reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

Reeducación en los traumatismosde la columna cervical sin lesionesneurológicas

B.-G. Lavignolle, M. Messina, L. Sénégas

Aunque la conducta que debe seguirse ante los traumatismos graves de la columnacervical está bien establecida, no sucede lo mismo con la conducta relativa altratamiento de la columna cervical postraumática benigna no neurológica, en la que unaatención médica inadecuada o tardía puede favorecer el paso a la cronicidad, a menudomantenida por el contexto psicológico y medicolegal. El síndrome subjetivo de lospacientes afectados por un traumatismo de la columna cervical no debería producirse sise instaurara una reeducación eficaz y precoz basada en las finalidades funcionales deeste segmento raquídeo.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Látigo cervical; Latigazo; Traumatismo de la nuca;Lesión craneocervical por aceleración; Cervicalgias postraumáticas; Masokinesiterapia;Reeducación muscular; Kinesiterapia educativa

Plan

¶ Reseña biomecánica y anatomía funcional 1La columna cervical es cefalófora 1La columna cervical es cefalógira 2La columna cervical es un flexible dinámico 3La columna cervical es protectora de la vascularizaciónencefálica 5La columna cervical es una protección mecánicapara las estructuras nerviosas 5

¶ Exploración física 6Anamnesis 6Exploración somática 7Inspección 7Análisis de la movilidad 7Palpación 7Exploración neurológica 7Exploración postural 7Exploración posturométrica 8En el aspecto funcional ergonómico 8

¶ Pruebas complementarias 8

¶ Conducta medicoquirúrgica ante una columnacervical traumática 8

Presencia de trastornos neurológicos 8Lesiones ligamentosas puras 8Lesiones óseas puras 8Lesiones osteoligamentosas 9

¶ Tratamiento masokinesiterápico 9Valoración y diagnóstico 9Condición previa 9Técnicas para combatir el dolor 9Técnicas de aumento de movilidad 10Técnicas de ganancia muscular 11Fortalecimiento muscular cervical en el deportista 17

Propiocepción y reeducación oculocervicocinética 24Kinesiterapia educativa 25

¶ Esquema terapéutico 27

¶ Conclusión 27

■ Reseña biomecánicay anatomía funcional

La bipedestación genera una verticalización cervico-cefálica merced a una alineación de la cabeza sobre elpolígono de sustentación, muy característica en compa-ración con los primates superiores. El ascenso de lacolumna cervical se acompaña de una basculaciónposterior del cráneo, un descenso de la cintura escapulary una reducción de la musculatura cervical posterior, encomparación con los primates cuadrúpedos. La evolu-ción de la columna cervical humana se basa en cincofinalidades funcionales.

La columna cervical es cefalóforaEs un eje que asegura la posición y la estabilidad de

la cabeza. Se presenta como un péndulo invertido decarga excéntrica, como un metrónomo. Aunque el pesode la cabeza varía entre 3,5 y 5 kg, puede soportarcargas ocho veces más pesadas; en algunas actividadesdeportivas y, en especial, en accidentes por la interven-ción del impacto y la aceleración, se producen fuerzasaxiales considerables. El centro de gravedad de la cabezase encuentra en el centro de la línea nasión (raíz de lanariz)-inión (protuberancia occipital externa) por detrásde la silla turca, sobre una línea transversal situada porarriba y delante de los conductos auditivos externos. Lacabeza se encuentra en equilibrio cuando la línea

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1Kinesiterapia - Medicina física

nasión-opistión (borde posterior del agujero occipital)es horizontal en el plano del conducto semicircularexterno [1, 2].

El agujero magno occipital tiende a hacerse horizon-tal y paralelo respecto a este plano. En esta posición deequilibrio, el eje de la visión forma un ángulo de 30°hacia abajo, la columna cervical está inclinada haciadelante en protracción y la línea de gravedad pasa pordelante de ella, con un equilibrio interapoyo de 1.er

género centrado en la articulación atlantooccipital y conbrazos de palanca equivalentes. Los músculos posterioresde la nuca contribuyen a mantener este equilibrio(Fig. 1).

La horizontalización de la mirada necesita una exten-sión de la columna cervical en lordosis con una trans-ferencia posterior de la línea de gravedad. El valor de lafuerza isométrica de los músculos extensores [3] en unapoblación de 78 personas de alrededor de 30 años deedad es, en promedio, de 32 kgf en el varón y de 19 kgfen la mujer, y puede alcanzar 43 kgf en un jugador derugby entrenado.

La estabilización cervicocefálica puede definirse comouna rigidez refleja de protección de la musculaturacraneocervicoescapular en el plano estático y tambiénen el dinámico cuando se trata de controlar la acelera-ción impuesta por un golpe o un impulso axial enaccidentes de tráfico o deportivos. La posición de lacabeza determina la postura global del cuerpo en lascondiciones de equilibrio de la bipedestación [4, 5].

El proceso degenerativo cervical se origina a menudoen esta transferencia posterior del eje de gravedad enextensión cervical o lordosis (trabajar frente a unmonitor) con atrofia de la musculatura cervical [6] y, alcontrario, un exceso de fuerzas en las estructurasarticulares (trabajo manual y deportes) [7]. La lordosiscervical se produce en la parte superior de la columnacervical a partir de C4-C5 y por encima de ellas. Estoreduce mecánicamente las fuerzas de cizalladura porajuste o ceñimiento, pero aumenta las fuerzas de com-presión sobre la columna cervical inferior a nivel deC5-C6-C7, donde permanece fija en protracción y en laque predominan los signos radiológicos de artrosis en el75% de los pacientes después de los 60 años.

La columna cervical es cefalógiraLa existencia del reflejo oculocefalógiro con movi-

mientos tónicos y fásicos se ha demostrado en el animaly en el ser humano [8-12]. Hay varias estrategias decoordinación que permiten reclutar de forma prioritariala movilidad ocular o cervicocefálica durante la persecu-ción de un objetivo, y existe la posibilidad de disociarlos movimientos del ojo y de la cabeza.

La función oculocefalógira depende de las vías asocia-tivas de los núcleos oculomotores III, IV, y VI con el XI,nervio accesorio que inerva los músculos trapecio(trapezius) y esternocleidomastoideo (sternocleidomas-toideus), y de los receptores propioceptivos musculares.El sentido de la posición cefálica (SPC) representa lapropioceptividad cervical con sus consecuencias sobre lapostura. El SPC a menudo alterado está después de untraumatismo cervical.

Los músculos superficiales esternocleidomastoideo yesplenio (splenius) forman el par cefalógiro, con uncomponente rotatorio sinérgico del músculo oblicuoinferior profundo (obliquus capitis inferior) y un efectode bloqueo por impactación vertical del par superficial(Fig. 2).

La visión estereoscópica implica que las dos imágenesse forman sobre la mácula de la retina para permitir unafusión de las imágenes derecha e izquierda. El desplaza-miento cefálico sincronizado por la función oculocefa-lógira permite controlar la permanencia de la imagen enla retina.

El complejo articular suboccipital C1-C2 de tipocardán permite hacer un doble barrido horizontal yvertical, con participación de los segmentos C3-C4 yC4-C5 para el barrido vertical de gran amplitud (Fig. 3).

La movilidad de este complejo se conserva hasta unaedad avanzada, mientras que el segmento inferior de lacolumna cervical progresa hacia una rigidez artrósica.

Los músculos cervicales desempeñan una función deestabilización y movilización.

Pueden dividirse en cuatro grupos [13].Los músculos profundos, o «tirantes cortos», son

intrínsecos que cumplen la función de estabilización:delante, el músculo largo del cuello (longus colli),lateralmente los intertransversos (intertransversarii) yatrás los transversos espinosos (multifidi). Estos múscu-los cumplen una función tónica, como lo demuestra suriqueza en fibras I. Actúan como frenos pasivos amovimientos de gran amplitud y, al contraerse, produ-cen el efecto de viga compuesta con los elementos óseosa los que rodean.

Los músculos periféricos son extrínsecos que actúancomo tirantes a distancia. Delante, los músculos supra einfrahioideos (supra e infrahyoidei), que son flexores,lateralmente el músculo esternocleidomastoideo (ECM)que asegura la flexión contra resistencia en contracciónbilateral, la inclinación homolateral y la rotacióncontralateral de la cabeza en contracción unilateral. ElECM es extensor cuando el músculo largo del cuello(longus colli) no está contraído y no existe bloqueo de

G

CG

F

30°

CG1

2

Figura 1. Equilibrio (columna cervical cefalógira). 1. Eje orbi-tooccipital; 2. plano nasión-opistión. F: fuerza de los músculosposteriores de la nuca; CG: centro de gravedad; G: línea degravedad.

1

1

22

3

Figura 2. Músculos cefalógiros. 1. Esternocleidomastoideo;2. esplenio del cuello (1 y 2 = par superficial); 3. oblicuo inferior(músculo profundo).

E – 26-285-A-10 ¶ Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

2 Kinesiterapia - Medicina física

la columna cervical. Detrás, el músculo trapecio (tra-pezius) es extensor y produce una inclinación homola-teral y una rotación contralateral, al igual que el ECMen contracción unilateral.

Los músculos intermedios se encuentran arriba.Anteriormente, los tres músculos largos de la cabeza:recto anterior mayor (longus capitis), recto anteriormenor (rectus capitis anterior) y recto lateral (rectuscapitis lateralis), que son flexores y tienen una acción deinclinación y rotación homolateral; atrás, los cuatromúsculos de Tillaux: recto posterior mayor (rectuscapitis posterior major), recto posterior menor (rectuscapitis posterior minor), oblicuos superior e inferior(obliquus capitis superior e inferior), que tienen unaacción inversa a la de los músculos anteriores y, sobretodo, una acción estabilizadora de la articulaciónC1-C2 mediante el oblicuo inferior (obliquus capitisinferior). Estos músculos, con los interespinosos (inters-pinalis) y el transverso espinoso (multifidi) que seinsertan en la apófisis espinosa de C2, constituyen unaauténtica estrella muscular cuyo centro es la apófisisespinosa de C2. El nervio occipital mayor (gran nerviode Arnold), rama dorsal de C2, forma un rizo bajo elborde inferior del músculo oblicuo inferior (Fig. 4).Respecto a la oculocefalogiria, esta estrella muscularfunciona en sinergia con los músculos oculomotores.

Superficialmente y debajo del músculo trapecio(trapezius), se encuentran tres músculos extendidosentre el cráneo y la columna vertebral: los músculossemiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis), longí-simo de la cabeza (longissimus capitis) y esplenio de lacabeza (splenius capitis), un potente extensor y rotadorlateral que, además, desempeña una acción sinérgicacon el ECM contralateral.

Los músculos intermedios terminan por abajo en lacolumna torácica, las costillas y la escápula. Adelante ylateralmente están representados por los tres músculos

escalenos (scaleni), que son flexores y que, en contrac-ción unilateral, producen inclinación homolateral yrotación contralateral. Por atrás, el músculo transversodel cuello (longissimus cervicis), un extensor potente,los músculos iliocostal (iliocostalis), epiespinoso (spina-lis) y esplenio del cuello (splenius cervicis), que sonextensores directos, y el angular de la escápula (levatorscapulae) que produce extensión e inclinación homola-teral si la escápula está inmóvil.

En los músculos cervicales pueden distinguirse tresgrupos: anterior, lateral y posterior. Globalmente, elgrupo posterior es más importante que los otros dosgrupos.

En el grupo posterior se encuentran los músculosextrínsecos: trapecio (trapezius), semiespinoso de lacabeza (semispinalis capitis) y longísimo de la cabeza(longissimus capitis), y los intrínsecos profundos:intertransversos (intertransversarii), transverso espinoso(multifidi) con tres capas compuestas por fascículossemiespinosos, espinosos y laminar (rotatorios), losmúsculos suboccipitales de Tillaux y los músculos de lacolumna cervical baja con el esplenio del cuello, eliliocostal cervical y el transverso del cuello (longissimuscervicis).

La columna cervical es un flexibledinámico [13, 14]

Se distinguen los segmentos suboccipital (C1-C2) ydiscocervical (C2-C7).

Columna cervical suboccipitalCarece de disco. La movilidad global es de 30° de

flexión-extensión, 10° de inclinación lateral y 50° derotación.

