REFLUJO FARINGOLARINGEO

El RGE es más bien de manejo medicamentoso, y mantiene un perfil temporal que es totalmente diferente al de otras disfonías, hay disfonías permanentes, intermitentes o recurrentes y las que son permanentes son las que hay que preocuparse porque tienen generalmente una base orgánica dentro de las que es más grave el cáncer.

Las que son recurrentes tienen carácter funcional aquí tenemos DMT, disfonías laborales, etc. Y una de esas intermitentes recurrentes es esta que cuando se hace más constante puede convertirse en una disfonía con perfil más permanente.

TERMINOLOGÍA

Existen varios nombres para referirse al mismo concepto, y desde el punto de vista gastroenterológico la enfermedad se llama RGE (de manera estricta a nosotros nos afecta que haya reflujo en el esófago, nos importa cuando llega a la laringe y ahí hablamos de RFL)

Hay dos cosas que tienen que ver con un concepto un poquito distinto, aunque en el área de la salud se usan como si fueran lo mismo. Una cosa es tener reflujo que es el mecanismo fisiopatológico en el cual contenido del estómago (ácido o no ácido + o - ácido) pasa hacia el esófago.

Los recién nacidos tienen un reflujo “fisiológico”, cuando este reflujo se hace lo suficientemente intenso como para provocar síntomas o incluso para lograr alteraciones anatómicos hablamos de enfermedad por reflujo. Ese límite para trazar la diferencia entre lo que es fisiológico de lo patológico es el más complicado de identificar. En el fondo cunado ya tenemos síntomas o daños de tejido producto de este reflujo, hablamos de enfermedad por reflujo.

GENERALIDADES

Cuando hablamos desde el punto de vista gastroenterológico esta cosa es bastante ambigua, pero desde el punto de visa ORL es una entidad que se ha hecho popular en los últimos 15 años.

La historia clínica de estos pacientes, tenía como síntoma principal la pirosis (sensación de ardor retro esternal, desde la boca del estómago hacia la oro-faringe). Distinto es el concepto de regurgitación que es cuando la persona devuelve comida (no como vómito) cuando la gente dice se me repite; esta historia es desde el punto de vista gastroenterológico.

El ORL empezó a jugar un papel importante dentro de esta patología es la enfermedad que esta como al medio que no sintiendo gran dolor epigástrico (boca del estómago) que sin tener los síntomas propias de RGE el paciente presenta síntomas atípicos.

Esta patología recibe diferentes nombres:

- RFL- Reflujo extra esofágico- Reflujo supra esofágico - Reflujo atípico - Laringitis por reflujo- Laringopatía por reflujo (si uno fuera bien

estricto debería usar este concepto, porque lo que nos interesa a nosotros es la consecuencia en la laringe de esto)

El reflujo no solo genera problemas en la propia laringe, de la oro faringe e incluso se postula que tiene que ver con muchos cuadros de otitis con efusión, de sinusitis y rinorrea que tienen que ver con el reflujo.

EN LA CONSULTA

Es una consulta muy frecuente aunque encubierta, porque no vienen por reflujo, vienen por otros síntomas como disfonía, globo faríngeo e incluso amigdalitis, por lo que uno debe estar bien atento para identificar que viene por reflujo.

Hay pacientes que tienen los síntomas clásicos de RGE de gastroenterología (con pirosis) pero algunos pacientes no lo tienen entonces uno debe preguntar bien, porque cuando el paciente dice que tiene ardor no hay que ser muy sabio para darse cuenta que es RGE. El DG de esto ha explotado, porque cada vez más personas se van con el DG de RGE.

Ranitidina y famotidina fueron muy populares hace un tiempo pero ahora están en desuso porque ahora son

mejores los inhibidores de bombas de protones (explica muy rápido el funcionamiento del fármaco), como el omeprazol, someprazol, etc.

DIFERENCIA ENTRE EL RFL Y ERGE

Los síntomas son distintos, responden diferente al tratamiento, hay hallazgos diferentes, criterios de DG, etc.

FISIOPATOLOGÍA DEL RFL

Se le ha llamado reflujo silente, no hay pirosis. La mayoría de los síntomas aumentan cuando uno está acostado (horizontal) por una cuestión de gravedad.

