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Recomendaciones de Prácticas Seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos

INFORMACIÓN Y ESTADÍSTICAS SANITARIAS 2019

MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL

Edita:

© MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL

CENTRO DE PUBLICACIONES

Paseo del Prado, 18 - 28014 MADRID

NIPO en línea: 731-19-107-7

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Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación en pacientes crónicos 1

La elaboración de este documento de Recomendaciones de Prácticas seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos ha sido financiada por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, a través de un contrato con la Fundación Instituto de Estudios de Ciencias de la Salud de Castilla y León (IBSAL).

Titularidad Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social Paseo del Prado, 18-20 28071 Madrid Comité de Dirección María José Otero. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. IBSAL-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Yolanda Agra. Subdirección General de Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Carmen Arias. Subdirección General de Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Nuria Prieto Santos. Subdirección General de Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Comité Científico

María José Otero Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. IBSAL-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Ana López González Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. IBSAL-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Rita Martín Muñoz Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. IBSAL-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Daniele Alioto Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Comunidad de Madrid. Rosa Esquisabel Martínez Centro de Salud San Martín-OSI Araba. Mar Fernández Adarve Centro Sociosanitario Bernat Jaume (Figueras, Gerona). María Queralt Gorgas Torner Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d'Hebron (Barcelona). María del Carmen Lea Pereira Servicio de Medicina Interna. Hospital de Poniente (Almería).


María Salvadora Martín Sances Distrito Sanitario Granada- Metropolitano. Gloria Julia Nazco Casariego Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Mercedes Noceda Urarte Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Navarra. Cristina Roure Servicio de Farmacia. Consorci Sanitari de Terrassa (Barcelona). Begoña San José Ruiz Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Cruces (Baracaldo, Vizcaya). Comité Técnico de Expertos Ester Amado Guirado Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP). Enrique Arriola Manchola Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). María Pilar Astier Peña Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). María Isabel Egocheaga Cabello Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Felisa Gálvez Ramírez Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP). Juan Gabriel García Ballesteros Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Jesús Díez Manglano Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Iria Miguens Blanco Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Ana Molinero Crespo Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC). Ángel Miguel Redondo Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC). Virginia Saavedra Quirós

Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). María Lourdes de Torres Aured Unión Española de Asociaciones Científicas de Enfermería (UESCE).


Asociaciones de pacientes Pilar Martinez Gimeno y Jorge Hinojosa Alianza General de Pacientes (AGP). Jose Luis Baquero Úbeda. Foro Español de Pacientes (FEP). María Gálvez Sierra Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP). Comité institucional de la Estrategia de Seguridad del Paciente Andalucía: Elvira Eva Moreno Campoy.

Aragón: Mabel Cano del Pozo.

Asturias: Sara Mérida Fernández y Bernabé Fernández González.

Baleares: Carlos Campillo Artero.

Canarias: Paloma García de Carlos y Nuria Bañón Morón.

Cantabria: José Luis Teja y Patricia Corro Madrazo.

Castilla-La Mancha: Sonia Cercenado Sorando y Félix Alcaraz Casnova.

Castilla y León: María José Pérez-Boillos.

Cataluña: Gloria Oliva y Laura Navarro Vila.

Comunidad Valenciana: María José Avilés Martínez.

Extremadura: Ana Belén Pérez Jiménez.

Galicia: Berta Gómez Tato y María Teresa Otero Barros.

La Rioja: Adolfo Cestafe Martínez.

Madrid: Alberto Pardo Hernández y Cristina Navarro Royo.

Murcia: Pedro Parra Hidalgo.

Navarra: Carmen Silvestre Busto.

País Vasco: Enrique Peiró Callizo.

Ingesa: María Antonia Blanco Galán.

Comité institucional de la Estrategia de Cronicidad Andalucía: Inmaculada Cosano Prieto y Eugenio Martínez Concepción.

Aragón: Luis Gómez Ponce.

Asturias: Oscar Suárez Álvarez y Rafael Cofino Fernández.

Baleares: Angélica Miguélez Chamorro.

Canarias: Rita Tristancho Ajamil y Maila Pérez Mendoza.

Cantabria: Jorge de la Puente Jiménez y Carlos Fernández Viadero.


Castilla-La Mancha: Alfonso Abaigar Martínez de Salinas.

