Para analizar mejor la problemática de la reabsorción de re-borde, estos defectos podemos clasificarlos como de tipo horizontal y vertical, dependiendo de cuantas paredes óseas se encuentren afecta-das (Figura 1). Estos últimos son los de mayor dificultad quirúrgica de resolver, debido a que la tensión superficial del colgajo genera una acti-vación osteoclastica de la superficie del injerto(6-9).

Figura 1. Protesis fija provisoria totalmente infiltrada.

Para evitar esto, existe disponible una variedad de dispositivos rígido tipo mallas que permiten aliviar esta tensión superficial del colgajo, permitiendo una maduración del injerto que es colocado debajo de esta. Además se dispone de membranas reforzadas con alambres de titanio que permiten obtener este mismo efecto(6,7). A fin de lograr una mayor disponibilidad de hueso injertado,

Reconstrucción de Rebordes Severamente Atrofiados: Caso Clínico

Reconstruction of Severely Border Atrophied: Clinical Case

Brierley N1, Cabello J2, Irribarra R2, González H3

RESUMEN

La reconstrucción de rebordes utilizando mallas de titanio en conjunto con injertos de hueso autologo es una técnica predecible, que nos permite me-jorar condiciones anatómicas que imposibilitan la inserción de implantes o los factores estéticos adverso, sobre todo en defectos óseos verticales. Se presenta un caso clínico de una paciente con un marcado colapso del reborde en el sector antero superior la cual es sometida a una reconstrucción con malla y hueso autologo, para posteriormente insertar implantes oseointegrados y confeccionar una prótesis fija de carga progresiva.Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehábil. Oral Vol. 2(2); 82-85, 2009.

Palabras clave: Injerto de hueso autologo, malla de titanio, defectos oseos verticales.

ABSTRACT

The osseous border reconstruction with titanium mesh together with autolog osseous grafting, is a predectible technique that permit improve the ana-tomic conditions that don’t permit the implant insertion or the adverse esthetic factors, specially in vertical bone defects. It show a case of one patient with a marked collapse of the anterior border in the maxilla, that it is subject to reconstruction using mesh and autolog osseous, and subsequently insert osseointegrated implantes and a fixed prosthetic of progressive load.Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehábil. Oral Vol. 2(2); 82-85, 2009.

Key words: Autolog osseous grafting, titanium mesh, vertical bone defects.

INTRODUCCIÓN

La ausencia de dientes ya sea producto de la acción de la caries, enfermedad periodontal o traumatismo, no solamente produce la perdida de una corona y una raíz, sino que también, de encía y hueso, lo que puede conllevar a un defecto óseo que imposibilite la inserción de implantes. De los defectos óseos, los mas difíciles de solucionar son los de tipo vertical, en que las técnicas quirúrgicas se enfrentan a una re-modelación y reabsorción de los injertos que puede alcanzar un alto por-centaje. Como alternativa quirúrgica, disponemos de elementos rígidos como las mallas de titanio que permiten disminuir el grado de reabsorción del injerto, posibilitando la inserción futura de implantes oseointegrados. El siguiente trabajo, documenta el caso clínico de una paciente con severo defecto óseo vertical del sector anterior, la cual fue sometida a una cirugía de reconstrucción de reborde utilizando malla de titanio en conjunto con hueso autologo.

ANTECEDENTES

La ley de Wolf establece su principio de conservación de estructuras orgánicas según su función. Dicho principio establece que las estructuras biológicas están presentes cuando existe una función asociada a ellas. Si dicha función no esta presente, el organismo no invertirá recursos estructurales ni energéticos en su conservación, iniciando un proceso de reabsorción(1,2,3). Este proceso es claramente identificado en el ámbito odontológico, donde al realizar una exodoncia vemos que inevitablemente se produce un colapso del reborde(4). Este puede ser tan marcado que incluso puede inavibilar la posibilidad de insertar implantes o su rehabilitación ser un fracaso desde el punto de vista estético y/o funcional(5).

