reformas neoliberales y alineacion recurso humano

202 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(3), 2005

Temas de actualidad / Current topics

Las reformasneoliberales del sector

de la salud: dficitgerencial y alienacin

del recurso humano en Amrica Latina

Antonio Ugalde1y Nuria Homedes 2

1 Departamento de Sociologa, Universidad de Texas-Austin, EUA. Lacorrespondencia debe dirigirse a Antonio Ugalde, 1808 Glencliff Dr.,Austin, TX 78704, Estados Unidos de Amrica. Direccin electrnica:[email protected]. edu

2 Escuela de Salud Pblica, Houston Health Science Center, Universi-dad de Texas, Houston, Texas, Estados Unidos.

El agotamiento del modelo neoliberal de reformadel sector de la salud es cada da ms evidente(110). La reforma de salud neoliberal ha fracasadoporque el modelo est fundamentado en principioseconmicos de rentabilidad y beneficio como los si-guientes: el sector privado es ms eficiente que elpblico y por ello la funcin del Estado no es pro-ducir bienes y servicios, sino regular; un mercadolibre y competitivo genera bienes y servicios demejor calidad que un mercado monopolstico;cuanto ms cerca de la base se toman las decisiones,es ms fcil controlar la corrupcin, se atiendemejor a las necesidades locales y ms satisfechosquedan los usuarios; y para incrementar la eficien-cia y productividad de los servicios es necesariocontar con una fuerza laboral flexible.

Los objetivos de las reformas estn dirigidos aconseguir niveles aceptables de eficiencia, calidad yequidad en los servicios de atencin mdica y aaumentar la satisfaccin de los usuarios (de aqu en adelante, objetivos de la reforma). Sin embargo,el propio Banco Mundial, principal propulsor delmodelo neoliberal, ha empezado a reconocer quealgunos de los postulados en los que se sustenta esemodelo no son los ms adecuados en todos loscontextos (1112).

En este trabajo se discute cmo el sector pri-vado puede ser menos eficiente que el pblico ycmo la flexibilidad laboral no produce los resulta-dos esperados. Tambin se analizan las fallas delproceso de reforma, especialmente las relacionadascon los recursos humanos, considerados por mu-chos observadores los ms importantes y menosestudiados (1316). Una vez presentados los pro-blemas relacionados con los recursos humanos quese haban identificado antes de las reformas, seanalizan las soluciones que estas han dado a losmismos. Para ello se consultaron fuentes secunda-rias como informes, artculos, documentos y es-tudios etnogrficos y se realizaron entrevistas aprofundidad a gestores del sector de la salud deBolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salva-dor, Mxico y Repblica Dominicana. El anlisisabarc las tres ltimas dcadas.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS ANTES DE LA REFORMA

Se estima que cerca de nueve millones de per-sonas trabajan en el rea de la salud en Amrica La-

Palabras clave: reforma del sector salud, personalde salud, Amrica Latina.

tina y que este sector dedica casi 70% de sus recur-sos al pago de salarios. El uso intensivo de la manode obra es importante para incrementar la eficien-cia, la productividad y la calidad de los servicios.Es imposible alcanzar los objetivos de la reformasin contar con la colaboracin y el apoyo de lostrabajadores.

Desde la dcada de 1970, varios autores de-mostraron la necesidad de introducir cambios en elrea de recursos humanos (1722).

Problemas de recursos humanos

Entre los problemas ms importantes queafectaban y que en muchos casos an afectan aeste recurso se encuentran los siguientes:

Desproporcin entre las diferentes categoras deprofesionales y tcnicos. No haba suficientes tc-nicos para apoyar el trabajo de los profesionales,faltaban profesionales que no fuesen mdicos yhaba un exceso de mdicos especialistas. El dese-quilibrio entre el nmero de profesionales y de tc-nicos afecta directamente a la eficiencia y a la cali-dad de los servicios, ya que los primeros tienen quededicar parte de su tiempo a llevar a cabo tareasque los tcnicos pueden realizar mejor y a menorcosto. El desequilibrio entre el nmero de profesio-nales que son mdicos y que no lo son tiene un im-pacto directo en la calidad de los servicios y en laorientacin curativa de la atencin sanitaria, quepuede resultar ms costosa que las intervencionespreventivas, las acciones de promocin de salud ylos tratamientos curativos no farmacolgicos. Eldesequilibrio entre el nmero de mdicos genera-les y de mdicos especialistas conduce a prestacio-nes mdicas ms costosas y al uso innecesario dealta tecnologa, con posibles consecuencias yatr-genas para el paciente, por lo que adems de serineficiente puede afectar a la calidad de la atencin.Si bien es cierto que los administradores, los eco-nomistas, los nutricionistas, los educadores y otrosprofesionales se incorporan paulatinamente a losequipos de salud, el proceso de toma de decisionessigue bajo el control de los mdicos, por lo que noha habido cambios en el nfasis curativo de la acti-vidad sanitaria, en detrimento de las acciones desalud pblica. Segn Bach (14), la carencia de per-sonal en disciplinas tales como la atencin prima-ria, la economa de la salud, la comunicacin, laeducacin, la nutricin y la ingeniera sanitaria andificulta en gran medida que mejore la calidad yaumente la eficiencia en el sector de la salud.

Desproporcin entre el nmero de profesionalesde centros urbanos y rurales. Se observaba una

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concentracin de personal en hospitales y centrosde salud urbanos, al tiempo que no haba suficientepersonal mdico y profesionales sanitarios en reasrurales y urbanas marginales. Por una parte, eramuy limitado el acceso de la poblacin rural a todotipo de servicios, tanto de salud pblica como deatencin curativa, lo que contribua a una mayorinequidad. De otra parte, la concentracin despro-porcionada de recursos humanos en los hospitalestambin produca inequidad, porque la gran mayo-ra de los pobres tenan un acceso muy limitado alos mismos. Aunque esta realidad siempre ha exis-tido y est ampliamente documentada, las reformasno han mejorado el acceso oportuno de las claseseconmicamente necesitadas a los servicios desalud. En Colombia, la reforma ha incrementadosignificativamente el aseguramiento de los ms po-bres, pero no su acceso a los servicios de salud,como se discute en otro artculo de este mismo n-mero de la Revista Panamericana de Salud Pblica (23).

El pluriempleo mdico. Esta es una realidad tam-bin conocida desde hace muchos aos y una de lascausas del absentismo laboral en las institucionespblicas y de la baja productividad de los mdicosen ese sector. Adems, es una fuente de conflictosde intereses para los mdicos que remiten a sus pa-cientes en el sector pblico a los servicios privados.Segn Brito (24), el pluriempleo provocado por lareforma ha aumentado el estrs y el descontentoentre los mdicos.

Falta de control gerencial de los recursos huma-nos. Los gerentes se encontraban en la difcil tareade administrar reglamentos que haban sido elabo-rados por otras instituciones (25). Elementos geren-ciales bsicos, tales como la definicin del salario, lapromocin, el despido, la carga laboral, los horariosde trabajo, la ubicacin y la transferencia del perso-nal, quedaban fuera del control de los administra-dores de salud. Unas veces las decisiones eran el re-sultado de negociaciones polticas entre el Gobiernoy los sindicatos, y otras veces provenan de otrosministerios, como los de finanzas, educacin, tra-bajo o servicio civil. En aquellos casos en los que elsector de la salud o sus instituciones poda contra-tar personal, tanto la seleccin de la persona comolos criterios de promocin con frecuencia no res-pondan a necesidades tcnicas, a la capacidad o ala experiencia profesional de los candidatos, sino afavoritismos, nepotismos y dictados polticos. Losministerios de salud y las entidades encargadas dela seguridad social no controlaban la formacin delpersonal profesional y tcnico ni podan decidir elnmero de profesionales y tcnicos de cada catego-ra que necesitaban. Un pas poda tener al mismotiempo un exceso de mdicos que presionaban para

conseguir plazas y una carencia de personal de en-fermera. Todo ello limitaba la capacidad gerencial.La solucin de estos problemas es compleja y re-quiere la participacin de varios ministerios, la exis-tencia de reglamentos que se cumplan y sistemasjudiciales que fallen contra la contratacin y los des-pidos injustos. Es tambin necesario emprender di-fciles negociaciones polticas entre el Gobierno, lossindicatos y las asociaciones profesionales. No sehan percibido mejoras en este sentido como conse-cuencia de las reformas.

