Reformas a la Seguridad Social en Salud en América Latina: lecciones

aprendidas

Fabio Durán ValverdeEspecialista en Seguridad Social

Oficina Internacional del Trabajo, Lima

Setiembre de 2005

Temario (reformas de salud)

1. Características generales de las reformas de salud

2. Rasgos comunes a los procesos de reforma

3. Modelos específicos de reforma: Chile, Colombia, Costa Rica

4. Lecciones aprendidas

5. Posición de la OIT.

Condicionantes de las reformas

1. Alto grado de diferenciación intrarregional en el grado de desarrollo de los sistemas: cobertura, nivel de financiamiento y resultados

2. Tendencia reproductora de la estructura de poder: cobertura focalizada

3. Administración pública hegemónica

4. Tendencia a presentar desequilibrios financieros y actuariales

5. Escasa planificación

6. Falta de claridad en la promesa (no está claro qué se promete: cobertura vertical)

7. Fragmentación del financiamiento

8. En general, pobre desempeño (mejorando lentamente).

Desempeño de los sistemas de salud en América Latina

Baja cobertura. Altos niveles de exclusión de la protección social en salud (con excepciones)

Escasa inversión (gasto público en salud) Aumento no controlado de los costos de atención de salud. Asignación de recursos poco equitativa: territorios, grupos ingreso,

etc. Ineficiencia en la gestión

1. Riesgo moral: en la afiliación oportunista y en el sobre uso de servicios

Orientación esencialmente curativa (y costosa). Falta de articulación entre programas nacionales, regionales y

locales de salud.

Contenidos comunes de las reformas del sector salud

Cambios en el marco jurídico: reforma estructural y no estructural. Derecho a los cuidados de la salud y al aseguramiento Aumento de la cobertura como objetivo Fortalecer la función rectora de los ministerios de salud Separación de funciones de financiamiento y provisión Descentralización: en diversos conceptos y grados Fortalecer la participación y control sociales Cambios en los esquemas de financiamiento Mejorar la eficiencia asignativa (modelos asignación de recursos) Rediseño en la oferta de servicios de salud Rediseño en modelos de gestión Mejorar la gestión de recursos humanos Mejoras en los sistemas de información Calidad y evaluación de tecnologías.

Tendencias internacionales de reforma: ¿qué persiguen las reformas del sector salud?

1. Mayor articulación entre programas: públicos y privados, por niveles de atención

2. Programas de financiamiento público de tipo universal (seguros nacionales de salud y servicios nacionales de salud)

3. Mayor orientación hacia inversión preventiva (managed care)

4. Mayor participación de financiamiento vía impuestos (impuestos vs. Contribuciones)

5. Asignación de recursos según impacto y equidad: costo/efectividad + equidad

6. Mayor descentralización en la toma de decisiones: regional, local.

7. Esquema de separación de funciones: financiamiento, compra y provisión

8. Reforma hospitalaria: gestión clínica y competencia

9. Mayores elementos de competitividad (competencia gestionada en mercados internos públicos)

La Reforma Chilena

Principales cambios introducidos: Chile

1. Dos esquemas de aseguramiento bien definidos: público y privado

2. Introduce competencia en el aseguramiento

3. Financiamiento a través de FONASA (público) e ISAPRES (privadas) Cuota del 7% para ISAPRES (cobertura limitada). Impuestos para financiar FONASA (financiamiento no definido)

4. Introduce competencia en la provisión de servicios

5. Traslada el aporte total a los trabajadores

6. Fortalecimiento de funciones de supervisión (superintendencia)

Reparto de funciones

MINSAL : Diseño políticas de salud

FONASA: Gestión del financiamiento

CNSS: Regulación, administración y ejecución.