1. Especialista en Implantología Buco Maxilo Facial, Instructor Prótesis Fija, Facultad Odontología Universidad de Chile. Chile.2. Especialista en Rehabilitación Oral. Ex Docente Facultad de Odontologia, Universidad de Chile. Chile.3. Especialista en Rehabilitación Oral, Docente Facultad de Odontología Universidad de San Sebastián. Chile.

muchos estudios recomiendan la utilización de tipo autógeno por su ma-yor valor biológico, en conjunto con materiales de relleno con propiedades osteoconductoras(6). Si disponemos solo de materiales con propiedades osteoconductoras, lograremos la formación de un hueso pobremente mineralizado, donde la mayor formación de traveculas óseas estará en relación con la cercanía del hueso receptor del paciente, por lo que esta alternativa nos parece francamente contraindicada(7). Tenemos la posibilidad de utilizar hueso autologo en forma de bloque o particulado, presentando ciertas ventajas este ultimo: se facilita notablemente la adaptación del injerto al sitio receptor, ya que la falta de este aumenta considerablemente la formación de tejido conjuntivo; al estar particulado, el proceso de angiogenesis es mas rápido, ya que los pequeños vasos en formación pueden a través fácilmente los espacios existente entre las partículas, en comparación a un bloque, en que debe existir reabsorción parcial del injerto para permitir la neoformacion de vasos, esto ultimo además acelera el proceso de liberación de factores de crecimiento y de BMP(11). La desventaja de los injertos particulados es que podrían sufrir un proceso de reabsorción más rápido en comparación a un bloque cuando estos no se encuentran cubiertos por una estructura rígida(8). En relación a las mallas de titanio, estas deben presentar ciertas características que faciliten su manipulación en pabellón: de-ben moldeables, fáciles de cortar y si propiedades de memoria elástica. Las más utilizadas son aquellas en forma de panal de abeja, que per-miten fácilmente la estabilización mediante microtornillos y permiten el entrecruzamiento de tejido conjuntivo entre ambos lados aumentando aun más su estabilidad. Estudios demuestran resultados contrarios en cuanto a la exposición de estas, encontrando casos en los cuales no existe ninguna variación de las ganancias de niveles óseos cuando la malla sufrió una exposición espontánea(8). Sin embargo, se recomienda realizar todas las maniobras necesarias para evitarlas, como lo son reali-zar colgajos de incisiones y base amplia, periostiotomia, adaptar la malla completamente al reborde y eliminar zonas agudas que pudieran facilitar su exposición(8). La mayoría de los artículos analizados, no utilizan membranas para regeneración ósea guiada (ROG) con propiedades semi permea-bles. Al utilizar hueso autologo, este es capaz de liberar factores de cre-cimiento y BMP, responsables de inducir cambios en células mesenqui-maticas para inducirlas a osteoprogenitoras, muchas de las cuales se encuentran en el colgajo ubicado encima de la malla(8). De existir una membrana para ROG, estaríamos interviniendo en el proceso de mi-gración celular hacia el interior del injerto, disminuyendo considerable-mente la población de células con capacidad de formar hueso, por lo que consideramos innecesario realizar esta medida cuando utilizamos injerto autologo. Una vez insertado el injerto se debe esperar un periodo en el cual este sufra un proceso de remodelación y recambio de aproxi-madamente seis meses, después del cual existe formación de una capa de tejido conectivo inmediatamente debajo de la malla, denominada por algunos autores como pseuperiostio, la cual es muy útil si se quiere reali-zar alguna corrección muco gingival(8). La inserción de implantes debería ser desfasada un mes entre el retiro de la malla y la postura de estos.

CASO CLÍNICO

En marzo de 2005 consulta una paciente de 46 años, sistemi-camente sana. Al examen intraoral presenta gingivitis generalizada, con sonrisa gingival y una prótesis fija plural con inserción en dientes 1.1 y 2.2 con intermediario 2.1 totalmente suelta con caries en los pilares (Figura 1). Al examen radiográfico se observan restos radiculares rode-ados de zonas osteoliticas. Se realizan las exodoncias respectivas y se construye una prótesis parcial removible acrílica y se observa un severo colapso del reborde en sentido vertical (Figura 2).

Figura 2. Defecto oseo vertical.

