recupero basa rev pg sur 22 - portal...
TRANSCRIPT
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 1 de 23 PG SUR 22.12
DESCRIPCION DE LA REVISION: Primer Edición
OBJETO
Establecer las instrucciones para la administración efectiva del Sistema Unico de Reintegros (SUR).
ALCANCE
Este procedimiento será aplicado a: - Las cirugías de alta complejidad - Las discapacidades - Los medicamentos - Las prótesis y material descartable - La droga dependencia - Pacientes con HIV
REFERENCIAS
Norma ISO 9001 Resolución Nº 400/99 Resolución Nº 6080/03 Resolución Nº 5700/04 Resolución Nº 3000/05 Resolución Nº 9800/05 Resolución Nº 18621/07 Resolución Nº 500/2004 Resolución N·13453/2010 Resolución Nº 1561/2013 Resolución Nº 1511/2012 Resolución N·1048/2014
DEFINICIONES RESPONSABLES
Ver norma ISO 9000:2000
RESPONSABLES GRADO DE COMPROMISO
1 2 3 4
ELABORO FICEM: REVISO: APROBÓ AF: FECHA: 22/06/16
Coordinación Basa Central X
Administrativos SUR X
REGISTROS
CODIGO DESCRIPCION RESPONS. ARCHIVO
PG SUR 22.12-1 PG 22.12-2 PG 22.12-3 PG 22.12-4 PG 22.12-5 PG 22.12-6 PG 22.12-7 PG 22.12-8
Documentación pendiente Seccional Informe expedientes Checklist Discapacidad Checklist Prótesis Checklist HIV Checklist Medicación Ckecklist Drogadependencia Tabla de Valores Reintegrables
Administración de BASA SUR
ANEXOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 2 de 23 PG SUR 22.12
VIGENCIA: 1
Anexo 1- Documentación Pendiente Seccional Anexo 2- Informe Expedientes. Anexo 3- Checklist Discapacidad Anexo 4- Checklist Prótesis Anexo 5- Checklist HIV Anexo 6- Checklist Medicación Anexo 7- Checklist Drogadependencia Anexo 8- Tabla de Valores Reintegrables Anexo 9- Manual de Procedimientos BASA SUR Anexo 10- Guia por medicamento a recuperar. Anexo 11- Guia por prestación a recuperar. Anexo 12- Manejo integral del sistema único de recuperos SUR BASA
PROCEDIMIENTO
PLANIFICACION
1.1. Entradas del proceso:
Resoluciones SSS, vigentes
Documentaciòn respaldatoria por prestaciones SUR
Listado de todos los responsables SUR por dependencia/seccional
Consentimientos informados completos
Checklist por sistema especìfico
Notas recibidas de SUR
Detecciòn de necesidades de capacitaciòn 1.2. Salidas del proceso:
Solicitud de documentación faltante.
Documentaciòn rechazada por encontrarse incompleta.
Formularios completos citados en los anexos.
Documentaciòn para ser presentada en la SSS. EJECUCION 2 Para la aplicación del presente procedimiento se deberán consultar los Iinstructivos
específicos por patología. Cada dependencia/seccional, deberá realizar el checklist de la documentación a incluir en el expediente, que enviará a BASA Central, Area Recupero SUR. sur no dará curso a las solicitudes donde el prestador no se encuentre inscripto en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud.
3 Prestaciones reconocidas: 3.1 CIRUGÌA:
Las prestaciones reconocidas ante SUR son las siguientes:
Injertos de miembros con microcirugía. Transplantes de médula ósea para casos de:
Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica. Tumores hemáticos (linfomas, leucemias). Mieloma múltiple. Otros, con informe previo de la Sociedad Científica.
Transplantes renales. Transplantes cardíacos. Transplantes cardiopulmonares. Transplantes pulmonares. Transplantes hepáticos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 3 de 23 PG SUR 22.12
Transplantes renopancreáticos Transplantes de páncreas Transplante masivo de hueso para casos de:
Cirugía de tumores óseos. Cirugía de malformaciones óseas congénitas.
Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por clippado de aneurismas cerebrales.
