REENTRENAMIENTO DE LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN Y SEDESTACIÓN

Es necesario un equilibrio adecuado, no únicamente para caminar sino también para cualquier actividad que el paciente deba realizar en las horas en las que esté despierto. La habilidad para mantener el equilibrio en una gran variedad de posiciones proporciona la base para todos los movimientos cualificados que se requieren para los autocuidados, para el trabajo y para la diversión.

1. DEFINICIÓN DE POSTURA

La postura puede caracterizarse según dos propiedades: la orientación y la estabilización. La orientación postural se define como la habilidad para mantener una relación apropiada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo y el entorno, así como para mantener una actividad determinada; y para las cuales se utilizan las múltiples referencias sensoriales de las que se dispone (la gravedad, la superficie de soporte,la relación del cuerpo con los objetos del entorno, etc). Por otro lado, la estabilidad postural se define como la habilidad para mantener la posición del cuerpo, y específicamente el centro de masa corporal, dentro de unos límites de estabilidad.La postura del cuerpo humano exige en todo momento una adecuada distribución del tono muscular, hecho que precisa de una síntesis compleja de múltiples informaciones sensoriales (propioceptivas, exterioceptivas plantares, vestibulares o laberínticas y visuales),las cuales no sólo están en función del entorno sino de los movimientos voluntarios o automáticos llevados a cabo.

2. CONTROL POSTURAL-EQUILIBRIO POSTURAL

La regulación de la postura con respecto a la gravedad es importante para mantener el equilibrio postural, que puede definirse como aquel estado en el que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están equilibradas de tal forma que el cuerpo mantiene la posición deseada (equilibrio estático) o es capaz de avanzar según un movimiento deseado sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico), es decir, la suma de las fuerzas ejercidas y de sus momentos es cero.

La forma en que el sistema nervioso regula el aparato locomotor para asegurar el control postural de la bipedestación exige la producción y coordinación de un conjunto de fuerzas que permiten controlar la posición del cuerpo en el espacio y que son la alineación del cuerpo, el tono muscular y el tono postural. El tono muscular es la fuerza con que el músculo resiste al estiramiento y es necesario para evitar el colapso en respuesta al estiramiento producido por la gravedad. El tono postural, en cambio, es la actividad tónica que tienen los llamados músculos gravitatorios (tríceps sural, tibial anterior, glúteo medio,tensor de la fascia lata, psoas iliaco, paravertebrales) con el objetivo de mantener el cuerpo en una posición vertical durante la bipedestación.

Para el mantenimiento del equilibrio es necesario que la proyección al suelo del centro de gravedad se mantenga en el interior de la superficie de apoyo(base de sustentación), que en el

caso de la postura bípeda es el polígono en el que se incluyen los pies. Para reducir al mínimo el efecto de la gravedad y el gasto energético, en el equilibrio en bipedestación, el cuerpo se mantiene alineado, de tal manera que la línea vertical de la gravedad, en un plano sagital, baja por el centro de la zona mastoidea y un poco por delante de las articulaciones del hombro, la cabeza y el tobillo.

Para mantener el equilibrio durante los distintos movimientos del tronco o de las extremidades, es necesario que el movimiento voluntario vaya precedido de un movimiento contrario y anticipado que traslade la proyección al suelo del centro de gravedad dentro de la nueva base de sustentación que pretende utilizar.

La orden central para un movimiento voluntario de una parte del cuerpo se asocia con una orden simultánea de acción anticipadora que prevé la perturbación postural esperada, y aunque los elementos básicos del control postural son innatos, es posible modificarlos de manera considerable mediante el aprendizaje.

La organización central del control del equilibrio se basa en cuatro elementos:- Valor de referencia estabilizado: aquel lugar de proyección al suelo del centro de gravedad en condiciones estáticas.- Señales detectoras de error: aquella información aferente proveniente del sistema laberíntico, visual, propioceptivo y cutáneo respecto a los desequilibrios.- Esquema corporal postural: aquel que informa sobre la orientación del cuerpo con respecto a la vertical gravitaría (receptores vestibulares, graviceptores somáticos), sobre la posición de los segmentos corporales unos respecto a otros (aferencias de los husos musculares) y sobre sus propiedades dinámicas (sobre todo de las condiciones de apoyo).- Reacciones posturales: aquellas que mantienen la posición de referencia y que se organizan a partir de los mensajes de error mediante dos tipos de bucles: uno continuo ante los cambios lentos de posición, y otro discontinuo y fásico que asegura una rápida corrección.

3. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL CONTROL POSTURAL

El control postural se organiza, por lo tanto, de un modo segmentario, en forma de actividades reflejas y frecuentemente inconscientes; existe de este modo una regulación de la posición de la cabeza sobre el cuello, de los diferentes segmentos del raquis entre sí y de las extremidades entre sí y en relación con el tronco. En lo que concierne al control de la cabeza conviene resaltar que ésta es el soporte de tres familias de receptores: la retina, los receptores laberínticos sensibles a la gravedad y los propioceptores musculares del cuello. Por consiguiente, la cabeza se puede estabilizar a partir de distintos marcos de referencia y sensores: con relación al eje de la mirada, con relación a la vertical gravitaria o con relación al eje del tronco. Junto a esta organización segmentaria, existe una coordinación intersegmentaria responsable de la función general de mantenimiento del equilibrio.

3.1 CENTROS

En el control postural intervienen múltiples estructuras del sistema nervioso central (SNC), aunque los centros principales son el tronco cerebral, el cerebelo,los ganglios de la base y los hemisferios cerebrales a nivel del área motora suplementaria y del lóbulo parietal derecho.Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los centros reguladores de los ajustes posturales, actúan de forma anticipada (feedforward) y en el bucle de retroacción (feedback).

Las estructuras hemisféricas desempeñarían un papel especial en la representación corporal, que fija el sistema de referencia egocéntrico, y en la elaboración de la respuesta motora.El cerebelo desempeña un papel importante en la regulación del movimiento al nivel de las sinergias musculares.

3.2 AFERENCIAS PERIFÉRICAS

El control postural exige de un conjunto de entradas o aferencias que incluyen toda aquella información, que procedente tanto del exterior como el interior, es imprescindible para la regulación de la postura: aferencias propioceptivas (articulares y musculares), cutáneas, vestibulares y visuales.

3.2.1 Aferencias musculares

Las aferencias musculares están controladas por los husos neuromusculares, los cuales incluyen una terminación primaria, conectada a una fibra de tipo Ia, la cuál posee una mayor sensibilidad al estiramiento pasivo del músculo, sobre todo ante estiramientos rápidos de baja amplitud (del orden de 0,1 mm), y un número variable de terminaciones secundarias que, conectadas a fibras II, tienen un umbral más elevado y una mayor sensibilidad a la posición.

3.2.2 Aferencias cutáneas

El grupo de las aferencias cutáneas es heterogéneo, tanto por la naturaleza de los receptores cutáneos como por la de las fibras nerviosas aferentes. Se diferencian, por una parte, los mecanorreceptores, sensibles a la presión y las vibraciones, caracterizados por un umbral bajo de activación y una forma de adaptación variable (fásica o tónica), y cuya inervación está asegurada por fibras de velocidad de conducción rápida; por otra parte, se diferencian los nociceptores, sensibles al dolor, de umbral de estimulación elevado e inervados por fibras de velocidad de conducción lenta.

3.2.3 Aferencias articulares

Los receptores articulares (corpúsculos de Ruffini y corpúsculos de Pacini) se localizan en la cápsula de la articulación y son sensibles a la presión y a la tensión capsular.Su activación se detecta preferentemente en posiciones articulares extremas.

3.2.4 Aferencias vestibulares

El sistema vestibular está situado en el oído interno e incluye dos tipos de receptores: los otolitos, sensibles a la posición de la cabeza y su aceleración lineal, y los canales semicirculares, que se ponen en juego con la rotación de la cabeza y son sensibles a la aceleración angular.Las aferencias vestibulares se distribuyen hacia los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo y el cerebelo donde convergen con información visual. Los núcleos vestibulares dan lugar en la rotación de la cabeza a los reflejos vestibulooculares encargados de estabilizar el entorno visual y durante el desplazamiento lineal a los reflejos vestibulocervicales que regulan el tono muscular y los movimientos de la cabeza y de las extremidades en el desequilibrio.

3.2.5 Aferencias visuales

La visión contribuye a mejorar el control postural asegurado en primer lugar por las aferencias propioceptivas y vestibulares. Su papel se vuelve fundamental cuando existe una disminución de las aferencias de otros orígenes (signo de Romberg) y en el control del programa motor durante la marcha para adaptarlo a las condiciones externas. En la visión interviene, no solamente la visión consciente (macular y periférica) sino también la percepción automática del movimiento.