El primer segmento móvil incluye las articulacionesatlantoocccipitales de tipo condilar con un grado demovimiento de 15° de flexión-extensión y 5° de incli-nación de cada lado.

El segundo segmento móvil entre el atlas y el axistiene dos articulaciones:• la articulación atlantoodontoidea media de tipo

trocoide, que garantiza 50° de rotación. El cilindromacizo de la odontoides está rodeado por el cilindrohueco formado por el arco anterior de C1 y el liga-mento transverso, del cual se desprenden un fascículosuperior, que se dirige hacia el occipital, y un fascí-culo inferior, que desciende hacia el axis: el conjuntoforma el ligamento cruciforme. Varios ligamentosestabilizan esta articulación: ligamentos atlantoo-ccipitales medios y laterales, ligamento occipitoo-dontoideo medio o ligamento alar, y ligamentos

A

Eje de rotaciónC1-C2

Atlas

Axis

Eje deflexión-extensión

O-C1

Eje deflexión-extensión

C1-C2

1

2

Columna lateralOccipital

C1

C2

C3

2 columnas laterales

3 columnasColumnaanterior

Columnasposteriores

B

Figura 3. Complejo C1-C2.A. Mecánica articular de tipo cardán. 1. Apófisis odontoides;2. ligamento transverso.B. Estructura de la unión suboccipital.

Figura 4. Músculos de Tillaux y transverso espinoso, nervio deArnold (C2).

Reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas ¶ E – 26-285-A-10


occipitoodontoideos laterales. La sincondrosis entre elcuerpo de C2 y la odontoides, así como los arcosneurales, se cierran entre los 3-6 años y la osificaciónde la odontoides se completa a los 12 años. Lasmanipulaciones de la columna suboccipital estáncontraindicadas hasta la adolescencia y las radiogra-fías son obligatorias debido a la posibilidad de queexistan anomalías de fusión (occipitalización de C1,impresión basilar, fusión del diente del axis con C1),aplasia del arco posterior de C1 o C2, y odontoidesmóvil;

• las articulaciones atlantoaxoideas laterales, pares ysimétricas, y de tipo elipsoide con superficies bicon-vexas, permiten 15° de flexión-extensión (Fig. 5).Las articulaciones de los segmentos cervicales superior

e inferior tienen tres fuertes ligamentos comunes: losligamentos longitudinales dorsal y ventral, y el liga-mento nucal, que se inserta en el tubérculo posterior deloccipital y en las apófisis espinosas.

Desde el punto de vista funcional, las articulacionesatlantooccipitales y atlantoaxoideas laterales actúan deforma sincrónica y la distribución es igual para laflexión-extensión. Durante este movimiento, las carillasinferiores de C1 ruedan y se deslizan sobre las carillassuperiores de C2. Las articulaciones lateralesC1-C2 actúan igualmente en sinergia con la articulaciónmediana para producir la rotación. En este movimiento,la masa lateral del atlas se adelanta, mientras que la otracontralateral retrocede. Como las superficies son con-vexas, el atlas pasa de una posición alta en rotación 0 auna posición baja en rotación máxima, con una separa-ción de 2-3 mm. El atlas realiza entonces un movi-miento helicoidal que distiende la cápsula puesta entensión por la rotación.

Estas articulaciones entre C1-C2 tienen ejes perpendi-culares instantáneos verticales y horizontales de movili-dad, y forman un sistema de cardán con 2 grados de

movimientos que permite la flexión-extensión y larotación al mismo tiempo.

Durante la rotación, el ganglio raquídeo de C2 (o deArnold), que está situado detrás de la apófisis articularinferior de C1 en contacto con la cápsula articular deC1-C2, acompaña el desplazamiento de C1 y puede sercomprimido en el movimiento de extensión-rotación deC1 sobre C2 durante un traumatismo o un esguince [15].Las articulaciones de este complejo occipital-C1-C2 sonmás anteriores que las articulaciones interapofisariassubyacentes (de C2 a C7).

Las fuerzas se transmiten desde los segmentos biarti-culares localizados en las masas laterales del atlas(2 columnas) con la base de la odontoides, hasta lossegmentos triarticulares desde C2-C3, con una distribu-ción de las fuerzas hacia la columna anterior de loscuerpos y hacia las dos columnas posteriores (Fig. 3).Esta distribución en tres columnas es igual en toda lacolumna vertebral hasta la unión lumbosacra.

Así, para Louis [16], los traumatismos en hiperexten-sión producen una zona de cizalladura en el istmo deC2, punto débil de transición de las fuerzas entre elsegmento cervical suboccipital y el segmento cervicalinferior, del cual el arco posterior de C2 es solidario.

Sector discocervical bajo (de C2 a C7)

Se dispone en lordosis y, la mayoría de las veces, enprotracción. Este segmento cervical es un ejemplo desistemas anatómicamente acoplados: las carillas superio-res se orientan hacia atrás y arriba, y las inferiores sonconcordantes hacia abajo y adelante (Fig. 6). El espaciointervertebral tiene una oblicuidad creciente de abajohacia arriba (C7-T1 = 10°, C2-C3 = 45°). Las articulacio-nes uncovertebrales forman parte de la anfiartrosisdiscovertebral con las apófisis semilunares (uncus),semejantes a rieles sagitales que forman un relieve enlos bordes laterales de la cara superior de la vértebrasubyacente y coinciden con las depresiones situadas enlos bordes laterales de la cara inferior de la vértebrasuprayacente. Este sistema facilita los deslizamientosanteroposteriores, pero impide los deslizamientoslaterales. En la flexión, las carillas superiores se deslizansobre las inferiores y se mueven de arriba hacia abajo.En la extensión, los desplazamientos son inversos. Losejes instantáneos de rotación están por debajo delcentro del cuerpo de la vértebra subyacente. La flexión-extensión global es de 70-120°, se relaciona con la edady representa dos tercios de la flexión-extensión de lacolumna cervical.

El nivel C5-C6 es el más móvil, con 17-18° deflexión-extensión.

Debido a la orientación de las carillas, la columnacervical inferior no tiene una rotación pura ni unalateroflexión pura.

En la inclinación, la carilla superior del lado de lainclinación se desliza hacia abajo y atrás con unarotación homolateral. La carilla contralateral tiene unmovimiento inverso y se desliza hacia arriba y adelantecon una rotación contralateral.

La inclinación lateral se asocia a la rotación homola-teral, lo que produce una torsión o espiral de 50°. Losmovimientos acoplados de lateroflexión-rotación soncompensados por el segmento suboccipital para obteneruna rotación pura o una inclinación pura de la cabeza.

La rotación global es de 50° (el 50% de la rotacióntotal de la columna cervical) y la inclinación de 25-30°(el 80% de la inclinación total de la columna cervical).El nivel C5-C6 es el más móvil, con 10° de rotación y8° de inclinación de promedio. La mayoría de lasmediciones se hicieron en personas de menos de60 años [16].

O

C1

C2

1 2

Figura 5. Articulaciones C1-C2. El locus de los CIR (centrosinstantáneos de rotación) de C1-C2 se encuentra en el centro dela odontoides. En la flexión (1) y en la extensión (2), la distribu-ción entre los dos niveles móviles O-C1 y C1-C2 es igual.



La columna cervical es protectorade la vascularización encefálica

La vascularización del tronco cerebral y del encéfalodepende de las dos arterias carótidas internas y las dosarterias vertebrales, que se anastomosan entre sí paraformar el tronco basilar.

La red arterial está organizada de tal manera que elencéfalo recibe una irrigación suficiente cualquiera quesea la posición de la cabeza. La arteriografía dinámica harevelado que la rotación de la columna cervical en lasamplitudes fisiológicas de 30-50° produce una interrup-ción de la circulación en la arteria carótida interna,

comprimida por la masa lateral de C1 del lado opuesto,y de la arteria vertebral contralateral en su curva sig-moidea en C1 (porción V3) (Fig. 7). Normalmente, estefenómeno es compensado por las anastomosis delpolígono de Willis y las dos arterias vertebrales en eltronco basilar. En la columna cervical inferior, la arteriavertebral está protegida por el conducto transverso(porción V2) y le afectan poco los movimientos delcuello. Durante la rotación, C1 efectúa un movimientohelicoidal de atornillamiento y desciende sobre C2, loque compensa el efecto de torsión de la arteriavertebral [14].

Existe también un sistema de protección y frenadoligamentoso a nivel de la unión craneocervical, enespecial el ligamento transverso y los ligamentos alares,que efectúan un retrocontrol propioceptivo por las víasascendentes específicas de los haces posteriores de lamédula cervical.

Esto explica las peligrosas consecuencias de losmovimientos forzados (traumatismos y manipulaciones)sobre la vascularización del tronco cerebral, con riesgode isquemia aguda (síndrome de Wallenberg), sobretodo si una de las arterias vertebrales es congénitamentehipoplásica o ateromatosa.

La columna cervical es una protecciónmecánica para las estructurasnerviosas

La médula espinal es una estructura relativamenteelástica. Se encuentra en la funda dural, donde estásujeta por los ligamentos dentados y por la relativafirmeza de los nervios raquídeos en los agujeros inter-vertebrales. En flexión se estira unos 3 cm. Está rodeadapor líquido cefalorraquídeo, que en el conducto verte-bral tiene un espacio de reserva que se utiliza al produ-cirse los movimientos. Durante la flexión, la médulaespinal, las raíces nerviosas y los ligamentos dentados secontraen y, en extensión, la médula y las raíces serelajan.

El diámetro del conducto cervical disminuye de C1(21 mm) a C2 (20 mm) y C3 (17 mm), y así se man-tiene en el resto de la columna cervical. Por debajo de12 mm, la médula espinal no puede adaptarse, sobretodo en extensión, porque el diámetro sagital mediodisminuye fisiológicamente. El conducto vertebral puedeser congénitamente estrecho, pero también puededisminuir de diámetro durante el crecimiento debido aldesarrollo excesivo de los cuerpos vertebrales, tal ycomo se observa en personas que practican algunosdeportes (rugby, lucha, salto de trampolín). La cervicar-trosis con osteofitosis posterior del cuerpo vertebralpuede provocar una compresión crónica de la médulaespinal que produce mielopatía isquémica. La inestabi-lidad segmentaria con retrolistesis dinámica puedefavorecer una compresión medular en extensión.

C2

C3

C4 45°

45° 10°

C5C6

C7

T1 A

B

Uncus

A-A

C

RotaciónInclinación

2

1

Flexión

Posición 0

Extensión

Figura 6. Sector discocervical.A. Oblicuidad de los espacios interarticulares posteriores (IAP).B. Orientación de las carillas superiores. (A-A: de arriba haciaabajo).C. El movimiento de inclinación-rotación cervical se produce enun segmento de elipse.

C1

V3

V2

V2

V1

V1V1 C2

C3

Figura 7. Arteria vertebral.



Los agujeros intervertebrales se disponen haciadelante y afuera en un ángulo de 60° y forman conduc-tos de 7 mm, en los que los nervios raquídeos seforman por fusión de las raíces motora y sensitiva que,además, contienen los ganglios raquídeos. Estos agujerosse ensanchan en flexión y se estrechan en extensión, aligual que el conducto cervical. En compresión, inclina-ción lateral y rotación, el nervio raquídeo puede com-primirse en caso de estenosis lateral del agujero poruncartrosis (maniobra de Spurling).

Esto explica los riesgos de lesiones radiculares en lostraumatismos y manipulaciones en extensión, inclina-ción y rotación lateral.

Debe recordarse la diferencia de nivel entre losneurómeros y los nervios raquídeos correspondientes,cuya salida del agujero se produce por encima de lavértebra del mismo nombre (Fig. 8). Los neurómerostienen un desnivel de +1 de C2 a C6 con el neurómeroC4 enfrente de la vértebra C3, el neurómero C5 a laaltura de la vértebra C4, y así sucesivamente hasta elneurómero C7 a nivel de la vértebra C6. A la altura deC7 se encuentran los neurómeros C8 y T1. Este desniveles muy importante para situar el punto de compresiónsegún se trate de un déficit radicular o medular [13, 14].

La inervación segmentaria explica los dolores referi-dos en los traumatismos cervicales. El nervio de Arnoldes el ramo nervioso posterior de C2 y, en el trauma-tismo en extensión, tiene una vulnerabilidad especialdebido a que el ganglio raquídeo de C2 entra encon-tacto con la articulación C1-C2, y a que el nervio siguea continuación un trayecto complejo por debajo delmúsculo oblicuo inferior y a través del músculo semie-spinoso y de la porción fibrosa del trapecio [15].

