REEMPLAZO DE VALVULA MITRAL

SENEYDA ISABEL HERNANDEZ LOPEZALEXANDRA PEREZ MITROVICHY

CARDIOCIRUGIAVII SEMESTRE

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZFACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUDPROGRAMA DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

CARTAGENA DE INDIAS D, T Y C

2014

REEMPLAZO DE VALVULA MITRAL

SENEYDA ISABEL HERNANDEZ LOPEZALEXANDRA PEREZ MITROVICHY

VERONICA CASTRO BOCANEGRA(DOC)

CARDIOCIRUGIAVII SEMESTRE

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZFACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUDPROGRAMA DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

CARTAGENA DE INDIAS D, T Y C2014

INTRODUCCIONLa aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo forman el llamadocorazn izquierdo. Recibe la sangre de lacirculacin pulmonar, que desemboca a travs de las cuatro venas pulmonaresen la porcin superior de la aurcula izquierda.Esta sangre est oxigenada y proviene de lospulmones. El ventrculo izquierdo la enva por laarteria aortapara distribuirla por todo el organismo.El tejido que separa el corazn derecho del izquierdo se denominasepto o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior otabique interatrial, y la inferior otabique interventricular. Este ltimo es especialmente importante, ya que por l discurre elhaz de His, que permite llevar el impulso hacia las partes ms bajas del corazn.Lasvlvulas cardacasson las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo entre ellas. Estn situadas en torno a losorificios atrioventriculares(o aurculo-ventriculares) y entre los ventrculos y las arterias de salida.Dichas vlvulas son: Lavlvula tricspide, que separa la aurcula derecha del ventrculo derecho. Lavlvula pulmonar, que separa el ventrculo derecho de la arteria pulmonar. Lavlvula mitral o bicspide, que separa la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo. Lavlvula artica, que separa el ventrculo izquierdo de la arteria aorta.

La Vlvula Mitral humana es un complejo mecanismo tridimensional formado por elementos independientes que conforman una estructura anatmica dinmica. Su funcionamiento conlleva una interaccin perfectamente coordinada entre las valvas o velos, el anillo mitral, el aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y msculos papilares) y el ventrculo izquierdo.En la vlvula mitral se presentan dos tipos de valvulopatia, estenosis mitral e insuficiencia mitral. Para estas patologas existen tratamientos mdico y quirrgico su realizacin va a depender de la patologa del paciente y su grado de complicacin.

OBJETIVO GENERALDescribir el reemplazo de la vlvula mitral, diagnstico y tratamientos quirrgico

OBJETIVOS ESPECIFICOS Explicar la anatoma y fisiologa de la vlvula mitral. Comparar los tipos de vlvulas a reemplazar. Detallar el procedimiento del reemplazo.

REEMPLAZO DE VALVULA MITRALANATOMIA DE LA VALVULA MITRALLa VM humana es un complejo mecanismo tridimensional formado por elementos independientes que conforman una estructura anatmica dinmica. Su funcionamiento conlleva una interaccin perfectamente coordinada entre las valvas o velos, el anillo mitral, el aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y msculos papilares) y el ventrculo izquierdoLavlvula mitral es una estructura compleja que incluye:1. Dos velos, el anterior y el posterior. En su base se insertan en un anillo fibroso que forma parte del esqueleto del corazn. En sus bordes se insertan las cuerdas tendinosas que limitan su movimiento y permiten que la vlvula cierre sin fugas.2. Un anillo fibroso que est en continuidad con lavlvula articay la tricspide. Es la estructura que separa la aurcula del ventrculo.3. Mltiples cuerdas tendinosas que se originan en la punta de los msculos papilares y se insertan en los velos.4. Dosmsculos papilares, anterior y posterior, con una o varias cabezas. Son proyecciones musculares del ventrculo y constituyen los pilares de sujecin de las cuerdas tendinosas.El ventrculo izquierdo sobre el que se asientan todas las estructuras.A la hora de actuar sobre esta estructura hay que tener en cuenta su estrecha relacin con: Vlvula artica y tricspide. Sistema de conduccin elctrica. Arteria coronaria circunfleja. Drenaje venoso principal del corazn.Cualquiera de estas estructuras puede verse daada durante una ciruga tanto de reparacin como de sustitucin valvular mitral.FISIOLOGIALa IM est caracterizada por la existencia de un flujo sanguneo en sstole desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda. Cualquier mnima lesin puede causar IM mediante la reduccin o eliminacin de la coaptacin de los velos mitrales en fase sistlica. Por ello, el estudio (localizacin y magnitud) y posteriormente la descripcin exacta de las lesiones mitrales son esenciales para evaluar la reparabilidad de la vlvula y proceder con el plan teraputico apropiado e individualizado para cada paciente. Carpentier estableci la trada fisiopatolgica de la IM para abordar este particular grupo de pacientes de manera ordenada y sistemtica. As, la trada resalta la importancia de diferenciar entre la enfermedad por la cual se llega a la IM (etiologa), las lesiones resultantes y, por ltimo, cmo estas lesiones afectan a la movilidad de los velos, es decir, el tipo de disfuncin que causan. Con el transcurso del tiempo, los especialistas cardiovasculares han ido adoptando esta trada o clasificacin, y hoy, aunque su uso todava no est generalizado, propicia un perfecto entendimiento entre cirujanos y especialistas en imagen cardiaca.ETIOLOGIA Y LESIONESAunque las enfermedades reumticas son todava la causa ms frecuente de IM en el mundo, han dejado de ser una causa comn de IM en los pases desarrollados. La enfermedad isqumica, que actualmente ocupa el 20% de casos de IM, en un futuro prximo podra perder protagonismo gracias al tratamiento cada vez ms agresivo de las enfermedades coronarias. Sin embargo, la enfermedad degenerativa es a da de hoy la causa ms frecuente de IM.La enfermedad degenerativa de la VM presenta un espectro de lesionesque van desde una simple rotura de cuerdas tendinosas con prolapso de un solo segmento en una vlvula por lo dems totalmente normal al prolapso de mltiples segmentos en ambas valvas, acompaado de exceso de tejido y una marcada dilatacin anular. Adems, el espectro de lesiones encontradas en la enfermedad degenerativa da lugar a la diferenciacin de dos entidades clnicas opuestas, la enfermedad fibroelstica (EFE) y la enfermedad de Barlow (EB).

