recomendaciones sobre aporte de vitaminas en pacientes en

Recomendaciones sobre aportede Vitaminas en pacientes en

DiálisisDr. Carlos Avendaño

Instructor del TNT Renal

Este programa de TNT Renal fue desarrollado por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM) con el patrocinio de Abbott Nutrition.

©2020 Abbott

Ninguna parte del programa puede ser reproducida sin el permiso de Abbott Nutrition.

Objetivos de Aprendizaje

•Describir las necesidades de vitaminas en paciente en diálisis

•Revisar la evidencia científica que sustenta la suplementación vitamínica en pacientes en diálisis

•Fomentar consensos sobre el uso pertinente de suplementos vitamínicos en diálisis

Ante la falta de ensayos clínicos

acerca de la administración de vitaminas,

la información que compartiremos

refleja la opinión de expertos.

Factores involucrados

•Metabolismo Renal anormal

• Ingesta inadecuada/malabsorción intestinal/pérdidasen diálisis (membranas de alto flujo)

•Edad/Reservas corporales

•Manifestaciones:• Depresión del sistema inmune• Neuropatías• Alteración de metabolismo de aminoácidos y lípidos,

escorbuto, etc.• Generalmente asociadas a vitaminas hidrosolubles

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

•DOPPS: (Vitaminas Hidrosolubles)UK 3,7% Italia 6,4% España 37,9% Japón 5,6%US 71.9%

16% de reducción en RR de mortalidad en pacientes quetomaban vitaminas hidrosolubles

Fissell et al. International variations in vitamin prescription and association with mortality in the DialysisOutcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44: 293–29

Prescribir vitaminas hidrosolubles, dado el mínimoriesgo. Idealmente administradas o infundidas al final

de la sesión de diálisis.

No se recomienda la compra de vitaminas de usogeneral pues los requerimientos difieren e incluso

alguna fórmulas incluyen vitaminas que no son recomendadas en pacientes en HD.

Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Data on Medication in Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2004;44 [Suppl 2]: S61–S67

VITAMINAS HIDROSOLUBLES

TIAMINA (B1)

• Enfermedades: Beriberi, Encefalitis de Wernicke

• Fuentes: Carne, cerveza y frutas secas

• Removida fuertemente en HD

• Concetración plasmática no refleja actividad biológica

• Pacientes con hemodiálisis de alto flujo deben recibir 300 mg/semana

Dosis recomendada: 1.1–1.2 mg clorhidrato de tiamina

• Información contradictoria. Infrecuente en USA porsuplementación alimentaria. Reportes son asiáticos.

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review. Journal of RenalNutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 257-264 257

RIBOFLAVINA (B2)

• Fuente: Leche, carnes magras, pan, cereales y huevos

• Es removida durante HD, sin embargo su deficiencia es poco común

• Un suplemento de 1.1–1.3 mg es suficiente en caso ingesta inadecuada o pérdidas en diálisis (similar a población general)

Dosis recomendada: 1.1–1.3 mg

• No hay evidencia cientifica actualizada

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review.Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 257-264 257

NIACINA (B3)

• Enfermedades: Pellagra (dermatosis asociada a diarrea y demencia), nuncaha sido reportada en pacientes en diálisis

• Fuente: Carne, pescado, vegetales secos, café y té.

• No parece ser removida por diálisis. Mejora perfil lipídico

• Requerimiento va en relación a población general, 14–16mg/dia.

• Estudios en Japón y USA no muestran mayor déficit con diálisis

• Efectos colaterales de dosis elevadas (1000-1500 mg/d) pueden llevar a alteraciones en metabolismo de glucosa

Dosis recomendada: 14 a 16 mg/día

•Deficit poco probable ante fortificación vitamínicaen alimentos


ACIDO PANTOTENICO (B5)

• Fuente: Hígado, Riñon, vegetales frescos, yema de huevo

• Factor importante en oxidación de ácidos grasos y aminoácidos

• No hay datos claros sobre reservas en pacientes enHemodiálisis

• Es aclarado durante sesión y se puede extrapolar que la diálisisde alto flujo provocaría mayores pérdidas

• Dadas la dietas poco proteicas se sugiere suplementar enpacientes en hemodiálisis

Dosis recomendada: 5 mg/día

• No hay data reciente


PIRIDOXINA (B6)

• Fuente: Levadura, cereales, vegetales verdes, yema de huevo y carnes

• Niveles plasmáticos e intracelulares bajos en HD. Dosis recomendada enpoblación general: 1.3–1.7 mg. Uso de AEE podría incrementarrequerimientos

