recomendaciones para formaciÓn, acreditaciÓn y uso ... · rmconvencional de 1,5 ó de 3 tesla. es...
TRANSCRIPT
1
RECOMENDACIONES PARA FORMACIÓN,
ACREDITACIÓN Y USO APROPIADO DE LA
CARDIO-RESONANCIA MAGNÉTICA.
Comité SEC
José F Rodríguez Palomares
Alicia M Maceira González
Luis Jesús Jiménez Borreguero
Esther Pérez David
Guillem Pons LLadó
Miguel Ángel García Fernández
Comité SERAM
Rafaela Soler Fernández
Ángel Gayete Cara
2
I. INTRODUCCIÓN
Durante la última década, ha habido un aumento progresivo en el uso clínico de
la resonancia magnética para la evaluación más eficiente de pacientes con patologías
cardiovasculares. Las dificultades técnicas en su desarrollo y aplicación clínica se han
derivado del movimiento del corazón y el lento desarrollo de la tecnología para subsanarlo, así
como por la escasez inicial de equipos dotados con sistemas de sincronismo cardíaco y de
programas de post-procesado. La puesta en marcha, en los últimos años, de una
actividad regular de Cardio-RM en los hospitales de nuestro medio sigue en desarrollo.
Frecuentemente han sido cardiólogos o radiólogos con formación específica en Cardio-
RM quienes han tomado la iniciativa en esta actividad.
Por otra parte, siguiendo los principios de la medicina moderna, la participación
multidisciplinar conjunta de facultativos de diferentes especialidades en la toma de
decisiones en los diferentes procesos clínicos que forman la patología cardiaca es el
modelo idóneo de organización, ya que ofrece la máxima eficiencia en la resolución de
problemas diagnósticos de los pacientes con enfermedades cardiacas, contribuyendo a
la vez a potenciar la investigación en dicho campo.
FINALIDAD DEL DOCUMENTO
El objetivo principal de este documento es el de proponer pautas de
organización y trabajo en un campo concreto de la Imagen cardiaca como es la Cardio-
RM, para mejorar la calidad y eficiencia de esta técnica en la asistencia de los pacientes
con diferentes tipos de patología cardiovascular.
3
Hay que remarcar que para obtener una alta precisión, optimizar su valor
pronóstico y la eficiencia de la Cardio-RM en la evaluación de los pacientes con
enfermedades cardíacas es imprescindible disponer de tecnología suficiente en cuanto
a campo magnético, gradientes, antenas, secuencias de adquisición y software de
post-procesado. Además de tecnología, es necesario que el personal facultativo esté
suficientemente cualificado, entrenado y con experiencia tanto en la parte técnica de
la Cardio-RM como en la parte clínica de las enfermedades cardiológicas. Las normas
para la acreditación del personal facultativo que realice e informe estudios de Cardio-
RM han sido claramente establecidas por diferentes sociedades científicas y grupos de
trabajo internacionales y se concretarán en el apartado VI del presente documento.
La Cardio-RM, complementa a otras técnicas diagnósticas no invasivas en
cardiología, como la ecocardiografía transtorácica, transesofágica, 3D, con contraste y
de estrés, a las técnicas nucleares de gammagrafía de perfusión miocárdica (SPECT) y
tomografía por emisión de positrones (PET) y a la tomografía computarizada. Es por
ello que la interpretación de las exploraciones de Cardio-RM, al igual que el resto de
las técnicas arriba mencionadas, requiere de un conocimiento de la fisiología/patología
cardiovascular y de una interpretación global del resto de exploraciones
cardiovasculares realizadas a fin de obtener un diagnóstico más preciso.
La Sociedad Española de Cardiología y la SERAM recomiendan la creación de
Unidades o comités multidisciplinares de patología cardíaca bajo la coordinación y
supervisión que en cada caso se considere más operativa, teniendo en cuenta las
características de cada centro. Dichas Unidades se encargarían de elaborar los
protocolos de actuación integrales razonados, incluyendo la imagen cardiaca, con el
objetivo de obtener la mayor eficiencia diagnóstica y terapéutica en el paciente
cardiológico, evitando así la redundancia de exploraciones y procedimientos
innecesarios que conllevan un importante aumento el gasto y consumo de recursos.
DIFERENTES ESTUDIOS DE CARDIO-RM Y COMPLEJIDAD.
