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Dra. Juana Mª Morillas-Ruiz

Recomendaciones nutricionales en pacientes con anticoagulantes orales

06994768001


Departamento de Tecnología de la Alimentación y Nutrición. Facultad de Ciencias de la Salud.

Universidad Católica San Antonio de Murcia (España)


Índice

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fitoterapia con: . . . . . . . . . . . . . . 6

2.1. Acenocumarol y warfarina (antagonistas de la vitamina K) . . . . . . . . 6

2.2. Anticoagulantes de acción directa . . . . . 13

3. Recomendaciones al paciente . . . . . . . . . . . . 18

4. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Los anticoagulantes orales son medicamentos

que modifi can la coagulación, reduciendo el

riesgo de que se formen trombos y embolias

Hasta la actualidad, el tratamiento anticoagulante oral (TAO) se ha basado en la administración de fármacos cumarínicos, derivados de la 4-hidroxicumarina. Los más empleados son acenocumarol y warfarina.

Dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán1-4 son los denomi-nados anticoagulantes de acción directa (ACOD) no cumarínicos que han supuesto un cambio importante en el tratamiento farmacológico con indicaciones aprobadas en profi laxis y tratamiento antitrombó-tico en diferentes situaciones5.

• Dabigatrán (aprobado por la FDA en 2010) es un poten-te inhibidor directo de la trombina (factor IIa), competitivo y reversible. Dado que la trombina permite la conversión de fi brinógeno a fi brina en la cascada de coagulación (Fig.1), su inhibición impide la formación de trombos. Dabigatrán inhibe la trombina libre, la trombina unida a fi brina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.

!!ha basado en la administración de fármacos cumarínicos, derivados de la 4-hidroxicumarina. Los más empleados son acenocumarol y warfarina.

Dabigatrán, apixabán, rivaroxabánnados anticoagulantes de acción directa (ACOD) no cumarínicos que han supuesto un cambio importante en el tratamiento farmacológico con indicaciones aprobadas en profi laxis y tratamiento antitrombó-tico en diferentes situaciones5.

• • Dabigatrán (aprobado por la FDA en 2010) es un poten-te inhibidor directo de la trombina (factor IIa), competitivo y reversible. Dado que la trombina permite la conversión de fi brinógeno a fi brina en la cascada de coagulación (Fig.1), su inhibición impide la formación de trombos. Dabigatrán inhibe la trombina libre, la trombina unida a fi brina y la agregación plaquetaria inducida por trombina.

1 Introducción

Introducción

• Apixabán (aprobado por la FDA en 2012) es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa. Inhibe el factor Xa libre y ligado al coágulo, y la actividad protrombinasa.

• Rivaroxabán (aprobado por la FDA en 2011) es un inhibidor directo del factor Xa, lo que interrumpe las vías intrínseca y ex-trínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos. Rivaroxabán no inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos sobre las plaquetas.

• Edoxabán fue aprobado por la FDA en 2015 y es un inhibidor directo y selectivo del factor Xa. Como apixabán, es independiente de la presencia de la antitrombina para la actividad antitrombó-tica6,7. Está indicado para la prevención del accidente cerebro-vascular y del embolismo sistémico en pacientes con fi brilación auricular de origen no valvular, y también ha sido aprobado para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboem-bolismo pulmonar en pacientes que ya han recibido anticoagu-lación parenteral por 5 a 10 días. En un estudio realizado sobre 21.000 pacientes con fi brilación auricular a los que se les hizo un seguimiento de 3 años, los resultados mostraron que el edoxabán era más efi caz que warfarina tanto a dosis altas (en cuanto a la prevención de fenómenos trombóticos) como a dosis bajas (en relación con los efectos hemorrágicos)4.

Dabigatrán-apixabán-rivaroxabán-edoxabán

Anticoagulantes

de acción directa !!

5

6 Recomendaciones nutricionales en pacientes con anticoagulantes orales

2.1. ACENOCUMAROL Y WARFARINA (ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K)

El efecto anticoagulante es el resultado de un mecanismo de ac-ción basado en antagonizar a la vitamina K a través de la inhibición enzimática de la epóxido reductasa, por lo que no se obtiene la forma

Son fármacos que presentan muchas interacciones:

• fármaco-fármaco• fármaco-alimentos• fármaco-estados de enfermedad (por

ejemplo, los estados febriles y los estados diarreicos potencian los efec-tos anticoagulantes de estos fármacos).

2. Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fitoterapia con:

Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fitoterapia

Figura 1. Esquema de la cascada de coagulación sanguínea con todos los

factores de coagulación implicados.

activa de la vitamina K. Consecuentemente los factores de coagu-lación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) no se activan y se interrumpe el proceso de coagulación.