VALVULOPATIA MITRAL ESTENOSIS DE LA VALVULA MITRAL: Alteracin estructural de la vlvula mitral que ocasiona una obstruccin al paso normal de la sangre proveniente de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo.FISIOPATOLOGIA: La obstruccin al flujo aumenta la presin y el tamao de la aurcula izquierda, lo cual posteriormente se refleja en las venas pulmonares, capilares y eventualmente en las arterias pulmonares. La elevacin crnica de la presin auricular causara hiperplasia o hipertrofia de los vasos pulmonares.La EMC condiciona una sobrecarga de presin sobre la aurcula, el rbol vascular pulmonar y el ventrculo derecho.

ETIOLOGIA: Congnita. Fiebre reumtica. Endocarditis infecciosa. Calcificacin del anillo mitral.CLASIFICACION:1. ESTENOSIS LIGERA: Cuando la superficie del orificio mitral es menor de 5cm cuadrados pero mayor a 1.5cm cuadrados.2. ESTENOSIS MODERADA: Cuando se halla entre 1 1.5cm cuadrados.3. ESTENOSIS SEVERA: Cuando el orificio mitral es menor a 1cm cuadrado.MANIFESTACIONES CLINICAS: DISNEA: dificultad para respirar. PALPITACIONES: debido al aumento de la presin las palpitaciones se hacen ms fuertes. EMBOLISMOS: es un cogulo de plaquetas, protenas de la coagulacin y desechos celulares que acaba taponando un vaso sanguneo. pueden ser nicos o mltiples, pequeos o masivos.DIAGNOSTICO Auscultacin. Rx de torax. Cateterismo cardiaco.TRATAMIENTO MEDICO Manejo con diurticos. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Anticoagulantes orales del tipo de la WARFARINA en caso de fibrilacin auricular.

INSUFICIENCIE MITRAL: Alteracin de la vlvula, mediante el cual no puede ejercer su funcin de impedir que la sangre regrese a la aurcula izquierda, durante la sstole ventricular izquierda.

FISIOPATOLIGA La IM est causada por una anmala coaptacin de las valvas mitrales durante la eyeccin sistlica del ventrculo izquierdo.La IMC causa una sobrecarga de volumen sobre el ventrculo y la aurcula izquierda, as como una presin auricular izquierda de las venas pulmonares y los capilares. Acompaado de un aumento del ventrculo izquierdo, se produce un aumento en el grosor de la pared e hipertrofia para mantener la funcin mecnica.ETIOLOGIA Fiebre reumtica. Endocarditis. Prolapso de vlvula mitral. Cardiopata coronaria. Dilatacin ventricular izquierda. Calcificacin del anillo. Enf. de tipo conectivo.

CAUSAS INSUFICIENCIA MITRAL PRIMARIA: Cuando se produce en algn componente del aparato mitral.VALVAS Reumtica. Degeneracin mixoide (prolapso). Endocarditis.

CUERDAS Rotura. Elongacin. MUSCULO PAPILAR Isquemia. Rotura. Fibrosis.

INSUFICIENCIA SECUNDARIA: Cuando es debida a una alteracin del ventrculo izquierdo.

INSUFICIENCIA MODERADA:

Miocardiopata dilatada. Dilatacin ventricular. Infarto de miocardio agudo. Hipertrofia concntrica. Miocardiopata hipertrfico.