En la porción cervical, la disposición de los ramosposteriores varía según el nivel considerado. Lasrelaciones con las articulaciones interapofisariasfueron estudiadas en particular por Lazorthes y Jus-kewenski [17, 18] (Fig. 9). Maigne [19] señaló la frecuenciade los síndromes celulotenomiálgicos de los miembrossuperiores de topografía seudorradicular y de las cefaleascrónicas causadas por un trastorno intervertebralmenor [19, 20].

■ Exploración física

AnamnesisPermite identificar los siguientes elementos:

• la edad del paciente, su profesión, las actividadesfísicas habituales, la fecha y las circunstancias del

accidente, que tratan de precisar el mecanismo de lalesión. En el caso de una zambullida en una piscinao en el mar: hiperflexión con dolor inmediato yposibles signos neurológicos o dolor diferido enalgunos días, más frecuente en los esguinces benig-nos. Para un jugador de rugby, por placaje o melé:mecanismo en hiperflexión o hiperextensión. Para elgimnasta: caída con la columna en flexión o enextensión. En un accidente de tráfico con choquefrontal, lateral o posterior: hiperflexión seguida dehiperextensión con componente rotatorio, confor-mando el latigazo cervical, latigazo o golpe en lanuca;

• los antecedentes cervicales (cervicartrosis) y generales,incluso familiares;

• las características del dolor: intensidad en la escalavisual analógica, ritmo (diurno o nocturno condespertar), contracturas matinales o rigidez. Es posibledistinguir el dolor vertebral óseo continuo queaumenta por la noche, el dolor discoligamentosolancinante y profundo, con paroxismos en flexión ypostura inmóvil, y el dolor articular posterior inter-mitente en extensión y rotación con dolores noctur-nos y al levantarse, y contractura muscularcervicoescapular a modo de tensión y sensación dequemadura, típicas de los dolores referidos;

• la localización de los dolores, sólo cervicales o conirradiaciones cefálica o escapulotorácica;

• la presencia de cefaleas occipitales y frontalessupraorbitarias en las lesiones altas suboccipitales;

• la presencia de signos acompañantes: seudovértigos,acufenos, trastornos visuales asociados a una mani-festación psicógena (estado de ánimo inestable,angustia, alteraciones de la memoria, etc.);

• la discordancia entre la levedad del accidente, la faltade lesiones orgánicas y la magnitud de los signosfuncionales. La existencia de un conflicto jurídico yfinanciero;

• un contexto de ansiedad o depresión, con o sintratamiento.La evaluación del dolor y la incapacidad cervical

puede hacerse con un cuestionario validado a partir dela Neck Pain Disability Scale (NPDS) de Wheeler [21].Cada una de las 20 preguntas incluye una escala visualanalógica de 0 a 100. Este cuestionario permite obtenerun promedio de las preguntas valoradas en 100 en elmomento de la exploración inicial, controlar la evolu-ción funcional con el tratamiento y evaluar las técnicasaplicadas.

C1C1C2

C2

C3

C3

C4

C4C5

C5

C6

C6

C7

C7

C8

T1

T1

T2

T2

Figura 8. Desnivel medular.

C1

C1C2C2

C3 C3

C4

C4

Anastomosis C2 C3

123

4

Figura 9. Ramos nerviosos posteriores. 1. Músculo intertrans-verso posterior; 2. ligamento transverso articular; 3. ligamentointerarticular; 4. ramo posterior. Según Lazorthes G.



Exploración somáticaNo se limita a la columna cervical, sino que debe

ampliarse a las regiones adyacentes: cráneo, columnatorácica, cintura escapular y miembros, que hande someterse a una exploración neurológicasistemática [22-24].

InspecciónPermite definir el morfotipo (longilíneo o brevilíneo)

y el aspecto del cuello (largo y grácil o corto) y evaluarla posición global de la columna en sentido anteropos-terior y lateral, con hiperextensión cervical por encimade una cifosis torácica o una proyección del cuello haciadelante (más acentuada en las mujeres); también sirvepara buscar una postura antálgica o «rígida», o untortícolis (más frecuente en lateroflexión-rotación).

Análisis de la movilidadDebe investigarse una rigidez global o segmentaria de

la columna cervical, dolorosa o indolora a la palpación,primero de forma activa en posición sentada en flexión-extensión, rotaciones y lateroflexión derecha-izquierda,con limitación de amplitud o presencia de un arcodoloroso.

Se le pide al paciente que haga movimientos decircunducción de la cabeza para detectar un bloqueodoloroso y un movimiento cefálico de antepulsión conel mentón hacia delante y de retropulsión con elmentón hacia atrás, y que estire el cuello para borrar lalordosis. La movilidad pasiva, pasadas 3 semanas, seinvestiga en decúbito supino con la cabeza fuera de lamesa de examen en todos los sectores, con el propósitode distinguir una limitación por contractura muscular opor lesión articular de una rigidez acentuada con pocamovilidad. El esquema en estrella de Maigne permiteregistrar las limitaciones sectoriales y los movimientosdolorosos. La movilidad puede medirse en el planoangular con un goniómetro cefálico (Fig. 10) o con lasdistancias clásicas mentón-esternón en la flexión, trago-acromion en las lateroflexiones y mentón-acromion enlas rotaciones.

Se evalúa la tolerancia a la tracción cervical manualsuave y progresiva en sentido axial.

Para estudiar el sistema oculocervical se indica alpaciente que mantenga la mirada en un punto fijo,mientras se moviliza la columna cervical en formapasiva. Esto permite evaluar la resistencia a la moviliza-ción pasiva y orientar el tratamiento hacia la kinesite-rapia de desacoplamiento oculocervical.

PalpaciónSe efectúa en decúbito supino y luego en posición

sentada con ligera flexión. Hay que explorar las apófisisespinosas hacia atrás; las más palpables siendo C2 y C7,las articulaciones posteriores y las apófisis transversas alos lados entre los músculos escalenos, la base deloccipital con las inserciones del trapecio y la región

suboccipital con las articulaciones C1-C2 laterales. Lasinserciones musculares a menudo son dolorosas: laregión escapular con la inserción del músculo elevadorde la escápula sobre el ángulo superomedial, la regióninterescapular dorsal con los músculos romboides, congran frecuencia contracturados, con el elevador de laescápula en la proyección referida C4-C5 por intermediodel nervio escapular dorsal, el trapecio inferior y losespacios paravertebrales, la región anterior del cuellocon los esternocleidooccipitomastoideos y las fosassupraclaviculares en busca de un dolor segmentarioC7-T1, sin olvidar la palpación arterial y ganglionar.Pueden existir puntos dolorosos periorbitario (proyec-ción C1-C2) y temporomandibular (proyección C3-C4).Las proyecciones miálgicas se encuentran en las fosassupra e infraespinosas para los niveles C5-C6 y C6-C7.Ante la menor duda, la proximidad de la cintura esca-pular y la intrincación de dolores cervicoescapularesimponen una exploración completa del hombro.

También se busca un dolor localizado o irradiado trasla presión axial sobre el vértice del cráneo: presión enflexión para explorar los discos, en extensión paraexplorar los arcos posteriores y en lateroflexión yrotación para explorar la zona uncovertebral y foraminal(prueba de Spurling).

Exploración neurológicaLa mayoría de las veces es normal, pero debe incluir

el estudio sistemático de la sensibilidad, la fuerzamuscular de los miembros superiores y los reflejososteotendinosos en busca de una lesión mono o pluri-rradicular, de una lesión asociada del plexo braquial, asícomo la búsqueda del signo de Claude Bernard-Hornery la de signos piramidales en los miembros inferiores.

Exploración posturalEn bipedestación, se investigan las asimetrías frontales

del eje bipupilar, reflejo de la posición de la cabeza enrelación a la columna cervical, del eje biescapular porcontractura tónica de los elevadores del hombro y deleje biilíaco por desequilibrio de los abductores-aductores. En el plano horizontal, debe buscarse larotación de las cinturas escapular y pélvica por desequi-librio de los rotadores mediales y laterales.

Las pruebas posturales clínicas confirman el trastornotónico postural de origen cervical a partir de:• el desnivel con el apoyo sobre un miembro inferior y

un ojo director de la verticalidad en relación a lavertical sagital de Barre;

• la prueba de los oculomotores de Baron con hipocon-vergencia funcional e inclinación del eje bipupilarhacia el lado contrario a la hipoconvergencia;

• la prueba de los índices en la posición de Rombergcon los ojos cerrados;

• la prueba de marcha simulada de Fukuda (dar pasosen el sitio sin moverse) con una desviación rotatoriaunilateral superior a 30°;

• los reflejos de origen cervical en rotaciones durante laprueba de Fukuda, y con prueba del collar que nor-maliza el giro;

• la distribución de la hipertonía compensadora eshomolateral a la rotación en la prueba de Fukudapara el conjunto del eje del cuerpo y de las cinturas,que recibe el nombre de síndrome postural disarmó-nico, característico del síndrome postraumáticocervical;

• pruebas de modificación de la oclusión dental, previaexploración de la articulación temporomandibular;

• pruebas de apoyos propioceptivos plantares;• prueba de restitución postural cervicocefálica. La

herramienta de medición es un puntero luminosofijado a la cabeza del paciente (Fig. 11), al cual se lepide que dirija la luz del puntero hacia un objetivo

Figura 10. Goniómetro cefálico.



colocado delante de él. Luego, con los ojos cerrados,efectúa una rotación de la cabeza y vuelve a laposición inicial. La prueba consiste en medir laseparación entre la posición del punto luminoso en elobjetivo al iniciar la medición y la posición tras larotación cervical [25].

Exploración posturométricaDefinida por Baron [24], permite hacer un registro

objetivo o posturograma con los ojos abiertos y cerra-dos, con rotaciones y minerva.

Estos datos se usan para la reeducación de laoculocefalogiria.

En el aspecto funcional ergonómicoHay que evaluar la influencia de las posiciones del

cuello y la cabeza en las actividades diarias, profesiona-les en posición sentada, deportivas y recreativas con losfactores estáticos y dinámicos.

■ Pruebas complementariasLas radiografías se efectúan inmediatamente después

del traumatismo: anteroposterior, lateral y oblicuas, sinolvidar la proyección anteroposterior con la boca abiertapara C1-C2. En proyección lateral, la separación entre lacara posterior de C1 y la cara anterior de la odontoidesno supera los 3 mm.

Por encima hay que sospechar una ruptura del liga-mento transverso. Las placas dinámicas en flexión-extensión son fundamentales y deben repetirse 15 díasdespués ante la menor duda.

La unión C7-T1 suele ser difícil de explorar y en estecaso es indispensable la tomografía computarizada (TC).

La TC también es fundamental para el diagnóstico deluxación rotatoria C1-C2 en el niño.

La resonancia magnética (RM) es indispensable enpresencia de signos de inestabilidad o de signosneurológicos.

La RM permite distinguir un esguince benigno de unalesión grave.

■ Conducta medicoquirúrgicaante una columna cervicaltraumática

Presencia de trastornos neurológicosA priori, induce a clasificar la lesión en el grupo

inestable y, sobre todo, quirúrgico.La noción de inestabilidad es más difícil de

precisar [25-29] y condiciona la actitud terapéutica.En ausencia de un trastorno neurológico, la clasifica-

ción de Louis [25] es fundamental.

Lesiones ligamentosas purasAfectan a los elementos del segmento móvil de

Junghans: en la columna anterior, el disco y los dosligamentos longitudinales (ventral y dorsal), en lascolumnas articulares posteriores, las cápsulas articulares,los ligamentos amarillos, los ligamentos intertransver-sos, interespinoso y supraespinoso. Una lesión conside-rable del conjunto de estos elementos provoca unainestabilidad acentuada y duradera. En esta categoría delesiones ligamentosas puras graves, se describe elesguince grave y las luxaciones uni o biarticulares.

Estas lesiones se tratan de forma quirúrgica conartrodesis y osteosíntesis por vía anterior.

El tratamiento ortopédico implica el riesgo de agrava-ción y desplazamiento secundario, con complicacionesneurológicas en más del 35% de los casos. Los esguincesde la columna cervical baja (C3-C7) son las lesiones másfrecuentes. Toda la dificultad reside en distinguir elesguince benigno del esguince grave.

