a deterioro "básico" y "moderno", don-de se ejemplifica cómo las primeras han disminuido dis-cretamente en las áreas metropolitanas y persisten muyaltas en las zonas atrasadas, mientras que lo contrarioocurre con las entidades más asocia-das a la modernidad empresarial. Poreso, mientras el índice de mortalidadmaterna por toxemia del embarazo,que se asocia a privación alimentariay de servicios extrema, es ménor enlas metrópoli (1,1 x 100.(00) y se in-crementa hacia las zonas atrasadas(1,4 x 100.(00), lo inverso sucede,por ejemplo, con la mortalidad porinfarto.

La distribución en el espacio de lasalud-enfermedad es, por consi-guiente, variada y heterogénea, tantocomo las condiciones estructuralesde vida de las poblaciones, pero esasmismas condiciones determinan ade-más el dinamismo o tendencias en eltiempo de los fenómenos. (figura 11).

Cuando se mira la evolución de los índices de mor-talidad infantil corregidos mediante la técnica de Brass-Trussel(14) para los tres tipos de espacios sociales máscaracterísticos del país, se puede constatar que las dife-rencias entre regiones se conser:van a lo largo deltiempo, pero además se pone en evidencia el deterioroepidemiológico relativo de las dos zonas extremas de lagama de desarrollo económico. En efecto, mientras en1972 el índice de mortalidad de la zona de transiciónconcentrada urbana era 14 puntos más elevado que el dela zona empresarial metropolitana, para 1980 era apenas7 puntos más alto. Es decir, la disminución de la diferen-cia denota un empeoramiento relativo de las condi-ciones de vida y salud de los niños de las metrópolisrespecto a las de .las ciudades medianas. Del mismomodo, mientras en el año inicial de la tendencia la dis-tancia entre los índices de las ciudades medianas era 22puntos mejor o más bajo que en las áreas atrasadas debaja urbanización y dispersión rural, este diferencialcreció 1 punto al final del período considerado. Por lotanto, también esto sugiere un empeoramiento relativode la condición de vida en las zonas de extremo atraso.

Finalmente, este análisis de la mortalidad materno-infantil como expresión terminal del proceso de deteri-oro regional de la calidad de vida requiere una reflexiónacerca de la interrelación que existe entre la estructuraeconómica de las regiones y las zonas climáticas que enellas predominan.

Si bien está demostrado que el condicionamientoestructural y social es determinante en última instancia,es también cierto que las condiciones climático-ecológicas pueden participar en ese proceso de causali-dad como mediadores importantes de los propios condi-cionamientos de la sociedad según lo sugiere el análisisde la distribución de la mortalidad materna en las zonasclimáticas del país (cuadro 8).

Fig. 11. Tendencias comparativas de la mortalidad infantil en tres regionessocio-ecónomicas caracteristicas (Técnica de Trussel) - Ecuador, 1972-80

1-20~101009080'""70

FUENTE: Censo de 1982ELAB: CEAS

Jaime Breilh. Arturo Campaña, Edmundo Granda108

ponibilidad de recursos y energía, y medianteel incremento de avances socialesespecíficos, también los climas se asocian aformas culturales y políticas particulares, todolo cual mantiene una estrecha relación con lasexpresiones en la salud-enfermedad.

Cuadro 8Distribución de la mortalidad materna en las regiones

económicas y zonas climáticas - Ecuadro, 1986

ZONAS CLIMA TICASREGIONES Tropicales y Tropicales yECONOMICAS Subtropicales Subtropicales Templadas

Secas Húmedas La matriz de distribución por regiones so-ciales y zonas epiclimáticas permite obtenersemejantes resultados con todas las entidadesde tipo básico, por lo cual, la mortalidad infan-til que expresa fundamentalmente esos proble-mas se distribuye de forma similar a la de lamortalidad materna.

EmpresarialMetropolitana 0,8 - 1,1ConcentradaUrbana media 1,5 2,4 1,5Baja concent.y dispersasrurales 1,9 1,9 2,1ColonizaciónTransición - 1,0 3,4InsularTransición 6,4 - -

En síntesis estas breves reflexiones sobre ladistribución en los territorios económicos delos determinantes y efectos epidemiológicosen el terreno materno-infantil, esbozan linea-mientos básicos de una geografía de la salud decarácter analítico y no meramente descriptivo.Se ha delineado una explicación de las rela-ciones que existen entre la calidad de la vida,

determinada por las leyes de la producción ydistribución social, y sus expresiones regionales en lasalud de la mujer y el niño.