Radioneurocirugía cerebral. Tratamientos de grandes quemados, de más del 10% de superficie corporal y hasta el
monto máximo por día como el que figura en la Tabla de Valores Reintegrables (Ver Anexo 8).
3.1.1 Modalidad de prestación
Reintegros
REINTEGROS
Las solicitudes para reintegros deberán ser presentadas ante SUR hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago por la Obra Social.
Se deberá armar el Expediente con la siguiente Documentación:
Fotocopia de DNI del titular y del paciente. Fotocopia legible del último recibo de haberes. En caso de monotributistas se deberá adjuntar los 6 (seis) últimos recibos de pago
(considerando como último el mes de la prestación que genera la solicitud) Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con la
indicación expresa de la práctica a realizar. Prescripción médica original. Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL: OSUOMRA) Fotocopia de Protocolo Quirúrgico.(En caso de Prótesis o Cirugía) Fotocopia de Historia Clínica con evolución hasta el alta. Epicrisis. Informe de Auditoria Médica original con firma y sello del profesional actuante y sello de
la institución. No debe completarse el área de Auditoria Médica. Factura (a nombre de OBRA SOCIAL OSUOMRA y con apellido y nombre del
paciente) Recibo de pago. (Gestión desde Sede Central)
3.2 TRASPLANTES
En ocasión de la asignación de prestador para trasplantes, la Seccional deberá tener en cuenta que:
Los prestadores, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI), por lo que se deberá solicitar al prestador fotocopia de la inscripción
Las solicitudes de cobertura de los pretransplantes y criopreservaciones se gestionan en el mismo expediente del pedido del transplante, aún cuando serán abonadas por única vez, una vez efectuado el transplante.
En toda presentación relacionada con trasplantes se deberá adjuntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en lista de espera oficial por lo que se deberá solicitar al paciente fotocopia de la inscripción en la lista de espera del INCUCAI.
Los apoyos financieros respecto de pretrasplantes y transplantes serán liquidados y abonados por SUR y sus fondos depositados en una cuenta bancaria abierta para tal
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 4 de 23 PG SUR 22.12
fin, una vez acreditada fundamentalmente la efectivización de la práctica, adjuntándose a la presentación el Protocolo Quirúrgico, certificado de implante e Informe de Auditoria.
3.3 DISCAPACIDADES 3.3.1. Prestaciones reconocidas
Las prestaciones reconocidas por SUR son las siguientes:
Atención ambulatoria (en la modalidad de Módulo Integral Simple y Módulo Integral Intensivo) o Prestación de apoyo.
Hospital de Día Centro de Día Centro Educativo Terapéutico Estimulación temprana Internación en Rehabilitación Hogar Residencia Pequeño Hogar Prestaciones educativas:
Educación Inicial Educación General Básica Apoyo a la Integración escolar Formación Laboral y/o Rehabilitación Profesional
Prestaciones de Apoyo, siempre que haya una actividad educativa especial o escuela común.
Alimentación
Transporte 3.3.2. Modalidad de presentación:
En la misma solicitud se acompañará la documentación que a continuación se detalla para tramitar el apoyo financiero con carácter de reintegro. El plazo máximo para la presentación de las solicitudes de apoyo financiero a través del sistema de reintegros será de 12 (doce) meses a partir del último mes de prestación. Documentación a presentar: El Prestador enviara la documentación que se detalla a la Seccional correspondiente y esta la recopilara remitiéndola a la Coordinación Medica de la sede central. Se deberá adjuntar:
Caratula con datos de paciente y titular completa.
Nota de consentimiento de las prestaciones
Certificado de discapacidad vigente o turno en caso de estar en trámite.
Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad.
Prescripción médica(Nombre,Apellido,DetallarPrestación(NO EL PRESTADOR), Tipo de Jornada(simple o completa)Prestaciones de Apoyo tiene que indicar Cantidad de Sesiones Semanal y Periodo(ej.: Marzo a Diciembre)
Presupuesto, según la Resolución vigente.
Plan de tratamiento.
