RECURSOS HUMANOS EN SALUD DE PER: SEGUNDO INFORME AL PAS Nuevos elementos para la toma de decisiones y polticas pblicas Elaboracin: Dr. Juan Arroyo Mag. Juliana Hartz Mag. Milos Lau

Marzo de 2011

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INDICE

INTRODUCCIN............................................................................... 5 CAPTULO 1: SITUACIN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS

ENCONTRADOS EN EL PRIMER INFORME PAS (2005)......................12 1.1. Problema 1: El desplazamiento en la relacin educacin-trabajo: no

vinculacin y lgicas diferentes entre el sector salud y el sistema de formacin en salud..............................................................13

1.2. Problema 2: La flexibilizacin y precarizacin originaron deterioro de capacidades y salarios reales, con impacto sobre la motivacin y capacitacin. .....................................................................14

1.3. Problema 3: Notoria conflictividad dentro del sector salud, sin una estrategia para encauzar ordenadamente las demandas. ...............16

1.4. Problema 4: Inexistencia de una poltica que regule el incremento de profesionales y especialistas conforme a la demanda y necesidades, con una distribucin de los recursos humanos inequitativa y discordante en relacin a los problemas centrales de salud............17

1.5. Problema 5: La opinin de gran parte de los trabajadores era que no existan oportunidades de progreso en el empleo y ni de capacitacin. La inversin en capacitacin disminuy en los ltimos aos. ..........18

1.6. Problema 6: El serio debilitamiento de la rectora, con la dispersin de mbitos de rectora formal y real, tanto dentro como fuera del sector salud, dio espacio a la autorregulacin en reemplazo de la buena gobernanza del sector salud. .................................................19

CAPTULO 2: LA NUEVA CONFIGURACIN DEL CAMPO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. ........................................................................21

2.1. Mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres. ..........................................................................23

2.2. Aumento de las tasas de profesionales de salud en el quintil ms pobre. .............................................................................23

2.3. Reestructuracin del SERUM, dndole nfasis en el primer nivel de atencin...........................................................................24

2.4. Relanzamiento bastante inicial de la regulacin de la formacin universitaria y tcnica, con la acreditacin universitaria y certificacin profesional. ......................................................24

2.5. Vinculacin laboral bajo el rgimen especial de contrato administrativo de servicios (RECAS): rgimen flexible pero no siempre precario? ...............................................................25

2.6. Desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina. ...............................................25

2.7. Acortamiento de la brecha en la distribucin de profesionales de salud, pero persistencia del centralismo. ..................................26

2.8. Aumento del dficit de especialistas. .......................................26 2.9. Insatisfaccin laboral mayoritaria. ...........................................27

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2.10. Pirmide etrea del MINSA con fuerte porcentaje de trabajadores mayores de 45 aos.............................................................28

2.11. Agravamiento en el tema de migraciones de los recursos humanos en salud. ..............................................................................28

2.12. Niveles de inequidad salarial de las remuneraciones en los dos prestadores de servicios ms importantes (EsSalud y MINSA). .........29

2.13. Conflictividad laboral en aumento. ..........................................29 CAPITULO 3: LA AGENDA DE PROBLEMAS. .............................................31 3.1. Problemas relacionados a la disponibilidad y flujo de los recursos

humanos dentro del sector salud. ...........................................31 3.2. Problemas relacionados con la gestin de los recursos humanos en

salud. ..............................................................................32 3.3. Problemas relacionados a las capacidades de gestin....................35 3.4. Problemas relacionados a la formacin de los recursos humanos en

salud. ..............................................................................36 3.5. Problemas laborales de los recursos humanos en salud..................36 CAPTULO 4: INFORMACIN BSICA SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD....38 4.1. LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD...........................................38 4.1.1. Los Recursos Humanos en Salud del Per en el contexto

latinoamericano. ................................................................39 4.1.2. Los Recursos Humanos en salud segn institucin: el Sector Pblico

como principal empleador.....................................................41 4.1.3. La distribucin de los recursos humanos por especialidades. ..........42 4.1.4. La distribucin de los recursos humanos segn rea geogrfica:

centralismo s, pero en menor grado........................................49 4.1.5. Distribucin de Recursos Humanos en Salud segn estratos de

pobreza: inequidad. ............................................................55 4.1.6. El SERUM reformado como herramienta para mejorar la distribucin de

recursos humanos en salud....................................................60 4.1.7. Distribucin de recursos humanos segn situacin de salud............64 4.1.8. Recursos humanos en salud segn condicin laboral: subempleo,

flexibilizacin y precarizacin................................................66 4.1.9. Recursos humanos en salud segn edad. ...................................67 4.1.10. Migracin de Profesionales de Salud. ........................................69 4.2. LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD.......................76 4.2.1. Formacin de Pre-grado en salud: amplia oferta y desregulacin de la

formacin de recursos humanos en salud. .................................79 4.2.2. La formacin de Especialistas en Salud. ....................................81 4.2.3. La formacin de Tcnicos en Salud. .........................................83 4.3. REMUNERACIONES DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD. ............85 4.4. SATISFACCIN DE LOS TRABAJADORES. .....................................88 4.5. RECTORA: POLTICAS Y REGULACIN DE RECURSOS HUMANOS EN

SALUD..............................................................................89 4.5.1. El paso del IDREH a la Direccin General de Recursos Humanos. ......89 4.5.2. Las races de la problemtica actual: auge y liquidacin del modelo

burocrtico. ......................................................................92 4.5.3. El nuevo rgimen laboral de la dcada: Ley Marco de Empleo Pblico,

SERVIR y RECAS. .................................................................95

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4.5.3.1. La Ley Marco del Empleo Pblico.............................................96 4.5.3.2. La Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR). ........................97 4.5.3.3. El Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS).

......................................................................................99 4.5.4. Disponibilidad y Distribucin de los REHUS: el SERUM renovado.......99 4.5.5. Certificacin y Recertificacin Profesional............................... 101 4.5.6. Regulacin de la formacin: la acreditacin trunca. ................... 102 4.5.7. Regulacin de la Formacin de Especialistas: PROSALUD. ............ 103 4.6. CONFLICTIVIDAD EN EL SECTOR SALUD.................................... 104 4.6.1. Distribucin de la conflictividad laboral. ................................. 105 4.6.2. Causas de los conflictos laborales. ......................................... 108 4.6.3. Principales conflictos laborales en el sector salud 2001-2010. ...... 110 4.6.3.2. Huelga de Salud en Loreto (2008).......................................... 111 BIBLIOGRAFA.............................................................................. 112

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INTRODUCCIN

Luego de cinco aos del primer informe pas, que dio cuenta de la situacin en la que se encontraban los recursos humanos en salud al 2005, se ha hecho necesario un balance sobre la situacin de las principales tendencias que fueron encontradas en aqul, con la finalidad de producir nuevos elementos para la toma de decisiones y la formulacin y gestin de polticas pbicas. El presente informe compara la situacin de los recursos humanos en salud en el Per de los ltimos dos aos 2009-2010 con los resultados y tendencias reportados en el primer informe al pas en el ao 2005. En este sentido es un documento que busca sistematizar los avances y dificultades en relacin a la lnea de base del primer informe, as como identificar las nuevas tendencias o fenmenos. Por el objetivo que persigue, sin embargo, que es dar cuenta del dinamismo de un campo complejo en permanente construccin y redefinicin, este informe se ha visto obligado a mirar ms all del periodo 2005-2010 y a insertar ms bien dicha visin de proceso en una lnea de tiempo mayor, que arranca en 1990, que fue el punto de inicio del ciclo largo de recursos humanos de desestructuracin del campo de recursos humanos peruano, que ha marcado profundamente la situacin actual.1 Este informe por tanto es en cierta medida la continuacin del anterior del 2005, porque prolonga su visin del proceso de los recursos humanos en salud en la etapa post-burocrtica que se abri en 1990. Visto as panormicamente el tema, observaremos sin embargo que en este ciclo largo se ha producido un punto de inflexin alrededor de los aos 2003-2004, un viraje en verdad an no global, con muchos rezagos inerciales, pero de todas maneras un cambio del curso general. Este cambio se ha dado ms en cuanto a la poltica general de recursos humanos del sector pblico en el Per, que en relacin a la situacin de los recursos humanos en salud en el Per. Esto quiere decir que si se analiza la situacin general de los recursos humanos en salud veremos ms continuidades y por tanto la persistencia de la vieja agenda, mientras que si analizamos las polticas pblicas de recursos humanos, observaremos ms innovaciones y por tanto la emergencia, aunque dbil, de una nueva agenda. Lo que sucede es que el enfoque y las polticas pblicas en este

1 Arroyo, Juan. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud. El caso del Per. Ciencia y Saude

Colectiva, 2006, pp 1063-1072.

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campo buscan abandonar el rgimen flexible precario de los 90, con la conculcacin de derechos que le fue propia. Pero a su vez no se desea retroceder a las rigidices del modelo burocrtico, en que las remuneraciones no tienen relacin alguna con los desempeos y el Estado se convierte en un fin en si mismo, como solucin a la escasez de empleo. El curso actual se debate as entre la reinvencin de un nuevo rgimen y estatus para los recursos humanos en salud o el retorno al modelo burocrtico de los 80, empujado esta vez ya no por la idea burocrtica de un orden sistmico sino por el inters corporativo, gremial, de conquistar la estabilidad laboral, postergando para otro momento el debate sobre cul debiera ser el mejor rgimen de contratacin y salarial para un Estado que agregue valor pblico a la economa y sociedad. Esto hace que estemos viviendo una superposicin de dos ciclos de polticas, el ciclo largo 1990-2010, y el emergente ciclo 2003-2010, an de configuracin imprecisa y de pronstico reservado sobre sus resultados, pues no se sabe an si lograr revirar la situacin heredada.