Fuente: INEC, CEAS, Proyecto sobre tétanosElab: CEAS

El clima y las potencialidades de la naturaleza cir-cundante se asocian a formas especiales de desarrollo delas fuerzas productivas, en contextos con peculiar dis-

Concentración Urbana y Dispersa Rural. Atrasadaa.Concentrada Urbana y b. Baja Concentración Urbana y Dis-persa Rural. Colonización de transición a.Baja ConcentraciónUrbana y Dispersa Rural. Insular de Transición a.BajaConcentración Urbana y Dispersa Rural. Las zonasepic1imáticas se definen por la predominancia de ciertas zonasecológicas de vida, tomadas de la clasificación de Holdridge,en los territorios de más alta concentración poblacional decada cantón. De ese modo se registra la zona tropical y sub-tropical seca (donde predominan las zonas 1, 2, 2', 3, 4, 7, 8,11), zona tropical y subtropical húmeda (donde predominanlas zonas de vida 12, 15, 16, 19,20) y zona epiclimática tem-plada (donde predominan las zonas 5, 6,9,10,13,14,17,18,21). Estos números, como se sabe, simbolizan las regiones de-scritas por Holdridge: p.ej: 11=bosque seco. Para mayorinformación remitimos a la lectura del texto "El MapaBioclimático y Ecológico del Ecuador", del Ing. Luis CañadasCruz.

Notas

1 Estas dos últimas denominaciones, si bien no resultan cier-tamente muy satisfactorias, las mantenemos por destacar lasespecificidades del desarrollo productivo de las provinciasorientales y Galápagos, bastante diferente no sólo por razonesgeográficas sino histórico-sociales, respecto de las otrasregiones del espacio ecuatoriano.

2 Las zonas ecológicas de vida de Holdridge se establecen deacuerdo a los pisos altitudinales, humedad, pluviosidad y tem-peratura predominantes.

3 Combinando el avance estructural y el grado demodernización urbana se establecen en el país 5 tipos deregiones socioeconómicas: Empresarial a.Metropolitana,b.Concentrada Urbana y c.De Baja Concentración Urbana yDispersa Rural. Transición a.Concentrada Urbana y b.Baja

Así aparecen 21 posibles combinaciones en el país.

4 "Reproducción social" es el nombre que la ciencia ha dado alproceso histórico en el que se producen y reproduceillas con-


consumo ampliado se refiere a los bienes que contribuyen alperfeccionamiento de la fuerza laboral y se estructuran de unmodo más amplio.

diciones de existencia que caracterizan a las clases o gruposconstituyentes de una sociedad determinada, condiciones queno sólo se refieren a las de subsistencia, puesto que incluyenlas propias relaciones sociales, las formas políticas eideológicas. En el marco del proceso global de desarrollo deuna formación social, regido por las leyes generales que expre-san fuerzas determinantes del cambio histórico, sucedentambién procesos particulares de reproducción social que sontípicos de los diversos grupos socio-económicos y que config-uran un sistema de contradicciones entre los bienes o valoresde uso que dichos grupos disfrutan y las fuerzas deterioranteso destructivas de la vida que padecen. Dependiendo de las con-diciones de trabajo y consumo y de las modalidades depráctica y formas ideológicas que caracterizan a cadainserción social, surgen patrones o estrategias de super-vivencia y comportamiento familiar, todo lo cual define elcontenido, las tendencias y las formas de la salud-enfermedaden cada grupo. Dentro de esos límites, objetivos y necesarios,sur gen las probabilidades y procesos específicos de con-sP·.vación-deterioro de la vida y la salud que experimentan losindividuos.

9 El índice global de atraso educativo se calcula aplicando unprograma especial a los datos del censo, agregando todos loscasos de serio desfasamiento entre la edad cronológica y elnivel educativo en todos y cada uno de los grupos quin-quenales de edad, desde los 12 hasta los 65 años.

10 Desde los estudios "clásicos" como los de Puffer y Serranorealizados bajo los auspicios de la OPS/OMS, los distintostrabajos de Hugo Behm cumplidos para el CELADE, las in-vestigaciones de Eduardo Menéndez, Mario Bronfman y RenéJimenez en México y los estudios del CEAS para la ciudad deQuito.

11 Los índices de desarrollo empresarial han sido establecidosusando coeficientes de determinación, que permiten ponderarel peso específico de una serie de variables para medir esedesarrollo y expresarlo en unidades. Para mayor informaciónremitimos a los interesados a nuestro trabajo "Análisis delPapel Desempeñado por la Ciencia y la Tecnología en elProceso Histórico Social Ecuatoriano del Presente Siglo",capítulo XI. CEAS, Quito, 1984.

5 Las modalidades atrasadas de trab~o se caracterizan por altademanda calórico-energética, por extrema carga sobre elaparato osteo-muscular, exposición a factores nocivos delclima exterior y contacto directo con la naturaleza, ruidos yvibraciones de gran intensidad. Dichas modalidades se aso-cian generalmente con deterioro del consumo básico (alimen-tario, de vivienda, vestido, reposo) y bajo acceso al consumoampliado (servicios de salud, educación formal y otros bienesque distribuye el Estado).

