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COVID19

RECOMENDACIONES

EN LA ASISTENCIA PALIATIVA

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(Versión 1.0)

Revisado

Aprobado 26-03-2020

Fecha entrada en vigor 26-03-2020

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ÍNDICE

1. OBJETIVO ............................................................................................................................... 1

2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 1

3. POBLACIÓN DIANA ................................................................................................................... 1

4. CLASIFICACIÓN PREVIA DE PACIENTES INGRESADOS POR COVID19 .................................................... 2

5. ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA ..................................................................................................... 3

Circuitos de atención .......................................................................................................... 3

6. FACTORES CLÍNICOS EN RELACIÓN A LA TOMA DE DECISIONES ............................................................ 4

Candidatos a recibir cuidados paliativos ........................................................................... 4

Marcadores de evolución ................................................................................................... 4

7. CUIDADOS PALIATIVOS A PERSONAS ENFERMAS POR COVID19 ........................................................ 5

Atención médica................................................................................................................. 5

Atención de enfermería ...................................................................................................... 7

Atención a la familia .......................................................................................................... 8

Apoyo psicológico .............................................................................................................. 8

ANEXOS ....................................................................................................................... 10

ANEXO 1: CRITERIOS NECPAL DE SEVERIDAD / PROGRESIÓN / ENFERMEDAD AVANZADA ........................ 11

ANEXO 2: ALGORITMO DE INFORMACIÓN A LA FAMILIA ..................................................................... 12

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La enfermedad por COVID19 sitúa a la atención sanitaria en un escenario hasta ahora

desconocido, que requiere una readaptación constante y rápida de los profesionales

sanitarios, las organizaciones y de la sociedad.

Esta enfermedad posiciona ante una situación crítica a personas para las cuales no

hay respuesta curativa posible en el marco del conocimiento científico actual, pero que son

merecedoras de un tratamiento paliativo, que les alivie los síntomas y el sufrimiento, les

proporcione confort y sirva de apoyo tanto a las familias como a los equipos asistenciales a

los que dar respuesta a estas difíciles situaciones les causa dolor y frustración.

En este escenario, el presente protocolo, parte de una valoración científica y ética de

la situación generada por la enfermedad. Ha sido desarrollado por un equipo de

profesionales expertos, con el objetivo de proporcionar una atención y cuidado de calidad y

confort en las situaciones en las que la curación no es posible.

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1. Objetivo

Apoyo al manejo y cuidado de los pacientes con necesidades paliativas durante la crisis del

COVID-19.

2. Justificación

Necesidad de proporcionar una atención de calidad a pacientes y familiares de pacientes

que están en situación de últimos días para llevar a cabo una despedida lo más adecuada en

cada caso particular, facilitar el duelo y prevenir o aminorar en lo posible, problemas

emocionales futuros en un contexto de elevado estrés sanitario.

3. Población diana

Pacientes de edad adulta con enfermedad avanzada e irreversible (según los criterios

NECPAL especificados en el anexo 1 en ingreso con diagnóstico de COVID-19 en situación de

gravedad o de últimos días, así como sus familiares.

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4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID19

Los-las pacientes de prioridad 3 y 4, en caso de crisis, no ingresarán en unidades de

cuidados intensivos siendo, en caso de empeoramiento clínico, subsidiarios de cuidados

paliativos. Si estos pacientes vuelven, tras un tratamiento activo, a su lugar de residencia

habitual (domicilio, centro sociosanitario, hospitalización a domicilio…), pueden ser

candidatos para recibir directamente tratamiento paliativo.

EN CADA PACIENTE CON INGRESO por enfermedad grave y/o irreversible se debe establecer

una planificación anticipada para hacer partícipe a todas las partes implicadas en el proceso

. de la enfermedad. Esto incluye a paciente, familia y equipo sanitario

• Pacientes en situación crítica e inestable; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua…).

Prioridad 1

• Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.

• Son pacientes sin ventilación invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaFiO2< 200 ó 300 con fracaso de otro órgano.

Prioridad 2

• Pacientes en situación crítica e inestable que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda.

• Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también debemos establecer límites terapéuticos, como por ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimación Cardiopulmonar.

Prioridad 3

• Pacientes cuyo ingreso en UCI no está generalmente indicado por beneficio mínimo o improbable por enfermedad de alto riesgo por patologías de base asociadas.

• Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

Prioridad 4

3

De esta forma otorgaremos la posibilidad de preguntar e intentar adaptar a cada paciente y

familia a la realidad a la que se pueden exponer, fomentando su implicación en la toma de

decisiones.