4. SISTEMAS DE INTEGRACIÓN Y REGULACIÓN

4.1 FORMACIÓN RETICULARLas neuronas de la sustancia reticular están implicadas en el movimiento, la postura, eldolor, las funciones autónomas y la estimulación, y lo hacen a partir de la integración de la información procedente del aparato vestibular, la médula espinal, el cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral, centros éstos a los que a su vez la sustancia reticular envía sus proyecciones. Junto con los núcleos vestibulares se le asignan funciones en la regulación deltono muscular de la musculatura antigravitatoria.

4.2 NÚCLEO DE LA OLIVA INFERIOREn el núcleo de la oliva inferior o bulbar se produce una convergencia e integración de información somato sensitiva, visual y de la corteza cerebral. En ella, se originan las fibras trepadoras que trasportarán dicha información al cerebelo, donde harán sinapsis con las células de Purkinje, formando parte de un circuito de retroalimentación en el control y regulación de la actividad cerebelosa.

4.3 GANGLIOS BASALESLos ganglios basales forman un conjunto de núcleos subcorticales, particularmente importantes para la organización de la postura y de los movimientos, constituyendo un complejo sistema de circuitos que entrelazan el tálamo con diferentes regiones de la corteza cerebral.

4.4 TÁLAMOParticipa en la integración de la información motora del cerebelo y los ganglios basales y trasmite dicha información a las regiones de los hemisferios cerebrales que se ocupan del movimiento. Desempeña un importante papel en el control y en la modulación de la trasmisión sensitiva, de tal forma que, el tálamo determina si la información sensitiva alcanza o no la consciencia en la neocorteza.

5. ESTRATEGIAS POSTURALES

El control postural tiene como finalidad mantener la postura en equilibrio para lo cual, la integración de toda la información sensorial en el SNC, da como resultado el desarrollo de un conjunto de respuestas posturales que se conocen con el nombre de estrategias de estabilización o ajustes posturales.Para compensar el efecto perturbador del movimiento y con la finalidad de prevenir o reducir al máximo el desplazamiento del centro de gravedad, el cerebro utiliza dos procedimientos.

Uno de ellos implicaría un ajuste postural reaccional (reflejos), con el inconveniente de sobrevenir un cierto retraso ya que requieren información sensorial (feedback), mientras que el otro consistiría en una serie de ajustes posturales anticipados, que a través de redes nerviosas adaptativas, se liberarían como un todo antes de iniciarse la perturbación, están generadas centralmente (feedforward) y no requieren aferencias sensoriales.

5.1 AJUSTE POSTURAL REACCIONALLos ajustes posturales reaccionales comprenden un conjunto de reflejos que,requiriendo información sensorial, contribuyen a mantener la postura:- Reflejos vestibuloespinales.- Reflejos vestibulocervicales.- Reflejos cervicocervicales.- Reflejos cervicoespinales.- Reflejos vestibulooculares.- Reflejos optocinéticos.

La finalidad de los reflejos posturales es mantener la postura de referencia o adaptarla al entorno, de tal manera que estos estabilizan en primer lugar la cabeza con respecto al espacio (vestibulocervicales y cervicocervicales), después el tronco en relación con la cabeza (vestibuloespinales, y cervicoespinales) y, finalmente, los miembros con relación al tronco.

El reflejo vestibulocervical es de gran importancia para estabilizar la cabeza con relación al espacio. Ante un movimiento cefálico la señal vestibular generada desencadena el reflejo vestibulocervical que actúa provocando una respuesta motora sobre los músculos del cuello para estabilizar la cabeza con relación al espacio oponiéndose al movimiento perturbador.

El reflejo cervicocervical, por el contrario, responde a las señales propioceptivas del estiramiento de los músculos y de las articulaciones del cuello ygenera una respuesta encargada de estabilizar la cabeza con relación al tronco (más queal espacio).En consecuencia, cuando el tronco está estacionario los reflejos vestíbulo cervicales y cervicocervicales colaboran en la estabilización de la cabeza. Pero cuando el tronco gira en relación con la cabeza, como cuandose mira a un objeto fijo al tiempo que se gira en una esquina el reflejo cervicocervical tiene que ser suprimido, de forma que el reflejo vestibulocervical estabiliza por sí solo la cabeza.

