recuperaciÓn de la enfermedad vs promociÓn de la …
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POST GRADO
RECUPERACIÓN DE LA ENFERMEDAD VS PROMOCIÓN DE LA SALUD.LINEAMIENTOS PARA UN MODELO DESCENTRALIZADO DE SALUD
DESDE ENFERMERÍA Y LOS CIUDADANOS
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTORA EN SALUD PÚBLICA
AUTORA:Mg. GIOVANNA SARA CÁCEDA ÑAZCO
ASESORA:Dra. Enf. ELVIRA RODRÍGUEZ ANTINORI
TRUJILLO – PERU
2009
Nº REGISTRO:……
2
Recuperación de la enfermedad vs Promoción de la Salud. Lineamientos para unModelo Descentralizado de Salud, desde enfermería y los Ciudadanos.
Autora : Giovanna Sara Cáceda ÑazcoAsesora : Elvira Ofelia Rodríguez Antinori
Tesis de Doctorado aprobado por los siguientes miembros:
JURADO EXAMINADOR
------------------------------------ -----------------------------------------Dr. Miguel Rioja García Dra. Rosa Adrianzén deCasusol
-----------------------------------------Dra. Elvira Rodríguez Antinori.
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FICHA CATALOGRÁFICA
Cáceda Ñazco, Giovanna Sara
RECUPERACIÓN DE LA ENFERMEDAD VS PROMOCIÓN DE LASALUD. LINEAMIENTOS PARA UN MODELO
DESCENTRALIZADO DE SALUD, DESDE ENFERMERÍA Y LOSCIUDADANOS
TESIS DE DOCTORADO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Sección de Post Grado, Sección de Post Grado en EnfermeríaAsesora: Dra. Elvira Ofelia Rodríguez Antinori.
1. -Promoción de la salud 2.Recuperación de la enfermedad 3.Modelo
Descentralizado de salud 4.Enfermería
4
DEDICATORIA
A nuestra amada profesión y, por la construcción de esa nuevaEnfermería que cada ser humano necesita.
A Paulo y Fabio:Mi triunfo es el de ustedes, mis amados hijos.
5
AGRADECIMIENTO
A la doctora Elvira Ofelia Rodríguez Antinori por su filosofía de vida y de Enfermería
y por ayudarme a entender la salud y Enfermedad con diferente perspectiva.
Gracias siempre!
A cada una de las personas en Vista Alegre, por hacer posible esta investigación y
porque necesitamos de su ciudadanía real, no imaginaria.
6
SUMARIO
Pág. Nº
RESUMEN VII
ABSTRACT IX
RESUMEN XI
I. INTRODUCCIÓN
1. Presentación y Antecedentes del Problema 14
2. Justificación y relevancia del estudio 22
3. Objeto de estudio 31
4. Preguntas norteadoras 31
5. Objetivos 31
II. CONTEXTO DEL ESTUDIO 32
III. ABORDAJE TEÓRICO 53
IV. ABORDAJE METODOLÓGICO 79
1. Enfoque de la Investigación 80
2. Sujetos del estudio 87
3. Recolección de datos 88
4. Análisis de datos 91
5. Procedimientos 92
6. Consideración ética y de rigor científico 93
7. La tesis y las categorías de análisis 95
V. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 97
Categoría I. “Mediocridad en los servicios de salud
vs calidad de los Servicios de salud” 97
1.1.Dimensión Entorno y Técnica de la cantidad 100
1.2.Dimensión Humana de la Calidad 109
Categoría II “Hegemonía del Modelo Recuperativo
vs Modelo Promocional de la Salud” 119
2.1. Enfermería y Ciudadanía con fl ujo Preventivista 121
Categoría III “Ciudadanía educada vs Ciudadanía
desinformada” 130
7
3.1. Ciudadanía informada, base de un Modelo.
Descentralizado de Salud. 130
CONSIDERACIONES FINALES 139
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 146
ANEXOS 182
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RECUPERACIÓN DE LA ENFERMEDAD VS PROMOCIÓN DE LA SALUD.
LINEAMIENTOS PARA UN MODELO DESCENTRALIZADO DE SALUD,
DESDE ENFERMERÍA Y DESDE LOS CIUDADANOS
Ms. Giovanna Sara Cáceda Ñazco 1
Dra. Elvira Ofelia Rodríguez Antinori 2
RESUMEN
La presente Tesis Doctoral en Salud Pública, tuvo como objeto de estudio:
Recuperación de la enfermedad vs Promoción de la Salud. Lineamientos para un
Modelo Descentralizado de Salud, desde Enfermería y los Ciudadanos del distrito
Víctor Larco -Trujillo. Se plantearon como objetivos: Analizar las manifestaciones de la
dinámica de la enfermedad y de la salud; explicar cómo los aspectos del contexto
socioeconómico, epidemiológico, político favorecen y/o dificultan la recuperación de la
enfermedad o la promoción de la salud desde la perspectiva de la Enfermera y los
ciudadanos y proponer lineamientos para un Modelo Descentralizado de Salud a nivel
Local. El abordaje teórico se basó en la concepción de Salud y Enfermedad, según
Alberto Vasco Uribe, Promoción d e la Salud, de Saúl Franco Agudelo y el Modelo
Preventivista de Sergio Arouca. El referencial metodológico de naturaleza cualitativa
con abordaje dialéctico tuvo como unidades de análisis, 09 participantes: Cuatro
enfermeras del Centro de Salud de Vista A legre, cuatro promotoras de salud, cuatro
usuarios del centro de salud quienes representaron a 80 familias. Se utilizó la entrevista
semi estructurada apara recoger la información siguiendo el método de historia oral
temática analizándolo según ORLANDI (19 97). Los resultados dieron como categorías
de la tesis: a) Mediocridad en los servicios de salud vs Calidad de los servicios de salud,
b) Hegemonía del Modelo Recuperativo de la enfermedad vs Modelo Promocional de la
salud, c) Ciudadanía Informada vs Ciuda danía desinformada
1 Candidata al grado de doctora en Salud Pública. Maestra en Salud Pública. Mención en Gerencia yPolíticas Sociales. Licenciada en Enfermería y en Educación. Jefe (e) Dpto. de Enfermería Técnica yTécnica en Laboratorio Clínico. Instituto Superior Tecnológi co Estatal “Trujillo”. e -mail:[email protected].
2 Asesora, Doctora en Enfermería Universidad Federal de Río de Janeiro. Profesora Principal Escuela dePost Grado UNT. Presidenta Comité Directivo Transit orio del Núcleo de Investigación en Historia deEnfermería Peruana: NIHENPE, email: [email protected].
9
d) Los pilares propuestos que sustentan el modelo de Promoción de salud son:
-Primero: Los ciudadanos: El principal actor de la promoción de la salud es la
población, Segundo Enfermería con enfoque de Promoción de la salud, Tercero:
Gobiernos locales y Cuarto: Instituciones educativas y laborales.
Palabras clave: -Promoción de la salud
-Recuperación de la enfermedad
-Modelo Descentralizado de salud
-Enfermería
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RECOVERY OF THE ILLNESS VERSUS PROMOTION OF THE HEALTH.
LINEAMENTS FOR A DECENTRALIZED MODEL OF HEALTH, FROM
NURSING AND THE CITIZENS.
Ms. Giovanna Sara Cáceda Ñazco 3
Dra Elvira Rodríguez Antinori 4
ABSTRACT
The present Doctoral Thesis in Public Health, had as study object: Recovery of the
illness versus Promotion of the Health. Lineaments for a Decentralized Model of
Health, from Nursing and the Citizens of the district Victor Larco - Trujillo. They
considered like objectives: To analyze the manifestations of the dynamics of the illness
and the health; to explain how the aspects of the socioeconomic context, epidemiologist,
politician favor and/or make difficult to the recovery of the disease or the promotion of
the health from the point of view of the Nurse and the citizens and to propose
lineaments for a Model Decentralized of Health at Local level. The theoretical boarding
was based on the conception of Health and Disease, according to Alberto Vasco Uribe,
Promotion of the Health, Saúl Franco Agudelo and the Preventivista Model de Sergio
Arouca. The methodological Referential of qualitative nature with dialectic boarding
had like analysis units, 09 participants: Four nurses of the Center of Health of Vista
3Candidate to the degree of Doctor in Public Health. Master in Public Health. Social mention in
Management and Policies. Graduate in Infirmary and E ducation. Head (e) Dpto. of Technical and
Technical Infirmary in Clinical Laboratory. Superior Technological State Institute “Trujillo”. email:[email protected] Adviser, Doctor in Nursery Federal University of Rio de Janeiro. Principal Professor of Post Degree
School. UNT. President Transitory Directive Committee of the Nucleus of Investigation in History of
Peruvian Nursery: NIHENPE, email: [email protected].
11
Alegre, four promoters of health, four users of the health center who represented 80
families. It was used the semi structured interview to collect information following the
method of thematic oral history analyzing it according to ORLANDI (1997). The result s
gave like categories of the thesis: a) Mediocrity in the services of health versus Quality
of the services of health, b) Hegemony of the Recuperative Model of the disease versus
Promotional Model of health, c) Citizenship Informed versus misinformed Citi zenship;
d) The proposed pillars that sustain the model of Promotion of health are: - First: The
citizens: The main actor of the promotion of the health is the population. - Secondly
nursing with approach of Promotion of the health - Third party: Local governments. -
Fourth: Educative and labor institutions.
Key words: - Promotion of the health, Recovery of the illness, Decentralized Model of
health, nursing.
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RÉCUPÉRATION DE LA MALADIE VS PROMOTION DE LA SANTÉ.
LINÉAMENTS POUR UN MODÈLE DÉCENTRALISÉ DE SANTÉ, DEPUIS
INFIRMERIE ET DEPUIS LES CITOYENS
Ms. Giovanna Sara Cáceda Ñazco 5
Dra Elvira Rodríguez Antinori 6
RÉSUMÉ
La présente Thèse Doctorale en Santé Publique, a eu comme objet d’étude:
Récupération de la maladie vs Promotion de la Santé. Linéaments pour un Modèle
Décentralisé de Santé, depuis Infirmerie et les Citoyens du secteur Víctor Larco -
Trujillo. Ils ont été posés comme objectifs: Analyser les manifestations de la dynamique
de la maladie et de la santé; expliquer comment les aspects du contexte socio-
économique, épidémiologique, politique favorisent et/ou compliquent la récupération de
la maladie ou la promotion de la santé du point de vue de l'Infirmier et des citoyens et
proposer des linéaments pour un Modèle Décentralisé d e Santé au niveau Local.
L'abordage théorique s'est basé la conception Santé et Maladie, selon Alberto Vasco
Uribe, Promotion de la Santé, de Saúl Franco Agudelo et le Modèle Preventivista de
Sergio Arouca. Ce qui est référentiel méthodologique de nature q ualitative avec
abordage dialectique a eu comme unités d'analyse, 09 participantes: Quatre infirmiers
du Centre de Santé de Vue Heureuse, quatre promoteurs de santé, quatre utilisateurs du
centre de santé ceux qui ont représenté à 80 familles. On a utilisé l'entrevue semi
structurée prépare rassembler l'information en suivant la méthode d'histoire orale
thématique en l'analysant selon ORLANDI (1997). Les résultats ont donné comme
catégories de la thèse : a) Médiocrité dans les services de santé vs Qualité d es services
de santé, b) Hégémonie du Modèle Reconstituant de la maladie vs Modèle
Promotionnel de la santé, c) Citoyenneté Informée vs Citoyenneté désinformée d) Les
5 Candidat au degré de docteur en Santé Publique. Magister en Santé Publique. Mention en Gérance et
Politiques Sociales. Diplômé en Infirmerie et en Éducation. Chef (e) Dpto. d'Infirmerie Technique et
Technique en Laboratoire Clinique. Institut « Trujillo » Étatique Technologique Supérieur. e -mail :
6 Conseiller, Docteur en Infirmerie Université Fédérale de Rio de Janeiro. Professeur Principal École dePost Degré UNT. Presidente Comité Directeur Transitoire du Noyau de Recherche en Histoired'Infirmerie péruvienne : NIHENPE, email : [email protected].
13
piliers proposés qui soutiennent le modèle de Promotion de santé sont : - D'abord : Les
citoyens : Le principal acteur de la promotion de la santé est la population,
Deuxièmement Infirmerie avec analyse de Promotion de la santé, Tiers :
Gouvernements locaux et Place : Institutions éducatives et de travail.
Mots clef: - Promotion de la santé
- Récupération de la maladie
- Modèle Décentralisé de santé
- Infirmerie.
14
INTRODUCCIÓN
1. PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:
Ser y sentirme enfermera en 1994, fue una de las experiencias más valiosas en
mi vida; comprendí entonces, que Enfermería es “trabajo en Común Unidad con la
Ciudadanía”. Hoy, luego de 10 años, en el cotidiano actuar en el ámbito de la docencia;
he podido observar con preocupación durante las visitas a los diferentes centros y
puestos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) de la periferie de la ciudad de
Trujillo; que la profesional de Enfermería en general, se muestra: “autosuficiente”,
“dueña”, “directora”, y “gerente satisfecha” de su quehacer y ella planifica, ejecuta , y
evalúa su actuar y el de su equipo, siguiendo un modelo de Atención de la Salud que le
brinda cierta autonomía y algunas satisfacciones a ella y aparentemente también a sus
beneficiarios ; modelo de cuño biomédico cuya preocupación y meta principal es
vacunar a “mayor cantidad” de población posible, “captar” sintomáticos respiratorios, y
cumplir con las “campañas de detección” del dengue y otras metaxénicas.
Ser cuatro veces paciente en hospitales de ESSALUD de esta Región, donde si
bien; no faltaban enfermeras, n i médicos -sí espacio físico para los pacientes,
satisfacción al atender, tiempo para hablar y paciencia para la larga espera hasta la
próxima cita- y el visitar un hospital, centro o puesto de salud públicos donde se
observa a la enfermera “ocupada” pri ncipalmente en la administración de medicamentos
, registro de notas de enfermería frente al computador , el escuchar entre los
concurrentes; las quejas por las largas colas, la ausencia de medicinas, la atención
médica déspota y deficiente, la lentitud p or los trámites burocráticos y la larga lista de
medicamentos a comprar; lleva a la investigadora a la necesidad de comprender el
porqué de las fronteras entre la atención de la enfermedad sufrida y difícil que no
responde a la necesidad de la població n y en la que participa la enfermera cautiva del
Modelo Clínico Biomédico y aquella atención según el Modelo Nightingaleano, una de
cuyas vertientes es la Promoción de la salud , ámbito del desarrollo profesional y
espacio donde Enfermería ejerce de maner a autónoma y se emancipa profesionalmente,
a pesar de recibir directivas desde el hospital con políticas curativas y preventivas de
enfermedad.
15
Esta realidad observada y aceptada muchas veces por la investigadora, como
parte del modelo de formación recibi do en el claustro universitario y ratificada por los
rituales medioevales practicados aún hoy en los escenarios hospitalarios, dificultan la
ejecución del cuidado, el saber de enfermería y su práctica, haciéndola dependiente de
las prescripciones médicas y limitando su actuar. En este sentido, Almeida y Rocha
(1989, p.10-119) afirman:
“la práctica y el saber de Enfermería han atravesado históricamente por
diferentes modelos que han dado un significado social a la enfermería como práctica
social, pasando de una práctica independiente y autónoma en relación a la medicina,
en el espacio domiciliario, para luego pasar a una división social del trabajo en salud,
donde el trabajo de la enfermería se orientaría a la realización de los objetivos de la
medicina, en el espacio hospitalario”.
La historia natural de la evolución de la enfermería retoma el concepto del
cuidar humano, desde la propia esencia de la necesidad de la persona de procurar sus
cuidados para la salud y la vida propia y la de los suyos.
Este bien del ser humano, que es saberse cuidar y mantener la vida y la
supervivencia, surge del propio entorno de la vida del ser humano en cada una de sus
etapas de desarrollo y en cada circunstancia de salud y de vida, como una realidad a lo
largo de toda la historia del ser humano y de la humanidad.
De la naturaleza del cuidar humano surge el contexto teórico del conocimiento
enfermero como ciencia propia. La enfermera cuida de las personas donde viven,
ayudándoles, enseñándoles o sustituyéndolas en el cuidado de sí mismas cuando no
tienen el conocimiento, la voluntad o la fuerza necesaria y requieren cuidado
profesional.
Ya desde Florence Nightingale (1990, p.2) se hace evidente la importancia que
se da al autocuidado de la salud y a las medidas para no enfermar, y resume en un
párrafo diciendo:
16
“Yo utilizo la palabra enfermería a falta de otra mejor. Se ha limitado a
significar poco más que la administración de medicamentos y la aplicación de
cataplasmas. Pero debería significar el uso apropiado del aire, la luz, el calor,
la limpieza, la tranquilidad y la selección de la dieta y su administración, y con
el menor gasto de energía por el paciente”.
En relación a la forma del cuidado, Nightingale se da cuenta de la importancia
de la formación de una enf ermera poseedora de conocimientos técnicos y del
desequilibrio intelectual hombre -mujer. A pesar de lo avanzado de su pensamiento,
establece y mantiene una conexión entre lo científico y lo religioso, estructurándose así,
un estilo de Pensamiento Nightingaleano en los que la rigidez de la disciplina y la
obediencia a la jerarquía fueron el centro de la construcción del pensamiento en
enfermería. (SHUBERT, V. 1998,7 -21).
Autores como Segarra y Col. (1995, p.359 -368), defienden que la adopción de
este modelo ha supuesto la continuación de la subordinación de esta profesión,
designándola como "colaboradora y auxiliar inteligente", además de "cumplir con las
órdenes del médico, inteligente y fielmente". Estas ideas al incorporarse en el proceso
de formación y la práctica enfermera van a acompañar de alguna forma a la historia de
la enfermería. Por tanto, se afirma que la enfermería renace en el siglo XIX de la mano
de Nighthingale como tarea exclusivamente manual, aprendida en la práctica y las
aspirantes a enfermeras eran de escaso nivel formativo. Para este grupo, las relaciones
entre médicos y enfermeras reflejan la división de género de la época de Florence
Nightingale.
Recalde (1988, p.53-78) piensa que tener en cuenta la influencia del género en la
definición de la actividad profesional de la Enfermería ayudará, en mucho, a limar
aspectos culturales que condicionan su actividad.
La aplicación de la perspectiva de género es relativamente frecuente en la última
década, aunque no existe aún un bagaje investi gativo amplio, que nos dé pistas de estas
especificidades de género en el desarrollo de la profesión de enfermería. Con esta
perspectiva, se reiteran tres ideas fundamentales:
17
a) La subordinación de la profesión de enfermería frente a la profesión médica: La
enfermería prioriza la realización de actividades profesionales dependientes
frente a las independientes. La figura del médico es el referente de actuación y el
enfoque biomédico su camino.
Los análisis recientes demuestran que en enfermería aún persisten relaciones de
subordinación frente a la profesión médica, una escasa autonomía técnica y falta de
definición como disciplina con funciones independientes. Todo ello se relaciona con la
feminización de la profesión y con su actividad: el cuidado.
b) En temas de relación de poder, los servicios que presta la enfermera está
separado de la actuación médica, pero se encuentra subordinada a ella. Este
modelo ha contribuido al mantenimiento del status sumiso de la actividad de
enfermeras hacia los médicos.
c) Por otro lado, el imaginario colectivo compartido por las enfermeras presenta su
profesión con unas características definidas de abnegación y entrega
incondicional, que colisiona frontalmente con lo que se considera una carrera
profesional y donde lo aprendido y la práctica quedan relegados frente a la
"cientificidad".
Así pues, existen 2 desafíos en Enfermería: los desafíos de la autonomía en el
desempeño y el reconocimiento social. Probablemente por la persistencia de dos rasgos
históricos tradicionales de la actividad Enfermería: el carácter femenino y el carácter
subalterno.
Uribe (2002) y Alberdi (1999.p.20 -26) coinciden en que Enfermería no se ha
insertado aún en el mercado laboral como profesión liberal, su mercado está confinado a
los límites del sistema de salud. Dentro del sistema de salud existen instituciones de
diversos tipos, públicas o privadas, con diferencias institucionales marcadas, pero todas
ellas establecen lineamientos que determina el empleo de Enfermería.
Resulta conveniente además destacar que los límites institucionales de la práctica de
la Enfermería están generalmente impuestos y supervisados por el profesional médico, y
en cuanto a los niveles de atención, los altamente especializados y al mismo tiempo
18
hegemónicos en la práctica médica, también corresponden al desempeño del profesional
médico: por lo tanto contribuyen a mantener el carácter subalterno de la profesión.
Gruppi (1978,p.7-24 y 89-111) estudioso de Gramsci, precisa que "el término
hegemonía deriva del griego eghesthai, que significa "conducir", ser "guía", ser "jefe"; o
tal vez del eghemonemo, que significa "guiar", "preceder", "conducir", y del cual deriva
"estar al frente", "comandar", "gobernar". Por hegemonía el antiguo griego entendía -
dice Gruppi- la dirección suprema del Ejército. Se trata pues de un término militar.
Egemone era el conductor, el guía y también el comandante del ejército".
Colliére (1993, p.19-32), refiere que la formación y el ejercicio de las
enfermeras en el ámbito hospitalario primordialmente seguirán estando por mucho
tiempo profundamente marcados por la influencia de los valores morales y religiosos
del legado de Nightingale. La formación y el ejercicio profesional de las enfermeras de
Salud Pública, debe ser el factor que lleve a la progresiva liberación de estos valores.
Sobre lo anterior, la enfermería, que en los inicios del siglo XX se encontraba en
manos de religiosas en los hospitales, nace como un quehacer no remunerado con dos
tipos de actividades, uno dir igido a la asistencia física y espiritual y otro a la limpieza y
menesteres en relación con las necesidades y el ambiente del enfermo. Luego se inicia
la enfermería como ocupación pagada; la evolución del desarrollo económico y el
incremento de la complejidad en la atención del enfermo por el avance de la tecnología,
hicieron que la enfermera asumiera funciones de mayor responsabilidad y comienza así
a discutir y programar sus acciones, no solamente dentro de su trabajo, sino en un
ámbito más amplio: La Comunidad.
El paciente ahora miembro de una comunidad depende para su relación Salud -
Enfermedad de las condiciones de vida en el hogar, en el trabajo, en la escuela y en las
diferentes formas que en su sistema de relación le obliga a actuar.
Al respecto, Restrepo (2001, p. 11,24,33) dice que la salud colectiva parte de
reconocer que existe una relación dialéctica entre individuo y sociedad la cual marca el
desarrollo humano de todos los sujetos, es decir, que no es posible pensar la existencia
de un hombre fuera de un contexto geográfico, histórico y socio -cultural. En otras
19
palabras, defiende que las relaciones del sujeto con su cuerpo, con los otros, con las
cosas, con las instituciones y con las prácticas sociales, son mediadas tanto por el
trabajo, las relaciones sociales y el lenguaje, como por los códigos culturales
establecidos en una tradición histórica y lingüística. Y es éste el hecho que evidencia la
necesidad de repensar el modelo naturalista de la medicina.
Con un enfoque como el anterior, la sal ud de la población no puede ser reducida
a las manifestaciones clásicas de morbi -mortalidad y otros indicadores demográficos,
nutrición, crecimiento y desarrollo físico y/o funcional, ni a indicadores sintéticos
elaborados estadísticamente, que resumen el nivel de salud de países, regiones,
localidades y grupos sociales. Los elementos productores de salud o generadores de
enfermedad son cosustanciales a la vida social de los individuos y grupos sociales y a la
inserción diferencial de los mismos en los proc esos productivos, mediante los cuales se
apropian de los productos del trabajo y acceden a los beneficios materiales, simbólicos o
espirituales del desarrollo.
“El derecho a la salud involucra la disponibilidad y acceso universal a servicios
de salud de calidad, y la intervención del Estado y de la Sociedad para asegurar que
los determinantes de la salud contribuyan a su mejora” este párrafo puede encontrarse
en diferentes producciones científicas relacionadas con la salud en general a nivel
mundial como en América Latina, la forma de cómo se imparte , detalles y resultados de
impacto, de la ejecución de dichas políticas encaminadas a lograr lo antes mencionado,
evidenciados a través de investigaciones en nuestro país resultan ser escasas. No se ha
encontrado producciones científicas que aborden directamente la temática en estudio. A
través de la revisión bibliográfica se verificó sólo la existencia de producciones
científicas que versan sobre las características del trabajo de la enfermera en la
comunidad y otros en el área de Enfermería con perspectiva de género.
Entre los estudios internacionales se encontró el de Edmundo, K. (2003) sobre
la Experiencia de un centro de Promoción de la Salud en comunidades populares de
Río de Janeiro en el que menc iona el principio de Integralidad en la atención, como un
concepto plural y dinámico. Presupone acogida actuación basada en la relación social
que se establece entre el profesional y la población, la valorización de la cultura local, el
20
compartimiento de significados y sentidos atribuidos a la vida cotidiana, la integración
dialéctica entre acciones curativas y preventivas de la enfermedad y las acciones
promociónales de la salud, deben tener la educación en salud como principio orientador,
así como el reconocimiento de que la relación entre el profesional y la población, debe
estar basada en los principios de la equidad y de la participación social.
A nivel nacional, Aliaga (2003), en su estudio: Políticas de Promoción de la
Salud en el Perú: Retos y Perspectivas identifica los nudos críticos que se concatenan y
cruzan, de una u otra forma en cada uno de los lineamientos de políticas propuestos por
la Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud (MINSA) que
podrían limitar la viabilidad de las políticas de promoción de la salud en el país.
Así mismo, Reátegui (2008, p.101), en su Tesis Doctoral denominada:”Saber
sobre Promoción de la Salud en Familias y personal de Salud”, confirma que el trabajo
en Salud Pública está basado en la P revención de Enfermedades, por lo cual es
necesario hacer una clarificación conceptual entre Prevención de Enfermedades y
Promoción de la Salud; aunque se reconoce el carácter de complementariedad de ambas.
La Prevención de enfermedades disminuye su incide ncia o prevalencia, sus objetivos
están relacionados con problemas de salud esencialmente correctivos, reduce factores de
riesgo o protege contra agentes agresivos. La Promoción de la salud, entendido como un
proceso político y social integral, abarca no s olamente acciones dirigidas a fortaleces
habilidades y capacidades de los individuos, sino también aquellas dirigidas a modificar
las condiciones sociales, ambientales y económicas de la población siendo esencial su
participación, como señala Gómez (1998).
Por ello, las respuestas sociales ante problemas de salud tampoco se restringen a
las acciones de las instituciones de salud, sino que involucran el acceso a oportunidades
de vida y a la distribución equitativa de los beneficios del desarrollo con justici a social y
solidaridad; ahora bien, la sociedad viene reconociendo secularmente el papel del
médico en la cura, en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y la compleja red
hospitalaria y farmacológica, considero que se hace necesario que la sociedad empiece a
reconocer el valioso y destacado papel de la enfermera en la promoción de una vida
saludable, no sólo en los hospitales sino en la compleja red familiar, social y política.
21
Es imprescindible para la sociedad en su conjunto y para el gran conting ente del
personal de Enfermería superar este poder hegemónico Biomédico por otro poder
contrahegemónico que se caracterice por ser más equitativo, de bajo costo y
descentralizado.
Esta realidad problemática motivó a la realización del presente estudio que
intenta profundizar en el análisis del actual sistema de salud con enfoque Clínico
Biomédico y sus implicancias en la Salud y Enfermedad de los más necesitados en la
comunidad peri urbana de Vista Alegre7. El estudio estará abocado a identificar los
elementos del contexto social, económico, epidemiológico y político que facilitan y/o
dificultan la atención de salud y enfermedad de los ciudadanos de este distrito y a partir
de ellos, proponer lineamientos de un Modelo de bajo costo y equitativo en salud.
7 Distrito de Víctor Larco Herrera, Provincia de Trujillo, Departamento de la Libertad, con una poblaciónaproximada de 26,927 habitantes.
22
2.- JUSTIFICACIÓN Y RELEVANCIA DEL ESTUDIO:
La salud es un derecho básico e indispensable para el desarrollo social y
económico, cuidar de ella se ha traducido en la práctica interdisciplinaria en el campo
de la salud y en ella la Enfermería.
Las prácticas de atención a la salud tienen su origen en las acciones de cuidado
encaminadas a ayudar a las personas a superar situaciones que ponen en peligro la
existencia, o a recuperar la vitalidad después de sufrir alguna lesión, enfermedad o
disfunción orgánica. En las diferentes épocas y culturas la necesidad de prolongar la
vida ha requerido actitudes de ayuda para satisfacer las necesidades básicas, orientadas
a asegurar la continuidad de la vida, apoyar al nacimiento e inculcar hábitos y
costumbres para conservar la salud
Domínguez (1999, p.174-181) y Cabieses (1993, p.414), coinciden en que las
profesiones de la salud, en especial Enfermería, tienen el compromiso d e realizar
actividades relacionadas con esta función social -cuidar y mantener la vida y con su
ayuda el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Las actividades relacionadas
con el mantenimiento de la vida han sido asumidas y encomendadas
predominantemente a las mujeres, dada su función protectora y materna; por su parte,
las actividades formales de terapéutica, guiadas por la ciencia y la tecnología, han sido
desempeñadas por hombres, antes sacerdotes o chamanes, ahora médicos que,
históricamente, se han preocupado por aplicar el conocimiento de la estructura y el
funcionamiento del cuerpo humano, bases biologistas que hicieron de los hospitales,
desde el siglo XIX, un lugar para la exploración y tratamiento de la enfermedad, lo que
subordinó a los sistemas de cuidados dados por mujeres y enfermeras.
Enfermería, busca favorecer el desarrollo armónico del ser humano en sus
diferentes espacios y fortalecer y reforzar sus capacidades y potencialidades en pro del
cuidado de su salud y del logro de sus as piraciones de vida y bienestar.
(NIGHTINGALE, F.1995, p.2-5).
23
Una de las formas de fortalecer y reforzar capacidades con ejercicio deliberante
y deliberado de participación y representación de los individuos es a través de la
Promoción de la Salud (FRANCO, S. 1995)
Con frecuencia cada vez mayor, se reconoce que la Promoción de la Salud, es un
elemento indispensable del desarrollo de la misma. Se trata de un proceso de
capacitación de la gente para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. Por medio
de inversiones y de acción.; la Promoción de la Salud obra sobre los factores
determinantes de la salud para derivar el máximo beneficio posible para la población,
hacer un aporte de importancia a la reducción de la inequidad en salud, garantizar el
respeto de los Derechos humanos y acumular capital social. La meta final es prolongar
las expectativas de salud y reducir las diferencias en ese sentido entre países y grupos.
GHISLAINE LANCTÔT (2008) e n una entrevista sobre su libro : “La MafiaMédica” , expone, por una parte, la errónea concepción de la salud y la enfermedad quetiene la sociedad occidental moderna, fomentada por esta mafia médica que ha
monopolizado la salud pública creando el más luc rativo de los negocios. Además de
tratar sobre la verdadera naturaleza de las enfermedades, explica cómo las grandes
empresas farmacéuticas controlan no sólo la investigación sino también la docencia
médica, y cómo se ha creado un Sistema Sanitario basado en la enfermedad en lugar de
en la salud, que cronifica enfermedades y mantiene a los ciudadanos ignorantes y
dependientes de él.
El llamado sistema sanitario es en realidad un sistema de enfermedad. Se
practica una medicina de la enfermedad y no de la sa lud. Una medicina que sólo
reconoce la existencia del cuerpo físico y no tiene en cuenta ni el espíritu, ni la mente,
ni las emociones. Y que además trata sólo el síntoma y no la causa del problema. Se
trata de un sistema que mantiene al paciente en la ign orancia y la dependencia, y al que
se estimula para que consuma fármacos de todo tipo.
Surge entonces la interrogante: ¿Es el Biologista el mejor enfoque en salud?,
¿Enfermería trabaja con el enfoque de Promoción de la Salud? ¿Es promoción de la
salud, sólo prevenir Enfermedades? Las investigaciones y los estudios de casos de todo
el mundo ofrecen pruebas convincentes de que la promoción de la salud surte efecto.
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Las estrategias de Promoción de la Salud pueden crear y modificar los modos de vida y
las condiciones, sociales, económicas y ambientales determinantes de la salud. La
Promoción de la Salud es un enfoque práctico para alcanzar mayor equidad en salud
(Declaración De Yakarta, 1997.p.2 -5); sin embargo; Promoción de la salud no es la
prioridad actualmente8 y aún falta mucho para que se llegue a determinar qué métodos y
estrategias de Promoción de la Salud dan mejores resultados y cuál es su efectividad en
función de costos; por ello es necesario seguir estudiando esta línea de investigación.
Así mismo es necesario saber que en el Perú, el Ministerio de Salud entre 1970
y 1980, como acuerdo de la Conferencia de Alma Ata, incorpora en sus diferentes
programas contenidos de orden social, con la finalidad de impulsar el desarrollo
comunitario, aunque bajo la dirección del sector salud en las decisiones de la
comunidad, y sin resultados exitosos. En 1,990, se impulsó la estrategia del desarrollo
de los Sistemas Locales de salud (SILOS) dándole importancia a las acciones
orientadas a facilitar la participac ión de la población local en los procesos de toma de
decisiones en el ámbito de la salud. Posteriormente los SILOS se convierten en
estrategia de zona distrital de salud (ZONADIS). En 1992, el desarrollo de proyectos de
inversión (Proyecto 2000, proyecto s alud y nutrición básica, programa de
fortalecimiento de los servicios de salud, entre otros), crean un espacio importante para
el desarrollo y fortalecimiento de acciones de comunicación en salud, incluyendo
componentes de información, educación y comunica ción (IEC), con la finalidad de
mejorar los saberes y las prácticas de la población, en relación al cuidado de la salud. En
1994, se crea en el Perú, el Programa Gubernamental denominado Comités Locales de
Administración en Salud (CLAS), una de las más imp ortantes experiencias
desarrolladas en el país es la cogestión de los servicios de salud. La participación social
en las asociaciones CLAS consiste en la vigilancia y el control social sobre la
administración de los servicios de salud, a fin de garantizar la calidad de los mismos. A
través de un contrato formal firmado entre la asociación CLAS y la Dirección Regional
de Salud se delimitan responsabilidades para la ejecución de un Programa de Salud
Local (PSL) y un plan operativo anual desarrollado por el p ersonal del establecimiento
8 Tal vez por los intereses de grandes transnacionales relacionadas a medicinas, material y equipamientosanitario. La medicina actual está concebida para que la gente permanezca enferma el mayor tiempoposible y compre fármacos; si es posible, toda la vida.