Frente a esta circunstancia la paciente consulta por posibilidad de rehabilitación mediante implantes, pero al analizar los modelos de estudio y una proyección fotográfica computacional, vemos que los re-sultados protésicos pasan por la obtención de coronas francamente mas largas, con triángulos negros extensos y ausencia completa de papila in-terproximal. Para solucionar esto, la paciente fue sometida a una cirugía de injerto óseo con malla de titanio y hueso autologo. Primeramente se realizo una incisión supracresal con descar-ga por distal de ambos caninos y se levanto un colgajo hasta la espina nasal anterior. Se acondiciono el sitio receptor de la premaxila realizando osteotomías de la cortical para facilitar la apertura de los espacios medu-lares. Como mecanismos de fijación se dispuso de microtornillos auto perforantes y malla de titanio en forma de panal de abeja Walter Lorense (MR). La malla fue previamente adaptada utilizando una plantilla plástica para tal efecto, con un corte en la zona media para adaptarla a la espina nasal anterior. Como sitio donante se opto por la zona mentoniana, por su facilidad de acceso, alta concentración de BMP y hueso de tipo cortical. Para tal efecto se realizo una insicion por debajo del limite mucogingival, con una disección del músculo borla hasta alcanzar el plano óseo. Para retirar el injerto se utilizo un fresa trefina de 5mm 3I (MR), con oste-otomías secuenciales y superpuestas entre si (Figura 3). Los fragmentos óseos fueron triturados con un molinillo de hueso manual y mezclado con una proporción de 40% de Bio Oss y un 1% de tetraciclina. La mezcla fue posicionada en la malla ya adaptada y se procedió a rebasar directa-mente el reborde, fijándola con tres microtornillos, dos en los extremos superiores y uno medio. La zona palatina no fue necesario fijarla ya que por las propiedades mecánicas de la mucosa palatina, por si sola era correctamente estabilizada (Figura 4).

Figura 3. Toma de injerto desde mentón.

Rev. Clin. Periodoncia Implantol Rehabil. Oral Vol. 2(2); 82-85, 2009 Brierley N y cols.

Figura 4. Malla de Titanio fijada con microtornillos.

Antes de suturar se comprobó la completa adaptación de la malla y que no presentara ángulos agudos que facilitar la exposición es-pontánea de esta, y se realizo una periostiotomia del colgajo para libe-rarlo completamente y poder realizar un cierre sin tensiones. Pasados los 7 meses se realiza un control radiográfico y se retira la malla y se observa la formación de un buen nivel de formación ósea con una ganancia de un 90% y una capa de tejido conjuntivo de-nominado pseuperiostio el cual no fue removido (Figura 5).

Figura 5. Retiro de malla, se observa pseudoperiostio.

Al mes siguiente se insertan dos implantes siloutt Biolok (MR) en posición 1.1 y 2.2 y se espera un periodo de oseointegracion de seis meses (Figura 6).

Figura 6.Inserción de implantes Biolok.

Cabe agregar que durante todo este periodo, la paciente fue mantenida con una prótesis removible acrílica, con la zona intervenida aliviada. Finalizado el proceso de oseointegracion, se realiza la co-nexión de los implantes con colgajos desplazados hacia apical para aprovechar de mejor forma la cantidad de encía adherida disponible (Figura 7). A la semana siguiente se adapta un puente provisorio acrílico de carga progresiva cementado sobre pilares de titanio en los implantes y se controla periodocamente para adaptar el perfil de emergencia de las coronas. Este dispositivo se mantuvo por un pe-riodo de tres meses a fin de adaptar el hueso injertado a una correcta función masticatorio, luego del cual se procedió a la construcción de una prótesis fija definitiva en cerámica. Sin embargo, debido a la gran perdida ósea inicial, se opto por agregar cerámica rosada mejorando los resultados estéticos (Figura 8).

Figura 7. Resultado de desplazamiento de colgajo.

Figura 8. Resultado Final.

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CORRESPONDENCIA AUTORNelson Brierley C.Instituto Odontológico Huelen. Huelen 132 oficina 3, Providencia, Santiago - Chile. Fono 56-02-2351786nbrierley@mac.com

Trabajo recibido el 10/07/2009.Aprobado para su publicación el 27/07/2009.