Informe de evaluación o evolución semestrales
Certificado de alumno regular del centro educativo correspondiente Documentación de la prestación efectuada de acuerdo con las especificaciones que correspondan (Acta Acuerdo entre profesionales, padre o responsable e institución, Adecuaciones curriculares, etc.).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 5 de 23 PG SUR 22.12
La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Discapacidad de verificación de documentación. 3.4. MEDICAMENTOS:
Los medicamentos reconocidos por SUR son:
3.4.1. Drogas inmunosupresoras En la etapa posterior o concomitante a la realización de trasplantes, de por vida del paciente.
3.4.2. Tratamiento de la enfermedad Fibroquística del Páncreas Aquí se deberán considerar tres módulos a saber: Módulo 1: Corresponde a la cobertura de pacientes con requerimientos de enzima
pancreática, aportes nutritivos adicionales (proteínas + grasas + carbohidratos) y vitaminas liposolubles. Valor del módulo: hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes de tratamiento. Se otorgarán exclusivamente por reintegro.
Módulo 2: Correspondiente a la cobertura de Tobramicina aerosolizada: para tratamiento de las neumonías por pseudomonas aeruginosa. Para las solicitudes contempladas en este módulo deberá incorporarse resultado del cultivo y antibiograma de esputo y/o lavado y/o cepillado bronquial. Valor del módulo: Hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes de tratamiento..
Módulo 3: Corresponde a la cobertura de rhDnasa humana. Valor del módulo: hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.
3.4.3. Hormona del crecimiento
Se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
Déficit de la hormona. Insuficiencia Renal Crónica. Síndrome de Turner. Síndrome de Prader Willii
No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
Niños con baja estatura idiopática. Niños que están recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten:
a) edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones. b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2 cm. por año luego de un año de
tratamiento. c) cierre de los cartílagos de crecimiento.
Documentación a presentar:
La Seccional recopilará la documentación que se detalla y la remitirá Sede Central -Sur. Resumen de Historia Clínica. Nivel sérico de Hormona de Crecimiento. Estudio genético en el Síndrome de Turner y en el Síndrome de Prader Willii. Tabla de crecimiento pondo estatural. Edad ósea. Radiografía de manos.
3.4.4. Imiglucerasa – Enfermedad de Gaucher
Se reconocerá de acuerdo a las siguientes normas:
Enfermedad tipo I no neuropática del adulto con uno o más de los siguientes signos:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 6 de 23 PG SUR 22.12
a) Trombocitopenia con tendencia al sangrado. Recuento de plaquetas menor a 120.000 x mm3.
b) Anemia moderada o severa luego de excluir otras deficiencias como falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo del límite inferior para sexo y edad.
c) Patología ósea luego de excluir otras causas como déficit de Vitamina D. d) Evidencia radiológica de enfermedad esquelética más allá de la osteopenia y/o
deformación de Erlenmeyer e) Enfermedad de Erlenmeyer (patología ósea característica) evaluada a través de RM
o Rx femorales o de columna. f) Hepatomegalia significativa (tamaño hepático más de 1,25 veces del valor normal -
1.750 cc, en adultos) y esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en adultos).
Menores de 18 años con enfermedad tipo I. No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
Pacientes con enfermedad de Gaucher Tipo II y III. Portadores asintomáticos. Utilización profiláctica en casos leves.
Documentación a presentar: El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a la Sede Central-Sur. Historia Clínica detallada con tipo de enfermedad (I, II o III). Exámenes de laboratorio (Hemograma completo, contaje de plaquetas). Informe radiológico. Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o dosaje enzimático
(betaglucocerebrosidasa u otras) y/o estudios genéticos.
3.4.5. Fenilcetonuria - Alimentación y Medicación Se deberá presentar, para ser adjuntada a cada solicitud de subsidio la indicación del desarrollo pondo estatural y los parámetros psicosociales en la evaluación.
3.4.6. Interferón Para el tratamiento de: Esclerosis Múltiple
Se dará cobertura de Interferón beta 1a-1b, según los siguientes criterios: Forma Remitente Recidivante. Forma Secundaria Progresiva clínicamente activa.
No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
Embarazadas. Pacientes sin requisitos clínicos e imagenológicos. Forma Secundaria Progresiva no activa. Forma Primaria Progresiva.