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de salud, con la aprobación de los miembros de CLAS. La participación de la sociedad
civil da como resultado una mayor transparencia en el manejo de los recursos públicos.
Por otro lado, en los últimos años se ha creado una ser ie de mesas de
concertación conformadas por representantes del Estado y de la sociedad civil. Entre las
más importantes se pueden mencionar: la Mesa de Maternidad Saludable y Segura, la
Red SIDA Perú, la Mesa por la Educación de la Niña Rural, la Mesa Naci onal
Multisectorial de Prevención y Atención de la Violencia Familiar, la Mesa de
Promoción de Estilos de Vida Saludable y Prevención del uso del Alcohol y Tabaco, la
Comisión Multisectorial de Escuelas Promotoras, la Red de Municipios Saludables, las
Mesas de Concertación de Lucha contra la Pobreza, entre otras.
Estas últimas, desarrollan un proceso de planeamiento concertado en función de
varios ejes: salud, educación, económico, medio ambiente y cívico institucional. En
todos los ejes se encuentran acti vidades relacionadas con promoción de la salud. Se han
elaborado planes departamentales a nivel nacional recogiendo las necesidades desde la
base. A la fecha se encuentran en funcionamiento 900 mesas a niveles distrital,
provincial y departamental, todas v inculadas a la instancia nacional. En cada una de
ellas están participando representantes del sector público, privado y organizaciones de
base.
Desde marzo de 2002 viene funcionando la Mesa Interinstitucional de
Promoción de la Salud, conformada por la Dir ección de Promoción de la Salud y
ONGs, entre las que se encuentran: CARE Perú, Asociación Benéfica PRISMA, ADRA
Perú, CARITAS, entre otras. Los avances de esta mesa han estado centrados en lograr
un mayor reconocimiento del trabajo del agente comunitario en salud. A la fecha se está
realizando una sistematización de las experiencias de trabajo con agentes comunitarios
en el país. Todo lo antes mencionado con pocos resultados de éxito. En 2001, se crea la
Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud, como p arte de la Dirección General de
Salud de las Personas del Ministerio de Salud, mediante Resolución Ministerial N° 343
-2001-SA, Dirección que, durante el mandato del Ministro de Salud del actual gobierno,
Dr. Luis Solari, es convertida a una dirección de l ínea, a través de la nueva Ley de
Ministerio de Salud N° 27657, aprobada por el Congreso de la República el 17 de enero
26
de 2002, que crea en el 2002, la Dirección General de Promoción de la Salud, con
funciones sobre la formulación de políticas y planes d e Promoción de la salud,
concertada con los niveles regionales; así como el diseño de estrategias de
implementación de servicios y gestión sanitaria, que incorporen el enfoque de
promoción de la salud orientado a la generación de estilos de vida y entornos saludables
(ALIAGA, 2003) (MINSA, 2005, p.15).
Existen dos iniciativas importantes para la generación de entornos saludables en
el país. Una de ellas la constituye la Red de Municipios y Comunidades Saludables en
el Perú y la segunda, la Comisión Multise ctorial de Escuelas Promotoras de la Salud. La
estrategia de Municipios Saludables, constituye una propuesta válida para descentralizar
la toma de decisiones sobre los servicios de salud a la población. Constituye una
propuesta de gran alcance para dar imp ulso a la promoción de la salud, lo que significa
generar un proceso de búsqueda de las condiciones idóneas para una vida sana en el
contexto comunitario, buscando la concertación de voluntades y recursos políticos,
institucionales y comunitarios.
Desde 1996, se viene implementando en el Perú la iniciativa de Municipios y
Comunidades Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de
Salud, con el apoyo de agencias de cooperación como OPS -OMS, UNICEF, UNFPA,
UNESCO, ODA y USAID, con e l impulso y asistencia técnica de la Organización
Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud -Representación Perú. El
07 de Abril de 1996, Día Mundial de la Salud, mediante una Declaratoria las entidades,
municipios y comunidades suscribiero n lo siguiente: “Conscientes de la necesidad de
aunar esfuerzos y voluntades para lograr el desarrollo de nuestras comunidades,
reafirmamos nuestro compromiso solidario de contribuir al bienestar de nuestra
población, dotándola de servicios eficientes, mej orando las condiciones de vida, trabajo
y cultura, estableciendo relaciones armoniosas con el medio ambiente, y revalorando la
participación social como eje principal en la construcción de municipios y comunidades
saludables”.
27
En diciembre de 1999, los alcaldes, regidores y autoridades de diversos sectores,
representantes de las instituciones y entidades públicas y privadas, representantes de las
organizaciones sociales de base, se reunieron con ocasión del Encuentro de Intercambio
de Experiencias de Munic ipios y Comunidades Saludables y suscribieron una
Declaratoria de Compromisos para la Acción, reafirmando la necesidad de fortalecer la
iniciativa de Municipios y Comunidades Saludables, conformando comités
multisectoriales locales y promoviendo el diseño y la implementación de políticas
públicas saludables en el ámbito local. Se firmó la Declaración de Compromiso para
constituir una instancia nacional de coordinación de Municipios y Comunidades
Saludables. En ella, se declara: “Iniciar la formación de una Red de Municipios y
Comunidades Saludables en el ámbito local, provincial y nacional, para el
fortalecimiento de la comunicación, coordinación y cooperación entre los diferentes
procesos”.
Teniendo como marco la mencionada declaración, se han desarrollado
experiencias como la preservación de la arquitectura urbana, contribuyendo al ornato y
la generación de entornos saludables; programas de salud orientados a la promoción de
la maternidad saludable y segura; campañas integrales en zonas de alto riesgo sani tario,
priorizando la atención a los niños y niñas; programas para elevar el nivel nutricional de
los comedores populares; cursos y talleres de capacitación con organizaciones de base
en lo referido a deberes y derechos ciudadanos y, servicios básicos de c alidad. Otros
programas importantes son los que se desarrollan en el marco de los derechos humanos,
como son las Defensorías Municipales del Niño y el Adolescente, así como los relativos
a prevenir la violencia familiar y cultivar estilos de vida saludable s. Asimismo, con un
nivel de trabajo multidisciplinario, se han iniciado Programas del Adulto Mayor a través
de cuatro líneas de acción: Servicios de salud, Participación vecinal, Asistencia social y
Estructura del tiempo libre.
Contando con la asesoría técnica de la OPS/OMS, se está realizando un proceso
de evaluación participativa de los municipios y comunidades saludables, en el que han
participado activamente la Red de Tumbes y Piura, la Red de Arequipa y la Red de
Lima y Callao, aunándose todas en est e esfuerzo por identificar los logros y las
28
dificultades para conseguir las metas y objetivos a mediano y largo plazo. Uno de los
principales obstáculos reconocidos es la falta de financiamiento para el desarrollo de
proyectos y programas de promoción de l a salud.
En el contexto del encuentro de la Red de Municipios y Comunidades
Saludables del Perú realizado en la Municipalidad de Villa El Salvador -Lima, los días
10 y 11 de abril de 2003, se formula la Declaración de Villa El Salvador; la misma que
se orienta a incentivar y fortalecer la estrategia de municipios saludables en el país, con
el propósito de lograr un desarrollo integral y humano basado en el principio de equidad
y en una cultura de salud y paz. En la mencionada declaración se reconoce que la R ed
de Municipios y Comunidades Saludables del Perú es un movimiento social de base
local que se encuadra en el actual proceso de descentralización y regionalización que el
gobierno peruano promueve, contribuyendo a su enriquecimiento y consolidación.
Asimismo, se declara que es una responsabilidad insoslayable sensibilizar a las
comunidades y a los propios miembros de los gobiernos locales, en la necesidad de
construir ciudades y localidades cada vez más saludables.
Por otro lado, en setiembre del 2000, se crea la estrategia de las Escuelas
Promotoras de Salud que tienen como principal objetivo asegurar el derecho a la salud y
la educación de las niñas, niños y jóvenes en el Perú. Esta estrategia implica un esfuerzo
de coordinación para el logro de objetivos comunes, se instaló así, la Comisión
Multisectorial de Escuelas Promotoras de la Salud integrada por el Ministerio de Salud,
el Ministerio de Educación, así como por diversas instituciones públicas y privadas
comprometidas con la temática.
En los dos últimos años se han generado lineamientos de política desde el
Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación que definen un marco normativo
amplio y adecuado para continuar desarrollando la estrategia de promoción de salud en
los centros educativos e impul sar una Red de Escuelas Promotoras de la Salud a niveles
local, departamental y nacional.
En Agosto de 2002, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación,
suscribieron el Convenio Marco de Cooperación Técnica, mediante el cual ambas
instituciones expresan su voluntad y acuerdo de contribuir al mejoramiento de la calidad
29
de vida del educando en su entorno familiar y comunitario, mediante la promoción de la
salud y el óptimo desarrollo de sus capacidades físicas, intelectuales, sociales y
emocionales, ampliando la cobertura de atención en educación y salud en zonas rurales
dispersas y urbano marginales de alta vulnerabilidad, fomentando el uso del espacio
escolar como lugar estratégico para promover una cultura de salud.
A la fecha se cuenta con una serie de centros educativos que han asumido la
propuesta de Escuelas Promotoras de la Salud a partir del trabajo de promoción que han
realizado diversas instituciones en zonas urbanas y rurales de la costa, sierra y selva del
Perú (ALIAGA, 2003).
A nivel Regional, en marzo del 2008, con la finalidad de mejorar la calidad de
vida de las familias en su propio territorio y dentro del marco de la descentralización, el
presidente regional de La Libertad, lanza oficialmente “Ecos y Voces”, una singular
estrategia sanitaria, que busca promover una cultura corporativa, una actitud creativa y
de investigación, una visión familiar y un proyecto de vida; así como procesos que
generen cultura financiera, estilos de vida saludables y, finalmente, sean ejemplo e
inculquen valores y conciencia crítica en las propias personas. El propósito principal, es
el de promover el desarrollo, fortaleciendo capacidades de actores claves para entender
su realidad y transformarla mejorando sus condiciones de vida.
El programa ECOS Y VOCES consta de los ECOS LIDER, el ECOS1
(autoridades), ECOS (educadores) y VOCES (vecinos), que tienen una comunicación
horizontal, fortaleciendo capacidades en territorios amigos e intercambiando
experiencias. En efecto, como sus propias siglas lo indican, los ECOS (Educadores
Comunitarios en Salud son líderes comunitarios, uno por manzana que capacitará a
todos sus vecinos y las VOCES (Vecinos Organizados, Capacitados y Educados en
Salud), precisamente las familias capacitadas en estilos de vida saludables. Los ejes de
trabajo de este equipo son las de gestionar el territorio, mejorar la salud de la
comunidad, mejorar la alimentación infantil y mejorar la salud materna. Aún no se tiene
resultados de esta nueva estrategia.
30
Se observa que, el Ministerio de Salud viene desarrollando intentos de
estrategias sobre promoción de la salud orientadas a mejorar la salud y la calidad de
vida, para promover cambios de comportamientos y actitudes, pero sin orientación a la
ciudadanía en salud que esté basada en una auténtica participación con
empoderamiento social, cultural , psicológico o político mediante el cual las personas y
los grupos sociales sean capaces de expresar sus necesidades, plantear sus
preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a
cabo acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a sus necesidades.
Así mismo, la mayoría de los autores consultados consideran que las estrategias
de promoción de la salud pueden evidenciar la noción de cuidar, esencial y básica en la
profesión de Enfermería.
Las sociedades latinoamericanas, entre e llas, el Perú, continúan con el
predominio del Modelo biomédico para atender la salud y aunque exista un mandato
constitucional y un ente rector del Estado, denominado Ministerio de Salud, lo que se
aborda y se trata prioritariamente es la enfermedad, desd e el hospital como centro, con
una óptica económica, que obedece a los mandatos del mercado: esquemas terapéuticos
complejos que demandan medicamentos a las compañías transnacionales, equipo y
material médico-quirúrgico para equipar y ensanchar salas de at ención especializada,
sistema organizativo burocratizado -dirigido por médicos-, perfiles epidemiológicos con
enfermedades emergentes, cada vez más complejos.
Ante esta realidad, la investigadora plantea la necesidad de dar un viraje de
modelo y de políticas con una perspectiva descentralizada, cuyo centro sea el hogar, la
familia, con un sistema ad-hocrático a cargo de los ciudadanos organizados y
monitoreados por enfermeras especialistas en salud pública e en salud colectiva.,
modelo que tendría las características de ser de bajo costo, con uso de tecnología
blanda equitativo y participativo (VASCO, 1986).
Por lo anteriormente sustentado, se considera necesario abordar el siguiente
31
OBJETO DE ESTUDIO:
Recuperación de la enfermedad vs Promoción de l a Salud. Lineamientos para un
Modelo Descentralizado de Salud, desde enfermería y los Ciudadanos” en
Trujillo- Perú 2008.
PREGUNTAS NORTEADORAS:
1.- ¿Cómo se manifiesta la dinámica de la enfermedad y de la salud desde la
perspectiva de la Enfermera y los ciudadanos de Trujillo Perú 2008?
2.- ¿Qué aspectos del contexto socioeconómico, epidemiológico, político
favorecen o dificultan la recuperación de la enfermedad y la promoción de la
salud según la enfermera y los ciudadanos de la comunidad en estudio?
3.- ¿Qué expectativas o propuestas tienen la enfermera y los ciudadanos de
Trujillo, respecto a un Modelo Descentralizado de Salud a nivel de Gobierno
Local?
OBJETIVOS:
Para dar respuesta a las interrogantes de estudio se consideraron los objetivos
siguientes:
1.-Analizar las manifestaciones de la dinámica de la enfermedad y de la salud
desde la perspectiva de la Enfermera y los ciudadanos de Vista Alegre, distrito
de Víctor Larco. Trujillo Perú 2008.
2.-Explicar cómo los aspectos del contexto socioeconómico, epidemiológico,
político favorecen y/o dificultan la recuperación de la enfermedad o la
promoción de la salud según la Enfermera y los ciudadanos de la comunidad en
estudio.
3.- Proponer lineamientos para un Modelo Descentralizado de Salud, a n ivel de
Gobierno Local en el Distrito de Víctor Larco Herrera, según las expectativas de
sus ciudadanos y de la Enfermera.
32
II. CONTEXTO DEL ESTUDIO
1.-CONTEXTO NACIONAL
a) Características Socio - Políticas:
Ubicado en la costa del Pacífico de América d el Sur, el Perú posee tres regiones
naturales, Costa, Sierra y Selva sumamente diferentes en términos de recursos, altitudes
y climas. La República del Perú cuenta con un gobierno unitario, representativo y
descentralizado, organizado de acuerdo al princip io de separación de poderes. El país
está dividido en 24 departamentos, 188 provincias y 1.793 distritos.
Con cerca de 27 millones de habitantes a inicios del 2003, el 52% de la
población está asentada en la ciudad capital y el resto de valles de la costa , el 35% en
los valles interandinos y zonas alto andinas y en menor medida, el 13%, en márgenes
de los ríos de la Amazonía. En conjunto alrededor del 72% de la población reside en
áreas urbanas y el 28% restante en áreas rurales.
Perú es un país de ingreso medio bajo con marcada heterogeneidad distributiva.
El Producto Interno Bruto per cápita es de US $2,000 anuales; y, mientras el 20% de la
población con ingresos más altos concentra el 51% del ingreso nacional, el 40% de la
población con ingresos más bajos concentra el 13%. Acorde con ello, alrededor del 54%
de la población nacional se encuentra en condición de pobreza y el 15% en pobreza
extrema.
La esperanza de vida en 2001 fue de 69 años, con una dispersión provincial
entre 72,4 y 50,8 años. La tasa de mortalidad materna es de 185 por 100,000 nacidos
vivos, siendo una de las más altas de América Latina y la desnutrición severa en niños
menores de 5 años , del 27% (ENDES 2000). Según el Estudio de Cuentas Nacionales
en Salud, el Perú en 2000 destinó en Salud alrededor del 4,8% de su PBI equivalente a
US$99 per cápita, lo que resulta debajo del promedio latinoamericano, de alrededor de
8% del PBI , e insuficiente para cumplir con las expectativas de extensión de la
cobertura pública
33
Asimismo, la composición del financiamiento de la Salud tan o más importante
que el monto total, se concentra en tres agentes: los hogares (39%), los empleadores
(35%), y el Gobierno (23%). Teniendo en cuenta los altos niveles de pobreza de la
población peruana, el rol preponderante del financiamiento de los hogares, compuesto
casi en su totalidad por el pago de bolsillo, predispone a la inequidad y exclusión de los
más pobres, así como a la fragmentación del financiamiento.
Pese al incremento del gasto en salud respecto de los primeros años de la década
del 90, se constata una distribución regresiva del financiamiento en salud y una gestión
poco eficiente del gasto público. De acuerdo con el estudio realizado por la firma
Macroconsult el Ministerio de Salud en 1997, des tinaba el 13% del gasto corriente a
las unidades administrativas, el 54% a los hospitales (que sólo atienden el 30% de la
demanda) y el 33% a los centros y puestos de salud (que atienden el 70% de la demanda
cotidiana). De la misma manera, todos los estud ios desde 1996 demuestran que el gasto
público en salud no se concentra en los departamentos con mayores necesidades ni en
los grupos más pobres de la población.
La distribución del subsidio público por cuartiles revela que el cuartil 1 (el más
pobre) recibe el 20.2% del subsidio, el cuartil 2 el 31.6%, el cuartil 3 el 26.6% y el
cuartil 4 (el más rico) recibe el 21.6%.
De acuerdo al informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el
Perú es uno de los países de la región panamericana que menos invierte en salud con
sólo el 4.8% de su PBI, cifra que se encuentra más cerca de los países con menos gasto
como Ecuador que destina 4.5% de su PBI, que de los países con mayor inversión como
Venezuela que gasta 9.5% de su PBI.
En el Perú, el gasto per cápita en salud es de US$ 100, cifra relacionada con los
US$ 51 de Bolivia y a los US$ 603 de Uruguay. Igualmente, la inversión privada es el
50% del total en tanto que en Venezuela el sector privado contribuye con un 70% y
Costa Rica aporta un 25%.
34
Los problemas de financiamiento que todavía persisten son: la privatización del
gasto entendido como gasto directo de las familias, el aumento de la desigualdad en el
acceso y la vulnerabilidad de los gastos focalizados para los más pobres.
El gasto total en salud representa el 4.86% del PBI, con la siguiente
participación: los hogares aportan el 38% de ese gasto, los empleadores 34% y el
gobierno sólo el 24% (MINSA 2001, p.23 -40).
b) Segmentación del Sector Salud
El Sistema de Servicios de Salud es segmentad o y fragmentado y en él
participan dos subsectores: el público y el no público. El primero de ellos está
conformado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud (EsSalud)
y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional. Desde e l punto de vista
funcional, el MINSA desempeña el papel rector dentro del Sector y se encarga de emitir
los lineamientos de política así como las normas y procedimientos técnicos para regular
la actividad sectorial. Las instituciones del sector organizan s us servicios por niveles de
atención; sin embargo, los mecanismos de referencia y contrarreferencia aún son
deficientes.
En cuanto al aseguramiento en salud, existen cuatro tipos de afiliación a seguros
de salud: la seguridad social (EsSalud), las sanida des de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional, los seguros privados y el Seguro Integral de Salud. En EsSalud están afiliados
principalmente los trabajadores y sus familiares directos del sector formal de la
economía y se financia con aportes sobre la nómi na. Las sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional brindan seguro a sus trabajadores y familiares directos, y se
financian con fondos del tesoro público. Los seguros privados en salud, suelen ser
mayormente contratados por las familias y en menor medida directamente por los
empleadores. El Seguro Integral de Salud, debería cubrir a la población pobre.
Los patrones de utilización de servicios de Salud no son los mejores. En el año
2000, del 100% de personas que declararon síntomas de enfermedad/ accidente y
consideraban necesario consultar, e1 31% no logró acceder a los servicios de Salud
35
fundamentalmente por falta de recursos económicos y el 8% sólo lo hizo a servicios no
institucionales cómo la consulta en farmacia y la visita al curandero. De esa manera,
solo el 69% accedió a consulta brindada por un profesional de la Salud (ENNVIV
2000).
Existe una gran desproporción entre los recursos y las responsabilidades que tienen los
diferentes subsectores, como por ejemplo:
Recursos y Responsabilidades según sub sector. (MINSA, 2002)
a) El Ministerio de Salud, con un gasto per cápita de US$ 28 anuales, asume el 65% de
las hospitalizaciones y el 44% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 81%
de las hospitalizaciones y 60% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.
b) Essalud, con un gasto per cápita de US$ 105 anuales, asume el 23% de las
hospitalizaciones y el 18% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 12% de
las hospitalizaciones y el 5% de las atencione s ambulatorias en las zonas rurales.
c) Las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales asumen el 2% de las
hospitalizaciones y el 2% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 0% de las
hospitalizaciones y el 1% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.
105
2312 18
28
4.4
1.8 2.8
0
20
40
60
80
100
120
140
Gasto percápitaen US$
Hospitalizacionesnivel nacional %
Hospitalizacionesnivel rural %
Atencionesambulatorias
nivel nacional %
MINSA
ESSALUD
36
d) El sector privado asume el 9% de las hospitalizaciones y el 36% de las atenciones
ambulatorias a nivel nacional; y 34% de las atenciones ambulatorias en las zonas
rurales.
Debe tenerse en cuenta que por lo menos el 50% de las aten ciones ambulatorias del sub-
sector privado corresponde a farmacias (principalmente en zonas urbanas) a curanderos
y a agentes comunitarios de salud (principalmente en zonas rurales). La participación
del sector privado de proyección social y humanitaria (O NGs, Iglesias) no está
adecuadamente valorada y sistematizada.
e) En 1994, el MINSA atendió al 13% de la población asegurada en Essalud y al 10%
de la población con seguro privado. (MINSA, 2002, p.22).
Por otro lado, el país presenta la característica de mosaico epidemiológico, con
prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas en los quintiles más ricos y
prevalencia de enfermedades infecciosas en los quintiles más pobres: nos proyectamos a
una seria acumulación de problemas de salud. En la dos últi mas décadas ha habido
algunas mejoras en la atención materno - infantil, en el control de enfermedades
inmunoprevenibles (polio, sarampión) y en el control de algunas enfermedades
transmisibles (TBC); sin embargo, esta mejoría no ha sido homogénea, pues en donde
han evolucionado positivamente son preponderantemente zonas que tienen mayor nivel
de desarrollo relativo. En las zonas afectadas por la pobreza extrema la mortalidad
materna se mantuvo; y en términos generales se incrementaron las enfermedades
reemergentes y emergentes (malaria, dengue, TBC multidrogo resistente, SIDA), los
accidentes, las lesiones y las muertes violentas por diversas causas.
El Análisis de la Salud de una población constituye un elemento fundamental en
el proceso de decidir la manera más eficiente de utilizar los recursos tanto humanos
como financieros para mejorar la Salud de la misma. Las cifras sobre el estado de salud
de los peruanos y sobre su acceso a los servicios de salud son alarmantes. Si bien a lo
largo de las últimas cinco décadas se han producido importantes avances en varios
indicadores de salud -especialmente los que se refieren al binomio madre -niño, están
lejos de alcanzar niveles tolerables en una sociedad democrática.
37
Según cifras relativas al año 2000, 34 de ca da mil niños peruanos nacidos vivos
mueren antes de alcanzar el primer año de vida. Si comparamos estos niveles con los de
otros países de América Latina, vemos que los del Perú se ubican entre los más altos.
Entre estas inequidades son particularmente im portantes las diferencias generadas por
factores económicos y por el lugar de residencia (urbano o rural). Para citar un ejemplo:
la tasa de desnutrición del 20% más pobre es 10 veces más alta que la del 20% más rico,
mientras que la diferencia promedio de esta tasa en los países con el mismo nivel de
desarrollo económico gira alrededor de 5,5. Otro aspecto de particular influencia sobre
la situación de salud es la evolución demográfica; la población urbana y periurbana del
Perú se ha duplicado en los últi mos 30 años, en cierta forma como consecuencia del
terrorismo causante del desplazamiento de grandes sectores de la población rural hacia
las ciudades, creando enormes conglomerados periurbanos con múltiples carencias.
Esto muestra no sólo la magnitud de las inequidades en salud en el país sino
también el desventajoso desempeño del ministerio de salud peruano frente al resto de
países con niveles comparables de desarrollo económico. En otras palabras, la sociedad
peruana es particularmente ineficaz para pr oteger la salud de los menos favorecidos.
Vemos, pues, que la situación de la salud en el Perú según MINSA (1995, p.49),
se caracteriza entre otras cosas por la falta de equidad. Al revisar el concepto de
equidad, encontramos que ésta tiene implic ancias directas en la vida cotidiana de los
ciudadanos de cualquier país. Equidad es aquella situación donde están ausentes de
manera estable las diferencias injustas y evitables tanto en el estado de salud de las
personas como en su acceso a los servicios de salud. Equidad es, por ejemplo, la falta
sostenida de diferencias por factores socioeconómicos, raciales o de género en la salud
de las personas y en su acceso a los servicios; es de interés, en términos de política
pública, que hayan diferencias siste máticas entre grupos específicos de la población,
que se podrían considerar injustas. A estas diferencias injustas se refiere el concepto de
inequidad, e implica que, para medirla, es necesario valorar no solo la distribución de la
salud o de los servicios de salud en la población, sino también su distribución
38
conjuntamente con los parámetros que definen los grupos, como el estado
socioeconómico, el género, la ubicación geográfica, entre otros.
La gran desigualdad existente en el sector salud continúa sien do una de las
grandes preocupaciones, tanto en los países industrializados como en los países en
desarrollo. Estas desigualdades se manifiestan en el estado de salud, el uso y acceso a
servicios de salud, y en el financiamiento de gastos de salud pública. Esto muestra la
necesidad de establecer un sistema de medición y monitoreo de las inequidades en salud
en el Perú, que alimente permanentemente a los administradores de la salud pública de
información relevante, con el objetivo de diseñar programas de salu d desde una
perspectiva de equidad. Conjuntamente a los estudios de medición y monitoreo, se
requiere grandes esfuerzos de formación de opinión pública y de participación de la
comunidad para comprometer al Estado, la sociedad civil y la empresa privada en la
tarea de promover la equidad en salud, puesto que Equidad en salud es, en conclusión,
algo que falta claramente en el Perú.
El conocimiento de la situación de salud, de una población determinada, es de
suma importancia para el diseño de estrategias de intervención, que tengan como
finalidad la promoción, prevención y el control de enfermedades o daños considerados
de prioridad para la salud pública, así como para la planificación y asignación de
recursos en el Sector Salud, ya que ello permitirá utiliz ar más adecuadamente esos
recursos y lograr una mayor eficiencia y efectividad de las actividades a realizar. La
situación de salud de la población depende de los acontecimientos en el mundo del
trabajo, en los procesos de consumo o reproducción social, en el medio ambiente y en la
atención de salud. Estos cuatro ámbitos se deterioraron en las últimas décadas,
determinando un cambio en los estilos de vida y en los niveles de ingreso.
Al respecto Contreras (2000) afirma que en el proceso de consumo o
reproducción social, se presentaron cambios de los estilos de vida aldeanos y rurales a
los estilos urbano-marginales y de estratos medios empobrecidos; de la vida sosegada y
plena del hombre en contacto con la naturaleza, al mundo estresante de la ciudad -
barriada, desbordada por los flujos migratorios. En el proceso del ambiente se pasó de la
insalubridad y carencias rurales a la relativa insalubridad y carencias urbanas. En el
39
proceso de la atención de salud los cambios acontecieron de los exiguos servicios
hospitalarios de antaño a los sistemas de servicios masivos. En consecuencia, el Perú
actualmente presenta un perfil epidemiológico muy heterogéneo y complejo, urgente de
resolver..
c) Centralización y Descentralización
Desde el punto de vista de la Enfermería de Salud Pública estos dos procesos
políticos tienen gran importancia para comprender la dialéctica de la enfermedad versus
la salud. Entre otros motivos, la excesiva centralización que ha caracterizado al sistema
de salud en Perú, no respeta las naturales diferencias territoriales, introduce rigidez en la
gestión de los recursos, e impide que los programas nacionales de salud reflejen en
forma efectiva las demandas locales.
El sistema centralizado de gobierno se ha caracterizado, en la mayor parte de
Latinoamérica y en especial en el Perú, por su baja eficiencia y su falta de equidad y
transparencia en la distribución de los servicios, favoreciendo típicamente a las
comunidades más grandes en perjuicio de las pequ eñas.
Contrariamente el proceso de descentralización del país y de salud a partir de
esta nueva década brinda al colectivo de enfermería la oportunidad para orientar el
cuidado humano desde la familia y desde la comunidad.
El gobierno local, o municipalidad, es la forma básica de organización de
nuestro país y la manera directa en la que los vecinos participamos en temas
relacionados a nuestra comunidad. El gobierno local funciona a través de los
municipios, tanto provinciales como distritales, los cuales se encargan de gestionar el
desarrollo de las comunidades, de manera coordinada con el gobierno regional,
realizando las tareas propias de su localidad. Los gobiernos locales claramente pueden
realizar acciones simples, sencillas y útiles porque tienen ma yor información sobre sus
demandas locales.
40
La descentralización, a diferencia de la desconcentración, transfiere el poder de
decisión y control hacia un gobierno local que busca ampliar los derechos y libertades
de las poblaciones involucradas.
Gobierno central, gobierno regional y gobiernos locales son autónomos; es decir
que pueden no estar de acuerdo sobre algún tema o proyecto, pero lo que deben buscar
es negociar, llegar a consensos y trabajar en conjunto.
En relación, Ugalde (2000, p.6 -17) nos dice que la descentralización constituye
un eje central de las reformas de los sectores sociales y se trata de una forma
extremadamente compleja que representa profundas transformaciones en los ámbitos
institucional, financiero y de gestión microeconómica. En e l ámbito institucional,
supone establecer un nuevo conjunto de procedimientos y relaciones en el plano de la
toma de decisiones y de la gestión. En el ámbito financiero, la descentralización implica
cambios en la estructura y en el nivel de los flujos de f inanciamiento.
Descentralización implica la transferencia del poder político, económico y
administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la finalidad de
fortalecer el desarrollo local sostenido y autónomo. La descentralización im plica una
élite local con capacidad de administración y no se improvisa por una ley. Es un
producto lento de un proceso histórico.
El primer impulso oficial sobre descentralización se dio en 1873 durante el
gobierno de Manuel Pardo, al promulgar la Ley de Municipalidades encargándoles la
instrucción básica y la recaudación de las contribuciones locales.
En 1998 se publica la ley Marco de Descentralización (Ley 76922) la cual define
Descentralización como "......Transferencia de Facultades y Competencias de l Gobierno
Central y de los Recursos del Estado a las instancias descentralizadas".......... Sin
embargo más abajo (Art.2°) define que las instancias descentralizadas son las Regiones
y las Municipalidades. En líneas posteriores como parte del proceso de t ransición crea
los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR) como organismos
públicos descentralizados del Ministerio de la Presidencia con autonomía técnica,
presupuestal y administrativa. Con este marco legal contradictorio, no se realizó
41
ninguna descentralización de facultades, ni competencias de gobierno central y más bien
en la práctica se dificultó y redujo las transferencias presupuestales a las
Municipalidades configurando un modelo descentralizado centralizado (CONTRERAS
2000, p.6-10).
Una pregunta central que se plantea frente a los impulsos descentralizadores con
el objeto de evaluar los beneficios efectivos de las políticas de descentralización de los
servicios sociales, se refiere al impacto que esta genera sobre aspectos de eficie ncia y
equidad. Todo proceso de reforma, en este caso, la Descentralización de los servicios de
salud, debe apuntar a cambiar, mudar las culturas y subculturas organizacionales al
interior del sistema. Esta tarea no será fácil, ni de resultados inmediatos.
Al asumir que somos un país multicultural y multiétnico, Zárate (2001, p.12 -19),
refiere que tenemos 52 culturas existentes en el Perú en permanente conflicto unas con
otras, unas dominantes sobre otras, es posible pensar que tenemos más de una práctica
sanitaria, es decir, una diversidad.
Al interior del país se practican varios saberes sobre enfermedad y sobre salud,
diferentes maneras de curar, existen diferentes conceptos o visiones de lo que es salud,
de cómo se adquiere la enfermedad.
La cultura médica occidental, académica, oficial, reconoce que las enfermedades
se reproducen por la presencia de microorganismos o de una injuria extraña que lesiona
los comportamientos de tejidos, que altera el normal funcionamiento de la fisiología
humana, sin embargo; ésta es sólo una práctica, existen diferentes prácticas. En las
culturas amazónicas, por ejemplo, la salud está en relación con mantener el equilibrio
con la naturaleza, su vida gira en torno a una buena relación con el río, y los animales.
El encargado de curar es un miembro de la comunidad, el curandero o curaca, el que ha
sido entrenado en administrar pociones o infusiones preparadas en base a las plantas que
la naturaleza les provee, su preparación "profesional" es a lo largo de toda una vida y
generalmente transmitida por tradiciones familiares. Las prácticas de curación las
realiza en su comunidad, los lugares escogidos están en su entorno y se establecen una
relación de reciprocidad, un intercambio (ZÁRATE 2001).
42
En otros pisos ecológicos rura les y urbanos, más ligadas a las culturas quechuas
se practica la medicina tradicional. Existen testimonios sobre esta medicina la cual a
través del Hampi Camayoc que según Valdivia (1975, 193 -200) se practicaba los
exámenes y curaciones “médicas” represen tados en huacos. Se tiene conocimiento que
los incas consideraban las epidemias como castigos divinos, castigo colectivo de los
dioses por los pecados cometidos, estos conceptos para una parte de las poblaciones
peruanas se dan en la actualidad.