MANIFESTACIONES CLINICAS Disnea. Palpitaciones. Insuficiencia cardiaca congestiva. Prolapso valvular: palpitaciones, malestar torcico, fatiga y ansiedad. IM secundaria a cardiopata isqumica: angina de pecho.

TRATAMIENTO MEDICO INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA Y SEVERA: Urgencia quirrgica. Diurticos. Nitroprusiato.

INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA LEVE-MODERADA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinas. Profilaxis. Endocarditis infecciosa.

INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA: Valoracin peridica clnica ECO doppler. Ciruga preferente. Digital, diurticos y nitratos.

REEMPLAZO DE VALVULA MITRALProcedimiento quirrgico que consiste en la extirpacin y el reemplazo de la vlvula mitral con una prtesis valvular debida a una estenosis o insuficiencia mitral.El tratamiento quirrgico puede variar segn la patologa y estado del paciente, existen tres tipos de tratamiento quirrgico:1. COMISUROTOMIA: Apertura de las comisuras de la vlvula, la cual se realiza por una estenosis mitral.2. ANULOPLASTIA: Cambio o reemplazo del anillo de la vlvula mitral.3. VALVULOPLASTOA: Reemplazo de la vlvula mitral completamente ya sea por una biolgica o mecnica.TIPO DE VALVULASBIOLOGICA: Homoinjertos extrados de porcinos o bovinas. Tejido de duramadre o pericardio. Conservacin en glutaraldehido o formaldehido. Conservacin a temperaturas de 5 y 25. Dimetros de 19mm hasta 35mm. No dependiente a anticoagulantes de por vida. Duracin de 10 12 aos. Mayores de 70 aos cuando este contraindicados los anticoagulantes. Reducen la formacin de cogulos.

MECANICAS:

Mayor duracin. Dependiente a anticoagulantes. Enfermedades mitrales calcificadas. Fabricadas en carbn pirolitico, titanio. Temperaturas entre 5 y 25. Rotables o no rotables. Dimetro 17mm a 37mm. Esterilizables o no de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Formacin de cogulos.INDICACIONES Estenosis mitral. Insuficiencia mitral. TECNICA QUIRURGICA Tiempo de preparacin. Tiempo de apertura. Tiempo de canulacion. Tiempo de correccin. Tiempo de cierre.TIEMPO DE CANULACION Aorta antergrada: se coloca la bolsa de tabaco y se fija con ethibon 2/0 SH. Venosa nica: colocacin de la bolsa de tabaco que se fija con polipropileno 3/0 SH. Cardiologa. TIEMPO DE CORRECION1. Se realiza incisin en la aurcula con MB#7 HB#11 y pinzas de diseccin vascular y se ampla con tijeras de metzenbaum.2. Se toman puntos de reparo con seda 4/0 RB1 montada en porta aguja vascular ayudado de pinza de diseccin vascular.3. Se evierte la orejuela del orificio estenotico de la vlvula con retractor de aurcula y se inspecciona la vlvula con gancho de nervio o elevador de hook.4. Se comprueba la competencia de la vlvula por inyeccin de solucin salina con aseptojeringa en el ventrculo izquierdo.5. Con MB#7 HB#11 y pinza de diseccin vascular se procede a realizar una incisin alrededor de la vlvula para resecarla. 6. Se toman puntos de reparo con polister trenzado 2/0 SH montada en porta aguja vascular y ayudado de PDV.7. Procedemos a colocar puntos separados en toda la extensin de los bordes anterior y posterior del anillo con polister trenzado 2/0 SH con PAV y PDV reparado con pinza mosquito curva.8. Se pasa la vlvula en el sostenedor de la vlvula y se fijan los puntos de las comisura a travs de la vlvula en los puntos de referencia de la vlvula con PAV y PDV y se reparan con PMC.9. Se fijan los puntos separados de la extensin del borde anterior y posterior a la vlvula y posteriormente son reparados individualmente las suturas verdes o blancas.10. Se coloca la vlvula haciendo traccin de las suturas ayudados con el sostenedor que se retira luego de que la vlvula se encuentra en su posicin y se anudan las suturas y se cortan con MB#7 HB#11.11. Se descartan fugas de las suturas, se rota la vlvula con el rotador y se verifica la funcionalidad de las valvas con el probador.12. Se realiza la auriculotomia con polipropileno 5/0 RB1 montado en PAV ayudado de PDV.TIEMPO DE CIERRE

COMPLICACIONES Problemas de coagulacin. Trombosis. Bloqueo cardiaco. BIBLIOGRAFIA

1. El blog de la vlvula mitral - http://elblogdelavalvulamitral.blogspot.com/2011/11/anatomia-y-funcion-de-la-valvula-mitral.html2. Revista espaola de cardiologa - http://www.revespcardiol.org/es/ecocardiografia-quirurgica-valvula-mitral/articulo/90040541/