Poca capacidad gerencial. Esto se observaba espe-cialmente en los hospitales que consuman la mayorparte de los recursos destinados a la salud. Ademsdel absentismo ya mencionado, se observaba con fre-cuencia una falta de control de la calidad y de losrecursos bsicos debido a carencia de presupuesto,incompetencia gerencial y robo. A pesar del intersdemostrado por la reforma en mejorar la gerenciahospitalaria y en optimizar el uso de recursos, la efi-ciencia y la calidad de los servicios de un gran n-mero de hospitales siguen siendo muy bajas (26, 27).

Dbil regulacin de la prctica profesional. Laregulacin deficiente haca que se evadiera con fa-cilidad el cumplimiento de las leyes. Su impacto enla calidad de los servicios y el peligro que suponepara la salud de la poblacin son obvios. Poco hanhecho las reformas por resolver este problema. Porejemplo, en muchos pases es obligatorio que lasfarmacias estn atendidas por lo menos por un far-macutico profesional; sin embargo, el incumpli-miento de esta regulacin est documentado en lamayora de los pases de la Regin.

Deficiente comunicacin entre los proveedores desalud y los usuarios. Las diferencias de clase so-cial, la asimetra de conocimientos y, en regionesmulticulturales, el desconocimiento de las culturasamerindias y de sus idiomas por parte de los mdi-cos y otros profesionales dificultan la comunicacincon los pacientes. Sin una buena comunicacinentre los proveedores de salud y los pacientes, la ca-lidad de la atencin se ve afectada. Las reformas nohan contribuido a la solucin de este problema.

RESPUESTAS DE LAS REFORMAS A LOS PROBLEMAS DE RECURSOS HUMANOS

Frente a estas necesidades ya reconocidas y lasnuevas necesidades generadas por los cambios in-troducidos por la reforma (descentralizacin, auto-noma hospitalaria, privatizacin de servicios, entreotros), sus defensores ofrecieron diversos programaspara mejorar la gestin de los recursos humanos.



Programas de la reforma en recursos humanos

Entrenamiento gerencial. Este entrenamiento es-taba dirigido a futuros administradores de servi-cios descentralizados, as como a administradoresde hospitales, y abarcaba el uso de paquetes infor-mticos y de sistemas de informacin que facilita-ran la aplicacin de los nuevos mtodos de finan-ciacin y facturacin (28, 29). Una evaluacinrealizada por la Organizacin Panamericana de laSalud (OPS) a 15 programas de entrenamiento con-cluy que estos no haban mejorado la capacidadgerencial (30). Bach (14) indica que las unidades derecursos humanos no tenan la capacidad tcnicapara poner en prctica las tareas que les impusie-ron los planificadores de las reformas, entre ellas elentrenamiento de personal. Un estudio realizadoen el estado de Baja California Sur, Mxico, con-firm la falta de preparacin del personal para lasreformas (31), ya demostrada en otros estados deMxico3. Evaluaciones realizadas en Brasil en 2003llegaron a la conclusin de que la calidad de losservicios hospitalarios no haba mejorado y posi-blemente era peor que antes de la reforma (27).Una evaluacin realizada en Guatemala lleg a lamisma conclusin, a pesar de haber recibido unprstamo del Banco Interamericano para el Desa-rrollo con fondos destinados a este objetivo (26). EnColombia, a partir de la reforma, los hospitales hanempezado a sufrir una crisis administrativa desco-nocida en la historia moderna de ese pas y muchosde ellos estn en quiebra (32).

El Programa Flagship. Este es un programa dise-ado por el Banco Mundial para promover la re-forma neoliberal entre los altos ejecutivos de losservicios de salud mediante un equipo de docentesseleccionados por esa entidad para cada regin delmundo. Al principio, la seleccin de los participan-tes en este programa era muy cuidadosa y sola li-mitarse a ejecutivos de los pases donde se estabandiseando e aplicando reformas, para lo cual se uti-lizaban los prstamos otorgados para la implanta-cin de las reformas.