Se puede apreciar entonces la ventaja del enfoque diacrnico sobre el sincrnico, esto es, la superioridad de la visin de proceso sobre los cortes transversales. En el primer informe pas se utiliz el concepto de ciclo de larga duracin, similar al de Kondratieff en la economa, o al de Braudel en la historia, para diferenciar la vigencia cada cierto tiempo de regularidades entrelazadas en cuanto a nivel de la demanda potencial a convertirse en demanda atendida, la productividad media del sistema, los niveles remunerativos, la modalidad principal de relacin laboral, el tipo de vinculacin entre el sistema de atencin y el sistema de formacin en salud, la modalidad central de educacin de postgrado y la forma aceptable de gobernabilidad y gobernanza, regularidades que no importa que no hayan nacido a la vez y como parte de un poltica explcita de recursos humanos, pero que son la poltica de recursos humanos efectiva.

Hoy el mismo enfoque nos lleva a develar que el ciclo largo surgido en 1990 se viene moviendo parcialmente en otro sentido a partir de los aos 2003-2004. Si tuviramos que esquematizar el gran proceso de los recursos humanos del sector pblico peruano para entenderlo cabalmente, debiramos capturar sus tres etapas histricas: la primera etapa entre las dcadas de 1950 a 1980, en que prim la regulacin desde el enfoque estatista intervencionista; la segunda, que abarc los 90, en que se destruy la regulacin previa y se dio pase abierto a la flexibilizacin laboral con precarizacin y a la multiplicacin de entidades formadoras en salud; y la tercera, que es la que vivimos en estos aos 2000, en que se ha empezado a reconstruir la regulacin, pero se tienen varias opciones hacia el futuro, no existiendo an una claridad programtica sobre un modelo

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gerencial y democrtico en recursos humanos y la relacin de fuerzas para darle viabilidad.

Cmo podramos resumir lo sucedido en los aos 2000? Como vamos a ver, si tuviramos que resumir el tesauro o palabras claves que aluden a intervenciones relevantes en la dcada en el campo de recursos humanos en salud stas han sido las siguientes: IDREH, Direccin General de Recursos Humanos (DGRH), mayor dotacin, mejor distribucin, SERUM transformado, CAFME precursor de la acreditacin, CIRHUS o capacidades para la gestin, nombramiento de despedidos, SERVIR Autoridad Nacional del Servicio Civil y CAS o nuevo rgimen de contratacin. Es probable que existan algunas ms, pero estas palabras-resumen no se refieren a proyectos por realizarse sino a polticas o medidas de poltica que han marcado ya una huella en el devenir de los recursos humanos en salud y dejarn una herencia a la siguiente dcada. Son iniciativas que ya son realidades.

Junto a estas palabras claves efectivas hay un nmero mucho mayor de ideas, perfiles y proyectos que estn germinando o siendo trabajados o en proceso inicial an, por la Direccin General de Recursos Humanos del MINSA u otras instituciones del Estado: el programa ProSALUD para especialistas, la estructuracin de la carrera sanitaria, la coordinacin a establecerse entre la DGRH, SERVIR y SINEACE, la operacin desde el MINEDU muy inicial an del SINEACE-CONEAU para acreditacin y certificacin, el Programa de Educacin en Gestin y el Programa de Salud Familiar, entre muchas otras iniciativas. Todo este paquete de proyectos deber ofrecer sus frutos en el prximo quinquenio, dependiendo ello en mucho de que sean acogidos por el prximo gobierno 2011-2016.

Si se analiza de dnde partieron y cmo se procesaron las iniciativas centrales ejecutadas en el campo de recursos humanos en salud se apreciar que las fuerzas motrices provinieron de diferentes puntos del Estado y de la cooperacin, y tuvieron diferentes motivaciones.

El IDREH surgi en el gobierno de Transicin, el 2001, por la gravedad de

la crisis crnica de la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSAP), y fue un acierto porque dio relativa autonoma al campo y cerr un largo periodo de declinacin de la anterior Unidad orgnica de recursos humanos en el MINSA, la ENSAP. La iniciativa de formacin del IDREH surgi de la gestin ministerial del Dr. Eduardo Pretell, asumiendo las conclusiones de la Comisin ad hoc encargada de evaluar a la ENSAP, conformada por los doctores Eduardo Paredes, Juan Arroyo y Constantino Domnguez.

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La desaparicin del IDREH el 2007 y la constitucin de la Direccin

General de Recursos Humanos en el Reglamento de Organizacin y Funciones del MINSA, parti de una iniciativa del Gobierno Central para disminuir el nmero de Organismos Pblicos Descentralizados el 2007. Fue por tanto una iniciativa exgena al sector salud, que tuvo dos aos en el vaco a la Unidad de Recursos Humanos y que tuvo felizmente un final auspicioso.

La mayor dotacin y mejor distribucin de profesionales en provincias,

con el SERUM transformado, naci de la experiencia del equipo que ha venido conduciendo el SERUM desde aos antes y que encontr su ventana de oportunidad con el aseguramiento universal y su urgencia de ms profesionales en los espacios alejados del pas. Es una iniciativa gestada desde la Direccin de Recursos Humanos, en los ltimos aos de esta dcada que termina.

CAFME, la Comisin de Acreditacin de Facultades de Medicina, precursor de la acreditacin durante los aos 1999-2005, surgi como respuesta a la multiplicacin de facultades de medicina y si bien fue fruto de un frente muy amplio, la iniciativa la llevaron el Colegio Mdico y las universidades que haban mantenido un nivel de calidad y sintieron se estaba mediocrizando la formacin mdica.

El CIRHUS, Curso para desarrollar capacidades para la gestin de recursos humanos en salud, surgi del entrelazamiento de esfuerzos entre la Coordinacin Subregional Andina de OPS y la cooperacin brasilea.

El nombramiento de los despedidos de los 90 fue motorizada por la

Federacin Mdica en el sector salud, si bien apoyndose en los nombramientos en todo el Estado a partir del ao 2001, y se proces desde el Ministerio de Trabajo y el Gabinete de Ministros. Se trat ms bien de una iniciativa extra-sectorial.

La creacin de la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) y del CAS

o nuevo rgimen de contratacin en el Estado, surgieron por dispositivos del Ejecutivo, que form previamente comisiones en el Ministerio de Trabajo y PCM para resolver los temas de carrera pblica y rgimen salarial.

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Se puede apreciar de este listado que los recursos humanos en salud son moldeados desde adentro y desde afuera del sector salud, y que cuando se trata de una iniciativa desde fuera, no siempre el MINSA es consultado o participa, por lo que sus efectos no son siempre conscientes, producindose a veces daos colaterales o indeseados, caso de la eliminacin del IDREH y dubitacin sobre su reemplazo por buen tiempo, que rest fuerza al campo temtico, y del CAFME, que se anul sin reemplazo efectivo hasta ahora.

El repaso de este tesauro de intervenciones, que se detallarn ms adelante, sirve sin embargo para mostrar que el futuro de los recursos humanos en salud se define en buena medida fuera del sector y que la visin intra-institucional con que se trabaja comnmente el tema otorga ventaja para formulaciones de poltica no siempre bien definidas. Se requiere por tanto una mayor iniciativa extra-sectorial y sectorial de la Direccin General de Recursos Humanos, y una coordinacin estrecha en el sector con ESSALUD, las Sanidades Militares y sector privado, y fuera del sector, con SERVIR y con el SINEACE, as como con el Ministerio de Trabajo y la Secretara de Gestin Pblica de la Presidencia del Consejo de Ministros, y con las DIRESAS. En realidad los recursos humanos en salud son primero recursos humanos del sector pblico, y sobre esa base tienen su rgimen especfico.

De otro lado, junto al tesauro de las intervenciones conviene tener tambin un tesauro de la situacin de los recursos humanos, esto es, igual, palabras claves que resuman la situacin al final de la dcada en el campo de recursos humanos. Cules podran ser las palabras claves que resumen los resultados de la dcada en recursos humanos? Listamos los siguientes: mayor dotacin de profesionales, mejor equidad con una mayor distribucin hacia las reas pobres, incremento del dficit de especialistas, migraciones al exterior en ascenso, migraciones interinstitucionales en el sector fuertes, acreditacin trunca, certificacin profesional debilitada, nombramiento de los despedidos, persistencia de la precarizacin con CAS, desarrollo de capacidades en base a gasto de bolsillo, insatisfaccin laboral mayoritaria y persistencia de la conflictividad. Se puede apreciar, como decamos, que la situacin general de los recursos humanos en salud tiene ms continuidades que las polticas de recursos humanos, cuyo viraje ha sido parcial y cuya implementacin es todava dbil. De toda la informacin que hemos revisado se concluye en que el gran logro de la dcada es la expansin importante de los recursos humanos en el MINSA y ESSALUD y su redistribucin hacia las zonas ms pobres a travs del SERUM transformado. Ello ha conllevado el aumento de la capacidad resolutiva de puestos y centros de salud y posibilitado la atencin de poblaciones ancestralmente excluidas. Ello se

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ha logrado bajo el impulso de la idea fuerza de la gestin ministerial actual, del aseguramiento universal en salud. Pero ya el tema del SERUM y la redistribucin de plazas se venan debatiendo, con iniciativas como la del Servicio Mdico Comunitario y otras.

Con la mayor inversin en infraestructura, equipamiento y recursos humanos se ha quebrado la paradoja o contraste que vena dndose en esta dcada en el Per, entre un sector salud paralizado en un contexto de auge econmico.2 No se ha resuelto an la brecha abierta en dcadas, pero s aminorado distancias. Esto viene teniendo obvias repercusiones positivas sobre los indicadores de salud en las zonas ms pobres del pas, como mostraremos.

Sin embargo, la gran leccin aprendida de esta dcada que ha pasado debe ser cmo diferenciar las necesidades de repotenciamiento y de reforma y aprender a calibrarlas. No slo se requieren ms recursos humanos, sino otras polticas y prcticas de recursos humanos. No slo se requiere extender el actual sistema de salud, para que alcance en cobertura a todos, sino reformarlo. El desfase del sistema de salud respecto al crecimiento de la demanda y la muy dbil inversin en salud han puesto en el primer plano el repotenciamiento, pero se requiere tambin innovar la poltica de recursos humanos y el sistema de salud. Esto para que el logro central no sea un simple efecto espejo del crecimiento econmico, dejando indemnes viejos problemas de ineficiencia, inefectividad e insatisfaccin laboral. Esto supone aceptar que se necesita ampliar la agenda de trabajo en el campo de recursos humanos a aspectos, como el rgimen de personal, el rgimen salarial, el programa nacional de desarrollo de capacidades en salud, la promocin de una readecuacin o reforma universitaria en salud, la construccin de un sistema de monitoreo y evaluacin del desempeo, los sistemas de incentivos, el sistema de informacin sectorial, la investigacin programtica, el mejoramiento del clima laboral, la gestin de recursos humanos, entre algunos otros aspectos. Para ello es necesario reforzar la Unidad de Recursos Humanos, invertir en la plataforma institucional de rectora en el campo temtico.