Para entender el proceso fisiopatológico del reflujo es que el ácido sube por el esófago en el caso del RGE erosiona el epitelio y forma esofagitis. Una persona puede tener muchos episodios de reflujo fisiológico y no tener esofagitis no tener síntomas, si el ácido es suficiente para inflamar el esófago va a generar síntomas gastroenterológicos. Si esto es muy repetitivo y llega hasta la laringe va a dar más síntomas altos como carraspera, disfonía.

Si la persona tiene pocos episodios o no son tan ácidos no va a dar síntomas en el esófago pero si en la laringe o sea quien tiene episodios no muy frecuentes pero intenso en acidez va a dar esofagitis, pero cuando no es tan ácido y el contenido llega hasta arriba va a tener RFL

Otra cosa que es importante es la diferencia entre los dos epitelios porque la mayoría de los pacientes que en el fondo tienen los síntomas ORL se debe a una característica de la mucosa porque en el esófago hay mucosa con más resistencia al ácido frente a la mucosa respiratoria que está en la laringe. Con poquito ácido da síntomas arriba y para que dé síntomas en el esófago tiene que ser mucha cantidad o muy ácido (mucosa respiratoria más susceptible al daño por el ácido)

Esofagitis: harto ácido muchas veces Síntomas oro-faringeos: pocos episodios quizá

no tan ácidos.

FISIOPATOLOGIA EN ERGE

Cuando uno habla de la patología gastroenterológica como tal (RGE) se refiere a que existe un trastorno en la motilidad del esófago (peristaltismo no funciona) y se dice que es provocada por una dilatación exagerada del EEI, también puede darse la enfermedad por reflujo ERGE. En cambio, en el RFL se habla de que la motilidad es normal y se asocia con alteraciones en el EES.

Pueden darse las dos enfermedades en conjunto, uno habla de RFL cuando tiene los síntomas que son más bien oro-faríngeos y de voz y el paciente no tiene síntomas esofágicos. Mientras que cuando hay esofagitis con endoscopia digestiva alterada hablamos de ERGE. La principal diferencia es la acidez.

SINTOMAS DE RFL EN ORDEN DE INCIDENCIA

Síntomas más frecuentes en RFL, puede tener uno dos o más de estos:

- Disfonía recurrente - Disfonía intermitente - Fatiga vocal- Carraspeo matinal e incluso durante todo el día

(bota secreciones espesas)- Descarga posterior - Tos crónica- Laringo-espasmo paroxístico (no muy frecuente)- Obstrucción de la vía aérea- Broncoespasmo

es importante hacer una buena anamnesis de la disfonía, porque la disfonía por reflujo es la única que tiene un perfil temporal matinal disfonía por cáncer: siempre disfónico; perfil laboral: se echa a perder durante el día, la semana, los meses, el año; esta es todo al revés: amanece disfónico y la voz se va mejorando Pueden darse mezcladas)

En general el ácido llega a la zona interaritenoidea inflama la comisura posterior, si este acido penetra hacia las cuerdas vocales va a producir el laringoespasmo para proteger la vía respiratoria, se cierran los P.V y se quedan cerrados provocando la sensación de no poder respirar y tener sonidos en el pecho (como un gato) puede llegar hasta los bronquios y generar una especie de asma.

- Disfagia (por edema en la zona posterior)- Globo faríngeo (frecuente)

Entre comillas cortito entre los dos Aritenoides entonces la persona va cerrando la vía y siente como que le atora a la persona lo único que siente es como si tuviera un papel pegado entonces la persona dice “no si lo único que yo quiero es hacerle así (toser, aclarar garganta) tratando de votarlo. El dolor es un síntoma de severidad que tiene que ver con esofagitis, es cuando el proceso ya ha estado de forma permanente e intensa. En conclusión los síntomas más característicos y frecuentes son las disfonías el carraspeo, las secreciones, después vendrían el globo faríngeo Y al final viene voz crónica, laringoespasmos y los síntomas obstructivos. Existen pacientes que tienen un pseudoasma o sea se le hacen las evaluaciones del asma y salen normal pero en la noche tienen sibilancias y obstruidos y piensan que tienen asma.

RELACION RFL Y ERGE

Si yo tomo esos pacientes que tenían esos síntomas desde la lógica uno va a encontrar que de estos pacientes que tenía otorrino disfonía carraspera un pequeño porcentaje, el 30% vas a tener los síntomas el RG neurológico (pirosis)

La incidencia de esofagitis en estos tipos de pacientes es baja también o sea si tenemos a 100 pacientes con reflujo laringofaringeo que tienen solo síntomas de otorrino y a esos pacientes le hacemos estudios de esofagitis ms o menos en el 5% encontraremos esofagitis

O sea la esofagitis el dolor esternal y la pirosis son síntomas que se presentan en 1 tercio de los pacientes.