La estabilidad postural se completa gracias a los reflejos vestibuloespinales y cervicoespinales, que funcionando de forma similar a los anteriores se complementan y se retroalimentan entre sí.Estos reflejos son los responsables, por ejemplo, de que en un cuadrúpedocuando se le inclina la cabeza y el tronco hacia un lado, las respuestasvestibuloespinales son las responsables de extender las extremidades de dicho lado yflexionar las del lado contrario para oponerse a la perturbación. Ahora bien, siúnicamente se inclina el tronco mientras que la cabeza permanece estacionaria respectoa éste, la respuesta cervicoespinal se opone a la inclinación. Sin embargo, si se hacegirar la cabeza mientras el tronco permanece inmóvil, estos dos reflejos se oponen entresí.

Por otro lado los reflejos vestibulooculares son los responsables de mantener quietos los ojos cuando la cabeza se mueve con el fin de mantener sin movimiento las imágenes en la retina. Existen tres reflejos vestibulares diferentes, originados en los tres componentes principales del laberinto:

1. El reflejo vestibular de rotación, el cual compensa la rotación de lacabeza y recibe su aferencia predominantemente de los conductossemicirculares.2. El reflejo vestibular de traslación, que compensa el movimiento linealde la cabeza.3. La respuesta ocular de contrarrotación, que compensa la inclinación dela cabeza en el plano vertical. Este reflejo, junto al anterior, reciben susaferencias predominantemente desde los órganos otolíticos.

Los reflejos optocinéticos proporcionan información al sistemavestibular, que éste utiliza para estabilizar los ojos. El hecho de que tanto el movimientode imágenes en la retina, como el movimiento de cabeza induzcan al nistagmo y lapercepción de movimiento, se debe a que las neuronas relacionadas con la visión(neuronas retinianas) se proyectan en los núcleos vestibulares en el mismo lugar al quellegan las señales vestibulares.

5.2 AJUSTES POSTURALES ANTICIPADOSLos ajustes posturales anticipados, como su nombre indica, sonacompañamientos posturales que prevén el efecto del movimiento con el fin de reduciral mínimo la alteración postural producida por este. Estos ajustes posturales aparecenante la ejecución de los movimientos voluntarios, estabilizan la postura y se caracterizanpor la contracción de ciertos grupos musculares que no intervienen directamente en elmovimiento voluntario propiamente dicho.Como es fácil de entender estos ajustes posturales requieren la adquisición de información, por medio de la experiencia, y el aprendizaje y almacenaje de esasreacciones o sinergias que, de una forma prácticamente automática e inconsciente, seliberan como un todo.Dentro de los ajustes posturales tiene especial relevancia en el mantenimiento dela postura bípeda el aprendizaje motor del control vestibuloocular, en el queinterviene de una manera muy importante, al igual que en el resto de los ajustesposturales, el cerebelo.

6. ESTRATEGIAS POSTURALES EN BIPEDESTACIÓN

En el mantenimiento del equilibrio los ajustes posturales o lasestrategias de estabilización, ya sean reaccionales o anticipadas, se producen de unmodo prácticamente simultáneo y resulta imposible en la práctica separar unos de otros.Consideradas de forma global las estrategias posturales en bipedestación se caracterizanpos patrones de sinergias musculares que permiten mantener el equilibrio y/o recobrar laestabilidad en múltiples circunstancias y situaciones. Las más estudiadas y conocidasson las que se producen en el plano anteroposterior y que se clasifican como estrategiade tobillo, de cadera y de suspensión.

En la estrategia de tobillo el punto de partida se sitúa en laarticulación del tobillo. Se caracteriza por la activación de los músculos anteriores oposteriores del tobillo (principalmente el músculo tibial anterior y el tríceps), del muslo(músculos isquiotibiales) y del tronco (músculos paravertebrales), en una secuencia de distal a proximal. En esta estrategia el individuo oscila como unpéndulo invertido y consigue un cambio de la posición del centro de gravedad delcuerpo por rotación en torno a la articulación del tobillo con un movimiento mínimo decaderas o rodillas.Este tipo de estrategia se observa ante perturbaciones ligeras, lentas y cuando lasuperficie de apoyo es amplia y firme, pero para que sea eficaz requiere una amplitud demovimiento intacta en los tobillos. Se cree que estas respuestas son activadas comoreacción ante los estímulos visuales y vestibulares y como respuestas de reflejo deestiramiento monosináptico (respuestas M2).