4
II. 1. Equipamiento necesario para la realización de estudios de Cardio-RM
Los estudios de Cardio-RM se pueden llevar a cabo en equipos de
RMconvencional de 1,5 ó de 3 Tesla. Es imprescindible la disponibilidad de un sistema
de monitorización electrocardiográfica para la sincronización de las adquisiciones, y es
recomendable la utilización de una bobina receptora específica para estudios
cardiacos.Aunque muchos equipos disponen de paquetes básicos para realizar
estudios de Cardio-RM, es recomendable disponer en el sistema de un software
informático específico, constituido por secuencias especialmente diseñadas para
aplicaciones cardiacas más avanzadas. Las secuencias en RM son, de hecho, programas
de ordenador que determinan las características de la imagen final por medio del
control de aspectos del hardware del sistema, como la emisión de los pulsos de
radiofrecuencia que van a interaccionar con los núcleos atómicos, produciendo el
fenómeno de resonancia magnética, o la generación de gradientes selectivos dentro
del campo magnético, que permitirán delimitar en el espacio la lectura de la señal. Las
aplicadas en estudios cardiacos son en realidad adaptaciones de secuencias de uso
general, modificadas para obtener imágenes adecuadas de un órgano de
características especiales, como es el corazón. Existe un buen número de secuencias
diferentes para aplicaciones cardiovasculares, que reciben, además, distintos nombres
dependiendo del fabricante del equipo, pero a efectos prácticos, es posible
considerarlas en grupos genéricos, dependiendo del tipo de información que se
obtiene con ellas. Podemos distinguir los siguientes tipos(1,2):
a) Secuencias estáticas nativas
Aunque se trata de las secuencias básicas en RM, han conocido un extenso desarrollo a
lo largo del tiempo, con numerosas variantes, conociéndose como secuencias de
“sangre negra” o secuencias de spin eco, ya que su estrategia implica la supresiónde la
señal de la sangre en movimiento antes de adquirir la información anatómica.
Permiten obtener una imagen por ciclo cardiaco, en una determinada fase del mismo,
5
con una excelente resolución y contraste, por lo que se utilizan para estudios
morfológicos y de caracterización tisular. Estas secuencias se pueden modificar
potenciando determinados aspectos del proceso de resonancia, como es el tiempo de
recuperación de la magnetización (T1) o el de degradación de la señal tras una
excitación (T2, T2*), característicos de cada tejido, lo cual confiere a la Cardio-RM su
gran capacidad de análisis tisular. Modalidades recientes dentro de este grupo son las
secuencias denominadas de mapeo T1, T2 ó T2*, por las que es posible determinar el
valor numérico de estos parámetros, permitiendo así añadir una dimensión
cuantitativa a la caracterización tisular.
b) Secuencias estáticas de realce tardío
Denominadas de Inversión/Recuperación, dada su estrategia de adquisición, cuyo
objetivo es anular la señal tisular miocárdica sin contraste y realzar las áreas donde
existe contraste retenido, motivo por el que se adquieren tardíamente (10-15 minutos)
tras la administración del agente, permitiendo así visualizar áreas de cicatriz
miocárdica, isquémica o de otro origen. La disponibilidad de estas secuencias es
esencial, ya que constituyen uno de los puntos fuertes de la Cardio-RM, al ser
referenciales en la detección y cuantificación del infarto de miocardio.
c) Secuencias estáticas de alta resolución 3D
Aplican diferentes estrategias con un denominador común: obtener cortes múltiples
(100-150), contiguos, con la máxima resolución (isotrópica, de hasta 1 mm por vóxel),
a efectos de permitir una reconstrucción en 3D. Utilizadas para análisis de la anatomía
coronaria, y también para contraste tardío, estas secuencias requieren un tiempo de
examen prolongado (10-12 minutos), y no se puede llevar a cabo, por tanto, en apnea,
6
por lo que la adquisiciones se practican con sincronización cardiaca y también
respiratoria, por medio de la técnica de “navegación” diafragmática.
d) Secuencias dinámicas de cine
Se conocen como secuencias de “sangre blanca” o secuencias de gradiente de eco,
dada la alta intensidad de señal del flujo en movimiento que produce la estrategia de
adquisición aplicada, sin precisar de la administración agentes de contraste. Su
objetivo es obtener el máximo contraste natural entre tejido sólido (el miocardio
ventricular, en este caso) y la sangre en movimiento. Ello conduce a una potenciación
de la interfase entre ambas estructuras, lo que resulta adecuado para la determinación
de volúmenes de las cavidades. Dado que se obtienen múltiples imágenes por ciclo
cardiaco, es posible la reconstrucción del mismo en diferentes fases, con una
resolución temporal de hasta 20 ms, lo que permite un cálculo muy exacto de los
parámetros de función ventricular. Una modalidad de las secuencias de cine es la
denominada de marcaje (tagging) miocárdico, por la que se aplica una matriz de
bandas de pre-saturación de baja intensidad de señal que persisten durante la
adquisición dinámica, y que actúan de marcadores que permiten visualizar la
deformación miocárdica a lo largo del ciclo cardiaco.
e) Secuencias dinámicas de perfusión
Permiten adquirir varios cortes (3-6) completos por cada ciclo cardiaco, cada uno en
una fase diferente del ciclo, con una estrategia de adquisición que potencia los
cambios en la intensidad de señal debidos a la llegada de contraste, por lo que la
secuencia se adquiere de forma continua durante 1 minuto durante el primer paso de
un bolo de un compuesto de gadolinio. Su objetivo es detectar defectos regionales de
perfusión, sea basales o bien durante la administración de un agente de estrés
7
farmacológico, como la adenosina o el dipiridamol, lo que permite obtener
información sobre la presencia de isquemia inducible.