El diagnóstico es básicamente radiológico (Fig. 12); enla placa dinámica en flexión deben cumplirse trescriterios [29]:• un desnivel de 3 mm a la altura de los muros poste-

riores o una angulación de más de 15° de los murosposteriores, que indica una lesión discal sospechadapor una disminución de altura del disco en la proyec-ción lateral;

• más del 50% de las articulares posteriores en flexión,lo que indica la ruptura del sistema articular;

• una separación anómala de las espinosas con angula-ción, lo que indica una ruptura de los ligamentosinterespinosos.La presencia de los tres criterios debe hacer formular

la indicación de una artrodesis por vía anterior, en laque se encuentra una ruptura discal.

Si estos criterios faltan en las placas practicadas enbuenas condiciones entre los días 8.° y 21.° y lacolumna se despliega bien en flexión, se habla deesguince benigno. El collar no suele prestar utilidad obien se usa por un corto período, y puede emprendersela reeducación progresiva.

Lesiones óseas purasAfectan básicamente a las vértebras y en especial al

cuerpo vertebral, con fractura-estallido por mecanismode compresión axial, y pueden progresar hacia la con-solidación si se las reduce e inmoviliza de formacorrecta; sólo causan inestabilidad transitoria y esposible indicar un tratamiento ortopédico que se com-pleta con tratamiento quirúrgico si la alineación enlordosis no es correcta o cuando el conducto vertebralno tiene una dimensión normal. Las fracturas de laodontoides (corporal de tipo 2) sin desplazamientonecesitan un tratamiento con collar de Filadelfia o depolietileno tras moldeado durante 2-3 meses, peroimplica un riesgo de seudoartrosis en el 23% de los

Figura 11. Prueba de restitución postural cervicocefálica.

2

3

4

1

Figura 12. Criterios radiográficos de esguince grave de lacolumna. 1. Desnivel de 3 mm de los muros posteriores;2. separación anómala de las espinosas; 3. más del 50% de lasarticulares posteriores en flexión; 4. angulación de más de 15° delos muros posteriores.



casos según Vital [26]. La alternativa consiste en unafijación quirúrgica con tornillos por vía anterolateralalta.

Lesiones osteoligamentosasSon más frecuentes que las lesiones puras. Si predo-

minan las lesiones ligamentosas, es preferible la estabi-lización quirúrgica. El ejemplo clásico es la fractura teardrop a consecuencia de un mecanismo de compresión yflexión (zambullida, caída sobre la cabeza) con el cuerpovertebral, lo que hace estallar el cuerpo vertebral subya-cente desprendiendo un fragmento anteroinferior. Lagravedad deriva del retroceso del cuerpo hacia el con-ducto, que en el 80% de los casos se acompaña detrastornos neurológicos. Las fracturas de los pedículos deC2 son, en realidad, fracturas del istmo, en algunoscasos con un desplazamiento a expensas del discoC2-C3, por lo que la lesión es entoncesosteoligamentosa.

El tratamiento ortopédico ocupa un lugar en estaslesiones en las que predomina el componente óseo, sindesplazamiento ni inestabilidad, y en las lesionesligamentosas benignas.

■ Tratamientomasokinesiterápico

Valoración y diagnósticoSe desprende de la exploración física precedente al

identificar sus puntos recomendables.Por ejemplo en Francia, y conforme a la legislación

vigente, se llena una ficha de síntesis inicial y luegodefinitiva, o incluso de renovación llegado el caso. Estaficha de síntesis [21], cuyo modelo tipo es propuesto porla Haute Autorité de Santé (HAS) (Fig. 13), permiteestablecer una base de transmisión de datos en relaciónal médico prescriptor, así como ajustar el tratamiento enconsecuencia.

El pronóstico de recuperación depende de la presenciade los siguientes signos clínicos [30], que deben buscarsede forma sistemática: signos neurológicos, rigidez delcuello y espasmos musculares, lesiones degenerativas.

La persistencia o la agravación de las manifestacionesdolorosas más allá de las 6 semanas debe dar lugar a laremisión del paciente hacia el médico para una valora-ción complementaria de la extensión y la gravedad delas lesiones [31].

Condición previaConviene distinguir tres fases de reeducación tras

cualquier tipo de traumatismo cervical [32].Una fase I, llamada de inmovilización (15 días para

un esguince benigno, 90 días para un esguince ortopé-dico, 45 días para un esguince quirúrgico). Responde alprincipio de precaución respecto al tratamiento precozde los latigazos (Fig. 14).

Una fase II de retirada de la inmovilización, en la queprevalecen la recuperación progresiva de las movilidadesy la estimulación de los arcos neuromotores.

Una fase III de retorno a las actividades de la vidadiaria, la reanudación del trabajo y de las actividadesdeportivas o recreativas, en la que prevalece la recupe-ración muscular.

Los grados I y II de la clasificación Quebec Task Force(Cuadro I), que distribuye los traumatismos craneocer-vicales en cuatro niveles de gravedad creciente [33],conducen al kinesiterapeuta a alentar la autonomía y laresponsabilidad del paciente en su movilidad activa sindolor [34].

Técnicas para combatir el dolorEl reposo y el uso de un collar cervical o minerva no

ofrecería ninguna ventaja [31, 33]. Aunque la inmoviliza-ción total de la columna con una minerva es pobre,permitiría evitar los movimientos intempestivos yproporciona calor y una sensación de seguridad. Debenrespetarse algunas condiciones: uso breve (no más de1 semana en los latigazos de grados I y II) con elpropósito de evitar la transición hacia un síndrome dela minerva (síndrome de dependencia), adaptaciónindividual sin fijación de posiciones viciosas, materialde espuma densa (ortesis cervical de serie C2), alivioeficaz de los dolores, instrucciones y controles frecuen-tes a cargo del kinesiterapeuta [35]. Conviene informar alpaciente sobre las perturbaciones sensoriales relativas al

Fecha del examen:Apellido:Nombre:Fecha de nacimiento:Kinesiólogo:Médico solicitante:

Fecha de comienzoDolor EVA (en mm)

Comentariossobre la postura

Distanciamentón-horquillaesternalen reposo (cm)

Distanciamentón-horquillaesternalen F/E (cm)

Distanciamentón-acromionRD/RI (cm)

Distanciatrago-acromionILD/ILI (cm)

Distancia enrelación al centrodel objetivo (cm)

Tiempo: músculosextensores (seg)Tiempo: músculosflexores (seg)

Postura

Movilidadarticular

Resistenciamuscular

Propiocep-ción

Escala algofuncional NPDS (puntuación hasta 2 000)

Principales molestiasfuncionales y/oprofesionales

Comentarios generales

F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda; cm: centímetros; seg: segundos.

Fecha actual Fecha de finalización

Figura 13. Modelo de ficha de síntesis para el médico solici-tante. EVA: escala visual analógica.

Entorse cervicalePrincipes de précaution

Fase 1 (aguda)Falta de dolor

ninguna movilización pasiva

Fase 2 y 3 (consolidación)Exploración pasiva

detallada posibleMovilización pasiva posible

¿Duda?

Consulta especializada

Figura 14. Árbol de decisiones. Principios de precaución en unesguince cervical.



uso de la minerva, sobre todo de los riesgos de caídaspor la presencia de obstáculos en el suelo [32].

La masoterapia cumple una función nada desdeñableen el tratamiento de los dolores postraumáticos, muyespecialmente cuando interesa la región del cuello cuyaimplicación simbólica es evidente. Es un auténticocontacto psicorrelacional y manual, que permite unacercamiento privilegiado establecido sobre la base deuna indispensable relación de confianza entre el tera-peuta y el paciente. Rara vez aislada, la masoterapia seacopla a menudo a las tracciones longitudinales otransversales suaves, a las movilizaciones y a los estira-mientos pasivos (fases de reeducación II y III). Lacolocación del paciente en una posición antálgica lomás confortable posible es un elemento que garantiza elresultado que se busca (sedación de los dolores localeso proyectados, relajación general) y, por lo general,respeta la alineación de la columna cervical. En unaprimer momento, efectuadas a distancia de la regióntraumatizada, las maniobras sobrepasan de formaamplia la región nucal para interesar la columna cervi-codorsal, la región escapular, el cuero cabelludo y lacara, según los efectos que se persigan. Con intencióncutánea trófica, analgésica y relajante, las técnicas sedirigen a las distintas capas tisulares alcanzadas por elterapeuta. Los tejidos cutáneos y subcutáneos recibenmasajes superficiales y la cara, estiramientos frontales delos pliegues supraorbiculares y mandibulares. Las apo-neurosis cervicales y del platisma del cuello, el liga-mento nucal y las uniones tendinosas de la línea curvaoccipital posterior reciben estiramientos longitudinales ytransversales, y el cuero cabelludo fricciones escalonadascon las pulpas de los dedos. En el plano muscular, lakinesiterapia recurre a los masajes más o menos intensosde los pectorales, los músculos del hombro, los trapeciossuperiores y los esternocleidomastoideos; además, seaplican presiones suaves de los músculos de la regiónanterolateral del cuello, estiramientos longitudinales ytransversales del músculo frontal y fricciones de losmaseteros con las pulpas de los dedos. También seaplican masajes suaves y fricciones circulares de losmúsculos suboccipitales, así como movimientos depulimento sobre el punto de salida occipital del nerviode Arnold [36]. Los puntos dolorosos reflejos, cartogra-fiados por Travell y Simons, se tratan mediante compre-sión manual directa durante 30-60 segundos [37].

Adyuvantes tales como electroterapia, ultrasonidos,infrarrojos, láseres, electromagnetoterapia e imanes,hidroterapia, etc., no ha proporcionado pruebas sufi-cientes respecto a su eficacia [31, 33, 38].

La relajación puede ser útil en los grados II y III quepersisten durante más de 3 semanas [33], y ayudan acontrolar el estrés postraumático. Las correccionesposturales segmentarias y globales y la relajación mus-cular, como en las cervicalgias comunes crónicas,pueden beneficiarse con la retroalimentación específicade los músculos trapecios superiores y esterno-cleidomastoideos [39].

Técnicas de aumento de movilidadAunque las técnicas pasivas articulares y las técnicas

de estiramientos musculares o de contraer-relajar no serecomiendan en las 3 primeras semanas siguientes a unlatigazo de grados I y II, las tendencias en las publica-ciones especializadas [40] revelan la superioridad deltratamiento activo en comparación con la inmoviliza-ción desde el principio del tratamiento.

A modo de ejemplo, el uso de un simple balón degoma para autoejercicios activos guiados permite que elpaciente practique en su domicilio los ejercicios queaprendió del kinesiterapeuta. Los movimientos globales(Fig. 15) de flexión-extensión, flexiones laterales yrotaciones, ya sea de forma aislada o efectuados encombinación, se hacen con ayuda de los arcos defacilitaciones oculógiras y respiratorias (por ejemplo: lamirada dirigida hacia arriba fortalece el tono de losextensores del cuello, al igual que para el trabajo de losmúsculos inspiratorios). Esta movilización activa puedeinducirse a distancia mediante la movilización de lacintura escapular con la cabeza inmovilizada sobre elbalón.

Este tipo de trabajo ofrece otras ventajas: conservar lareferencia de la verticalidad durante el reclutamiento delos músculos movilizadores del cuello, integrar lacolumna cervical al conjunto de las curvaturas raquídeasy usar las aferencias cutáneas procedentes de los planosde deslizamiento tisulares (aponeurosis epicraneal). Elpaciente que autorregula los movimientos con totalseguridad es alentado a superar de forma progresiva susbarreras motrices.

La gama de ejercicios activos se completa con lastécnicas más finas de disociación guiada de movilidadentre segmento craneocervical y discocervical (Fig. 16).

Más allá de las 3 semanas, según los datos actualiza-dos de la valoración, pueden añadirse las técnicas

Figura 15.A. Movilización activa cervical, posición de partida, ojos cerra-dos.B. Flexión cervical activa con balón, ojos cerrados.C. Circunducciones activas con balón, ojos cerrados.

Cuadro I.Clasificación «Quebec Task Force» de los traumatismoscraneocervicales por aceleración.

Grado I Cervicalgia (dolor, rigidez, sensibilidad). Ningúnelemento somático.