Documentación a presentar: El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur:
Resumen de Historia Clínica, con Diagnóstico (forma clínica). Informe de RMN con lesiones compatibles con EM.
3.4.7. Hepatitis Crónica por virus B o C
Se dará cobertura de Interferón alfa 2a - 2b - 2a pegilado
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 7 de 23 PG SUR 22.12
Información que deberá adjuntar en la 1º solicitud de subsidio: Resumen de Historia Clínica con:
Biopsia hepática. Carga viral. Tipificación del virus.
En las subsiguientes solicitudes corresponderá solamente informar variación en la Carga Viral.
3.4.8. Copolímero Para el tratamiento de Esclerosis Múltiple Con iguales condiciones y requisitos que el Interferón
3.4.9. Rivabirina Para el tratamiento de la Hepatitis C Con iguales condiciones y requisitos que el Interferón
3.4.10 Teicoplanina Sólo se reconocerá cuando se utilice en infecciones a estafilococos meticilino resistentes. Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio:
El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur:
Debe presentarse el cultivo y el antibiograma.
3.4.11 Factores estimulantes de Colonias Granulocíticas Tratamientos de neutropenias severas (menos de 1.000 neutrófilos por mm3) no secundarias a quimioterapia antineoplásica. Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio: El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur. Análisis bioquímicos que demuestren esta situación. Los apoyos financieros se otorgarán por tratamiento, no por períodos preestablecidos. Cada nuevo período deberá estar avalado por resultados de laboratorio.
3.4.12 Riluzole Para el tratamiento de Esclerosis Lateral Amiotrófica No se dará curso a solicitudes para otras formas de enfermedad de la neurona motora. Se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:
Capacidad vital forzada mayor al sesenta por ciento (60%). Sin traqueotomía.
Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio:
Historia Clínica completa. Estado evolutivo actual del paciente. Informe de capacidad vital forzada.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 8 de 23 PG SUR 22.12
3.4.13 Análogos de la Somatostatina
Se reconocerán aquellas solicitudes que presenten: Historia Clínica completa y estudios de laboratorio e imágenes de las siguientes patologías:
Síndrome carcinoide Tumores hipofisiarios productores de somatostatina
3.4.14 Hemofilia
El tratamiento se cubrirá con carácter de reintegro y cubrirá el cincuenta por ciento (50%) del valor de los factores utilizados en cada episodio hemorrágico, sin estipularse período de cobertura. Se reconocerá la cobertura del reintegro en los siguientes casos:
Hemofilia tipo A: Déficit de factor VIII. Hemofilia tipo B: Déficit de factor IX. Enfermedad de Von Willebrandt:.Déficit de factor VIII postergado.
Factor V ver anexos Profilaxis-Demanda Dosis/kg Dosis Total. Los formularios anexos los llena el médico tratante y debe completar dosis por kg y dosis total administrada.
Información que deberá adjuntar en la 1º solicitud de reintegro:
Certificación médica de tipo y gravedad de la hemofilia, emitido por médico especialista en hematología.
Prescripción médica con diagnóstico del accidente tratado emitido por médico especialista en hematología o hemoterapia.
Resumen de Historia Clínica con evolución del accidente. Información que deberá adjuntar en cada solicitud de reintegro:
Prescripción médica con diagnóstico del accidente tratado emitido por médico especialista en hematología o hemoterapia.
Resumen de Historia Clínica con evolución del accidente.
3.5 REINTEGROS EN GENERAL PARA MEDICACION: 3.5.1.Cobertura: Las solicitudes por medicación serán presentadas por períodos de 6 meses, con excepción de los casos en que está expresamente aclarado. Plazos de presentación: Las solicitudes para reintegros deberán ser presentadas ante SUR hasta 60 días hábiles posteriores a la última fecha de pago por la Obra Social Documentación a presentar: El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur. La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Medicación” (Anexo 6) de verificación de documentación para presentar en SUR. Antes del inicio de la cobertura:
Fotocopia de DNI del titular y del paciente. Fotocopia legible del último recibo de haberes. Historia Clínica confeccionada por el médico tratante.