Adiestramiento en la preparacin y administra-cin de contratos. Las reformas neoliberales re-quieren de una mano de obra flexible que permitadespedir a un empleado cuando el empleador loconsidere necesario. Para evitar despidos arbitra-rios se requiere establecer contratos que especifi-quen las razones justificadas de despido. La priva-

3 Homedes N, Ugalde A, eds. Transforming the state: the decentrali-zation of health services in Mexico; 2005. (Manuscrito sin publicar,disponible a quien lo solicite).

guridad por los contratos flexibles de trabajo, la pre-ocupacin por posibles juicios por negligencia pro-fesional, la migracin laboral entre diferentes insti-tuciones y aadan nuevas labores burocrticas paralas cuales el personal de enfermera no estaba entre-nado. Especficamente, los enfermeros y enferme-ras colombianos mencionaron que tenan que rea-lizar ms actividades en menos tiempo y con menospersonal de apoyo, y se quejaban de tener menostiempo para atender a los pacientes que antes de lareforma. Una enfermera coment: Los pacientespensarn que nos importan muy poco, porque real-mente no tenemos tiempo para cuidarlos y en ver-dad no sabemos lo que les est pasando (34). Segnotro estudio, los enfermeros y enfermeras que ha-ban recibido un entrenamiento especial para adap-tarse a las reformas tenan percepciones ms negati-vas sobre el cuidado de los pacientes que los que nohaban recibido ese entrenamiento (13). Otros estu-dios (28, 35) coinciden en que el nfasis en la pro-ductividad puede disminuir la dedicacin a los pa-cientes y hacer que se dejen de realizar actividadesimportantes que requieren tiempo adicional, comoestablecer una buena comunicacin entre el mdicoy el paciente o la educacin de salud4.

Las presiones para aumentar el ahorro llevana los gerentes a reducir los gastos de manteni-miento y los insumos. Sin los recursos materialesadecuados, la calidad del trabajo de los proveedo-res se pone en entredicho (36), lo cual explica eltemor expresado por el personal de enfermera co-lombiano y los mdicos mexicanos a enfrentarse ajuicios por mala prctica5. Por otra parte, cuando elhospital compra equipos de alta tecnologa se ejer-cen presiones sobre los mdicos para que los utili-cen, sea o no necesario, especialmente cuando unaempresa administradora de seguros de salud pagalos gastos. Esta demanda innecesaria influye nega-tivamente en la calidad de los servicios de salud, yasea por la falta de una adecuada infraestructura opor sus efectos yatrgenos.

La mayora de los trabajadores del sector de lasalud consideran que las reformas neoliberales vanen contra de sus intereses. Los empleados pblicossaben que, dada la realidad poltica de Amrica La-tina, es necesario contar con garantas de permanen-cia laboral para evitar despidos arbitrarios cada vezque cambia el Gobierno. Para proteger los derechosadquiridos, los sindicatos se han opuesto firme-mente a las reformas de salud en Bolivia, Ecuador,El Salvador, Mxico, Nicaragua, Per y Venezuela

4 Dussault G. Human resources development: the challenge of healthsector reform; 1999. (Manuscrito indito, disponible a quien losolicite).

5 Abrantes Pego R. La lenta y difcil institucionalizacin de la reformadel sector salud en Sonora: 1982 a 2000; 2004. (Manuscrito indito,disponible a quien lo solicite).

tizacin de servicios promovida por las reformastambin exige que se establezcan contratos entre lasinstituciones de financiamiento y los proveedoresde los servicios, lo que requiere capacidad para eva-luar los contratos de los seguros privados mdicosy conocer el sistema de pago segn el desempeo.El conocimiento sobre estas reas gerenciales com-plejas era muy limitado antes de las reformas (33) ysigui siendo deficiente a pesar del adiestramiento,que con frecuencia comprenda costosas asesoraspor parte de firmas extranjeras (comunicacin per-sonal: entrevistas con dos consultores extranjerosdel Instituto Mexicano de Seguridad Social [IMSS]el 6 de marzo de 2002 y entrevistas con tres ejecuti-vos del nivel federal del IMSS los das 28 y 29 deseptiembre de 2003).