12 Se pudo obtener, para todas las provincias de la Sierra y dela Costa, los índices de pediatras por 1O.()()() niños y de gineco-obstetras por 10.000 mujeres en edad fértil, para correlacionar-los mediante una prueba de regresión con el índice de desar-rollo de la economía capitalizada. Este último se obtuvo porcombinación de subindicadores de capacidad productiva in-dustrial, financiera y comercial moderna sacados del últimocenso económico (1980) del INEC, de encuestas de manufac-tura y minería, y de estadísticas del Banco Central.

6 El trabajo en la producción moderna se inscribe en la lógicadel incremento de rendimiento para la ganancia bajo condi-ciones tecnológicas más avanzadas e intensivas, lo cual intro-duce cargas vinculadas a la monotonía y fatiga que produceestrés. En estos grupos, normalmente, el consumo básico noestá tan afectado y más bien se detecta deterioro del consumoampliado recreacional, educativo y de salud.

13 La sobrepoblación relativa es el término más adecuado paralo que algunos llaman "masa marginal". En realidad no hayuna marginalidad efectiva, pues la masa subasalariada es uncomponente estructural importante en las sociedades dependi-entes y atrasadas.7 La doble jornada se refiere, en el caso de las mujeres que

cumplen trabajo remunerado o lucrativo, a la de trabajodoméstico. Cuando la mujer se encuentra además en estado deembarazo, hay una especie de triple jornada relacionada a lasespecíficas tareas de la gestación.

14 La técnica de Brass-Trussel permite calcular la probabili-dad de muerte en menores de un año a partir de los datos delcenso y utilizando modelos matemáticos de probabilidad apli-cados a la información de mujeres en edad reproductiva repar-tidas según grupos quinquenales de edad y los hijos tenidospor estas, así como los fallecidos.

8 El consumo básico se refiere a los medios elementales desostenimiento y reproducción de la fuerza laboral(alimentación, vestido, vivienda, reposo básico). En cambio el


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BIOLAT (G.), 1973, Teoría Cientifico-Social y Medio Ambiente, París, Ediciones Socia-les.

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GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADOR

Tomo 1Tomo 11

Geografía Histórica (publicado)Geografía de la Población

Vol. 1 Transición Demográfica en el Ecuador (publicado)Vol. 2 Geografía de la Salud en el Ecuador

Tomo 111Tomo IVTomo V

Geografía Urbana (publicado)Geografía Física (en preparación)Geografía Agraria

Vol. 1 Transformaciones Agrarias en el Ecuador (publicado)Vol. 2 Paisajes Agrarios en el Ecuador (en preparación)

Geografía de la Salud en el Ecuador

Coordinadores: Alba MoyaJuan B. León V.

Autores: Silvia Argüello MejíaJaime BreilhArturo CampañaWilma FreireEdmundo GrandaCésar Hermida BustosAlba MoyaPlutarco NaranjoMauro Rivadeneira

LA GEOGRAFIA BASICA DEL ECUADOR es un proyecto de amplios horizontes y de especial actualidad.Teniendo como eje de reflexión la cuestión del esp~~io, pretende abordar los más variados aspectos de la realidadecuatoriana.

Sintética y vasta a la vez, es una obra que está llamada a satisfacer una necesidad de conocimiento y de acción paratodo ecuatoriano. Su objetivo no es otro que estudiar explícitamente todo lo que en el país es testimonio de una relaciónelemental: la del hombre y su entorno físico y social.

Con el presente volumen, segundo del tomo dedicado a la GEOGRAFIA DE LA POBLACION,se continúa lapublicación de este ambicioso proyecto.

GEOGRAFIA DE LA SALUD EN EL ECUADOR es un conjunto de estudios articulados en tomo a una visiónsocioespacial de las variadas situaciones de salud y enfermedad en el país, no limitados a señalar la distribucióngeográfica de los servicios de salud y de la calidad de vida de los ecuatorianos. Los seis capítulos de esta obra pretendeninterpretar los discrímenes espaciales valiéndose de los hechos sociales.

En el marco del Acuerdo de Cooperación científica entre el IPGH (Instituto Panamericano de Geografía e Historia,Sección Ecuador) y el ORSTOM (Ins.tituto Francés de Investigación Científica para el Desarrollo en Cooperación), elCEDIG Se complace en presentar al público esta nueva obra colectiva.

Carátula: Maíz (San Pablo, Prov. de Imbabura) Foto Dr. Francisco Crabbé

regionalización de la calidad de vida y salud materno...

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