En tratamientos prolongados, se elimina la obligación de presentar la H.C. completa en cada expediente. La misma se aportará en la primera presentación, debiendo, en posteriores presentaciones adjuntar sólo las actualizaciones a la misma.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 9 de 23 PG SUR 22.12
Prescripción médica original, indicando la medicación solicitada con detalle de dosis diaria y por mes de tratamiento.
Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL) Al término de la cobertura:
Resumen de Historia Clínica con evolución del tratamiento al último mes del período solicitado, firmado por el médico tratante.
3.5.1.1. VADEMECUM MARCAS COMERCIALES MEDICACION RES 500/04
DROGAS INMUNOSUPRESORAS:
AZATRIOPINA
CELLCEPT (MICOFELANATO)
CERTICAN
IMURAN
IMUXGEN
MYFORTIC
PROGRAF
RAPAMUNE
SANDIMMUN NEORAL
SANDIMMUN NEORAL BEBIBLE
INDUCCION PERI-TRANSPLANTE:
TIMOGLOBULINA
SIMULTEC
ZENAPAX
FIBROSIS QUISTICA DEL PANCREAS:
MODULO I: CREON
MODULO II: PULMOZYNE
MODULO III: TOBI; TROBRAMILINA O PROLIPASE
HORMONA DE CRECIMIENTO:
BIOTROPIN
GENOTROPIN
HHT
HUTROPE
NORDITROPIN SIMPLEX
SAIZEN
ENFERMEDAD DE GAUCHER:
CEREZYME
TRATAMIENTO DE LA FERICELTONUBIA:
XP MAXAMAID
XP MAXAMUM
ESCLEROSIS MULTIPLE:
AVONEX
BETAFERON
BLASTOFERON
COPAXONE
REBIF 6 UI
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA
Rev. 0 Pag: 10 de
23 PG SUR 22.12
REBIF 12 UI
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:
RILUTEK
RILUZOL
RILASAT
INFECCIONES METICILINO-RESISTENTES:
TARGOCID
ANALOGOS DE LA SOMASTATINA:
SANDOSTATIN
SANDOSTATIN LARG
SOMATULINE
SOMAVERT
HEPATITIS:
BIOFERON HEPATIC
BIOFERON
INTRON A PEG
PEGASYS
PEGATRON
REBETRON 1200 PAC 3
ROFERON AHSA-F
BARACLUDE
COLONIAS GRANULOCITOCAS:
LEUCOMAX
NEUPOGEN
NEUTROMAX
ENFERMEDAD DE FABRY:
FABRAZYME
4 PROTESIS – ORTESIS – MATERIAL DESCARTABLE
4.1. Ortopedia y traumatología Se reconocerán:
Prótesis totales y parciales de caderas, cementadas o no cementadas. Prótesis totales y parciales de rodilla, cementadas o no cementadas.
Materiales de estabilización de columnaMiembros Ortopédicos No se reconocerán:
Miembros ortopédicos Hueso liofilizado (Proosteon o similares) Tutores externos. Kit para cirugía artroscópica Materiales de osteosíntesis.
4.2. Cirugía cardiovascular
Se reconocerán:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA
Rev. 0 Pag: 11 de
23 PG SUR 22.12
Material descartable para cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea.
Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas, aórtica y mitral. Parches cardíacos, biológicos y artificiales, para la corrección de defectos congénitos. Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas. Material descartable para prácticas endovasculares. Stent coronarios, biliares y vasculares periféricos
Stents con liberación de drogas.
Las prótesis autoexpandibles para el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal por vía endovascular.
Cardiodesfibriladores cuando no se adjunta el estudio electrofisiológico o el test de Amiodarona.
No se reconocerán:
Stents carotídeos, salvo: 1) cuello hostil, 2) bifurcación alta y 3) reestenosis Stent para coartación aórtica. Marcapasos.
4.3. CARDIODESFIBRILADORES
Mono o bicamerales, con electrodos epi o endocárdicos. Para pacientes con:
Síndrome de Brugada. Episodios de muerte súbita por arritmia ventricular refractaria a los antiarrítmicos y
fracción de eyección VI mayor del 20%, con EEF que demuestre inducción de arritmia ventricular sostenida con fallo de bomba.