f) Secuencias dinámicas de mapa de velocidad
Permiten obtener un mapa de velocidades de flujo en los componentes que presentan
movimiento en el plano de corte, como los vasos sanguíneos, en base al análisis de las
desviaciones de fase de la señal recibida, que se hallan en relación directa con la
velocidad. El muestreo de hasta 30-40 fases del ciclo cardiaco en un corte orientado
ortogonalmente con un vaso, como la aorta o la arteria pulmonar, da como resultado
una curva de velocidades instantáneas que, integrada por el área del vaso, visible en el
mismo corte, permite un cálculo de volúmenes de flujo gran exactitud.
g) Secuencias de angio-RM
Ampliamente utilizadas en RM vascular, estas secuencias permiten obtener un bloque
de cortes finos (1-2 mm) paralelos con cualquier orientación y con una estrategia que
realza la señal de la llegada de contraste paramagnético. La adquisición de la secuencia
se sincroniza con la llegada del contraste a la estructura en cuestión, y de la
substracción con la misma adquisición en situación basal se obtiene un conjunto de
imágenes muy contrastadas que se pueden reconstruir en formato 3D para su análisis.
En Cardio-RM, dichas secuencias son de aplicación para estudios de la aorta, arteria
pulmonar o venas pulmonares.
II. 2.Requerimientos de personal y equipamiento adicional para la realización de
estudios de Cardio-RM
8
Al igual que en el caso de la RM convencional, los estudios de Cardio-RM
precisan de un técnico en imagen diagnóstica a cargo del manejo del equipo. También
se requiere la presencia de un/a enfermero/a, ya que buena parte de los pacientes van
a requerir canalización de vía venosa para la administración de contraste, así como
para la eventual administración de agentes de estrés farmacológico.
La práctica de estudios de estrés farmacológico exige disponer de fármacos
vasodilatadores (adenosina o dipiridamol) y agentes con efecto inotrópico positivo
(dobutamina). La elección de uno u otro en los estudios de inducción de isquemia
dependerá de la situación clínica concreta, así como de posibles contraindicaciones. En
cualquier caso, es necesario disponer, para este tipo de estudios, de un sistema de
infusión compatible con la sala de RM para la administración del fármaco, así como de
un sistema de monitorización del paciente que incluya los parámetros habituales
(ritmo cardiaco, tensión arterial y saturación de oxígeno).
En cuanto al personal facultativo, la práctica de estudios de Cardio-RM requiere
la presencia de un cardiólogo o radiólogo formado en la técnica (véase apartado VI del
presente documento) que decida, en cada paciente, la estrategia del estudio
dependiendo de la solicitud concreta, modificándola, si es el caso, de acuerdo con los
hallazgos que puedan aparecer, y supervise directamente la práctica de aquellos
estudios que impliquen administración de agentes de estrés farmacológico(3,4).
II. 3. Niveles de complejidad de los estudios de Cardio-RM
Las múltiples modalidades disponibles de Cardio-RM hacen necesaria una
sistematización de los estudios en función de su previsible complejidad, dependiente,
a su vez, de la indicación clínica. Esta categorización permite definir a priori niveles de
complejidad de cada estudio, con las consiguientes previsiones en cuanto a tiempo
9
requerido para la realización del examen, tiempo de interpretación y costes en agentes
fungibles, lo que condicionará, a su vez, una diferente consideración administrativa.
Cabe distinguir, en este sentido, 3 niveles(5):
Nivel I. Es el que incluye secuencias morfológicas o funcionales (sea función
ventricular o análisis de flujos), sin requerir administración de contraste. Ejemplo de
ello sería el estudio diagnóstico o de seguimiento de un paciente con enfermedad
valvular.
Nivel II. Es el que añade al anterior una o más secuencias que requieran
administración de contraste paramagnético. Sería el caso del estudio de pacientes con
miocardiopatía, infarto de miocardio, o de aquellos que requieren un estudio de angio-
RM.
Nivel III. Es el que requiere de un estudio de estrés farmacológico que incluye, a
su vez, administración de contraste y de fármacos de estrés. Es el caso de los estudios
de inducción de isquemia en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
En la tabla 1 se relacionan los grupos genéricos de situaciones clínicas en las que es
de utilidad la Cardio-RM con el nivel de complejidad previsible para cada una de ellas.
III. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CARDIO-RM
La Cardio-RM es una técnica muy segura y con una tasa de complicaciones muy
baja. Sin embargo, existen diversas circunstancias en las que su realización está
contraindicada(6):
1) Contraindicaciones de la Cardio-RM.
10
a) Dispositivos activos como marcapasos temporal o definitivo y desfibriladores
(modelos anteriores al 2000, implantados en los últimos 3 meses,pacientes
dependientes de marcapasos o modelos no compatibles con la RM),
neuroestimuladores y bombas de infusión de insulina.
b) Clip de aneurisma cerebral (salvo los no ferromagnéticos).
c) Cuerpos extraños metálicos en los ojos (se aconseja realizar una radiografía
orbitaria en casos dudosos).
d) Implantes cocleares.
e) Claustrofobia intratable (alrededor de un 2% de los casos).
f) Paciente con inestabilidad hemodinámica: Debido a la duración de la
exploración, la necesidad de permanecer en decúbito supino y la dificultad de
monitorización del paciente.