Grado II Cervicalgia y manifestaciones musculoesqueléticas(movilidad reducida, puntos dolorosos)

Grado III Cervicalgia y manifestaciones neurológicas(reflejos tendinosos disminuidos o ausentes,déficit sensitivomotores)

Grado IV Cervicalgia y fractura o luxación

“ Punto fundamental

El collar no suele prestar utilidad, o bien se usa porun corto período tras el que puede emprendersela reeducación progresiva.



articulares pasivas segmentarias y las que usan losprincipios de facilitación neuromuscular.

Numerosos autores o escuelas [41] emplean técnicasarticulares pasivas con el propósito de recobrar unapérdida de movilidad (disfunciones articulares) de launidad funcional raquídea de Junghans o «artrón»:Sohier, Maitland, Mc Kenzie, Mennel, Still, Maigne, etc.

Son pocos los estudios que permiten validar demanera formal su eficacia aislada a largo plazo, aunquese emplean corrientemente en la práctica diaria conbase en la experiencia clínica empírica.

Aunque las técnicas difieren un poco según las escue-las, todas se apoyan en las mismas bases anatómicas.

En especial, la combinación de los movimientos en lacolumna cervical es inevitable debido a la fisiologíaespecial de las carillas articulares posteriores. Su orien-tación natural hace que un movimiento aislado querespete los planos de la anatomía convencional nopueda cumplirse en sentido estricto, porque las inclina-ciones laterales se acompañan en el acto de una rota-ción homolateral y el cuerpo vertebral gira sobre su ejehacia la concavidad de la curvatura cervical. En lapráctica, tras inducir un movimiento pasivo deinclinación-rotación con la mano movilizadora sobre elvértice craneal, el kinesiterapeuta sigue con la mano decontrol (entre las pulpas de los dedos índice y mayor)el desplazamiento de la apófisis espinosa. Este movi-miento se dirige hacia la convexidad producida por lainclinación cervical lateral, por tanto, fisiológica, o bienhacia la concavidad cervical, marcando entonces untrastorno mecánico del segmento considerado.

La corrección se obtiene con los métodos de movili-zación de alta velocidad y baja amplitud en el sentidode la restricción (Fig. 17), previo control del nivel y elestiramiento (thrust osteopático) o bien con la moviliza-ción de gran amplitud a velocidad lenta (técnica kinesi-terápica clásica con respeto de los ejes y planosanatómicos convencionales). Las técnicas de thrust,«manipulativas», no están exentas de peligro, en espe-cial en caso de insuficiencia vertebrobasilar: antes decualquier intervención manual de este tipo se impone,por tanto, la práctica de controles radiográficos previosy pruebas de seguridad.

Maitland recomienda empezar el tratamiento conpresiones vertebrales progresivas, dirigidas en el sentidode los ejes de la movilidad fisiológica intervertebral, yasea en el sector libre del movimiento actuando sobre elgate control por estimulación de los mecanorreceptores obien sobre la resistencia tisular con el fin de ganaramplitud por modelado del tejido conjuntivo. La HASinforma que los resultados obtenidos con las técnicaspasivas segmentarias de tipo Maitland [42] son superioresa los del reposo (collar cervical después de latigazo degrados I y II).

Sohier busca «rearmonizar» el trípode vertebral contécnicas analíticas suaves en divergencia (desbloqueo) delas articulares posteriores, y después estabiliza este efectocon una vuelta en doble apoyo facetario rigidizante.

En cualquier caso, en el tratamiento manual de laregión cervical se tienen en cuenta la regla de «nodolor» y las técnicas manuales suaves y no forzadas.

Para mayor información acerca de estos métodos(lista no exhaustiva), se remite al lector a los textosespecializados.

El aumento de movilidad, en presencia de una barreramuscular (limitación de la extensión por contractura dedefensa), también puede obtenerse fuera de la faseaguda, ya sea mediante la técnica de contraer-relajar opor anulación de la tensión (Fig. 18) del grupo muscularopuesto a la restricción de la movilidad, o bien porinhibición recíproca (Sherrington) con contracción delagonista del movimiento restringido. Estas técnicas,descritas por Kabat [43], se conocen como facilitaciónneuromuscular a partir de la propiocepción o «PNF».

Jones y su técnica de strain-counterstrain [44], con elmismo fin, coloca el músculo en posición de acorta-miento durante 90 segundos, verifica la relajaciónmuscular a partir del tender point del músculo diana yluego efectúa un retorno muy lento hacia la posición dereposo para no reactivar el arco gammamotor y síreactivar el espasmo reflejo. El autor describe una accióncorrectora indirecta sobre la disfunción articular.

Las tracciones vertebrales podrían producir un bene-ficio a corto plazo [31], pero su uso es limitado debido auna falta de prueba sobre su eficacia (según las modali-dades reglamentarias).

Técnicas de ganancia muscular

Condición previa

Al igual que cualquier otra técnica de reeducación, lareeducación activa contra resistencia debe adaptarse alos criterios definidos por los resultados de la evaluacióny el diagnóstico kinesiterápico.

Se recomiendan no sólo los ejercicios, sino tambiénniveles progresivos de dificultad, específicos para cadauno de ellos (según la edad, el sexo y las posibilidadesmusculares).

No existe, por tanto, uno sino varios tipos de reedu-cación personalizada, así como diversos tipos de progre-siones y dificultades de ejercicios.

Figura 16. Movilización activa guiada.A. Con extensión craneovertebral.B. Combinación de lateroflexiones opuestas entre los segmentoscervicales superior e inferior.

Figura 17. Movilización segmentaria manual y pasiva concombinación de inclinación y lateroflexión cervicales.

Figura 18. Anulación de la tensión del músculo serrato menorposterior y superior (serratus posterior superior).



Hay correlación entre el aumento de la fuerza de losmúsculos cervicales, la mejora de las capacidades fun-cionales del paciente y la disminución del dolor; esespecialmente importante efectuar este tipo de trabajolo más pronto posible [40].

La intensidad del trabajo debe adaptarse al tipo detraumatismo cervical, que puede abarcar desde la simplepérdida de la vigilancia muscular hasta un traumatismoresponsable de una inestabilidad considerable. El proto-colo de fortalecimiento se indica en los traumatismoscervicales estables o poco inestables, así como en laslesiones inestables estabilizadas de forma quirúrgica [29].

En todos los casos de traumatismo sin lesiones neu-rológicas, se observa una disminución bastante signifi-cativa de la fuerza muscular, en términos de resistenciatanto muscular como cardiovascular [45], de todos losmúsculos cervicales. El déficit predomina en los múscu-los extensores de la columna cervical (musculaturaprofunda), por lo que debe tratarse de preferencia,primero en resistencia cardiovascular y luego en resis-tencia muscular.

La reeducación de fortalecimiento de la columnacervical se hace siempre con la participación activa dela musculatura escapular. Después de un trabajo muscu-lar analítico de la columna cervical (trabajo directo, uniy tridimensional, a partir de apoyos sobre la cabeza), esimportante efectuar un trabajo global (musculaturacervical muy automatizada) combinado con otro de lacintura escapular y con estimulaciones de los planos deequilibrio [46]. En este sentido, el trabajo tónico de losmúsculos cervicales se hace mediante reflejos posturalesde tipo Van Gunsteren [47] o cadenas de irradiaciónsegún el método de Kabat [43]. Los estudios de Pierron yPeninou [48] han demostrado que el uso de resistenciasa los deslizamientos tisulares superficiales, aplicadas porcontacto cutáneo tangencial sobre la frente, permite unreclutamiento más eficaz de los músculos cervicales quecon las resistencias clásicas, aplicadas a distancia sobrelas cinturas.

La reeducación debe combatir la actitud «tiesa» de lacabeza y del cuello, frecuente en este tipo de trauma-tismo, y acercarse a la posición de equilibrio de Beau-vieux [1]. Tanto los dolores causados por el traumatismocomo la alteración de las propiedades contráctiles delmúsculo, producen un defecto de relajación y un excesode actividad muscular basal (musculatura superficial).Pueden observarse actitudes antálgicas a modo deprotracción cervical, hombros curvados hacia delante ymayor cifosis dorsal [49], en cuyo caso, durante lareeducación se indica un programa de estiramientoglobal de la columna cervical, la cintura escapular y losbrazos.

El trabajo propioceptivo de la columna cervical esprimordial. La reducción o la pérdida de la movilidadcervical pueden causar, ante el menor defecto de lavigilancia muscular o el más mínimo movimiento, unrecrudecimiento de los dolores, una recidiva del tras-torno o inducir una evolución hacia la cronicidad de lossíntomas. La alteración de las aferencias cervicales porun traumatismo puede producir trastornos de los otrossistemas sensoriales, es decir, los sistemas visual yvestibular [8]. La coordinación de este sistema sensorialde tres vías es primordial y se lleva a cabo mediante lareeducación oculomotriz [12].

Objetivos

Garantizar la estabilidad cervical con:• bloqueo en lordosis de la columna cervical;• trabajo isométrico en posición de lordosis.

Desarrollar las vías energéticas musculares con:• trabajo resistencia cardiovascular;• trabajo mixto de resistencia cardiovascular y muscu-

lar;

• trabajo de resistencia;• trabajo dinámico.

Mejorar la extensibilidad muscular con:• estiramientos musculares (columna cervical y cintura

escapular).Mejorar la propiocepción de la columna cervical con:

• una nueva programación de la coordinación oculo-cervicocinética.

Principios

El fortalecimiento muscular de la columna cervicalnecesita 1 hora de trabajo, 2-3 veces por semana,durante 2-3 meses, que puede extenderse hasta4-5 meses [50] en los traumatismos muy graves.

Cualquier sesión de reeducación debe empezar conun precalentamiento global y analítico con bicicleta,ejercicios y estiramientos, antes de la fase dereeducación.

La evaluación de la fuerza muscular máxima se hacedesde el principio y luego se vuelve a evaluar, ya sea encada sesión o bien una vez por semana con ayuda deuna herramienta específica de valoración de la fuerzaisométrica (Myostat, Dynatrac). Las máquinas de eva-luación muscular no sólo permiten determinar la fuerzamáxima isométrica [51], sino hacer también un trabajode músculos cervicales, ya sea de resistencia cardiovas-cular o muscular.

La intensidad del trabajo de resistencia, cardiovascularo muscular, depende del porcentaje, determinado encada sesión, de la fuerza máxima isométrica [52].

La resistencia muscular se trabaja al empezar lareeducación: consiste en 3-6 series de 12-15 repeticionesal 30-40% de la fuerza máxima isométrica para cada unode los grupos musculares. De forma progresiva, según lagravedad de la afección y los distintos parámetros de laevaluación, el trabajo pasa luego del 55 al 60% de lafuerza máxima durante un tiempo escalonado de15-21 segundos, sin superarlos. Esto permite evitar eldeterioro muscular debido a la microisquemia de unmúsculo previamente debilitado. El tiempo de reposomás largo al principio de la reeducación equivale altiempo de trabajo. El aumento de la fuerza, tras 8 sema-nas de trabajo muscular en resistencia, puede ser del100-150% de la fuerza inicial.

El trabajo de resistencia muscular se hace de formaprogresiva tras un trabajo mixto (resistencia cardio-vascular-resistencia muscular). Consiste en 2-4 series de6-7 repeticiones de movimientos, con una resistenciadel 60-80% de la fuerza máxima isométrica favoreciendoel trabajo de los extensores espinales, correspondiente algrupo muscular con mayor función estabilizadoracervical. Tras 8 semanas de trabajo, la ganancia defuerza puede alcanzar el 20-40% de la fuerza inicial.

La importancia de las actividades contráctiles, conasociación del trabajo de los músculos cervicales y dela cintura escapular, es permanente. Por tanto, esprimordial efectuar un trabajo de coordinación y

“ Puntos fundamentales

No existe uno sino varios tipos de reeducaciónpersonalizada, así como diversos tipos deprogresiones y dificultades de ejercicios.Existe una correlación entre el aumento de lafuerza de los músculos cervicales, la mejora de lascapacidades funcionales del paciente y ladisminución de los dolores.



fortalecimiento de la cintura escapular y los miembrossuperiores, asociado a un fortalecimiento de lacolumna cervical.

