1. CURSO N 51 DE REGULACION MEDICAPARA LOS SAMU PLANOS BLANCOS DE DESASTRE SANITARIO INFECCIOSO PANDEMICOChristian DRIEU SAMU 15 de Normandia Le HavreAdaptado a los SAMU Hispanicos por Miguel MARTINEZ ALMOYNA 29/11/2012 REG51ESP ENDEMIA DRIEU SAMU du Havre 0 0

2. Organizacion Sanitaria en situacion de pre-pandmia y de pandmia Planos Blancos y SAMUDr Christian DrieuSAMU de coordinacion MaritimaMancha Mar del Norte Le HavreAdaptado porMiguel Martinez Almoyna SAMUde Paris 3. SAMU y Pandmia mia, los SAMU estaran en el centro del dispositivo de Regulacion del Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) de los transportes sanitarios , de la orientacion hacia hospitales Estaran igualmente muy solicitados para aconsejar la populacion y los profesionales Ahora que una epidemia provocaria una masificacion de pacientes incluyendo los propios profesionales Los recursos de renforzamiento deben ser previstos y organizados2 4. Recordemonos el historico reciente Gracias a los antibioticos , al progeso de la higiene colectiva y particular , a las vacunas , en la segunda mitad del siglo 20 pudo creerse a un declino de las enfermedades infecciosas dejando plaza a los canceres y a las patologias metabolicas y degenerativas , a las mentales y traumaticas mia de pneumonias graves en Filadelfia (USA) en un centro de confeerencias, en 4 500 veteranos del ejercito americano debida a Legionella pneumophila, por via de los sistemas de aire condicionado mal entretenidos en 1981, simulaneamente brote del SIDA/AIDS, ciertas madres de familia de la ciudad de Lyme (Connecticut) se inquietan de manifestaciones articulares febriles en susrica del Norte y en Europa transmitida por garapatas e insectos picadores.3 5. Recuerdo historico reciente en 1982, se observa un sindrome molitico e mico enrica del Norte ,en Europa y Japon (6 000 casos las escuelas, con 2 mortales en este pais en1996) en 1991, cuando no se habia registrado ninguno desde un siglo se observa unaepidemia ra ligada a un nuevo seerotipo (Vibrio cholerae 0139). Detectadotecte al principio en India en 1992, llagando a lasricas y se propagandose enAfrica oriental y austral antes que lleguen nuevos brotes hasta America del SurSud Las infecciones pneumococicas constituyen hoy para la lOMS un problemamayor de Salud Publica para la planeta , en infantes y ancianos de mas de 65,en particular por resistencia a los antibioticos de estos microbios Se observa un fallo de las estrategias de control de los estafilococos doradosresistentes a la meticilina, en las infecciones nosocomiales4 6. Recuerdo historico reciente Enfermedades bacterianas ven su frecuencia augmentar : tuberculosis,infecciones a pneumococos y a estafilococos, diarreasmicas, infecciones agonococos, ricketsiosas (onze nuevas formas descritas desde 1974). Mientras que en muchos paises industrializados o en desenvolvimiento, losantibioticos de 1a generacion, poco costosos, perdieron su eficacidad sobreesas bactearias ( sistencia adquirida, presion de seleccion) desde 1994, epidemias de tuberculosis multiresistentes llegan a EUA(hospitales, prisiones y hogares de personas sin domicilio y ahora enciertospaises europeos la multiresistancia primaria es la consecuencia de la transmision a un paciente nunca tratado antes de un bacilo llegando a ser multiresistente en el contaminador la multiresistancia segundaria adquirida esta inducida por un tratamiento inadecuado del contaminador5 7. Recuerdo historico Desde 1944, la fiebre hemorragica de Crimea-Congo se extiende en Africa del Sur, enMauritania, en Kosovo, en Rusia, en Medio Oriente o Asia La dengue, transmitida por mosquitos, es conocida desde 1944, en todas zonastropicales bajo forma de epidemias, notablemente en America Central y del Sur.Formas hemorragicas llegaron hoy a Antillas Guyana y en Africa cuando antes sefocalizaban en Asia del Sur Este. mico se observa en 1976 en el Zai mia de virus Ebola-Sudan se presento en 3 distritos de Uganda entre fin agosto 2000 y febrero 2001. Sobre un total de 428 casos presumidos (63 % de mujeres), 218 fueron confirmados por laboratorio , 29 agentes de salud han sido infectados , 224 personas murieron. en 1982, se observa un brote de rica del Norteen Europa y Japon (6 000 casos en escolares, 2 mortales en 1996) 6 8. Recuerdo historico reciente una epidmia de infecciones de meningocos de desenvuelve dede el medio de los 90 enAfrica debido a un nuevo tipo de Neisseria meningitidis (serogrupo A clono III.1). En 2000,un brote de meningococcias internacional por serogrupo W 135 se origina por contactocon peregrinos de La Meca en 1991, mientras que ningun caso habai sido registrado desde un siglo se observa una ricas y se propaga a Africa oriental e austral antes que nuevos brotes lleguen a America del Surrica del Sur En verano- -miaimportante en Volgograd (Rusia) con 40 obitos, y en 2000 en Israel con mas de 400 casosy 35 obitosvirus Nipah (paramyxovirus) en Malasia en personal deanimales porcinos (mas de 250 casos, 30 % de letalidad7 9. Patologia infecciosa emergente No existe definicion precisa de Enfermedad Infecciosa Emergente La emergencia de una patologia es cuando el numero de casos /tiempo pasa del normal Si aparece de novo cmo el AIDS SIDA Existia pero no diagnosticada como la Hepatita C antes de la descubierta del VHC mia de gripe, salmonelosis , recrudescencia de las gonococcias..) Enfermedad infeciosa percibida subitamente como grave o amenacante sin que su incidencia o su gravedad aumenten ( hepatitis C, infecciones a meningococo...)8 10. Concepto de enfermedad infecciosa emergente Puede ser debida a la emergencia de agentes infecciosos variantes , escapando a la terapeutica, al depistage o a la prevencion y pasando rapidamente el flujo de las formas habituales de sus patologias : resistancia a los anti-infecciosos, a los antibioticos , aux antivirales (VIH, VHB y VHC) Modificaciones nicas induciendo una resistencia a las vacunas (virus gripal de nueva tipologia, vacunas contra la hepatitis B o la tosferina) Detectabilidad por tests de depistage disminuida (VIH, VHB...) Modificaciones de patogenia por modificacionnica, o por aquisicion de nuevos mecanismosnicos por produccion de nuevas toxinas por ejemplo Traspaso de la barrera de la espcie En 1996 : una variante de la Enfermedad de priones (Creutzfeldt-Jakob), descrita por primera vez en Reino Unido , demuestra que ciertos agentes pueden pasar las barreras de especies pero como se confirma con los de la gripe aviair o porcina 9 11. Pandmia gripal La gripe es une infeccion respiratoiria aguda, contagiosa, de origen viral (virus influenza) Su incubacion es de 1 a 7 Dias sin signos respiratorios El infectado es contagioso Dede 48 horas antes los primeros signos cliniicos ; Los adultos y jovenes de mas de 12 anos siguen contagiosos hasta 7 dias despues delprincipio de la fiebre Los jovenes de menos de 12 siguen contagiosos hasta 21 dias despues de los primerossintomas Una persona gripada puede contaminar varias otras personas de su entorno Este riesgo es maximo cuando el contaminador es un infantil.10 12. Pandmia gripal El virus se transmite esencialmente por via aerea respiratoria Por contactos cercanos. Los espacios confinados favoriizan su transmision las mias hivernales (gripes epidemicas) ocurren regularmente, podiendo tocar de 5 a 10% de la poblacion, y son el sultado de modificaciones anuales por resbalonico del virus. Una mia gripal ocurre cuando un virus conoce una variation lbrutale, el subtipo correspondiente adquiere una capacidad de transmision interhumana, cuando la imunidad de la populacion es aun baja o nula para este nuevo virus. Durante el siglo pasado tres mias de gripe han succedido : en 1918-1919, la gripe espanola 40 milliones de muertos en 1957-1958, la gripe asiatica con 1 million de muertos en 1968-1969, la gripe de Hong Kong con 1,5 million de muertos. 