Documentación a presentar
Factura
Remito
Recibo
Presupuesto
Certificación de implante con stickers originales
Anexo VIII
Historia Clínica
Protocolo operatorio
Pedidos médicos
Radiografía
Fotocopia de habilitación de ANMAT 4.4 NEUROCIRUGIA
Sistema de derivación ventrículo peritoneal con reservorio. Drenaje lumboperitoneal. Implantes cocleares.
OTROS:
Respirador externo de presión positivo – negativo. Esfínteres urinarios externos.
Modalidad de prestación
Reintegros
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA
Rev. 0 Pag: 12 de
23 PG SUR 22.12
Plazos de presentación:
Hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago. Documentación a presentar: El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur. Por única vez
Fotocopia de DNI del titular y del paciente.. Fotocopia legible del último recibo de haberes. En caso de monotributistas se deberá adjuntar los 6 (seis) últimos recibos de pago
(considerando como último el mes de la prestación que genera la solicitud) Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con la
indicación expresa de la práctica a realizar. Prescripción médica original con detalle de la prótesis o material solicitado. Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL) Fotocopia de Protocolo quirúrgico. Fotocopia de Historia Clínica con evolución hasta el alta. Informe de Auditoria Médica original con firma y sello del profesional actuante y sello
de la institución. No debe completarse el área de Auditoria Médica. Certificado de implante. Factura (a nombre de OBRA SOCIAL y con apellido y nombre del paciente) Recibo de pago. (Gestión desde Sede Central) La delegación deberá entregar la Planilla “Checklist Prótesis” (Anexo 5) de verificación de documentación para presentar en el SUR.
5. DROGADEPENDENCIA Prestaciones reconocidas Las prestaciones reconocidas por SUR son las siguientes:
Consulta y orientación hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por sesión; máximo seis (6) sesiones.
Hospital de Día "Módulo de 4 hs." hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.
Hospital de Día "Módulo de 8 hs." hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.
Hospital de Noche hasta pesos el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.
Internación psiquiátrica para desintoxicación, con terapéutica y medicación especifica. "Módulo" de hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por día; máximo un (1) mes.
Internación de "Comunidades Terapéuticas debidamente autorizadas. "Módulo" hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.
REINTEGROS: Cobertura: Las solicitudes serán presentadas por la Obra Social en la Mesa de Entradas de SUR por períodos de 6 meses, con excepción de los casos en que está expresamente aclarado. Plazos de presentación:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA
Rev. 0 Pag: 13 de
23 PG SUR 22.12
Hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago Documentación a presentar: Antes del inicio de la cobertura:
Fotocopia de DNI del titular y del paciente. Fotocopia legible del último recibo de haberes. Autorización del paciente y/o el titular. Historia Clínica confeccionada por médico psiquiatra. Prescripción médica original indicando la terapéutica. Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL)
Al término de la cobertura:
Resumen de Historia Clínica con evolución del tratamiento al último mes del período solicitado, firmado por el médico tratante.
La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Drogadependencia” (Anexo 8) de verificación de documentación para presentar en SUR. IMPORTANTE: El tiempo total de tratamiento subsidiado, sumando las modalidades de Hospital de Día 8 hs, Hospital de Día 4 hs, Hospital de Noche e Internación en Comunidad Terapéutica no podrá superar los treinta y seis (36) meses.
6. HIV
La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist HIV” (Anexo 5) de verificación de documentación para presentar en el SUR. Todos los expedientes deben estar firmados por el Presidente de la Obra Social (OBRA SOCIAL) y certificada su firma a través de escribano público o banco (Resolución 1561/12)
CONTROL 7. El control del presente procedimiento lo efectuará la Sede Central-Sur.