Los habitantes de las ciudades, migrantes andinos, en su interrelación con la
ciudad al enfermarse relacionan sus daños con recuerdos de su tierra y acuden a la
“medicina mestiza” y luego a la Medicina alopática de hospitales, constituyendo una
simbiosis Intercultural en las prácticas de salud, esto es un continuo de una a otra, de
acuerdo a sus intereses y los supuestos culturales de enfermedad. De lo anterior
deducimos que en el Perú no existe un sistema de salud sino varios sistemas de salud.
La descentralización no es un valor uniforme sino una conclusión necesaria para
incorporar el acceso, la participación y la equidad en el Sector Salud, en consecuencia,
un proyecto descentralista en salud en un país multicultural para ser realizable y viable
deberá considerar este concepto (UGALDE, 2000, p. 6 -17).
La descentralización de los servicios implica cambios en los mecanismos de
participación de la comunidad. Descentralizar el país implica romper con una forma
gubernamental que tiene siglos. Supone por lo tanto un e sfuerzo no solo de los
gobiernos de turno, sino de toda la ciudadanía.
Finalmente Zárate (2001, p.12-19), refiere que la reforma en el sector contempla
medidas tanto en el financiamiento como en los aspectos de la modernización de la
gestión y hace una distinción entre la salud individual y la salud colectiva, entendida
esta última como la que constituye un beneficio para toda la población.
Desde este punto de vista , el Análisis de Situación de Salud fundamentalmente
pretende ser un instrumento de estudio de una realidad sanitaria basada en tres
principales componentes:
43
1. Condiciones de vida.
2. Los indicadores del Proceso Salud Enfermedad
3. La Respuesta Social frente a los problemas de Salud.
En relación al primer componente, es posible mejorar las condiciones de vida en
la medida que el Estado y gobierno peruanos realicen transformaciones estructurales
que demandarían muchas décadas a la nación y en la cual como medida de cambio
quienes trabajamos en el sector Salud y Educación nos sentimos invol ucrados con
perspectivas de reformas en el sector , tanto en el financiamiento como en los aspectos
de la modernización de la gestión y haciendo como dijimos, una distinción entre la
salud individual y la salud colectiva, entendida esta última como un bene ficio para toda
la población .
d) Lineamientos de Política :
El Perú a fin de alcanzar los objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) diseñó
estrategias que fueron plasmadas en los lineamientos de Política en salud para la década
2002-2012, que son los siguientes: 1) Promoción de la salud y Prevención de la
Enfermedad. 2) Atención integral mediante la extensión y Universalización del
aseguramiento en salud (SIS). 3) Política de suministro y uso racional de los
medicamentos. 4) Política de Gestión y desarro llo de recursos humanos con respeto y
dignidad 5) Creación del Sistema coordinado y Descentralizado de salud 6) Impulsar un
nuevo Modelo de Atención Integral de Salud 7) Modernización del MINSA y
fortalecimiento de su rol de conducción sectorial 8) Financi amiento interno y externo
orientado a los sectores más pobres de la sociedad 9) Democratización de la salud
(MINSA, 2002)
La promoción de la salud es una piedra angular de la atención primaria y una
función básica de la salud pública de allí la razón de c onstituir el primer lineamiento de
la política en salud para la década. El reconocimiento del valor de esa actividad es cada
vez mayor, debido a la eficacia y el costo eficacia con que reduce la carga de morbilidad
y mitiga el impacto social y económico d e las enfermedades. Existe un amplio consenso
44
en cuanto a la relación existente entre promoción de la salud, salud y desarrollo humano
y económico.
Así mismo existen acuerdos internacionales sobre Promoción de la Salud, entre
ellos:
La Declaración de Alma Ata de 1978, en la que se plantea que la salud es: “ Un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del
grado más alto posible de salud es u n objetivo social sumamente importante en todo el
mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y
económicos, además del de salud”.
Posteriormente, la Carta de Otawa de 1986 se constituye en una carta de
navegación importante hasta hoy formalizando la propuesta de Promoción de la salud
como: “El proceso que proporciona a las poblaciones los medio necesarios para
ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla” y plantea las 5
estrategias indispensables para el éxito:
-La elaboración de una política pública favorable a la Salud
-La creación de espacios y/o ámbitos propicios
-El reforzamiento de la acción comunitaria
-El desarrollo de las aptitudes personales
-La reorientación de los servicios de salud.
Más recientemente, en Julio de 1997, en Jakarta, República de Indonesia, Cuarta
Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud: ”Nuevos actores para una
Nueva era: Llevar la promoción de la salud hacia el siglo XXI” , es la primera en
celebrarse en un país en desarrollo y la primera en dar participación al sector privado en
el apoyo de la promoción de la salud (Declaración De Yakarta, 1997.p.2 -5).
Como se observa, han transcurrido casi 30 años desde que los Estados Miembros
de la Organización Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso de
adoptar una estrategia mundial de Salud para Todos y observar los principios de
Atención Primaria de Salud, establecidos en la declaración de Alma -Ata. Han pasado
45
20 años desde que se celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción
de la Salud en Ottawa (Canadá), en varias conferencias y reuniones internacionales
subsiguientes se han aclarado la importancia y el significado de las Estrategias claves de
Promoción de la Salud.
En este mismo sentido, el documento de Orientaciones Estratégicas y
Prioridades Programáticas de la OPS (1998, p.29), plantea que la promoción de la salud
“abarca campos y enfoques diversos, aunque complementarios, no concierne
exclusivamente al sector salud, sino que constituye un quehacer intersectorial”.
Para hacer efectivo una real reforma en salud y el nuevo enfoque se tiene conciencia de
las dificultades concretas siguientes:
Sigue siendo más importante el tratamiento y recuperación de enfermedades que
la promoción (continúa primando el enfoque médico tradicional) tanto para la
dación de políticas públicas como para la propia gente. El Modelo clínico
biomédico dominante, que señala su concepción biologista de orientación
curativa, a-histórica, a-cultural, e individualista, que instituye una relación
médico- paciente asimétrica y que excluye el saber del paciente. Esta concepción
se identifica además con la racionalidad científi ca, la escisión entre teoría y
práctica, la medicalización de los problemas y la comprensión de la salud -
enfermedad como una mercancía.
La Promoción no tiene efectos inmediatos, por el contrario, tiene más
“visibilidad” política el enfoque curativo.
Dificultades de coordinación intersectorial, no toma en cuenta los Principios
Mínimos sugeridos por Franco, S (2003).
En el año 2001, en nuestro país, se elaboró un documento de Lineamientos de
Políticas de Promoción de la Salud, que durante los primeros mese s del año 2002 pasó
por un proceso de concertación y validación, tanto al interior del Ministerio de Salud,
como con otros sectores, colegios profesionales, agencias de cooperación y
organizaciones de la sociedad civil. A la fecha, estos lineamientos se e ncuentran en
proceso de aprobación por el Despacho Ministerial (Aliaga, 2003).
46
Mediante intervenciones comportamentales, sociales, normativas y ambientales,
la promoción de la salud ha contribuido a introducir cambios positivos en los hábitos de
la gente relacionados con la salud, que han ayudado a su vez a reducir algunas causas de
mortalidad y morbilidad como las cardiopatías, los traumatismos por accidentes de
tránsito, las enfermedades infecciosas y el VIH/SIDA (OMS 2006).
Los beneficios, sin embargo, son más evidentes entre las personas que gozan de
una mejor situación socioeconómica; de ahí la acuciante necesidad de complementar los
programas que reducen los factores de riesgo con políticas que creen condiciones
favorables a la salud entre los grupos vulnerables.
Petrera (2002) afirma que en el área de la salud, se han registrado avances
importantes en cuanto a cobertura de servicios, pero existe un importante retroceso en
cuanto a la calidad de los servicios. En la última década, las políticas ejecu tadas
permitieron aumentar sustancialmente la oferta del servicio de salud a través de los
centros y puestos de salud, así como el seguro integral de salud, pero este no se vio
acompañado de una mejora en la calidad de los servicios, ni con un uso más efi ciente
de recursos siempre insuficientes. Esto no debería llamar la atención, considerando que
en los últimos años, el sector salud no ha sido prioridad dentro del presupuesto público:
en el periodo 2001-2005, el presupuesto del sector salud fue tan sólo e l 5 % del
presupuesto público y 1% como porcentaje del producto bruto interno, por debajo del
promedio mundial (5.5%) y del promedio de los países latinoamericanos de similares
características (7-8%).Una sociedad que no asigna un presupuesto importante en salud,
tiene una valoración devaluada de la vida por que tolera como normal un nivel de
muertes y enfermedades evitables.
La misma autora afirma que es necesario analizar el carácter disperso y no
coordinado de la actual oferta de salud, de un lado, se tie ne al MINSA y de otro lado, se
tiene a ESSALUD; siendo necesario tomar una política más enérgica para hacer
efectiva la coordinación y poder llegar al tan ansiado sistema nacional de salud
integrado. Debe tenerse en cuenta que los recursos obtenidos para financiar ESSALUD
provienen de los propios asegurados, los que, en caso de asalariados, contribuyen
obligatoriamente mientras que las dependencias del MINSA se financia básicamente
47
con recursos del tesoro público, que dependen de la recaudación tributaria y de la
consiguiente asignación presupuestal. Más aún como se sabe existe un alto nivel de
filtración de los asegurados de ESSALUD hacia MINSA (23%) lo que reduce recursos
disponibles para quienes realmente lo necesita.
Otro aspecto importante a tener en c uenta es la Política de suministro y uso de
medicamentos, la OMS (1998) señaló que aproximadamente el 40 por ciento de la
población peruana no tenía acceso a los medicamentos esenciales y que los precios de
las medicinas eran caros comparados con el poder de compra de la población y con los
de otras regiones.
Se estimó un consumo per -cápita anual equivalente a US$ 15, monto
significativamente inferior al de otros países de América Latina. Por ejemplo, en
Argentina, dicho consumo ascendía a US$ 100. En el Perú el acceso a los
medicamentos sería particularmente complejo debido a la escasa cobertura de los
sistemas de salud. Se encontró que aproximadamente sólo el 27 por ciento de los pobres
extremos adquirió las medicinas que se les recetó, mientras que, e n el caso de los no
pobres, lo hizo un 59 por ciento. En base a la Encuesta Nacional sobre Medición de
Niveles de Vida 2000 (ENNIV 2000), señala que la falta de acceso a los medicamentos
es más aguda en los quintiles de menores ingresos y en las zonas rura les.
Ello confirmaría la percepción de que el precio de las medicinas es elevado,
problema que también ha sido mencionado en estudios en los que se destaca que el
consumo de medicamentos en el Perú es uno de los más bajos de América Latina (OMS
1998).
2.-CONTEXTO REGIONAL
a) Histórico - Geográfico
El departamento de La Libertad se encuentra ubicado en el norte del país,
extendiéndose desde la costa hasta la ceja de selva. Por el norte limita con Cajamarca,
por el sur con Huánuco y Ancash, por el este c on San Martín y por el oeste con el
Océano Pacífico. En la zona costera el clima es cálido y primaveral, con una
48
temperatura promedio anual de 18.9°C. En la zona de la sierra el clima se torna seco,
templado durante el día y enfriando en las noches; en la selva, es tropical y lluvioso, con
temperaturas que superan los 24°C.
Tiene una extensión de 24,241 km2 y su población supera el 1, 506,122 habitantes.
Su capital es Trujillo, conocida como "La Ciudad de la Eterna Primavera" por su
agradable clima. Otras ciudades de importancia son Pacasmayo, Santiago de Chuco,
Otuzco y Huamachuco.
La existencia de los antiguos pobladores de La Libertad se remonta a 12 mi l años. En la
zona de la Chala y Yunga surgieron grandes culturas pre -incaicas; dos de las más
importantes culturas peruanas en la región fueron Mochica y Chimú.
Pertenece a la cultura Mochica o Moche (siglo III al VII d.C.) la renombrada cerámica
realista con sus "huacos retrato" y los llamados "Templos Pirámides" que demuestran la
magnitud de la arquitectura lograda por los mochicas.
Posteriormente fue sede de la cultura Chimú (siglos IX al XIV) con su capital Chan
Chan, metrópoli de barro más grande de A mérica pre-hispánica, y la segunda más
grande del mundo. Destacan también por su excelente trabajo de orfebrería, y por sus
técnicas avanzadas de agricultura plasmadas en las extensas redes de acueductos.
Los incas, luego de encontrar fuerte resistencia, c onquistaron este reino en el siglo XV.
En 1534, con la llegada de los españoles al valle, se funda Trujillo, que llegó a ser una
de las principales ciudades del virreynato. Trujillo fue la primera ciudad en el Perú que
proclamó su independencia el 29 de diciembre de 1820.
Es considerada una de las urbes hispánicas con mayor herencia en la historia del
Virreynato del Perú. Durante la Colonia, se convirtió en un lugar solariego para los
nobles y hacendados. En la época republicana, y durante la guerra con Chile, en
Huamachuco se lleva a cabo la última batalla de la guerra con los chilenos. En 1932,
siendo Presidente el General Luis Sánchez Cerro, se produjo un movimiento
revolucionario realizado por civiles procedentes de las haciendas y de los valles de lo s
alrededores de Trujillo.
49
La Libertad fue cuna de Faustino Sánchez Carrión y César Vallejo. En la
actualidad es uno de los departamentos más desarrollados en el norte del país, con un
gran crecimiento de sus posibilidades agroindustriales, gan aderas y minera. Ocupa el
primer lugar en producción de caña de azúcar en el Perú especialmente en los valles de
Chicama y Moche y el segundo productor de arroz en Jequetepeque. En su región andina
se cultivan los más variados productos alimenticios, sobre saliendo la producción de
trigo. La industria azucarera es la más importante del departamento (Casagrande y
Laredo). Además del azúcar elabora alcohol de caña, Ron "Cartavio".
Fig. 01. MAPA DEL DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD SEGÚNPROVINCIAS
3.- CONTEXTO LOCAL
El distrito de Víctor Larco, nace según relatan antiguos moradores, cuando el
Concejo Provincial de Trujillo regalaba los terrenos a las familias que deseaban poblar
50
este lugar. Corrían los años 1920 y 1930 aproximadamente cuando Buenos Aires fue
poblándose con las primeras familias que llegaban a veranear; terminaba el verano y
luego abandonaban sus viviendas hasta el año siguiente.
Ubicado en la parte Sur-Oeste de la provincia de Trujillo y con un área de 40
km2 aproximadamente, el distrito de Víctor Larco Herrera se crea por iniciativa de un
grupo de moradores, representados por el diputado liberteño Alfredo Pinillos Goicochea
quien logró que el Congreso de la República propusiera la Ley Nº 9781, que luego fue
promulgada por el entonces presidente Manuel Prado Ugarteche, el 21 de Enero de
1943, con el nombre de distrito de Buenos Aires.
Nº de habitantes (2008) Distrito Víctor Larco Herrera: 61.112 distribuidos en
Población Huamán : 4.360
Población Buenos Aires Norte y Centro :15.103
Población Buenos Aires Sur : 5.616
Población Liberación Social : 9.106
Población Vista Alegre: 26.927
Pertenecen también al distrito las siguientes urbanizaciones:
California
San José de California
Santa Edelmira
San Pedro
San Andrés V Etapa
El Golf
Las Palmeras del Golf
Las Flores de Golf
Los Jardines del Golf
Las Palmas del Golf
Los Sauces
Las Flores
Fátima
51
El distrito de Víctor Larco Herrera se encuentra ubicado en la parte central y
occidental de la provincia de Trujillo a 4 km . de ella y está comprendido entre 8º 6’ y
8º9’ de latitud sur y 79º5’, 79º7’ de longitud Este del Meridiano de Greenwich a 2
metros sobre el nivel del mar, a orilla del Océano Pacífico.
Mediante el Decreto de la Alcaldía Nº 010 -83 CPT. Presenta los siguientes
límites:
Por el norte con el distrito de Huanchaco.
Por el este con el distrito de Trujillo, hasta el antiguo Camino de los Incas.
Por el sur con el distrito de Moche, hasta la desembocadura del río con el mismo
nombre.
Por el Oeste con el Océano Pacifico.
El distrito presenta un terreno plano y arenoso en su mayor parte sin accidentes
físicos, solo con ligeros desniveles, formando pequeños montículos de arena
arcillosa que abarca casi todo el distrito. Tiene una superficie de 30 km.
Aproximadamente. El clima varía de acuerdo a las estaciones del año; y es afectado
por la corriente de Humboldt y del Niño.
Tiene la siguiente hidrografía:
El mar: Océano Pacífico
El río: Moche que sirve de límite con el distrito de moche.
Vista Alegre
El 14 de abril de 1972 mediante el decreto supremo Nº 2225 -72 se creó el
Pueblo Joven de Vista Alegre por el gobierno del General Alvarado. Este pueblo de
Vista Alegre del distrito de Víctor Larco Herrera, de la provincia de Trujillo, se ha
levantado sobre lo que antaño eran terrenos rústicos de propiedad del estado que estaban
destinados al desagüe de Trujillo. Se llamó “Pastos de Huamán” por su abundante
vegetación silvestre, que se aprovecha como pasto. Estos terrenos eran completamente
desnivelados, con zanjas acuosas así como montículos cubiertos de grama salada y otros
52
que ofrecen abrigo y fomentan al desarrollo de innumerables bichos, desde culebras y
roedores, hasta zancudos y mosquitos, atentatorios a la salud y la vida.
Limites:
Norte : Los Sauces
Sur : Los Manguitos, caserío de Huamán, Túpac Amaru.
Este Buenos Aires Norte, El Progreso, Buenos Aires Sur, Santa
Teresita, Armando Villanueva, Manuel Cox.
Oeste : San Vicente de Paúl y Liberación.
Los habitantes son de condición social muy humildes algunos viven en
condiciones infrahumanas, en su mayoría son emigrantes del interior del país, llegados
a la capital en busca de mejores oportunidades de vida.
La población se dice católica, pero su religiosidad está llena de supersticiones e
ignorancia, su pobreza extrema no les permite una mayor dedicación a la educación y a
la celebración de su fe. Aunque algunos responden con generosidad cuando se les
solicita; las sectas protestantes hacen un trabajo de proselitismo aprovechando la
ingenuidad de las personas y falta de agentes pastorales católicos.
Se observa que en la mayoría de las familias casi, todos los miembros tienen que
trabajar para ayudar a la economía del hogar, lo que desfavorece la unidad familiar,
desaparece el diálogo la comunic ación entre los miembros de la familia, y cada día la
vida se hace más difícil.
53
III. ABORDAJE TEORICO
Para abordar el objeto de estudio planteado, se utilizará los siguientes conceptos
principales: Salud y Enfermedad, según Alberto Vasco Uribe, Promoción de la Salud
con el abordaje de Saúl Franco Agudelo, el Modelo Preventivista de Sergio Arouca y
como concepto secundario, Descentralización.
Salud y Enfermedad
Si alrededor de la noción de enfermedad quedan aún muchas lagunas por
explicar, alrededor de nuestra concepción de salud e l panorama es aún más incierto y
controversial. Profundamente ligadas a la realidad cotidiana de "sentirse bien" o
"sentirse mal", las nociones de salud y enfermedad desarrolladas por el hombre desde la
prehistoria, han recorrido caminos tortuosos a través de los cuales se han identificado
con otros valores y significados importantes para el individuo y para el grupo, unidas
entre sí por una inevitable relación de contradicción, donde uno de los dos polos se
"comprende", se "vivencia" o se "controla" mejor, mientras más intensa sea la
comprensión, la vivencia o el control del polo opuesto. En esta gama de contradicciones
que avanzan y retroceden a lo largo de la historia, la humanidad ha "vivenciado",
"comprendido" y "transformado" sus experiencias vitales e n términos de "armonía -
desarmonía", "equilibrio - desequilibrio", "premio - castigo", "virtud- pecado",
"bendición - maldición", "naturaleza – sobrenaturaleza", "bienestar - malestar", "normal
- patológico", "adaptación - desadaptación", "regularidad - irregularidad", "vida -
muerte"... sin que necesariamente cada uno de los polos de la contradicción vaya
acompañado de su homólogo, pues puede haber sido utilizado por un grupo para
facilitar la comprensión de otros términos considerados como contrarios (" equilibrio vs
malestar", "normal versus maldición"), o como semejantes ("normal = virtud", "salud
= bienestar"). Los múltiples polos de la contradicción pueden atraerse, confundirse,
combinarse, luchar y complementarse en un mismo grupo humano, dependi endo de sus
condiciones de vida y de sus intereses, sin que una determinada estructura de
significados sea más "cierta" que otras, pues pueden coexistir simultáneamente. Frente a
expresiones tan diferentes de la realidad, la "veracidad" no constituye un bu en criterio
54
para juzgar la validez comparativa de una determinada noción de salud. (GÓMEZ,
2002, p.1-8)
Vasco Uribe (1999), muestra que las concepciones de la salud formuladas en el
lenguaje técnico de los expertos (filósofos, médicos, sociólogos y econo mistas, entre
otros), suelen coincidir en que la salud no es la simple negación de la enfermedad, pues
alude también a otras dimensiones del ser humano, entre las que se destacan:
La armonía o el equilibrio de una existencia integral
La sensación subjetiva de bienestar
La capacidad de funcionar determinada subjetivamente desde la percepción de
los individuos, u objetivamente a partir de criterios de desempeño adoptados
convencionalmente por la sociedad o por los expertos
La sensación subjetiva de placer y disfrute
La ausencia de sensaciones displacenteras
La autonomía determinada también con base en la percepción subjetiva de las
personas o en criterios externos convencionales
La capacidad de desarrollar las potencialidades
La contradicción, no solo teórica sino política, entre quienes proponen trabajar
sobre una noción de salud medicalizada estrechamente ligada a la ausencia de
enfermedad orgánica, y quienes propenden por una comprensión de la salud desde
enfoques más amplios, integrales y dinámi cos, donde entran en juego otras necesidades
y aspiraciones de los individuos y los grupos. En este contexto, algunos sectores
sociales, especialmente en América Latina, preocupados por el empobrecimiento y
marginalización progresivos que la globalización impone a amplios sectores de la
población, vienen defendiendo una noción de salud entendida como derecho
fundamental de los individuos y los pueblos. (Vasco, citado por Gómez, 2002).
Vasco (1975) dice que el conocimiento médico, su aplicación y el capita lismo
materializan la salud en la enfermedad y la convierten en una mercancía más, que como
todas las mercancías, está destinada única y exclusivamente a quienes puedan
comprarla.
55
Enfatiza la idea de que la salud es una mercancía, basándose en la relación
médico-enfermo (en el primero realiza un trabajo, el cual –como mercancía—tiene un
valor social acumulado que se apropia).
El concepto de salud como mercancía es muy importante, sobre todo en el
proceso de diagnóstico y tratamiento, para el cual la indus tria produce materiales,
equipos y medicamentos. En su libro Enfermedad y Sociedad, publicado en 1979,
Vasco, propone planos de relación entre la vida social y la biológica; así distingue, el
plano socio—económico y político en el que las categorías especi ficas son la vida y sus
formas; el plano geográfico grupal en la que las categorías especificas son las
enfermedades por grupos de ellas y, el plano individual en el cual la categoría especifica
es el enfermo.
El autor cuestiona la mirada ahistórica y la metodología empirista con que el
pensamiento dominante analiza los fenómenos de salud -enfermedad, así como el
discurso y práctica de la medicina en la sociedad.
Frente a este enfoque, el autor plantea estudiar estos fenómenos desde una
perspectiva que vincula la salud y la medicina a la realidad social, a la que entendida
como un componente estructurado y dinámico.
El autor desmistifica el papel del médico y de la medicina en su discurso
tradicional (conocimiento científico técnico al servicio de las ne cesidades de salud de la
gente). Establece las relaciones de la medicina y los médicos con el modelo económico
y los intereses de los grupos dominantes. El autor plantea que la existencia o no de
servicios nacionales de salud no se puede explicar como adel anto o atraso,
respectivamente, de unos países sobre otros. Por el contrario esto se debe a la forma en
que se ha constituido cada país como estado nacional, con la hegemonía de una
determinada clase, el grado de industrialización y los vínculos con el cen tro
hegemónico, etc. El predominio de intervenciones curativas sobre las preventivas, la
sobreespecialización, la concentración de recursos en algunas regiones, la aplicación
acrítica de tecnologías sin respaldo científico son parte de la lógica del sistem a social
global y no fallas o errores en el conocimiento vigente o en su aplicación.
56
Vasco Uribe (1986) plantea una crítica al enfoque ideológico que en la medicina
y en la práctica médica omite categorías de análisis histórico estructurales. El autor
considera que esto no da cuenta de la complejidad de las relaciones de determinación de
los procesos de salud-enfermedad y de las respuestas que una sociedad ofrece en un
momento histórico determinado. Este enfoque reduccionista impide comprender el
carácter de las contradicciones del sistema y explica la pobreza de respuestas sociales
efectivas a los problemas del área sanitaria en situaciones concretas.
Promoción de la Salud
La idea y el concepto actual de promoción de la salud como "los procesos que
favorecen el control de los individuos y grupos sobre las variables que condicionan su
propia salud", surge en la Conferencia de la OMS en Ottawa en 1986, pero fue el
médico historiador Henry Sugerist quien utilizó el término por primera vez en 1945, al
definir cuatro tareas elementales de la medicina: Promoción de la salud, Prevención de
la Enfermedad, Restablecimiento de los enfermos y Rehabilitación. Así mismo, afirmó
que la salud se promueve proporcionando “condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso”,
para lo cual pidió el esfuerzo coordinado de los políticos, los sectores laborales e
industriales y los médicos.
Franco Agudelo (2002), refiere que nuestros actuales sistemas de sa lud no dan
espacio a la tarea de promoción, pues se privilegia la mirada hacia la enfermedad. En
América Latina se hace muy urgente el trabajo comprometido en la Promoción de la
Salud como única opción para avanzar en la reducción de las brechas existentes en las
condiciones de salud y bienestar de la población.
Franco (1995), refiere que etimológicamente Promoción es la acción de
promover, y promover es impulsar, subir el nivel, destacar, facilitar el acceso, hacer más
asequible algo. Así para él cuando se habla de promoción se está en el territorio de la
acción, de acciones coordinadas con una dirección y una finalidad.
En el decir del autor antes citado, la promoción es un conjunto de acciones
articuladas, orgánicas y orientadas a una finalidad específic a y destaca dos aspectos
57
esenciales del concepto de salud: la salud como bienestar y la esencial relación salud y
vida.
La salud como bienestar. Es decir, como la capacidad de funcionar
adecuadamente y de disfrutar del funcionamiento; como sensación y per cepción
placentera y agradable; como garantía de disfrute de una sobrevivencia digna, implica
como mínimo tres componentes: 1). La satisfacción de necesidades, osea que estén
favorablemente resueltas tanto las llamadas básicas como el conjunto de requerimi entos
físicos, psíquicos, emocionales y sociales del ser humano, 2). La garantía de realización
de potencialidades, en el sentido de poder desarrollar las facultades y aptitudes
individuales específicas en las diferentes áreas intelectuales, artísticas, de portivas, entre
otras y 3). El acceso a las oportunidades, a los recursos económicos científicos
tecnológicos, al saber, a la información que la humanidad ha logrado acumular, a los
niveles decisorios y a las oportunidades culturales, laborales y política s. La dignidad de
la sobrevivencia humana no debe pautarse por niveles y requisitos mínimos y por la
línea divisoria de pobreza, sino por patrones de equidad, excelencia y calidad.
La salud no es nada sino en relación con la vida, la salud es la vida en p resente
positivo, la salud es la vida realizándose hoy y aconteciendo ahora en cada uno. Es la
potencialidad energética, vital, intelectual, sexual de todos, que se materializa en cada
momento y funciona adecuadamente hoy. El concepto de salud, amplio y po sitivo nos
aproxima al de promoción de la salud y cuando hablamos de promoción de la salud,
implícita o explícitamente, estamos hablando de defender y elevar la calidad y la
dignidad de la vida. De acciones dirigidas a multiplicar y democratizar las
oportunidades, a garantizar satisfacción de necesidades para más y más seres humanos.
Por eso la Promoción de la Salud está cerca de la equidad, como también de los
esfuerzos por hacer posible la paz y la democracia y constituir la defensa de la vida en
el gran objetivo individual y colectivo.
Así mismo Franco (1995 p.9), refiere que la promoción de la salud apunta a tres
direcciones: 1) Modificar las condiciones de vida, para que sean dignas y adecuadas,
hagan posible la realización de potencialidades, a la s atisfacción de necesidades y el
acceso a oportunidades, 2) Transformación de los procesos individuales de toma de
58
decisiones favorables a la calidad de vida y a la posibilidad de la salud y el más
complejo : 3)La promoción de la salud apunta a los mecanis mos de decisión colectiva y
de producción de las decisiones sociales, lo que implica , asumir la promoción de la
salud como tarea política.
Este análisis llevó al autor a proponer las dimensiones de la promoción de la
salud, y mostrar como punto de partida , un conjunto de saberes y prácticas en que
transcurre el cotidiano, reconociendo la existencia de una dimensión cultural de la salud
que encierra oportunidades, pero también amenazas. De allí que la Promoción de la
salud abogue por una transformación cult ural y favorable a la salud y al bienestar.
La dimensión Política: En primer lugar, la salud es una producción individual y
colectiva que se gesta en todos los espacios de la vida cotidiana; económica, política y
social. Las decisiones que se toman a cada momento y aquellas que se dejan de tomar y
las prácticas que de ellas se derivan, pueden producir bienestar, pero también malestar.
A ellos se suman dos hechos. A nivel social macro, los procesos de toma de decisiones
están concentrados, centralizados y c laramente jerarquizados y compartimentados. A
nivel micro, en lo más cotidiano de las personas, aparecen diferentes lógicas y
razonamientos, creencias y actitudes que conducen, incluso, a oposiciones no
saludables.
La dimensión Ética: si bien el derecho a la salud se eleva sobre un sustrato
teórico de igualdad, en la práctica no se pueden ocultar las profundas desigualdades en
ingresos, en acceso al usufructo de bienes y servicios y en la distribución de los
recursos. Por este motivo, la promoción de la s alud es portadora de un compromiso
ético en el terreno de la equidad (Franco, 1995. P. 12)
Respecto a los Actores de la promoción de la salud, el autor refiere que el
principal actor de la promoción de la salud es la población. Es toda persona que se
esfuerce por hacer de su vida y de los próximos, algo agradable, digno y satisfactorio.
Es necesario contribuir a que la gente deje de ser algo abstracto y pasivo para
convertirse en cuerpo, en identidades como familia, sindicato, empresa, universidad,
etnia, país. Es justamente la población con identidad, organizada, activada y conectada
59
a su realidad y a sus contextos culturales, ecológicos y político -sociales, al que deviene
en actor de la promoción de la salud.
Un segundo actor de promoción de la salud que refiere Franco (1995. P.16) lo
constituyen los agentes del sector salud. Es una amplia gama de profesionales, técnicos
e intelectuales que incluye gerentes, administradores, investigadores y los que trabajan
en la asistencia tales como odontólogos, enferm eros, bacteriólogos, médicos, todos ellos
y nosotras enfermeras requerimos el cambio de esquemas paradigmáticos.
Y el tercer actor que él destaca son las instituciones, públicas y privadas,
nacionales e internacionales, ONGS y no sólo las del sector salud, si no todas las que
tienen que ver con las condiciones de bienestar, con la calidad y las condiciones de
vida, son agentes potenciales de la promoción de la salud, ya que promoción de la salud
es una acción interinstitucional. El estado cumple un papel i mportante en la promoción
de la salud.
Al relacionar las dos categorías consideradas, promoción y salud, es fácil
concluir sintéticamente que:
“Promoción de la salud es el esfuerzo colectivo por llevar la salud y la vida
humana a un plano de dignidad, al primer plano de la preocupación colectiva del
esfuerzo y la decisión política, de la creación artística y cultural, de la vida cotidiana,
de los diversos escenarios y niveles en los que ocurre y se realiza la vida. Es sacar la
salud del ámbito hospitalario y de las cuatro paredes de los consultorios, para
reubicarla, para contextualizarla en los espacios en los que acontece la vida.
Promover la salud es salvarla de la medicalización y ubicarla cerca de la gente, en las
manos de la gente y con un alto nivel de importancia y de posibilidad de acceso para la
mayoría de las personas. La promoción de la salud es, entonces, el conjunto de
actividades que las distintas personas e instituciones realizan cada día para lograr que
la vida sea posible y existan adecuad as condiciones de salud”. Franco (1995).
La promoción de la salud nos lleva a comprender que todos los sectores tienen
el potencial de poner en marcha políticas públicas saludables, es decir, las políticas que
consideran, en primer lugar, el bienestar y la calidad de vida de la población.
60
Para Franco (2003, p.58-69), la Promoción de la salud tiene que ver con la
defensa de la vida, con el impulso de valores positivos, con la priorización colectiva e
individual del bienestar por encima de los demás inter eses sociales y sugiere dos
Principios Mínimos para un Modelo de Salud:
1.-Realidad: debe tenerse un reconocimiento de la situación que se vive, de las
fortalezas que se tiene, de los recursos disponibles, de los obstáculos existentes y de las
metas que se quieren alcanzar.
2.-Integralidad: Una política de Salud está íntimamente relacionada con políticas
alimentarias, de empleo, vivienda, educación. Si se elabora una política de salud sin
tener en cuenta el resto de políticas ésta fracasará indefectiblemen te.
Recuperación de salud y Modelo Preventivo
Modelo Clínico Biomédico
Restrepo (2001, p.11) nos dice que durante la mayor parte del siglo XX, el
concepto de Promoción de la Salud, estuvo dominado por la educación sanitaria dentro
del enfoque biomédico de la Salud Pública. Durante las tres últimas décadas del siglo
XX, tanto en países desarrollados como en algunos países latinoamericanos, comenzó a
generarse un progresivo cuestionamiento a las bases conceptuales, metodológicas y
operacionales de lo que hasta entonces se había entendido por salud. Por muchos años,
los sistemas de protección social de la salud habían sido planeados y reducidos a un
espectro institucional, cuyo referente empírico lo constituían los ministerios de salud, u
otras instituciones similares, que organizaban la respuesta frente a las enfermedades y a
los riesgos de enfermar, morir o quedar discapacitado, a través de recursos humanos
calificados, organizados en establecimientos más o menos sofisticados
tecnológicamente, que atendían las demandas de enfermos o personas con alguna
dolencia .