11 13. Pandmia gripal : bases para suspectarla Numero inportante de infectados Brote fuera del periodo habitual epidemico Numero importante de Gripes complicadas o formas graves Las formas graves y mortales tocan en mayoria los jovenes adultos de menos de los 60 en vez que la gripe mata a los ancianos alrededor de 82 Olas succesivas de 8 aa 12 semanas, separadas de algunas semanas o Estos elmentos deben de hacer tipage viral de los primeros casos para fabricar una vacuna adaptada12 14. Pandmia : Las Fases de la OMS La aparicion de nuevos viruses gripales pandemicos queda una preocupacion mayor. Nada permite, en efecto, afirmar que la proxima pandemia gripal tenga un caracter relativamente moderado en relacion con la de 2009 Lo propio de las crises , en particular sanitarias es la incertidumbre La OMS tomo en carga esta incertidumbre iniciando la nocion de fases : cada fase esta asociada con medidas de Salud Publica nacionales einternacionales. Las medidas nacionales en cada fase estan subdivididas enfuncion de la situacion epidemiologica reinando en los paises afectados o no Como el agente de origen y la evolucion del proximo virus con potencialpandemico es desconocido pueden mostrar varias variaciones que son dificilesde prever . La OMS se serva el derecho de declarar el pasage de una haciauna fase superior o inferior sin que se sigan forzosamente 13 15. Pandmia : Fases OMS Transportes aereos y grandes reuniones de populaciones son factores mayores de propagation rapida de la pandmia. Se distinguen 2 tipos de paises : Paises afectado o asegurando lineas comerciales deviageros importantes importantes hacia un paisafectable Paises no afectados 14 16. Pandmia : Fases OMS Phase 1. Riesgo leve de infeccion humana Periodo inter-pandmico Ningun nuevo sub-tipo viral despistado en humanos Un sub-tipe de virus gripal habiendo provocado una infeccion humano puede estar presente en animales Phase 2. Riesgo alto de infeccion humana Periodo inter-pandmico Ningun nuevo sub-tipe de viral gripal despistado en humanos Pero, un sub-tipe de virus gripal circulando en animales hace correr riesgos dr transmision humana Phase 3. Riesgo de infeccion humana Periodo de Alerta a la Pandmia Infection(es) humans debida(s) a un nuevo sub tipo , Algunos raros casos de transmision a un contacto proximo preo ninguna contagion interhumana 15 17. Pandmia : Fases OMS Fase 4. Riesgo de infeccion humana leve Periodo de alerta a la pandmia Pequeno(s) grupo(s) de casos von transmision interhumana limitada propagacion muy localizada, dejando pensar que el virus no esta bien adaptodo al humanol. Fase 5. Riesgo de infeccion humana importante Periodo de alerta a la pandmia Periodo de alerta a la pandmia : Riesgo importante de mia grand(es) grupo(s) de casos pero transmision interhumana siempre localizada, el virus se adapta cada vez mejor al hombre pero aun no es totalmente transmisible. Fase 6. Riesgo de infeccion humana mayor Pandmia Transmision crecida y durable en la populacion general La epidemia disminuye en los primeros paises infectados Olas pandmicas16 18. Pandmia : Organizacion por los Estados esta bajoresponsabilidad nacional Objectivos : delante unamia cuyos amplor , tica y caracterinesperado peden traspasarlas capacidades habituales Proteger la populacion yreduzir cuanto posible ennumero de victimas Preservar elfuncionamiento de lasociedad y de lasactividades economicas Asegurar un retornorapido a la normal17 19. Pandmia : Organizacion del acceso a la AtencionPrimaria Si queda convenido que los primeros pacientes en fase 4 o 5 deben estar hospitalizados para facilitar las investigaciones , su observacion , la evolucion patologica y el tipage viral La estrateegia cambia cuando el numero de pacientes toma mas importancia en la fase 5 y 6 En situacion de mia mantener a domicilio los pacientes es la regla en fase 6 mientras lo permita el estado clinico Los centros primarios de atencion deben ser organizados para limitar el contacto entre gripales y no gripales con circuitos separados. 18 20. Pandmia : Strategia sanitaria : Etapa de frenage Etapa de frenage : retardar la introduccion y la propagacion de la enfermedaddentro del territorio para limitar la transmision interhumana busqueda activa y toma en carga precoz de los casos y de sus contactos en particularpara los viageros a su llegada en el territorio nacional si vienen de un foco extrangeropar profilaxia antiviral y aislamiento. Informacion de la populacion sobre las medidas de higiene de base y de prevencionde la diseminacion (lavado de manos , mascarillas) Vacunacion colectiva contra la gripe con las vacunas disponibles Puesta a disposicion de los almacnamientos de desastre y distribucion de materialesprofilacticos (mascarillas , desinfectantes) Preparar todo el sistema salud a un aflujo de