ÍNDICE DE SÍNTOMAS DE REFLUJO (RSI). ACADEMIAAMERICANA

Se trataron de hacer algunas escalas donde estaban la disfonía el carraspeo secreciones toz al comer sensación de cuerpo extraño esofagitis, pirosis y se tomaban se contaban 2 punto por cada uno y se crearon escalas las personas que tenían más de 13 puntos en la escala eran sugerentes de reflujo (como un criterio de síntomas) esto sirve para estudios de investigación. En la clínica si el paciente dice que esta disfónico y carraspea tiene reflujo y se ven los síntomas y la intensidad según esta se ve si estudia o se trata al tiro el reflujo.

SÍNDROMES EXTRA ESOFÁGICOS ASOCIADOS

Síntomas establecidos: Estos síntomas se asocian al reflujo fuera del esófago entre los cuales está el reflujo faringolaringeo que son patologías bastante conocidas para los broncopulmonares está el alma “tengo asma por reflujo” y para los dentista es una de las causas que tengan los dientes amarillos y tengan un esmalte muy malo eso está asociado al reflujo.

Síntomas propuestos: Existen otras patologías sugerentes que aún no están la faringitis por reflujo sinusitis por reflujo, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media recurrente, los primeros dos para el profe sí.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Tenemos los síntomas y después decidimos lo trato o lo estudio, si uno decide estudiarlo tiene la nasofibroscopia, la fibra óptica, laringoscopia indirecta, laringoscopia rígida y video estroboscopia

La nasofibroscopia nos permite evaluar la deglución la parálisis cordal y el mayor problema que tiene a nasofibroscopia es el color para ver la irritación, edema (lo rojo), en cambio en la telelaringoscopía dependiendo del grosor de la fibra óptica es la calidad y luminosidad de la imagen. Para la luz es mejor usar alógenas, sin embargo la nasofibroscopia es más accesible y nos da la capacidad de ver parálisis cordal o pólipo por lo que sirve para estudiar el reflujo ya que permite descartar otras causas, en fin es suficiente.

La telelaringoscopía va a identificar la laringitis crónica porque tiene mejor calidad de imagen, registra los colores reales el mayor problema es que tiene menos

tolerancia y puede necesitar de anestesia (dan arcadas) y es más caro. Cuando uno ase este examen es para descartar otras patologías, si vemos aquí hay unas cuerdas delgadas y acá gruesas edematosas dentro de los hallazgos a la imagen de la laringe en pacientes que tienen reflujo faringolaríngeos son:

Vamos a partir desde lo más leves:

1. Edema de la zona posterior(aritenoides y comisura posterior)

2. Edema cordal, parecido al edema de reinke3. Obliteración ventrículo: Zona empedrada en la

parte de la zona comisura posterior que se ven como unas granulaciones, si estas siguen aumentando se fonda como una banda fibrosa que tiende a unir la parte anterior esto puede iniciarse como un pliegue edematoso blando y uno habla de una:

a) Palmidermia blanda: Edema blando en la parte posterior como una bolsita en la parte posterior lo que significa que la inflamación es de hace poco, a esas pacientes uno les deja tratamiento y rápidamente se recupera en 2 o 2 semanas.

b) O puede encontrar una palmidermia gruesa establecida, que en el fondo es un callo que se formó de tanto acido que le entraba, es un fenómeno que lleva mucho rato para rehabilitar 5 meses, en las primeras semanas se nota una mejoría pero quedan las alteraciones fisiológicas del paciente

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

Así como se hizo la escala para los síntomas también se hizo una para los hallazgos observados estos son: si hay edema subglótico, si hay obliteración del ventrículo eritema de los aritenoides edema de los pliegues vocales (reinke básicamente) edema difuso hipertrofia de comisura posterior (en una de las caras de la cuerda), granuloma de contacto/ ulceración (combinación de mal uso vocal con reflujo), moco endolaríngeo espeso.

La estroboscopia en general en el reflujo gastroesofágico no tiene un rol primordial porque la movilidad de la cuerda no es algo que se observa en el

reflujo y la mayoría de las coas están asociadas a la comisura posterior.