2) Contraindicaciones al contraste de Gadolinio.
a) Insuficiencia renal con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min o hemodiálisis
por riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica.
b) Trasplantados hepáticos o pre-trasplante hepático.
c) Niños < 1 año por presentar inmadurez de la función renal.
En general, los implantes metálicos, tales como prótesis de cadera, prótesis
valvulares cardíacas, stentscoronariosy suturasesternalesno presentan peligro para la
realización de estudios en equipos de 1,5 Tya que los materialesusados noson
ferromagnéticos(aunque pueden aparecer artefactos en la localización del implante).
En caso de dudas, sobre todo si se va a utilizar un equipo de alto campo (3T) se debe
consultar la página web MRIsafety.com, en donde, se puede encontrar una descripción
detallada de todas las contraindicaciones de la Cardio-RM y consejos de seguridad.
11
Las diferentes secuencias desarrolladas en Cardio-RM han permitido que dicha
técnica pueda ser aplicada para el diagnóstico de múltiples patologías
cardiovasculares. Entre las principales indicaciones de esta técnica destacan (7):
1) Cardiopatías congénitas.
La Cardio-RM representa una técnica de gran relevancia en la evaluación de
pacientes con cardiopatías congénitas. Dado que se trata, generalmente, de una
población joven y que va a requerir múltiples exploraciones a lo largo de su vida, se
aconseja el uso de técnicas no invasivas y que no empleen radiaciones ionizantes.
Además de las secuencias estáticas de sangre negra (eco de spin)y secuencias
dinámicas cine, las secuencias dinámicas de mapa de velocidad (de contraste de
fase) son relevantes para la cuantificación de flujos y la valoración de
cortocircuitos, así como, la angiografía 3D que permite la valoración tridimensional
de las estructuras vasculares (8).
2) Patología aórtica.
La Cardio-RM permite el estudio de la aorta en toda su extensión. Las secuencias
estáticas anatómicas permiten definir con precisión las dimensiones aórticas en
diversas situaciones patológicas (aneurismas, disección, hematoma intramural,
anomalías del cayado aórtico, coartación…). Las secuencias dinámicas de mapa de
velocidad proporcionan información sobre flujos y velocidades tanto en casos de
coartación como en disección aórtica. La visualización 3Dde la aorta ysus ramas
proporciona información anatómica y permite la planificación en caso de
reparación endovascular o quirúrgica (9).
3) Patología del pericardio.
12
La Cardio-RM permite la visualización directa del pericardio. Constituye la técnica
de elección para la detección deciertasenfermedades del pericardio, como
pericarditisconstrictivano calcificada, la invasión tumoraldel pericardio, yla
ausencia congénitadel pericardio (10). Las imágenes dinámicas de cineen tiempo
realpermite la visualización directade los efectos dela respiraciónenel movimiento
septal ayudando al diagnóstico de pericarditis constrictiva. Finalmente, el realce
pericárdico tras administración de gadolinio sugiere un proceso inflamatorio del
mismo.
4) Cardiopatía isquémica:
La Cardio-RM es la técnica más completa para la valoración de pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria o enfermedad coronaria establecida, síndrome
coronario (con o sin elevación del segmento ST) y cardiopatía isquémica crónica.
La Cardio-RM de estrés permite la valoración de pacientes con enfermedad
coronaria o con sospecha de la misma. Diferentes modalidades pueden ser
consideradas: estudios de estrés con dobutamina o bien estudios de perfusión con
estrés farmacológico (adenosina, dipiridamol o regadenosón). En el caso de la
dobutamina, además de la valoración de la contractilidad regional, se aconseja la
valoración de la perfusión tras administración de contraste con el fin de mejorar la
especificidad del estudio. En el caso del uso de agentes vasodilatadores, la
valoración de la contractilidad regional se asocia a un incremento de la
especificidad en el diagnóstico de enfermedad coronaria y con un peor pronóstico
en el seguimiento (11).
En cuanto a la valoración de los pacientes con síndrome coronario agudo o con
cardiopatía isquémica crónica, las secuencias dinámicas de cine permiten el estudio
de la contractilidad regional, volúmenes ventriculares y fracción de eyección. Las
13
secuencias estáticas de realce tardío de gadolinio permiten una excelente
cuantificación de la extensión de la necrosis determinando así la viabilidad
miocárdica, que presenta, además, implicaciones pronósticas en el seguimiento.
En pacientes con síndrome coronario agudo, las secuencias potenciadas en T2
permiten cuantificar el edema miocárdico pudiéndose determinar el área
miocárdica en riesgo y la presencia de infartos hemorrágicos. Además, en las
secuencias de realce tardío (tanto de forma precoz como tardíamente) se puede
estudiar la presencia de obstrucción microvascular que se asocia a un peor
pronóstico en dichos pacientes(12).