Hacer este viraje a polticas de recursos humanos proactivas, supone dejar de enfocarlas como reflejos mecnicos de las polticas de servicios. Se ha reflexionado siempre que las polticas de recursos humanos son polticas-medios que se definen en funcin de las polticas-fines, que son las de cada sistema de salud y sus servicios. De ah que alguna vez se entendi que la reforma en recursos humanos poda ser en algunas ocasiones una reforma-parsito de la reforma

2 Arroyo, Juan. La salud inmovil: Parlisis del sistema de salud en un ciclo expansivo de la economa.

Asociacin Pro Derechos Humanos, Informe de los DESC a un Ao de Gobierno, nov. 2007, 14 pags.

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sistmica, utilizando los trminos de Ben Ross Schneider (CLAD, 2000). Ello visto desde un ngulo - es totalmente cierto, pero llevado a extremos convierte en utilitaria la poltica de recursos humanos y lleva a la vieja frmula de los 90 en el Per: aumentar el desempeo disminuyendo el desarrollo humano de los recursos humanos en salud. Pedir mayor productividad pero con salarios ms bajos. Esto expanda la cobertura y bajaba los costos por unidad de producto, pero afectaba la gobernabilidad sectorial. El malestar sectorial y las huelgas no otorgaban mayor estabilidad. Esto a su vez llevaba al trabajo mltiple, que hoy sigue siendo el indicador expresivo del sobre-esfuerzo necesario a la mantencin del viejo sistema.

En ese sentido las polticas para los recursos humanos tienen una especificidad tambin, respecto a las polticas de recursos humanos para los servicios, resumidos en el alineamiento. No slo el sistema de salud tiene problema con sus recursos humanos, tambin los recursos humanos tienen problemas con el sistema

de salud. Pese a que uno de los lemas caros en salud en el Per es que se trata de personas que atienden personas, se ha perdido o desdibujado esta distincin sutil en el caso de los recursos humanos en salud, pues en este caso los medios las personas no son medios sino fines y no laboran con entrega sin una motivacin, que no necesariamente es material. La poltica de recursos humanos tiene tambin este encargo, que hace que se deba intervenir en el campo de la gestin de recursos humanos y no slo en el de la dotacin de recursos al sistema.

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CAPTULO 1: SITUACIN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS

ENCONTRADOS EN EL PRIMER INFORME PAS (2005)

Ha habido un fuerte trabajo en el campo de recursos humanos en salud en la dcada que est terminando. Hoy existe en el Per una comunidad epistmica en recursos humanos, esto es, una comunidad integrada por gestores, cooperantes e

investigadores, comunidad que, por contraste, no existe en el campo de los servicios de salud; igualmente se ha desarrollado una lnea de investigacin y produccin editorial, que sustenta el accionar y la poltica en recursos humanos; y se han obtenido logros en la realidad de los recursos humanos fruto de la implementacin de ideas-fuerza e iniciativas que han logrado respaldo poltico y financiamiento.

Los integrantes de esta comunidad epistmica ocupan eventualmente cargos de direccin, lo que hace que los gestores de universidades, investigadores o cooperantes a veces se conviertan en funcionarios, y viceversa. Ello ha establecido una articulacin mnima entre teora y praxis, si bien falta an mucho por hacer por salir del estilo empirista y coyunturalista de conduccin que prima en el sector salud peruano. Pero esto diferencia a este campo temtico, de otros en el MINSA, en que o no existe una conexin entre la comunidad de reflexin y los funcionarios, o stos hacen su noviciado en el tema recin a partir de su designacin en los cargos.

Esta relacin entre gestores, cooperantes e investigadores es crucial, porque se necesita un efecto de distancia para la evaluacin permanente, lo ms objetiva posible, de la praxis de la gestin, y a su vez se necesita un involucramiento prudente de los cooperantes e investigadores en la accin para su no desfase de la realidad. La revisin de todo lo actuado en la dcada en recursos humanos en salud recomienda fortalecer este tringulo entre gestores, cooperantes e investigadores, que ha sido importante para los avances dados. Este

entrelazamiento se daba antes con el IDREH y en la Comisin de Recursos

Humanos del Consejo Nacional de Salud.

Hay que enfatizar que cada vez que algn integrante de la comunidad epistmica ha ocupado cargos claves en la conduccin de la poltica de recursos humanos, se han obtenido mayores avances. Es el caso actual de la DGRH y de CONEAU. Y viceversa, cuando se colocan directores o funcionarios que no conocen el tema, slo por criterios de confianza, se vuelve errtico el sentido direccional, o se

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pierde tiempo precioso, o incluso se bloquean iniciativas importantes. Fue el caso de CAFME, cuyo auge se dio con sus dos primeros directores, decayendo en su tercera gestin, cuando se puso un asesor de confianza a la cabeza, que no era entendido o interesado en el tema. Claro, el hecho de que en este ltimo tramo de los 2000 est un grupo de la comunidad temtica de recursos humanos en la Direccin General de Recursos Humanos no garantiza que no existan puntos ciegos, omisiones o nfasis unilaterales. El hecho de que la mayora de la comunidad epistmica provenga del campo de la formacin y no del de la gestin de recursos humanos ha tenido algo que ver en los nfasis en el SERUM y la articulacin docencia-servicios a partir de l. A continuacin presentamos los principales problemas identificados en el Primer Informe pasado y los cambios que stos han experimentado en los ltimos cinco

aos. Trataremos de apreciar si la antigua configuracin sigue vigente o se est dando paso a tendencias nuevas, algunas de las cuales puedan motorizar un cambio en la situacin general de los recursos humanos. Ello permitir identificar adems en qu aspectos se ha avanzado y en qu otros an falta trabajar para llegar a cumplir los desafos establecidos a raz de los resultados del Primer Informe al Pas. 1.1. Problema 1: El desplazamiento en la relacin educacin-trabajo: no

vinculacin y lgicas diferentes entre el sector salud y el sistema de formacin en salud.

1.1.1. Polticas y/o acciones implementadas. Con el fin de poder regular la relacin entre la educacin y el trabajo, el Congreso aprob en mayo del 2006, mediante la Ley N 28740, la creacin del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE). El SINEACE estableci como obligatorias la certificacin y la acreditacin para las carreras de salud. Se anul la CAFME, que haba avanzado la acreditacin de facultades de medicina, y se integr al naciente sistema nacional de acreditacin. 1.1.2. Resultados.

La acreditacin de universidades y la certificacin de profesionales salt de sus avances en el sector salud a convertirse en una normatividad para todas las universidades y profesionales, pero su reglamentacin e implementacin han sido

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muy lentas desde el MINEDU. De esta forma, las iniciativas en salud desde la base, coordinadas entre la Direccin General de Recursos Humanos y la ASPEFAM han vuelto a ocupar el espacio vacio. La acreditacin de las universidades se ha estancado. Dos instrumentos vienen sirviendo sin embargo para remodelar la oferta universitaria conforme a las necesidades de los servicios: el Examen Nacional y el SERUM. Se ha logrado avanzar en el tema del Examen Nacional tanto para medicina como para enfermera como un factor de competencia en las universidades y de mejora en la calidad de educacin. De esta manera, los resultados de estos exmenes marcan la pauta para el puntaje de SERUMS. Sin embargo, se observa que de manera general son las mismas universidades las que ocupan los primeros lugares y otro grupo el que siempre ocupa los ltimos lugares.

1.1.3. Recomendaciones. Se requiere saber articular las iniciativas desde el MINSA con aquellas que son extrasectoriales. La desaparicin de CAFME sin su reemplazo ha sido un error. Los procesos nacionales toman ms tiempo y es posible y necesario avanzar la acreditacin y certificacin desde el sector salud, o plantear iniciativas extrasectoriales desde el propio sector salud. En este tema es conveniente estimular un dilogo intersectorial a nivel del Estado, pues, como explica O'Neil3, muchas veces los stakeholders de otras reas que no son de salud no estn involucrados en los cambios en el sector, as como, de otro lado, los gestores de la salud no tienen control sobre todas las variables necesarias para solucionar los problemas que se les aparecen.

1.2. Problema 2: La flexibilizacin y precarizacin originaron deterioro de capacidades y salarios reales, con impacto sobre la motivacin y capacitacin.

1.2.1. Polticas y/o acciones implementadas.

Se ha pasado el 2008 del vnculo laboral por medio de los Servicios No Personales (SNP) al Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS o CAS), como un intento por abrir una alternativa nueva de flexibilizacin sin precarizacin. Actualmente existen casi 40 mil trabajadores bajo rgimen CAS.

3 O'Neil, Mary. Human resource leadership: the key to improved results in Health, Human Resources for Health, Cambridge, 2008.

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1.2.2. Resultados.

Este nuevo rgimen de contratacin (RECAS), si bien integra algunos beneficios antes no existentes con los SNP, no ha representado, al menos hasta el momento, un cambio sustantivo en la condicin econmica de los profesionales de salud y, por tanto, en el retroceso de la precarizacin. Las manifestaciones de la precarizacin siguen presentes. La estadstica existente muestra que para el caso del MINSA, aquellos profesionales que se encuentran bajo el rgimen Decreto Legislativo 276, el promedio del monto anualizado de sus remuneraciones, bonificaciones e incentivos ms que duplica a aquellos profesionales que tienen un vnculo laboral bajo el Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS). Un ltimo estudio auspiciado por la Direccin General de Recursos Humanos del MINSA ha elaborado un ndice de Trabajo Decente (ITD) para los trabajadores del sector salud, concluyendo que la percepcin de insatisfaccin laboral es muy profunda en el grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D. Leg. 1057 (RECAS). Segn el informe mencionado, el ITD del personal CAS es de cuatro puntos sobre un total de 15. Este puntaje es un motor de desincentivo para el ingreso de potenciales recursos humanos calificados, especialmente de mdicos especialistas. Por ltimo, un estudio auspiciado por la OPS (2009) seala que en relacin con las remuneraciones, la percepcin generalizada es que estas son muy deprimidas y desmotivadoras y que no alcanzan a cubrir l a s necesidades bsicas de los trabajadores de las instituciones del MINSA estudiadas.