Al respecto Quevedo (1992, p.5 -85) refiere que esos sistemas de salud habían
sido organizados siguiendo la lógica de los pilares del conocimiento científico
dominante:
61
1) El empirismo clínico: inspirado en la doctrina epistemológica según la cual la única
fuente de conocimiento válido es la observación y la experiencia cuantificable y
verificable. Esa es la base de la medicina organicista, que inicia con la mentalidad
anátomo clínica y se prolonga en las otras dos versiones del paradigma biológico de la
salud, la fisiopatológica y la etiopato lógica. Según Luz (1997, p.63), bajo esta
concepción la medicina moderna no sólo construyó sus categorías gnoseológicas y
ordenó sus objetos de discurso, sino que también acabó validando prácticas de poder y
control social sobre el cuerpo humano.
2) La epidemiología, que responde fundamentalmente al modelo explicativo, se basó
primero en la teoría de los gérmenes, después en la teoría de la tríada ecológica y más
recientemente en la teoría de la multicausalidad. Sobre esas bases se han desarrollado en
todo el mundo occidental grandes campañas sanitarias, así como programas verticales
de control y erradicación de enfermedades que apoyaron y dieron cuerpo a la salud
pública moderna.
3) La planeación y la administración como estrategias para ampliar la cobertu ra de los
sistemas de salud y así alcanzar el desarrollo económico y social de los pueblos
atrasados.
La salud, así vista, era entonces tema de control restringido a médicos y a otras
profesiones afines, pues se definía a través de la enfermedad, la disca pacidad y la
muerte. Bajo estos paradigmas se propuso la tarea social de evitar y prevenir, y cuando
ello no fuera posible, curar y rehabilitar.
Por oposición a ese enfoque hegemónico, a mediados de la década de los setenta,
en países de América Latina como Brasil, México, Argentina y Ecuador, entre otros,
emerge la concepción de la salud colectiva, que se constituye a partir de la crítica
sistemática del universalismo naturalista del saber biomédico.
Hoy se reconoce que las acciones, programas y/o práct icas en salud no pueden
ni deben estar orientadas apenas al ámbito institucionalizado del sector salud, muy por
el contrario, ellas también deben ejecutarse fuera de él, es decir, allí donde las personas
62
son tales, en su hábitat político y económico, en el entorno cultural donde viven,
trabajan, se ocupan, nacen, sufren, sueñan y se desarrollan como personas.
La salud es una construcción social que se logra dotando a la gente de bienes,
servicios, regulaciones y entornos adecuados para desarrollar sus activ idades y su propia
vida. Este concepto debe orientar la promoción de la salud en el Perú.
Sin duda, como refieren los historiadores, el periodo de enfermería moderna se
relaciona con Florence Nightingale, la cual con sus concepciones acerca del cuidar,
introdujo una nueva mentalidad en la asistencia de enfermería, que delimitó y fomentó
el conocimiento de la enfermería hasta los días actuales.
En Europa, la introducción de una nueva mentalidad en “hacer” enfermería, es
marcada por Florence Nightingale. T revizán (1988, p. 16) señala además que, a partir de
1854 con los trabajos desarrollados durante la guerra de Crimea, Florence trazó una
nueva perspectiva para la enfermería. De entre los aspectos principales destaca la autora
“… la organización hospitala ria, cuando en aquella época fue la primera en llevar
adelante cambios radicales en el ambiente…organizó servicios de lavandería, ropero,
cocina dietética y limpieza, entonces inexistentes en un hospital. Mostró también gran
capacidad de coordinación y dir ección de personal, demostró la necesidad de aplicación
de las funciones administrativas en las instituciones hospitalarias, comprobando a través
de datos sus convicciones, de tal forma que sus repetidos éxitos la llevaron a ser
considerada como pionera de la administración hospitalaria. En este sentido, el
conocimiento de la enfermería fundamentado básicamente en preceptos religiosos se
transforma con una nueva perspectiva.
63
La propuesta de Florence Nightingale dedicó especial atención a la importancia
de la interrelación entre el individuo y el medio ambiente, estableció
En Escutari durante la guerra de Crimea, en tan sólo un mes
Florence Nightingale ya había conseguido mejoras en elmantenimiento de las salas, mejoró la ventilación, había obtenidoropa de cama y prendas nuevas para los soldados y habíamejorado las comidas del hospital. Además de supervisar laasistencia a los pacientes, escribió car tas en nombre de lossoldados, organizó un sistema para enviar dinero a sus familias yproporcionó juegos y cuartos de lectura a los convalecientes.
pautas generales relacionadas con el entorno y su influencia en la salud, haciendo
afirmaciones como: "sólo la naturaleza cura", "la enfermería ha de colocar al paciente
en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza actúe sobre él".
La teoría de Nightingale incluye tres tipos de relaciones principales: 1. -Entorno-
Paciente, 2.-Enfermera-Entorno y 3.-Enfermera-Paciente
Creía que el entorno era el principal causante de la enfermedad en el paciente.
Para ella, la enfermedad, era el “conjunto de las reacciones de la naturaleza contra las
condiciones en que vivimos”.
Sus innumerables esfuerzos estuviero n encaminados a proponer un modelo
centrado en el entorno y su influencia en el estado de salud de las personas. Cuando en
64
1853 visitó el Hospital Lariboisière en París, quedó favorablemente impresionada por
sus salas, construidas a modo de pabellones. Est as salas estaban especialmente
diseñadas para recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitían que los “efluvios
malignos” o “miasmas” pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su
estudio sobre la disminución de la mortalidad en Lari boisière contribuyó a confirmar la
denominada “teoría de los miasmas”, que sostenía que la enfermedad surgía
espontáneamente en los espacios sucios y cerrados. Ésta había sido la base para el
desarrollo de la sanidad pública en el Reino Unido a partir de 1 830, con medidas tales
como la construcción de alcantarillas y el suministro de agua pura a las ciudades.
El interés de Florence Nightingale por la higiene durante la guerra de Crimea,
así como la importancia que dio al papel de la enfermera en la organiz ación del entorno,
se debe en gran medida a su forma de entender las causas de la enfermedad.
Se distingue de los partidarios de la “teoría de los miasmas” de su tiempo por la
conexión tan personal que establece entre sus ideas científicas y religiosas. P ara
Florence, Dios había creado la enfermedad de las miasmas para que el hombre pudiera
conocer sus causas a través de la observación y prevenir así su reaparición mediante la
organización del entorno. Creía, por consiguiente, que las enfermeras, al encarg arse de
la higiene, tenían una oportunidad única para progresar espiritualmente, para descubrir
la naturaleza de Dios mediante el aprendizaje de sus “leyes de la salud”.
En Notas de Enfermería (1995, p.3 -4) Nightingale, expresa lo siguiente: “Tan
profundamente enraizada y universal es la convicción de que dar medicamentos, es
estar haciendo algo o más bien todo, que dar aire, calor, limpieza etc. Es hacer nada.
La respuesta es que, en esta y otras enfermedades similares el valor exacto de remedios
especiales y formas de tratamiento, no están en absoluto comprobado, mientras que
existe una experiencia universal en lo que se refiere a la gran importancia que los
cuidados de enfermería tienen en los resultados de la enfermedad. Las mismas leyes de
salud o de enfermería-porque en realidad son las mismas -valen para el sano como para
el enfermo, solamente que su incumplimiento produce consecuencias menos violentas
entre los primeros que entre los últimos, y eso algunas veces, no siempre”.
65
Nightingale, no sólo reconoció la peligrosidad del entorno, sino que hizo
especial hincapié en el beneficio de los entornos adecuados y de modificar los entornos
que no lo son para prevenir enfermedades. Si tenemos que analizar lo expresado por
ella, se identifica como la precur sora de la salud pública con una clara vertiente de
promoción; Florence, reconocía la importancia de trabajar en entornos saludables con
personas sanas, hacía promoción de la salud para prevenir enfermedades.
Casi la mitad de su vida Nightingale estuvo
postrada en cama debido a una enfermedadcontraída en Crimea, lo que le impidió continuarcon su trabajo como enfermera. No obstante, laenfermedad no la detuvo de hacer campaña paramejorar los estándares de salud.
Hasta esta fase, Almeida y Rocha (1986, p.4 9) mencionan que el conocimiento
de enfermería está relacionado con todo lo que hace referencia al cliente, como el
ambiente, la ventilación, la higiene, entre otros aspectos, así las
“… prácticas ideológicas son traducidas por el modelo vocacional de enf ermería,
modelo comandado por la técnica disciplinar, a fin de tornar el trabajo de enfermería
posible dentro de una jerarquía de poder, con el objetivo principal de auxiliar el trabajo
médico.”
La mayoría de personas recurre a los hospitales cuando el ma l que padecen ya se
tornó crónico, cuando es de difícil curación o simplemente ya no tiene cura. Ello satura
los nosocomios de mayor capacidad de atención y genera hospitalizaciones más
66
prolongadas: mientras se observa que los establecimientos de primer ni vel, es decir, los
puestos de salud de carácter preventivo y los hospitales que brindan servicios básicos
son desaprovechados.
Lo que se busca es lograr el pase de un modelo biomédico cuyo objetivo es el
logro de la homeostasis biológica, la curación y el control de la enfermedad, a un
modelo integral de cuidados que asume una visión holística de la persona, que define la
salud más allá de la enfermedad, incluyendo conceptos como el bienestar y el desarrollo
de los potenciales de la persona. Mientras que en el primer modelo, el trabajo enfermero
consistía en realizar actividades delegadas, en el modelo integral de cuidados, este se
centra en ayudar a las personas y se orienta a la detección y resolución de problemas
relacionados con la dependencia y adaptaci ón que éstas presentan y a la satisfacción de
sus necesidades.
Madarriaga (2006, p.152-155) al respecto dice que el modelo biomédico es la
ideología médica del liberalismo económico, la herramienta teórico -metodológica con la
que opera en el dominio del p roceso salud-enfermedad-atención. El divorcio que
promueve activamente respecto de las ciencias sociales obedece a la necesidad de
preservar el cuerpo del sujeto aislado de todo influjo interpretativo que amenace con
incorporar un campus explicativo -comprensivo que reconozca a la persona humana, a
este ser social que es, al mismo tiempo, sujeto individual y social, y que se encuentra
multideterminado en una compleja trama de relaciones sociales
Si asumimos que la salud es un producto sociohistórico, el cont exto
sociopolítico en el cual ésta se presenta debe ser recuperado en el análisis a fin de
explicitar las relaciones de desigualdad existentes entre ricos y pobres y entre hombres y
mujeres. Sólo de este modo es posible evidenciar cómo el modelo biomédico, al no
verlas, contribuye a reproducir las desigualdades sociales e inequidades en el acceso a la
salud.
Mientras el modelo biomédico aún no sacia su necesidad de enfermedades y de
enfermos (por tanto, de médicos, hospitales, fármacos e intervenciones quirúrgicas),
para lo cual proliferan nuevas nosologías y taxonomías, la sociedad neoliberal modifica
drásticamente las maneras de enfermar, incorporando en esta transformación los nuevos
67
fenómenos-contra-culturales, las condiciones y calidad de vida del capitalismo, los
fenómenos anímicos, las llamadas patologías de la pobreza, etc., procesos que más que
aumentar la carga de enfermedades acrecienta el malestar social. La ideología médica
no reconoce - no logra ver- este malestar en la sociedad moderna, por lo tanto
medicaliza todo, desde las emociones normales hasta las respuestas fisiológicas de tipo
adaptativo. Crítica que abre puertas a la legitimación de nuevas propuestas
epistemológicas en el campo de la salud y, especialmente, de la salud mental, con la
irrupción del modelo biopsicosocial, que incorpora el enfoque comunitario, la
interdisciplinariedad, la participación de diversas formas del saber, la intersectorialidad,
el trabajo en redes, un nuevo concepto de equipo de salud, etc.
Desde esta nueva perspectiva sí es posible construir nuevas prácticas en salud,
entre las cuales la interculturalidad constitu ye una de las más importantes, en la medida
en que nos llama al desafío de explicitar nuestra propia cultura, evidenciar nuestra
posición en las relaciones de poder e intentar construir nuevas relaciones humanas que
incorporen una mirada integral sobre cad a uno de los tres componentes de la ecuación
salud-enfermedad-cuidado.
Dilema Preventivista de Arouca
Para Arouca (2003) la medicina promotora constituyó un proyecto similar de
medicalización de la totalidad de la existencia humana y no sólo de la dimensió n de la
enfermedad, una medicalización que puede eximir al médico, pues tiene la capacidad de
moldear a sus propósitos la cultura cientificista contemporánea, afectando directamente
el modo como las personas cuidad de su cuerpo y de su salud.
En su tesis afirma también que en la medicina preventiva y la medicina
promotora, a la categoría de riesgo es usada para justificar la aplicación de exámenes en
masas, y riesgo es entendido de forma simplificada como probabilidad de ocurrencia de
un evento potencialmente dañino a la salud. Con eso, la noción de riesgo, es empleada
en asociación constante con la noción de responsabilidad personal, de tal modo de
generar, una relación no sólo de causalidad, sino de acepción moral, indicando una falla
de comportamiento, que potencialmente culpabiliza y así mismo criminaliza a las
personas que se enferman. Es tanto el énfasis dado a cada factor de riesgo, que la
68
génesis de la enfermedad puede perder su contexto con una presupuesta red de factores
causales. De hecho las campañas de promoción de la salud parecen ser entonces tanto
más eficaces, cuando más pueda ser ignorada esa multicausalidad. Aquí nuevamente
reaparece el individualismo liberal, que insinúa que cada individuo es, en última
instancia, responsable por su est ado de salud y por las enfermedades que presenta.
Arouca también refiere que la Promoción de la salud es un campo de acción
profesional, que exige a la vez el apoyo de la población, pero al mismo tiempo se
observa la tendencia a tratar de incorporarla como movimiento social. Quienes temen
que esta postura dicotómica impida cualquier avance teórico y práctico y proponen un
enfoque moderado que dé cabida simultánea al determinismo social y al conductismo
individual, posición que abre paso a una relación dial éctica entre los dos extremos, con
la mediación de las organizaciones sociales (Arouca, 2003).
Promoción vs Prevención
Aunque con génesis y desarrollos diferentes, la promoción y la prevención han
logrado un puesto específico en el discurso sanitario y un a gran vitalidad que las hace
un campo en permanente movimiento y evolución. Sin embargo, dos obstáculos siguen
interponiéndose en el camino: el primero, tiene que ver con el gran peso que aún tiene el
componente curativo en los sistemas de salud el cual o paca en mucho la labor
desarrollada desde los otros componentes; y el segundo, tiene que ver con una
confusión y cierta sutil rivalidad que se ha generado entre promoción y prevención lo
que ha llevado a que se sobrepongan acciones, se generen suspicacias y, en últimas, se
impida el despliegue de estas dos dimensiones del accionar en salud.
Esta ambivalente situación, en donde se le reconoce un espacio importante a la
promoción y la prevención pero al mismo tiempo se les relega a un segundo lugar y se
les confunde en su accionar se evidencia, de manera clara, a la hora de pensar en la
política de salud y en la dinámica del sector. Es por ello que al sector y a las acciones en
salud todavía se les acusa de estar orientadas desde una dominante lógica asistenc ial y
matizadas con un sesgo preventivista.
69
Para superar esta manera de enfocar la política en salud se hace necesario, por un
lado, superar la visión asistencial -curativa de la salud y, por otro lado, explicitar la
distinción entre la lógica preventivist a y la lógica de la promoción de la salud así como
las formas en las cuales estas lógicas pueden acoplarse en un trabajo conjunto. Por
tanto, aquí se intentará delimitar la diferencia de mirada que existe entre la promoción
de la salud (PS) y la prevención de la enfermedad (PE) para, con base en esta distinción,
articular estos componentes en una visión integral de política de salud que, al mismo
tiempo que complejiza el campo sanitario, posibilita la construcción de lineamientos de
política de salud en la doble dimensión que ofrecen la PS y la PE.
Desde el planteamiento de estas diferencias, se propone iniciar un análisis de la
situación que se ha generado en el país frente a las acciones de promoción y prevención.
La Lógica de la Prevención
El enfoque preventivista ha sido un motor fundamental para la construcción de
una mirada más amplia de la labor del profesional sanitario y de los sistemas de salud a
lo largo del siglo XX. Claro está que la formulación y puesta en práctica de diversas
estrategias y acciones preventivas ha sido una constante a lo largo de la historia , sin
embargo, desde que se concibió, con fineza técnica y amplio soporte científico -
tecnológico, la posibilidad de evitar la aparición de enfermedades y controlar los
factores de riesgo que favorecen el surgimiento de patologías, la prevención adquirió
una importancia inédita en la formulación de políticas y en la orientación de las
actividades sanitarias .
Así, la medicina preventiva adquirió plena carta de ciudadanía ya entrado el
siglo XX y bajo el auspicio inicial del pensamiento bacteriológico y la epidemiología
unicausal, logró conformar un esquema de acción eficaz para la resolución de los
problemas de la enfermedad humana. Su paradigma fue el ataque contra las
enfermedades infecciosas y carenciales, en particular, las estrategias de prevención
frente al cólera, la fiebre puerperal, la viruela, la pelagra, el escorbuto y el beriberi. Sin
embargo, ante las nuevas realidades del enfermar de las poblaciones y los individuos y
ante las limitaciones que empezó a tener este enfoque unicausal para enfrentar dichas
realidades, surgieron enfoques multicausales que intentaron ofrecer un mayor poder
70
analítico para entender la causalidad de los procesos patológicos así como para orientar
de manera más idónea las estrategias terapéuticas y profilácticas.
En esta construcción de modelos más complejos para entender la enfermedad, se
desarrollaron las ideas de las redes causales, los determinantes multifactoriales y, en
últimas, la epidemiología de los factores de riesgo. Con base en estos esquemas, se
estableció una lógica para abordar la acción de política en salud la cual se centra en la
enfermedad, en la medida en que intenta enfrentar las causas de la enfermedad o las
condiciones de posibilidad de los procesos patológicos. Es claro que la política de salud
no se construye como un resultado directo y exclusivo de las teorías epidemiológicas,
puesto que en el proceso de elaboración de las políticas entran en juego diversos
intereses y saberes. Sin embargo, lo que se quiere resaltar es que las transformaciones
en el conocimiento epidemiológico impactaron el campo de la política y generaron un
marco lógico que sirve para orientar la política de salud.
En este sentido, la lógica que se fabrica para or ientar la acción en salud tiene
como primer escalón la identificación del problema, definido como la enfermedad (o
discapacidad) que se busca controlar; en segundo lugar se busca establecer la causa de
dicha enfermedad, asumida como una combinatoria de fac tores de riesgo asociados a la
enfermedad; en tercer lugar se piensa en las intervenciones a efectuar para controlar la
enfermedad y por último se diseña la manera de implementar estas acciones . La Figura
1 sintetiza la lógica del abordaje.
70
analítico para entender la causalidad de los procesos patológicos así como para orientar
de manera más idónea las estrategias terapéuticas y profilácticas.
En esta construcción de modelos más complejos para entender la enfermedad, se
desarrollaron las ideas de las redes causales, los determinantes multifactoriales y, en
últimas, la epidemiología de los factores de riesgo. Con base en estos esquemas, se
estableció una lógica para abordar la acción de política en salud la cual se centra en la
enfermedad, en la medida en que intenta enfrentar las causas de la enfermedad o las
condiciones de posibilidad de los procesos patológicos. Es claro que la política de salud
no se construye como un resultado directo y exclusivo de las teorías epidemiológicas,
puesto que en el proceso de elaboración de las políticas entran en juego diversos
intereses y saberes. Sin embargo, lo que se quiere resaltar es que las transformaciones
en el conocimiento epidemiológico impactaron el campo de la política y generaron un
marco lógico que sirve para orientar la política de salud.
En este sentido, la lógica que se fabrica para or ientar la acción en salud tiene
como primer escalón la identificación del problema, definido como la enfermedad (o
discapacidad) que se busca controlar; en segundo lugar se busca establecer la causa de
dicha enfermedad, asumida como una combinatoria de fac tores de riesgo asociados a la
enfermedad; en tercer lugar se piensa en las intervenciones a efectuar para controlar la
enfermedad y por último se diseña la manera de implementar estas acciones . La Figura
1 sintetiza la lógica del abordaje.
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analítico para entender la causalidad de los procesos patológicos así como para orientar
de manera más idónea las estrategias terapéuticas y profilácticas.
En esta construcción de modelos más complejos para entender la enfermedad, se
desarrollaron las ideas de las redes causales, los determinantes multifactoriales y, en
últimas, la epidemiología de los factores de riesgo. Con base en estos esquemas, se
estableció una lógica para abordar la acción de política en salud la cual se centra en la
enfermedad, en la medida en que intenta enfrentar las causas de la enfermedad o las
condiciones de posibilidad de los procesos patológicos. Es claro que la política de salud
no se construye como un resultado directo y exclusivo de las teorías epidemiológicas,
puesto que en el proceso de elaboración de las políticas entran en juego diversos
intereses y saberes. Sin embargo, lo que se quiere resaltar es que las transformaciones
en el conocimiento epidemiológico impactaron el campo de la política y generaron un
marco lógico que sirve para orientar la política de salud.
En este sentido, la lógica que se fabrica para or ientar la acción en salud tiene
como primer escalón la identificación del problema, definido como la enfermedad (o
discapacidad) que se busca controlar; en segundo lugar se busca establecer la causa de
dicha enfermedad, asumida como una combinatoria de fac tores de riesgo asociados a la
enfermedad; en tercer lugar se piensa en las intervenciones a efectuar para controlar la
enfermedad y por último se diseña la manera de implementar estas acciones . La Figura
1 sintetiza la lógica del abordaje.
71
Como se puede apreciar, la base de las acciones está definida por la
identificación de la enfermedad y la política en salud que se desprende de aquí, por
tanto, se orienta a la resolución del problema de la enfermedad (o las enfermedades).
Aunque, por supuesto, ha habido una fuerte tensión dentro del campo de la salud para
implementar este enfoque y aún se reconoce que la prevención ha tenido un lugar
secundario, este esquema de abordaje subyace a la mayoría de los procesos de
construcción de lineamientos de política de salud.
La Lógica de la Promoción de la Salud
Por su parte, la actual PS se configuró como una alternativa para la acción en
salud a partir de la segunda mitad del siglo XX, en un contexto de grandes
transformaciones sociales. El escenario inicial donde se constituyó como propuesta fue
Canadá pero muy rápidamente adquirió presencia en los países europeos y en Estados
Unidos y, con el apoyo e impul so de la OMS, adquirió la categoría de política de salud
pública a nivel internacional. (RESTREPO 2001).
En su desarrollo, la PS ha ido construyendo una nueva manera de entender la
salud que intenta superar la imagen negativa que la asume como lo opuesto a la
enfermedad. Para ello, la PS aprovechó el horizonte de trabajo propiciado por la clásica
definición de salud de la OMS y desde allí ha buscado nuevas maneras de abordar la
salud como realidad propia, como vivencia de bienestar y como resultante de una
compleja interacción de determinantes biológicos y sociales.
En todo caso, pese a las tensiones y a las disputas existentes, es claro que la PS
ha propiciado el giro de la acción sanitaria de la enfermedad a la salud y ha intentado
darle concreción y «materialidad» a esta última. En este esfuerzo, no concluido por
cierto, lo que va quedando claro es que la salud, en sentido positivo, se torne eje y
referente de trabajo.
Kickbusch (1996) refiere que esto ha implicado una transformación de la lógica
de acción y, por tanto, de la lógica que debe orientar una política en salud. Aunque no
compartido de manera unánime, se puede decir que el planteamiento que empieza a
cobrar fuerza dentro de la PS exige realizar un desplazamiento fundamental: de
72
plantearse la identificación de un problema en salud, definido como enfermedad, el
discurso de la PS procura formular objetivos de satisfacción (o satisfactores) a alcanzar;
más que la identificación de factores de riesgo la PS busca identificar las condiciones
necesarias para alcanzar estos objetivos (o satisfactores) y al establecer esto, la PS se
pregunta por el qué hacer para lograr estos objetivos y cómo hacerlo. La Figura Nº2
intenta ilustrar este cambio.
Como queda de manifiesto, la base de las acciones para la PS ya no es la
identificación de un problema, asumido como la identificación de un daño o un factor
de riesgo, sino la identificación de situaciones sanitarias deseables que, por lo pronto,
bien pueden ser pensadas como ideales colectivos de buen vivir a lograr o satisfactores
necesarios para vivir una vida adecuada con las máximas posibilidades del momento.
Por ello, la operativización de la PS no se hace desde los «problemas», ya sean
estos concebidos como problemas de morbi -mortalidad, de daños ambientales, de
estilos de vida inadecuados, etc., aunque estos estén referidos a dinámicas sociales y a
grupos poblacionales más que a los individuos. Aunque no ha sido contundentemente
desarrollada, debido a dificultades conceptuales y prácticas, la PS transforma el
abordaje y, en ese sentido, convoca la construcción de una nueva mirada y una
aproximación diagnóstica y de intervención diferentes.
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plantearse la identificación de un problema en salud, definido como enfermedad, el
discurso de la PS procura formular objetivos de satisfacción (o satisfactores) a alcanzar;
más que la identificación de factores de riesgo la PS busca identificar las condiciones
necesarias para alcanzar estos objetivos (o satisfactores) y al establecer esto, la PS se
pregunta por el qué hacer para lograr estos objetivos y cómo hacerlo. La Figura Nº2
intenta ilustrar este cambio.
Como queda de manifiesto, la base de las acciones para la PS ya no es la
identificación de un problema, asumido como la identificación de un daño o un factor
de riesgo, sino la identificación de situaciones sanitarias deseables que, por lo pronto,
bien pueden ser pensadas como ideales colectivos de buen vivir a lograr o satisfactores
necesarios para vivir una vida adecuada con las máximas posibilidades del momento.
Por ello, la operativización de la PS no se hace desde los «problemas», ya sean
estos concebidos como problemas de morbi -mortalidad, de daños ambientales, de
estilos de vida inadecuados, etc., aunque estos estén referidos a dinámicas sociales y a
grupos poblacionales más que a los individuos. Aunque no ha sido contundentemente
desarrollada, debido a dificultades conceptuales y prácticas, la PS transforma el
abordaje y, en ese sentido, convoca la construcción de una nueva mirada y una
aproximación diagnóstica y de intervención diferentes.
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plantearse la identificación de un problema en salud, definido como enfermedad, el
discurso de la PS procura formular objetivos de satisfacción (o satisfactores) a alcanzar;
más que la identificación de factores de riesgo la PS busca identificar las condiciones
necesarias para alcanzar estos objetivos (o satisfactores) y al establecer esto, la PS se
pregunta por el qué hacer para lograr estos objetivos y cómo hacerlo. La Figura Nº2
intenta ilustrar este cambio.
Como queda de manifiesto, la base de las acciones para la PS ya no es la
identificación de un problema, asumido como la identificación de un daño o un factor
de riesgo, sino la identificación de situaciones sanitarias deseables que, por lo pronto,
bien pueden ser pensadas como ideales colectivos de buen vivir a lograr o satisfactores
necesarios para vivir una vida adecuada con las máximas posibilidades del momento.
Por ello, la operativización de la PS no se hace desde los «problemas», ya sean
estos concebidos como problemas de morbi -mortalidad, de daños ambientales, de
estilos de vida inadecuados, etc., aunque estos estén referidos a dinámicas sociales y a
grupos poblacionales más que a los individuos. Aunque no ha sido contundentemente
desarrollada, debido a dificultades conceptuales y prácticas, la PS transforma el
abordaje y, en ese sentido, convoca la construcción de una nueva mirada y una
aproximación diagnóstica y de intervención diferentes.
73
La PE y PS en el diseño de las Políticas de Salud
Ahora bien, esta diferencia que se establece entre la PE y la PS tiene una
repercusión importante al pensar en la construcción de la política de salud y en la
planificación de las acciones en salud en la medida en que su diseño e implementación
tendrán que tomar en cuenta, simultáneamente, tanto la dimensión y la lógica de la PE
como la dimensión y la lógica de la PS. En este sentido el accionar en salud se debe
preocupar tanto por la identificación y caracterización de los problemas sanitarios
(enfermedades, lesiones, discapacidades o factores de riesgo) a enfrentar como de las
metas sanitarias y satisfactores a conseguir. E igualmente, debe procurar incidir en los
factores causales de los problemas así como en las condiciones de posibilidad del logro
de los satisfactores.
En el decir de Eslava (1998, p.222 -225 ) la política en salud, por tanto, debe
pensar simultáneamente en la frecuencia de la PS al colocar su eje en la salud y en la
frecuencia de la PE trabajando en términos de los factores de riesgo y las cond iciones
generales que propician los problemas del enfermar de la población. De esta manera, se
podrá avanzar en la construcción de una política integral de salud que, sin desconocer la
importancia que tiene enfrentarse a la enfermedad, asuma los retos que le plantea la PS.
Por supuesto que una política de salud también tiene que asumir la dimensión de la
atención de la enfermedad (AE).
Los retos que plantea la PS van desde la misma conceptualización de la PS,
como realidad discursiva y escenario de práctic a específica, hasta el despliegue de un
efectivo trabajo interdisciplinario que posibilite la construcción de ambientes y estilos
de vida saludables a la vez que acompañe procesos de organización social y de lucha
política.
Pensada así la política de salu d, su formulación exige una gran amplitud de
mirada y una sutil combinación de enfoques. Más aún cuando se tiene claro que la
política de salud está orientada a conseguir los que se podrían definir como «los tres
grandes objetivos de la salud», esto es, añ adir años a la vida, añadir salud a la vida y
añadir bienestar a la vida. Para lograr estos objetivos la política debe procurar,
simultáneamente, reducir la morbi -mortalidad y las incapacidades debidas a
74
enfermedades y lesiones, actuando sobre los diversos factores de riesgo y promover las
capacidades y potencialidades vitales, tanto de los individuales como de las
colectividades, para buscar su autorrealización y su autonomía o viceversa.
Además, aunque la filosofía de la reforma sanitaria tiene un gran c omponente de
PS y PE, lo que se ha visto es que el gran interés de atención sigue estando en el
componente curativo-asistencial. El dinero del Sistema ha sido utilizado, en una buena
parte, para desarrollar infraestructura asistencial, fortalecer la demand a de servicios
asistenciales y pagar los altos costos que mantiene el mercado farmacéutico. Y en la
obsesiva dinámica de la facturación, las actividades asistenciales siguen siendo más
rentables para grupos interesados y, por eso mismo, más añoradas que la s actividades de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Por todo esto, se puede decir que aún estamos lejos de ese ideal de construcción
de una política integral de salud que en su seno incluya articuladamente las dimensiones
de la PS y la PE. Y por ello es necesario insistir en la necesidad de trabajar en esta
dirección ampliando los enfoques y permitiendo la incorporación de nuevos saberes,
nuevos recursos y nuevos actores. Sólo así se podrá generar el equilibrio necesario entre
PS, PE y AE y mejorar nuestra situación sanitaria, utilizando de manera fecunda los
aportes que, desde muchos lados, han venido enriqueciendo la comprensión de la salud
de nuestros pueblos.
Resulta importante destacar que Promoción tiende a confundirse con
Prevención, Sin embargo, persiguen lograr niveles distintos de salud. La promoción lo
hace desde la perspectiva de una salud positiva y de bienestar; y, la prevención lo hace
situando su punto de vista en la enfermedad. De lo anterior se infiere que la promoción
en salud desde una perspectiva mayor, involucra los distintos aspectos que inciden o
determinan la salud: medio ambientales, higiénicos, culturales, educativas, relacionales,
etc. y que incluye a la prevención.
La Promoción en salud dinamiza su perspectiv a al considerar una visión
histórica del proceso. Reconoce, por lo tanto, que el substrato del sujeto y de la
comunidad, es producto no sólo de su herencia sino también de su historia, y que es el
que condiciona la respuesta del individuo y del grupo socia l al medio.
75
En Mulet (2002, P.69-71) encontramos que prevenir significa anticiparse, poner
la mirada en un futuro que, implícitamente, enfatiza como potencialmente negativo. La
Promoción, por el contrario, recupera el valor del presente, al definir la sal ud no sólo
como una meta sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana, es decir, una Salud
que se crea, vive y re-crea en el marco de la vida cotidiana.
En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente
se emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las
poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con
frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos.
La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales
de la prevención de la enfermedad.
El avance que se ha dado en los últimos años en la implementación de
actividades preventivas y de promoción de la salud desde las diferentes instancias de los
de salud, hace que éstas vayan alcanzando un nivel de prioridad cada vez mayor, hasta
convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo de la transformación
producida; por lo tanto se trata de promover opciones de vida sana entre las personas, en
situación de normalidad de crecimiento y desarrollo, y no solamente de prevenir daños a
la salud de las personas con riesgo de padecerlos.
La promoción no es únicamente prevenir la enfermedad. Pese a que a menudo se
produce una superposición del contenido y de las est rategias, la prevención se define
como una actividad distinta a la promoción de la salud” (OMS, 1998), y su principal
diferencia radica en su enfoque: la promoción trabaja con población sana, la prevención
con población enferma o en riesgo de enfermar.
Las acciones de promoción actúan mayoritariamente a nivel de la sociedad y
grupos poblacionales, ya que su alcance se produce mediante modificaciones en el
modo y las condiciones de vida, y, en alguna medida, de los estilos de vida; por tanto, el
impacto sobre la salud de los individuos es muy limitado. La promoción actúa con
mayor énfasis en la población y sus grupos, escasamente lo hace con los individuos.
76
Las acciones de prevención, dependiendo del problema y de la actividad
específica de que se trate, pueden actuar en los tres niveles: la sociedad, los grupos y los
individuos, sin embargo sus acciones se dirige mayoritariamente a individuos y grupos.
Existen diferencias claras entre la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, sin embargo, en algunos aspectos, el enfoque de la prevención primaria
presenta similitud con el enfoque de la promoción. Ambas, pueden compartir
instrumentos y niveles de intervención. Sin embargo, la población blanco es diferente.