5. Organización y asistencia

Dada la situación de excepcionalidad que vivimos, el CHN, en la medida de sus

posibilidades, agrupará a los pacientes de estas características en plantas específicas, para

facilitar su manejo, la organización del trabajo y dar una respuesta coordinada a las

necesidades de cada momento. De igual manera, se intentará ajustar el perfil de los equipos

COVID que se asignen al seguimiento de pacientes que a priori tengan enfermedad grave e

irreversible.

No obstante, la organización debe ser flexible para poder ser modificada por las

circunstancias imprevisibles a las que hacemos frente y conforme vaya evolucionando la

crisis se podrán establecer circuitos más idóneos según nuestra propia experiencia.

CIRCUITOS DE ATENCIÓN

No realizar desplazamientos

• Se intentará no realizar desplazamientos de paciente, que recibirán tratamiento paliativo en su habitación. En caso de habitación compartida se intentará dejar habitación individual.

Zona de tránsito

• Se trasladarán a habitación individual a la planta asignada a pacientes COVID en situación de últimos días.

NECPAL+ Prioridad 4

• Se podrá plantear a paciente y familia la pertinencia de evitar el ingreso hospitalario, adecuando a la evolución de la enfermedad, control de síntomas y sus propias preferencias la mejor alternativa entre derivación al HSJD, o la vuelta a su entorno residencial con hospitalización a domicilio y/o atención por su equipo de atención primaria. También se contemplarán otros recursos que se puedan proponer para atender a los pacientes ante la epidemia de coronavirus.

• proponer para atender a los pacientes ante la epidemia de coronavirus. Derivación a Hospital San Juan de Dios

• Derivar a pacientes ingresados al HSJD, previa valoración de su situación, al paciente y familia.

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6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones

Para cada persona enferma por COVID19 se deben establecer al ingreso las prioridades

respecto a su manejo y estratificación en uno de los cuatro grupos mencionados con

anterioridad. De esta forma se planificará la atención y cuidado adaptados a sus

circunstancias y, en caso de evolución tórpida, actuar en consecuencia.

Se precisa determinar en qué grupo se encuentra cada paciente al ingreso, para poder

proporcionar a la familia la información adecuada respecto a la posible evolución clínica.

CANDIDATOS A RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS

Son candidatos-as a recibir cuidados paliativos:

Pacientes con Prioridad 3-4, mala evolución clínica y presencia de criterios de

enfermedad avanzada según Anexo 1.

Pacientes ingresados con COVID19 y con síndrome de distress respiratorio agudo y/o

síndrome confusional agudo sin respuesta al tratamiento específico y sin criterios de

UCI, en los que existe sintomatología refractaria y sufrimiento intolerable

En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, se

planteará la limitación del esfuerzo terapéutico, retirando tratamientos no adecuados por

su futilidad, e iniciar medidas paliativas.

MARCADORES DE EVOLUCIÓN

Son signos o marcadores de mala evolución a valorar:

Fiebre alta mantenida.

Aumento de crepitantes, taquipnea, trabajo respiratorio.

Linfopenia progresiva.

Ascenso de LDH, PCR o Dímero D.

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7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19

Dentro del marco de atención asistencial a las personas enfermas por COVID19, y que por la

evolución de su enfermedad se encuentran en situación de últimos días, se describen las

acciones específicas a realizar por los distintos profesionales, que se desarrollarán de forma

integrada por el equipo asistencial.

ATENCIÓN MÉDICA

Se adecuará la medicación de cada paciente para priorizar su control de síntomas y lograr el

confort.

En caso de iniciar una sedación paliativa se precisa deprescribir el resto de la medicación,

incluyendo antibioterapia, transfusiones, heparina de bajo peso molecular e hidratación.

En todo momento, según se resume en el Anexo 2, se deberá informar a paciente y familia

de la situación y evolución clínica previsible, en base a la que se plantea adecuar las

acciones terapéuticas. Si se acuerda la instauración de sedación paliativa, se deberá obtener

el consentimiento oral del-la paciente o su representante más cercano y registrarlo historia

clínica. También hay que informar al resto del equipo asistencial (enfermería y auxiliares) de

la limitación del esfuerzo terapéutico curativo y el inicio de la atención paliativa.