1.2.3.Recomendaciones. El cambio al nuevo rgimen no ha sido suficiente y amerita una revisin. El sentido del cambio fue la incorporacin parcial de beneficios antes inexistentes con los SNP. Pero los dos problemas percibidos por el personal prosiguieron: el nivel salarial global y la no pertenencia institucional. Quizs este ltimo elemento deba ser tambin relievado, por lo que las alternativas deben contemplar procesos que reconozcan e induzcan la permanencia del profesional en salud dentro de una perspectiva de evolucin continua, compromiso con resultados y bonificacin al desempeo.

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1.3. Problema 3: Notoria conflictividad dentro del sector salud, sin una estrategia para encauzar ordenadamente las demandas.

1.3.1. Polticas y/o acciones implementadas. A nivel del MINSA en los ltimos aos se han formado mesas paritarias o de dilogo, con el objetivo de que las partes puedan tener un espacio de conversacin y evitar conflictos que paralicen la prestacin de los servicios. La DGGDRH viene implementando un sistema de monitoreo de conflictos con informe peridicos acerca de la situacin en distintos puntos del pas. No obstante, los boletines que devienen del monitoreo aun no se convierten en herramientas de toma de decisin efectivas para disminuir el problema de la conflictividad sectorial. 1.3.2. Resultados. Si bien en los 90 la conflictividad estuvo contenida, con la llegada de la democracia, y especficamente en el gobierno del Presidente Toledo, la situacin se desembals. Al apreciar toda la dcada, de los 184 conflictos laborales en salud registrados, el 29.3 % fueron conflictos de carcter nacional. Se puede constatar un aumento considerable de conflictos laborales en todo el pas en los ltimos aos. Mientras que en el ao 2005 se registraron cuatro conflictos laborales, entre paros y huelgas, en el 2010 han sido registrados 27 conflictos laborales de los distintos grupos de inters que forman el campo de los recursos humanos en salud. En cinco aos la conflictividad aumento en 675%. Las causas que llevaron a los conflictos laborales en el sector obedecen a demandas que giraron en torno a lo econmico: el 30 % relacionada a mejoras en las remuneraciones (incremento de salarios y bonificaciones de productividad) y el 23 % al incremento de presupuesto para el sector salud. 1.3.3. Recomendaciones.

Falta un sistema de prevencin y gestin de conflictos, que vaya ms all de las mesas por urgencias o las mesas sin capacidad de negociacin y decisin. Las mesas deben mantenerse, pero convendra hacer un mapeo de las diferencias, para plantear salidas ms de mediano plazo, construidas con los propios involucrados, como el sistema de carrera sanitaria planteado. Hace falta, por encima de todo, un pacto sectorial por la salud, que ayude a incorporar las

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diferencias en su exacto lugar y dimensin.

1.4. Problema 4: Inexistencia de una poltica que regule el incremento de profesionales y especialistas conforme a la demanda y necesidades, con una distribucin de los recursos humanos inequitativa y discordante en relacin a los problemas centrales de salud.

1.4.1. Polticas y/o acciones implementadas.

La reestructuracin del SERUM ha sido una de las polticas ms importantes, utilizada estos ltimos tres aos, para mejorar la distribucin de los recursos humanos en el pas. Los cambios que contienen su reforma han sido tres. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba. El segundo cambio ha sido el establecimiento de bonificaciones para los exmenes de residencia, para los postulantes que opten trabajar en zonas alejadas. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. En relacin con la distribucin de especialistas, el problema sigue siendo grave. Se han tomado medidas an iniciales. El principal esfuerzo ha sido la identificacin de las 25 especialidades prioritarias de formacin de acuerdo al perfil epidemiolgico del Per. As, son 25 programas identificados para que los hospitales programen el 90% de sus plazas libres y el 100% de plazas de destaque. Por otro lado, en alianza con universidades regionales, se est incentivando la creacin de programas de especializacin en universidades al interior del pas que comnmente no los ofertan, con el objetivo de evitar una mayor migracin de especialistas a capitales regionales o a instituciones ajenas al MINSA (por ejemplo EsSalud) o a otros pases. 1.4.2. Resultados. La reorientacin del SERUM ha tenido impacto directo sobre la redistribucin de profesionales de salud hacia las zonas ms pobres y alejadas. La estadstica de la presencia de serumistas por quintiles de pobreza confirmar que el propsito inicial de la reforma del SERUM se ha venido dando. En relacin con la cobertura a nivel de distritos en extrema pobreza, se ha pasado del 52% al 89% de presencia con el SERUM, cambiando la situacin original de los 811 distritos ms pobres del pas.

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Los resultados de las acciones tomadas con relacin a la brecha de especialistas podrn constatarse a partir del ao 2012, pues son intervenciones con impactos al mediano plazo. Sin embargo, la situacin es grave: en el MINSA faltan unos 6,000 especialistas; y esta brecha se ha ido agravando a travs de los aos Uno de los factores que viene incidiendo directamente en la brecha de los especialistas en el considerable aumento de la migracin de ellos en la ltima dcada, la que obedece a un aumento de la demanda global por especialistas (todos los pases necesitan especialistas) y a la creciente migracin interna: los especialistas migran hacia instituciones que brindan mejores condiciones para su desarrollo humano y profesional. Los receptores actuales son ESSALUD y el sector privado. Se est, pues, en un contexto de lucha por el recurso escaso, en la que el MINSA viene quedndose por detrs de sus competidores. 1.4.3. Recomendaciones. La redistribucin de los profesionales de salud hacia todas las regiones y provincias necesitadas debe ahora ir ms all del SERUM, lo que supone establecer incentivos para ello y utilizar otros instrumentos, como la carrera sanitaria. En relacin a los especialistas, lo que se ha hecho es muy inicial y debe generalizarse, combinando incentivos econmicos con garantas para el desarrollo personal y profesional (acceso a servicios bsicos, comunicacin, capacitacin y/o educacin continua, infraestructura y equipamiento mdico, etc.).

1.5. Problema 5: La opinin de gran parte de los trabajadores era que no existan oportunidades de progreso en el empleo y ni de capacitacin. La inversin en capacitacin disminuy en los ltimos aos.

1.5.1. Polticas y/o acciones implementadas. De acuerdo a las entrevistas realizadas, no ha habido una tendencia marcada en los ltimos aos en relacin a este tema: la inversin en capacitacin en el presupuesto del MINSA ha disminuido. No hay mucha disponibilidad de fondos para capacitacin. 1.5.2. Resultados.

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Las evidencias disponibles muestran que este aspecto est rezagado. El estudio auspiciado por la OPS (2009)4 encontr una percepcin mayoritaria negativa sobre la calidad de infraestructura que el personal usa en sus labores diarias; revel igualmente que un considerable porcentaje del personal sufre de malestares o molestias frecuentes asociadas a las condiciones de trabajo (26% de los encuestados declara tener fatiga fsica, mental y stress). 1.5.3. Recomendaciones. Los encargados de la salud ocupacional en el pas necesitan tambin un programa de salud ocupacional. Y en general, una poltica de calidad de vida del personal de salud, que involucre, adems de mejoras remunerativas, frmulas de compensacin no salarial y programas de reconocimiento al mrito. Los programas de capacitacin, por ejemplo, son bien vistos por el personal. Esta experiencia no sera nueva, pues se tiene, entre otros, el background que dej el Proyecto AMARES, que termin el 2005. 1.6. Problema 6: El serio debilitamiento de la rectora, con la dispersin de

mbitos de rectora formal y real, tanto dentro como fuera del sector salud, dio espacio a la autorregulacin en reemplazo de la buena gobernanza del sector salud.

1.6.1. Polticas y/o acciones implementadas. El problema de gobernabilidad en el campo de los recursos humanos en salud, alertado en el primer Informe Pas, vivi su punto ms crtico en el 2007 con la desaparicin del IDREH. Ah se abri un periodo de organicidad provisional, que afect la acumulacin previa. Posteriormente se form la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH) reinstalndose un centro de direccin del campo de recursos humanos. Pero, como sabemos, una cosa es el mandato legal y otra la realidad: la rectora, en el actual escenario, es una conquista permanente. 1.6.2. Resultados.

4 Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

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La DGGDRH ha sido un avance respecto a pocas anteriores, pero no es tanto por su institucionalidad u organigrama, sino por su concentracin de un ncleo de especialistas en recursos humanos en salud. Como se ha dicho antes, parte de la comunidad epistmica ha estado integrada en la DGGDRH y ello ha ahorrado aprendizajes. Pese a esto, sin embargo, ha faltando una actuacin comprensiva sobre todo el campo de recursos humanos, existiendo concentracin en el tema de dotacin y ausencia en los temas especficos de gestin. En el nuevo Estado descentralizado, la rectora significa gobierno multinivel, concertacin intergubernamental e interinstitucional, conduccin pblica y privada. Las Direcciones Nacionales estn en este viraje de la operacin propia a la conduccin de un frente amplio de gobiernos regionales y entidades pblicas y privadas. La DGGDRH no es la excepcin y est construyendo la forma de gobierno de los prximos aos.

1.6.3. Recomendaciones. No hay mejor estrategia que potenciar aquello que ya se tiene avanzado. As, la legitimidad otorgada a la DGGDRH en el aspecto tcnico debe formalizarse en un corto plazo. Luego, se debe ir ampliando la rectora tcnica con la poltica para que la DGGDRH vaya ganando el espacio dejado por el IDREH. El Comit de Coordinacin Intergubernamental debe ser la herramienta para el nuevo gobierno multinivel.