7

Vía de activaciónpor contacto (intrínseca)

Vía del factortisular (extrínseca)

Super�cie dañadaTrauma

Factor tisular Trauma

Trombina (IIa)Protrombina (II)

Fibrionógeno (I) Fibrina (Ia)

Coágulo de �brinaentrecruzada

Proteína C activa

Proteína S

Proteína C + Trombomodulina

Víacomún

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VIIa VII

VIIIaVIII

XaXX

VaV

XIIIa XIII

TFPI

Antitrombina


• Los alimentos con altas concentraciones de vitamina K, como son los vegetales de color verde oscuro (fundamentalmente las ho-jas), tienen el potencial de revertir parcialmente los efectos an-ticoagulantes de la warfarina y el acenocumarol8 (Sintrom®).

< 5 µg 5-40 µg 40-100 µg > 100 µg Comentarios

Láct

eos

y hu

evos • Yogur

• Queso• Leche• Huevo

• Mantequilla

El contenido de vitamina K en la leche es bajo. Por eso se puede elegir el porcentaje de grasa de la leche sin modifi car el contenido total de vitamina K1 de la dieta.

Verd

uras

y h

orta

lizas • Champiñones

• Rábano crudo• Cebolla cruda• Maíz• Lentejas• Patatas• Calabaza

• Berenjena• Calabacín• Garbanzos• Judías blancas• Pimiento rojo• Cilantro

• Pimiento verde • Tomate maduro• Lechuga iceberg• Zanahoria• Colifl or• Judías verdes• Alcachofa• Puerro• Apio• Guisantes• Pepino

• Remolacha• Espárrago• Hojas de nabo

verde

• Repollo• Lechuga romana• Brócoli• Endibia• Cebollino• Perejíl• Espinacas• Col rizada• Col lombarda• Coles de Bruselas

Los vegetales de color verde oscuro (particularmente las hojas) son las fuentes más ricas de vitamina K1 y tienen márgenes de variación amplios en su contenido de vitamina K.

Cere

ales

y

past

a

• Arroz • Espaguetis• Macarrones• Pan

• Bollería industrial• Galletas• Pasteles

Suelen ser pobres en vitamina K. No obstante, la bollería industrial contiene vitamina K procedente del aceite con el que está elaborada y otros subtipos de vitamina K si el aceite contiene ácidos grasos trans.

Carn

es y

pes

cado

s

• Jamón• Carne de ternera• Carne de pollo• Carne de cerdo• Moluscos• Crustáceos• Pescado• Carnes magras,

en general

• Atún en aceite

Los alimentos de origen animal son fuentes pobres de vitamina K. No obstante, la elaboración culinaria con aceites incrementará el contenido total de vitamina K en la dieta. Algunos alimentos cárnicos muy grasos, procedentes de animales alimentados intensivamente, pueden contener formas de vitamina K que pueden impedir la acción de los anticoagulantes.

Grupo de alimentos

9

• Lo más importante es mantener una dieta equilibrada nu-tricionalmente (con un aporte regular de vitamina K), que el posible benefi cio terapéutico que se obtendría con la limitación de la vitamina K dietética9.


Láct

eos

y hu

evos • Yogur

• Queso• Leche• Huevo

• Mantequilla

El contenido de vitamina K en la leche es bajo. Por eso se puede elegir el porcentaje de grasa de la leche sin modifi car el contenido total de vitamina K1 de la dieta.

Verd

uras

y h

orta

lizas • Champiñones

• Rábano crudo• Cebolla cruda• Maíz• Lentejas• Patatas• Calabaza

• Berenjena• Calabacín• Garbanzos• Judías blancas• Pimiento rojo• Cilantro

• Pimiento verde • Tomate maduro• Lechuga iceberg• Zanahoria• Colifl or• Judías verdes• Alcachofa• Puerro• Apio• Guisantes• Pepino

• Remolacha• Espárrago• Hojas de nabo

verde

• Repollo• Lechuga romana• Brócoli• Endibia• Cebollino• Perejíl• Espinacas• Col rizada• Col lombarda• Coles de Bruselas

Los vegetales de color verde oscuro (particularmente las hojas) son las fuentes más ricas de vitamina K1 y tienen márgenes de variación amplios en su contenido de vitamina K.

Cere

ales

y

past

a

• Arroz • Espaguetis• Macarrones• Pan

• Bollería industrial• Galletas• Pasteles

Suelen ser pobres en vitamina K. No obstante, la bollería industrial contiene vitamina K procedente del aceite con el que está elaborada y otros subtipos de vitamina K si el aceite contiene ácidos grasos trans.