demandas durante un largo tiempo 19 21. Pandmia : Stratgia sanitaria : Etapa de atenuacion Etapa de atenuacion del impacto sanitario : reducir los efectos del virus limitar en numero de personas suceptibles de ser contamineadas : reinforcamiento de lasmedidas barreras (reeglas de higiene, cierre de establecimientos escolares ...) ; organizar la toma en carga de las personas suspectas o sintomaticas pero sincomplicaciones apoyandose sobre la organizacion preexistente Organizar y definir las modalidades de campanas de vacuns de grande amplor cuando llegala disponible vacuna nueva especifica De las caracteristicasmiologicas del agente infecioso culpable De las populaciones metas : naturaleza y numero De los pesos logisticos, inherentes al esquema de vacunacion (monodosis o multidosis, etc.) Precisar la meta de proteccion de las personas vulnerables20 22. Pandmia : Continuidad de la via social y economicaSe necesita asegurar el funcionamiento del pais siguiendo las actividadesde importancia vital o esenciales no podiendo ser interrumpidas : defensa,salud, alimentacion, energia, circulacion monetaria y maintenimiento delos medios de pago, gestion de las aguas, colecta y elmiminacion del lixo ,mantenimiento de las comunicaciones de paiement, gestion del agua,colecta y eelimination del lixo, maintenimiento de lastelecommunicaciones , de la informacion y de los transportes Habiendo definido los Planos de Continuidad de Actividad (PCA) antes de las crises y metiendolos en marcha Vigilando la proteccion de los personales implicados en estas actividades como los de la Salud Monitorando continualmente la situacion con los obsevatorios regionales y sus indicadores 21 23. Pandmia : Solidaridad Las acciones del Estado y diversos organismos publicos y privados nepodran ser suficientes solas : la mobilizacion de la poblacion es indispensable. La solidaridad familial la ayuda del vecindario son a favorecer Ayuda a personas aisladas o incapcitadas : compras, tramitos de la vida quotidiana , liga co los prodesionales de salud , aprovisionamiento en medicinas Guardia individual de los hijos en su domicilio o los de parientes o vecinos La mobilizacion de buenas voluntades puede inscribirse en planescomunales de salvaguardia y en la mobilizacion de asociaciones Posibilidad de recurso a estudiantes liberados por el cierre de las escuelas El estricto respeto del maten a domicilio (quarantina) de los gripados relavadel deber de solidaridad para limitar la extension de la enfermedad.22 24. Pandmia : Estrategia de comunicacion La eficacidad de las medidas tomadas para prevenir yluchar contra la pandemia gripal reposa sobre una calidadlutter contre une mie grippale repose sur la qualite derelaciones entre las Autoridades publicas, en particular lasSanitarias y la populacion para obtener una participacionoptimal de cada ciudadano : Tener en cuenta de la expresion publica y responder de manera adaptada giar los relevos professionales en la difusion de la informacion del publico Luchar contra la mdiatizacion de debates de expertos sobre el riesgo micoen peeriodo de incertidumbre tablecer una comunicacion permanente con la poblacion para favorizar unacutura de Slud Publica 23 25. Pandmia : Medidas barreras Objectivo : hacer obstaculo a la difusion del agente infeccioso Proteccion de los profesionales sanitarios en ejercicio proteccion de ojos, nariz, boca y higiene de manos Proteccion del paciente durante su atencion medica mascarilla antiproyeciones quirurgica24 26. Pandmia de Gripe : Utilizacion de los antivirales Los medicamentos antivirales de tipo antineuramidasa sonutilizados para la preevencion de la enfermedad : lo mas pronto posible depuis dela contaminacion para el tratamiento precoz de la gripe (en las12 horas maximo en las48 horas suigiendo la aparicion de sintomas) para atenuacion desintomas , reduccion de su duracion y los riesgos decomplicaciones Cuenta tenida de las posibles dificultades deaprovisionammento , de los costos, los antivirales sondados como tratamiento curativo 25 27. Pandmia : los antivirales Tamiflu 75 mg gelula (oseltamivir) en curativo e preventivo postexposicion en adulto y joven a partir de un ano Oseltamivir PG 30 mg comprimidos secables (oseltamivir), principalmente en pediatria Conditionado solo paramia gripal Relenza polvo para inalacion 5 mg/dosis (zanamivir) Indicado en curativo e en profilaxia postexposcion En adulto y joven a partir de 5 anos Cuento tenido de su modo de administracion debe ser utilzado en pacientes sin dificultadesde comprension La inalacion puede ser dificil en los sintomaticos respiratorios mimo si entienden bien 26 28. Pandmia : Alerta inicial Organizacion Evaluacion de la situacion y anticipation Deesenvolviendo capacidades de anticipacion Lanzamiento de una vigilancia sobre la gripe en losdias (nationales y internationales) y sobre el estado de la opinion (incluyendo Internet y las t les redes sociales) Organizacion de los laboratorios para deteccion de los casos Medidas destinadas a los viageros Informacion a la salida para las zonas afectadas y a la llegada en provenencia de las zonas afectadas Modalidades de implementacion del monitoreo de vigilancia sanitaria y de la toma en carga de los casos (suspectos y contactados) a la llagada a la frontera Toma en carga de los casos Tomada en carga delos pacientes con marco clinico gripal (sospechados y posibles) Tomada en carga de personas que tuvieron contactocon un enfermo (sujetos contactos) Investigacion de los suspectos27 29. Pandmia : Tomada en carga de los casos al principio : tipagedel virus Para el paciente, en caso de suspicion fuerte : Al llegar , puesta de una mascarilla tipo quirurgico par proteccion de las vias yaislarlo en una bata Instalar un circuito de tratamiento de orinas y heces contaminantes Ailarlo en un local adaptado, Limitar el numero de personales sanitarios en contacto y protegerlos Informar el SAMU (si esta encargado de centralizar la colecta de informacion Poner los familiares y contactos en quarantina Prelevo nasofaringeo Con el kit viral pack Llevar el prelevo en una caja triple envase hacia el laboratorio de tipage28 30. Pandmia : Kit de proteccion de los profesionales sanitarios Los Kits deben ser disponibles en Las UTIM y ambulancias En los Servicios Urgencias de los Hospitales etc El kit de proteccion tipo Spartex, con varias tallas disponibles :comprende el mono, los sobre zapatos ,las capuchas y los guantes gafas de proteccion guantes de uso unico no estril para cubrir el par del mono mascarilla de proteccion tipo FFP2 Capacitacion al desvestirse sin contaminarse Cajas de lixo especificas : destruidas con el lixo contaminado 29 31. Pandmia : Alerta inicial Contra medidas dicas Instalacion de las reservas y medidas complementarias Seecurizacion de los eestablimentos de produccion , de reservas le medios deproteccion y de los recursos sanitarios Adquisicion de los productos sanitarios , equipamentos (fuera vacunas ymaterailes de inyeccion ) y productos de proteccion individual para pacientes ysujetos contacto Distribucion de los productos saniatrios y equipamentos de proteccion individualpara pacientes y sujetos contacto Communicacion y sensibilizacion Resfuerzo de la Informacion de los profesionales sanitarios sobre la Pandemiamie gripal y sus funciones en el dispositivo Cada medida tomada decidida debe ser acompanada de una comunicacionespecifica 30 32. Pandmia : frenar la introduccion y la difusion Control sanitario en fronter as Se resfuerza Toma en carga y organizacion de la Atencion Distribucion de los productos y equipamentos sanitarios y de proteccion individual Organizacion de la atencion en periodo pandemico Implementacion de las medidas para limitar la contaminacion interhumana (medidas barrera) Cierre de las guarderias infantiles , escuelas , internados , lugares de reunion de jovenes .Esta medida teiene que ser tomada tempranao para ser eficaz.. Comunicacion y sensibilizacion Renforzo de la informacion de los profesionales sanitarios sobre las medidas de saludpublica en materia de pandemia gripal et sobre su mision en el dispositivo Renforzo de las capanas de sensibilizacion del publico a los gestos de higiene Activacion de una plataforma o de instrumentos de informacion publicos31 33. Pandmia : frenar la propagacion viral El virus circula sobre el territorio , es necesario disminuir supropagacion, para ganar el tienpo necesario para: Aumentar la potencia del