En la estrategia de cadera el punto de partida es la articulación de la cadera yse caracteriza por la activación de la musculatura anterior o posterior, pero en unasecuencia de proximal a distal, consiguiendo una reubicación del centrode gravedad por flexión o extensión de la cadera. La actividad muscular empiezaalrededor de los 90-100 ms en los músculos abdominales y luego en el cuadriceps. Estospatrones musculares están asociados con las correcciones de los balanceos hacia atrás evitando la caída en dicha dirección. La estrategia de cadera se usa para restaurar el equilibrio como reacción frente aperturbaciones rápidas y largas o cuando la superficie de soporte es pequeña. Tambiénes la estrategia utilizada normalmente por los ancianos, lo cual viene ajustificar las posibles alteraciones en el control postural provocadas por elenvejecimiento.

Por último la estrategia suspensoria o de paso se da cuando las perturbacionesson lo suficientemente fuertes como para desplazar el centro de gravedad fuera de labase de soporte de los pies. El cuerpo responde flexionando las extremidades inferiores,con lo que el centro de gravedad desciende, y desplazando un pie hacia delante parahacer una nueva base de soporte, acercando el centro de gravedad hacia ésta.Esta estrategia se utiliza normalmente cuando las estrategias de tobillo y decadera son ineficaces y cuando las perturbaciones son muy largas o rápidas.

7. FASES PARA PASAR DE SEDENTE A BÍPEDO

1) Momento de flexión o proyección anterior de tronco (iniciación del movimiento):- Anticipando la postura.- Alineamiento y actividad postural (tronco y tobillo).- Altura del asiento y superficie relativa (que tanto va a trabajar el paciente).

2) Momento de transferencia (máxima dorsiflexión de tobillo):- Máximo poder de los miembros inferiores (todo el peso lo carga el tobillo).- El centro de gravedad se encuentra en dirección hacia los pies.- El trabajo es mayor en los tobillos (dorsiflexión - Trabajo coordinado entre tibial anterior y el sóleo.

3) Momento de extensión:- Gran demanda de control postural (tronco tiene que extenderse de manera

regular).- Coordinada activación de cadera, rodilla y tobillo.- Se reduce el grado de flexión de la pelvis.

4) Momento de estabilización (movimiento acaba):- Balance del brazo hacia adelante.- Flexión del tronco (para lograr la verticalidad del paciente).

8. ACTIVIDADES EN SEDESTAClÓN

Desplazamiento hacia los lados con apoyo de codoEl paciente se inclinará hasta que el codo esté en contacto con la camilla, entonces se incorporarápara sentarse de nuevo. La fisioterapeuta facilitará el movimiento permaneciendo depie delante del paciente y sujetando el hombro más craneal del mismo con el antebrazo. Laotra mano orientará la mano del paciente o el miembro superior de éste de tal forma que elcodo contacte con la camilla en primer lugar (figura 7.1 a). Presionando caudalmente sobreel hombro del paciente con el antebrazo, la fisioterapeuta facilitará la reacción de

enderezamientode la cabeza. Cuando el paciente se vaya aproximando hacia el lado sano, la fisioterapeutasujetará ligeramente la mano no afecta desde arriba para que no empuje con ella, yse vea obligado a trabajar activamente con el lado hemipléjico (figura 7.1 b).

Inclinación hacia delante hasta tocar el sueloMuchos pacientes tienen miedo de inclinarse hacia delante si no hay nada delante de ellos,incluso cuando están sentados con ambos pies en contacto con el suelo. Antes de que elpaciente pueda intentar transferir el peso hacia delante de manera activa, se le ayudará acontrolar la ansiedad y a inclinarse hacia atrás con facilidad y con seguridad en distintas posiciones. El movimiento será necesario para muchas tareas funcionales, y ciertamente setrata de un requisito previo al aprendizaje de la incorporación normal de la sedestación ala bipedestación. Para facilitar el movimiento, la fisioterapeuta se arrodillará justo delantedel paciente, cuyos pies estarán apoyados sobre el suelo. Le orientará las manos haciadelante para que se toque los dedos, procurando que tenga cuidado de que la mano hemipléjicacontacte en primer lugar (figura 7.6 a). Los dos pies del paciente permanecerán planossobre el suelo sin empujar contra éste, una actividad que con frecuencia requiere unaprogresión cuidadosa. Al inicio, el paciente deberá moverse sólo lo lejos que sea capaz dellegar hacia delante y volverá a la sedestación erguida sin que los talones pierdan contactocon el suelo. La actividad deberá practicarse hasta que las manos del paciente puedan colocarseplanas sobre el suelo. El paciente aprenderá a relajar el cuello, tronco y miembrossuperiores por completo, incluso cuando la fisioterapeuta le esté ayudando a balancearsesuavemente de lado a lado (figura 7.6 b).