Carn

es y

pes

cado

s

• Jamón• Carne de ternera• Carne de pollo• Carne de cerdo• Moluscos• Crustáceos• Pescado• Carnes magras,

en general

• Atún en aceite

Los alimentos de origen animal son fuentes pobres de vitamina K. No obstante, la elaboración culinaria con aceites incrementará el contenido total de vitamina K en la dieta. Algunos alimentos cárnicos muy grasos, procedentes de animales alimentados intensivamente, pueden contener formas de vitamina K que pueden impedir la acción de los anticoagulantes.

Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fi toterapia



Frut

as

• Pera• Mango• Papaya• Melocotón• Manzana cruda

(con piel)• Nectarina• Melón

• Cerezas• Piña cruda• Albaricoque• Plátano• Fresas• Sandía• Pomelo• Naranja

• Uva• Ciruela

• Kiwi• Pasas• Higos• Ciruelas pasas• Bayas de Goji

La mayoría de las frutas no son fuentes importantes de vitamina K (aportan < 5 µg/100 g), excepto las frutas secas y los kiwis, que tienen un contenido elevado.

Frut

os

seco

s • Albaricoques secos• Castañas• Cacahuetes

• Almendras• Nueces, nueces

de macadamia, avellanas

• Anacardos• Higos• Avellanas• Pistachos

• Ciruelas pasas• Piñones

En general, los frutos secos no son fuentes importantes de vitamina K (< 5 µg/100 g), excepto algunas frutas secas, los piñones, los pistachos y los anacardos.

Ace

ites • Aceite de maíz

• Aceite de cacahuete• Aceite de girasol

• Aceite de soja• Aceite de sésamo

• Aceite de colza• Aceite de oliva• Margarina

La cantidad de vitamina K en los alimentos elaborados depende del tipo y la cantidad de aceite usado. Aunque el aceite de oliva contiene vitamina K, es el más recomendado para su salud.

Bebi

das • Agua mineral

• Zumo de frutas• Café

• Bebidas carbónicas• Bebidas alcohólicas• Infusiones

Todas aportan poca vitamina K.

Cond

imen

tos

• Ajo• Sal• Vinagre• Mostaza

• Especias: chile, pimentón

• Azúcar• Miel• Cilantro

• Orégano• Mostaza en grano

• Haba tonka• Perejil (en grandes

cantidades)

Son fuentes ricas de vitamina K, pero no contribuyen al total ingerido diario, porque son consumidas en pequeñas cantidades.El haba tonka aporta sabor de vainilla.

Alg

as

• Asakusa noriEvitar grandes cantidades de sushi por su alto contenido de asakusa nori.

• No se debe eliminar el consumo de vegetales de hoja ver-de, sino tomarlos con regularidad y en las cantidades adecuadas.

• Se deben consumir al menos tres raciones diarias de verduras y hortalizas (una de ellas al menos en estado fresco).

• Cilantro

11Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fi toterapia


Frut

as

• Pera• Mango• Papaya• Melocotón• Manzana cruda

(con piel)• Nectarina• Melón

• Cerezas• Piña cruda• Albaricoque• Plátano• Fresas• Sandía• Pomelo• Naranja

• Uva• Ciruela

• Kiwi• Pasas• Higos• Ciruelas pasas• Bayas de Goji

La mayoría de las frutas no son fuentes importantes de vitamina K (aportan < 5 µg/100 g), excepto las frutas secas y los kiwis, que tienen un contenido elevado.

Frut

os

seco

s • Albaricoques secos• Castañas• Cacahuetes

• Almendras• Nueces, nueces

de macadamia, avellanas

• Anacardos• Higos• Avellanas• Pistachos

• Ciruelas pasas• Piñones

En general, los frutos secos no son fuentes importantes de vitamina K (< 5 µg/100 g), excepto algunas frutas secas, los piñones, los pistachos y los anacardos.

Ace

ites • Aceite de maíz

• Aceite de cacahuete• Aceite de girasol

• Aceite de soja• Aceite de sésamo

• Aceite de colza• Aceite de oliva• Margarina

La cantidad de vitamina K en los alimentos elaborados depende del tipo y la cantidad de aceite usado. Aunque el aceite de oliva contiene vitamina K, es el más recomendado para su salud.

Bebi

das • Agua mineral

• Zumo de frutas• Café

• Bebidas carbónicas• Bebidas alcohólicas• Infusiones

Todas aportan poca vitamina K.