DIAGNÓSTICO DEL REFLUJO

Lo primero que se hace es ver al paciente, ver todos sus síntomas disfonía en la mañana, carraspea y secreción. En general si tiene más de 3 síntomas más la nasofibroscopia esta diagnosticado el reflujo. Y empezar el tratamiento y este consta de medidas anti reflujo: alimentación, no comer tarde en la noche, coma liviano espere 2 horas y se va a acostar, evitar comidas: cada persona tiene alimentos que le dan acidez, pero los chocolates, café, productos derivados de la menta, que dilatan los esfínteres, porque es súper frecuente como tienen esta acidez anden todo el día chupando pastillitas de menta, bajar de peso para disminuir la presión abdominal, lo otro es la posición de la cama si duermes con la patas para arriba le da más, pongan en la cama algo unos 15 cm de algo en las patas delanteras de la cama, no en las almohadas levantas es la cama no sirve para nada porque lo único que hace es que el esófago siga horizontal pero la laringe y todo queda igual , el reflujo está dado por cualquier molécula que lleve bombas de protones , en general los gastroenterólogos le dan una pastilla y eso genera una baja de ácido suficiente para el esófago se vuelva a regenerar y por lo tanto pasan los síntomas en esta caso la cantidad de ácido que está provocando el problema no es tanto ni tan ácido si no que es los episodios que tiene durante el día que llega hasta arriba ,ustedes bajan un poco las concentraciones de medicamento la respuesta que hay con una dosis más habitual no es mucha, pero disminuye las molestias (reflujo pequeño) en cambio con el otro que es más grave la dosis habitual no le genera grandes cambios es más resistente al ácido porque nuestro epitelio es más sensible, se le da omeprazol siempre recomienden los originales no los genéricos que deben tomar como 10 para hacer la dosis, esta también el lanzoprazol (habla de los genéricos), las recomendaciones son que parta con los medicamentos que le alcance el bolsillo y vamos viendo, entonces después de establecer el dg y darle el medicamento la idea es verlo en 3 meses no saca de venir una vez a la semana porque el proceso es lento, ahora en esta etapa si los síntomas son muy importantes y muy claros uno puede saltarse esto..

significa que si un paciente llega y tiene todos los síntomas que uno quiere escuchar uno le puede decir sabe que usted tiene tal cosa tómese estos remedios por 2 o 3 semanas y de ahí se viene hacer el examen, y viene y dice me siento mucho mejor le hacemos el examen para ver por cuento tiempo le vamos a dar remedios, por lo general es menos de 3 meses hay algunos que 6 , otros 9 y hasta hay algunos que por toda la vida, inicialmente puede empezar altiro con los medicamentos si al periodo de los 3 meses los síntomas desaparecen uno suspende los medicamentos y le dice que mantenga las medidas anti reflujo, ahora si los síntomas disminuyen , obvio que en todas estas etapas uno puede evaluar con fibra óptica puede reducir los fármacos , que mantenga las medidas y reevaluar en 3 meses: Si los síntomas disminuyen uno puede reducir los fármacos y reevaluar en tres meses.

Si los síntomas están iguales o peores, lo primero que hay que hacer es preguntarle si se tomó los remedios, lo segundo es preguntarle si hizo algo para provocar esos síntomas, si siguió tomando café por ejemplo porque los remedios ayudan pero tiene que poner de su parte. Entonces si después de eso la cosa anda mal, entran todos estos otros factores que son:

- Endoscopia digestiva- PHmetría e impedanciometría (que son

exámenes para tratar de establecer mejor si tenemos alguna otra alteración)

Si la persona no se mejora es porque tiene mucho reflujo con anatomía normal o pudiera tener una alteración de la anatomía. Hay algunas alteraciones en la anatomía del esófago que hay que estudiarlas por endoscopia o incluso con tránsito de bario y ver por ejemplo si hay algún divertículo u otra cosa anatómica; eso es una resolución más bien quirúrgica que al final vamos a nombrar.

El examen que en un minuto estuvo muy de moda se llamaba pHmetría multicanal que en la práctica significaba medir el pH, le ponían una sonda al paciente por la nariz hacia el estómago y tenía varios lugares en donde se le media el pH durante todo el día. Así se podía saber cuándo tenía acidez, no se consideraba si había aire o la dirección del contenido ácido, sólo media pH.