• Niveles bajos se asocian a Hiperhomocisteinemia, sin embargo el beneficiode suplementar por esta etiología aun no esta claro

• Suplementar 10 mg al día de Clorhidrato de piridoxina es la dosis mínimaque ha mostrado normalizar la deficiencia en pacientes en HD

• Dosis altas (sobre 200–600 mg/día) se han asociado a neuropatía periferica

Dosis recomendada: 10 mg de clorhidrato de piridoxina

• No existe riesgo de deficit de piridoxina en pacientes estables en HD

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3(May), 2015: pp 257-264 257

BIOTINA (B8)

• Deficiencia: Depresión, somnolencia, hiperestesias, hiporexia y dermatosis

• Fuentes: Levadura, Yema de huevo, hígado, soya, hongos y coliflor

• El pcte renal tiene decremento en absorción intestinal y caídade niveles plasmáticos durante la sesión, esto empeora ante pobre ingesta

Dosis recomendada: 30 ug/día

• No hay data reciente. Un estudio japones encontro mayoresniveles en HD que en controles.


ACIDO FOLICO (B9)

•Enfermedades: Anemia Megaloblastica•Fuente: Levaduras, hígado, vegetales verdes, frutas y

carnes•Ante problemas de malbsorción, interacción con

etanol y drogas y pérdidas en diálisis (en especial endiálisis de alto flujo), le reposición debe ser 1 mg al día

Dosis recomendada: 1 mg

•Basada en evidencia actualizada, déficit de ácido fólicoes poco frecuente en pacientes en HD.


COBALAMINA (B12)

• Junto con el Factor intrínseco intervienen en el metabolismo del folato, evitan la anemia megaloblástica y desmielinización nerviosa

• Fuente: Carnes, hígado, mariscos, leche y yema de huevo

• Niveles plasmáticos de cobalamina se mantienen generalmente en rangonormal en pacientes en HD, reciban o no suplementación

• Administrar B12 mostró una corrección o mejoría en la velocidad de conducción nerviosa en pacientes en HD si tenían niveles bajos de B12

• Administrar 1 mg de B12 mensual demostro mejorar homocisteinemia en10% de casos

• No hay reportes de toxicidad por dosis altas de B12

Dosis recomendada: 2.4 ug/día

• Múltiples estudios han encontrado que no existe déficit de vitamina B12en pacientes en HD.


ACIDO ASCÓRBICO (VIT. C)

• Fuente: Vegetales y frutas frescas. Se elimina con la cocción.

• 30 a 40% se pierde en una sesión de HD (80 a 280 mg)

• Niveles plasmáticos de Vic. C <60mmol/l se asociaron a mayor mortalidad

• Puede provocar una forma leve de escorbuto en pacientes en HD

• Mayor pérdida en HD de alto flujo, sin embargo suplementar de 500 mg al final de HD mantuvo niveles de acido ascorbico normales

• Suplementar vitamina C:• Parece mejorar funcionalmente la deficiencia de hierro y respuesta a EPO

• Alivia calambres

• Dosis altas de vitamina C (superiores a 500–1000 mg/d) deben ser evitadas ante el riesgo de depósito tisularde oxalato

Dosis recomendada: 75 a 90 mg

• Información no concluyente. USA no reporto mayor déficit mientras reportes de Europa o Jápón siencontraron deficit en HD

• Evaluar riesgo beneficio

Khajehdehi et al. A randomized double blind placebo controlled trial of supplementary vitamin E, C and their combination for treatment ofhaemodialysis cramps. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1448–1451Deicher R et al. Low total vitamin C plasma level is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol2005; 16: 1811–1818D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review. Journal of RenalNutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 257-264 257

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

VITAMINA A (RETINOL)

• Fuente: Aceite de pescado, hígado, espinacas, zanahorias

• Necesaria para visión nocturna y mantenimiento de epitelios

• Niveles séricos elevados en ERC. No es removida durante HD. Deficienciaes rara generalmente asociada a problemas de ingesta

• Toxicidad: Hipercalcemia, anemia e hipertrigliceridemia. Evitarsuplementos que contengan cantidades mayores a 700–900 mg/day (HD)

• En caso de NPT podríarequerirse suplementación , pero no mayor a lo yamencionado

Ingesta recomendada: 700–900 mg

Suplementos no recomendados

• No hay estudios en USA pero en Europa y Australia no encontrarondeficit

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review.Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 257-264 257

VITAMINA E (ALFATOCOFEROL)