Cond

imen

tos

• Ajo• Sal• Vinagre• Mostaza

• Especias: chile, pimentón

• Azúcar• Miel• Cilantro

• Orégano• Mostaza en grano

• Haba tonka• Perejil (en grandes

cantidades)

Son fuentes ricas de vitamina K, pero no contribuyen al total ingerido diario, porque son consumidas en pequeñas cantidades.El haba tonka aporta sabor de vainilla.

Alg

as

• Asakusa noriEvitar grandes cantidades de sushi por su alto contenido de asakusa nori.

La cantidad diaria recomendada actual de vitamina K es de 90-100 microgramos/día)!!


Figura 2. Pirámide

alimentaria, que define

el concepto de dieta

equilibrada.

13

Sintrom® Disminuye el INR en presencia de dietas excesivamente ricas en vege-tales de hoja verde (fundamentalmente brócoli y coles de bruselas), té verde, aguacates y hígado de vaca.

• Riesgo de hemorragia: el efecto anticoagulante se potencia con la papaya, dietas ricas en ajo, jengibre y regaliz, y la ingesta excesiva de alcohol (de forma aguda)8-10.

• Riesgo de trombos: baja el efecto anticoagulante en presencia de ginseng, coenzima Q10 y la hierba de San Juan.

Warfarina• Riesgo de hemorragia: se potencia el efecto anticogulante con

zumo de arándanos, aceite de pescado y arroz de levadura roja. • Riesgo de trombos: con la hierba de San Juan, coenzima Q10, gin-

seng, Ginkgo biloba y la hierba china danshen (Salvia miltiorrhiza)8,11.

2.2. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

Dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán están actualmente en práctica clínica. No presentan en gran medida las desventajas que clásicamente se habían asociado a los antagonistas de la vitamina K (estrecha ventana terapéutica, respuesta variable, múltiples inte-racciones con los alimentos y otros fármacos, y comienzo y final de acción lentos)12.

Dabigatrán fue el primero de ellos en comercializarse y por ello ofrece la mayor experiencia clínica con datos publicados de segui-miento medio superiores a 4 años13.

No se conocen interacciones con alimentos ni con suplementos nutricionales !!

Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fitoterapia


!

Apixabán y rivaroxabán presentan muchas menos interaccio-nes con los medicamentos y no se conocen interacciones con la dieta, con nutrientes específi cos o con suplementos nutricionales en la práctica clínica12,14.

Estudios que han investigado el efecto de los alimentos sobre la farmacocinética de dabigatrán y rivaroxabán15,16 muestran que el consumo de un desayuno alto en calorías con un elevado contenido de grasa produce un retraso en la absorción de dabigatrán (dosis de 150 mg), pero no se aprecian diferencias en el grado de absorción en comparación con el estado de ayuno. Además, con la comida rica en grasas se observó una reducción de la variabilidad interindividual de la concentración plasmática máxima (Cmáx) y del área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo del fármaco (AUC), que representa la biodisponibilidad del farmaco16.

En un estudio farmacocinético de rivaroxabán (dosis de 20 mg), se observó que la presencia de alimentos retrasa el tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima y aumentó su biodisponi-bilidad (cuantifi cada como Cmáx y AUC)17. El tipo de alimento no afectó a la respuesta anticoagulante de rivaroxabán. Otro estudio pequeño sugiere que el cambio de pH, utilizando antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o agentes quelantes, no tiene ningún efecto sobre la farmacocinética de rivaroxabán18.

KK EE !

15Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fi toterapia

La ingesta de alimentos no afecta a la concentración máxima alcanzada por el ACOD en sangre ni a su biodisponibilidad. De for-ma más concreta, la ingesta de alimentos con contenido elevado en grasas o calorías no produce ningún efecto sobre la efi cacia de apixabán19.

La ingesta de dietas ricas en grasa no modifi ca en forma signi-fi cativa la farmacocinética de edoxabán en poblaciones japonesa o caucásica20. La biodisponibilidad fue similar para los participantes japoneses o caucásicos, con valores ligeramente superiores (7-9%) en los voluntarios caucásicos tratados con edoxabán.

En los estudios ENGAGE AF-TIMI 4821 y Hokusai-VTE22, se admi-nistró edoxabán con o sin alimentos y se observó que los alimentos aumentan la exposición máxima en diversos grados pero tienen un efecto mínimo en la exposición total.

Anticoagulantes de acción directa

Antagonistasde la vitamina K

Interacciónes con los medicamentos,

nutrientes específi cos,suplementos nutricionales

y dieta.