Los indicadores de gestión son: 1- Expedientes rechazados x 100
Total de Expedientes Recibidos de Seccional (Medición mensual)
2- Expediente por Prestación x 100 (Medición mensual) Total de Expediente Recibido
3- Expediente Validado en SSS x 100 (Medición en tiempos según prestación) Expediente informado en SSS
4- Expedientes vencidos o fuera de término (Medición mensual) Total Expedientes presentados MEJORA 8. Las mejoras a plantear podrán estar dirigidas:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECUPERO BASA
Rev. 0 Pag: 14 de
23 PG SUR 22.12
a) Capacitación a las Seccionales sobre: la aplicación de las resoluciones y los errores
cometidos en la presentación de la documentación; b) Acuerdos de mejora con los prestadores. c) Siguientes Patologías: Fertilización Asistida Cambio de Genero Radioterapia Epilepsia HABA Esfínter Urinario Procesador del Habla Neuroestimulador Vagal
MANUAL DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES Rev. 4 Pág: 15 de 23 PG 22.12
ANEXO 1
DOCUMENTACIÓN PENDIENTE SECCIONAL
Paciente Nro. De
Expediente Tipo de
Prestación Sub Tipo Periodo Vencimiento Facturas/Recibos Remito Documentación
Pendiente Monto Observación
PG 22.12-1 PERMANENTE
EJEMPLO
NO USAR ESTA HOJA COMO FORMULARIO
DE REGISTRO
MANUAL DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES Rev. 4 Pág: 16 de 23 PG 22.12
ANEXO 2 INFORME EXPEDIENTES
id Expediente Nro.
Tramo Nro. Paciente Cod.
Seccional Seccional Presentación Tipo TipoExped Sub Tipo subtipoexped Monto
Facturas Involucradas
PG 22.12-2 PERMANENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 17 de 23 PG 22.12
ANEXO 3
CHECKLIST - DISCAPACIDAD
Referencias:
Descripción
SECCIONAL/REFERENTE
AFILIADO DNI
PACIENTE
PRESTACION
PERIODO
DOCUMENTACION GENERAL
SI NO OBSERVACIONES
Caratula completa
Print de la SSS
Pedidos médicos Consentimientos deben
ser por prestacion
Resumen de historia clínica
Autorización de padres
Certificado de discapacidad actualizado
Presupuestos
Plan de tratamientos
Informe de evolución/evaluación
Inscripción en el registro de prestadores de la SSS
Copia de título habilitante
DOCUMENTACION ESPECIFICA
SI NO OBSERVACIONES
1. ESTIMULACION TEMPRANA (1 AÑO HASTA 4 AÑOS)
Pedido medico para estimulación temprana detallando prestaciones Categorización del
Prestador
Plan de trabajo coordinado con objetivos comunes firmado por TODOS los prof intervinientes
2. PRESTACION DE APOYO (una sola atención con actividad educativa principal)
Constancia de alumno regular (si asiste a escuela común)
3. TRANSPORTE
Solicitud de transporte
Constancia de alumno regular (si es trasladado a escuela común)
Constancia de asistencia de (si es trasladado a centros de rehab. o consultorios)
Copia de habilitación y seguro de transportista Hoja Modelo Basa
Transporte
4. INTEGRACION ESCOLAR
Constancia de alumno regular (de escuela común donde es integrado)
Acta acuerdo
Adecuación curricular
Maestra de Apoyo
5. EDUCACION ESPECIAL
EJEMPLO NO USAR ESTA HOJA
COMO FORMULARIO DE REGISTRO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 18 de 23 PG 22.12
Categorización del SNR DEFINITIVA para educación especial
Plan De trabajo
Presupuesto Medico
Periodo tipo de jornada
6. HOGARES
Informe completo de asistente social
Acta Acuerdo Integración (debe estar firmada por Maestra Apoyo, Familia del Niño y
Escuela)
PG 22.12-3 PERMANENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 19 de 23 PG 22.12
ANEXO 4
CHECKLIST – PROTESIS
Referencias:
Descripción
SECCIONAL/REFERENTE
AFILIADO DNI
PACIENTE
PRESTACION
PERIODO
DOCUMENTACION GENERAL
SI NO OBSERVACIONES
Caratula completa
Print de la SSS
Pedido médico
Resumen de historia clínica
Historia Clínica con Evolución al Alta
Protocolo Quirúrgico
Certificado de Implante (original) Debe adjuntar Factura
del Prestador
Stickers del material implantado (originales)
Anexo VIII Completo (sin tachaduras ni enmiendas)
DOCUMENTACION ESPECIFICA
SI NO OBSERVACIONES
7. MATERIAL SIN STICKERS
Nota de la Ortopedia justificando
8. CIRCULACION EXTRACORPOREA
Prot. Quirúrgico con tiempo de Bomba.
