COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU

CONSEJO NACIONAL FICHA DE COLEGIACIÓN

INSCRIPCIÓN Nº _________________

Solicito la incorporación como miembro de la Orden

1.- Consejo Departamental CALLAO

2.- Nombres RONY VLADIMIR

3.- Apellido paterno CUBAS

Apellido materno GRADOS

4.- Lugar y fecha de nacimiento LIMA – 29-06-1980

Departamento – Provincia LIMA - LIMA

5.- Estado Civil SOLTERO

6.- Nacionalidad PERUANA

7.- R.U.C. 10406116501

8.- Nº DNI 40611650

C. E. / Pasaporte -

9.- Especialidad INGENIERO ELECTRICISTA

10.- Fecha de Promoción 2010

11.- Institución que otorgó el Título UNIVERIDAD NACIONAL DEL CALLAO

Resolución Rectoral

Nº: Folio: Hoja:

12.- Fecha de Recepción de su Título

13.- Revalidación: Institución y fecha Resolución A.N.R./SUNEDU Nº: Fecha:

14.- Dirección de su domicilio particular JR. ACUARIO 875 – URB. MERCURIO.

Distrito / Provincia LOS OLIVOS LIMA

15.- Número de su teléfono 959352254 Celular: 959352254

16.- Entidad y dirección de su oficina y/o -

Lugar donde presta servicios -

17.- Número de teléfono (oficina) -

18.- Número del Apartado Postal -

19.- Capítulo INGENIERIA ELECTRICA

20.- Dirección electrónica (e-mail) cubas_grados_rony@hotmail.com

Dirección electrónica (Alternativo) Ony_121@hotmail.com LIMA 10 SETIEMBRE

de2015

LUGAR DIA Y MES AÑO

Registro mi firma y huella digital en señal de conformidad del contenido del presente documentoFirma Huella