Aspectos técnicos

Trabajo de bloqueo de la columna cervical (Fig. 19)

Se trata de un trabajo en deslordosis cervical y blo-queo raquídeo, que permitirá optimizar la distribuciónde las presiones sobre el trípode intersegmentarioformado por el disco intervertebral y las articulacionesvertebrales posteriores:• paciente en decúbito supino;• respiración abdominodiafragmática;• deslordosis de la columna cervical durante la fase

espiratoria;• apoyos sobre el cojín durante 7 segundos, seguidos de

reposo;• en progresión, apoyos cada vez más fuertes. Trabajo

isométrico de resistencia cardiovascular de los múscu-los posteriores.

Trabajo de bloqueo cervical asociado a un trabajode resistencia cardiovascular de los músculos flexores(Fig. 20)

• Paciente en decúbito supino;• durante la fase espiratoria de la respiración abdomi-

nodiafragmática;• bloqueo cervical y elevación del apoyo;• mantenimiento de esta posición durante 7 segundos

en progresión, adición de peso sobre la frente ymantenimiento cada vez más prolongado.

Trabajo de bloqueo asociado a un trabajo estáticointermitente isométrico (con cincha) (Fig. 21)

• Bloqueo cervical durante la fase espiratoria;• mantenimiento del apoyo sobre el cojín durante la

extensión de los brazos y de la cincha;• trabajo estático intermitente: 7 segundos de trabajo y

7 segundos de reposo;• en progresión, tracciones cada vez más fuertes, cincha

de tracción menos elástica, duración de trabajoisométrico de hasta 21 segundos.

Trabajo isométrico de los músculos lateralesde la columna cervical asociado a una cadena lateral(Fig. 22)

• Paciente en decúbito lateral;• durante la fase espiratoria, elevación lateral y mante-

nimiento de la posición de la cabeza;• mantenimiento del bloqueo cervical durante 7 segun-

dos, seguido de reposo;• en progresión, posibilidad de emplear un tiempo de

trabajo cada vez más largo;• elevación de los miembros inferiores para hacer un

trabajo de la cadena muscular lateral;• adición de pesos sobre la cabeza y entre los pies.

Trabajo estático intermitente contra resistenciasmanuales (Fig. 23)

Ajuste posicional mediante contracciones isométricasbreves, múltiples y multidireccionales, en el transcursode ejercicios de estabilización rítmica con oposicionesaplicadas sobre la columna cervical y luego sobre lacabeza:

Figura 19. Bloqueo cervical en decúbito supino.

Figura 20.A. Elevación de la cabeza, mantenimiento de la posición.B. Peso sobre la cabeza.C. Mayor peso en los varones.

Figura 21. Trabajo isométrico con bloqueo y cincha elástica.

Figura 22.A. Elevación lateral de la columna cervical.B. Adición de pesos.C. Trabajo de los músculos laterales, asociado a un trabajo de lascadenas musculares laterales.



• mantenimiento del bloqueo cervical;• empujones manuales breves y multidireccionales;• en progresión, empujones cada vez más fuertes y

rápidos, con y sin preaviso.

Trabajo isométrico de la columna cervical con equipoDynatrac (Fig. 24)

Trabajo de resistencia cardiovascular respetando losdolores, seguido de trabajo mixto de resistencia cardio-vascular y muscular, para finalizar con un trabajoresistente débil y luego máximo:• trabajo con Dynatrac para visualizar la fuerza máxima

isométrica (1 repetición máxima);• trabajo de resistencia cardiovascular al 40% de la

fuerza máxima isométrica;• en progresión, variación de todos los factores (fuerza,

duración de trabajo y de reposo);• trabajo isométrico resistente (>60% de la repetición

máxima) durante un tiempo de trabajo de 7 segundosy un tiempo de reposo cada vez mayor en función dela intensidad del trabajo.

Trabajo de la columna cervical en «puente» (Fig. 25)

• Paciente en decúbito supino, manos sobre el suelo,elevación del tronco y de la pelvis, mantenimiento dela posición;

• en progresión, mantenimiento cada vez más prolon-gado y adición de pesos;

• posibilidad de estabilización rítmica multidireccionalsobre la pelvis;

• trabajo de la columna cervical asociado a un trabajode estabilización del tronco y elevación alterna delmiembro inferior.

Trabajo isométrico de la columna cervical de tipo«puente» sobre banco (Fig. 26)

• Paciente con apoyo occipital sobre el banco;• elevación de la pelvis en relación al suelo y manteni-

miento de esta posición, trabajo de los músculosposteriores de la columna cervical y de los extensoresde la columna;

• en progresión, aumento del tiempo de manteni-miento y del número de ejercicios;

• trabajo de la columna cervical asociado a un trabajode los pectorales con mancuernas cada vez máspesadas.

Trabajo isométrico de los músculos anterioresde la columna cervical sobre banco (Fig. 27)

• Paciente con apoyo frontal sobre el banco;• elevación de las rodillas, mantenimiento de la posi-

ción durante 7 segundos y luego reposo;• en progresión, tiempo de trabajo cada vez más pro-

longado y trabajo de los miembros superiores;• estabilizaciones rítmicas con empujes sobre la pelvis;

Figura 23. Trabajo estático manual intermitente.

Figura 24. Trabajo de la columna cervical con Dynatrac.Figura 25.A. Trabajo de la columna cervical en puente.B. Trabajo en puente con pesos.C. Elevación de un miembro inferior.

Figura 26.A. Trabajo isométrico de la columna sobre banco.B. Elevación del tronco, trabajo de los miembros superiores.



• asociación de movimientos de los miembros superio-res para aumentar el desequilibrio posicional.

Trabajo de los músculos cervicales anteriores sobrebanco con pesos cervicales (Fig. 28)

• Paciente en decúbito dorsal sobre el banco, peso sobrela frente;

• mantenimiento de la cabeza y la columna cervical enisométrico, músculos anteriores, esternocleidomastoi-deos, trabajo de la cintura escapular;

• en progresión, pesos con apoyo frontal y mancuernascada vez más pesadas;

• mantenimiento de la posición asociada a 15 movi-mientos de los miembros superiores.

Trabajo de los músculos laterales de la columnacervical sobre el banco (Fig. 29)

Paciente en decúbito lateral sobre el banco;• elevación y mantenimiento de la cabeza y la columna

cervical durante la práctica de 10 elevaciones delmiembro superior;

• en progresión, mantenimiento cada vez más prolon-gado, pesos y mancuernas en aumento y movimien-tos más rápidos.

Trabajo de los músculos posteriores sobre el bancocon pesos (Fig. 30)

• Paciente en decúbito prono, elevación de la cabeza ymantenimiento de esta posición;

• elevación lateral de los brazos, práctica de 10 movi-mientos;

• en progresión, mantenimiento más prolongado,adición de pesos sobre la cabeza y en los miembrossuperiores;

• mantenimiento de la posición cervical y retropulsiónde los miembros superiores.

Trabajo en carga con mancuernas

Trabajo de la columna cervical y de los trapeciossuperiores (Fig. 31)• Paciente en carga y con mancuernas en las manos

según sus posibilidades;• elevación de los hombros y mantenimiento de la

posición;• en progresión, cargas cada vez más pesadas y mante-

nimiento más largo de la posición.Trabajo de la columna cervical asociado a un

trabajo de los deltoides (Fig. 32)• Elevación de los miembros superiores, trabajo de los

deltoides y del mantenimiento de la posición de lacolumna cervical;

• en progresión, cargas cada vez más pesadas y númerode ejercicios cada vez más alto.

Trabajo de la columna cervical asociadoal movimiento de rowing posterior (Fig. 33)

• Trabajo de la columna cervical, fijadores de lasescápulas (romboides, trapecios medios) y de losmúsculos posteriores de los hombros (haces posterio-res del deltoides, trapecio superior);

• en progresión, aumento de las cargas y del número demovimientos.

Figura 27. Trabajo de los músculos cervicales anteriores.

Figura 28. Trabajo de los músculos anteriores y de los brazos.

Figura 29. Trabajo de los músculos laterales de la columnacervical y de la cintura escapular.

Figura 30.A. Trabajo isométrico de los músculos cervicales posteriores.B. Trabajo isométrico de la columna cervical y trabajo de losfijadores de las escápulas.

Figura 31. Trabajo de los trapecios superiores y de la columnacervical.



Trabajo de la columna cervical asociado a un trabajode los miembros superiores (Fig. 34)

• Paciente sentado sobre una alfombra, empuñadura detracción en las manos;

• extensión de los brazos y elevación del tronco,mantenimiento de la posición y de la columna cervi-cal;

• trabajo de los miembros superiores (tríceps, serratomayor, fijadores de los omóplatos);

• en progresión, elevación de los miembros inferiores yadición de pesos.

Trabajo global del plano de equilibrio posterior(Fig. 35)

• Paciente en bipedestación en posición de equilibrio(inclinado hacia delante);

• mantenimiento de esta posición;• trabajo de ante y retropulsión de los miembros

superiores;• en progresión, cargas más pesadas en las manos y

cargas occipitales.

Trabajo de la columna cervical en carga con cinchay pesos (Fig. 36)

• Tracción lateral, frontal y occipital con carga cervical;• elevación de los miembros superiores con variación

de las cargas;• en progresión, mantenimiento más prolongado de la

postura, número de movimientos y cargas cada vezmayores.

Trabajo de la columna cervical por exceso de energía(Fig. 37)

• Paciente en bipedestación con flexión de las rodillas,elevación de los brazos (trabajo del plano posteriorcervical);

• trabajo de los músculos cervicales y de los depresoresdel hombro (trabajo de los músculos anteriores delcuello);

• en progresión, cargas cada vez mayores y manteni-miento más prolongado de la posición.

Trabajo global del tronco y de la columna cervicalcon polea alta (Fig. 38)

• Trabajo de los músculos cervicales y de la cinturaescapular por irradiación;

• tracción anterior y posterior, favoreciendo por irra-diación a los músculos cervicales;

• tracción del pecho con asociación de un trabajo delas cadenas musculares de equilibrio anteriores yposteriores;

• en progresión, cargas cada vez más pesadas y mayornúmero de ejercicios.

Estiramientos de la columna cervicaly de los miembros superiores (Fig. 39)

• Paciente en bipedestación o posición sentada, incli-nación lateral de la columna cervical y estiramientode los músculos laterales, efectuando un descenso delhombro y del miembro superior;

• en progresión, tracción más acentuada, descenso delhombro con amplitud creciente y peso cada vez máselevado;

• la inclinación, la rotación y la flexión de la columnacervical, asociadas al descenso del hombro, permitirán

Figura 33. Rowing posterior.

Figura 32. Trabajo de elevación lateral de los miembros supe-riores y del cuello.

Figura 34. Trabajo del tríceps, de los músculos escapulares yde la columna cervical.



efectuar un estiramiento de los músculos laterales yposteriores de la columna cervical, pero tambiéndisminuir la presión intraarticular del lado opuesto ala dirección de la cabeza.

Estiramiento de la cintura escapulary de los miembros superiores (Fig. 40)

• Tracción suave del miembro superior para estirar lacintura escapular y los fijadores de la escápula;

• estiramiento del tríceps y de la cintura escapular.

Fortalecimiento muscular cervicalen el deportista

Condición previa

Los objetivos de la reeducación de la columna cervi-cal en el deportista son:• efectuar un trabajo muscular lo suficientemente

intenso como para obtener una estabilización perfectade la columna cervical y de su traumatismo;

Figura 35. Trabajo global del plano de equilibrio posterior.

Figura 36. Trabajo de los músculos de la columna cervical y la cintura escapular.

Figura 37.A. Trabajo cervical y del plano posterior.B. Trabajo cervical y del plano anterior.



• evitar las recidivas en los pacientes en que la vigilan-cia y la fuerza muscular son especialmente considera-bles;

• reanudar una actividad deportiva o profesional,cualquiera que sea el nivel de exigencia deportiva delpaciente.Los niveles de exigencia y de dificultad son incompa-

rables en relación a lo que puede indicarse a unpaciente no deportista. Los principios y los objetivos dela reeducación son siempre los mismos. Tanto elnúmero como la dificultad de los ejercicios dependen dela evaluación de la afección.

La aparición de dolor es uno de los factores limitantesde la dificultad y la progresión.

El deportista, sobre todo el que practica deportes decontacto, se acostumbra a los traumatismos repetidos; lasensación dolorosa aparece mucho más tarde que en elpaciente sedentario. Este factor es primordial para lamodificación o la interrupción de un ejercicio.