Si bien, la Cardio-RM es una excelente técnica para la valoración del tamaño de la
necrosis, diversos estudios recientes han puesto de manifiesto que existe una
sobreestimación de la masa necrótica en la fase aguda del infarto debido a la
presencia de edema miocárdico. Falta por determinar qué momento post-
síndrome coronario y post-administración de contraste es el óptimo para la
correcta cuantificación de la necrosis miocárdica (13).
5) Miocardiopatías y miocarditis:
La Cardio-RM presenta una gran utilidad en el diagnóstico y valoración de los
pacientes con diferentes tipos de miocardiopatía(14,15). Permite determinar de
forma precisa los volúmenes, función ventricular y masa miocárdica. Además, es la
mejor técnica para la valoración de la función ventricular derecha en pacientes con
miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho.
Las secuencias estáticas en sangre negra pre-contraste potenciadas en T1, T2 y T2*
permiten la caracterización tisular, valorando así, la presencia de infiltración
adiposa, edema/inflamación miocárdica o la sobrecarga férrica.
14
Además, los diferentes patrones de realce tardío permiten el diagnóstico
diferencial de diferentes miocardiopatías o miocarditis según la localización del
realce (subendocárdico, intramiocárdico o subepicárdico) y la distribución del
mismo (focal, parcheado o difuso) (1,7).
6) Estudio de valvulopatías:
Aunque el estudio de valvulopatías se realiza de forma habitual y precisa mediante
ecocardiografía transtorácica, la Cardio-RM es una excelente técnica para el
seguimiento individual de la severidad de las insuficiencias valvulares, en particular
de la insuficiencia aórtica, así como, el seguimiento de los volúmenes ventriculares,
función y masa miocárdicas(16).
7) Tumores cardíacos:
La ecocardiografía transtorácica o transesofágica es la técnica de elección en el
diagnóstico de las masas intracavitarias. Sin embargo, la Cardio-RM permite en
muchas ocasiones la caracterización tisular de las masas, así como establecer la
extensión del tumor, infiltración y relación con resto de estructuras anatómicas
(17).
IV. ANÁLISIS DE IMÁGENES Y ELABORACIÓN DEL INFORME.
La elaboración del informe es una parte crucial de un estudio de Cardio-RM, ya
que es el medio de comunicación fundamental con el facultativo solicitante del
estudio. Aunque en ciertas situaciones de urgencia la transmisión oral de un informe
preliminar, haciendo constar que lo es, puede ser necesaria, ésta debe ir siempre
15
seguida a la mayor brevedad del envío por escrito del informe completo
correspondiente.
Es importante recordar que la información recogida en el informe puede tener
implicaciones legales, por lo que éste debe ser revisado cuidadosamente, para evitar al
máximo los errores de interpretación, descripción o transcripción, antes de su firma y
subsiguiente envío al facultativo solicitante. Igualmente, todos los facultativos que han
participado en la realización la exploración y en la elaboración del informe deben
constar en el mismo. Dependiendo de la existencia y características específicas del
sistema de gestión de informes e imágenes diagnósticas (PACS) de cada centro
sanitario, tanto el informe como las imágenes se subirán al sistema informático
correspondiente o se enviarán al médico solicitante en soporte en papel, CD u otro, en
cuyo caso se recomienda añadir al texto las imágenes más representativas. También
por motivos legales, en caso de que el informe sufra una modificación posterior, el
médico solicitante debe recibir el nuevo informe y en éste se debe hacer constar que
se ha producido un cambio. Muchos sistemas de gestión de informes hospitalarios ya
llevan incorporado un procedimiento de trazabilidad. En caso de que el solicitante sea
el propio paciente, el informe se le dará a él mismo. Cuando el solicitante es un
tercero, el facultativo que realiza el informe tiene la responsabilidad ética de
asegurarse de que el paciente es informado de cualquier hallazgo inesperado que
pueda afectar seriamente a su salud.
A continuación se enumeran los parámetros y apartados que en general deben
constar en un informe de Cardio-RM, de acuerdo con las recomendaciones de las
principales sociedades científicas (SCMR, ACC/AHA/ACR) (1,3,18):
1. Datos administrativos: Se debe incluir el modelo, fabricante y campo magnético
del equipo de Cardio-RM, así como qué estación de trabajo se ha utilizado para el
análisis.
16
2. Datos demográficos y clínicos del paciente: Número de identificación del paciente
(SIP, número de historia clínica), fecha de nacimiento, sexo, así como cualquier otro
dato demográfico que pueda afectar la interpretación de los resultados. Se hará
constar también peso y talla, datos clínicos relevantes para el estudio, datos del
electrocardiograma si se dispone de ellos, ritmo cardíaco, frecuencia cardíaca y presión
arterial si son clínicamente relevantes (p.ej. en estudios valvulares). Aunque no es
obligado, es recomendable recoger los factores de riesgo cardiovascular, el
tratamiento farmacológico y el resultado de otras pruebas diagnósticas realizadas
(coronariografía, ecocardiograma…).