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CAPTULO 2: LA NUEVA CONFIGURACIN DEL CAMPO DE RECURSOS

HUMANOS EN SALUD.

Como ya se ha mencionado, el presente estudio concluye que la dcada que pas trajo consigo un quiebre parcial en el ciclo largo que se ha vivido en el campo de los recursos humanos en salud del pas de 1990. As, desde los aos 2003 y 2004 comenzaron a emerger elementos de otra poltica de recursos humanos del sector pblico peruano. La realidad hoy combina elementos de ambos ciclos y todava la nueva poltica se ha desplegado en forma completa, por lo que el saldo en cuanto a resultados refiere es la mantencin de la situacin general de los recursos humanos en salud. Hay otra poltica, pero no an otra situacin, a lo que se aaden nuevos problemas. De esta manera, se ha avanzado en la disponibilidad y distribucin de profesionales con nfasis en zonas alejadas y pobres, en la restructuracin del SERUM, en eliminacin casi total del vnculo laboral de servicios no personales (SNP), en la desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que ofrecen carreras de salud, entre otras cosas. No obstante, an permanecen viejos lastres y deudas pendientes como la persistencia del centralismo en la distribucin de los recursos humanos, el aumento del dficit de especialistas, el aumento de la conflictividad laboral, el retraso salarial, el relegamiento de la salud ocupacional, la alta insatisfaccin laboral, el desplazamiento de la capacitacin como preocupacin pblica, entre otros puntos. Los resultados que se mostrarn a lo largo del informe indican que los avances en algunos aspectos y los estancamientos en otros le dan al campo actual de los recursos humanos una forma asimtrica o desproporcionada, dejando de ser una esfera autocentrada, con simetra entre sus dimensiones. Como resultado de esta evolucin deforme del campo de recursos humanos, en que la oferta educativa crece ms all de la demanda, en que la demanda educativa deviene internacional, en que se desregula la educacin, en que el desarrollo de capacidades debe sustentarse en el gasto de bolsillo del personal de salud, en que el estancamiento de los salarios reales promueve el trabajo mltiple, en que la actualizacin permanente se ha vuelto una necesidad profesional, en que el sistema pblico pierde capacidad de atraccin sobre los

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profesionales jvenes, el campo de recursos humanos ha producido otro esquema de reproduccin, diramos de dos pies, un pie adentro y otro fuera, uno institucional pblico y otro en actividades complementarias mltiples, apareciendo, junto a la clase trabajadora mono-ocupacional, recluida en el Estado por falta de oportunidades, otros grupos emprendedores, que son los que han re-generado los sistemas de provisin, con clnicas en los conos de las ciudades, farmacias con mdicos, seguros de clnicas, sistemas cooperativos, y el Sistema Municipal de los Hospitales de Solidaridad. Ha aparecido as la figura del ornitorrinco de Francisco de Oliveira, aquella figura deforme que representa ahora, segn l, al Estado brasileo actual, slo que en nuestro caso es un ornitorrinco sanitario, fruto del paso de la segmentacin a la fragmentacin.

Diagrama N1 TRANSICIN ENTRE CICLOS

Muchos pueden ser los factores que determinaron y vienen dibujando este panorama actual. DAngelo (2002)5 lo resume de una forma concisa al afirmar que la construccin de polticas se hace en el contexto de realidades y demandas sociales distintas que se transforman a lo largo del tiempo. En esa perspectiva, se debe destacar los escenarios y tendencias actuales para las polticas de REHUS 5 DAngelo, Paulo. Os pressupostos para a elaborao da poltica de recursos humanos nos sistemas nacionais

de sade. En: Ministrio de Sade. Poltica de recursos humanos em sade. Brasilia: Ministrio de Sade, 2002.

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frente a la reforma sectorial en curso. De esta forma, es vlido preguntarse en qu medida la construccin de polticas de recursos humanos en salud en el Per en la ltima dcada se ha venido realizando con una visin holstica, que permita mejorar las condiciones de salud de la poblacin sin dejar de lado las mejoras del recurso clave del sector por excelencia, sus recursos humanos. O si lo que hemos denominado poltica de recursos humanos en la dcada pasada, en la prctica ha sido una poltica de insumos de la cadena de produccin de los servicios. En el presente informe se han identificado los siguientes cambios motrices que han venido incidiendo en forma importante en la configuracin del campo de los recursos humanos en salud en estos aos recientes. 2.1. Mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de

salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres.

En trminos absolutos, a lo largo del tiempo en el Per ha venido dndose un aumento progresivo de los recursos humanos del sector salud. Comparando los resultados del primer Informe Pas (2005) con los actuales, se encuentra una mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres, revirndose as parcialmente los dficits originados por las migraciones de profesionales, sobre todo de especialistas, y su concentracin en las grandes ciudades. Se puede decir que las tres regiones ms pobres (Apurmac, Huancavelica y Ayacucho) tienen hoy una disponibilidad en el primer nivel superior al promedio del pas. Sin embargo, este viraje percibido a nivel interno no ha sido acompaado de un cambio de la posicin del Per en cuanto a disponibilidad de profesionales dentro de la regin sudamericana. Esto sugiere que lo que Per viene avanzando en cinco aos, la mayora de pases lo viene haciendo a ritmos ms acelerados.

2.2. Aumento de las tasas de profesionales de salud en el quintil ms pobre.

En el 2004 haba una combinacin de centralismo e inequidad, con tasas de profesionales mayores en los departamentos de situacin aceptable segn el Mapa de Pobreza elaborado por el Fondo de Compensacin Social y Desarrollo (FONCODES). No obstante, actualmente la situacin se ha revertido y el quintil ms pobre tiene en general tasas ms altas de profesionales de la salud que el quintil menos pobre.

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Estos datos indican un cambio de un contexto: antes los estratos ms pobres eran menos asistidos que los menos pobres; hoy estamos ante otro contexto, inverso y, con seguridad, ms favorable.

2.3. Reestructuracin del SERUM, dndole nfasis en el primer nivel de atencin.

En una tentativa de cambiar la situacin de inequidad en la cual el quintil ms pobre tenia tasas ms bajas de profesionales de la salud, se hizo un acuerdo poltico con los Gobiernos Regionales, en que se plante la necesidad de poder reestructurar el SERUM en el primer nivel de atencin. En funcin a este acuerdo se gener un incremento sustancial de las plazas y se puede confirmar que el propsito de la reforma del SERUM se ha venido dando. Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en primer nivel y son los gobiernos regionales quienes asignan las localidades o establecimientos. Los grandes cambios que contienen la reforma del SERUM son tres. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba. El segundo cambio ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten trabajar en zonas alejadas. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. En relacin con la cobertura a nivel de distritos en extrema pobreza, se ha pasado del 52% al 89% de presencia con el SERUM, que estaba desarticulado de la poltica de salud y ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no los haba.

2.4. Relanzamiento bastante inicial de la regulacin de la formacin universitaria y tcnica, con la acreditacin universitaria y certificacin profesional.

En respuesta a la situacin de creacin indiscriminada de Facultades de Medicina se cre en 1999 la Comisin para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME). Luego, en mayo del 2006, con la creacin del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE), CADME desapareci y fue absorbido por el SINEACE.

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Se puede decir que CAFME fue un motor a favor de una cultura de calidad en las Facultades de Medicina, uno de cuyos aspectos es la acreditacin. Se exigi un nmero mnimo de docentes con maestras y doctorados, la verificacin de competencias en los syllabus de los cursos y una base de infraestructura y recursos. Sin embargo, el SINEACE ha estado siendo implementado lentamente, lo que ha generado un vaco legal que ha alentado nuevas creaciones de facultades en salud. A pesar de que el proyecto del SINEACE es ms amplio y ambicioso, este an camina a pasos lentos. En relacin a la certificacin, est en etapa preparatoria. En este lapso se ha avanzado en definir todo el instrumental para la certificacin, con examines de conocimientos esenciales, desempeos esperados en una situacin de trabajo simulada o real, y productos propios de cada profesin. Por su parte el Colegio Mdico del Per, que inici el proceso de certificacin profesional en los 90, ha aprobado un nuevo reglamento para la recertificacin mdica, pero la aceptacin mayoritaria del proceso de recertificacin por parte de los mdicos, coexiste con las dudas sobre su utilidad, el bajo inters y la exigencia por disminuir sus requisitos.

2.5. Vinculacin laboral bajo el rgimen especial de contrato administrativo

de servicios (RECAS): rgimen flexible pero no siempre precario?

El 28 de Junio del 2008 el gobierno public el Decreto Legislativo N 1057 por el cual cre un nuevo sistema de contrataciones, el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios (RECAS). Esta norma representa un viraje histrico en cuanto al sistema de contratacin, pues suprime la modalidad de contratos bajo la forma de Servicios No Personales (SNP) y establece un tipo de contratos con duracin, horario y actividades a realizar, con la estipulacin de la necesidad del registro ante ESSALUD y aportes al sistema provisional. En este lapso todos los trabajadores con el rgimen de SNP, bastante numerosos en el sector salud, han pasado a ser RECAS. Pero como hemos visto, la precarizacin no se ha superado an.

2.6. Desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina.

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En los ltimos cuatro aos se puede percibir que hay una desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina: segn el INEI, hay 30 universidades que ofrecen la carrera de medicina y 49 de enfermera, o sea, en los ltimos 6 aos fueron creadas dos facultades ms de medicina y siete de enfermera. Sin embargo, no hay ninguna garanta de que la multiplicacin sin calidad del nmero de facultades de ciencias de la salud no pueda darse.