Nos encontramos con un problema en particular, que es el reflujo fisiológico entonces nos encontramos con pacientes que no tienen síntomas y nos encontramos con un 17% que tiene alterado el examen, lo que conocemos como falsos positivos ( malo).

Difícil de establecer los parámetros de normalidad y diferenciar del reflujo fisiológico del patológico. También ocurre que hay pacientes que tienen muchos síntomas y el examen no les sale alterado o sea falsos negativos.

Hay otro problema, que es si tú le haces el examen a una persona y sale por ejemplo positivo y lo evalúas una segunda vez y el examen sale negativo, examen no reproducible.

Entonces, es un examen malo en cuanto a hacer el DG porque tiene falsos positivos y falsos negativos y por otro lado tiene una mala correlación con el tratamiento; en el sentido de que el paciente antes tenía los síntomas le dieron tratamiento, el paciente no refiere molestias y el examen aun así sale malo.

Y después se inventó otro examen que mide el contenido que pasa por el esófago desde el estómago que se llama impedanciometría y pHmetría multicanal y que hace las dos cosas: la pHmetría pero aparte de eso tiene unos electrodos que miden la resistencia al paso de la electricidad entonces así ve cuál es el contenido que está pasando, estos canales miden cuanto se demora en conducir la electricidad entre uno y otro no por dentro del canal sino que por el tejido entonces si el contenido que hay entre esos dos electrodos es agua la impedancia será baja porque la conducción será rápida; pero si lo que está adentro es aire la resistencia será alta, si hay sólido la resistencia será intermedia. Además la impedanciometría nos permite saber si el contenido avanza o se devuelve y la pHmetría que se hace en conjunto nos permite saber cuánto es el pH y determinar si un paciente tiene un reflujo líquido que no sea ácido porque la pHmetría va a salir normal, pero esto va a decir que si hay reflujo porque está pasando contenido liquido hacia arriba

La impedanciometría me permite saber qué tipo de contenido hay y sin determinar si existe reflujo y la

pHmetría medía cambio de pH por lo tanto los reflujos no ácidos o neutros no los estaba diagnosticando.

Si todo el tratamiento médico fracasa y la disfonía persiste uno tiene la alternativa del tratamiento quirúrgico, pero solo en paciente que no mejoran o no toleran el tratamiento médico y el tratamiento que se llama la fundoplicación de Nissen que en el fondo consiste de que ustedes tienen el esófago Y tienen el estómago hasta aquí lo que hacen es agarrar el estómago y hacer una capsula aquí para arriba para que el mismo estomago forma un esfínter en torno al esófago eso es lo que se llama fundoplicación quirúrgico

Preguntas:

Tienen que acordarse de cuáles son los síntomas más frecuentes de esto

en general tanto las patologías funcionales como las patologías funcionales como esta que pueden llegar a tener un sustrato anatómico, son muy frecuentes y se tienden a superponer entonces no es raro que un paciente este con un trastorno laboral con reflujo y con otra cosa más.

Hay pacientes que tienen un trabajo que tienen un riesgo laboral, por ejemplo un profesor tienen causas como esta y esta causa no se mejora con el reposo ósea si ustedes mandan a la persona a la casa con reposo no va a dejar de tener reflujo y el día que empiece a trabajar va a volver a quedar disfónico por que el problema no.

Una de las complicaciones que no es muy frecuente son los inhibidores de bombas de protones, yo les diría que es 1 en 1000 pacientes, les puede dar diarrea, o sea el paciente que toma omeprazol y que empiezan toman y les da diarrea. Estos pacientes son los que terminan con antihistamínicos como famotidina para tratarlos y con 2 pastillas al día.

¿Estos pacientes necesitan foniatría? La verdad, no, esto en pacientes que tienen exclusivamente reflujo y que no tiene mal uso vocal.

Y se producen los vicios porque estos pacientes como tienen mala voz lo que les ocurre es que empiezan a esforzarse para tener mejores resultados en la voz entonces terminan con reflujo más una disfonía musculo tensional y obviamente caen en sus manos (foniatría)

Tabla resumen de las diferencias típicas entre ERGE y RLF

Síntomas:

Regurgitación

Toz disfonía globo faríngeo

ERGE RLF

+

+

+

+ +

Hallazgos:

Esofagitis

Alteraciones en la Laringe

Resultado de los test

- - +

+

+

+ + -

Tipo de Patrón

Cambios en el estilo de vida

Medicamento único

Medicamento doble

+ +

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+

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