Situación post-reforma

PPoblaciónoblaciónPPoblaciónoblación

Hospitalespropios

Hospitalespropios

FFAAFFAA ISAPRESISAPRES

Hospitales, clínicas y consultorios Hospitales, clínicas y consultorios

Seguros privados

Seguros privados

CuotasCuotas Pago directoPago directoImpuestos y cuotas

Impuestos y cuotas

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Servicios de saludServicios de salud

Gasto debolsillo

Gasto debolsilloFONASAFONASA

HospitalesSNSS

HospitalesSNSS

ConsultoriosConsultorios

Sector Público

MutualesMutuales

Aportesempresas

Aportesempresas

PrimasPrimas

Sector Privado

Fragmentación y falta de equidad

ISAPRES: 16% de cobertura de la población 41% de los recursos financieros totales

Gasto percápita no equitativo: sector privado = US$ 180 sector público US$ 50.

AÑO 1984 1986 1988 1990 1992 1996 1999

APORTE FISCAL 37.9 29.8 26.3 24.0 27.6 30.4 30.6

COTIZACION 40.4 48.9 55.0 62.1 58.2 57.2 56.8

COPAGO 11.0 9.8 7.3 4.9 4.1 3.9 4.6

OTROS INGRESOS 10.6 11.5 11.4 9.0 10.1 8.7 8.0

Evolución Fuentes de Financiamiento Sector Salud Consolidaddo 1984-1999 (Porcentaje del total)

FUENTE: Boletines Estadísticos de la Superintendencia de Isapres ,y del departamento de Comercialización , FONASA

Argumentaciones Chile

1. Mejoras en el nivel de cobertura (% población), pero con problemas de falta de equidad.

2. Selección adversa. Las ISAPRES pueden rechazar a la gente con baja capacidad contributiva, o poco rentable, porque no paga suficiente, porque es demasiado vieja, porque tiene una enfermedad crónica.

3. El componente privado admite a todos los que son rentables y envía a todos los que no son rentables al sector público.

4. El régimen público recibe menos recursos y subsidia al régimen privado. Se genera inequidad: entre grupos sociales y entre generaciones.

La Reforma Colombiana

Situación pre-reforma

Cobertura del régimen contributivo del 20%

Inequidad

Centralizado

No control sobre la producción

No control de calidad

Información incompleta y desintegrada

Cobertura del régimen contributivo del 20%

Inequidad

Centralizado

No control sobre la producción

No control de calidad

Información incompleta y desintegrada

Situación pre-reformaSituación pre-reforma

PPoblaciónoblaciónPPoblaciónoblación

Proveedorespúblicos

Proveedorespúblicos

Ministerio

de Salud

Ministerio

de Salud

Proveedores del ISS y privados

Proveedores del ISS y privados

ISSISS

Proveedores privadosProveedores privados

SegurosPrivados

SegurosPrivados

CuotasCuotas

Primasy prepagos

Primasy prepagos Pago directoPago directo

ImpuestosImpuestos

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Servicios de saludServicios de salud

Gasto debolsillo

Gasto debolsillo

Principales cambios introducidos

1. Articulación del financiamiento

2. Introduce la competencia entre aseguradores: eliminación del monopolio en el aseguramiento (ISS)

3. Introduce la competencia entre proveedores de servicios de salud (públicos y privados): subsidio a la demanda para hospitales de la red pública

4. Sustitución de presupuesto histórico público hospitalario por asignación prospectiva (subsidio a la demanda)

5. Hospital como empresa social del Estado

6. Regulación de competencia (persisten serias fallas de mercado)

Colombia: participantes e instrumentos

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: adscrito al Ministerio de Salud: colegiado y representativo de los principales actores y gestores del sistema. Normar, regular, controlar y dirigir el sistema.

El Fondo de Solidaridad y Garantía: financiamiento del sistema. Cuatro subcuentas: compensación, solidaridad, promoción y catastróficas. Todas las personas con ingresos superiores a dos salarios mínimos deben aportar al régimen contributivo, mientras que los pobres, desempleados o campesinos se encuentran enmarcados en el régimen subsidiado.

Las empresas promotoras de salud (EPS), que constituyen los núcleos organizativos fundamentales del sistema. Realizan la movilización básica de los recursos financieros, la promoción de la salud y la organización de la prestación de los servicios médicos. Función conexa de administración de las incapacidades y de los servicios de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y la organización de planes complementarios de salud. Pueden ser públicas, privadas, solidarias o mixtas; compiten por la afiliación de la población.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS): hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros. Ofrecen sus servicios a través de las EPS y ARS.