2.7. Acortamiento de la brecha en la distribucin de profesionales de salud, pero persistencia del centralismo.

Comparando la regin con la mejor distribucin con la de peor distribucin en el Per, en el ao 2004 Lima tena una tasa de mdicos por 10,000 habitantes, casi 13 veces ms que la de Huancavelica (5.91 y 0.43, respectivamente). Ya para el 2009, los datos muestran una situacin que si bien no es distinta, acorta las brechas del pasado: Lima presenta una tasa de mdicos por 10,000 habitantes ms de tres veces mayor a Huancavelica (15.4 y 4.3, respectivamente). La distribucin por regiones de las obstetrices ha venido siendo la ms equitativa en comparacin con los mdicos y enfermeras, siendo adems la que viene desconcentrndose de la capital con mayor velocidad: en el 2004, 26.2% de las obstetrices estaban en Lima y en 2009, esta tasa baj para 21.7%. Los odontlogos tambin estn desconcentrndose de la capital con alguna rapidez: en el 2004 Lima tena 37,8% de los especialistas en odontologa del pas y en el 2009 este nmero ya haba cado para 30,5%. Vale resaltar que este resultado no es necesariamente bueno, pues la tasa de odontlogos por 10,000 de Lima, que ya era baja (as como el promedio del pas), disminuy aun ms en este perodo.

2.8. Aumento del dficit de especialistas. El dficit de especialistas en el Per viene de muy atrs, pero ha llegado actualmente a un punto crtico de bloqueo operativo de sistemas regionales y de la posibilidad misma de referencias, lo que lo hace ineludible. La ausencia de especialistas se ha hecho notoria con el aseguramiento universal, que ha aumentado la demanda por servicios de salud, sumndose a ello la expansin de la

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infraestructura y equipamiento en todo el sector, lo que ha puesto en evidencia una brecha de especialistas antes ms oculta. Este contexto no se va a poder revertir hasta el ao 2012, porque la principal intervencin del MINSA es de mediano plazo y consiste en fortalecer y expandir la formacin en regiones del interior del pas cambiando el modelo de formacin por medio del aumento de las plazas y de oferta formativa de especialidades en las regiones del pas donde aun no existen. La estrategia es formar a los mdicos que ya estn instalados en sus regiones y estimularlos a trabajar ah por al menos tres aos. Esta estrategia se inici el 2009 y, por eso, los primeros resultados se vern a partir del 2012.

2.9. Insatisfaccin laboral mayoritaria. La insatisfaccin laboral es casi general en los trabajadores bajo todas las formas de vnculo laboral existentes en el sector, pero se ahonda an ms en el grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D.LEG. 1057 (RECAS). Segn un estudio auspiciado por OPS, los trabajadores de la salud nombrados y comprendidos en el D. Legislativo 276, tienen un empleo decente y laboran en condiciones adecuadas, faltando incluirlos en un seguro para riesgos laborales de accidentes y contagio de enfermedades. Al contrario, la percepcin de precarizacin e insatisfaccin es mayor en cuanto al grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D.LEG. 1057 (RECAS), lo que es reflejo de la prdida o el recorte de varios derechos laborales fundamentales. Si bien el rgimen RECAS orden en un nuevo tipo de vnculo laboral a los SNP, no se ha seguido avanzando en la reforma de las condiciones de los trabajadores del sector. Hay quejas mltiples tambin referidas a las condiciones de trabajo. En una investigacin auspiciada por la OPS6, se encontr que en los dos hospitales del MINSA que sirvieron como muestra, exista un escaso nivel de desarrollo de las condiciones de trabajo y salud del personal que labora en stos, con la mayor percepcin de riesgos asociada a la calidad y disponibilidad de los equipos y mobiliarios de los establecimientos de salud, el nivel de obsolescencia

6 Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

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tecnolgica de los equipos, su mal estado de operatividad, la falta de material descartable y insumos necesarios para las labores diarias. En estas condiciones, casi la tercera parte de los profesionales respondieron tener problemas de salud debido a problemas del ambiente laboral.

2.10. Pirmide etrea del MINSA con fuerte porcentaje de trabajadores mayores de 45 aos.

Hay una lenta renovacin de cuadros profesionales, tcnicos y administrativos dentro de la institucin. Segn datos del MINSA, ms de la mitad de los trabajadores de dicha institucin son mayores de 45 aos de edad. As, el 61% de los recursos humanos del MINSA tienen entre 45 y 64 aos y el 8% se encuentra en la faja etaria mayor a los 64 aos. Este contexto revela la posibilidad de una fuerte carga de pensiones en el futuro. Sin embargo, si se toman en cuenta solo a los profesionales en medicina, enfermera, obstetricia y odontologa, los datos muestran que los cuadros profesionales ms jvenes casi duplican a los profesionales con mayor edad. En otras palabras, la pirmide etrea asistencial es ms joven que la administrativa. El hecho de que la poblacin de los trabajadores en el sector no sea tan joven da base social para la resistencia a los cambios. Segn Fischer7, el hecho de que la mayora de los trabajadores no sea joven puede llevar a una estructura en que los trabajadores tienden a ser ms resistentes a los cambios y, por eso, haya una gestin de personas ms operacional y burcrata.

2.11. Agravamiento en el tema de migraciones de los recursos humanos en salud.

El informe pas del 2005 mostr un aumento de los mdicos que haban migrado entre los aos 1992 y 2004 del orden del 220%, segn reportes de la Direccin Nacional de Migraciones. Ahora lo que los datos muestran es un agravamiento en la situacin: entre los aos 2004 y 2008 hubo un aumento en 281% de los mdicos 7 Fischer, Aniele; Tolfo, Suzana da Rosa; Pereira, Maurcio Fernandes y Almeida, Martinho Isnard

Ribeiro. Atuao estratgica na rea de gesto de pessoas em organizaes de sade: um estudo

luz da percepo dos profissionais da rea, Gesto e Regionalidade, vol. 24, n 71, 2008.

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que salieron del pas. En cifras absolutas, segn el INEI han salido 4,910 mdicos en los ltimos cinco aos. En las dems carreras de salud la realidad en relacin con la migracin sigue siendo la misma. Del 2004 al 2008 se puede observar que la migracin de enfermeras creci en 309% (en total, se han ido del Per 7,838 enfermeras), la de obstetrices en 380% (salieron del pas 1,075) y la de odontlogos en 448% (salieron del pas 1,265). As, en promedio, el Per ha tenido, en el perodo mencionado, un crecimiento de la salida de profesionales de la salud de 308.8%; esto significa en trminos absolutos, la migracin en cinco aos de 15,088 profesionales. Esto demuestra que nuestra oferta educativa ha comenzado ya a ser exportadora, no respondiendo slo a la demanda interna. Este disloque oferta-demanda alimenta la dbil gobernanza sobre la educacin en ciencias de la salud. El agravamiento de las migraciones afecta la disponibilidad y distribucin de profesionales, y tiene como una de sus motivaciones la precarizacin laboral.

2.12. Niveles de inequidad salarial de las remuneraciones en los dos

prestadores de servicios ms importantes (EsSalud y MINSA).

En una comparacin de los montos anualizados de remuneraciones entre los profesionales de MINSA y EsSalud se observa que es la segunda quien est por encima a nivel general. El MINSA solo supera a EsSalud, por diferencias mnimas, en los dos primeros niveles de establecimientos para el caso de los mdicos. Si se comparan las categoras profesionales que se han tomado en cuenta (mdicos, enfermeras, obstetrices y odontlogos) se observa que las diferencias de remuneraciones ms considerables no estn en el grupo de los mdicos, sino en el resto de las categoras mencionadas. Esta diferencias llegan a superar los 19 mil soles anuales entre una y otra institucin.

2.13. Conflictividad laboral en aumento.

Mientras que para el ao 2005 se registraron cuatro conflictos laborales, entre paros y huelgas, en el 2010 han sido registrados 27 conflictos laborales de los distintos grupos de recursos humanos en salud. En cinco aos la conflictividad aument en 675%.

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En los conflictos con alcance nacional, las demandas giraron en torno a lo econmico: 30 % relacionadas a mejoras en las remuneraciones (incremento de salarios y AETAs) y el 23 % al incremento de presupuesto para el sector salud. El resto de los conflictos fueron para demandar nombramientos (18%), cambios en aspectos de polticas (15%) y cambios en la gestin (13%). En el balance de la dcada se puede apreciar que las demandas laborales en salud se han desarrollado en un escenario democrtico, de post-dictadura, lo que dio paso a la movilidad con voz de los grupos poblacionales y sus demandas sociales y laborales contenidas por casi diez aos. Esto produjo respuestas y resultados distintos, de acuerdo al nivel de negociacin que se dio en cada caso y a los actores involucrados.

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CAPITULO 3: LA AGENDA DE PROBLEMAS.

3.1. Problemas relacionados a la disponibilidad y flujo de los recursos humanos dentro del sector salud.

Los factores internos y externos al sector han removido el esquema de relaciones anterior entre educacin y servicios, y entre las entradas y salidas el sistema de recursos humanos. Esto afecta el Esquema de Disponibilidad y Flujos de los Recursos Humanos, que conforme a lo reseado por Dal Poz, Gupta, Quain y Soucat8 se basa en un esquema de tres dimensiones:

a) formas de inicio laboral (formacin en salud, formacin no en salud y no formacin);

b) tipos de actividad laboral (actividad relacionada a salud, no relacionada a salud y desempleo); y

c) formas de salida del sistema (migracin, jubilacin, discapacidad, muerte u otros motivos de alejamiento).

Es evidente en el caso peruano que ha habido cambios en el sector de formacin y en el de trabajo, as como en sus vnculos. Sobre las formas de inicio laboral, la formacin en salud se ha desvinculado de la demanda de los servicios y atiende demanda nacional e internacional. Sobre los tipos de actividad laboral, las cifras ltimas muestran un peso creciente de lo administrativo y la gestin por encima de lo asistencial, as como el predominio de frmulas de tiempo parcial bajo regmenes flexibles de tiempo completo. No existen estudios sobre desempeo ni sobre desempleo, si bien se observa la existencia de un fuerte subempleo sobre todo en la franja de tcnicos y administrativos. Sobre las formas de salida del sistema, no estn compensados los ingresos con las salidas (cesantas y jubilaciones), esto es, hay envejecimiento de la pirmide etrea, sobre todo de los administrativos. Pero la tendencia ltima, ms grave, es la prdida del atractivo del sector pblico en el mercado laboral y el crecimiento de la oferta no

8 Dal Poz, Mario; Gupta, Neeru; Quain, Estelle, y Soucat, Agnes. Manual para a Monitorizao e Avaliao de

Recursos Humanos de Sade, USAID OMS, 2009.