La flexibilizacin de la mano de obra

El neoliberalismo ha promovido la flexibiliza-cin de la fuerza laboral a fin de reducir los costos eincrementar la eficiencia. Para conseguir el primerobjetivo es necesario limitar algunos derechos y be-neficios conquistados por los trabajadores a lo largode aos de luchas laborales, como la seguridad en eltrabajo, las jubilaciones y los salarios justos. Ade-ms, se debe establecer el derecho al despido inme-diato segn la necesidad de los gestores e instituirsistemas de pago por desempeo y los llamadoscontratos basura, es decir, contratos temporalescon remuneraciones muy bajas y sin derecho a la ju-bilacin ni a otras prestaciones.

La defensa de los derechos de los trabajadoresmediante la sindicalizacin y la permanencia en eltrabajo que otorga la administracin pblica creanmonopolios; sin embargo, segn los conceptos neo-liberales, los monopolios impiden la eficiencia. Paraincrementar la eficiencia es necesario que el gerentetenga el control absoluto de la organizacin del tra-bajo. La flexibilidad permite a los gerentes imponerlibremente condiciones laborales, por ejemplo, lacarga laboral, los horarios, las nuevas actividades arealizar y cambios del lugar de trabajo. Si el emple-ado no las acepta, el gerente puede despedirlo li-bremente. Segn la doctrina neoliberal, el temor delos trabajadores a perder su empleo aumenta la pro-ductividad y mejora la calidad.

Las evaluaciones realizadas a las reformas in-dican que la flexibilidad de la mano de obra rara-mente consigue los objetivos buscados y que, por elcontrario, puede empeorar la situacin. Un estudiodel personal de enfermera realizado en Argentina,Colombia, Mxico y Brasil (34) demostr el impactonegativo de la flexibilizacin laboral en la calidad.Segn ese estudio, las reformas aumentaban elestrs y la insatisfaccin de los trabajadores, su inse-



(37), y han conseguido evitar la privatizacin de losservicios de salud en Argentina, El Salvador y M-xico (1, 38, 39). Los temores de los sindicatos se hanconfirmado en aos recientes, ya que disminuy elnmero de trabajadores sindicalizados (13) y au-ment notablemente el nmero de trabajadores con-tratados temporalmente sin los beneficios laboralesque ofrece la administracin pblica en Argentina(34), Colombia (40), Ecuador (35), El Salvador (24),Mxico3, Panam (24) y Per (35).

Previendo la oposicin de los trabajadores, lasreformas se han diseado secretamente en los mi-nisterios de salud, en oficinas paralelas e indepen-dientes de las de planificacin5 (25, 37), y su aplica-cin se ha impuesto por mandato, desde arriba,sin la participacin de los gerentes provinciales ysin consultar a los trabajadores. El sigilo del procesoha provocado rumores, confusin e incluso hostili-dad (8, 24, 37, 38, 41).

Las reformas no han conseguido aumentar la eficiencia. En un estudio sobre las reformas de ad-ministracin civil en 15 pases, el Banco Mundial re-conoci que los prstamos concedidos para aumen-tar la eficiencia no consiguieron mayor eficiencia/productividad en la administracin civil en nin-guno de los pases, segn citaron Bennet y Franco en1999 (42). El nfasis exagerado en la compensacinmonetaria puede desplazar otros valores que sonfuente importante de motivacin para mejorar la efi-ciencia y la calidad, como el placer de hacer las cosasbien o de ayudar a los pacientes. Incluso la lealtad ala institucin puede desaparecer cuando la compen-sacin econmica es la nica fuente de satisfaccin,ya que los trabajadores estarn siempre en bsquedade mejores oportunidades en otras instituciones. EnBrasil, el establecimiento de un sistema de compen-sacin basado en la productividad logr incremen-tarla en un inicio, pero no pudo mantenerla durantemucho tiempo y provoc la competencia entre tra-bajadores que deban colaborar entre s (43).