• Potente antioxidante y protector de membrana celular

• Fuente: Aceites vegetales (maiz, soya, girasol) y gér,men de trigo

• Niveles plasmáticos no se alteran con HD

• El beneficio potencial esta en• Protección de efectos cardiovasculares vs placebo (estudio SPACE)

• Reducir la incidencia de calambres

Dosis recomendada 400 – 800 UI

• No existe evidencia actualizada relevante

Boaz M et al. Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trials. Lancet 2000;356: 1213–1218D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87Tucker et al. Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3(May), 2015: pp 257-264 257

VITAMINA K

• Fuente: Vegetales de hoja verde (repollo, espinaca) y leche de vaca

• Tiene reabsorción intestinal a travez de un ciclo enterohepático que puede alterarse al recibir antibióticos

• Escencial para síntesis de factores de coagulación II, VII, IX and X y algunos inhibidores comos los factores C, S y Z.

• Ingesta recomendada en población sana es 90–120 ug. No hay evidenciaque esto deba alterarse en HD

Ingesta recomendada: 90–120 ug

Suplementos no recomendados, salvo uso de antibióticos a largo plazocon actividad coagulatoria alterada (10 mg/d)

• No hay estudios en USA. Estudios europeos mencionan pocos casos con déficit pero sin evidencia de impacto clínico


EBPG Guideline on Nutrition

D. Fouque et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87

Is Routine Multivitamin Supplementation Necessary in US Chronic Adult Hemodialysis Patients? A Systematic Review

“Multivitamin supplements are commonly provided to HD patients in the United States”

“We systematically reviewed the literature and found no strong evidence for routine

supplementation”

“We argue that supplementation should be individualized according to each patient’s needs”

Tucker et al. Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 257-264 257

Water-Soluble Vitamins in People with Low GlomerularFiltration Rate or On Dialysis: A Review

Seminars in Dialysis—Vol 26, No 5 (September–October). 2013 pp. 546–567

Water-Soluble Vitamins in People with Low GlomerularFiltration Rate or On Dialysis: A Review

Diálisis: suplementar a bajas dosis vitaminas del complejo B (B1, B6, B9 y B12) y vitamina C (RDA), aunque no existen

ensayos clínicos que lo sustenten

ERC avanzada: suplementación con complejo B y vitamina C si hay pobre ingesta

Multivitamínimos de uso común no están indicados para pacientes en diálisis

Seminars in Dialysis—Vol 26, No 5 (September–October). 2013 pp. 546–567

R C S

TIAMINA (B1) 5 mg 1,2 mg 20 mg

RIVOFLAVINA (B2) 1 mg 1,3 mg 5 mg

NIACINA (B3) - 16 mg -

PIRIDOXINA (B6) 4 mg 1,6 mg 10 mg

CIANOCOBALAMINA (B12) 5 mcg 2,4 mcg 0.005 mg

NICOTIDAMIDA 10mg - 50 mg

ACIDO FOLICO 0,25 mg 240 mcg 1 mg

AC. PANTOTENICO - 5 mg -

BIOTINA - 30 mcg 0,25 mg

Vitamina C - 45 mg 150 mg

NKF DRAFT 2018

En adultos ERC 1 a 5d y post trasplantados:

▪ Acido fólico: Si tienen hiperhomocisteinemia, no se recomiendasuplementación rutinaria (con o sin complejo B) pues no hay evidenciaque demuestre mejora de riesgo cardiovascular (1A)

▪ Tiamina: No se recomienda suplementación de rutina para reducir PRCo IL-6 (2C) o incrementar niveles

▪ B12: No hay recomendaciónes

NKF DRAFT 2018


▪ Vitamina C:• Suplementación individualizada (1C)

• Si hay deficiencia en HD, DP o TFG < 20 suplementar para corregir deficit oincrementar niveles (2C)

• Suplementación no debe exceder 60mg/d (2C)

• Vitamina E:• Suplementación individualizada (1C)

• No suplementar de rutina por toxicidad (O)

NKF DRAFT 2018


▪ Vitamina K:• No recomiendan monitoreo de rutina (2D)

• Recomendar ingerir alimentos ricos en vitamina K (1B)

Puntos clave

•Resultados no concluyentes• Las Guías EBPN del 2007 sugieren suplementar vitaminas

hidrosolubles• Revisiones en USA (2015) no encuentran utilidad en la

suplementación de rutina• Revisiones Europeas (2013) recomiendan vitaminas

hidrosolubles en cantidades mínimas (B1, B6, B9 y B12)

•No existen data en nuestro medio

•NKF draft 2018, pendiente publicación

MUCHAS GRACIAS

recomendaciones sobre aporte de vitaminas en pacientes en

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