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pblica y la emigracin o hacia otras entidades prestadoras o hacia el exterior del pas.

Diagrama N2 Disponibilidad y flujos de los recursos humanos

Elaboracin propia en base a Dal Poz et al, 2009

3.2. Problemas relacionados con la gestin de los recursos humanos en salud. Viene existiendo en el Per una poltica real de gestin de recursos humanos? Lo que se hace en el Per como gestin de recursos humanos involucra las dimensiones especficas de la gestin de recursos humanos? Por qu la revisin de lo actuado no comprende dimensiones propias de la gestin pblica en recursos humanos, como la renovacin de los sistemas de recompensas, la construccin de climas laborales satisfactorios, las polticas de motivacin del personal, el desarrollo de culturas de aprendizaje organizacional, entre otras?

Los pilares implcitos de la poltica de recursos humanos durante los ltimos aos se han venido basando en una mirada intra-MINSA, en una visin exclusiva de oferta, en un soslayamiento de los agentes comunitarios en salud como recursos relevantes para el sistema, en el consentimiento o no actuacin decidida contra la multiplicacin indiscriminada de las universidades, con muy bajada calidad, en el

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abandono de la capacitacin a los esfuerzos individuales de su personal, en la naturalizacin de la insatisfaccin laboral, en la puesta en segundo plano de la gestin de la calidad, temas de agenda que o siguen indemnes o han sido tocados slo inicialmente.

En realidad, la gestin de recursos humanos se ha venido centrando en el momento de la seleccin del personal, o mejor, en la dotacin de personal para los servicios, o tambin en las tasas de disponibilidad y distribucin, en una mirada demogrfica del tema de recursos humanos. El concepto clave ha sido el de brechas, lo que ha permitido, por lo visto, aminorarlas para las zonas ms pobres. Este es indudablemente un logro de los ltimos tres aos. Sin embargo, la gestin de recursos humanos, lo que se hace con ellos luego de que ingresan al sistema de servicios, no ha sido modificado ni relievado por la poltica de recursos humanos, salvo en cuanto a los incentivos para su permanencia en provincias, con lo cual ha sido la poltica de servicios de salud la que en la prctica contiene a su interior, en forma implcita, la poltica de gestin de recursos humanos. Este es el taln de Aquiles de la poltica de recursos humanos seguida desde las instancias de rectora en el campo de recursos humanos: su prctica subsuncin o absorcin por las polticas de produccin de servicios, con lo cual al final ha primado la vieja concepcin del personal como insumos de la funcin de produccin antes que como personas que sirven a personas. Por eso decamos en otro escrito, que hay que diferenciar las necesidades de repotenciamiento y de reorientacin y aprender a calibrarlas. Se requiere no slo ms mdicos y enfermeras, sino otras polticas de gestin de recursos humanos, no slo ms personal dentro del mismo sistema, no slo ms recursos humanos, sino otras polticas y prcticas de recursos humanos. El desfase del sistema de salud respecto al crecimiento de la demanda y la muy dbil inversin en salud han puesto en el primer plano el repotenciamiento, pero se requiere tambin innovar la poltica de recursos humanos y el sistema de salud. La palabra reforma ha sido desplazada, lo que omite las mltiples deudas pendientes en cuanto al mejoramiento y rediseo del sistema. Esto implica aceptar que se necesita ampliar la agenda de trabajo en el campo de recursos humanos a aspectos, como el rgimen de personal, el rgimen salarial, el programa nacional de desarrollo de capacidades en salud, la promocin de una readecuacin o reforma universitaria en salud, la construccin de un sistema de monitoreo y evaluacin del desempeo, los sistemas de incentivos, el sistema de informacin sectorial, la investigacin programtica, entre algunos otros aspectos.

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Para ello es necesario reforzar la Unidad de Recursos Humanos, invertir en la plataforma institucional de rectora en el campo temtico.

Pero esta experiencia valiosa de estos aos muestra tambin otra leccin aprendida. Se ha reflexionado siempre que las polticas de recursos humanos son polticas-medios que se definen en funcin de las polticas-fines, que son las de cada sistema de salud y sus servicios. De ah que alguna vez se entendi que la reforma en recursos humanos poda ser en algunas ocasiones una reforma-parsito de la reforma sistmica, utilizando los trminos de Ben Ross Schneider (CLAD, 2000). Ello visto desde un ngulo - es totalmente cierto, pero llevado a extremos convierte en utilitaria la poltica de recursos humanos y lleva a la vieja frmula de los 90 en el Per: aumentar el desempeo disminuyendo el desarrollo humano de los recursos humanos en salud. Pedir mayor productividad pero con salarios ms bajos. Esto expanda la cobertura y bajaba los costos por unidad de producto, pero afectaba la gobernabilidad sectorial. El malestar sectorial y las huelgas no otorgaban mayor estabilidad. Esto a su vez llevaba al trabajo mltiple, que hoy sigue siendo el indicador expresivo del sobre-esfuerzo necesario a la mantencin del viejo sistema.

En ese sentido las polticas para los recursos humanos tienen una especificidad tambin, respecto a las polticas de recursos humanos para los servicios, resumidos en el alineamiento. No slo el sistema de salud tiene problema con sus recursos humanos, tambin los recursos humanos tienen problemas con el sistema

de salud. Pese a que uno de los lemas caros en salud en el Per es que se trata de personas que atienden personas, se ha perdido o desdibujado esta distincin sutil en el caso de los recursos humanos en salud, pues en este caso los medios las personas no son medios sino fines y no laboran con entrega sin una motivacin, que no necesariamente es material.

De esta forma, la gestin de recursos humanos debiera ser, como la llamaran Passos y Santana9 una funcin de mediacin poltica y tcnica entre los objetivos del manejo de la fuerza de trabajo disponible y los objetivos polticos contenidos en la misin institucional, reconociendo as que los recursos humanos y los sistemas de salud van de la mano. Como lo menciona Nunes et al. (2010),10 el desafo est en gestionar los recursos en constante transicin y no en administrar la estabilidad y la rutina. En el Per los gestores de servicios no tienen an

9 Santana, Jos Paranagu de. (Orgs.). Negociao coletiva dotrabalho em sade. Braslia: Organizao

Panamericana da Sade; Natal: Ncleo deEstudos em Sade Coletiva/UFRN, 2000. p.91-125. 10

Nunes, Ana; Cardeira, Carmelita; Oliveira, Solange y Souza, Vera. Gesto de pessoas em sade. Rio de

Janeiro: Editora FGV, 2010.

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directrices sobre como conducir y gestionar sus recursos humanos, lo que lo vuelve un terreno an virgen y expuesto al estilo espontaneo de los gestores.

3.3. Problemas relacionados a las capacidades de gestin. Un tema importante y relacionado con el problema anterior es la formacin de los directivos y gestores del sector salud. Segn Fischer et al.11, el hecho de que ellos sean graduados en profesiones relacionadas a la medicina y no a la administracin puede originar problemas en la gestin de personas que, sobre todo en el sector de salud, es estratgica y de suma importancia para su progreso. As, en su estudio l muestra quejas de trabajadores entrevistados que han tenido dificultades de implementar una nueva idea de gestin porque sus directivos, sin conocimiento de principios bsicos de administracin, no comprendan su real importancia y resistan al cambio. En este contexto es difcil desarrollar polticas adecuadas a las demandas del personal que trabaja en las instituciones de salud. Consultando con estadstica nacional, se puede apreciar la relacin entre las profesiones y la cantidad de profesionales, por carrera, en cargos de direccin o gerencia en los establecimientos de salud del MINSA. Algo que llama la atencin es que apenas el 2,2% de los directores/gerentes es administrador por formacin mientras que el 11,4% de los mdicos ejerce cargos

directivos. Ms especficamente, el 16,2% de los directivos es graduado en una de

las cuatro principales profesiones de salud (son mdicos, enfermeras, odontlogos u obstetras). De la categora no especifica podemos sacar que hay una cantidad enorme de directivos/gerentes sin una formacin especfica o que tuvo dudas al declarar su profesin (63,8%). De cualquier forma, la cuestin es que probablemente no son profesionales en administracin. Esto muestra que la gestin de personas en las instituciones del sector de salud muchas veces no exige una formacin especfica en administracin y la gestin de personas queda limitada, tendiendo apenas al control ms burocrtico o a prcticas esencialmente operacionales, sin el abordaje de otros aspectos

11

Fischer, Aniele; Tolfo, Suzana da Rosa; Pereira, Maurcio Fernandes y Almeida, Martinho Isnard Ribeiro.

Atuao estratgica na rea de gesto de pessoas em organizaes de sade: um estudo luz da percepo

dos profissionais da rea, Gesto e Regionalidade, vol. 24, n 71, 2008.

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importantes para el desempeo del sector, como programas de compensacin, beneficios, entrenamiento o remuneracin.

En el caso de los tcnicos, sin formacin administrativa profesional, la tendencia es que la gestin de personas se limite a un control ms burocrtico o a prcticas esencialmente operacionales, sin adentrar a otros aspectos necesarios para la integracin de los colaboradores a la misin organizacional, como los programas de compensacin, beneficios entrenamiento o remuneracin. En resumen, factores como la centralizacin del poder, la mala calificacin de personas que ocupan cargos estratgicos y el desinters de la direccin con relacin a la importancia de la gestin de las personas son cuestiones importantes que deben ser solucionadas para mejorar el desempeo del sector de salud.

3.4. Problemas relacionados a la formacin de los recursos humanos en salud.

Como se ver en las secciones estadsticas, ms adelante, en el sistema de formacin de los recursos humanos en salud un problema clave es el distanciamiento entre los centros formadores y las necesidades de los servicios. Este distanciamiento se revela en dos dimensiones. En primer lugar, la inadecuacin de los profesionales formados en relacin con las competencias requeridas, lo que se traduce en la dificultad para ejercer las competencias para el cuidado de la salud en las personas, as como para desarrollar labores de gestin del cuidado y la atencin en salud. En segundo lugar, el distanciamiento se da en el desarrollo de estrategias insuficientes para el real dimensionamiento de la formacin en salud y cmo esta debera adaptarse a las necesidades del sector y no basarse en presupuestos establecidos por los centros de formacin con respecto a una realidad del sector muchas veces equivocada.