9. ACTIVIDADES EN BIPEDESTAClÓN CON EL PESO EN AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES

Desplazando el peso de lado a lado con las rodillas flexionadasEn bipedestación erguida pero con las rodillas y caderas ligeramente flexionadas, el paciente transferirá el peso de lado a lado, rotando el cuerpo como si estuviese esquiando. Los miembros superiores se balancearán relajados a los lados. La fisioterapeuta facilitará el movimiento con las manos a cada lado de la pelvis del paciente, manteniendo la cadera portadora hacia delante cada vez y asistiendo la rotación del cuerpo del paciente (figura 7.7 a).

Empujando un balón a lo lejos con las manos entrelazadasCon frecuencia, los pacientes tienen miedo de desplazar su peso hacia delante, pero cuando están concentrados en una actividad como pudiera ser empujar un balón a lo lejos, esto ocurre de manera espontánea. La fisioterapeuta facilitará el movimiento con las manos a cada lado de la pelvis del paciente, estabilizándolo mientras éste mantiene el peso sobre ambas extremidades inferiores (figura 7.7 b). También podrá practicar la actividad mientras éste esté en bipedestación con un pie delante de otro, trabajando el equilibrio con una base de sustentación estrecha y moviendo el peso hacia delante sobre una extremidad inferior.

10. ACTIVIDADES EN BIPEDESTACIÓN CON EL PESO SOBRE LA EXTREMIDAD INFERIOR HEMIPLÉJICA

Si el paciente estuviese caminando con confianza sin apoyo ninguno, necesitará poder transferir peso sobre la extremidad inferior hemipléjica sin miedo de perder el equilibrio.Cargar peso en la extremidad inferior hace que se tome conciencia de la misma, mejora la sensación y normaliza el tono. La cadera deberá mantenerse extendida, y en ningún momento la rodilla afecta se hiperextenderá.La hiperextensión de la rodilla puede causar la retracción de la pelvis en el lado hemipléjico, una extensión activa de cadera insuficiente o una flexión plantar exagerada de tobillo, que desplace la tibia hacia atrás. Como resultado la extremidad inferior acabará siendo un pilar rígido, y toda la actividad muscular se llevará a cabo en un patrón de extensión total. Puesto que el apoyo será entonces estático, esto hará que las reacciones dinámicas normales de equilibrio sean imposibles, de modo que dar un paso rápido con esa extremidad inferior para reequilibrarse acabará siendo difícil, si no imposible.Durante las actividades de carga de peso con todo el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica, la fisioterapeuta ayudará al paciente a que la rodilla no se hiperextienda asistiendo la extensión de cadera con rotación externa y moviendo la pelvis de éste hacia delante sobre el pie. Una de las formas en las que podrá alcanzarse la alineación adecuada de la extremidad portadora será colocando el pulgar sobre la cabeza del fémur desde atrás y dirigiéndola hacia delante y afuera sobre el eje longitudinal del pie del paciente.1. En bipedestación con el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica, el paciente dará pequeños pasos hacia delante y hacia atrás con el otro pie, y también hacia el lado. No transferirá el peso de inmediato sobre la extremidad inferior sana, si no que se mantendrá firme sobre la extremidad inferior hemipléjica (figura 7.9). Para hacer la actividad un tanto más interesante se le pedirá al paciente que escriba números o distintas letras sobre el suelo con el pie sano.2. El paciente colocará el pie sano sobre un pequeño escalón situado delante de él. Lo colocará lenta y cuidadosamente sobre el escalón, sin precipitarlo rápidamente o dejarlo caer de golpe hacia abajo (figura 7.10 a). Durante la reequilibración sobre la extremidad inferior hemipléjica el paciente podrá dar pequeños golpes con el pie sano suave y rítmicamente sobre el escalón, más adelante golpeará el pie, primero sobre un borde y posteriormente, cuando el control mejore, sobre el otro.

Al aumentar la altura del escalón se demandará una mayor actividad en los extensores de cadera, especialmente si se coloca todo el pie plano sobre el escalón, en lugar de hacerlo sólo con el antepié (figura 7.10 b). Con frecuencia, la fisioterapeuta necesitará ayudar al paciente para que éste estabilice el tórax para facilitar la actividad de la musculatura abdominal requerida en ese momento. Colocará una de las manos sobre el extremo inferior del esternón del paciente y la otra sobre la columna torácica, aproximadamente a la altura de la décima vértebra torácica.