3. Indicación del estudio: se debe hacer constar la indicación clínica (detección de
isquemia, estudio de viabilidad, etc.), si el paciente es ingresado o ambulatorio, el
nombre del médico solicitante y su especialidad.
4. Realización del estudio:
a) Fecha del estudio, calidad del estudio y facultativos que han intervenido en la
realización e informe del estudio (deben constar todos).
b) Listado de secuencias empleadas (secuencias dinámicas de cine, dinámicas de
mapa de velocidad (contraste de fase), angiografía, etc.).
c) Otros datos a recoger dependerán del tipo de estudio:
Si se ha administrado medio de contraste, se debe hacer constar el valor de
creatinina plasmática, la estimación del filtrado glomerular, el tipo de contraste, dosis,
vía, volumen y flujo utilizados. Si se produce una reacción adversa al contraste, ésta se
debe hacer constar, así como los fármacos que se han empleado en su tratamiento.
Si se trata de un estudio de estrés se incluirán: fármaco empleado, vía y dosis,
ritmo cardíaco, datos hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial basal y en
cada estadio del estrés), cualquier síntoma o efecto secundario del estrés, y en caso de
administrar algún fármaco posteriormente, determinar el fármaco empleado y su
17
dosis. En algunos centros también se monitoriza la saturación de oxígeno, aunque sólo
ocasionalmente es necesario.
Si es un estudio realizado con sedación, se hará constar en el informe,
registrando qué fármaco, dosis y vía de administración, así como si el paciente ha sido
monitorizado por un especialista en Anestesiología.
5. Parámetros obtenidos en el estudio de Cardio-RM: dependiendo del tipo de
estudio, los parámetros obtenidos pueden ser diferentes. Siempre que se haya hecho
un estudio de función ventricular es obligatorio incluir como mínimo los volúmenes y
fracción de eyección del ventrículo izquierdo y, en líneas generales, está indicado
aportar para cada estructura estudiada (aurículas, ventrículos, válvulas, grandes vasos,
etc.) los parámetros numéricos clínicamente relevantes, exactos y reproducibles,
absolutos y si procede también relativos a la superficie corporal, así como comentarios
de cada estructura estudiada. Se recomienda seguir el listado, distribuido en
patologías, que propone la SCMR(1).
Para los estudios de pacientes con sospecha o diagnóstico previo de cardiopatía
isquémica, se deben informar los hallazgos (alteraciones segmentarias en reposo y
estrés, defectos de perfusión, presencia de necrosis y transmuralidad) con el modelo
de 17 segmentos de la ACC/AHA(19).
6. Hallazgos incidentales no cardiovasculares: dado el gran tamaño de campo de la
Cardio-RM, es frecuente detectar patología no cardiovascular desconocida
previamente, ésta se debe incluir en el informe.
7. Conclusiones del estudio: este apartado es muy importante y determina en gran
medida la calidad del informe y por tanto del estudio realizado. Es importante
sintetizar toda la información obtenida en el estudio en un diagnóstico global con una
orientación cardiológica clínica, con el objetivo de ayudar al cardiólogo clínico,
intervencionista o cirujano cardíaco a planificar el tratamiento y estratificar el
18
pronóstico del paciente.
Finalmente, dado que el resultado final del estudio está en relación con la
integración de trabajo en las Unidades de Imagen Cardíaca, entrefacultativos
correspondientes a los departamentos de Cardiología y Radiodiagnóstico, se aconseja
que el informe recoja la firma de todos los facultativos que han participado en la
exploración.
V. FORMACIÓN Y COMPETENCIA.
Una formación adecuada es fundamental para conseguir la excelencia en la
realización de Cardio-RM. Es recomendable, por lo tanto, que en todas las Unidades de
Imagen Cardiaca que realizan estudios de Cardio-RM existan especialistas
adecuadamente formados y con experiencia en este tipo de estudios (ESC) o SCMR
(20,21).
Se pueden describir tres niveles diferentes de competencia en Cardio-RM:
Nivel 1: es el nivel básico. Refleja la formación que deben recibir todos los
residentes en Cardiología, siguiendo las recomendaciones curriculares de la ESC (20).
Nivel 2: es el nivel requerido para un cardiólogo que tiene la intención de
realizar e interpretar estudios de Cardio-RM (subespecialista en imagen cardiaca) o el
nivel de formación que deben recibir todos los residentes en Radiodiagnóstico, según
figura en el Plan de Formación oficial de la especialidad.
Nivel 3: es el nivel requerido para un especialista que tiene la intención de
dirigir un programa de Cardio-RM y supervisar su programa de formación, además de
realizar e interpretar estudios.