La crtica a la flexibilidad laboral no es un res-paldo a la inflexibilidad de los sindicatos. Hay an-tecedentes de que los sindicatos se han opuesto amodificaciones necesarias de los horarios, a incre-mentos razonables de la carga laboral, a cambios en la organizacin del trabajo que respondan a lasnuevas tecnologas o de que han exigido privilegioscostosos que la gran mayora de la poblacin nodisfruta. Algunos sindicatos han estado controla-dos por cpulas corruptas que se perpetan en elpoder sin mostrar inters en facilitar cambios y re-formas necesarios para mejorar la gerencia y la cali-dad de los servicios y aumentar la satisfaccin delos usuarios. La solucin de estos problemas debeser poltica y no puede contradecir derechos funda-mentales universalmente reconocidos, como el de-recho de los trabajadores a organizarse.



RENOVAR S, PERO CMO?

La crtica a las reformas neoliberales no niegala necesidad de modificar e innovar elementos rela-cionados con los recursos humanos para conseguirlos mismos objetivos que plantean las reformas.Este anlisis cuestiona los principios en los que estsustentada esa reforma y el proceso seguido tantopara su diseo como para su puesta en marcha. Loscambios hay que buscarlos dentro de los principiosy los valores que histricamente propulsaron la or-ganizacin del sector de la salud en Amrica Latina,es decir, en la solidaridad ms que en la competiti-vidad y en la ayuda ms que en el beneficio. Estosprincipios siguen siendo vlidos y viables.

Todas las sociedades necesitan vivir en unestado permanente de cambio para superar ineficien-cias, incorporar innovaciones tecnolgicas, solucio-nar problemas que se han resistido al cambio y resol-ver los nuevos conflictos que surgen. Cuando lasinstituciones pblicas dejan de ofrecer los bienes o losservicios esperados por los ciudadanos por inercia,por satisfacer los intereses econmicos o polticos de algunos grupos, o por la falta de competencia desus dirigentes que hace que se pierda la dinmica de cambio surgen las crisis sociales y polticas. Porello es necesario realizar un examen continuo delquehacer institucional del sector pblico.

Excepto en situaciones en que las condicionesdel pas exigen cambios revolucionarios, los objeti-vos de las reformas se pueden conseguir mejor yprobablemente a menor costo mediante cambiospuntuales, progresivos y con la aplicacin de corr-ecciones especficas a las polticas ya existentes, enlugar de reformas que intentan cambiar los valores,especialmente si no existen los requisitos legales opolticos necesarios. Antes de desmontar las institu-ciones construidas a lo largo de los aos, que apesar de sus muchos defectos han acumulado unavaliosa experiencia, hay que asegurarse de que sonobsoletas e incorregibles.

En la historia contempornea de Amrica La-tina hay muchos ejemplos de valiosas innovacionesllevadas a cabo por el sector pblico. Algunas con-siguieron resultados muy positivos; otras quedarona medio camino, pero hubieran conseguido los efec-tos deseados si una reforma basada en principiosmenos materialistas las hubiera apoyado. Otras,por diversas razones, fracasaron.

Adems de la transformacin radical del sec-tor de la salud en Cuba, resultado de su revolucinpoltica, se puede mencionar la fusin de los hospi-tales y clnicas del Ministerio de Salud de CostaRica con los de la Caja Costarricense de SeguridadSocial. Este cambio ha conseguido, a pesar de con-tar con escasos recursos, uno de los sistemas desalud ms equitativos y mejor organizados de la

mas neoliberales, los sistemas de salud de AmricaLatina no son ms equitativos, ms eficientes ni demejor calidad que antes de las reformas. Se hubie-ran obtenido mejores resultados si en lugar de im-poner estrategias que no estn basadas en la evi-dencia y que responden a una agenda ideolgica,los promotores de las reformas se hubieran preocu-pado por evaluar y fortalecer algunas de las inicia-tivas generadas por los propios pases.

Muchas de las soluciones a los problemas queplantean los recursos humanos requieren la colabo-racin de diferentes ministerios e instituciones, y el Banco Mundial tiene la posibilidad de apoyar ese proceso de coordinacin. Los sistemas de saludcuyos profesionales no estn motivados para trabajaren equipo a favor de la salud de la poblacin estncondenados al fracaso. Los pases tendrn que inver-tir tiempo y recursos en recuperar el compromiso delos profesionales con la poblacin y con el sistema ydebern abandonar su orientacin mercantilista.