A continuación, le pedirá que eleve el pie sano y que lo mantenga en posición, directamente por encima del escalón durante un momento antes de colocarlo de nuevo, lo que demandará todavía más actividad tanto de los abdominales como de los extensores de cadera (figura 7.10 c). El paciente repetirá el movimiento de elevación y de recolocación múltiples veces antes de descender el pie al suelo (figura 7.10 c).3. Colocando un escalón pequeño en el lado sano del paciente, se podrá estimular la actividad en los abductores obteniendo así una mejoría del control de la extensión de la cadera hemipléjica. El paciente colocará el pie sobre el escalón sin transferir el peso más allá de la extremidad inferior afecta (figura 7.10 d). Si el paciente contactase con todo el pie plano sobre el escalón y paralelo al borde en lugar de hacerlo únicamente con los dedos, se demandaría todavía mucha más actividad de los músculos que estén trabajando.4. El paciente colocará el pie sano sobre un peso o una balanza, que podrá ubicarse en distintas posiciones, delante o al Iado del paciente. Éste intentará reducir el peso registrado hasta que alcance el punto cero desde el momento en el que el pie toque la balanza (figura 7.11).5. De Pie con el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica, el paciente desplazará o golpeará un balón de fútbol con el otro pie. Golpeará el balón contra un muro o hacia otra persona, pero únicamente lo hará con la vigorosidad con la que pueda controlar la extremidad inferior hemipléjica, evitando así que empuje con un patrón de extensión total. Golpear el balón con el borde medial del pie mejorará la extensión selectiva con rotación externa de la cadera portadora (figura 7.12 a). Si el paciente golpease el balón hacia alguien manteniéndose en bipedestación sobre el lado sano,

11. ACTIVIDADES EN LAS QUE EL PESO RECAE SOBRE LAS EXTREMIDADES INFERIORES DE MANERA ALTERNATIVA

Transferencia de peso hacia los lados en una mesa basculanteLa mesa basculante puede ser muy útil para el reentrenamiento de las reacciones de equilibrio en bipedestación y para enseñar al paciente a trasladar su peso de un lado a otro con seguridad. Incluso pacientes que todavía no sean capaces de caminar sin asistencia, aprenderán a transferir el peso correctamente cuando sientan y vean el movimiento de la tabla, siendo el manejo muy nítido. La mesa basculante se balanceará a los lados hasta que encuentre la resistencia absoluta del suelo. Para evitar cualquier tipo de ansiedad en el paciente, la fisioterapeuta podrá sujetarle por completo en un principio, bordeándolo con los dos miembros superiores, si fuese necesario, y dirigiéndole hacia ella hasta que éste se sienta más seguro. Entonces, irá retirándole gradualmente la asistencia.El paciente aprenderá a balancear la tabla de un lado a otro mientras permanece de pie con los pies separados colocados paralelos a los bordes de la tabla basculante. Éste subirá a la tabla basculante con el pie hemipléjico en primer lugar y la fisioterapeuta le ayudará a colocarlo en la posición correcta. De pie, muy cerca del paciente en su lado afecto, la fisioterapeuta sujetará la cadera de éste con la suya y estabilizará la rodilla del mismo con una mano cuando éste coloque el otro pie en el sitio (figura 7.16 a). Una vez que el paciente se sienta seguro de pie sobre la tabla basculante, la fisioterapeuta le ayudará a mantenerse erguido con el peso distribuido equitativamente sobre ambas extremidades inferiores y la tabla nivelada. Todavía de pie al Iado del paciente, la fisioterapeuta le pedirá que desplace el peso hacia ella, moviendo en primer lugar la cadera, y facilitándole el movimiento correcto.

Con una mano en la axila elongará el lado hemipléjico, mientras que con la otra mano acortará el lado sano (figura 7.16 b). Los miembros superiores del paciente permanecerán sueltos a los lados. Cuando éste pueda repetir el movimiento de manera correcta hacia el lado hemipléjico, la fisioterapeuta se moverá hacia el otro lado y practicarán la misma secuencia en la dirección opuesta (figura 7.16 c). Muchos pacientes tendrán mucha dificultad a la hora de desplazarse correctamente sobre el lado sano y necesitarán la habilidad necesaria para poder dar un paso fácil con la extremidad inferior hemipléjica durante la fase de balanceo de la marcha. Cuando el movimiento en ambos lados sea ya mucho más sencillo, la fisioterapeuta podrá colocarse de pie detrás del paciente, realizando pequeños ajustes en la postura de éste y facilitando la transferencia de peso desde la pelvis (figura 7.16 d).