García (2005) en un artículo pub licado: Teorías sobre Promoción y Prevención ,
refiere que los desarrollos teóricos de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, vienen siendo incipientes y que no hay formulaciones sistemáticas y
ordenadas que permitan aseverar la existencia de un cuerpo teórico riguroso que las
identifique como tal. Por lo que propone una clasificación de las tendencias teóricas que
se han vislumbrado hasta hoy, y que pasamos a describir:
- Enfoque Clínico: Respecto a este enfoque, la autora refiere que, se cara cteriza por que
las acciones se desarrollan en el ámbito hospitalario y son dirigidas a los individuos
sospechosos de enfermar y la atención es dada por el personal de salud. Los mayores
exponentes de este enfoque son Leavell y Clark en sus estudios sob re la Historia
Natural de la Enfermedad, donde la concepción de prevención es evitar y diagnosticar a
tiempo las enfermedades y las posibles complicaciones. Se realizan todo tipo de
exámenes clínicos, químicos y físicos para hacer diagnósticos, controles, seguimientos
terapias e inmunizaciones. Ejemplo de ello son los programas de vacunación, la
educación al paciente sobre su enfermedad, los controles prenatales, los controles de
crecimiento y desarrollo, los controles de hipertensos, diabéticos, etc. En e ste enfoque la
prevención está íntimamente ligada al Modelo Clínico, por eso cuando se realizan
evaluaciones de los logros en salud, se hace a través de indicadores como el aumento de
consultas, exámenes, controles y recursos.
77
Desaparece la promoción de la salud y toma relevancia la prevención de la
enfermedad. Por tanto, aspectos de interdisciplinariedad e intersectorialidad no tienen
cabida en esta tendencia.
Este enfoque es el que más ha influenciado los sistemas de salud y los modelos
de atención en el mundo occidental. Los países pobres como el nuestro han adoptado,
sin mayor análisis y coherencia con su realidad, ese modelo.
-Enfoque Funcional: La Promoción y Prevención son concebidas como funciones de la
medicina. Aquí la autora rescata la propues ta de Henry Sigerist en 1,941, quien además
de concebir la Promoción y la Prevención como funciones de la medicina, sugiere
críticamente que “la salud es una actitud favorable hacia la vida, es una aceptación
entusiasta de la responsabilidad que la vida im pone a las personas”. Por tanto, se debe
“Promover y fomentar niveles de vida adecuados, buenas condiciones de trabajo,
ejercicio físico y los medios para la recreación”. Para lograr esa meta, Sigerist, es
consciente que se requiere de la participación de grupos expertos en asuntos de salud,
entre políticos, médicos, educadores e industriales.
- Enfoque Colectivista: García (2005. P.179) refiere que esta tendencia se observa en
los planteamientos que subyacen en los programas que se dirigen hacia colectivo s y en
espacios extra hospitalarios. Los programas que mejor indican este enfoque son los de
escuela saludable, municipio saludable y otros dirigidos a poblaciones especiales como
ancianos, niñez, adolescencia y familia. Como se observa esta práctica se al eja de la
idea de modelos de atención de tipo individual, hospitalario y se aproxima de manera
más coherente a una práctica tipo programas o proyectos de cobertura masiva.
En el país hay algunos avances al respecto, sin embargo, los profesionales de la
salud, muy débilmente, comparten su espacio con el sector educativo y escasamente
coordinan acciones entre instituciones. Estas coordinaciones se realizan en
cumplimiento a las directivas emanadas por el nivel central y desde los hospitales, las
mismas que rigen el quehacer del personal involucrado; sin embargo, el financiamiento
para dichas actividades es escaso o nulo.
78
-Enfoque Multisectorial e interdisciplinar: El hecho de abordar la salud con otros
componentes como son: la salud ambiental, salud y desarro llo, la ingeniería sanitaria, la
higiene y seguridad industrial, la salud ocupacional y la salud ecológica, ha obligado a
mirar la salud desde otras disciplinas diferentes a las ciencias biológicas en las que
reposa el saber médico clínico. De esta manera, la autora afirma que hay una incipiente
participación de otras disciplinas y profesiones en el sector salud. Esos abordajes han
permitido crear un germen de interdisciplinariedad al interior del sector salud y una
ligera aproximación entre ambiente, educa ción y trabajo. A nuestro entender, este
enfoque tiene mucho por aportar a la nueva concepción de promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, tanto en lo práctico como en lo teórico, pues el hecho de
abordar las dimensiones ambiental, económic a y cultural , obliga a repensar las
prácticas sectoriales que han dominado en la promoción y la prevención hasta la
actualidad; por ello consideramos que esta visión es una de las más amplias en cuanto a
Promoción y Prevención, en gran medida por que esas otras disciplinas y sectores han
estado por fuera del dominio y monopolio de la medicina - particularmente de la clínica-
y consecuentemente del profesional hegemónico en salud: el médico.
- Enfoque Estratégico Político. Según García este enfoque comprome te aspectos de
política pública, economía y salud, desarrollo y salud dentro de la prevención y
promoción. Esta tendencia se percibe en los encuentros internacionales realizados en
Ottawa (1986), Adelaida (1988), Sundsval (1991), Bogotá (1992), trinidad y Tobago
(1993); Yakarta (1997) y las conferencias mundiales de promoción de la salud en
México 2000 y París 2001. En estos encuentros, la promoción de la Salud ha sido
propuesta como estrategia fundamental para la protección de la salud pública y la salud
se considera una inversión que contribuye al desarrollo de las naciones. Este enfoque se
caracteriza por qué: a) Identifica el papel y responsabilidades del Estado y de las
organizaciones sociales y comunitarias, b) Reconoce las causas estructurales en el
proceso salud – enfermedad como al pobreza, la inequidad y el desarrollo en el proceso
salud – enfermedad, entre otros. La prevención casi no es mencionada, le dan un
tratamiento mínimo y pareciera que la subordinan a la promoción y a la educación en
salud.
79
IV. ABORDAJE METODOLÓGICO
Esta investigación es de naturaleza cualitativa con abordaje dialéctico, debido a
que pretende describir y analizar las características de la promoción de salud y la
recuperación de la enfermedad, así como las imp licancias de los elementos del contexto
socioeconómico, epidemiológico, Político que facilitan y/o dificultan la atención de
salud y de la enfermedad de los ciudadanos de Vista Alegre, en Trujillo -Perú.
El optar por la investigación cualitativa como prop uesta metodológica, tiene
como base la necesidad de analizar los planteamientos que direccionan este estudio y de
formular explicaciones teóricas confiables:
La Investigación Cualitativa en el decir de Minayo (1992, p.13) supone una
posición de cualidad para preservar la apreciación de los significados, y es capaz de
incorporar la cuestión de significado e intencionalidad como inherentes a los hechos,
las relaciones y las estructuras sociales, siendo esas últimas tomadas tanto en su
advenimiento como en su transformación como construcciones humanas significativas.
Partiendo de esta aseveración es que la investigadora asume una investigación
con abordaje metodológico cualitativo que permite abstraer el significado del objeto de
estudio, partiendo del análisis de la intencionalidad de los discursos.
Para Minayo (1993) tomado por Trivinhos (1995, p. 36) este abordaje es capaz
de incorporar una cuestión de significado de intencionalidad, ya que ello permite
conocer a las personas y ver como ellas están desenvolviendo sus propias visiones del
mundo.
La investigación cualitativa es aplicada en enfermería, pues como parte de las
ciencias sociales, permiten una investigación a profundidad de algunos fenómenos de
interés.
80
ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN:
Una vez determinado el objeto de estudio, y determinado el abordaje
metodológico cualitativo, se plantea un enfoque Dialéctico, partiendo de las ideas
básicas de Marx, auspiciado por autores como Lafevbre (1999) y Gadotti (1997).
Para hablar de la Dialéc tica se recurre a Gadotti (1997, p.15) quien
refiere que Sócrates fue considerado el más grande dialéctico de Grecia, utilizando la
duda sistemática, precedido por análisis y síntesis, explicaba los términos de las
preguntas en disputa, haciendo nacer la v erdad como un parto en el cual él (el maestro)
era apenas un instigador, un provocador y el discípulo, el verdadero descubridor y
creador.
En la Grecia antigua, la palabra “ Dialéctica” expresaba un modo específico de
argumentar que consistía en descubrir las contradicciones contenidas en el raciocinio
del adversario (análisis), negando, así, la validad de su argumentación y superándola por
otra (síntesis).
Etimológicamente la dialéctica, viene de la palabra griega “dialektiké” que
significa conversar, debatir. En la antigüedad se entendía por dialéctica el arte de llegar
a la verdad, descubriendo y superando las contradicciones contenidas en el raciocinio
del adversario. Ciertos filósofos de la antigüedad pensaban que el descubrimiento de las
contradicciones en el pensamiento y el choque de las opiniones contrarias eren el
mejor medio de descubrir la verdad. Este modo dialéctico de pensamiento, extendido a
seguir a los fenómenos de la naturaleza, se convirtió en el método dialéctico del
conocimiento de la naturaleza, según este método, los fenómenos de la naturaleza están
eternamente en movimiento y en transformación y el desarrollo de la naturaleza, el
resultado de la acción de las fuerzas contrarias de la naturaleza.
Este concepto no es una invención de Marx, ni siquiera de Hegel, pues ya la
encontramos en la filosofía griega aunque con un sentido muy distinto. En el mundo
griego la dialéctica era el arte de discutir y se oponía a la “retórica” o arte que enseñaba
a hablar bien ante un auditorio. En es te primer momento la dialéctica se situaba en el
nivel del discurso: por ejemplo, Sócrates practicaba el arte de la dialéctica -el diálogo-
81
con sus discípulos para ayudarles a alcanzar las esencias de las cosas; en Platón se
identifica con la filosofía misma, y es el método para el conocimiento de las Ideas y el
descubrimiento de la Idea de Bien como fundamento de la totalidad de la realidad. La
filosofía posterior utilizó esta palabra para designar las enseñanzas dirigidas al
aprendizaje de la discusión, y en algunos casos se la identificó con la lógica. En Kant
también se sitúa en el nivel del discurso, aunque para referirse propiamente a aquellas
argumentaciones que parecían ser verdaderas sin serlo realmente. Con Hegel el
concepto “dialéctica” adquiere u n significado más rico e importante. La dialéctica sigue
siendo un peculiar movimiento de la razón , pero, dado que la realidad es racional,
también un peculiar modo de desenvolverse la realidad . Hegel considera que la Idea o
Dios se realiza en el mundo finito -crea el mundo finito- a partir de su propio ser, y se
niega a sí misma y a su infinitud transformándose en Naturaleza, la cual a su vez se
negará de nuevo dando lugar a una realidad superior que incluye en su seno las dos
anteriores y dando lugar a l mundo del Espíritu. A su vez, el Espíritu se desenvuelve en
procesos dialécticos hasta culminar en el Espíritu Absoluto y en la autoconciencia del
Espíritu Absoluto mediante la propia filosofía.
Podemos caracterizar la dialéctica como la teoría qu e acepta:
1) El cambio: a diferencia de otros modos de entender las cosas que identifican
el ser con lo permanente, la concepción dialéctica concibe al movimiento
como una de las categorías fundamentales del ser, la realidad está sometida
al devenir y la historia, por lo que quien no sea capaz de captar un objeto en
términos de su construcción histórica, de su formarse a través del tiempo, no
comprenderá bien dicho objeto.
2) La contradicción: el cambio tiene su origen en la existencia de
contradicciones en el seno mismo de las cosas; la realidad es el ámbito en
donde se da el conflicto, el enfrentamiento, y ello tanto en la Naturaleza
como en el mundo humano o historia propiamente dicha . Esta idea,
traducida en términos de teoría política, implica comprende r cómo las
distintas construcciones sociales son consecuencia del conflicto entre clases
sociales antagónicas.
3) Racionalidad del cambio: el cambio no es un movimiento caótico,
desordenado, sino que sigue una ley, una racionalidad; hay un orden
82
racional en el desenvolvimiento de la realidad. El esquema más abstracto de
todo cambio es el de tesis, antítesis y síntesis:
tesis: o momento de afirmación de una realidad;
antítesis: o momento de negación de la realidad anterior;
síntesis: o momento de integración de las dos realidades
contradictorias anteriores; esta síntesis es, a su vez, una tesis nueva
que da lugar a otra antítesis, la cual da lugar a una síntesis nueva,
etc.
Los términos “tesis”, “antítesis”, síntesis” se encuentran más en la filosofía
hegeliana y el idealismo alemán que en los textos de Marx y Engels, quienes
prefieren los términos “afirmación, negación y negación de la negación”.
4) Interpretación no fragmentaria de la realidad: las cosas son lo que son en
la medida en que forman parte de todos más amplios, en la medida en que
participan de relaciones con el todo; cada objeto real es un caso particular o
momento del todo. Hegel describe este rasgo indi cando que “lo verdadero es
el todo”. Esta idea se refleja en la primacía que el marxismo da a la sociedad
y al Estado sobre el individuo, en la comprensión del individuo a partir de
sus relaciones sociales.
Pero de todas las características citada s, la más importante es la de la contradicción:
para la dialéctica la contradicción, el enfrentamiento entre opuestos, es una dimensión
fundamental de la realidad. En este punto, tanto Hegel como Marx reconocerán un
antecedente en la idea heracliteana de l a “guerra”, es decir, la oposición de los
contrarios, como “el padre de todas las cosas”, la esencia íntima del ser. Por su esencia,
la dialéctica es componente opuesto a la metafísica.
Concordando con Frigotto (1987, p.23), hablar de la dialéctica como método de
investigación, es al mismo tiempo, abordar un tema candente, ideológica, teórica y
contradictoriamente, exponerse a un conjunto de riesgos de los cuales, lo fundamental
es lo de la canalización o simplificación.
Este autor (Ibid), al hablar de la dialéctica no se refiere a la dialéctica pre -
socrática, y tampoco lo hace ateniéndose a la inmensa contribución de Hegel y
83
Feuerbah. El se refiere solamente a la dialéctica materialista histórica, o más
precisamente, al materialismo histórico.
Al referirse a la dialéctica materialista histórica, demarca aquello que entiende
como ruptura entre ciencia de la historia o de lo humano social y a los análisis
metafísicos de diferentes matices y niveles de comprensión de lo real, que van de lo
empirismo al positivismo, idealismo, materialismo vulgar y estructuralismo.
Enfatiza luego ese autor que esa delimitación no autoriza, sin embargo que se
coloquen en un mismo “nivel” los diferentes enfoques referidos arriba, y tampoco
referirse que tales abordajes no den cuenta de un cierto nivel de comprensión de la
realidad. Es necesario remarcar, sin embargo que los métodos que se fundan en esta
perspectiva no son epistemológicamente radicales. No alcanzan a las leyes
fundamentales de la organización, desarrollo y t ransformación de los hechos y
problemas histórico- sociales. No se puede también ignorar que es imposible dejar de
pensar en Marx y su obra sin la inmensa contribución de Hegel, del cual es discípulo
y, posteriormente, severo crítico, o más ampliament e, de la filosofía alemana, de la
economía política clásica inglesa y del pensamiento socialista francés.
Finalmente advierte este autor que es importante enfatizar que la dialéctica, para
ser materialista e histórica, no puede constituirse en una “doctr ina” o en una especie de
suma teológica. No se puede constituir en una camisa de fuerza fundada bajo categorías
generales no-historizadas. Para ser materialista e histórica tiene que dar cuenta de la
totalidad, de lo específico, de lo singular y de lo part icular. Esto implica decir que las
categorías totalidad, contradicción, mediación, alienación no son apriorísticas, si no
construidas históricamente.
Fazenda (1997) nos recuerda que la práctica bien sucedida de un sujeto se
presenta siempre contextualizada y tiene como base la historia de cada uno, situada en
un espacio y tiempo bien definido. Por eso, no siempre el suceso de un individuo puede
ser transplantado al otro con las mismas garantías de éxito. O sea, una teoría sólo traerá
buenos resultados si es construida por los propios sujetos, en la relación sujeto -teoría-
práctica.
84
Demarcando en primer lugar , la dialéctica materialista histórica en cuanto una
postura o concepción del mundo; se entiende como un método que permite una
aprehensión radical de la realidad partiendo de una relación sincrónica entre teoría y
práctica, apuntando siempre a la búsqueda de la transformación en el plano del
conocimiento y en el plano de la realidad histórica.
Al hablar de dialéctica se puede distinguir dimensiones de l a misma unidad del
materialismo histórico: en cuanto postura, método y en cuanto praxis.
Interesa en esta oportunidad en relación al método de análisis. La dialéctica
materialista, no se constituye en una herramienta aséptica, una especie de “metrología”
de los fenómenos sociales, que en las perspectivas metafísicas es tomada como garantía
de “cientificidad, objetividad y de la neutralidad”.
En la perspectiva materialista histórica, el método está vinculado a una
concepción de realidad, de mundo y de vida en su conjunto. La cuestión de postura, en
este sentido, antecede al método. Este se constituye en una especie de mediación en el
proceso de aprender, revelar y explicar la estructuración, el desarrollo y transformación
de los fenómenos sociales.
Romper con el modo de pensar dominante o con la ideología dominante es, pues
condición necesaria para instaurarse un método dialéctico de investigación. Se trata de
no dar la debida importancia al inventario crítico de las diferentes y conflictivas
concepciones de realidad gestadas en el mundo cultural más amplio, en los diferentes
censos comunes, especialmente el de la concepción positivista de la ciencia.
El método dialéctico materialista inicia su explicación mediante la interrogante:
¿Cómo se produce concretamente un determinado fenómeno social? O sea, ¿Cuáles son
las leyes sociales” históricas, cuáles son las fuerzas reales que lo constituyen en cuanto
tal? Esta interrogante indica, en suma, el carácter histórico de los objetos que
investigamos.
Marx, citado por Lafebvre (1995, p15) como fundador de la dialéctica nos dice
que la dialéctica tiene como hipótesis fundamental que:
85
“no existe nada eterno, nada absoluto, no existen ideas, principios,
categorías, entidades absolutas, establecidas de una vez por todas. Todo
lo que existe en la vida humana y social está en perpetua transformación,
todo es perecible, todo está sujeto al flujo de la historia”.
Este mismo autor, nos recuerda los principios de la Dialéctica:
La historicidad: aplicada en el terreno social, es todo lo que está sujeto al flujo
de la historia, esto es, una afirmación de todas las instituciones, estructuras, leyes y
formas de vida social.
La totalidad: no significa un estudio de la totalidad de la realidad, lo que sería
imposible, dado que la totalidad de la realidad es siempre infinita, inagotable; significa
la percepción de la realidad social como un todo orgánico, estructurado, en el cual no se
puede entender un elemento, un aspecto o una dimensión sin perder su relación con el
conjunto.
La contradicción: en un análisis dialéctico, es siempre un análisis de las
contradicciones internas de la realidad. Al respecto Gadotti (1997, p.26) afirma:
“la transformación de las cosas solamente es posible porque en su propio
interior coexisten fuerzas tendiendo simultáneamente la unidad y la oposición….La
contradicción es la esencia o la ley fundamental de la dialéctica…En cada proceso de
desarrollo de un fenómeno o cosa siempre hay una contradicción que es principal, cuya
existencia determina la existencia de otra”.
Este mismo autor, nos dice que el método dialéctico no puede ser reducido a
fórmulas o esquemas; porque puede generar expectativas que no corresponden a lo que
él es realmente. Al presentar lo que puede ser llamado de “reglas prácti cas del método
dialéctico” representa siempre un riesgo de simplificación. Sin embargo con carácter
didáctico asume el riesgo y nos presenta un resumen de esas reglas como aparecen en
Henri Lefébvre, en su Lógica Formal, lógica dialéctica, recordando que se trata mucho
más de una orientación, de una filosofía de la investigación, de lo que de normas rígidas
y definitivas. Esas reglas “prácticas” son las siguientes:
86
1) Dirigirse a la propia cosa; por consiguiente, análisis objetivo
2) Aprender el conjunto de conexiones internas de la cosa, de sus aspectos; el desarrollo
y el movimiento de la cosa.
3) Aprender los aspectos y momentos contradictorios; la cosa como totalidad y unidad
de los contradictorios
4) Analizar la lucha, el conflicto interno de las co ntradicciones, el movimiento, la
tendencia (lo que tiende a ser y lo que tiende a caer en la nada).
5) No olvidar que todo está ligado al otro; y que una interacción insignificante, en
determinado momento puede tornarse esencial en otro momento o bajo otr o aspecto.
6) No olvidar de captar las transiciones, de los aspectos y contradicciones; pasajes de
unos con los otros, transiciones en el devenir.
7) No olvidar que el proceso de profundización del conocimiento -que va del fenómeno
a la esencia y de la esencia menos profunda a la más profunda - es infinito. Jamás estar
satisfecho con lo obtenido.
8) Penetrar por lo tanto, más al fondo que a la simple coexistencia observada; penetrar
siempre más profundamente en la riqueza del contenido; aprender conexion es y el
movimiento.
9) En ciertas fases del propio pensamiento éste se deberá transformar, superarse:
modificar o rechazar su forma, remanejar su contenido retomar sus momentos
superados, volver a observarlos, repetirlos, más apenas aparentemente, con el objetivo
de profundizarlos mediante un paso atrás rumbo a las etapas anteriores y, a veces, hasta
rumbo a sus propia partida, etc.
Finalmente Lafebvre (1995, P.32) afirma que “el método dialéctico, de ese
modo, se revelará al mismo tiempo riguroso (ya qu e se liga a principios universales) y
lo más fértil (capaz de detectar todos los aspectos de las cosas, incluyendo los aspectos
mediante los cuales las cosas son “vulnerables a la acción”)”.
87
SUJETOS DEL ESTUDIO
En esta investigación participaron : Cuatro profesionales de enfermería, dos
internas de enfermería, cuatro promotoras de salud y por saturación, cuatro usuarios que
asisten al centro de salud para su atención quienes representaron a 80 familias a quienes
también se les aplicó la entrevista semiestructurada: 20 por cada punto cardinal
escogidas al azar, tomando como centro la plaza de armas del distrito de Vista Alegre,
provincia de Trujillo, dpto. La Libertad.
La elección de las familias participantes en esta investigación, se hizo toma ndo
en consideración el tiempo promedio de diez años viviendo en el distrito, debido a que
se considera que es el tiempo prudente para conocer la realidad de salud y de
enfermedad de las familias.
El grupo focal, integrado por cuatro promotoras de salud ti ene las características
siguientes: Edad promedio de 50 años con rangos de 28 a 72 años, con rasgos límites de
2 a 7 hijos. En promedio de 30 años viviendo en Vista Alegre con rangos de 10 a 35
años de antigüedad en el distrito y un promedio de 10 años co mo promotoras de salud,
la de menor tiempo 3 años y la de mayor tiempo 15 años. Ver Anexo Nº 1.
En relación a los profesionales de enfermería, es importante destacar la cantidad
de años de servicio que fluctúa entre 3 y 28 años. Ver Anexo Nº 2.
Como puede observarse en el Anexo Nº 3, los participantes usuarios del centro
de salud de Vista Alegre, muestran una composición grupal heterogénea en cuanto a
edad de las participantes que varía en un promedio de 28 a 72 años y tienen entre 15 y
30 años viviendo en Vista Alegre. Otro aspecto que hay que destacar es que sólo la más
joven de las participantes tiene un trabajo remunerado que desarrolla dentro de su hogar.
88
RECOLECCION DE DATOS
Se creyó conveniente trabajar con la Triangulación metodológica , término
originariamente usado por tomar múltiples puntos de referencia para localizar una
posición desconocida. Campbell y Fiske son conocidos en la literatura como los
primeros que aplicaron en 1959 la triangulación en la investigación.
La triangulación de métodos puede hacerse en el diseño o en la recolección de
datos. Existen dos tipos, triangulación dentro de métodos (within -method) y entre
métodos (betwen-method o across-method). Se trata del uso de dos o más métodos de
investigación y puede ocurrir en el nivel del diseño o en la recolección de datos.
La triangulación dentro de métodos es la combinación de dos o más
recolecciones de datos, con similares aproximaciones en el mismo estudio para medir
una misma variable. La inclusión de dos o más aprox imaciones cualitativas como la
observación y la entrevista abierta para evaluar el mismo fenómeno, también se
considera triangulación dentro de métodos. Los datos de un método y los datos del otro
se codifican y se analizan separadamente, y luego se compar an, como una manera de
validar los hallazgos (PAUL 1996).
Esta forma es empleada con más frecuencia cuando las unidades observacionales
se ven como multidimensionales. El investigador toma un método (de seguridad) y
emplea múltiples estrategias para examin ar los datos. Lo racional en esta estrategia es
que las flaquezas de un método constituyen las fortalezas de otro; y con combinación de
métodos, los observadores alcanzan lo mejor de cada cual, superan su debilidad.
El principal objetivo de todo proceso d e triangulación es incrementar la validez
de los resultados de una investigación mediante la depuración de las deficiencias
intrínsecas de un solo método de recogida de datos y el control del sesgo personal de los
investigadores. De este modo puede decirse que cuanto mayor es el grado de
triangulación, mayor es la fiabilidad de las conclusiones alcanzadas.
Para ello, se recolectó datos a través de la entrevista semiestructurada en
profundidad y a la técnica de recolección de información mediante grupos foc ales,
89
aplicada a los participantes del estudio. Con entrevista semiestructurada en profundidad,
Villasante (200, p.17-30) dice que se trata de conocer la opinión de la población sobre
una determinada problemática social. Consiste en una entrevista abierta
semiestructurada por temas, que no necesariamente han de seguir una secuencia
previamente fijada. La secuencia se encuentra condicionada por las respuestas de la
persona entrevistada. Las preguntas se formulan siguiendo los enunciados de los
objetivos específicos del estudio (cómo, dónde, quién, por qué, para qué, cuántos, cuál,
etc.) para que, al contrario de lo que acontece con las preguntas formuladas mediante
cuestionario cerrado y precodificado, pueda propiciarse el flujo discursivo de la persona
entrevistada. Para contactar este tipo de entrevista se informa de la investigación que se
está realizando. Se solicita día y hora para realizar la entrevista y se informa de la
duración aproximada de la misma.
Teniendo en cuenta todo esto en la aplicación de l a entrevista se procedió
primero a informar los objetivos de la investigación, la privacidad y el anonimato de las
informaciones vertidas por los mismos, la libertad y el respeto para no responder a las
preguntas que consideren indiscretas o innecesarias . Es por ello que para la
identificación de los discursos ellos fueron identificados por seudónimos.
En relación a la técnica de Grupo focal Korman, citado por Díaz (2005, p.3 -4)
la define como: "una reunión de un grupo de individuos seleccionados por los
investigadores, con modalidad de entrevista grupal abierta y estructurada para
discutir y elaborar, desde la experiencia personal, una temática o hecho social que es
objeto de investigación y que permite al investigador obtener una información
específica y colectiva en un corto período de tiempo ”.
La interacción social es una característica fundamental de los grupos focales ya
que la dinámica creada entre los participantes permite resaltar y rescatar su concepción
de su realidad, sus vivencias, su lenguaj e cotidiano, sus valores y creencias acerca de la
situación en que viven. La principal ventaja de la investigación a través de los grupos
focales es la de obtener una descripción global de los conocimientos, actitudes y
comportamientos sociales de un colec tivo social y la forma en que cada individuo es
influenciado por otro en una situación de grupo. Son extremadamente útiles, en
90
situaciones cuando los participantes están comprometidos en algo que ellos creen
importante pero que las condiciones objetivas no permiten, lo que facilita proceso de
conciliación, de intereses comunes y búsqueda de soluciones negociadas.
Los grupos focales son particularmente útiles para dirimir diferencias cuando
existen fuertes discrepancias, por ejemplo, entre los participantes o beneficiarios y los
planificadores o coordinadores de un programa; también lo son cuando es imposible
prescindir del lenguaje cotidiano y la cultura de un grupo particular de interés para un
estudio, e igualmente cuando se necesita explorar el nivel de consenso o de discenso en
un contexto social dado.
Tradicionalmente, la técnica de grupos focales, ha sido utilizada en estudios
asociados con la medición de los niveles de satisfacción de usuarios, consumidores o
clientes de servicios. En esta situación, los usuarios pueden convertirse en un medio
institucionalizado para mejorar o cambiar los servicios.
El documento de consentimiento informado, sirve para garantizar el
cumplimiento de los criterios éticos considerados para la presente investigación. Es a sí
que los participantes tuvieron la oportunidad de leer libremente lo contemplado en dicho
documento; el cual se refiere a los objetivos de la investigación, los tipos de
instrumentos para la recolección de datos y los derechos que tiene como participant e del
estudio. En este mismo documento se contempla una parte específica para que los
participantes coloquen sus firmas, como evidencia de su aceptación a participar de la
investigación. Las consideraciones de tipo ético para el trabajo de los grupos foc ales son
las mismas que para otras técnicas de investigación social.
91
4. ANALISIS DE DATOS
Para el análisis de datos se trabajó con las herramientas propuestas por
ORLANDI (2002), tales como realizar una reflexión crítica sobre las condiciones de
producción y aprehensión del significado de los textos producidos, comprender el modo
de funcionamiento del discurso, los principios de su organización y las formas de
producción social del sentido de las palabras, que los sujetos involucrados dieron a una
determinada acción. El objetivo del análisis de discurso es más que describir el
funcionamiento del texto. En otras palabras, su finalidad es explicar cómo un texto
produce sentido, quiere decir comprender cómo funciona un texto. El análisis de
discurso debe mostrar los mecanismos de los procesos de significación que presiden la
textualización de la discursividad (expresión semántica, lingüística, histórica), y
reconoce la imposibilidad de un acceso directo al sentido escondido en el interior del
texto.
El análisis del discurso tiene el texto como unidad. En la perspectiva del análisis
de discurso, el texto es definido pragmáticamente como la unidad compleja de
significado, considerada las condiciones de su producción. El texto se constituye, por
tanto en un proceso de interacción con una simple palabra. De esa forma, el texto se
distingue del discurso por un lenguaje de interacción, es decir son las relaciones
establecidas en el contexto del lenguaje.
Orlandi (1997) refiere que el texto precisa tener materi alidad lingüística para que
el lector pueda acompañar el movimiento del diálogo, lo más próximo posible, de lo que
ocurre en el momento en que fue enunciado. En este sentido, utilicé los siguientes
recursos lingüísticos: Interrogación (¿?) en preguntas o d udas; exclamación (¡) en
sorpresa y admiración; reticencias (…) en el pensamiento inconcluso; coma(;) cuando
se hizo breve pausa al hablar; punto(.) al terminar la enunciación dialógica, expresadas
durante las dinámicas y registradas en los diferentes dis cursos de la investigación.
La producción del sentido de los discursos fue analizada en la perspectiva de los
procesos parafrásicos, polisémicos de ORLANDI (2002, p.36). Los procesos
parafrásicos son aquellos por los cuales, en todo decir, hay algo que si empre se
mantiene, esto es, una remembranza, una memoria. Se caracteriza por el reconocimiento
92
(reproducción) de un sentido que se supone ser uno de los textos (dado por el autor). La
parafrase representa así un lado de la estabilización, el retorno a los mismos espacios
del decir.
La polisemia es un sentido producido por el sujeto enunciante, impreso en el
proceso discursivo, es la fuente del lenguaje, una vez que ella es una propia condición
de exigencia de los discursos. Representa un dislocamiento o ru ptura (un diferente, un
no dicho) de los procesos de significación, los múltiples sentidos del texto. Ella juega
como un equívoco y se basa en la experiencia concreta de quien las coloca. La
relaciones del sentido testifica, pues la intextualidad, esto es, la relación de un texto con
otros existentes posibles o imaginarios (ORLANDI, 1997 P. 37 -38).
5.-PROCEDIMIENTOS
Se realizó de la siguiente manera:
a) Se ejecutó la selección de los informantes mediante los criterios de inclusión
pre- establecidos. Se contactó y se confirmó su aceptación.
b) Se coordinó con el médico jefe el uso de los ambientes para las entrevistas
semiestructuradas de los usuarios que asisten al centro de salud.
c) Se coordinó con la presidenta de las promotoras de salud el uso del ambiente del
club de madres El Buen Pastor cito en Manuel Seoane 709 Vista Alegre para las
reuniones del grupo focal.
d) En la reunión de grupos focales se hizo entrega de la hoja de consentimiento
informado.
e) Como medio de registro de los procedimientos se utilizó grabación en cintas de
cassette.
f) Los datos fueron transcritos y agrupados en forma de relatorios.
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6.-CONSIDERACIONES ETICAS Y DE RIGOR CIENTÍFICO
Para realizar el estudio se tuvo en cuenta los tres principios del código de ética
de Belmont Report, que son:
-El principio de BENEFICENCIA –NO MALEFICENCIA, se entiende como la
obligación de hacer el bien y evitar el mal. Se rige por los siguientes deberes
universales: Hacer o promover el bien y prevenir, apartar y no infringir daño o maldad a
nadie. En este sentido, la persona debe ser tratada de tal forma que no sólo se respete en
sus decisiones, si no evitando hacerle daño y haciendo un esfuerzo por su bienestar.
Esto se deriva del principio hipocrático “primun non nocere” (primero no hacer daño) y
de la obligación de extremar siempre los posibles beneficios y minimizar los posibles
riesgos.
En el presente estudio este principio fue puesto en práctica informando y
garantizando a los participantes que todo el aporte o información que ellos
proporcionen, no infringirá ningún daño o maleficio en su contra.
-El principio de Autonomía y Respeto a la Dignidad Humana, este principio significa
respetar a las personas como individuos libres, teniendo en cuenta sus decisiones,
valores, convicciones, respetando la li bertad individual. En ningún momento se les
obligó a contestar o manifestar algo que no consideraron conveniente.
-El principio de Justicia , por el que los participantes recibieron un trato justo e igual
según sus necesidades.
Rigor Científico
Enfermería como ciencia social, aborda temas abstractos que deben ser
objetivados y respaldados a través del uso de fuentes confiables de información que
mantenga intacto lo vertido en los discursos de investigación.
En este sentido Castillo (2003, p.3), plantean qu e las investigaciones cualitativas
deben garantizar su calidad a través del rigor metodológico utilizado. Los criterios de
rigor científico fundamentales son:
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-La Credibilidad, se logró cuando el investigador a través de las observaciones y
conversaciones prolongadas con los participantes del estudio, recolectó información
que produjo hallazgos que son reconocidos por los informantes con una verdadera
aproximación sobre lo que ellos piensan y sienten. En otras palabras la Credibilidad
está respaldada por la veracidad y confirmación de la información por los sujetos
informantes, por lo cual se deberá respetar su visión de mundo expresada, evitando en
todo momento la subjetividad del investigador, quien asume la tarea de captar lo que
es “cierto”, “conocido “o” verdadero para los informantes en el contexto o situación
social en la que vive, es decir, meterse en el mundo de las personas. Esto se hizo
evidente cuando la investigadora releyó los discursos y aclaró algunas aseveraciones.