Prescripción farmacológica

Se pautará el siguiente protocolo farmacológico de analgesia y sedación, que se comunicará

a la enfermera responsable del paciente, para que inicie, a la mayor brevedad posible, su

administración:

Inducción

5mg de cloruro mórfico + 10mg de midazolam

Mantenimiento

Suero de dilución

Fármacos Velocidad de infusión

Fisiológico 100 ml

BUSCAPINA 80 mg (=4 amp de Buscapina 20mg/ml)

+

MORFINA 30 mg (=3 amp de Morfina 10mg/ml)

+

MIDAZOLAN 20 mg (=2 amp de Midazolam 1mg/m)l

4 ml/h

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Rescate

Pautar medicación de rescate a demanda sin restricción horaria de acuerdo a los síntomas

del-la paciente o en previsión de que comience con ellos:

Síntoma Mediación de rescate Vía

Secreciones respiratorias Buscapina 20mg iv

Disnea o dolor Morfina 1% 5mg iv

Nerviosismo o inquietud Midazolam 3mg iv

Agitación psicomotriz intensa o delirium

Levomepromacina (Sinogan) 12,5mg

(=½ ampolla)

iv

Es importante adecuar la dosis de rescate a la medicación que se le administra en cada

momento, calculando siempre que esta dosis de rescate es aproximadamente ⅙ de la dosis

total en 24 horas que se le administra a cada paciente.

Valoración de evolución del confort

El equipo de Enfermería monitorizará en cada turno y cuando se precise, la evolución del

confort de cada paciente mediante la escala RASS.

Esta “Escala de Agitación y Sedación de Richmond”, valora de forma visual y auditiva el nivel

de consciencia, asignando una puntuación indicativa del grado de confort.

Valor Clasificación Descripción

+4 Combativo Combativo, violento, agresivo verbal y físico, peligro inmediato para el grupo

3 Muy agitado Agresivo, inquietud evidente con movimientos continuos intensos en cama, se intenta retirar tubos o catéteres y salir de la cama

2 Agitado Movimientos frecuentes e incontrolados en la cama y sin propósito, agitación respiratoria

1 Inquieto Ansioso, inquietud leve, pero sin movimientos agresivos o violentos

0 Despierto y tranquilo

-1 Somnoliento Ligeramente somnoliento, pero mantiene la atención, respuesta, conexión ocular con el profesional, tras estímulos verbales, por más de 10 segundos

-2 Sedación leve Somnoliento, se despierta con la voz, pero se mantiene despierto y mantiene contacto visual de forma breve, menos de 10 segundos

-3 Sedación moderada Sedado, responde con movimiento o apertura ocular a la voz, pero sin establecer contacto visual

-4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o al estímulo físico, signos de relajación muscular

Si RASS>0: Duplicar dosis de la perfusión

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Cuando en función del avance de la enfermedad y su respuesta al tratamiento, se prevé que

se encuentra próximo al fallecimiento, es decir se encuentra en situación de últimos días, se

establece la aplicación de cuidados paliativos, con el objetivo de lograr el control del dolor y

de los síntomas, y maximizar el confort. Por ello se requiere adecuar e individualizar el plan

de cuidados de enfermería, priorizando las actividades dirigidas a esta finalidad y

eliminando otras que, aunque habituales y necesarias en otras situaciones, en el estado de

últimos días puede resultar molesta e incomodar al paciente, como es el caso de la toma de

constantes o mediciones de glucosa, ya que la información que proporcionan no van a

modificar la actitud terapéutica.

Es en esta fase, cuando otras actividades de cuidado enfermero pasan a ser prioritarias

como son la valoración del confort y el alivio de síntomas.

Por ello en la valoración individualizada y continua de estas personas, hay que prestar

especial atención a medidas del plan de cuidados estandarizado al paciente en situación

paliativa y que a determinadas personas pueden generarles incomodidad o dolor. Es el caso

de las siguientes:

Oxigenoterapia:

La pauta habitual es administración de O2 mediante gafas nasales a 2l/min.

Independientemente de la saturación, se puede retirar si le causa disconfort.

Vía venosa

En caso de pérdida de la vía venosa, se colocará una vía subcutánea mediante palomilla. Se

suspenderá la administración intravenosa que pasará a ser subcutánea.

Si la persona enferma se encuentra en anasarca, se colocará la palomilla en la región

infraclavicular para asegurar el paso adecuado de la medicación prescrita.

Es una actividad prioritaria la valoración del control de síntomas. Si se observa que no es

adecuado, hay que revisar la vía subcutánea por si fuera necesario cambiarla y así asegurar

que la medicación se está administrando. Si con estas acciones el control de síntomas no es

el adecuado según la escala RASS, se comunicará al equipo médico para reajustar la pauta

farmacológica de sedación.

Cuidados básicos

Junto con el resto del equipo de enfermería, TCAEs, se priorizarán los cuidados básicos

dirigidos al confort. Es el caso del aseo diario, que se realizará cuando se precise, siempre

siguiendo las medidas de precaución establecidas por el Servicio de Medicina Preventiva.