19
Para la consecución de dichos niveles existen una serie de requerimientos que
deben cumplirse(20,21):
Nivel 1:
En este nivel, los conocimientos de Cardio-RM son suficientes para seleccionar
las indicaciones apropiadas de la técnica en los pacientes cardiópatas e interpretar los
informes resultantes en su contexto clínico, pero no para realizar los estudios de forma
autónoma. Los requerimientos principales para alcanzar el nivel 1 son los siguientes:
- Participación en la realización e interpretación de 50 estudios de Cardio-RM
en un centro con experiencia en la técnica. Se recomienda la revisión de casos
didácticos.
- Participación en sesiones clínicas o cursos en los que se expliquen los
conceptos básicos de física en Cardio-RM, indicaciones y protocolos más frecuentes en
la práctica clínica, limitaciones y contraindicaciones de la técnica, post-procesado
básico de las imágenes.
Nivel 2:
Este nivel es el que corresponde a los especialistas que quieren sub-
especializarse en imagen cardiaca, y que por tanto tienen como objetivo realizar e
informar estudios de Cardio-RM. Es recomendable que su labor pueda desempeñarse
bajo la supervisión de un especialista con nivel 3 (puede ser un especialista de su
centro o que ofrezca asistencia remota).
Se recomienda cumplir estos cuatro objetivos:
a) Cursos de formación continuada y sesiones clínicas con un contenido
superior a 50 horas de formación teórica. Existen varios cursos de formación o
másteres que son especialmente adecuados para este objetivo. Los temas que han de
ser cubiertos en la formación teórica son: conceptos básicos de física en Cardio-RM
20
necesarios para entender las secuencias habitualmente empleadas en los estudios
cardiacos, indicaciones y protocolos clínicos, artefactos, limitaciones y
contraindicaciones de la técnica, post-procesado avanzado de las imágenes.
b) Estancia de al menos tres meses en un centro con experiencia en Cardio-RM.
Es recomendable que en dicho centro el especialista en formación disponga del apoyo
de una persona acreditada con nivel 3. La formación debe incluir la participación en la
adquisición de al menos 50 estudios, la redacción al menos de 50 informes y la
interpretación de un mínimo de 150 casos. Una opción para los médicos cuyas
circunstancias dificultan rotaciones externas prolongadas es la revisión e
interpretación de colecciones de casos didácticos anonimizados.
Los estudios deben incluir las siguientes categorías:
- Estudios de isquemia y viabilidad.
- Función ventricular izquierda y derecha.
- Valvulopatías
- Patología aórtica (aneurisma de aorta, disección aórtica)
- Cardiopatías congénitas más frecuentes (coartación aórtica, tetralogía de
Fallot, cortocircuitos intracardiacos)
- Miocardiopatías (miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada,
miocardiopatías restrictivas, miocarditis, no compactación miocárdica y miocardiopatía
arritmogénica)
- Masas cardíacas
- Patología pericárdica
- Angiografía de grandes vasos.
21
c) Formación en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, especialmente
para poder realizar una supervisión adecuada de los estudios de Cardio-RM de estrés.
Para mantener la habilidad adquirida en Cardio-RM se recomienda una
formación continuada de al menos 20 horas cada tres años, así como la adquisición e
interpretación de un mínimo de 100 estudios cada tres años.
Nivel 3:
Es el nivel requerido para capacitar a un especialista para dirigir un programa
de Cardio-RM, actuar como formador acreditado en un centro de imagen cardiaca.
Se recomienda cumplir estos tres objetivos:
a) Realización de cursos específicos de formación continuada en RM y
otras modalidades con un contenido superior a 50 horas de formación teórica. Los
temas que han de ser cubiertos en la formación teórica son: conceptos detallados de
física orientada a la RM, indicaciones clínicas, interpretación de las imágenes.
b) Experiencia de al menos un año con Cardio-RM. Es recomendable que
en dicho centro el especialista en formación disponga del apoyo de una persona
acreditada con nivel 3. La formación debe incluir la participación en la adquisición de al
menos 100 estudios, la redacción al menos de 100 informes y la interpretación de un
mínimo de 300 casos. La revisión de al menos 100 casos debe realizarse con un
experto de nivel 3.
Los estudios deben incluir las siguientes categorías:
- Estudios de isquemia (al menos 50 casos) y viabilidad
- Función ventricular izquierda y derecha.
- Valvulopatías
- Patología aórtica (aneurisma de aorta, disección aórtica)
22
- Cardiopatías congénitas más frecuentes (coartación aórtica, tetralogía de
Fallot, cortocircuitos intracardiacos; al menos 50 casos)
- Miocardiopatías (descritas previamente)
- Masas cardíacas
- Patología pericárdica
- Angiografía de grandes vasos.
c) Formación en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
Para mantener la competencia de tipo nivel 3 se recomienda una formación
continuada de al menos 40 horas cada tres años, adquisición e interpretación de un
mínimo de 200 estudios de Cardio-RM cada tres años y la participación en programas
de formación en el propio centro, o bien, nacionales o internacionales.
VI. RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES.
De los apartados previamente descritos podemos destacar, por tanto, las
siguientes recomendaciones:
1) El objetivo del presente documento es el de garantizar la máxima
calidad de los estudios de Cardio-RM en beneficio del paciente.