-Auditabilidad, o Confirmabilidad , Guba y Lincoln (1985) tomado por Castillo
(2003, p.4), se refiere a este criterio como la habilidad de otro investigador de seguir la
pista o la ruta de lo que el investigador original ha hecho. Es decir a través de este
criterio se comprueba si la investigación se realizó o no. Para ello se debe registrar los
discursos en cintas de grabación, videos u otros mecanismos de grabación, describir las
características de los informantes y su proceso de selección, realizar la transcripción fiel
de las entrevistas de los informantes, discutir los contextos interpersonales y sociales en
los cuales fueron discutidos. Para el presente estudio se hará uso de una grabadora que
registrará las entrevistas y la discusión de grupos focales así como también se hará el
análisis tomando en consideración el contexto individual y social de los participantes.
-Transferibilidad o aplicabilidad, tercer criterio para juzgar el rigor
metodológico en la investigación cualitativa. Se refiere a la posibilidad de extender los
resultados del estudio a otras poblaciones, qué tanto se ajustan los resultados en otro
contexto. El grado de transferibilidad es una función directa de la similitud entre los
contextos.
Este criterio se tuvo en cuenta desde el inicio de la investigación al elegir a
Vista Alegre, Distrito de Víctor Larco como zona de estudio, permitiendo que en el
futuro, otros investigadores validen el estudio en escenarios similares.
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7. LA TESIS Y LAS CATEGORIAS DE ANALISIS
Luego de la triangulación de resultados en la entrevista semi estructurada con la
enfermera del centro de salud, los usuarios que asisten al mismo y el resultado del
trabajo en el grupo focal develaron que Recuperación de la Enfer medad y Promoción de
la Salud son dos fenómenos que se desdoblan en tendencias contrapuestas, (al igual que
el proceso Salud y Enfermedad) constituyendo una unidad de contrarios, así tenemos
que en relación a la experiencia de las promotoras de salud, enf ermera y usuarios, sobre
la prestación de servicios de salud dio lugar a la primera categoría de análisis de la tesis:
I. “Mediocridad en los servicios de salud vs Calidad de los servicios de
salud”, con sus temas y sub temas:
1.1 Dimensión Entorno y Técnica de la Calidad: Falta de mobiliario, largo
tiempo de espera, escasez de medicamentos del SIS y de médicos
especialistas, ubicación estratégica del centro de salud.
1.2 Dimensión Humana de la Calidad: Trato diferenciado en la atención,
falta calidez, cariño y respe to al usuario y el SIS estigma de pobreza y
marginación.
La segunda categoría de análisis fue el resultado de preguntar acerca de los
elementos o aspectos del contexto socioeconómico y Político que facilitan o dificultan
la enfermedad o la salud en Vista Alegre y las respuestas de las promotoras de salud,
enfermera jefe y usuarios que asisten al centro de salud develó:
II. “Hegemonía del Modelo Recuperativo de la enfermedad vs Modelo
Promocional de la salud”, con su tema y sub temas:
2.1 Enfermería y ciudadanía con Influjo preventivista : El trabajo de
enfermería es más prevención de la salud , Prevenir es tener capacitación
y protección contra las enfermedades y Promoción es conocimiento para
prevenir la enfermedad.
Los deseos, pedidos, exigencias o actitudes de l os sujetos de la investigación para que
los niños, ancianos, y trabajadores de su localidad, no enfermen, no vayan al hospital y
no mueran dieron lugar a nuestra tercera categoría de estudio:
96
III. “Ciudadanía Informada vs Ciudadanía desinformada”, con su tema y
sub tema:
3.1 Ciudadanía informada, base de un Modelo Descentralizado de
Salud: Las personas no ejercen su ciudadanía y enferman por
desconocimiento.
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IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CATEGORÍA I
”MEDIOCRIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD VS CALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD”
Hablar de Calidad, en general, resulta muy complicado; se considera un servicio
con calidad, cuando logra su fin, que es satisfacer las necesidades de sus consumidores,
de lo contrario, simplemente es MEDIOCRIDAD o NO CALIDAD de un servicio.
Para Avedis Donabedian, (2001) la calidad de la atención en salud, consiste en
“Proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, después de haber
considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el
proceso de atención en todas sus partes , es la aplicación de la ciencia y tecnología
médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos; por consiguiente es la medida que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgo y beneficio para el usuario.
Siguiendo el pensamiento previo, Donabedian aporta un valioso enfoque
conceptual al considerar que en la atención de la salud, la calidad es la resultante de dos
fuerzas opuestas, siempre presentes: los beneficios y los riesgos. Ninguna intervención
en salud o enfermedad es inocua, por lo tanto los grados de calidad dependen de ese
interjuego que tiene en cada circunstancia su relación y probabilidad.
Ahora bien otro aspecto importante sobr e la definición de calidad es el que se
evidencia a través del concepto de calidad de la Organización Panamericana de la Salud
(1999): “Conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las
necesidades y expectativas del usuario o cl iente”.
Aquellas palabras en cursiva, nos expresan que la calidad de un servicio se
valora subjetivamente. Si no se satisfacen las necesidades y expectativas del paciente,
entonces no hay calidad, a pesar que lo técnico haya sido alcanzado plenamente.
Comprendemos que la OPS no desea ser absoluta con su definición ni tiene la intención
de recalcar en extremo el aspecto subjetivo, pero éste es el enunciado y así lo debemos
98
entender. La calidad no puede definirse en forma objetiva, debido a que es una
"apreciación subjetiva".
Nos deja claro que obtener la satisfacción de nuestros usuarios no es sólo tener
estructura y tecnología, es necesario lograr en la prestación una característica que solo la
puede proporcionar el prestador durante el proceso de la pres tación y que la suma de
ello durante esta interacción prestador usuario nos lleva a garantizar la prestación de
calidad en cada acción de atención a nuestros usuarios.
Las organizaciones de servicios de salud, al igual que cualquier organización
están formadas por seres humanos y eso implica tener una diversidad de pensamiento y
con ello diversidad de actitud y compromiso, por ello los servicios de salud son
organizaciones sustentadas por el valor humano que no puede ser dejado de lado, con un
marco jurídico legal, porque además de la prestación está el compromiso de hacerlo
bien. La calidad de la atención es consecuencia del derecho a la salud; tiene su
fundamento y razón de ser, en la calidad de vida, como justa aspiración de los pueblos
y deber de todos los actores sociales conducida por los gobiernos.
El objetivo de los servicios de salud debe ser personalizar la atención en salud,
de acuerdo a las necesidades del individuo y de su entorno humano -familiares, amigos
etc.-, deseos y circunstancias propias de cada momento, en que el paciente utiliza los
servicios de salud moldeando los servicios de acuerdo a las necesidades y expectativas
de éste; en términos populares ponernos en los zapatos de él y buscar satisfacer sus
necesidades y expectativas, pero además, debemos pensar en satisfacer también las
necesidades y expectativas de los familiares del usuario y de su entorno social y laboral
(amigos, vecinos, compañeros de trabajo, empresa, etc.) que se convierten en parte
fundamental de la relación médico – paciente o institución paciente (DONABEDIAN,
2001).
Luego de analizar los discursos se llega a la conclusión que en la apreciación
sobre la prestación de servicios y la atención de la salud y de la enfermedad de los
usuarios del centro de salud de Vista Alegre; existe características o atributos de cal idad
con indicadores positivos y los que podrían indicar lo contrario, los mismos que pueden
99
ser corroborados si se aplicara los estándares e indicadores de calidad para dicho
servicio.
Partiendo además que dichos criterios y estándares mediante los cua les se
realicen las mediciones de calidad tendrían como punto de referencia las necesidades y
expectativas del cliente/paciente da lugar a la primera categoría de estudio, calificando a
la prestación de servicios del Centro de Salud Vista Alegre como de N o calidad,
calidad media o MEDIOCRE.
Una forma de caracterizar el comportamiento de los servicios de salud en
nuestro país a lo largo de las últimas décadas es por medio del concepto de
"mediocridad": por diversas razones, tanto cíclicas como estructural es, la ausencia de
crecimiento, junto con la inestabilidad, han generado un clima de mediocridad
permanente. Cuando una organización o grupo social es dirigida por una persona
mediocre, la organización se estanca y sólo “vegeta” -sólo sobrevive- como es el caso
de muchas de nuestras instituciones de salud.
La mediocridad podrá definirse como la ausencia de características personales
que permitan distinguir al individuo en su sociedad. El mediocre adquiere el alma de la
sociedad. Su característica es imitar a cuantos le rodean: pensar con cabeza ajena y ser
incapaz de formarse ideales propios. El hombre mediocre es incapaz de usar su
imaginación para concebir ideales que le propongan un futuro por el cual luchar. De ahí
que se vuelva sumiso a toda rutina, a los prejuicios, a las domesticidades y así se vuelva
parte de un rebaño o colectividad, cuyas acciones o motivos no cuestiona, sino que
sigue ciegamente. El mediocre es contrario a la perfección , solidario y cómplice de los
intereses creados que lo hacen borrego del rebaño social. Vive según las conveniencias.
La mediocridad es contraria a los extremos, tanto a la heterogeneidad como a la
homogeneidad, lo cual la sitúa siempre muy cerca del equilibrio. Es tan fácil ser
mediocre y tan difícil ser excelente que no nos esforzamos en tener un plan para
desarrollar todo nuestro potencial. (INGENIEROS, 1993).
Visto así, un servicio que no es de calidad, no es excelente; es mediocre.
100
Es importante recalcar que así como Salud – Enfermedad; Calidad y No calidad,
constituyen dos fenómenos o tendencias que se excluyen mutuamente y, al mismo
tiempo se presuponen uno del otro, esta relación de indestructible interdependencia de
éstos constituye una unidad de contrarios.
Así pues, la lucha de contrarios son las contrad icciones existentes en estos
fenómenos, y precisamente, el carácter contradictorio de las tendencias contrapuestas,
que se excluyen mutuamente, provoca por necesidad, la lucha entre ellas. Esta lucha
absoluta entre lo viejo, por lo nuevo, lo que nace y lo que muere, la salud por la
enfermedad, la Calidad por la Mediocridad, constituyen precisamente la fuente esencial
del desarrollo.
Viéndolo así, luego de un análisis dialéctico, la Mediocridad es absolutamente
necesaria para arribar a la calidad total.
1.1 DIMENSIÓN ENTORNO Y TÉCNICA DE LA CALIDAD:
En la dimensión técnica de la calidad se expresa la aplicación de la ciencia y la
tecnología de la medicina a un problema concreto de salud. La calidad de atención en su
dimensión técnica consiste en la aplicaci ón de la ciencia y tecnología médica de modo
que reporte el máximo de beneficio a la salud del paciente minimizando sus riesgos. La
dimensión entorno incide notablemente en la satisfacción del paciente, el entorno donde
se desarrolla la atención incluye a las comodidades y facilidades que disfruta el paciente
en el proceso de la atención de su salud. Características tales como una consulta
agradable, con condiciones de privacidad, cama confortable, alimentación adecuada,
tiempo de espera breve, eficiencia y rapidez en admisión, laboratorios, etc. así como una
total accesibilidad al servicio y en especial a los recursos diagnósticos y terapéuticos
necesarios constituyen elementos que influyen de modo importante en la calidad de la
atención, pues contribuyen en el paciente a crear un clima de satisfacción y tranquilidad,
ya que percibe que todo el entorno material y social que lo rodea, está en función de
satisfacer sus necesidades.
101
Se consideró necesario enunciar juntas estas dos dimensiones debido a que e n
los discursos obtenidos tanto en el grupo focal como en la entrevista semiestructurada se
obtuvo convergencia en estos dos grupos.
Como podemos observar en la mayoría de los sujetos del estudio, coincidieron
que la atención de la salud y la enfermedad en el Centro de Salud de Vista Alegre
depende de la presencia o ausencia de elementos de la Dimensión Entorno y Técnica de
la Calidad, evidenciados en los discursos que dieron lugar a los siguientes subtemas:
1.1.1 Falta de mobiliario y largo tiempo de esp era:
Las largas esperas son muy comunes en los Establecimientos de Salud debido
frecuentemente a la falta de un sistema de citas, al horario inapropiado del personal, al
deficiente manejo de los archivos médicos que convierte en aceptable las esperas de
hasta 150 minutos, por consiguiente esta espera obligada, crea otra necesidad: la
cantidad necesaria de mobiliario que haga menos difícil y tediosa este tiempo de espera.
Donabedian (2001) propone la clasificación de las características de los servicios
de salud en tres categorías, o desde tres enfoques: la estructura, el proceso y el
resultado. Por estructura debemos entender todos los recursos con los que cuenta una
unidad de salud para proporcionar la atención: las personas, la tecnología, las
instalaciones, los materiales, etc. Pero no sólo eso. La estructura también consiste en la
forma en que los recursos disponibles están organizados, de modo que podríamos
identificar unidades que, aun estando bien equipadas y contando con una plantilla
completa, sean menos productivas y su trabajo sea de menor calidad que el de otras
menos afortunadas. Es decir, la estructura es aquello con lo que se cuenta para trabajar y
la forma en que se utiliza.
Permítanme incorporar aquí un primer señalamiento de importancia. Cuando se
pide que se mencione los principales problemas de calidad, suele identificarse la falta de
recursos (la estructura deficiente) como el problema más importante. Sin embargo, en
repetidos estudios se ha observado que los problemas relacionados con el proceso, es
decir, con la forma en que hacemos nuestro trabajo, tienen dos veces más peso que los
problemas de estructura para determinar el nivel de calidad de los resultados de la
102
atención. Dicho en otras palabras, si bien es cierto que a todos nos fa ltan recursos,
también es cierto que quizá no estemos aprovechando los recursos disponibles de la
mejor manera posible al realizar nuestras actividades cotidianas.
Así lo evidencian los siguientes discursos:
Participante 01: …en cuestión de mobiliario, falta en el centro de salud , y
mucho.
Participante 02: … falta mobiliario, las personas tienen que estar de pie
esperando porque no hay bancas para sentarse .
Participante 03:… aquí en el Centro de Salud de Vista Alegre faltan equipos,
por ejemplo, no cuenta con el equipo necesario para atender a un asmático,
también le falta mobiliario, porque a veces se llena la posta y hay mucha gente
de pie esperando su turno, porque también se tiene que esperar mucho tiempo
para ser atendido.
Participante 04: …soy una de las convencidas que sí falta implementación de
equipos, de mobiliario, también, a veces la población que está esperando
consulta tienen que estar de pie, se tiene entendido que en cada puerta de cada
consultorio debe de haber por lo menos dos bancas para que así la gente tome
asiento y sea atendida como debe de ser, es necesario comprar más bancas.
Participante 07: la atención es regular, porque la posta no cuenta con todos
sus servicios, no hacen todos los análisis, sólo los de orina, la otra vez mi
hermana se introdujo unas bolitas en los oídos y no la atendieron porque no
contaban con las pinzas y la mandaron al hospital , tampoco tiene oxígeno en
caso de una crisis asmática .
En realidad todos los sistemas de salud del mundo, toda s las instituciones y
todas las unidades tienen la necesidad de fortalecer su estructura. Nadie podría decir que
103
tiene todo lo que quisiera para ofrecer la mejor atención posible. En todos lados los
recursos son escasos. De modo que, en efecto, hay una bre cha en la inversión, que no se
puede dejar de reconocer, así como tampoco se puede dejar de reconocer el hecho de
que no siempre hacemos uso óptimo de la estructura de que disponemos en la
actualidad.
Vale la pena insistir: es cierto que existe la necesid ad de contar con más
recursos; pero también es cierto que podemos obtener mejores resultados con lo que
actualmente tenemos. Aquí cabe que nos preguntemos: ¿Debo esperar que se resuelvan
los problemas de estructura para mejorar la calidad de mi trabajo? O bien, con los
recursos que actualmente tengo, ¿qué mejoras puedo conseguir?
1.1.2 Escasez de medicamentos del SIS y de médicos especialistas:
Los medicamentos son elementos indispensables para todo Sistema de Salud; el
problema de la falta de medicamentos es una dificultad crónica.
Se estima que la tercera parte de la población mundial no tiene acceso regular a
medicamentos esenciales. Esta situación se agrava cuando se trata de medicamentos que
salvan vidas y que no están al alcance de la población. Se es tima que cada año mueren
alrededor de 14 millones de personas por infecciones tratables con medicamentos; la
cuarta parte de las muertes en todo el mundo. Más del 90% de estas muertes suceden en
los países en desarrollo12. En el Perú, varios estudios muest ran que gran parte de la
población tiene limitado acceso a los medicamentos. Esta situación se agrava por el
incremento de la pobreza en los últimos años, que ha pasado de 42.7% en 1997 a 54.1%
en el año 2000. (MINSA, 2004).
En 1996, se encontró que sólo el 45% de los pacientes atendidos en
establecimientos de salud del MINSA adquirió la totalidad de los medicamentos
prescritos; la causa más frecuente para no conseguir los medicamentos fue su alto costo.
En 1997, la Encuesta Nacional sobre Niveles de V ida mostró que sólo el 50% de los
pacientes que recibieron una prescripción compraron sus medicamentos. Los
porcentajes de satisfacción de sus necesidades de medicamentos fueron de 39% en las
áreas rurales y 61% en la zona urbana de Lima; una muestra de in equidad entre las dos
104
zonas comparadas. Otros datos muestran que en el año 2000 el 28% de los peruanos
enfermos no adquirieron los medicamentos que necesitaban. Además, un gran segmento
de la población peruana no está protegida formal o efectivamente por n ingún seguro,
por lo que las familias asignan un alto porcentaje de su presupuesto de salud a
medicamentos. Según datos de la ENAHO 2002, el gasto de bolsillo puede fluctuar
entre 43% y 77% según el tipo de consulta (institucional o informal). (MINSA 2004)
Existen varios factores que condicionan el acceso a los medicamentos: falta de
financiamiento, problemas de suministro, insuficiente capacidad de producción local,
inadecuada legislación farmacéutica, influencia de los acuerdos comerciales, débil
conciencia ciudadana en el ejercicio de sus derechos, falta de responsabilidad social del
sector privado, desregulación del mercado y bajo poder adquisitivo de la población.
El precio es un factor determinante para el acceso a los medicamentos que la
población necesita. La ausencia de mecanismos reguladores efectivos sobre los precios
de los medicamentos contribuye a la inequidad en el acceso, observándose grandes
diferencias de precios a nivel del sector público y privado. No hay transparencia en los
mecanismos de fijación de precios por parte de las compañías comercializadoras y
productoras.
La presencia de los medicamentos genéricos en el mercado es un factor que
contribuye a mejorar el acceso y su volumen, expresado en valores y unidades, ha
crecido en los diferentes mercados farmacéuticos tanto en los países industrializados
como en los países en desarrollo. Se ha demostrado que los genéricos estimulan la
competencia, presionando hacia abajo los niveles de precios; sin embargo, en el Perú, el
mercado de genéricos aún no se ha desarrollado al nivel de otros países de la región.
Un avance visible en la promoción de los genéricos fue la promulgación del DS
020-90-SA que estableció la obligatoriedad de la prescripción utilizando la
denominación común internacional (DCI) y la sustitución genérica; disposición también
incluida en la actual Ley General de Salud. Sin embargo, es frecuente comprobar que
esta norma no es cumplida por los prescriptores y dispensadores. Por otra parte, los
105
usuarios no tienen la información apropiada para actuar en consecuencia. (MINSA
2004)
Esto se relaciona con lo referido por las siguientes participantes:
Participante Nº 1: .. Y los medicamentos también faltan, por ejemplo, el doctor
nos indica algún medicamento y no hay , entonces nuevamente se tiene que
regresar al doctor para que nos indique otro que sí hay.
Participante 02…. En relación a los medicamentos también faltan…a veces los
medicamentos que receta el doctor, no hay en la farmacia , entonces la persona
tiene que comprar en la calle el medicamento, porque la farmacia no está
equipada.
Participante 03:…cuando no hay a veces el medicamento del SIS, simplemente,
nos dicen: si no hay en el SIS cómprelo afuera , pero se supone que ellos tienen
una lista de medicamentos, del SIS y ¿por qué no nos recetan esos
medicamentos?
Participante 04: Pienso que en cada centro de salud se debe recetar los
medicamentos genéricos cosa que en el centro de salud…, no se cumple, ningún
médico cumple eso, siempre receta los medicamentos comerciales, y además
cuando receta el medicamento genérico la farmacia no está abastecida.
Participante 09: a veces no hay los medicamentos en la farmacia de la posta y
hay que comprar en la calle y como está la situación, no alcanza la p lata, no
hay ni trabajo.
Igualmente, los problemas de calidad de los medicamentos, condicionados en
este contexto, persisten. Para el año 2000, la DIGEMID reportó que del total de
medicamentos sometidos a control de calidad, alrededor del 26% presentaron
observaciones, tanto para medicamentos de marca como para aquellos que se
comercializan con su nombre genérico.
106
Por otro lado, según las Normas Técnicas de Estándares de calidad para
Hospitales e Institutos Especializados (2003) no se estaría cumpliendo co n el estándar
Nº6: La organización cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la
demanda de los usuarios . Correspondiente al atributo EFICIENCIA de dicha norma.
En relación al sub tema “falta de médicos especialistas”, tenemos:
Paricipante 04: …con respecto a recursos humanos, en la categoría que
tenemos como establecimiento de salud materno infantil que da su atención las
24 horas del día falta especialistas. Allí todos son médicos cirujanos y el único
especialista que se tiene es una doctora que es ginecóloga, después no hay
otras especialidades, creemos que debe de haber más especialidades.
Participante 05: tenemos 5 médicos generales y una gineco obstetra, la única
doctora de especialidad.
Participante 08: Hace falta médicos en el centro de salud, sólo hay uno que es
especialista. Debería contratarse más.
Esto es congruente con lo hallado por Carrasco (2008) en su estudio sobre
Análisis actual y prospectivo de la oferta y demanda de médicos en el Perú 2005 -2011,
en donde se revela que la distribución de la población de médicos de cada uno de los
Consejos Regionales, por médicos especialistas y generales no es homogénea así
tenemos que de un lado, destaca Lima por albergar al 57,9% de médicos generales y del
otro, el resto de Consejos Regionales que tiene en cada uno de ellos menos del 10% de
dicha población.
Entre el resto de Consejos Regionales, sobresalen por su volumen poblacional:
Arequipa (9,7%), Trujillo (4,7%) e Ica (3,7%), que en conjunto concentran el 18,1 por
ciento de la población de médicos generales. Por otro lado, Madre de Dios (0,1%),
Tumbes (0,3%), Pasco (0,3%) y Chimbote (0,3%), albergan al 1 % de la población de
médicos generales entre ellos.
107
Alrededor del 69,4% de la población de médicos especialistas se localiza e n
Lima. Entre el resto de Consejos Regionales, sobresalen por su volumen poblacional:
Arequipa (5,4%), Callao (5,3%), Trujillo 9 (4,9%) y Chiclayo (3,1%), que en conjunto
concentran el 18,7 por ciento de la población de médicos especialistas. Por otro lado,
Apurímac (0,05%), Huancavelica (0,04%) y Madre de Dios (0,01%), albergan al 0,1 por
ciento de la población de médicos especialistas entre ellos.
Si los servicios se expandieran para cubrir al 48% de población que necesitando
atención no accede a ella, se tiene la necesidad de médicos. Actualmente se necesitarían
3 042 médicos generales para cubrir las necesidades de atención calculadas, ya que se
tiene una oferta de 25 935 y una necesidad de 28 977. En el caso de especialistas se
observa un déficit de 6 398 en relación a la necesidad calculada, ya que se tiene una
oferta de 11 990 especialistas y una necesidad de 18 388 y las especialidades donde se
requiere cubrir mayores necesidades son las cuatro especialidades básicas (ginecología
y obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía), además de ortopedia y
traumatología, oftalmología, cardiología, gastroenterología y psiquiatría.
1.1.3 Ubicación estratégica del Centro de Salud:
Uno de los objetivos implícitos a todo sistema de salud es lograr una equidad en
la utilización de los servicios de salud, es decir, que ante una necesidad de salud,
cualquier miembro de la población, tenga igual oportunidad de consultar a algún
integrante del equipo de salud.
La accesibilidad en salud incluye 3 componentes: fi nanciera, geográfica, y
cultural. Para definir la accesibilidad geográfica se considera el concepto de "acceso a
servicios de salud" que según el Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo
9 El problema, más que el número de médicos especialistas, es la distribución de los mismos. Trujillo
cuenta con 276,921 habitantes, 04 médicos especialistas por 10,000 habitantes, la recomendación de la
OMS es de 25 médicos por cada 10,000 habitantes. ( CMP. 2007). La oferta de médicos existente en Lima
supera tanto la demanda como la necesidad calculada y proyectada, lo que da cuenta de un centralismo en
la distribución.
108
PNUD: " es el porcentaje de la población que puede recibir s ervicios locales de salud,
con un tiempo máximo de una hora de marcha a pie o de desplazamiento en medios de
transporte locales".
Este principio de accesibilidad tiene que ver con la distribución y la localización
de los servicios, la anulación de barrera s limitantes; es decir, un componente
fundamental del concepto de cobertura y supone la existencia de una oferta oportuna y
sistemática de los servicios adecuados a la cantidad y a la estructura del volumen y a las
características de las necesidades de la población, y a la naturaleza de las necesidades o
problemas de la población en materia de salud. (PNUD, 2000).
En relación a este subtema debe mencionarse que fue el único aspecto positivo
mencionado en los discursos:
Participante 01: en cuanto a la distancia, nosotros nos beneficiamos, porque
el centro de salud está céntrico, estamos cerca, a media cuadra de la avenida
Larco y en caso de emergencia se deriva del centro de salud a un hospital.
Participante 02: En cuanto a la distancia, estamos bien, porque aquí en el
sector de Víctor Larco tenemos 5 centros de salud bien distribuidos.
Participante 03…en cuanto a la distancia, para los que vivimos en Vista
Alegre, el centro de salud está bien ubicado.
Participante 04: El Centro de salud de Vista Alegre, sí está ubicado
estratégicamente.
Es importante mencionar que la dimensión Entorno y Técnico de la atención en
salud incluye aspectos de efectividad, eficacia, eficiencia continuidad, seguridad,
integralidad y facilidades que la institución dispone para mejorar las prestaciones:
Nivel básico de comodidad, ambientación, limpieza, orden y privacidad.
No se puede discutir que el aspecto t écnico es indispensable como característica
principal de la prestación y que es sumamente valorada por ambas partes : paciente y
109
profesional, pero la subjetividad del juicio del enfermo y también
el de sus familiares, es muy importante sobre la valoración de la calidad de los servicios
prestados.
“Calidad observada, sentida, percibida, etc.”, “Es la calidad como la perciben los
propios usuarios; toma en cuenta las condiciones materiales, psicológicas,
administrativas y éticas en que las acciones en pro d e la
salud se desarrollan. Es decir abarca todos los aspectos del proceso de atención, desde
la percepción del trato recibido a la provisión de información, capacidad de elección,
gestión administrativa, hospedaje, continuidad de los cuidados entre nivele s de
atención, etc.” (OPS. 1999).
1.2 DIMENSIÓN HUMANA DE LA CALIDAD:
En esta dimensión se expresan las características cualitativas de las relaciones
humanas que se establecen entre los profesionales de la salud y el paciente. Incluye:
Respeto a los derechos, cultura, las características individuales, información completa
veraz, oportuna y entendida por el usuario; amabilidad, trato cordial, cálido y empático
en la atención, Ética con valores, principios ético deontológicos que oriente la conducta
y los deberes de los profesionales y trabajadores.
Esta dimensión a pesar de ser la más importante, prioritaria y fundamental ha
sido por completo olvidada y relegada a un bajo nivel cuando se valora la gestión de la
calidad de los servicios de salud.
Los servicios de salud deben ser enfocados a los pacientes. El sistema de
atención en salud debe hacer honor al paciente como persona en su condición humana,
respetando sus decisiones, cultura, contexto social y familiar y su estructura de
preferencias y necesidades especificas, teniendo como pilares fundamentales en la
atención la individualidad, la información (definida como la posibilidad de conocer el
qué, entender el por qué y comprender el para qué), respeto por la intimidad del
paciente, sus valores culturales, etnia, valores sociales que hacen a cada paciente un ser
único y variable que se comportará diferente de acuerdo a las condiciones fisiológicas,
emocionales y del entorno concomitantes con su proceso salud enfermedad, lo cual lo
110
llevan a tener necesidades y expectativas diferente al momento de acudir a los servicios
de salud (DONABEDIAN,2001-2).
Así tenemos, que las principales necesidades básicas de un paciente en relación a la
calidad son:
Ser comprendido. (Ej.: el paciente debe ser escuchad o. Hay una regla de oro
para el profesional: Escuche, observe y luego hable)
Sentirse bienvenido.
Sentirse importante.
Sentir comodidad.
Sentir confianza.
Los siguientes fueron los sub temas obtenidos:
Dimensión Humana de la Calidad: Trato diferenciado en la atención y el SIS estigma
de pobreza y marginación, falta calidez, cariño y respeto al usuario, incumplimiento del
trabajo médico.
1.2.1 Trato diferenciado en la atención y Falta calidez, cariño y
respeto al usuario
¿Cómo humanizar la relación entre aquellas personas que poseen conocimientos
técnicos-científicos y el ser humano, frágil y angustiado, que vive la dificultad de una
enfermedad que afecta emocional y profundamente su ser personal y todo su entorno?
La situación de mal trato, falta de calidez, cariño y respeto es vivida a diario por
los pacientes; se debe a una deficiente atención personalizada y a la deshumanización de
quienes prestamos los servicios de salud. La atención en los servicios de salud suele ser
relativamente despersonalizada debido al personal que está en contacto directo e
indirecto con el paciente y su familia, pero al mismo tiempo poco humanizada, ya que
no existe cercanía ni trato digno para el paciente. Este es un problema que día a día
afecta al paciente y preocupa tanto a los trabajadores como al personal directivo,
precisamente por la imagen y la percepción que se tiene del personal de salud respecto a
111
que el paciente se convierte en objeto una vez que ingresa a una unidad hospitalaria a
recibir servicios.
Gutiérrez (2007) enfermera, nos dice que cuando se atiende en salud , el paciente
pierde sus rasgos personales e individuales, sus sentimientos y valores no se toman en
cuenta, y pasa a ser un número de habitación o expediente clínico o una patología o
diagnóstico, quedando en el olvido su dimensión emocional y personal única en cada
paciente o individuo.
Es verdad que no se pueden crear vínculos afectivos con los pacientes, pero esto
no debe impedir, ni dejar que se produzca la ausencia de calidez en las relaciones
humanas. Hay que recordar que el hecho de estar el paciente fuera de su entorno y en un
ambiente extraño le origina estrés, pérdida de autonomía y se restringe su libertad, su
individualidad y naturalidad.
Todo ejercicio profesional del equipo multidisciplinario que atiende de manera
directa o indirecta los asuntos de salud individual, familiar o comunitaria, debe estar
marcado por el respeto y cumplimiento de valores humanos universales y principios
éticos fundamentales practicados con liberta d y responsabilidad, para que toda acción
vinculada con la atención de un paciente sea el reflejo, no sólo de la capacidad técnica y
el conocimiento actualizado, sino también de la evolución humanista de las personas
que integran el equipo de salud.
Cualquier actividad del ser humano, sea o no profesional, debe apegarse a las
responsabilidades propias de la actividad que desempeña, aún más la atención de la
salud, dada la relevancia social, la falta cometida por un médico, una enfermera , un
técnico o auxiliar de la salud, es duramente señalada como lo evidencian los siguientes
discursos:
Participante 02: …Sobre los recursos humanos falta…por ejemplo , falta
calidez, a veces no se nos atiende a todas las personas por igual,… nos ven
un poquito pobres y no nos atienden; por ejemplo, en la noche: viene una
112
emergencia, dicen que el médico está atendiendo un parto; y eso es mentira!
Y si vienes por el SIS; ¡peor! no hay atención , tienen que pagar su
consulta…parece que a los doctores se les paga para dormir porque no
quieren atender.
Participante 03: .. en cuanto al recurso humano, se ve de todo , porque hay
a veces preferencia , si viene algún conocido le hace pasar antes que la
persona que está desde muy temprano esperando , sobre todo … deben
respetar como personas que somos ¿no?.
Participante 04… lo que falta en recursos humanos es la calidez, el cariño,
el respeto , el amor que debe de brindar al usuario que será atendido, que
en realidad no se sabe si decir usuario , paciente , porque al decir usuario
va a ser ya un servicio mercantilista, si eres paciente se tiene que aguantar
hasta la hora que el médico quiere atender , entonces que palabra
utilizar?… sinceramente, hay un trato diferenciado a las personas cuand o
saben que tenemos cierto conocimiento sobre derechos del usuario nos
tratan mucho mejor, no debe de haber ese trato diferenciado , todos y todas
somos iguales, el trato debe de ser cortés y amable para todos
En Normas Técnicas de Estándares de Calida d para Hospitales e Institutos
Especializados (MINSA 2003), se establece como primer atributo de calidad a: Respeto
al Usuario: Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y
condiciones individuales, otro atributo importante es la Integralidad: Que incluye
atender a la persona considerando sus esferas biosicosociales y espirituales mediante
actividades de vigilancia, promoción de la salud, prevención, recuperación y
rehabilitación de la enfermedad y que es un estándar de resulta do entre la interacción
entre proveedores y usuarios que generan una percepción positiva sobre el trato, respeto
y empatía recibidas; ambos que no se estarían cumpliendo si se evaluaran en el centro
de salud.
113
Por último, es importante no olvidar que, par a estar bien con alguien, hay que estar
bien primero con uno mismo; haber conseguido un cierto equilibrio personal y estar
relativamente contento con la propia forma de ser como lo expresa Avedis Donabedian
(2001-1):
“Lo esencial para el éxito de un sis tema es la dimensión ética de los individuos.