Necesidades espirituales

Como parte del cuidado integral de la persona, se dará respuesta a la necesidad espiritual.

Si el paciente o la familia lo requieren, se contactará con el Servicio Religioso del CHN, en el

teléfono 59935.

Podrá realizar una visita única para proporcionar la asistencia religiosa que requiera y podrá

realizar el apoyo a la familia fuera de la habitación del paciente.

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Éxitus

Se seguirá el “Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos COVID-19, del CHN”.

. Enlace al procedimiento

ATENCIÓN A LA FAMILIA

Cuando un-a paciente entre en situación de últimos días es importante lo siguiente:

Avisar telefónicamente a la familia

Se contactará por teléfono con el familiar de referencia, para comunicarle los cambios

producidos en las últimas horas y que prevén el posible fallecimiento del paciente en poco

tiempo.

Son aspectos importantes que no hay que olvidar en esta conversación:

Evolución de la infección y el pronóstico. -

Ofrecer, si lo desean la posibilidad de que una persona le acompañe en su -

habitación, en condiciones similares a las de las visitas diarias a pacientes

COVID, recordando las medidas dirigidas a protegerles del contagio:

llevar mascarilla y guantes

no se puede tocar a la persona enferma

a pesar de la restricción del tiempo de visita, se intentará que sea el

máximo posible.

Destacar la importancia de esa despedida. -

Recordar que el familiar que acuda a verle, no puede ser una persona con -

factores de riesgo personales, ni estar infectado por SARs Cov

Determinar el momento adecuado

Establecer el mejor momento para la visita del familiar, de forma que el equipo asistencial

(médico y enfermería) pueda estar presente para apoyarle en lo que precise la familia e así

intentar resolver las dudas que les surjan en ese momento.

Pacientes sin acompañamiento

En los casos de pacientes sin acompañamiento continuo, se garantizará un contacto

telefónico regular (si es posible mañana y tarde) con la familia para informar de la situación

del-la paciente y la evolución de su enfermedad.

Se podría plantear como una rutina, con un horario aproximado, de tal forma que la familia

sienta la seguridad que podemos transmitirle al estar continuamente cerca de ellos.

APOYO PSICOLÓGICO

Dadas las características de la enfermedad por COVID19, que restringen su

acompañamiento por familiares o allegados, es importante transmitir a la familia que cada

paciente cuenta con la atención permanente del equipo de enfermería, y que se explica al

paciente que los familiares, aunque quisieran, no pueden estar presentes por impedimento

sanitario, pero están pendientes de su evolución y contactan por teléfono para mantenerse

informados de su evolución.

https://gcsalud.admon-cfnavarra.es/Salud03/CHN/Informacion/ProtocolosAsistenciales/Coronavirus/Documents/Procedimiento%20para%20el%20manejo%20de%20cadáveres%20de%20casos%20COVID%20CHN%20vs4.pdf

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Se informará a la familia, que si lo desean, pueden hacerle llegar al paciente fotos, cartas,

recuerdos, o aquellos objetos que le sean significativos y poderlos tener en la habitación

aunque se encuentren en aislamiento.

Se les comunicará la disponibilidad presencial y telefónica del equipo asistencial.

Así mismo, se transmitirá al paciente, si se encuentra en condiciones adecuadas, la

preocupación y acompañamiento por parte de sus familiares, aunque no pueda ser

presencial.

El equipo de enfermería específico para la atención a pacientes en situación paliativa, hará

un acompañamiento no presencial a las familias.

El Servicio de Psiquiatría del CHN ha habilitado la Atención a familiares de pacientes

fallecidos por COVID19

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ANEXOS

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Anexo 1: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzada

Enfermedad oncológica

Cáncer metastásico o locorregional avanzado

Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar tratamiento específico

Enfermedad pulmonar crónica

Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal

Obstrucción severa (VEMS

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Anexo 2: Algoritmo de información a la familia

Paciente ingresado COVID +

Empeoramiento:

Situación últimos días

Avisar a la

familia

Informar a la familia de:

Evolución

Pronóstico

Desean ver al

paciente

¿Preguntas?

Sintomatología

refractaria

SEDACIÓN PALIATIVA ÉXITUS

¿Asistencia

psicológica?

1. Objetivo2. Justificación3. Población diana4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID195. Organización y asistenciaCircuitos de atención6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones

Candidatos a recibir cuidados paliativosMarcadores de evolución7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19

Atención médicaAtención de enfermeríaAtención a la familiaApoyo psicológicoANEXOSAnexo 1: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzadaAnexo 2: Algoritmo de información a la familia