2) La actividad de Cardio-RM debe programarse, al igual que el resto de las
pruebas de imagen cardiaca, en el marco de las Unidades o comités multidisciplinares
de patología cardíaca, integradas por los diversos especialistas implicados en el manejo
de la patología cardiaca. .
3) Para la realización de los estudios de Cardio-RM se debe disponer del
equipamiento material y personal necesarios que garanticen la calidad de las
exploraciones. A fin de minimizar riesgos al paciente, (7).
23
4) Los informes de Cardio-RM deben disponer de una estructura y
contenido adecuados a la indicación por la que se solicita, deben describir los
parámetros más relevantes y deben presentar una orientación cardiológica clínica que
permita al especialista que la solicita planificar el tratamiento y estratificar el
pronóstico del paciente.
5) Los informes de Cardio-RM deben ser firmados por todos los
especialistas que han intervenido en la realización, la interpretación y/o supervisión
del estudio. Cabe recordar que la firma de un informe clínico conlleva implicaciones de
carácter legal.
6) Los especialistas responsables de los estudios de Cardio-RM deben
disponer de la formación adecuada con el fin de garantizar la calidad y la
homogeneidad de los estudios (21).
24
VII. RECOMENDACIÓN FINAL.
Tabla 1: Diferentes grupos genéricos de situaciones clínicas en las que es de utilidad la
Cardio-RM con el nivel de complejidad previsible para cada una de ellas.
Nivel I Nivel II Nivel III
Morfología/función cardiaca
Enfermedad valvular
Enfermedades del miocardio
Enfermedad pericárdica
Estudio de masas y tumores
Infarto de miocardio / viabilidad
Cardiopatías congénitas
Estudio de grandes vasos
Detección de isquemia miocárdica
25
VIII. BIBLIOGRAFÍA
1. Kramer CM, Barkhausen J, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E. Standardized cardiovascular magnetic resonance (CMR) protocols 2013 update. J Cardiovasc Magn Reson 2013;15:91.
2. Pons Lladó G. Protocolos de Cardio-RM y Cardio-TC de la Unidad de Imagen Cardiaca Sant Pau. Marge Medica Books 2012.
3. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2010;55:2614-62.
4. Schulz-Menger J, Bluemke DA, Bremerich J et al. Standardized image interpretation and post processing in cardiovascular magnetic resonance: Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) board of trustees task force on standardized post processing. J Cardiovasc Magn Reson 2013;15:35.
5. Pons Lladó G, Carreras Costa F. Modalidades, indicaciones y nivel de complejidad de los estudios de resonancia magnética cardiaca: informe especial.Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:6.
6. Schwitter J, Abdel-Aty H. CMR Update: J. Schwitter, 2008.
7. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004;25:1940-65.
8. He J, Gu D, Reynolds K et al. Serum total and lipoprotein cholesterol levels and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia in China. Circulation 2004;110:405-11.
9. Pereles FS, McCarthy RM, Baskaran V et al. Thoracic aortic dissection and aneurysm: evaluation with nonenhanced true FISP MR angiography in less than 4 minutes. Radiology 2002;223:270-4.
10. Masui T, Finck S, Higgins CB. Constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy: evaluation with MR imaging. Radiology 1992;182:369-73.
11. Bodi V, Sanchis J, Lopez-Lereu MP et al. Prognostic value of dipyridamole stress cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50:1174-9.
12. Dall'Armellina E, Karamitsos TD, Neubauer S, Choudhury RP. CMR for characterization of the myocardium in acute coronary syndromes. Nat Rev Cardiol 2010;7:624-36.
26
13. Kim HW, Farzaneh-Far A, Kim RJ. Cardiovascular magnetic resonance in patients with myocardial infarction: current and emerging applications. J Am Coll Cardiol 2009;55:1-16.
14. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J 2005;26:1461-74.
15. Soriano CJ, Ridocci F, Estornell J, Jimenez J, Martinez V, De Velasco JA. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease in patients with heart failure and systolic dysfunction of uncertain etiology, using late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2005;45:743-8.
16. Myerson SG, d'Arcy J, Mohiaddin R et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation 2012;126:1452-60.
17. Sparrow PJ, Kurian JB, Jones TR, Sivananthan MU. MR imaging of cardiac tumors. Radiographics 2005;25:1255-76.
18. Hendel RC, Budoff MJ, Cardella JF et al. ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/ SCCT/SCMR/SIR 2008 Key Data Elements and Definitions for Cardiac Imaging: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Clinical Data Standards for Cardiac Imaging). Circulation 2009;119:154-86.
19. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105:539-42.
20. Gillebert TC, Brooks N, Fontes-Carvalho R et al. ESC core curriculum for the general cardiologist (2013). Eur Heart J 2013;34:2381-411.
21. Plein S, Schulz-Menger J, Almeida A et al. Training and accreditation in cardiovascular magnetic resonance in Europe: a position statement of the working group on cardiovascular magnetic resonance of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32:793-8.