A fin de cuentas, el secreto de la calidad es el amor. Uno debe amar a su paciente; uno
debe amar su profesión; uno debe amar a su Dios. Si tienes amor, entonces puedes
volver la mirada para monitorear y mejora r el sistema. El comercialismo no debe ser
una fuerza central en el sistema”.
SIS estigma de pobreza y marginación
El Seguro Integral de Salud – SIS se creó el 29 de enero del 2002, a través de la
Ley del Ministerio de Salud – Ley Nº 27657, fusionando el Seguro Escolar Gratuito y el
Seguro Materno – Infantil., como Organismo Público Descentralizado.
El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Pú blico Descentralizado
(OPD), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos
que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales
vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrem a. De esta
forma, estamos orientados a resolver la problemática del limitado acceso a los servicios
de salud de nuestra población objetivo, tanto por la existencia de barreras económicas,
como las diferencias culturales y geográficas.
Según el informe del SIS (2008), a la fecha son un total de 9’390,972 peruanos
afiliados al Seguro Integral de Salud a nivel nacional. De este total, 421,113 afiliados
pertenecen a grupos focalizados, es decir, es población que recibe su aseguramiento al
SIS de manera directa e inmediata, entre los que se consideran a los Club de Madres,
Comedores Populares, Vaso de Leche Wawa Wasi, indultados inocentes, población alto
andina, víctimas del sismo en Ica y Huancavelica, entre otros.
114
Según cifras de la Encuesta Nacional de Hogares ENAHO – 2008, el 54,6% de
peruanos se encuentra afiliado a algún tipo de seguro de salud; el 30,4% pertenece al
SIS, cifra que se ha incrementado en un 13,8% con respecto al año 2007. Este mismo
documento indica que, en lo que respecta al área urbana, la cobertura del SIS asciende a
un 23,7%; mientras que en el área rural la proporción alcanza el 50,8%.
Respecto al número de atenciones financiadas, el Seguro Integral de Salud ha
pagado por un total de 2’035 ,322 atenciones recibidas por sus asegurados en el periodo
enero – setiembre del 2008.
El Seguro Integral de Salud, en concordancia con la política del Estado de apoyo
a los menos favorecidos, aspira a lograr que a fines del 2008 sean 10 millones de
peruanos los asegurados a esta entidad, con lo que se estaría dando un gran avance en lo
que respecta a la universalización de la salud.
Pero no todo lo que parece ser bueno ; lo es, en el Informe Defensorial Nº 120
(2007), “Atención de salud para los más po bres: El Seguro Integral de Salud (SIS)” de
la Defensoría del pueblo informa que de 500 personas entrevistadas en los diferentes
departamentos de nuestro país, el 65% de afiliados al SIS, percibe discriminación por
razones raciales, socioeconómicas, sexo , edad, etc.17% refirió falta de confidencialidad
sobre el acto médico y su historia clínica, además de f alta de participación de la
sociedad civil organizada, 100% reporta no tener experiencia de participación en salud,
incluso en los Comités Locales de A dministración en Salud (CLAS).
Esto se corrobora en las respuestas a la pregunta ¿ cómo es atendida la salud y
enfermedad en Vista Alegre? :
Participante Nº 2: Cuando vienes a atenderte y te ven un “poquito pobre ” y
luego te preguntan si eres del SIS , ya significa que vas a esperar mucho tiempo
o que te va a tocar un doctor que te trate mal .
115
Participante Nº 3:… “si somos usuarios suena a compra y venta, pero se ha
visto a veces que a los que pagan les atienden más rápido que los que
acudimos con un SIS, pero el SIS también deja una ganancia, viéndolo así se
podría decir que nosotros somos usuarios”.
Participante Nº 4: … “no se debe esperar a que un niño empeore , porque a lo
mejor a la hora que se va a atender, el SIS no cubre las medicinas y se tenga
que gastar más dinero”, además de que te tratan mal.
Participante Nº 5: … “el SIS es un derecho, no un favor”.
Participante Nº 6: … “cuando di a luz allí, me atendieron bien, porque a veces
no quieren atender cuando somos del SIS. Yo no tengo SIS, mis hijos tienen el
SIS”.
Participante Nº 8:… “a veces uno viene con el seguro y “te pelotean”, y te
dicen ¡espérese! y a veces se espera…y nos dicen “Vente en la tarde”; en
cambio, cuando tú vas con tu plata, te atienden más rápido que con el SIS” .
Participante 08: Bueno del Estado, recibo el seguro Integral que me apoya ,
después nada más, eso me ayuda en parte, porque hay momentos en que no
tienes nada y vas al centro de salud y por lo menos, ya la consulta es gratis ,
porque tres soles a veces no hay ¿no?, pero también si eres del SIS te tratan
mal, pero con el SIS no pagas nada, si no tienes el SIS, tienes que pagar tres
soles por la consulta
¿Cuál es la base del problema en sí?, no se trata de la cantidad de afilia dos,
pobres y pobres extremos, que se presenta en cifras como un gran triunfo de
autoridades, es cuestión de cómo se aplican las Políticas Asistencialistas, que
supuestamente reducen el número de pobres y no hacen más que tratarlos como cosas.
Ellos no piensan, no opinan, no expresan sus deseos, sus preferencias y sus prioridades.
El gobierno, sus técnicos y sus burócratas les han expropiado esas capacidades y
derechos. Una política que considere a los pobres como seres humanos (que exigen, por
116
eso mismo, ser tratados con dignidad) requiere un doble enfoque: Por un lado, es
necesario analizar la pobreza como una situación que genera una serie de
vulnerabilidades y, por otro, hay que examinar las capacidades y potencialidades que,
pese a ello, logran conservar los pobres para participar activamente en la solución de sus
propios problemas.
La pobreza destruye, sin duda, a los seres humanos, vulnera su inteligencia,
afecta su autoestima, limita su libertad, restringe sus capacidades de acción, silencia su
voz y mengua sus potencialidades de realización humana. Los pobres, además, son muy
vulnerables y están permanentemente sometidos a amenazas y a riesgos que no pueden
enfrentar con éxito.
Riqueza y pobreza son inherentes a un mismo sistema, que las produce y
reproduce de manera armónica, de tal manera que ambas categorías al ser
dialécticamente contrarias se refuerzan recíprocamente en un círculo “virtuoso”, cuyo
mecanismo de realización es el mercado “fundamentalista” y salvaje que impone la
globalización y su base filosófica el neoliberalismo global.
En ese sentido, hay estudiosos con óptica positivista, neoliberal e ideología
individualista, propia del mercado, que consideran que la pobreza no se deriva del
sistema, porque el sistema arroja resultados que so n coherentes con la manera en que los
seres humanos lo “operamos”, es decir; la existencia de pobreza es responsabilidad
directa del ser humano, si eres pobre, es porque sencillamente no sabes conducirte
dentro del sistema, en palabras más claras porque no eres “competitivo”. (LÓPEZ
2008).
Vasco Uribe (1999) señalaba en un Congreso de Salud Pública reunido en
Medellín, a propósito del cambio de siglo:
“Podemos decir que el principal problema de salud pública del país es la
relación pobreza – riqueza, podemos decir entonces, que el principal problema del país
es la pobreza -riqueza, pero que ese problema no se resuelve sin los pobres. No es pues
la pobreza en sí misma sino en su relación con la riqueza. Es en consecuencia, un
problema de relaciones sociales, económicas y políticas”.
117
“Al materializarla en el conocimiento médico y su aplicación, el capitalismo
convierte la salud en una mercancía más que, como todas las mercancías, está
destinada única y exclusivamente a quienes puedan comprarla”.
En la conferencia mencionada, el autor planteó además, cómo los términos
'pobreza' y 'riqueza' han sido tradicionalmente considerados como contrarios, lo que
corresponde en el fondo a la concepción de que el mundo se mueve entre la idea del
bien y del mal como máxima contradicción. A su modo de ver, se trata más bien de
términos que se definen mutuamente puesto que, así como no es posible ser solamente
bueno o solamente malo, tampoco lo es entender la riqueza sin la pobreza. Ante la
dificultad de emplear la categoría ' pobreza' en el análisis socioeconómico debido a la
carga de contenidos ideológicos que conlleva, prefiere referirse "a las personas con
relación a la forma como se vinculan a la sociedad, la forma como se relacionan con los
demás miembros de la sociedad o del grupo y, en particular, en la forma cómo están
vinculados al proceso productivo en su concepción más amplia, es decir en la
producción y reproducción biológica, de bienes, de servicios, de organización político
administrativa y de cultura".
Esta visión concordante con López (opcit) permite observar la pobreza como un
fenómeno que nos involucra a todos a lo largo de la historia, puesto que ubica sus raíces
en las formas de relación al interior de la sociedad, al contrario de la idea de que ella es
un fenómeno no deseado pero en cierto modo natural e inevitable del desarrollo
económico; contradice además la concepción de que, si bien todos los seres humanos
somos iguales en lo esencial, las diferencias que evidentemente existen entre nosotros,
incluidas aquellas propias de la pobreza, se deben a una cierta mala administración de
las potencialidades y de la igualdad original por parte de algunos (los pobres en este
caso), a causa de su pereza o de su falta de inteligencia, puesto que la riqueza se
entiende como el resultado, entre otros factores, de las capacidades individuales para
apropiarse de un conocimiento.
Por otro lado, desde hace ya algunos años el problema de la pobreza se ha
planteado desde la perspectiva de la equidad, reconociéndose explícita mente que los
pobres, como todos los seres humanos, son diferentes a los otros pero que la mayoría de
118
estas diferencias son evitables, innecesarias e injustas y que atentan contra la condición
humana, es decir, están viviendo una situación de inequidad (VA SCO, 1999).
Alberto Vasco Uribe hace una presentación dialéctica de la salud y la
enfermedad, pobreza y riqueza, igualdad e inequidad. Desde mi punto de vista el
problema no es la existencia de ricos, sino la existencia de pobres paupérrimos, es decir
la desigualdad absoluta, no comparto la idea de que la pobreza extrema sea un
“fenómeno natural sin importancia, propia de un conglomerado de ineptos” y la riqueza
el producto de superhombres dotados de una inteligencia con “dimensiones
extraordinarias” que aprovechan “las bondades del mercado” en toda su magnitud. La
pobreza es una realidad polifacética, inhumana e injusta; consecuencia, sobre todo, de la
forma como se piensa y se organiza la vida en sociedad.
119
CATEGORIA II:
“HEGEMONÍA DEL MODELO RECUPERATIVO DE LA ENFERMEDAD VS
MODELO PROMOCIONAL DE LA SALUD”
Generalmente se tiende a asociar la promoción de la salud con acciones de
Información, Educación y Comunicación (IEC) y a ligarla sólo a lo que es la prevención
de la enfermedad. La promoción de la salud sigue vinculada con un enfoque de
prevención de la enfermedad; es decir, la atención médica para curar, controlar y
prevenir la enfermedad continúa siendo acción dominante”; por lo que no se ha logrado
consolidar un enfoque “democráti co-participativo”- ni político- de la promoción de la
salud. El problema de desconocimiento del marco conceptual de promoción de la salud
no es potestad solo del Perú sino que este mismo fenómeno se suscita a nivel mundial.
Y es que es difícil, por no deci r imposible, la consolidación de la democracia
participativa en salud con la coexistencia de un enfoque biomédico que privilegia el
acto médico, la diagnosis y el tratamiento; el no entendimiento de la dimensión política
y social de la salud y, especialmen te, el poder de decisión del profesional médico sobre
lo que “le conviene al paciente” -denominada usuario- posibilitando el desarrollo de una
ciudadanía pasiva en salud: el Estado decide.
Una serie de investigaciones realizadas en la última década en nu estro país como
la de ALIAGA (2003), confirman la predominancia del enfoque biomédico vertical que
sigue siendo asumido por los prestadores de los servicios de salud del Ministerio de
Salud dentro del marco de la atención. Entre las características de este modelo destacan:
-Modelo de comunicación vertical, el personal de salud es el que indica, da
instrucciones, los usuarios solo tienen que aceptar y acatar lo que se les indica. No se
escuchan ni recogen opiniones de los clientes de los servicios respecto a su satisfacción
con la atención recibida.
120
-Poca comprensión de la cosmovisión del poblador de la sierra o selva, e incluso
de las zonas urbano-marginales de la costa y sus concepciones respecto a los temas de
salud, dejando de lado el enfoque de intercu lturalidad.
Estos problemas han venido siendo relativamente abordados por el Ministerio de
Salud y organizaciones no gubernamentales, con apoyo de la cooperación internacional,
a través de proyectos de intervención desarrollados en diferentes ámbitos del país. Se ha
intentado mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud, mejorando la
competencia técnica del personal de salud, mejorar cantidad y calidad del equipamiento
e infraestructura e implementar modelos de mejora continua de la calidad y hacerlos
más amigables a las comunidades, en particular a las poblaciones indígenas. Son
avances, pero no constituyen la solución, pues el problema es de fondo, es estructural;
no hay políticas públicas que privilegien la promoción de la salud más allá d el propio
sector. El enfoque aún prevalente, es curativo, que además cuenta con toda una
estructura orgánica de funcionamiento, claramente consolidada hacia el tratamiento de
la enfermedad y, en algunos aspectos, hacia la reducción de los factores de riesg o y
prevención de la enfermedad.
Esta categoría develó el siguiente tema y sub temas, resultados de la
triangulación entre las preguntas dirigidas a las promotoras de salud del grupo focal:
¿Qué aspectos del contexto socioeconómico, político y social, fac ilitan o dificultan, su
enfermedad o su salud? y al personal profesional de enfermería del centro de salud en
la entrevista semiestructurada: ¿Cómo atiende usted la enfermedad y la salud en Vista
Alegre, qué recibe del Estado y de la comunidad para atende r la salud y enfermedad? Y
a los usuarios: ¿Qué es más fácil¿ Cuidar de la Salud o cuidar de su enfermedad? Y qué
recibe del Estado y su comunidad para cuidar de su salud y enfermedad?
Enfermería y ciudadanía con Influjo preventivista : El trabajo de
enfermería es más promoción en la salud pero también prevención , prevenir
es tener capacitación y protección contra las enfermedades y promoción es
conocimiento para prevenir la enfermedad.
121
2.1 ENFERMERÍA Y CIUDADANÍA CON INFLUJO
PREVENTIVISTA
2.1.1 El trabajo de enfermería es más promoción de la salud, pero también
Prevención:
No se ha entendido que el concepto de salud sobrepasa la noción de ausencia de
enfermedad y debe ser considerada como un derecho humano universal y como un
proceso social-político, indisoluble de los otros procesos, sociales, económicos,
políticos, culturales, que se producen en una sociedad. Esta mirada holística e
integradora de la salud sólo es posible si se aborda desde una perspectiva de promoción
de la salud.
Nightingale (1995,2-59) definía Enfermedad como el camino que utiliza la
naturaleza para desembarazarse de los efectos o condiciones que han interferido en la
salud. Y definía salud diciendo que la salud es no solamente estar bien sino ser capaz de
usar bien toda la energía que poseemos. La enfermería, entonces, es tanto ayudar al
paciente que sufre una enfermedad para que viva así como mantener el organismo del
niño o adulto sano en un estado tal que para que la naturaleza actúe.
El objetivo fundamental de su modelo es conservar la energía vital del paciente
y, considerando la acción que ejerce la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las
mejores condiciones posibles para que ésta actúe sobre él. Su teoría se centró en el
medio ambiente. Creía que un entorno salu dable era necesario para aplicar unos
adecuados cuidados de enfermería. Afirmó que hay cinco puntos esenciales para
asegurar la salubridad de las viviendas: aire puro, agua pura, desagües eficaces,
limpieza y luz. Indicó la necesidad de la atención domicil iaria: las enfermeras que
prestan sus servicios en la atención a domicilio deben de enseñar a los enfermos y a sus
familiares a ayudarse a sí mismos a mantener su independencia. Su modelo considera la
enfermería como una vocación religiosa, sólo para mujer es. Sus puntos fuertes fueron la
educación, la experiencia y la observación. La palabra enfermería implica el uso
adecuado del aire fresco, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad, y la oportuna
selección y administración de dietas. Todo ello con el menor gasto posible de la energía
vital del paciente para evitar la enfermedad.
122
Existen dos Tipos de Enfermería según este modelo
De la Salud: arte que toda mujer debe aprender sobre conocimientos de higiene
y en el que Enfermería cumple funciones indepe ndientes.
De la Enfermedad: arte y cuerpo de conocimientos de otras disciplinas. En el
que Enfermería tiene una función dependiente total o de manera parcial .
Debemos entonces analizar, ¿qué tipo de Enfermería dirige los sistemas actuales de
salud, o cómo éstos dirigen los tipos de Enfermería?
Es preocupante la confusión que existe todavía al interior del cuerpo de
Enfermería acerca de la importante diferencia epistemológica entre Promoción y
Prevención, gran parte relacionado a nuestro modo de ver, al modelo formativo, con
predominio del paradigma biomédico del currículo de estudios universitarios a nivel
nacional el que propicia a pesar de un confuso discernimiento de conceptos , la
ejecución de actividades con predominio preventivo; como se obser va en los discursos
siguientes:
Participante Nº 5: El trabajo de enfermería es más prevención de la
salud Y necesitamos prevención, yo considero que prevención es salir
del centro de salud. Más estamos en promoción, prevención no
hacemos, es un trabajo que se está dando, pero con mayor fuerza es
promoción, Prevención nos falta, nos falta.
La atención de la enfermedad es a demanda , esperamos por los
pacientes. Tenemos una “producción” de más o menos 70 pacientes por
día en 24 horas.
Tratamos de fortalecer el trabajo de Prevención que es un “punto flojo”
la idea es no tener pacientes acá, sí, nosotros salir a la comunidad para
hacer la promoción y la prevención.
…se va a tratar de incluir a la comunidad, buscar un líder , para que
empiece por su casa con los cambios y estilos de vida saludables que
123
reconozcan sus riesgos, sus enfermedades y sean también su guía , ella a
su vez , cambiará al vecino y el vecino así… esto va a ser más sostenible.
El gerente (médico jefe) es una persona muy sensibl e con la gente, por
su forma de ser, es una gran fortaleza, nuestro gerente es la gran
fortaleza.
El personal de enfermería no está muy sensibilizado , cuando se trata de
salir a comunidad, tratan de buscar la sin razón para no cumplir con el
trabajo. Enfermería somos todos, no sólo es la enfermera, ya le estamos
dando ese empuje para que la gente salga , aún no hemos ganado a la
comunidad.
… No hay sensibilización del auto cuidado en los ciudadanos . La
comunidad no está sensibilizada en relación a la i mportancia de cuidar
de su salud y reconocer tempranamente signos y síntomas de
enfermedad, debido en parte a nuestra cultura, nuestra idiosincrasia.
Nos falta mucho en trabajo preventivo , deberíamos ya estar ganando
tiempo para evitar mayores problemas.
Nosotros tenemos que llegar a la comunidad, y prepararlos para que
identifiquen sus riesgos, sus problemas, sus daños y solucionarlos ,
Prevención y Promoción van de la mano , Promoción es lo que ellos
tienen que conocer para prevenir la enfermedad, ése es un trabajo
importantísimo que nos falta.
…Tengo el problema de la multifuncionalidad recae en mucha
responsabilidad para una, tengo la jefatura de la microred, tengo
epidemiología, tengo el adulto, tengo el programa de PCT, eso causa el
descuido, en qué momento salgo a comunidad?
Debe tenerse más personal para dedicarnos un poco más al trabajo
comunitario, al trabajo de prevención, que es importantísimo .
124
La enfermera no está conociendo la comunidad, con mucha pena lo
tenemos que aceptar. Son más conocidos otros profesionales, más no la
enfermera y ella está preparada para la atención de las personas desde
el niño hasta la última etapa de su ciclo vital, fui enfermera de hospital y
he tenido que dar un cambio, estaba acostumbrada a atender al enfermo,
acá mi trabajo es salud pública.
2.1.2 Ciudadanía con influjo preventivista: Prevenir es tener capacitación y
protección contra las enfermedades y Promoción es conocimiento para
prevenir la enfermedad.
Es importante en este punto delimitar claramente la concepción de
ciudadanía. Al respecto, Saúl Franco (2002) postula que “la ciudadanía implica la
conexión de uno a un colectivo especifico en una unidad de territorio, espacio
temporal determinado. Se podría decir que la ciudadanía es una segunda
naturaleza. Así como uno tiene una naturaleza biológica individual, determinada
por ser hijo de mi padre y mi madre, así tengo mi naturaleza de ciudadano, por el
hecho de nacer como ser humano, en determinada cultura, en determinado país y
en determinado momento. Podríamos decir, extremando los argumentos, que la
ciudadanía es como la identidad política de cada uno de nosotros... La ciudadanía
nos vincula a un colectivo especial, específico mediado por un Estad o, y ahí somos
los componentes fundamentales de la ciudadanía: Sociedad, Estado, Sujeto.
Por tanto, el ciudadano es el sujeto político, sujeto de derechos y de
responsabilidades. Sin ciudadanos el Estado no existe.
La promoción de la salud pone de relie ve la consideración de que la salud hay
que entenderla como una realidad social compleja y como un proceso social -
político y no circunscrita sólo a una atención médica reparativa. La promoción de la
salud trata de romper con el paradigma biomédico aún exi stente, y acercarse más al
nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la ciudadanía para
mejorar y ejercer control sobre su propia salud, enmarcado entonces, en un enfoque
125
de desarrollo y de derechos humanos, en donde se asumen responsa bilidades
compartidas entre la ciudadanía y el Estado.
Todavía no hay un consenso, no hay una homogeneidad de lo que es promoción
de la salud; todavía se le confunde con la prevención clásica de la escuela
preventivista. En la promoción de la salud el eje está en las condiciones sociales.
Etimológicamente, promoción es la acción de promover y promover es impulsar,
subir de nivel, destacar, facilitar el acceso, hacer más asequible algo... Promoción es
acción. Y esto es fundamental: cuando se habla de promoción, se está en el territorio
de la acción, de acciones coordinadas con una dirección y una finalidad. La
promoción es un conjunto de acciones articuladas, orgánicas y orientadas a una
finalidad específica. Sin duda, el concepto de promoción de la salud parte de una
visión holística del proceso salud-enfermedad, de una visión no fundamentada sólo
en aspectos patológicos y morbosos, sino de la que concibe la salud y la enfermedad
como parte de un ciclo vital humano. Durante mucho tiempo el modelo biologista
influyó la prestación de servicios de salud; su peso para entender y atender a la
persona en sus procesos de enfermedad marcó indudablemente el saber de los
trabajos en la salud en todos los niveles de atención.
Existe una relación dialéctica entre las categorías prevención y promoción de
salud, las cuales son de gran valor para el desarrollo de la salud en la comunidad,
visto así, la prevención significa aplicar medidas para evitar enfermedades, mientras
que la promoción se refiere a mejorar las condiciones de salud e incluye la
prevención. Por lo tanto, la promoción es más general que la prevención, porque
abarca no solo educación para la salud, sino que incluye además, modificación de
costumbres, hábitos y precisa de un movimiento profundo de la comunidad para que
se especifiquen políticas públicas para que desde el sector Educación, Agricultura,
Trabajo, medio Ambiente, Municipios y otros; realicen acciones de promoción de la
salud. Esto coincide directamente con lo hallado en los discursos:
Participante 01: Prevenir es anticipar, por ejemplo en esta época de
tanto calor que hacemos?, ¿porque no nos cuidamos?, porque estamos
126
comiendo hielo, como quien dice estamos buscando la enfermedad, por
eso para no buscar la enfermedad evitar el hielo, curar las heridas, no
tomar agua helada…
Participante 02 : … por ejemplo, hay personas que trabajan en reciclaje
y esas personas no están protegidas, entonces ellos están buscando la
enfermedad sin querer , esas personas deben tener una capacitación y
una protección dada por el centro de salud o la municipalidad para
trabajar ,porque lo necesitan , pero evitando enfermarse.
…casi todos esperamos la última hora para recién acudir a un médico,
puede haber dinero, pero no nos preocupamos por nuestra salud.
Promoción es dar a conocer a muchos y prevenir es en el hogar,
personalmente. Prevenir es anticiparnos a las enfermedades
cuidándonos
Participante Nº 3: Desconocemos y por lo tanto no aplicamos.
Es necesaria la Promoción de la salud, pero sobre todo que haya más
conciencia de la importancia de su salud. … el factor económico no es
lo más importante, pero es necesario para la salud y la educación,
aunque, existe el SIS, pero si no hay los medicamentos, y no hay dinero
¿qué hacemos? Es una manera de Prevención que las gestantes se
cuiden, conociendo los signos de alarma de su embarazo .
Participante Nº 4: … Salud es bienestar, se tiene que trabajar en
promoción y prevención, la pobreza no lleva a la enfermedad, la
pobreza es una cosa y el descuido otra. En prevención se necesita
siempre estar capacitando, es un trabajo diario, donde nos
encontramos, la salud está en tus manos, tienes que prevenir con
educación, para que la población tenga las herramientas necesarias
para el autocuidado de su salud, ese es el trabajo que debe hacer salud:
Prevención.
127
Pobreza no es sinónimo de enfermedad, s e tiene que prevenir con
educación. Prevenir es anteponernos , anticiparnos, por ejemplo para el
dengue es no tener depósitos con agua, así, estoy previniendo la
enfermedad, no tener un florero, tratar de no tener el agua más de cinco
días, cuando voy a comer mis alimentos, tengo que lavarnos bien mis
manos estoy previniendo la enfermedad y promoción es educar ,
participar…
Participante 08: cuando mis hijos están resfriados yo les doy agüita de
matico o agüita de tilo, a veces le quita el resfrío, pero a veces ya voy al
doctor.
Cuidar de mi salud es más fácil, lavándome bien las manos porque si no
viene la enfermedad, ahorita que está el za ncudo, tenemos que lavarnos
bien las manos, para no enfermar, a los bebes también, por que los bebes
meten la manito y cualquier cosita llevan a la boca y si sus manos están
cochinitas, lógico que al otro día ya están con el estómago suelto.
… es más fácil cuidarse para mantenerse sano , una vez que estás
enferma, ya pues… y cuando ya no podemos corremos al médico . No sé
que es Promoción de la salud , prevenir es antes de que se enfermen , no
por el hecho de tener el SIS nos vamos a descuidar, Todos debem os
mantenernos sanos.
Participante 09: Me atiendo en casa, cuando me siento mal vengo a la
posta. En realidad he venido muy pocas veces, casi no enfermo . La
enfermera, hasta la fecha, no me ha tocado por que más vengo a medicina
que a enfermería. No, no, conozco a la enfermera.
Participante 06: bueno el SIS para mis hijos, pero esa medicina básica no
es tan buena , aquí no hay promotores de salud, no sé quien nos puede dar
charlas, sólo a las mamás del jardín Cuando uno está sano debe cuidarse
más para no enfermar.
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Aliaga (2003) presenta en su estudio: “ Políticas de Promoción de la Salud en el
Perú: Retos y Perspectivas”, que el principal nudo crítico que podrían limitar la
viabilidad de las políticas de promoción de la salud en el país es la existencia del
desconocimiento del marco conceptual de promoción de la salud. Se tiende a asociarla
con acciones de información, educación y comunicación y a ligarla solo a lo que es la
prevención de la enfermedad. Por el contrario, la promoción de la sal ud constituye un
proceso político y social global, que abarca no solamente las acciones dirigidas
directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos sino también
las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econó micas, con el fin
de mitigar su impacto en la salud. La promoción de la salud es el proceso que permite a
las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en
consecuencia, mejorarla; privilegia la ciudadanía activa a través de la participación
social y el empoderamiento del individuo y de la comunidad
Como se puede ver, la Promoción de la Salud está ligada al proceso vital
humano con sus polaridades vida -muerte; los objetivos de la misma, enfatizan en el
cuidado de la salud y de la vida, lo cual implica un cambio radical tanto en la estructura
de los sistemas de salud, como en la asistencia y en la formación del recurso humano,
sin desconocer el componente curativo y preventivo, como lo expresa claramente Saúl
Franco (1994), médico especialista en medicina social, consultor de la OPS en ciencia,
tecnología y recursos humanos en salud, cuando dice:
“No estamos negando el momento curativo; estamos ampliando la dimensión a
un territorio dentro del cual queda ubicado en un espacio pro pio, importante, pero en
una dialéctica mayor, en un universo mayor, en una polaridad, en un orden de relación
enormemente mayor... este universo mayor es dimensionado por los nuevos paradigmas
en salud, recogidos por los fundamentos de la Promoción de la Salud”. (Franco, 1994).
En síntesis, la Promoción de la Salud es esencialmente protectora y de fomento
de estilos de vida saludables, dirige sus esfuerzos tanto a la población general como a
los individuos en el contexto de su vida cotidiana; busca actuar en lo colectivo sobre los
determinantes de la salud y, promueve el desarrollo humano y el bienestar tanto de la
129
persona sana como enferma, en este contexto, la enfermedad es vista como una
oportunidad para el crecimiento. Para el mejoramiento de la calida d de vida se necesita
de un proceso a largo plazo con acciones continuadas y aunque implica altas inversiones
al inicio, su efectividad es significativa cuando se logra cambiar condiciones y estilos de
vida.
130
CATEGORIA III:
CIUDADANÍA INFORMADA VS CIUDADANÍA DESINFORMADA
No existe un concepto único de ciudadanía, ya que ésta es el resultado del
proceso histórico, cultural y social de cada país. Inicialmente se resaltaba más los
derechos ciudadanos por contraposición a los antiguos regímenes en los que prevalecían
las ideas de deberes, obligaciones y lealtades, por tanto, destacaba una definición de
ciudadanía pasiva en la que los ciudadanos solamente tenían derechos y no tanto
responsabilidades (LOPEZ 1997).
Sinesio López (1997), elabora una conceptualización a partir de algunos
elementos comunes y define a los ciudadanos como:
“Un individuo con un conjunto de derechos garantizados por el Estado y con
responsabilidades hacia la comunidad política de la que forma pa rte”.
Esta definición hace referencia por igual a los derechos y responsabilidades que
tienen los individuos como miembros de una comunidad política. Es decir incorpora los
componentes de la ciudadanía pasiva y la ciudadanía activa.
En una modernidad en la que la emergencia del hombre sujeto de derechos
frente a los gobernantes ha dado lugar a diversas concepciones de ciudadanía, ante todo,
debemos entender la ciudadanía como la condición de ser sujeto de derechos y deberes
ante la comunidad política y el Estado, y ver la ciudadanía como una característica sine
qua non del hombre moderno.
Sobre la base de la reflexión de López (1997) y Cortina (1997), se establece que
la gestación de la ciudadanía comprende los momentos siguientes:
a) Momento jurídico: Confiere a los individuos un conjunto de derechos y
deberes garantizados constitucional e institucionalmente por el Estado. Este
status jurídico de la ciudadanía comprende, a su vez, tres elementos:
131
1.-Elemento político (ciudadanía política ) entendido como el derecho a
participar en el ejercicio del poder político, como autoridad política o elector. La
ciudadanía política se establece en el vínculo político entre el individuo y la comunidad
política. Por lo tanto, la ciudadanía es el reconoc imiento oficial de esa integración, en la
cual el ciudadano se convierte en miembro de pleno derecho de un Estado nacional al
cual le debe lealtad permanente. Esta relación otorga al ciudadano una identidad o
identificación nacional que lo aproxima a sus s emejantes "los que gozan de una misma
ciudadanía" y lo separa de los diferentes.
2.-Elemento social (ciudadanía social), que comprende desde el derecho al
bienestar y a la seguridad hasta el derecho a compartir la herencia social y la vida
civilizada. De ahí que el concepto de ciudadanía social plantee una dirección doble: de
la comunidad política hacia el ciudadano y del ciudadano hacia la comunidad política,
donde aquél contrae unos deberes y asume activamente sus responsabilidades, y aquélla
demuestra por su propia justicia que le reconoce como miembro suyo (reconocimiento
de la pertenencia) defendiendo sus derechos indispensables para llevar adelante una
vida humana digna.
3.-Elemento civil (ciudadanía civil) compuesto por los derechos necesarios a la
libertad individual: libertad de palabra, pensamiento y acción, libertad de propiedad y de
contrato, derecho a la justicia (defender y afirmar por ley todos los derechos de uno en
términos de igualdad con otros). Ciertamente, junto a la ciudadanía política, social y
económica, se debe considerar la dimensión de ciudadanía civil por la que una persona
pertenece y se integra espontánea, libre y voluntariamente a las comunidades y
asociaciones civiles, consideradas como una potencial fuente de civilidad, solidar idad y
participación social; y, asimismo, portadoras de un impulso ético que se expresa.
b) Momento público. En este momento que tiene un carácter público, los
ciudadanos asumen una competencia política, vale decir, un conjunto específico de roles
sociales a través de los cuales los ciudadanos pueden tomar decisiones, fiscalizar, exigir,
demandar y ejecutar todas aquellas acciones que los lleven a defender sus intereses
como miembros de diversos grupos sociales en la arena política.
c) Momento ético. Se ref iere a un conjunto de cualidades morales y responsabilidades
132
cívicas necesarias para definir a alguien como "buen ciudadano". Por lo tanto, este
momento ético está enlazado con el buen desempeño de los derechos y
responsabilidades en los espacios públicos.
Por lo tanto, se construye ciudadanía cuando se brinda a las personas 'en cada
uno de los tres momentos mencionados (jurídico, público y ético)' todos los elementos
necesarios que les permitan el más amplio desenvolvimiento de la libertad y la igualdad,
que se transforman en derechos universales y positivos (o efectivos) y responsabilidades
a través de su difusión, reconocimiento y protección, así como del desarrollo de las
garantías constitucionales y supra estatales con el propósito de garantizarlos
efectivamente.
Por ende, ejercicio de la ciudadanía "consiste en la participación real y activa de
las personas en la construcción de la sociedad y en su transformación. Se realiza a partir
de la asunción de los deberes y derechos formales para incorporarlos a la vida cotidiana
en todos los terrenos políticos, económicos y culturales" . Así, desarrollar la ciudadanía
es incidir desde la vida cotidiana en la toma de decisiones y posiciones -por medio de la
participación activa y la asunción responsable de derech os y deberes- que afectan la
pertenencia a una comunidad, a la sociedad civil, con el propósito de desarrollar
acciones destinadas a gestar colectivamente el propio destino, esto es, la capacidad de
ser sujeto protagónico de la construcción pública con otr os a partir del reconocimiento
de la individualidad que marca la diversidad.
