VI SIMPOSIO CACI@SAC Sesión Conjunta CACI@SCA&I | 40° Congreso Argentino de Cardiología

Viernes 17 de octubre

Reemplazo valvular pulmonar percutáneo

Dra Ana de Dios. Jefa División Cardiologia. Hospital Pedro de Elizalde.

Buenos Aires. Argentina

IP CRONICA FAVORECE

• DILATACION VD

• FUNCION VENTRICULAR DERECHA

• INTOLERANCIA AL EJERCICIO

• PROPENSION A LAS ARRITMIAS

• INCREMENTO DEL RIESGO DE MUERTE SUBITA

Causa de mortalidad de Fallot sobrevivientes??

MUERTE SUBITA ICC INFARTO MIOCARDIO ANEURISMA VD REOPERACION ENDOCARDITIS CIV RECURRENTE CAUSA NO CARDIACA: SUICIDIO SEPSIS NEUMONIA STROKE FALLA RENAL

La sobrecarga crónica del VD: Disminuye la relación masa-volúmen. Aumenta volúmen fin sistólico Y cae la fracción de eyección

Aparecen los síntomas

Indicación para reemplazo valvular

PREDICTORES DE MUERTE SUBITA

ANTECEDENTES ELECTROFISIOL. HEMODINAMICOS SYNCOPE DURACION QRS DILATACION VD EDAD >3 A CIRUG TSV FRECUENTE SEVERIDAD IP OTRAS ASOC: TSV SOSTENIDA SEVERIDAD IT CIV, EP, CIA, IAO.. DISFUNCION VD VI

Indicaciones para reemplazo

SIN SINTOMAS

INTOLERANCIA EJERCICIO

ANTICIPACION DE SINTOMAS

INCIDENTAL CON SINTOMAS

SUMAR ALARMAS:

ELECTROFISIOL.

ECOCARDIO

RMN

TEST EJERCICIO

OTRAS ASOC

EPS

CIA

CIV

DILAT AP S

IT S

Guías para reemplazo VP.

SOCIEDAD INDICACION CLASE- NIVEL

ACC/AHA 2008 IPS + SINTOMAS + EJERC. I B

Soc. Americana Card. IPS + MOD A SEV. DISF VD IIa B

IPS + MOD A SEV. DILATAC. VD

IPS + SINTOMAS O ARRITMIA SEVERA C

IPS + IT SEVERA

CCS 2009 IP LIBRE + DILAT VD >170ml/m2 IIa C

Soc. Canadiense Card. MOD.- SEVERA DISFUNCION VD

IT SEVERA

ARRITMIA AURIC O VENTRIC.

DISM TOL. EJERCICIO

ESC 2010 PTE SINTOMAS + IPS 0 EP SEVERA I C

Soc. Europea Card. ASINTOMATICOS IIa C

DISM. TOLER. EJERCICIO

PROG DILAT. O DISF. VD

PROG. IT ≥ MODERADA

OBST. TSVD>80 mmHg

ARRITMIA AURIC O VENTRIC.

Criterios para reemplazo valvular Ptes asintomaticos

En Fallot o patologías con similar fisiología por IP moderada a severa (fracción regurgitación ≥25% por MRI) y ≥2 de los siguientes criterios:

• Vfd VD ≥160 ml/m2 (Z score >5)

• Vfs VD ≥70 ml/m2

• Vfd VI ≤65 ml/m2

• EF VD ≤45%

• Aneurisma en TSVD Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary

valve replacement decision support. Tal Geva. Journal of Cardiovasclar Magnetic Resonance 2011, 13:9. Page 1-24

RESULTADOS ESPERADOS REEMPLAZO PULMONAR

• VFS VD <90 ml/m2 y QRS <140 ms se asocia con óptimos resultados postoperatorios (normalizar tamaño y función del VD).

• Fracción eyección VD <45% and QRS ≥160ms se asocia con subóptimos resultados postoperatorios (persiste dilatación y disfunción VD).

ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIA: info@aulademedicina.com.ar

SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE. RANDOMIZED TRIAL OF PULMONARY VALVE REPLACEMENT WITH AND WITHOUT RIGHT VENTRICULAR REMODELING SURGERY

Tal Geva, Kimberlee Gauvreau, Andrew Powell, Frank Cecchin, Jonathan Rhodes, Judith Geva, Pedro del Nido. Circulation 2010:122: S201-S208

DISFUNCION VD • TAPSE/FE

• DTI/FE

MPI o TEI/FE. (F Ey 30-50%: 0,59±0.1, F Ey: <30% 1.06±0.24)

AF VD: <20%,

MOV. PARIETAL............................................