Ultimo Check List Central
Factura
Remito
Stickers Original
PG 22.12-4 PERMANENTE
EJEMPLO NO USAR ESTA HOJA
COMO FORMULARIO DE REGISTRO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 20 de 23 PG 22.12
ANEXO 5
CHECKLIST - HIV
Referencias:
Descripción
SECCIONAL
AFILIADO DNI
PACIENTE
PRESTACION 1 2
PERIODO
DOCUMENTACION GENERAL SI NO OBSERVACIONES
Caratula completa
Pedidos médicos
DOCUMENTACION ESPECIFICA SI NO OBSERVACIONES
9. HIV – MEDICACION
Ficha ministerio de salud (solo la primera vez)
Lo envía el Medico y
debe estar en el
Expediente Madre
Anexo V (resumen de historia clínica)
10. HIV – CARGA VIRAL (Análisis cada 3 meses)
Ficha ministerio de salud (solo la primera vez)
Anexo V (resumen de historia clínica
Prescripción Médica Mensual
Anexo III (planilla de adherencia)
Consentimiento Informado cada 6 meses
Resultados de carga viral
Módulo de infecciones oportunistas en HIV
Libre deuda del proveedor
Sede Central
Completar el anexo IV
desde la
seccional(Responsable
de armar expediente)
Factura
Remito
Troquel
PG 22.12-5 PERMANENTE
EJEMPLO NO USAR ESTA HOJA
COMO FORMULARIO DE REGISTRO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 21 de 23 PG 22.12
ANEXO 6
CHECKLIST - MEDICACION
Referencias:
Descripción
SECCIONAL
AFILIADO DNI
PACIENTE
PRESTACION 1 2 3 4
PERIODO
DOCUMENTACION GENERAL
SI NO OBSERVACIONES
Caratula completa
Print de la SSS
Pedidos médicos
Resumen de historia clínica
Últimos 6 pagos de monotributo (solo en el caso que el titular sea monotributista)
DOCUMENTACION ESPECIFICA
SI NO OBSERVACIONES
11. HORMONA DE CRECIMIENTO
Edad ósea
Tabla pondoestatural
Estudio genético
12. HEPATITIS CRONICA
Resolución 350/06
13. DROGAS INMUNOSUPRESORAS POST-TRANSPLANTE
Certificado de transplante INCUCAI (solo la primera vez)
14. ESCLEROSIS MULTIPLE
Historia clínica con forma de esclerosis
Informe de resonancia magnética
PG 22.12-6 PERMANENTE
EJEMPLO NO USAR ESTA HOJA
COMO FORMULARIO DE REGISTRO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CHECKLIST BASA Rev. 4 Pág: 22 de 23 PG 22.12
ANEXO 7
CHECKLIST – DROGADEPENDENCIA
Referencias:
DESCRIPCIÓN
SECCIONAL
AFILIADO/DNI
PACIENTE
PRESTACION
PERIODO
DOCUMENTACIÓN SI NO OBSERVACIONES
Caratula completa
Print de la SSS
Pedidos médicos expedidos por médico psiquiatra
Resumen de historia clínica
Consentimiento del afiliado
Presupuestos
Informe de evolución/evaluación
Inscripción en el registro de prestadores de la SSS/Categorización
ACLARACIONES 15. PEDIDO MÉDICO
El pedido médico debe ser expedido por un médico psiquiatra, ajeno a la institución a la que concurre el
beneficiario y con fecha anterior al inicio del tratamiento.
16. RECIBOS
En el caso en el que se presenten facturas tipo A, se debe adjuntar a las mismas los RECIBOS DE PAGO
correspondientes a las mismas.
17. INFORMES
Los informes de evolución deben ser presentados en forma mensual.
18. CASOS EN LOS QUE HAYA ABANDONO DE TRATAMIETO
Es necesario que se presente un informe con fecha y motivo del abandono del tratamiento.
PG 22.12-7 PERMANENTE
EJEMPLO NO USAR ESTA HOJA
COMO FORMULARIO DE REGISTRO