Situación post-reforma

Separación de funciones:Separación de funciones:

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), públicas y privadas

Prestación

Empresas Promotoras de Salud (EPS), públicas y privadas y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)

Articulación

Fondo de Solidaridad y Garantía, Fondos de Salud Departamentales, Distritales y Locales

Financiamiento

Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Direcciones de Salud Departamentales, Distritales y Locales, Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud

Rectoría

AGENTE ENCARGADOFUNCIÓN

Colombia: situación post-reforma

GobiernoGobierno

Entidades RectorasEntidades Rectoras

FONDOFONDORégimen ContributivoRégimen Contributivo Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado

ARSARS ARSARS ARSARSEPSEPSEPSEPS EPSEPS

PoblaciónPoblación

IPSIPS IPSIPSIPSIPSIPSIPS IPSIPS IPSIPSIPSIPS IPSIPS

Presupuesto

ImpuestosCuotas contributivas

Garantía de cobertura

Garantía de cobertura

Contratos de provisión de servicios

Aumentó la inversión pública en salud

Evidencia de mayor acceso para todos los grupos de ingreso

Principales logros de la reforma

Creció notablemente la cobertura del aseguramiento: del 20% al 55%

Creció la inversión pública en salud

Mejoró la cantidad y calidad de la información

Salud gestionada: promoción y prevención. Fortalecimiento del primer nivel de atención

Efectos favorables sobre condición de salud de la población.

Problemas

No se ha cumplido con el objetivo de universalización del aseguramiento: alrededor del 55%

El Estado no ha cumplido con proveer suficientes fondos para subsidiar la demanda en el régimen no contributivo.

No se logra abandonar el modelo histórico de asignación de recursos

La libre selección entre aseguradoras por parte de los usuarios, promovida por la reforma, depende fuertemente de la disponibilidad de información sobre la calidad de los servicios prestados por parte de las EPS y servicios de salud contratados por ellos.

Hay selección de riesgos.

Riesgos de formación de carteles y monopolios.

La Reforma costarricense

(no estructural)

Situación Costa Rica pre-reforma

Falta de integración en el financiamiento –CCSS y Ministerio

Modelo de atención curativo, basado en la atención especializada

Deficiencias en el marco regulatorio y falta de clarificación de roles Ministerio de Salud y Seguro Social

Asignación de recursos no equitativa y poco eficiente: modelo histórico

Alto centralismo e ineficiencias en la gestión de los servicios de salud

Insatisfacción de los usuarios y proveedores de servicios de salud.

Principales cambios introducidos

1. Reorganización institucional: redefinición de roles Ministerio – Seguro Social, y fortalecimiento del papel rector del Ministerio.

2. Modelo de atención en salud: nuevo modelo de atención integral, basado en la creación de un primer nivel de atención con enfoque preventivo y promocional

3. Reorganización de la red de servicios: áreas de salud 4. Separación de funciones de financiamiento y provisión: ley de

desconcentración y “personería jurídica instrumental”. Rendición de cuentas: compromisos de gestión

5. Nuevo modelo de financiamiento: introducción de nuevos esquemas de asignación y pago

6. Participación de proveedores privados en la oferta de servicios de salud en el primer nivel de atención

7. Obligatoriedad de cotización a trabajadores no asalariados8. Fortalecimiento de mecanismos e instrumentos de control contributivo y

compulsión.

Situación pre-reformaSituación pre-reforma

PPoblaciónoblaciónPPoblaciónoblación

Proveedoresdel MINSA

I nivel

Proveedoresdel MINSA

I nivel

MINSAMINSA

Proveedores de la CCSS

I, II y III Nivel

Proveedores de la CCSS

I, II y III Nivel

SeguroSocial

SeguroSocial

Proveedores privados

Proveedores privados

Cuotas e impuestosCuotas e impuestos

Pago directoPago directoImpuestosImpuestos

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Servicios de saludServicios de salud