Por otro lado, la teoría de desarrollo “Desarrollo a Escala Humana” diseñada por
Max Neef y su equipo (1986) señala que el “mejor proceso de desarrollo será aquel que
permita elevar más la calidad de vida de las personas; ésta dependerá de las
posibilidades que tengan las personas de satisfacer adecuadamente sus necesidades
humanas fundamentales.
Si se aborda desde un enfoque de desarrollo humano, la promoción de la salud a
través del control de los determinantes sociales, políticos y económicos que tienen
impacto negativo sobre la salud, buscaría elevar la calidad de vida de la población y por
133
ende, facilitar el cumplimiento del derecho a la salud, es decir, al disfrute del más al to
nivel posible de salud que le permita a la ciudadanía vivir dignamente.
Para el Dr. Guerra de Macedo (2002) “construir ciudadanía es quizás, el desafío
más importante de estos tiempos e implica la organización de la sociedad civil y la
democratización del conocimiento que posibilite que la población se mantenga
informada y deje de ser un objeto pasivo del ejercicio del poder”.
La promoción de la salud trata de romper con el paradigma biomédico y
acercarse más al nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la
ciudadanía para mejorar y ejercer control sobre su propia salud, enmarcado en un
enfoque de desarrollo y de derechos humanos; además , constituye un proceso político y
social global que abarca no solamente las acciones dirigidas d irectamente a fortalecer
las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar
las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en
la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las
personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia,
mejorarla. La participación de la comunidad es esencial para sostener la acción en
materia de promoción de la salud (ALIAGA, 2003)
3.1 Ciudadanía Informada base de un Modelo Descentralizado de salud.
Para Borja (2002), Ciudadanía es un concepto evolutivo, dialéctico: entre
derechos y deberes, entre status e instituciones, entre políticas públicas e intereses
corporativos o particulares. La ciudadanía es un proceso de conquista permanente de
derechos formales y de exigencia de políticas públicas para hacerlos efectivos.
La Promoción de la salud privilegia la ciudadanía activa, a través de la
participación social y el empoderamiento del indi viduo y de la comunidad. El
empoderamiento comunitario se refiere a características de organización social,
contactos y alianzas entre grupos de presión, influencia en los niveles políticos y de
decisión económica, de tal forma que se logre un interés del grupo o la comunidad.
134
La participación social nace ante la necesidad de lograr la equidad y justicia
social y tiene como eje la construcción de capacidades, la capacidad de la comunidad
para analizar y priorizar sus necesidades, formular y negociar sus p ropuestas.
Según López (1997) los Elementos de la Ciudadanía son:
a) La ciudadanía supone la existencia de individuos con cierta autonomía, con
capacidad de pensar y decidir con criterio propio.
b) La existencia y reconocimiento de derechos civiles, polít icos y sociales.
c) La posibilidad de ejercer esos derechos.
d) La existencia de un sentimiento de pertenencia a una comunidad política.
e) La capacidad de decidir libremente y de participar activamente en los asuntos
públicos.
f) La capacidad de participar en la riqueza y el bienestar que produce una sociedad.
El presente tema fue el resultado de las respuestas en los discursos a la pregunta: ¿Qué
desea pedir, sugerir, exigir o realizar usted mismo, para que niños, mujeres, ancianos y
trabajadores no enfermen, no vayan al hospital ni mueran?
Participante Nº 01: Exijo el adecuado y oportuno abastecimiento de
medicamentos, de métodos anticonceptivos, y también la realización de
actividades extramuro. Mi compromiso es seguir haciendo promoción
dentro de mi comunidad para el autocuidado.
Participante Nº 2: La población tiene que estar capacitada para poder
saber lo que reclama; antes no participaba la sociedad civil, no
participaban las organizaciones de base, entonces no sabíamos nosotros
que habían recursos
Participante Nº 3: …es importante, no tanto capacitarlos, sino también
que ellos tomen conciencia que su salud es lo más importante, y que
aprendan a cuidarse.
135
Participante Nº 4: … ¿qué somos? Usuarios, pacientes o clientes?,¿ se
debería usar el término población o ciudadano?, toda la población
debemos ser ciudadanos pero no lo somos .No ejercemos nuestra
ciudadanía por desconocimiento . …Con el proceso de descentralización
hay avances, una nueva forma de poder ejercer nuestra ciudadanía es
por ejemplo los presupuestos participativos ; para hacer un
diagnóstico y poder aprobar las cosas que queremos hacer en bien de
nuestro distrito, la población, ya está tomando conciencia qu e tiene que
acudir a estos espacios para poder decidir y hacer frente a sus
prioridades.
Educación y salud no debe ser descentralizado, debe ser manejado a
nivel nacional de lo contrario siempre habrá un manejo partidarista y
cuanto menos informada esté la población, para ellos mucho mejor, todo
un toma y dame.
Participante Nº 5: No hay sensibilización en la gente , las personas que
más necesitan del SIS no están afiliados, están en su pobreza, en su
abandono y no se preocupan, tal vez no le toman interés o no saben de
su existencia, un poco es su cultura y otro que nos falta acercamiento a
ellos, es nuestra responsabilidad estar allí y asegurarlos. La población
debe conocer sus derechos y deberes ,
Participante 06: debe de haber más organización y personal en el
centro de salud para que la atención sea más rápida si fuera posible no
llevarlos al hospital por que allí se contaminan más de otros microbi os,
sucedió con mi hija, la llevé por problemas de bronquios y en 10 días
murió de bronconeumonía.
Participante 07: mis padres tienen seguro de ESSALUD, pero yo no
tengo ningún seguro, para atendernos pago s/5.00 soles y si no tengo
historia clínica pago s/10.00 soles. Deben contratar más médicos
136
… Que los padres tengan más cuidado con sus hijos , deben prestarle la
debida atención a sus niños, también sería importante que brinden
charlas de planificación familiar para que no tengan tantos hijos.
Participante 08: Me gustaría que apoyen más, en cuanto a la medicina ,
No recibo nada de mi comunidad, sólo sé que hay promotores. En
relación a emergencias, el SIS te cubre la mitad de los gastos , a veces
son operados del apéndice, a veces son hospitalizados a llí sí, el seguro te
cubre.
Participante 09: del Estado, no recibo nada, tengo que pagar mi
consulta y la medicina, la compro en la calle , no recibo nada.
Deberíamos recibir medicina gratis, que nos haga bien
… Cuando somos ya mayores de edad, no hay tr abajo y qué podemos
hacer con esta situación? Humm aquí no hay nada para los que
habitamos en Vista Alegre, no hay nada, nada nos dan. He visto que van
a las casas a ver a las señoras que están embarazadas pero después, a
mi casa no, no van.
… las madres deben tener cuidado con los niños, por el frío, la
contaminación del medio ambiente, que el alcalde ponga más veredas,
que haya mejor medicina en el SIS a veces nos recetan un simple
antibiótico, como el amoxil y no siempre les hace bien.
Estos discursos revelan que la ciudadanía piensa que uno de los aspectos que
mejoraría su salud y evitarían que enfermen y mueran sería el adecuado abastecimiento
de medicamentos y la continuación de los seguros gratuitos, lo que coincidirían con un
enfoque paternalista de la salud el cual asume que una parte de la población está en una
etapa “infantil” y el Estado debe velar por ellos. Se cree que, al igual que en una familia
con hijos menores o desvalidos, estos segmentos sociales deben recibir un tratamiento
“paternalista”.
137
Por otro lado, como podemos observar, los discursos nos revelan la necesidad
sentida de capacitación en salud y vida que les permita ejercer su ciudadanía, de la cual
son conscientes que no es ejercida debidamente , muchos de los pedidos coinciden con
el principal lineamiento de la Promoción de la Salud: La búsqueda de mayor equidad
requiere que la sociedad desarrolle sistemas de protección y promoción de
oportunidades y de calidad de vida en aquellos aspectos que las propias sociedades
consideran de valor social y que permiten que todos los ciudadanos sean partícipes de
los beneficios y actores del desarrollo. La marcha hacia la equidad implica la
construcción de ciudadanía. Los discursos coinciden en que la Promoción de la Salud a
través de una ciudadanía informada, puede convertirse en base de un Modelo
descentralizado de salud
Todo esto se relaciona con algunos de los aportes de la Carta de Otawa (1992):
El aumento de la capacidad de individuos o comunidades para definir, analizar y a ctuar
sobre sus propios problemas de salud, se constituyen como la esencia misma de la
participación en la promoción de la salud, tanto a nivel individual como colectivo.
Viéndolo así, la Promoción de la Salud, pasa de ser una educación en donde los
individuos y grupos tienen un rol pasivo frente a los expertos, a un enfoque que
promueve la participación reflexiva activa y crítica y el desarrollo de capacidades y
habilidades en el control de los individuos sobre su salud y sus determinantes.
(OPS/OMS, 1992).
La promoción de la salud toma en consideración todos los determinantes de la
salud, es decir, las condiciones que permiten que las personas estén sanas, ya sean
individuales o ambientales, poniendo el acento en la interacción entre los dos. Un buen
ingreso conduce a una buena salud, no solo porque el individuo puede alimentarse,
vestirse, habitar mejor y cubrir sus necesidades básicas, sino también porque el
individuo tiene más opciones y más dominio sobre su vida. Este sentimiento de dominio
es esencial para una buena salud.
138
Según lo anterior, se trata de considerar al individuo pobre y extremadamente
pobre (al momento de elaborar las políticas de salud) como un ciudadano, pues,
cualquiera sean las formas que asuman los mapas de los pobres, lo importan te es que
ellos sirvan para desplegar políticas sociales que los consideren como seres humanos,
teniendo en cuenta que las mejores políticas sociales son las buenas políticas
económicas. Las políticas sociales para ser eficaces, además, deben desplegar med idas
de desarrollo de capacidades, lo que se logra a través de una educación y de una salud
de calidad. (LOPEZ, 2008)
139
CONSIDERACIONES FINALES
La triangulación metodológica entre el grupo focal , promotoras de salud y la
entrevista semiestructurada aplicada al personal de Enfermería profesional del centro
de salud, así como a los usuarios que asisten al mismo y el análisis de los discursos
analizados con un enfoque dialéctico dieron lugar a la categorías, temas y sub temas de
la tesis.
El conocer cómo es atendida la salud y la enfermedad en Vista Alegre develó la
primera categoría fundamental de la tesis: M ediocridad en los servicios de salud vs
Calidad de los servicios de salud, pues se identificaron elementos positivos y negativos
en relación a la calidad del servicio de salud prestado. L as mediciones de calidad
tendrían como punto de referencia las necesidades y expectativas del cliente/paciente.
La calidad de un servicio se valora subjetivamente. Si no se satisfacen las
necesidades y expectativas del paciente, no hay calidad, a pesar que lo técnico haya sido
alcanzado plenamente, pues la calidad no puede definirse en forma objet iva, debido a
que es una "apreciación subjetiva" . Nos queda claro que obtener la satisfacción de
nuestros usuarios no es sólo tener estructura y tecnología, es necesario lograr en la
prestación de salud una característica que sólo la puede proporcionar el profesional
durante el proceso de la prestación y que la suma de ello durante esta interacción
prestador-usuario nos lleva a garantizar la atención de calidad en cada acción sanitaria a
nuestros usuarios (DONABEDIAN, 2001).
El objetivo de los servicios de salud debe tender a personalizar la atención en
salud, de acuerdo a las necesidades de la persona y de su entorno humano -familiares,
amigos, otros., deseos y circunstancias propias de cada momento, en que el paciente
utiliza los servicios de salud moldea ndo éstos de acuerdo a sus necesidades y
expectativas; en términos populares, ponernos en los zapatos del usuario para satisfacer
sus necesidades y expectativas.
La calidad de los servicios evidenció las siguientes dimensiones: Dimensión
Entorno y Técnica de la Calidad: Falta de mobiliario, largo tiempo de espera, escasez
de medicamentos del Sistema Integral de Salud (SIS) y de médicos especialistas,
140
ubicación estratégica del centro de salud y la Dimensión Humana de la Calidad: Trato
diferenciado en la atención, falta calidez, cariño y respeto al usuario y el SIS estigma de
pobreza y marginación.
En la mayoría de los sujetos del estudio, coincidió que la atención de la salud y
la enfermedad en el Centro de Salud de Vista Alegre depende de la presencia o ause ncia
de elementos de la Dimensión Entorno y Técnica de la Calidad. La calidad de atención
en su dimensión técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médica y de
enfermería de modo que reporte el máximo de beneficio a la salud del pacien te
minimizando sus riesgos. La dimensión entorno incide notablemente en la satisfacción
del paciente, el entorno donde se desarrolla la atención incluye las comodidades y
facilidades que disfruta el paciente/usuario en el proceso de la atención de su salud .
Características tales como una consulta agradable, con condiciones de privacidad, cama
confortable, alimentación adecuada, tiempo de espera breve, eficiencia y rapidez en
admisión, laboratorios, etc. así como una total accesibilidad al servicio y en espe cial a
los recursos diagnósticos y terapéuticos necesarios constituyen elementos que influyen
de modo importante en la calidad de la atención, pues contribuyen a crear un clima de
satisfacción y tranquilidad, ya que el usuario percibe que todo el entorno material y
social que lo rodea, está en función de satisfacer sus necesidades.
La segunda categoría de análisis fue el resultado de preguntar acerca de los
elementos o aspectos del contexto socioeconómico y político que facilitan o dificultan
la enfermedad o la salud en el distrito de Vista Alegre y las respuestas por parte de las
promotoras de salud, enfermeras(ro) y usuarios que asisten al centro de salud
develó:“Hegemonía del Modelo Recuperativo de la enfermedad vs Modelo Promocional
de la salud”, con su tema y sub temas: Enfermería y ciudadanía con Influjo
preventivista: El trabajo de enfermería es más prevención de la salud, pero también
Promoción; Prevenir según las entrevistadas, es “tener capacitación y protección contra
las enfermedades y Promoción es “el conocimiento para prevenir la enfermedad”.
Se tiende a asociar la promoción de la salud con acciones de Información,
Educación y Comunicación (IEC) y a ligarla sólo a lo que es la prevención de la
enfermedad. La promoción de la salud sigue vinculada con un enfoque de prevención de
141
la enfermedad; es decir, la atención médi ca para curar, controlar y prevenir la
enfermedad continúa siendo acción dominante”; por lo que no se ha logrado consolidar
un enfoque “democrático-participativo”- ni político- de la promoción de la salud. No se
ha entendido que el concepto de salud sobrep asa la noción de ausencia de enfermedad y
que debe ser considerada como un derecho humano universal y como un proceso social -
político, indisoluble de los otros procesos sociales, económicos, políticos, culturales,
que se producen en una sociedad. Esta mira da holística e integradora de la salud sólo es
posible si se aborda desde una nueva perspectiva de promoción de la salud.
Resulta importante destacar que Promoción tiende a confundirse con
Prevención, Sin embargo, persiguen lograr niveles distintos de sal ud. La promoción lo
hace desde la perspectiva de una salud positiva y de bienestar; y, la prevención lo hace
situando su punto de vista en la enfermedad. De lo anterior se infiere que la promoción
en salud desde una perspectiva mayor, involucra los distint os aspectos que inciden o
determinan la salud: medio ambientales, higiénicos, culturales, educativas, relacionales,
etc. y que también incluyen la prevención.
La Promoción de salud dinamiza su perspectiva al considerar una visión
histórica del proceso. Reconoce, por lo tanto, que el substrato del sujeto y de la
comunidad, es producto no sólo de su herencia sino también de su historia, y que es lo
que condiciona la respuesta del individuo y del grupo social al medio.
En Mulet (2002, P.69-71) encontramos que prevenir significa anticiparse, poner
la mirada en un futuro que, implícitamente, enfatiza como potencialmente negativo. La
Promoción, por el contrario, recupera el valor del presente, al definir la salud no sólo
como una meta sino como la fuente de riqu eza de la vida cotidiana, es decir, una Salud
que se crea, vive y re-crea en el marco de la vida cotidiana. Ambas, pueden compartir
instrumentos y niveles de intervención. Sin embargo, la población blanco es diferente.
En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente
se emana desde los actuales servicios de salud y que considera a los individuos y a las
poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con
frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. Existen
diferencias claras entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin
142
embargo, en algunos aspectos, el enfoque de la prevención primaria presenta similitud
con el enfoque de la promoción o protección de la salud. La modificación de estas
conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales de la prevención de la
enfermedad y del actual sistema de salud de enfoque biomédico.
El avance teórico, metodológico y empírico que se ha dado en los últim os años ,
para la implementación de actividades preventivas de enfermedad y de promoción de la
salud desde las diferentes instancias del sector salud, hace que éstas tiendan a alcanzar -
sin lograrlo- un nivel de prioridad cada vez mayor, hasta convertirse en el elemento
nuclear del cambio cualitativo de la transformación producida; por lo tanto; se trata de
promover opciones de vida sana entre las personas en situación de normalidad de
crecimiento y desarrollo, y no solamente de prevenir daños a la salud de las personas
con riesgo de padecerlos.
La promoción no es únicamente prevenir la enfermedad. Pese a que a menudo se
produce una superposición del contenido y de las estrategias, la prevención se define
como una actividad distinta a la promoción de la sal ud” (OMS, 1998), y su principal
diferencia radica en su enfoque: la promoción trabaja con población sana, la prevención
con población enferma o en riesgo de enfermar.
Las acciones de promoción actúan mayoritariamente a nivel de la sociedad y
grupos poblacionales, ya que su alcance se produce mediante modificaciones en el
modo y las condiciones de vida, en el sistema educativo nacional y, en alguna medida,
de los estilos de vida; por tanto, el impacto sobre la salud de las personas
individualmente es muy limitado por que la promoción actúa con mayor énfasis en la
población y sus grupos.
Los deseos, pedidos, exigencias o actitudes de los sujetos de la investigación
para que los niños, ancianos, y trabajadores de su localidad, no enfermen, no vayan al
hospital y no mueran dieron lugar a nuestra tercera categoría de estudio: “Ciudadanía
Informada vs Ciudadanía desinformada”, con su tema y sub tema: Ciudadanía
informada, base de un Modelo Descentralizado de Salud: Las personas no ejercen su
ciudadanía y enferman por desconocimiento.
143
La promoción de la salud trata de romper con el paradigma biomédico y
acercarse más al nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la
ciudadanía para mejorar y ejercer control sobre su propia salud, enmarcado en un
enfoque de desarrollo y de derechos humanos; además , constituye un proceso político y
social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer
las habilidades y capacidades de los grupos humanos, sino también las dirigidas a
modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su
impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que
permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en
consecuencia, a mejorarlos. La participación de la comunidad es esencial para sostener
la acción en materia de promoción de la salud (ALIAGA, 2003)
Para Borja (2002), Ciudadanía es un concepto evolutivo, dialéctico: entre
derechos y deberes, entre status e instituciones, entre políticas públicas e intereses
corporativos o particulares. La ciudadanía es un proceso de conquista permanente de
derechos formales y de exigencia de políticas públicas para hacerlos efectivos.
La Promoción de la salud privileg ia la ciudadanía activa, a través de la
participación social y el empoderamiento del individuo y de la comunidad. El
empoderamiento comunitario se refiere a características de organización social,
contactos y alianzas entre grupos de presión, influencia en los niveles políticos y de
decisión económica, de tal forma que se logre un interés del grupo o de la comunidad.
Por todo esto, se puede decir que aún estamos lejos de ese ideal de construcción
de una política integral de salud que en su seno incluya org ánica y articuladamente las
dimensiones de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
El presente trabajo de investigación propone los siguientes lineamientos para un
modelo descentralizado de salud desde enfermería y desde los ciudadanos :
1-Insistir en la necesidad de trabajar en la dirección de promoción de la salud
desarrollando un proceso de planeamiento concertado en función de varios ejes ya no
sólo desde el sector salud, sino desde Educación, Agricultura, Ambiente, Vivienda,
Mujer y Desarrollo y Gobiernos locales entre otros, ampliando los enfoques y
144
permitiendo la incorporación de nuevos saberes, nuevos recursos y nuevos actores. Sólo
así se podrá generar el equilibrio necesario entre promoción de la salud (sociedad) y
prevención de la enfermedad (sector salud), mejorar nuestra situación sanitaria,
utilizando de manera fecunda los aportes que, desde muchos lados, han venido
enriqueciendo la comprensión de la salud de nuestros pueblos.
2-Considerar como pilares que sustentan el modelo de Promoción de la salud
los siguientes:
-Primero, los Ciudadanos: puesto que un verdadero proceso de reforma sanitaria en
nuestro país debe tender a cambiar las condiciones de inequidad y propiciar la
democratización de la salud con un mayor énfasis en políticas, estrategias e
instrumentos de promoción de la salud que garantice una real participación de la
ciudadanía, puesto que el principal actor de la promoción de la salud es la población,
toda persona que se esfuerce por hacer de su vida y de los próximos, algo agradable,
digno y satisfactorio. Se debe lograr procesos de participación ciudadana basados en el
empoderamiento de la población y este pilar orienta a que la gente deje de ser algo
abstracto y pasivo para convertirse en cuerpo, en identidades, en actores sociales como
familia, sindicato, empresa, universidad, etnia, país. Es justamente la ciudadanía con
identidad, con autonomía, activada y conectada a su realidad y a sus contextos
culturales, ecológicos y político-sociales, el que deviene en actores de la promoción de
la salud.
-Segundo, Enfermería: Un segundo actor de promoción de la salud lo constituyen el
cuerpo de enfermería, personal que debe ser formado en el paradigma de la promoción
de la salud no sólo en el paradigma preventivista de la enfermedad -absorbido por el
mercado hegemónico del trabajo hospitalario curativo - por ello se requiere un cambio
de mercado de trabajo, si es posible fuera del sector salud que oriente la promoción d e
la salud en la sociedad. Las enfermeras y técnicas de enfermería requieren urgente de
esquemas paradigmáticos con enfoque promocional de la salud.
-Tercero, Gobiernos Locales, agentes potenciales de la promoción de la salud, ya
que promoción de la salud es una acción interinstitucional. El Gobierno Local por
145
Ley10, están obligados a implementar condiciones de bienestar, con calidad y
condiciones de vida saludables, ellos constituyen una propuesta válida para
descentralizar la toma de decisiones sobre los servicios de salud a la población y dar
impulso a la promoción de la salud, lo que significa generar un proceso de búsqueda de
las condiciones idóneas para una vida sana en el contexto comunitario, buscando la
concertación de voluntades y recursos políticos, institucionales y comunitarios. Es una
responsabilidad insoslayable sensibilizar a las comunidades y a los propios miembros de
los gobiernos locales, en la necesidad de construir ciudades y localidades cada vez más
saludables.
10 Ley Nº 27972.- Ley Orgánica de Municipalidades, Artículo 80º.-Saneamiento, Salubridad y Salud.
146
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152
ANEXOS
153
ANEXO Nº 1
Cuadro Nº 03 Caracterización de las participantes del grupo focal formado por 04
promotoras de salud.
GRUPO FOCAL
CARACTERIZACION DE LAS
PARTICIPANTES
Participante 01: 58 años, 04 hijos, 35
años viviendo en Vista Alegre, 08 años
como promotora de salud.
Participante 02: 45 años, 03 hijos, 30
años viviendo en Vista Alegre, 08 años
como promotora de salud .
Participante 03: 32 años, 02 hijos, 10
años viviendo en Vista Alegre, 03 años
como promotora de salud.
Participante 04: 62 años, 07 hijos, 31
años viviendo en Vista Alegre, 15 años
como promotora de salud.
ANEXO Nº 2
154
Cuadro Nº 04 Caracterización del personal de Enfermería del Centro de Salud
Vista Alegre.
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA CARACTERIZACION
Participante 5.1: Enfermera con 28 años
de servicio.
Participante 5.2 Enfermera con 3 años de
servicio.
Participante 5.3 Enfermero con 6 años de
servicio
Participante 5.4 Interna de Enfermería de
la Universidad Nacional de Trujillo.
Participante 5.5 Interna de Enfermería de
la Universidad Nacional de Trujill o.
ANEXO Nº 3
Cuadro Nº 05 Caracterización de Usuarios del centro de Salud Vista Alegre.
155
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
CARACTERIZACION DE LAS
PARTICIPANTES
Participante 06: 55 años, 03 hijos,
familia nuclear, con 5 miembros. Sólo el
esposo tiene un trabajo remunerado. 15
años viviendo en Vista Alegre.
Participante 07: 39 años, con 3 hijos,
familia extensa con 6 miembros. Sólo el
esposo tiene un trabajo remunerado. 20
años viviendo en Vista Alegre.
Participante 08: 28 años, con dos hijos
menores de 5 años, familia extensa,
ayuda al esposo económicamente lavando
ropa para otras personas en su casa. 25
años viviendo en Vista Alegre.
Participante 09: 72 años, vive con sus
dos hijos, familia incompleta, sólo uno de
sus hijos tiene un trabajo remunerado. 30
años viviendo en Vista Alegre.
156
ANEXO Nº 4
La comparación total de la proporción de médicos especialistas y generales entre
el Consejo Regional de Lima y todos los demás Consejos Regionales del Colegio
Médico del Perú se presenta en el Cuadro Nº 6, se puede notar en los resultados de esta
encuesta que los médicos especialistas en el CR de Lima son casi el doble que los
médicos especialistas del resto de CR de todo el país incluyendo el CR de L ima
Provincias, una prueba más del centralismo e inequidad en salud en nuestro país, ¿cómo
Cuadro Nº6
157
podría encontrarse entonces, más de un especialista en el centro de salud de Vista
Alegre?, si sólo contamos con el 4.4% del total de médicos especialistas en el pa ís y
probablemente, el mayor porcentaje de este mínimo porcentaje se encuentre ubicado en
los hospitales de la región siguiendo el modelo clínico biomédico tradicional.
En relación a distribución de especialistas, los departamentos donde existen
mayor brecha entre oferta y demanda y entre oferta y necesidad (déficit de oferta) son
Puno, Cajamarca, Cusco y Ayacucho. Los departamentos donde existe mayor
sobreoferta son Lima, Callao, Arequipa y Lambayeque.
Universidad Nacional deTrujillo
Escuela de Post GradoDoctorado en Salud Pública
158
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LIBRE ACEPTACIÓN
ESTIMADO PARTICIPANTE:
Por intermedio de la presente invito a usted a participar en la investigaciónintitulada: Recuperación vs Promoción de la Salud. Perspectiva de un ModeloDescentralizado de Salud desde Enfermería y los Ciudadanos. , que tiene comoobjetivos: Describir y analizar la atención de salud y la atención de la enfermedad, asícomo las implicancias de los elementos del contexto socioeconómico, epidemiológico,Político que facilitan y/o dificultan la atención de salud y enfermedad de los ciudadanosde Vista Alegre y sus familias, para con su ayuda plantear Lineamientos para desarrollarun modelo descentralizado de salud, para los años venideros.
Su participación de desarrollará a través de una entrevista abierta a profundidad,en la que usted deberá responder a a lgunas interrogantes elaboradas por la investigadoray la ejecución de reuniones grupales cuyas conclusiones quedarán grabadas,garantizando el anonimato y confidencialidad de las informaciones vertidas.
Es importante precisar que usted puede retirarse en cualquier momentote lainvestigación. En cuanto al material escrito y /o grabado podrá ser interrumpido ydesarrollado en el momento que desee o crea conveniente, sin cualquier tipo deperjuicio en el desarrollo de sus labores cotidianas.
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Giovanna Sara Cáceda ÑazcoDirección: Avenida América Norte2087. Urb. Las Quintanas.Trujillo.
Acepto que he comprendido lo consignado en este documento y que me sientoperfectamente esclarecido(a) sobre el contenido del mismo. Declaro que por mivoluntad acepto participar de la investigación cooperando con la recolección de lainformación.
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(Firma)
Nombre y Apellidos
159
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DNI…………………………
GUIA DE DISCUSION PARA GRUPO FOCAL
La presente investigac ión es titulada:”Recuperación vs Promoción de la Salud.Perspectiva de un Modelo Descentralizado de Salud desde enfermería y losCiudadanos”, mucho agradeceré responder con sinceridad a esta guía, asegurándole quese guardará el anonimato, así mismo, fin alizada la presente, Usted, puede releer susrespuestas y aclarar algunas aseveraciones si lo creyera conveniente
Provincia:…………………….Distrito:………………………. Comunidad:………………………………Facilitador:………………….. Fecha:…………………………………….Participantes:1………………………………………………………………..2………………………………………………………………..3………………………………………………………………..4………………………………………………………………..5………………………………………………………………..6………………………………………………………………..7………………………………………………………………..8……………………………………………………… ………..
CONTEXTO SOCIO POLÍTICO, CULTURAL Y ECONÓMICO EN LAATENCIÓN DE LA SALUD Y EN LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ENLA COMUNIDAD DE VISTA ALEGRE
1. ¿Qué opinión tiene de los servicios del establecimiento de salud (equipos,mobiliario adecuado, medicamentos/insumos, recurso humano, distancia)?
2. ¿Qué aspectos del contexto socio económico, político y social, facilitan odificultan su enfermedad o su salud?
LINEAMIENTOS PARA UN MODELO DESCENTRALIZADO DE SALUD
Universidad Nacional deTrujillo
Escuela de Post GradoDoctorado en Salud Pública
OBJETIVOS:1.-RECOLECTAR INFORMACIÓN ACERCA DE LA IMPLICANCIA DELCONTEXTO SOCIO POLÍTICO, CULTURAL Y ECONÓMICO EN LAATENCIÓN DE LA SALUD Y EN LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ENVISTA ALEGRE-DISTRITO DE VICTOR LARCO2.-OBTENER PROPUESTAS PARA EL ESTABLECIMIENTO DELINEAMIENTOS PARA UN MODELO DESCENTRALIZADO DE SALUD.
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1. ¿Qué desea sugerir, pedir, exigir o realizar usted mismo para que niños,mujeres, ancianos y trabajadores no enfermen, no vayan al hospital, ni mueran?
GUIA DE ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA APROFUNDIDAD
La presente investigación es titulada:”Recuperación vs Promoción de la Salud.Perspectiva de un Modelo Descentralizado de Salud desde Enfermería y losCiudadanos. , mucho agradeceré responder con sinceridad a es ta entrevista,asegurándole que se guardará el anonimato, así mismo, finalizada la presente, Usted,puede releer sus respuestas y aclarar algunas aseveraciones si lo creyera conveniente
INFORMACION GENERAL:
Código de Identidad:…………………………………
Sexo:…………………………………………………
Votó en las últimas elecciones?
Si ( ) No ( )
PREGUNTAS GENERADORAS DE DEBATE:
1 ¿Cómo es atendida su Enfermedad y su Salud y la de su familia en el distritodonde vive?
2 ¿Qué recibe del Estado para la atención de su Enfermedad y para la at enciónde su Salud?
3 ¿Qué recibe de su Comunidad, para la atención de su Enfermedad y para laatención de su Salud?
Universidad Nacional deTrujillo
Escuela de Post GradoDoctorado en Salud Pública
OBJETIVO:RECOLECTAR INFORMACIÓN ACERCA DE
LA ATENCIÓN DE LA SALUD Y LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ENVISTA ALEGRE- DISTRITO DE VICTOR LARCO
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4 ¿Cómo lo atiende el Médico, la Enfermera y otras personas?
GUIA DE ENTREVISTASEMIESTRUCTURADA A PROFUNDIDAD
La presente investigación es titulada:”Recuperación vs Promoción de la Salud.Perspectiva de un Modelo Descentralizado de Salud desde Enfermería y losCiudadanos. , mucho agradeceré responder con sinceridad a esta entrevista,asegurándole que se guardará el anonimato, así mismo, finalizada la presente, Usted,puede releer sus respuestas y aclarar algunas aseveraciones si lo creyera conveniente
INFORMACION GENERAL:
Código de Identidad:…………………………………
Sexo:…………………………………………………
Cargo………………………………………………...
Ocupación……………………………………………
PREGUNTAS GENERADORAS DE DEBATE:
¿Cómo atiende usted la Enfermedad y la Salud en Vista Alegre?
¿Qué recibe del Estado para la atención de la Enfermedad y para la atención dela Salud?
Universidad Nacional deTrujillo
Escuela de Post GradoDoctorado en Salud Pública
OBJETIVO:RECOLECTAR INFORMACIÓN ACERCA DE
LA ATENCIÓN DE LA SALUD Y LA ATENCIÓN DE LAENFERMEDAD EN VISTA ALEGRE- DISTRITO DE VICTOR
LARCO
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¿Qué recibe de la Comunidad, para la atención de la Enfermedad y para laatención de la Salud?
Universidad Nacional de TrujilloEscuela de Post Grado
Doctorado en Salud Pública
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
La presente investigación es titulada:”Recuperación vs Promoción de la Salud.Perspectiva de un Modelo Descentralizado de Salud desde los Ciudadanos. LaLibertad-Perú 2007”, mucho agradeceré responder con sinceridad a esta entrevista,asegurándole que se guardará el anonimato, así mismo, finalizada la presente, Usted,puede releer sus respuestas y aclarar algunas aseveraciones si lo creyera conveniente.
DATOS GENERALES:
Dirección de la Vivienda:
PREGUNTAS GENERADORAS DE DEBATE:
1. ¿Cómo es atendida su Enfermedad y su Salud y la de su familia aquí enVista Alegre?
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OBJETIVO:RECOLECTAR INFORMACIÓN ACERCA DE
LA ATENCIÓN DE LA SALUD Y LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDADEN VISTA ALEGRE DISTRITO DE VÍCTOR LARCO
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2. ¿Qué recibe del Estado para la atención de su Enfermedad y para la atenciónde su Salud?
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3. ¿Qué recibe de su Comunidad, para la atención de su Enfermedad y para laatención de su Salud?
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4. ¿Cómo lo atiende el Médico, la Enfermera y otras personas?
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LINEAMIENTOS PARA UN MODELO DESCENTRALIZADO DE SALUD5. ¿Qué es más fácil? ¿Cuidar de la salud o cuidar de su enfermedad? ¿Por qué?
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PLAZA DE ARMAS DE VISTA ALEGRE
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MAPA DE JURISDICCIÓN DE ATENCIÓN DEL CENTRO DE SALUDMATERNO INFANTIL VISTA ALEGRE
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