sistema sanitario Para la preparacion de una vacuna Economizar personales y recursos Restringiendo todas actividades colectivas espectaculos ,reunionesdeportivas ,ferias, salones y grandes atrupanientos de masa Limitando activides profesionales , sociales, educativas e asociativasno esenciales Favorizando el trabajo a distancia y teleconferencias , limitandoreuniones ,desplazamentos Privilegiando el tratamiento de los pacientes a domicilio salvocomplicaciones 32 34. Pandemia : freinar la propagacion viral A este nivel de evolucion la naturaleza de la crise esta cambiando : en lo sanitario, economico , diatico,social Cuales son las evoluciones posibles? La organizacion del sistema medico sanitario permite o no de absorber el flujo depacientes o observase riesgo de saturacion? Como la populacion percibe la situacion y las decisiones ? Y los Profesionales ?Rumores estan propagandose? Como organizar la vacunacion contra el nuevo virus? 33 35. Pandmia : Atenuar los efectos de la ola pandemica Durante esta ola epidemica la saturacion del sistema sanitario puede llegarmuy rapidamente. La alerta debe entonces ser muy rapida y la respuestadebe desencadenarse tambien rapidamente , dedidiendo y escogiendo El cierre de las escuelas participa a la atenuacion del impacto de lapandemia. Las vacaciones escolares reducen de un cuarto la epidemiasgripales estacionales de los jovenes El empleo curativo precoz de los antivirales ya se mostro eficaz (oseltamivir) para prevenir formas graves, complicaciones y muertes En preventivo para bloquear la difusion de la mia en medio cerrado (Hospitales, instituciones...) y proteger les pacientes fragiles. Los efectos segundarios negativos del oseltamivir y del zanamivirfueron minores. 34 36. Pandmia : volviendo a la situacion anterior El final de una ola epidemica es casi siempre vivida como el finalde la pandemia y una nueva ola sorprende de nuevo lapopulacion La campana de vacunacion no debe interrumpirse Las replicas se producen a menudo Invierno 2010-2011, una olamica estadual A(H1N1), aunquemoderada, conservo fuerte caracteristicas micas (victimas graves ymuertes de jovenes sin factor de riesgo). En Reino Unido , la ola 2010-2011 provoco 569 muertes (contra 360 en 2009). En Francia : 144 muerte en 2010-2011 - 350 en 2009)35 37. Pandmia : Volviendo a la situacion anterior Seguimiento de indicadores de situacion gripal Organizacion de la farmacovigilancia Evaluacion de las populaciones carizadas por la mia las empresas sinistradas. Identificando las actividades que deben serrelanzadas en prioridad Sostenimiento financiero de las familias que han sufrido de lamia Seguimiento des proceduras de indemnizacion por las companias deseguros Vueltas de experiencia (administraciones, colectividades,empresas y diferentes categorias de partenarios asociados) Revision de los Planos36 38. Quid de los riesgos especificos depandemias virales en las Americas? Fiebres americanas hemorragicas endemicas ? Chicungunia y Dengue? Atentados?????? 39. El SAMU y las crises medico sanitariasendemicas Los nuevos SAMU americanos van a ser utizizados como los Europeospara la problematica urgente de la Salud publica durante las endemiasmismo si aqui no son los mismos los factores de tiempo ni de numero decasos que en las urgencias medicas habituales En la sala de Regulacion tiene el nuevo deber de vigilancia y alerta de laAutoridad cuando se trapasan los umbrales de flujo de ciertos indicesdetectados en las demandas En los hospitales puntos de atencion primaria que saturanse odeamandan apoyo y evacuaciones secundarias de pacientes En la gestion de las flotas de Ambulancias saturadas En el triage y clasificacion de suspectos y sintomaticos en las zonas deentradas en la region : estaciones , aeropuertos , puertos, fronteras 38 40. Centros de Informacion Sanitariagenerales y sobre la Endemia Visto el riesgo de aflujo de las demandas llegandoal SAMU en estos eventos catastroficos es precisoorganizar un plano blanco especifico de nuevoreparto de las llamadas y su desviacion haciaCentros especificos de teleasistencia dela Salud Publica por medios de informacion yde la educacion sanitaria del publica via RadiosTelevision y Periodicos de estos flujos endemicos 39