Sintrom® Warfarina

Dabigatrán, apixabán,

rivaroxabán, edoxabán


En cuanto a las contraindicaciones de estos ACOD, no se ha ensayado ninguno de estos fármacos en población pediátrica ni por supuesto en mujeres gestantes o durante el periodo de lactancia. Finalmente está contraindicado el ACOD, como cualquier otro fár-maco, si existe alergia, intolerancia o hipersensibilidad al principio activo o sus excipientes.

INR!

¡

La ingesta de alimentos no afecta a la concentración máxima alcanzada por el ACOD en sangre ni a su biodisponibilidad.

17Interacciones de alimentos, suplementos dietéticos y fitoterapia

FitoterapiaLa mitad de la población adulta que toma medicamentos con

receta también utiliza regularmente suplementos dietéticos23.La naturaleza (a menudo no regulada) de suplementos significa

que se deben considerar las posibles interacciones con los anticoa-gulantes de acción directa. De hecho, algunas hierbas y suplementos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular se han asociado con efectos adversos y con interacciones con fármacos utilizados en estas patologías24. Por ejemplo, el ajo inhibe la agrega-ción plaquetaria y puede causar una anticoagulación significativa.

La combinación de ácido alfa-lipoico con vitamina E25 aumenta la anticoagulación y puede interaccionar con el efecto de anticoa-gulación a largo plazo.

El uso de la hierba de San Juan (hipérico) puede causar una disminución del efecto anticoagulante de los fármacos dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán26.


La vitamina K de los alimentos interfi ere en el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol).

No debe eliminar los alimentos con vitamina K de su dieta, sino que debe consumirlos de forma regular, evitando días de consumo elevado seguidos de días sin consumo.

3. Recomendaciones al paciente

KKK!

¡

19Recomendaciones al paciente

• Los alimentos ricos en vitamina K son: perejil, es-pinacas, brócoli, acelgas, lechuga, col, espárragos, repollo y endibias.

• Es importante el consumo diario de dos raciones de verduras y hortalizas, una ración al menos en crudo (como ensalada), según las necesidades de cada in-dividuo (basadas en su edad, sexo, actividad física, patologías…).

Los alimentos ricos en vitamina K son: perejil, es-

dos raciones de

• pinacas, brócoli, acelgas, lechuga, col, espárragos,

• Tome tres piezas de fruta al día, variadas. Un kiwi le aportaría el 25% del requeri-miento de un día.

• Use preferentemente aceite de oliva, pero asegúrese de que es aceite de oliva virgen, y utilícelo tanto para cocinar como para aliñar y condimentar. De tres a seis cucharadas al día le aportarán la cantidad de vitamina K que usted necesita.

• Los cereales verdes pueden contener elevadas dosis de vitamina K, pero sólo los utilizan en su alimenta-ción las personas que siguen regímenes veganos. Si es su caso, notifíquelo a su médico.

•

+

+

+ 3-6 al día


• Recuerde que tomar unos 20-30 g de frutos secos una o dos veces por semana (nueces, almendras, avellanas) no alterará su control.

• En los pacientes tratados con anticoagulantes de acción directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán), los estudios realizados hasta la actualidad no muestran ningún tipo de interacciones con alimentos.

• Tome legumbres de dos a cuatro veces a la semana.

1 o 2 veces a la semana

2 a 4 veces a la semana

20-30 g

21Recomendaciones al paciente

• Evite el consumo de alimentos elaborados con acei-tes vegetales trans (margarinas, productos de bollería industrial, galletas, “comida basura” y precocinados), ya que contienen una forma de vitamina K que puede difi cultar el control de la anticoagulación.

• Para completar una dieta saludable, incorpore diaria-mente a su dieta alimentos del grupo de cereales, prefe-riblemente en su forma integral, y derivados (pan, arroz, pasta, preferentemente integral), y patatas o similares.

• Se recomienda tomar al menos dos raciones de alimen-tos lácteos.

• No se deben consumir más de dos vasos/día de vino o cerveza en hombres y uno las mujeres. Un con-sumo elevado de alcohol puede aumentar el efecto de los anticoagulantes y tener otros efectos negativos para la salud.

!Evite el consumo de bollería industrial

!!

!

No se deben consumir más de dos vasos/día de


1. EMA. Ficha técnica de dabigatrán (Pradaxa). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

2. EMA. Ficha técnica de apixabán (Eliquis). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf

3. EMA. Ficha técnica de rivaroxabán (Xarelto). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf

4. EMA. Ficha técnica de edoxabán (Lixiana). Disponible en: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20150619132091/anx_132091_es.pdf

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4. Bibliografía

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