TSI...........

La Combinacion de DTI y MPI es el mejor

discriminator para predecir EF VD<50% Simpson’s.

Miller D et al. JASE 2004;17:443-7

Fallot tiene menor área de strain pico sistólico Y mayor índice de disincronía sistólica (IDS)

Journal of the American Society of Echocardiography. Fukuda el al.

October 2011. Vol 24 numero 10. page 1101-1108

Journal of the American Society of Echocardiography. Abril 2014

2D speckle tracking

*Longitudinal: **Circunferencial:

(A) un paciente sano

(B) en Fallot operado vista del strain pico longitudinal y circunferencial. La disminución del strain circunferencial en segmentos

posterior e inferior es frecuente

Geva T, Gauvreau K, Powell AJ et al. Randomized trial of pulmonary valve replacement with and without right ventricular remodeling surgery. Circulation 2010: 122 (Suppl 1): S201-S208.

Imagen de sincronización tisular (Tissue Synchronization Imaging))

(TSI)

• Valora el sincronismo electromecánico de la contracción sistólica de los distintos segmentos miocárdicos

• Evaluación de la sincronización cardíaca

Adult patients with repaired TOF and LV systolic dysfunction demonstrate significant medium-term response to CRT, even among those with RV conduction delay. The long-term impact of CRT in this population requires further characterization. (PACE 2014; 37:321–328)

Fallot tiene menor área de strain pico sistólico Y mayor índice de disincronía sistólica (IDS)

Tissue Synchronization Imaging (TSI)

VD

VI

Tissue Synchronization Imaging (TSI)

FALLOT -AP+ CIV operados

CRITERIOS para IMPLANTE de VÁLVULA PULMONAR

INSUFICIENCIA PULMONAR: Fracción de regurgitación ≥ 25 %por RMN

Indications and Timing of Pulmonary Valve Replacement After Tetralogy of Fallot Repair Tal Geva. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 2006(9):11-22

Repaired tetralogy of Fallot : the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary valve replacement decision support. Tal Geva. Journal of Cardiovasclar Magnetic Resonance 2011, 13:9. Page 1-24

Severa a moderada IT

1-Intolerancia al ejercicio 2-Signos y síntomas de IC con leves esfuerzos o en reposo, edema periférico 3-Síncope atribuible a arritmia

Ptes sintomático

Consideraciones especiales

Edad tardía a la reparación >3 años (si cumple completamente con 1≥ alguno de los criterios de indicación del paciente asintomático

inicialmente enumerados)

La embarazada con IP severa y dilatación VD puede tener alto riesgo de complicaciones. Si cumple completamente con 1≥ alguno

de los criterios de indicación del Pte. asintomático

INDICACION DE REEMPLAZO

Fallot con IP severa cronica

• Relación Vfs VD/ Vi es un fuerte predictor independiente de ↓ EF VD (OR= 5.3 for each 10 ml/m2 ↑)

• Disfunción VD es un fuerte predictor de empeoramiento score funcional (OR for a score ≥4= 4.33 por cada↓ 10%).

• Otros fuertes predictores del score de empeoramiento son:

• ↑ edad a la reparación TOF (>3 anos)

• ↓ Vfd VI

SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE. RANDOMIZED TRIAL OF PULMONARY VALVE REPLACEMENT WITH AND WITHOUT RIGHT VENTRICULAR REMODELING SURGERY

Tal Geva, Kimberlee Gauvreau, Andrew Powell, Frank Cecchin, Jonathan Rhodes, Judith Geva, Pedro del Nido. Circulation 2010:122: S201-S208

RESULTADOS OPTIMOS VERSUS SUBOPTIMOS

Fallot alejado

• IP CRONICA es una importante causa de morbi mortalidad tardia

• El remodelamiento VD y los otros mecanismos compensatorios fallan

• Disfunción VD y VI y deterioro clinico

Geva T., et al. JACC 2004;43:1068-74

Sobrecarga cronica de volumen en VD

• Puede llevar a anormal movimiento regional de la pared del VD, dilatación, disfunción biventricular y fibrosis miocárdica

• ICC, incapacidad, arritmias.