SYNOPSIS

Neoliberal health sector reforms in Latin America: unprepared managers and unhappy workers

This work analyzes the neoliberal health sector reforms thathave taken place in Latin America, the preparation of healthcare workers for the reforms, the reforms impacts on theworkers, and the consequences that the reforms have had onefficiency and quality in the health sector. The piece also looksat the process of formulating and implementing the reforms.The piece utilizes secondary sources and in-depth interviewswith health sector managers in Bolivia, Colombia, Costa Rica,the Dominican Republic, Ecuador, El Salvador, and Mexico.Neoliberal reforms have not solved the human resources prob-lems that health sector evaluations and academic studies hadidentified as the leading causes of health system inefficiencyand low-quality services that existed before the reforms. Thereforms worsened the situation by putting new pressures onhealth personnel, in terms of both the lack of necessary train-ing to face the challenges that came with the reforms and ef-forts to take away from workers the rights and benefits thatthey had gained during years of struggles by unions, and toreplace them with temporary contracts, reduced job security,and lower benefits. The secrecy with which the reforms weredeveloped and applied made workers even more unified. In re-sponse, unions opposed the reforms, and in some countriesthey were able to delay the reforms. The neoliberal reformshave not improved the efficiency or quality of health systemsin Latin America despite the resources that have been in-vested. Nor have the neoliberal reforms supported specificchanges that have been applied in the public sector and thathave demonstrated their ability to solve important healthproblems. These specific changes have produced better resultsthan the neoliberal reforms, and at a lower cost.

Key words: health sector reform, health personnel,Latin America.

Regin, aunque no est exento de problemas. Apesar de ello, se observa inters y se ejercen presio-nes para sustituirlo por uno de corte neoliberal.

En Mxico, uno de los mejores programas deextensin de la cobertura sanitaria en zonas ruralesmarginadas fue el patrocinado por el IMSS y laCoordinacin General del Plan Nacional de ZonasDeprimidas y Grupos Marginales (COPLAMAR) de-nominado IMSS-COPLAMAR (44). El Banco Mun-dial, sin hacer distinciones entre los diferentes pro-gramas que ofreca COPLAMAR, lo calific comoejemplo clarsimo (glaring example) de programa in-sostenible (45) e hizo todo lo posible por terminarlo.En su lugar apoy un programa neoliberal denomi-nado SEDESOL, que el ex presidente Salinas de Gor-tari utiliz para promover el nepotismo poltico y quetermin al finalizar su perodo presidencial. Debido ala descentralizacin apoyada por el Banco Mundial, elprograma IMSS-COPLAMAR transfiri un grupo dehospitales a los servicios estatales descentralizados, loque redujo notablemente la calidad de los servicios.

Entre los programas que han tenido un xitoinnegable se encuentra el de la produccin pblicade medicamentos en Brasil, a pesar de que el BancoMundial siempre ha sostenido que la produccinpblica de medicamentos es ineficiente (46). Si elgobierno brasileo hubiera seguido las recomenda-ciones del Banco Mundial, hubieran muerto milesde brasileos que sufren de infeccin por VIH osida. El Hospital del Nio, en Panam, y el Hospi-tal sin Paredes, en Costa Rica, ambos pblicos, sonejemplos de participacin comunitaria el primero yde servicio y dedicacin profesional a la comunidadrural dispersa, el segundo. Este ltimo dej de fun-cionar por falta de apoyo.

Otro programa innovador que se ha debili-tado es el Seguro Campesino de Ecuador. Caracte-rizado por una gran participacin popular y porbuscar una mayor equidad, este programa podrahaber solucionado las necesidades de salud de lascomunidades ms pobres del pas si hubiera con-tado con mayor apoyo. Contra las protestas de loscampesinos, la reforma neoliberal ha intentado re-ducir el Seguro Campesino a la entrega de un pa-quete mnimo de servicios (47).

No se necesitan ms ejemplos para demostrarla capacidad de solucin que tiene el sector pblicoen Amrica Latina. Propiciar y apoyar esa capaci-dad ofrece ms posibilidades de conseguir buenosresultados a menor costo que las reformas neolibe-rales, segn lo visto hasta el momento.

CONCLUSIONES

Despus de una inversin de muchos millo-nes de dlares en disear y poner en marcha refor-





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