3.5. Problemas laborales de los recursos humanos en salud. Uno de los principales problemas que afronta la gestin del trabajo de los REHUS es la presencia de trabas laborales, relativas a remuneraciones, incentivos, escalafn y condiciones laborales. Este hecho es un factor que determina, sin

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lugar a dudas, trabas en la continuidad y calidad de la asistencia prestada a los pacientes, y no solo al grupo humano prestador de servicios. De esta forma, la reinvencin de un vnculo laboral se presenta como un factor clave para poner fin a la progresiva precarizacin de los recursos humanos en salud. Es necesario darse cuenta que la solucin a este problema ya no pasa por una simple reivindicacin por medio del incremento de recursos econmicos. Como se ver ms adelante, el personal mdico ya no se mueve a zonas alejadas solo por el dinero. Es hora de hablar del desarrollo humano de los recursos humanos. Y de la remuneracin al mrito, que exige sistemas de evaluacin del desempeo. Se debe tomar en cuenta que la precarizacin es el resultado de formas de contrato desleales al propio trabajador y de acciones inadecuadas frente a las responsabilidades pblicas del sector salud. Por tanto, las alternativas deben contemplar procesos que reconozcan e induzcan la permanencia del profesional en salud dentro de una perspectiva de evolucin continua, capaz de responder a las nuevas demandas, ya sea en lo ms relacionado a su formacin como en cuanto afrontar cargos de gestin.

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CAPTULO 4: INFORMACIN BSICA SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

En este captulo se presenta informacin bsica, pero detallada, de los principales cambios acontecidos tanto dentro del mundo del trabajo como del mundo de la educacin en salud, de la fuerza laboral en salud y de la formacin en salud. Ambas dimensiones estarn contextualizadas dentro de la poltica, normativa y regulacin vigentes en cada poca analizada, porque es en base a ella en que los actores se van moviendo para ir encontrando el punto medio de desempeo de cada etapa, sea o no beneficioso para el sistema de recursos humanos. 4.1. LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD.

En el Per el sector salud est dividido en cuatro subsectores prestadores: el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (ESSALUD), la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional y el subsector privado. Los recursos humanos en salud incluyen a todos los profesionales y trabajadores del sector y tambin a los residentes, que son contratados por el periodo que dura su formacin (tres aos generalmente), as como los profesionales que estn haciendo el Servicio Rural Urbano Marginal (SERUM), que dura un ao. En trminos absolutos, a lo largo del tiempo en el Per ha venido dndose un aumento progresivo de los recursos humanos del sector salud. En el ao 1992 el total de la fuerza laboral del MINSA y ESSALUD eran aproximadamente de 66,000 trabajadores; para el ao 1996 sta se increment aproximadamente a 101,000 y hacia los aos 2004-2005 comprenda a 132,781 trabajadores, entre ambas instituciones, de los cuales 97,382 trabajaban en el MINSA y 35,399 en el Seguro Social de Salud (EsSalud). Haba adems alrededor de 7,230 laborando en las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) del subsector privado, si bien esta ltima cifra incluye mdicos y personal asistencial a disposicin en los directorios de las EPS y slo un personal ms pequeo de planta. El directorio de mdicos de las EPS que trabajan exclusivamente en las EPS y no laboran por tanto ni en el MINSA ni en ESSALUD totaliza 3,240.

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Segn los datos del Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud (2010), se estima que en el 2009 trabajan en el sistema de salud peruano un total de 187,023 trabajadores y profesionales, de los cuales 123,663 lo hacen en el Ministerio de Salud y 42,654 en el Seguro Social de Salud (EsSalud). Las EPS tienen un personal de 7,230 personas y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, 13,476 profesionales, tcnicos y auxiliares. Este contingente de 187,023 trabajadores y profesionales de salud atiende la salud de los 29 millones 461 mil peruanos estimados para el 2010. Comparando los resultados del primer Informe Pas (2005) con los actuales, se encuentra que lo nuevo en los ltimos aos ha sido el viraje hacia una mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres, revirndose as parcialmente los dficits originados por las migraciones de profesionales, sobre todo de especialistas, y su concentracin en las grandes ciudades. Sin embargo, este viraje percibido a nivel interno no ha posicionado mejor al Per en el ranking latinoamericano de disponibilidad de recursos humanos en salud. Esto sugiere que lo que Per viene avanzando en cinco aos, la mayora de pases lo viene haciendo a ritmos ms acelerados.

4.1.1. Los Recursos Humanos en Salud del Per en el contexto

latinoamericano.

Al comparar la situacin de la disponibilidad de profesionales en salud del Per con la regin, lo que los datos sugieren es que el Per presenta tasas de disponibilidad de mdicos y odontlogos bajas y de enfermeras bastante altas. En primer lugar, en relacin a los mdicos, en el 2009 Per present una tasa de mdicos por habitante de 9.4 por 10,000 habitantes, segn la informacin de la OPS. Esta tasa es casi cuatro veces menor que la de Uruguay y tres veces menor que la de Argentina, pases que tienen las tasas ms altas en Amrica latina. Adems, a la desventaja comparativa mencionada se suma el hecho agravante que esta tasa no ha cambiado en comparacin con el Informe al Pas anterior, que presentaba datos de 2004. En resumen, a lo largo de los cinco ltimos aos, la tasa de mdicos por 10,000 habitantes no ha avanzando, a pesar de ser baja.

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Grfico N1 Amrica del Sur: Tasa de mdicos por 10,000 habitantes, 2009

Fuente: OPS, 2010.

En segundo lugar, en relacin con la disponibilidad de enfermeras, se observa que el Per tiene una de las ms altas tasas de disponibilidad por habitante dentro de la regin (9.7 enfermeras por 10,000 habitantes), tasa que es cuatro veces mayor que la de Paraguay y tres veces mayor que la de Argentina. Cabe mencionar que, en general, los pases de Amrica del Sur no experimentaron grandes cambios en la tasa de enfermeras en el perodo observado.

Grfico N2 Amrica del Sur: Tasa de enfermeras por 10,000 habitantes, 2009

Fuente: OPS, 2010.

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Finalmente, para el caso de los odontlogos, la tasa disponibilidad est entre las ms bajas de la regin (1.1 odontlogos por 10,000 habitantes), pues es 12 veces menor que la de Uruguay y 11 veces menor que la de Brasil, pases con las ms altas tasas. Al igual que los resultados observados dentro de los mdicos, la situacin es grave porque la tasa permanece igual desde el 2004, mientras que la mayora de los pases latinoamericanos present alguna mejora.

Grfico N3 Amrica del Sur: Tasa de odontlogos por 10,000 habitantes, 2009

Fuente: OPS, 2010.

4.1.2. Los Recursos Humanos en salud segn institucin: el Sector Pblico como

principal empleador.

Si se compara a los dos principales sistemas de salud en el Per, se puede ver cun grande es el problema que enfrenta el MINSA en relacin con la disponibilidad de recursos humanos en salud. As, las mayores tasas de disponibilidad de profesionales mdicos y de enfermera se presentan en el Seguro Social de Salud (EsSalud); mientras que el MINSA es superior en disponibilidad de obstetrices y odontlogos. Los datos que sustentan lo mencionado son los siguientes: la tasa de mdicos en el MINSA es de 7.17 por 10,000 habitantes, mientras que en EsSalud es 10.44 mdicos

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por 1,000 asegurados. Por otro lado, la tasa de enfermeras en el MINSA es 7.16 por 10,000 habitantes y en EsSalud es de 10.93 por 10,000 asegurados. Por su parte, la tasa de odontlogos en el MINSA es de 0.97 por 10,000 habitantes, mientras que en EsSalud es 0.85 por 10,000 asegurados. Finalmente, la tasa de obstetrices en el MINSA es 3.46 por 10,000 habitantes y en EsSalud, 1.32 por 10,000 asegurados.

Tabla N1 Per: Tasas de disponibilidad de MINSA y EsSalud segn categoras

profesionales, 2009 Profesionales MINSA 1/ EsSalud 2/

Medico 7.17 10.44 Enfermera 7.16 10.93 Obstetra 3.46 1.32 Odontlogo 0.97 0.85

Fuente: 1/ Base de Datos Nacional de Recursos Humanos 2009 - ONRHUS - DGGDRH MINSA 2/ Informacin Remitida por ESSALUD - 2009 (no incluye CAS Cajamarca, Sullana y Tumbes), 2010.

En comparacin con los datos del 2004, que fueron presentados en el Informe Pas anterior, se observa una tendencia a la baja en la tasa de disponibilidad del MINSA y otra tendencia opuesta, de aumento, en la tasa de recursos humanos por asegurados en EsSalud: todas las tasas del MINSA han bajado y todas de EsSalud han subido, de manera que ahora EsSalud pas al MINSA en la tasa de odontlogos

por asegurados.

4.1.3. La distribucin de los recursos humanos por especialidades.

A pesar de que el anterior Informe Pas report un importante aumento de mdicos especialistas entre la dcada de los noventas y el 2005, al presente ao se puede afirmar que existe un dficit considerable de ellos.

As, a los problemas de dotacin y distribucin de profesionales se le suma la falta de especialistas. En el MINSA faltan unos 6,000 especialistas. En muchas regiones no hay anestesistas, siquiatras, cardilogos, gastroenterlogos, etc. La evaluacin que tiene el MINSA es que esta brecha de especialistas se est ampliando. No hay especialistas suficientes en el Per. Y esto en el contexto de un aumento de la demanda por la poltica de aseguramiento universal.

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El dficit de especialistas est aumentando debido bsicamente a tres motivos: el incremento de la demanda por el aseguramiento universal de salud, la expansin de infraestructura y equipamiento y la migracin, sea interna o externa.

Grfico N4

Per: Determinantes de la brecha de mdicos especialistas

Fuente: DGGDRH, 2010. As, en este contexto la brecha de especialistas est creciendo, y esta tendencia no se va a poder revertir hasta el ao 2012, porque la principal intervencin es de mediano plazo y consiste en fortalecer y expandir la formacin en regio