Programa

• Trabajo de bloqueo de la columna cervical;• trabajo de mantenimiento de la posición de bloqueo

y trabajo de puente;• trabajo de resistencia cardiovascular y muscular de la

columna cervical;C sobre banco;C con equipo Dynatrac;C trabajo activo de la columna cervical;

• recuperación del tono de la cintura escapular y delcuello;

• trabajo de estabilización con balón;• reanudación de las presiones axiales;• estiramientos.

Aspectos técnicos

Trabajo de bloqueo cervical (Fig. 41)

• Paciente en decúbito supino con la cabeza sobre uncojín;

• durante la fase espiratoria de la respiración abdomi-nodiafragmática, trabajo de deslordosis cervical y

Figura 38. Trabajo con polea alta.

Figura 39.A. Estiramiento de la columna cervical en el eje.B. Estiramiento y rotación cervical.

Figura 40. Estiramientos de la cintura escapular.



apoyos sobre el cojín, asociado a una dirección de lamirada hacia abajo (ángulo de Beauvieux de 30° haciaabajo);

• ejecución de 3-4 series de 10 movimientos;• mantenimiento de la posición y del trabajo de resis-

tencia muscular durante 7-21 segundos.

Trabajo de mantenimiento del bloqueo y ejerciciosde puente (Fig. 42)

• Paciente en decúbito supino, trabajo de bloqueo;• mantenimiento del bloqueo y formación de un

puente separando la pelvis del suelo;• en progresión, el paciente debe formar un puente con

las manos sobre el suelo durante 7 segundos;• para los deportistas bien entrenados, formación del

puente sin ayuda de los miembros superiores con unaduración de hasta 21 segundos.

Puente cervical, estabilización de la columna cervicaly trabajo de los miembros superiores (Fig. 43)

• Bloqueo cervical y mantenimiento de esta posición;• formación de un puente cervical;• separación de los brazos o movimientos alternados;• en progresión, pesos cada vez más elevados y movi-

mientos más amplios y rápidos;• elevación alternada del miembro inferior y manteni-

miento de la posición;• trabajo coordinado de los miembros superiores e

inferiores y del cuello;• posibilidad de trabajo en disociación de las cinturas

escapular y pélvica.

Trabajo de la columna cervical sobre un banco,en puente (Fig. 44)

• Creación de un puente cervical, con y sin ayuda delos miembros superiores;

• mantenimiento de esta posición en isométrico con untrabajo de resistencia cardiovascular de hasta21 segundos;

• elevación alterna, cada vez más veloz, de un miembroinferior para aumentar el trabajo de estabilizaciónraquídea;

• práctica del ejercicio con adición de pesos sobre elvientre, con o sin mancuernas.

Trabajo de la columna cervical posterioren extensión, asociado a movimientosde los miembros superiores (Fig. 45)

• Paciente en decúbito supino con apoyo occipitalsobre el banco;

• separación de la pelvis del suelo y mantenimiento dela posición;

• trabajo asociado de separación de los brazos;• en progresión, trabajo con barra lastrada de peso

creciente.

Trabajo de los músculos anteriores de la columnacervical con apoyo frontal (Fig. 46)

• Paciente con las piernas en el suelo, las rodillasflexionadas, el cuerpo en la horizontal y la frenteapoyada sobre el banco;

• separación de las rodillas del suelo, mantenimiento deesta posición durante 7 segundos y vuelta atrás;

• en progresión, aumento del tiempo de manteni-miento hasta 21 segundos.

Trabajo de los músculos anteriores con apoyo frontal,asociado a un trabajo de la cintura escapular

Mantenimiento isométrico de los músculos ante-riores y de los brazos (Fig. 47)• Paciente en posición de estabilización con apoyo

frontal;• elevación lateral de los miembros superiores;

Figura 41. Trabajo de bloqueo cervical (deportista).

Figura 42. Trabajo de mantenimiento del bloqueo y puente.

Figura 43. A y B. Mantenimiento del puente cervical y movi-mientos de los miembros superiores.C. Trabajo de puente, separación y elevación de una pierna.



• en progresión, duración más prolongada de manteni-miento isométrico de la posición de la columnacervical, mancuernas más pesadas, repeticiones yseries más largas.Trabajo de los músculos anteriores con barra

(Fig. 48)• Trabajo de resistencia isométrico con mantenimiento

de la posición y movimientos de elevación de labarra;

• en progresión, mantenimiento más prolongado de laposición y barra más pesada.

Trabajo del plano posterior y de los músculosextensores de la columna cervical con dos bancos(Fig. 49)

• Paciente en decúbito supino con apoyo occipitalsobre un banco, talones sobre el banco opuesto;

• elevación del cuerpo y trabajo isométrico del planoposterior;

• mantenimiento de la posición durante 7 segundos yretorno a la posición de reposo;

• en progresión, duración de trabajo más prolongada.

Trabajo isométrico del plano posterior con peso(Fig. 50)

• Elevación del cuerpo y mantenimiento de la posición;brazos en extensión con peso;

• movimientos de flexión-extensión de los brazos;• en progresión, cargas más pesadas o mantenimiento

más prolongado de la posición.

Trabajo del plano anterior y de la columna cervicalanterior con dos apoyos

Trabajo isométrico del plano anterior (Fig. 51)• Paciente a gatas, frente apoyada sobre un banco y los

pies sobre otro;• separación de las rodillas del suelo y mantenimiento

de esta posición;

Figura 44. A y B. Elevación del cuerpo con apoyo sobre lacabeza.C. Posición de extensión y elevación de una pierna.D. Mantenimiento de la posición y adición de peso.

Figura 45.A. Trabajo de los músculos posteriores y de los brazos.B. Trabajo con barra lastrada.

Figura 46. Trabajo de los músculos an-teriores de la columna cervical con apoyofrontal sobre banco.



• trabajo isométrico de los músculos anteriores de lacolumna cervical;

• en progresión, mantenimiento más prolongado(21 segundos).Trabajo estático de la columna cervical y de los

brazos (Fig. 52)

• Mantenimiento de la posición con apoyo frontal ypies sobre el banco;

• flexión-extensión de los miembros superiores concarga;

• en progresión, mantenimiento más prolongado de laposición en isométrico y cargas cada vez más pesadas.

Trabajo de la columna cervical posterior con cargasobre la nuca (Fig. 53)

• Paciente en decúbito prono sobre banco;• elevación del peso en relación al suelo y manteni-

miento de la posición;• en progresión, mantenimiento más prolongado;• trabajo de los miembros superiores y de los músculos

estabilizadores de las escápulas.Trabajo de los músculos cervicales y de los brazos

con barra (Fig. 54)• Paciente en decúbito prono, trabajo de la columna

cervical con apoyo nucal, separando el peso del suelo;

Figura 47. Mantenimiento isométrico de los músculos ante-riores y de los brazos.

Figura 48. Trabajo de los músculos anteriores con barra.

Figura 49. Trabajo isométrico del plano posterior.

Figura 50. Trabajo isométrico del plano posterior con pesos.

Figura 51. Trabajo isométrico del plano anterior.

Figura 52. Trabajo estático de la columna cervical y de losbrazos.

Figura 53.A. Trabajo isométrico de la columna cervical.B. Trabajo de la columna cervical y de los brazos.

Figura 54. Trabajo de los músculos cervicales y de los brazoscon barra.



• movimiento de retropulsión de los brazos y elevaciónde la barra;

• en progresión, barra más pesada y mayor peso sobrela nuca.

Trabajo de los músculos anteriores de la columnacervical con cargas (Fig. 55)

• Elevación y mantenimiento de la cabeza y de lacolumna cervical anterior en isométrico;

• separación de los miembros superiores y trabajo delos pectorales con mancuernas;

• en progresión, mayor carga sobre la cabeza y man-cuernas más pesadas, y aumento de las repeticionesde los movimientos;

• retropulsión de los brazos de tipo pull-over;• en progresión, aumento de las cargas cervicales, de las

mancuernas y del número de movimientos.

Trabajo de los músculos laterales con cargasy mancuernas (Fig. 56)

• Paciente en decúbito lateral sobre un banco;• elevación lateral de la columna cervical, manteni-

miento de la posición;• trabajo de los brazos con mancuernas;• en progresión, cargas cervicales y mancuernas más

pesadas, aumento de las repeticiones de losmovimientos.

Trabajo isométrico de la columna cervical conDynatrac (Fig. 57)

• Paciente en posición sentada, cincha detrás deloccipucio;

• tracción hacia atrás y trabajo isométrico de lacolumna cervical;

• trabajo de resistencia cardiovascular entre el 40-60%de la resistencia máxima con repeticiones de10 movimientos durante 15 segundos de manteni-miento, seguido de períodos cortos de reposo;

• en progresión, trabajo de resistencia entre el 60-80%de la resistencia máxima con repeticiones de4-6 movimientos, seguido de períodos largos dereposo.

Trabajo de los músculos cervicales y escapularesen carga (Fig. 58)

• Paciente en carga, mancuernas en las manos, trabajode los trapecios superiores con elevación de loshombros;

• con barra, trabajo de los músculos anteriores de lacintura escapular, de tipo rowing anterior, y de lacolumna cervical;

• elevación de la barra hacia atrás, de tipo rowingposterior, y trabajo de la columna cervical;

• en progresión, aumento de las cargas y del número demovimientos.

Trabajo en posición de equilibrio de la columna concargas y pesos (Fig. 59)

• Paciente en posición de equilibrio de la columna; elpeso sobre la nuca debe mantener la posición;

• flexión y extensión de los brazos para levantar labarra del suelo y práctica de 10 movimientos;

• en progresión, uso de almohadillas hinchables relle-nas de agua para aumentar el trabajo de los miembrossuperiores y del cuello controlando el desequilibrioposicional.

Trabajo dinámico de la columna cervical (Fig. 60)

• Paciente en posición de equilibrio con punto deapoyo occipital;

• movimiento dinámico de extensión y flexión cervicalcon cargas;

• en progresión, aumento del número y de la rapidezde los movimientos, y también de la carga.

Trabajo de estabilización de la columna cervical sobrebalón (Fig. 61A)

• Paciente con apoyo occipital sobre un balón, con laspiernas flexionadas y los pies en el suelo;

• elevación del tronco y mantenimiento de la posición;

Figura 55.A. Trabajo de la columna cervical anterior y de los brazos.B. Trabajo en pull-over de los brazos.

Figura 56. Trabajo de los músculos cervicales laterales y de losbrazos con cargas.

Figura 57. Trabajo de los músculos cervicales con Dynatrac.



• en progresión, mancuernas cada vez más pesadas enlas manos y movimientos de los miembros superiores.Trabajo de estabilización de la columna cervical

con balón y extensión de la pierna (Fig. 61B)• Paciente en posición de equilibrio, cabeza apoyada

sobre el balón;• elevación alternada de un miembro inferior para

aumentar la dificultad en el equilibrio;• en progresión, aumento del número y de la rapidez

de los movimientos.

Estiramientos de la columna cervical y la cinturaescapular (Fig. 62)

• Paciente en posición sentada o en bipedestación,inclinación lateral de la columna cervical y manteni-miento de esta posición mediante presión con lamano;

• estiramiento de los músculos laterales y de los trape-cios superiores, con un descenso del segmento delhombro; posibilidad de aumentar la tracción con unamancuerna en la mano;

• en progresión, tracción del miembro superior haciaabajo con cincha elástica.

Estiramientos de los miembros superiores (Fig. 63)

• Estiramiento del tríceps y de la cintura escapular;• estiramiento de los trapecios medios y los romboides.

Estiramiento global del plano posterior (Fig. 64)

• Paciente sentado en el suelo, con las manos sobre lacabeza y las piernas en extensión;

• tracción suave en flexión cervical, extensión de losmiembros inferiores y flexión dorsal de los pies.

Trabajo con compresión de la cabeza y la columnacervical (Fig. 65)

• Presión axial para la reanudación del deporte, con elbalón apoyado contra la pared;

• presiones cada vez mayores, primero con la cabeza enel eje y luego inclinada;

• presión axial con compresión a partir de la posicióndel pino;

• en progresión, impactación de la cabeza y manteni-miento de la posición con movimientos cervicales.

Figura 58. Trabajo de los músculos del hombro y de la columna cervical.