• El reemplazo valvular puede ser mas eficaz para reducir o eliminar la IP, así como la normalización del volumen fin diastólico del VD

↵ Geva T, Sandweiss BM, Gauvreau K, Lock JE, Powell AJ. Factors associated with impaired clinical status in long-term survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1068–1074. ↵ Oosterhof T, Meijboom FJ, Vliegen HW, Hazekamp MG, Zwinderman AH, Bouma BJ, van Dijk AP, Mulder BJ. Long-term follow-up of homograft function after pulmonary valve replacement in patients with tetralogy of Fallot. Eur Heart J. 2006; 27: 1478–1484.

↵ Knauth AL, Gauvreau K, Powell AJ, Landzberg MJ, Walsh EP, Lock JE, del Nido PJ, Geva T. Ventricular size and function assessed by cardiac MRI predict major adverse clinical outcomes late after tetralogy of Fallot repair. Heart. 2008; 94: 211–216

Reemplazo Valvular pulmonar

* Post reemplazo recuperación VD ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

FALLOT OPERADO CON REEMPLAZO VALVULA PULMONAR

* NO Recuperación post reemplazo 2DSTD VI

ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

Restaurar la competencia valvular que produce??

• Disminución Volumen y tamaño de VD

• Mejora la tolerancia al ejercicio

• Disminuye la propensión a arritmias

• Disminuye el riego de muerte súbita

± puede acortar QRS ± puede mejorar la función del VD ± puede mejorar la función del VI

Reemplazo valvular:

• Se observo una mejoría en el 53% de los pacientes

con reemplazo.

• Con resultados insatisfactorios o incierto en el 24%

de todos los pacientes

• Los pacientes asintomáticos no presentaron

deterioro medible en un 89%

The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. January 2008

Sophia Children´s hospital. Netherlands.

POST REEMPLAZO??

Síntomas VD/VI disf.VD QRS prog. IT Disf. VI

PARAMETROS: tamaño VD/VI DDVD/ DSVD FE VD% FE VI% DURACION QRS SEVERIDAD IT SEVERIDAD IP

PACIENTES

CAMBIOS EN CLASE NYHA POST REEMPLAZO??

NYHA clase funcional antes y después de reparar T. Fallot

CAMBIOS EN CLASE NYHA POST REEMPLAZO??

VD POST REEMPLAZO

1ª y 10 meses

* VD pre reemplazo VD post reemplazo

* NO Recuperación post reemplazo 2DSTD VI

ana.dedios@gmail.com CURSOS A DISTANCIAinfo@aulademedicina.com.ar

CAUSA REEMPLAZOS VALVULARES 2011

Ann Thorac Surg 2011;91:561-5.

Factores de riesgo en fracasar prótesis

Factores de riesgo en fracasar prótesis

Tratamiento de elección??

• REPARAR

1. Revisión TSVD y bicuspidización

2. Reparación valvular

• REEMPLAZO

1. Mono cúspide

2. Válvula Homograft

3. Alargamiento de hojuelas

4. Válvula mecánica

5. Válvula Percutánea heterograft???

• Alternativa a la cirugía a corazón abierto • Pacientes con reparación valvular previa que

requieren re intervención por calcificación del conducto lleva a la estenosis disfunción VD/VI que requieran re operación.

1. Conducto TSVD igual o mayor a 16 mm 2. Disfunción TSVD IP > moderada 3. Estenosis en TSVD > 35mmHg

1. alto riesgo quirúrgico debido a comorbilidades o

2.Mal candidato quirúrgico por múltiples toracotomías

Implantación percutánea cuando??

EL OPTIMO TIMING PARA REEMPLAZO VALVULAR PULMONAR??

• CADA DIA SON MAS LOS ADULTOS OPERADOS QUE REQUIEREN REEMPLAZO VALVULAR PULMONAR

• SEGUIMIENTO LONGITUDINAL PTES OPERADOS, REPERCUSION SOBRE LA FUNCION VENTRICULAR DERECHA E IZQUIERDA

• CONSIDERAR LA SUMATORIA DE ELEMENTOS

• CLINICA + RMN + ECO + ELECTROFISIOLOGIA

• AUN FALTA UN TRIAL RABDOMIZADO PARA STANDARIZAR CONDUCTAS.

Muchas Gracias