12. CONSIDERACIONES

Los seres humanos tienen un miedo innato a la caída; miedo mucho más acentuado en unas personas que en otras. El hecho de que el miedo sea innato y no se deba a ninguna predisposición psicológica ha quedado ilustrado debido a su presencia incluso en los bebés recién nacidos. Durante los tres primeros meses de la vida, el reflejo de moro (McCarthy y Atkinson 1986) o «la reacción de alarma» (Bobath 1974) puede observarse si la superficie de apoyo se mueve repentinamente o si la cabeza del niño se deja caer aproximadamente 10° hacia la extensión mientras se le sujeta en supino, agarrado por detrás del pecho y de la cabeza, utilizando el denominado método de dejar caer la cabeza. A través de la experiencia real de caída y del dolor como resultado, alguna gente aprenderá a tener todavía más miedo. Muchas personas con discapacidades, como puede ser la hemiplejía, experimentarán el citado aumento del miedo, por lo que con frecuencia se les amonestará erróneamente o incluso se les enviará al psiquiatra, aunque el miedo sea algo natural y apropiado.De hecho, el miedo a la caída es un mecanismo protector y ayudará a evitar que el paciente se caiga y se lesione él mismo.El paciente desentrenado sólo tendrá la mano sana para ayudarse a mantener el equilibrio, bien sujetándose a algo, bien empujando contra una superficie de apoyo. Cuando el paciente esté de pie o caminando, es decir inclinándose sobre un bastón, incluso entonces no estará protegido de la caída hacia el lado hemipléjico o hacia atrás.Únicamente un pequeño movimiento fuera de la línea media podría ser suficiente para que perdiese el equilibrio, como cuando el bastón pierde contacto con el suelo.Si el paciente se está moviendo con libertad, sin miedo y camina sin un bastón para andar, las reacciones de equilibrio deberán restablecerse así como posibilitarse alguna forma de mecanismo protector. Para todas las tareas de la vida cotidiana, el paciente necesitará estar capacitado para poder utilizar la mano sana de manera funcional, y esto no podrá llevarlo a cabo si es totalmente dependiente de ella para mantener el equilibrio. Es pues una pena relegar la única mano con función cualificada a la única tarea primitiva de mantener el equilibrio. En este sentido, la restauración de las reacciones de equilibrio juega un papel muy importante en el éxito de la recuperación. Incluso pacientes que muestran un pequeño retorno de la actividad muscular en el miembro superior y en la extremidad inferior pueden reaprender las reacciones de equilibrio muy correctamente y recuperar la habilidad para dar pequeños pasos que les permitan reequilibrarse cuando estén de pie o caminando. Sólo cuando el equilibrio sea adecuado el miedo desaparecerá.Otra razón importante para reentrenar las reacciones de equilibrio en sedestación y en bipedestación es que todos los movimientos activos de las extremidades requieren un reajuste postural y reacciones preprogramadas para proporcionar «estabilidad postural para la extremidad directamente implicada en el movimiento primario y en el equilibrio de la cabeza y el tronco».La restauración de las reacciones de equilibrio es un prerrequisito para la función motora activa de la extremidad superior hemipléjica, y las actividades para restaurar las reacciones deberían incluirse en el tratamiento en conjunción con las que pretenden reentrenar el control selectivo del miembro superior y de la mano.

BIBLIOGRAFÍA

P.M.Davies. Pasos a seguir – Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. 2ª edición, editorial médica Panamericana – Madrid-España 2008. Capítulo 7: Reentrenamiento de las reacciones de equilibrio en sedestación y bipedestación. Pág: 173-200.

WEBGRAFÍA

http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/115263/1/ NeurofisiologiaEquilibrioPostural.AMMartin.pdfDOCTORADO NEUROCIENCIAS Dpto. de Biología Celular y Patología Bienio 2002-2004 Universidad de Salamanca. TÍTULO DEL PROYECTO: Bases Neurofisiológicas del Equilibrio Postural. Autor: Ana María Martín Nogueras. Pág: 9-19, 51-60.