Gasto debolsillo

Gasto debolsillo

Presupuestohistórico /jerarquía

administrativa

Presupuestohistórico /jerarquía

administrativa

Situación post-reformaSituación post-reforma

PPoblaciónoblaciónPPoblaciónoblación

MINSAMINSA

ProveedoresCCSS

I, II y III Nivel

ProveedoresCCSS

I, II y III Nivel

CCSSCCSS

Proveedores privados

Proveedores privados

Cuotas e impuestosCuotas e impuestos

Pago directoPago directoImpuestosImpuestos

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Servicios de saludServicios de salud

Gasto debolsillo

Gasto debolsillo

PolíticasRegulaciónSupervisión

PolíticasRegulaciónSupervisión

contratos $contratos $

Compromisos de gestión

-desconcentración

Compromisos de gestión

-desconcentración

Resultados de la reforma

Fortalecimiento de prevención y promoción: mayor inversión al primer nivel de atención en salud

Extensión de cobertura de acceso a áreas rurales. Cobertura nacional de 80% a 100%

Compromisos de gestión (contratos virtuales) en el 100% de la red pública. Cultura de rendición de cuentas en la gestión de la red pública de servicios

Mejoras en la gestión hospitalaria: GRD, gestión clínica, cultura gerencial

Dirección de Compra de Servicios de Salud: negocia Compromisos y contratos y financia servicios

Monopolio del Seguro Social en el financiamiento, pero no en la provisión: 25% de la población recibiendo servicios de primer nivel de atención mediante provisión privada (creciendo).

Tasa de Mortalidad Infantil baja de 14 x mil en 1997 a 9.8 en 2004.

Lecciones aprendidas

La baja cobertura ha sido uno de los principales justificantes, pero no todas las reformas han resuelto este problema

Se mantienen o profundizan las diferencias entre la protección de los trabajadores formales y el resto de la población

Si el financiamiento se fragmenta (modelo Chileno), se profundiza la inequidad

Hay un gran debate sobre la participación del sector privado en el sistema: Las empresas lucran con las comisiones Comisiones altas No hay verdadera competencia Los consumidores no poseen suficiente información para realizar

elecciones racionales Manipulación de la información por los aseguradores privados.

¿Cuál es la posición de la OIT sobre los modelos de

reforma?

OIT: Estrategias y políticas de extensión(Campaña Mundial)

Lanzamiento de la Campaña Mundial

Papel subsidiario del Estado

Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión 2001:

“El papel indispensable del gobierno como último garante financiero: además de asumir los costos financieros directos sobre una base regular, los gobiernos pueden tener que asumir los costos indirectos o la responsabilidad de los costos potenciales. Los gobiernos desempeñan un papel importante como garante financiero, o como asegurador, de los regímenes de seguridad social o incluso de los sistemas de seguridad social administrados por empresas privadas.”

Papel subsidiario del Estado

Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión 2001:

“Conclusión 4. No existe un modelo idóneo único de seguridad social ...Existen regímenes de asistencia social, regímenes universales, regímenes de seguro social y sistemas públicos o privados. Cada sociedad debe elegir cuál es la mejor forma de garantizar la seguridad de ingresos y el acceso a la asistencia médica. Esta elección reflejará sus valores sociales y culturales, su historia, sus instituciones y su nivel de desarrollo económico. La función prioritaria del Estado es facilitar, promover y extender la cobertura de la seguridad social. Todos los sistemas deberían ajustarse a ciertos principios básicos. En especial, las prestaciones deberían ser seguras y no discriminatorias; los regímenes deberían administrarse de forma sana y transparente, con costos administrativos tan bajos como sea factible y una fuerte participación de los interlocutores sociales...”

Financiamiento de la seguridad social(Seguridad Social: un nuevo consenso)

“Se puede proporcionar protección social mediante regímenes de seguridad social o mediante sistemas

privados. Los gobiernos desempeñan un papel indispensable como garantes financieros de los regímenes de seguridad social, y a

menudo también poseen pasivos, explícitos o implícitos, en el caso del suministro de prestaciones privadas...”

El Convenio 102, Norma Mínima, no regula la gestión, la cual puede ser pública o privada.