Figura 59. Trabajo de la columna en posición deequilibrio con cargas y pesos.

Figura 60. Trabajo dinámico en extensión de la columnacervical.



Propiocepción y reeducaciónoculocervicocinéticaCondición previa

En los traumatismos de la columna cervical puedenafectarse las aferencias sensitivas y éstas producir dañosde los otros sistemas sensoriales, así como una sensibi-lización neurológica central [53, 54].

La coordinación de la cabeza y del cuello se comportacomo un modelo de tres vías, sensitiva y motora, delo cual deriva el concepto de coordinaciónsensitivomotriz [55].

Este modelo «visocervicovestibular» se emplea para laadaptación del organismo a las conductas de la vidadiaria. Permite mantener una posición que implica una

fijación visual, cualquiera que sea la dirección de lamirada, y también el seguimiento de objetos que sedesplazan en sectores situados fuera del campo visual.

El paciente que ha sufrido un traumatismo presentaen general una pérdida de la movilidad cervical, lo cualprovoca un desequilibrio de coordinación entre lasposibilidades motoras de la columna cervical y de lacabeza, pero también de la movilidad ocular [56].

La kinesiterapia estimula las conexiones neurofisioló-gicas que existen entre la columna cervical y la visiónmediante una reprogramación oculocervical [12].

Se trata de aprovechar y coordinar el nexo funcionalentre la movilidad de los globos oculares y la del cuello.En primer lugar se trabaja en cada uno de los sectoresde forma específica y luego en perfecta coordinación,con el fin de evaluar la participación muscular cervical.

La reeducación oculocervicocinética ocupa un lugarrelevante en la reeducación de la columna cervicalpostraumática: el tratamiento precoz de los trastornosde la oculocefalogiria permite normalizar antes elsistema de tres vías. Estos trastornos son frecuentes y alargo plazo ocasionan disfunciones que pueden retrasarla desaparición del dolor y facilitar su paso a lacronicidad.

Aspectos técnicosLa reeducación se divide en tres partes.

Primera parte (Fig. 66)

El paciente debe mantener la mirada fija sobre unobjeto colocado por encima de él, en un ángulo de 30°

Figura 61. Trabajo de estabilización de la columna cervical.A. Sobre balón.B. Con extensión de la pierna.

Figura 62. Estiramiento de la columna cervical.

Figura 63. Estiramiento de los miembros superiores.

Figura 64. Estiramiento global en flexión.


La reeducación oculocervicocinética ocupa unlugar relevante en la reeducación de la columnacervical postraumática: el tratamiento precoz delos trastornos de la oculocefalogiria permitenormalizar el sistema postural y contribuye aevitar el paso a la cronicidad.



hacia abajo (ángulo de Beauvieux); el kinesiterapeuta,ubicado detrás del paciente, moviliza el cuello y lacolumna cervical. Se trata de solicitar un trabajo auto-mático y analítico de la musculatura extrínseca de losglobos oculares, con exclusión de la participación activade los músculos cervicales. Estos ejercicios se fraccionanen períodos de reposo, durante los cuales el pacientecierra los ojos.

Segunda parte (Fig. 67)

El paciente debe seguir, con unos binoculares o unasgafas teñidas y perforadas con un agujero, sin que

participen los globos oculares, el contorno de dibujos dediversas formas y tamaños en las direcciones y losmovimientos que se le solicitan. El uso de gafas tipoBiorescue, acoplado al sistema de plataforma tipoBiolens, permite actuar a la vez sobre las vías descen-dentes y ascendentes del equilibrio. Abre nuevas vías enmateria de reeducación postural asistida por ordenador.

Tercera parte (Fig. 68)

Privilegia la participación de la musculatura cervicalcon el acoplamiento oculocervical. Se asocian rotacionesy movimientos de la columna cervical y la cabeza,mientras se persigue un objeto o la punta del dedo delkinesiterapeuta. En este trabajo cervical, el terapeutaaplica resistencias suaves a lo largo de todos losmovimientos.

Kinesiterapia educativaCondición previa

Aunque la kinesiterapia precoz tras un latigazo en unrequisito necesario para evitar la cronicidad de lasmanifestaciones clínicas, no es suficiente para obtenerresultados a largo plazo.

Sólo la participación activa del paciente en la reedu-cación puede llevar a la adquisición de resultadosestables [57].

El kinesiterapeuta «educador» debe convencer alpaciente sobre la necesidad de continuar el trabajoefectuado en la consulta con un trabajo personal yregular en el domicilio.

Desde la primera sesión se implementa un programapersonalizado de autoejercicios. De forma progresiva seagregan nuevos ejercicios según la evolución delpaciente. Con el fin de ayudar al paciente en su evolu-ción, las secuencias de ejercicios, una vez se dominan

Figura 68. Trabajo del sistema oculocervical.

Figura 65.A. Presión axial sobre el balón.B. Presión axial hacia el suelo, en pino.

Figura 66. Trabajo analítico de los globos oculares.

Figura 67. Trabajo con gafas Biolens.



bien, pueden ser motivo de una sesión fotográfica. Laflexibilidad de los equipos digitales permite hacer unacopia miniaturizada y rápida de las exposiciones,dejando una ayuda pedagógica en forma de recordatoriovisual, al que el paciente puede recurrir en cualquiermomento.

Del mismo modo, los consejos relativos a economíaraquídea, que deben integrar el segmento cervical alconjunto de la columna vertebral, primero se explicany luego se repiten en cada sesión hasta conseguirautomatismos de protección eficaces.

Aspectos técnicos

Trabajo de relajación cervical (Fig. 69)

• Paciente en decúbito supino sobre un cojín anató-mico térmico (por ejemplo, relleno de mijo);

• movilizaciones activas suaves combinadas (latero-flexiones, rotaciones).

Automasaje con bastón (Fig. 70)

• Paciente sentado frente a un espejo;• posición de autoenderezamiento corregida;

• rodadura del bastón desde la base del cuello hasta eloccipucio, y en sentido inverso.

Autodesbloqueo cervical manual (Fig. 71)

• Paciente en decúbito supino con las manos entrelaza-das por debajo del occipucio;

• tracción axial suave en la fase espiratoria;• variantes posibles en posición sentada y

bipedestación.

Trabajo de circunducción de la cabeza (Fig. 72)

• Paciente sentado contra un plano de referencia yluego sin éste;

• nuca sostenida con una toalla enrollada;• rotaciones de la cabeza a derecha e izquierda.

Postura global de tipo Mézières (Fig. 73)

• Paciente en decúbito supino;• corrección de las curvaturas por anulación de las

lordosis durante una fase espiratoria lenta yprolongada.

Trabajo de relajación dorsolumbar (Fig. 74)

• Paciente en posición cuadrúpeda;• combinación de posiciones en «lomo de gato» y

«plegaria musulmana» en fundido encadenado.

Autofortalecimiento isométrico de los músculosextensores de la nuca (Fig. 75A)

Efecto de cadena en serie posterior:• paciente con la nuca apoyada sobre las manos entre-

lazadas por debajo del occipucio y contra un plano dereferencia;

• impulso estático de la cabeza contra las manos(6 segundos) y luego reposo (6 segundos);

• 10 repeticiones.

Figura 70. Automasaje con bastón.

Figura 69. Relajación cervical sobre cojín térmico.


Sólo la participación activa del paciente en lareeducación puede llevar a la adquisición deresultados estables. El kinesiterapeuta «educador»debe convencer al paciente sobre la necesidad decontinuar el trabajo indicado en la consulta conun trabajo personal y regular en el domicilio.

Figura 71. Autodesbloqueo cervical manual.

Figura 72. Trabajo de circunducción de la cabeza.



Autofortalecimiento isométrico de los músculosflexores de la nuca (Fig. 75B)

Efecto de cadena en serie anterior:• paciente con la nuca apoyada y las manos sobre la

frente, contra un plano de referencia;• impulso estático de la cabeza contra las manos

(6 segundos) y luego reposo (6 segundos);• 10 repeticiones.

Autofortalecimiento isométrico de los tiranteslaterales de la nuca (Fig. 75C)

• Paciente en posición perpendicular respecto a lasespalderas, con una mano sobre el temporal y elbrazo contralateral alrededor de la cabeza;

• impulso estático del codo de apoyo y resistenciamanual a la lateroflexión opuesta (efecto de viga porimplementación de una cadena paralela entre losdepresores del brazo y los tirantes laterales opuestosde la nuca);

• 10 repeticiones (6 segundos de apoyo, seguidos de6 segundos de reposo).

■ Esquema terapéuticoEl cuadro de Wehrle (Cuadro II), sintetiza la «gestión

fisioterapéutica» en los pacientes tratados por unesguince cervical [34, 35] y resume el consenso que sedesprende de las publicaciones científicas. Los estudiosresultantes de los informes de grupos de expertosinternacionales, entre ellos la HAS de Francia, dan lugara recomendaciones coherentes de buenas prácticasprofesionales.

Respecto al esguince benigno, en tales recomendacio-nes se identifican dos ejes prioritarios:• alentar la autonomía y la responsabilidad del paciente

en su movilización activa (sin dolor);

• considerar una nueva evaluación diagnóstica y tera-péutica profundizada (consultas a redes interdiscipli-narias especializadas) si el paciente no mejora deforma manifiesta durante la primeras 6 semanas.

■ ConclusiónLos estudios epidemiológicos prospectivos y los

estudios fisiopatológicos recientes demuestran que ellatigazo, al igual que los esguinces de otras articulacio-nes, producen una sintomatología que por lo general serecupera en menos de 1 mes y, desde luego, en menosde 3 meses.

Sin embargo, cualquier traumatismo de la columnacervical, cualquiera que sea su gravedad, debe recibiruna reeducación precoz, cuidadosa y practicada por unkinesiterapeuta con experiencia.

En este contexto, el kinesiterapeuta le explica alpaciente la diferencia entre la reeducación a corto plazo(técnicas sintomáticas, el paciente es pasivo) y lareeducación a largo plazo (técnicas profilácticas, el

Figura 73. Postura global de tipo Mézières.

Figura 74. Relajación dorsolumbar.

Figura 75. Autofortaleci-miento isométrico.A. Extensores de la nuca.B. Flexores de la nuca.C. Tirantes laterales de lanuca.



paciente es activo), la cual garantiza una buena estabi-lización de los resultados y evita los efectos nocivos dela cronicidad.

Es necesario fomentar los estudios de investigación enmateria de reeducación, pues ésta todavía se basafundamentalmente en principios de experiencias tera-péuticas (acuerdos profesionales) y no en datos apoya-dos en pruebas.

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Cuadro II.Esquema terapéutico en el esguince cervical (según Wehrle,modificado).

Fase I

<3 semanas

Fases II y III

Semana 4 y >

Información

Fomentar la autonomía

Retirada precoz de la minerva:instrucciones claras

Movilización activa precozen los sectores indoloros:a distancia (cintura escapular),local (cervicodorsal)

Técnicas para aliviar el dolor

Recomendaciones al paciente:paños calientes, TENS, ejerci-cios de autorreeducación en eldomicilio, mantenimiento fí-sico global (marcha dinámica)

Economía raquídea (AVD,estudio posición sentada, etc.)

Ergonomía (acondiciona-miento del puesto de trabajo)

Control de la evolución

No hacer maniobras pasivasforzadas

No buscar amplitud

Tratamiento de los desequili-brios musculares

Tratamiento de los tejidosblandos

Tratamiento de las disfuncio-nes articulares

Mejoramiento de la capacidadante el esfuerzo

AVD y tiempo libre

Entrenamiento específico(deportivo, etc.)

AVD: actividades de la vida diaria; TENS: neuroestimulación eléctricatranscutánea.

.



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Para saber máshttp://www.has-sante.fr.

B.-G. Lavignolle, Maître de conférences, praticien hospitalier.Anatomie-médecine orthopédique et réadaptation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France.

M. Messina, Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, praticien libéral, enseignant-formateur ([email protected]).Cabinet de kinésithérapie du plateau, avenue de Bayonne, 64210 Bidart, France.

L. Sénégas, Masseur-kinésithérapeute.Centre aquitain du dos, Clinique Saint-Martin, allée des Tulipes, 33608 Pessac cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lavignolle B.-G., Messina M., Sénégas L. Rééducation destraumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-285-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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reeducación en los traumatismos de la columna cervical sin lesiones neurológicas

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