Castilla y León: Siro Lleras Muñoz, Lydia Salvador Sánchez y Laura Isusi Lomas.

Cataluña: Sebastià Santaeugènia González y Joan Carles Contell Segura.

Comunidad Valenciana: Maria Amparo García Layunta.

Extremadura: Manuela Rubio González.

Galicia: María Sinda Blanco Lobeiras y Jesús Manuel Balea Filgueiras.

La Rioja: Yolanda Montenegro Prieto.

Madrid: Carmen García Cubero.

Murcia: Pedro Pérez López.

Navarra: José Javier Celorrio Astiz.

País Vasco: Joseba Igor Zabala Rementería.

Ingesa: Teresa García Ortiz.

Agradecimientos Agradecemos a Helena Martín Rodero, Jefe de Área de Bibliotecas Biosanitarias de la

Universidad de Salamanca, su ayuda en la realización de la búsqueda bibliográfica.


Índice

Resumen 6 Abstract 10 Introducción 14

Métodos 16

Análisis de situación 19

- Iniciativas internacionales para reducir los errores en las transiciones asistenciales 19

- Magnitud de los errores de conciliación en España 20

El concepto de conciliación de la medicación 24 - Conciliación de la medicación versus programas integrales de mejora de la

medicación en las transiciones asistenciales 26 Prácticas seguras de conciliación de la medicación al alta hospitalaria en

pacientes crónicos 28 I. Principios en los que se basan las prácticas recomendadas 28 II. Prácticas seguras de conciliación de la medicación 29

Referencias 36

Anexos:

1. Publicaciones seleccionadas en la revisión bibliográfica sobre prácticas seguras de conciliación de la medicación 42 2. Proceso de conciliación de la medicación en el hospital 55 3. Medicamentos de alto riesgo para pacientes crónicos 56 4. Discrepancias y errores de conciliación 57


RESUMEN


Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el tercer reto mundial de seguridad del

paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la

seguridad de la medicación en tres áreas prioritarias: las transiciones asistenciales, la

polimedicación inapropiada y las situaciones de alto riesgo. Estas áreas están asociadas con

un riesgo elevado de que se produzcan errores de medicación que causen daños a los

pacientes, por lo que, según la OMS, si se actúa eficazmente en dichas áreas, será más

factible reducir los eventos adversos evitables causados por los medicamentos. Cabe destacar

que estas tres áreas prioritarias no son mutuamente excluyentes, esto es, los pacientes

polimedicados que reciben medicamentos de alto riesgo y que son atendidos por múltiples

profesionales y en diferentes centros sanitarios están expuestos a un riesgo incrementado de

eventos adversos. En consecuencia, las actuaciones deben centrarse especialmente en estos

pacientes.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que durante las transiciones asistenciales o

traslados de pacientes entre diferentes servicios o ámbitos se producen numerosos errores

de medicación por fallos en la comunicación sobre los tratamientos que reciben los

pacientes. La conciliación de la medicación es una práctica que se ha desarrollado con el

objetivo de mejorar la comunicación y disminuir estos errores, garantizando que el paciente

recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de toda su asistencia. Es un

proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como

a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite

sobre la medicación en los puntos de transición sea precisa y completa.

En nuestro país, tanto la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de

Salud (2012) como la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud

(Periodo 2015-2020) recogen la necesidad de establecer prácticas de conciliación de la

medicación durante las transiciones asistenciales, especialmente en pacientes crónicos

polimedicados, y el Ministerio de Sanidad ha promovido también la implantación de prácticas

de conciliación en el marco de la acción conjunta PaSQ. Asimismo, algunas Comunidades

Autónomas, sociedades científicas y centros sanitarios han trabajado en conciliación de la

medicación. Sin embargo, no existía un documento de consenso del Sistema Nacional de

Salud con recomendaciones de prácticas seguras para conciliar la medicación en pacientes

crónicos.

Por todo ello, se planteó la elaboración de este documento de consenso a nivel del Sistema

Nacional de Salud de “Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la

medicación al alta hospitalaria en pacientes crónicos”, especialmente en pacientes

polimedicados, con el objetivo de reducir los errores de medicación en las transiciones


asistenciales, fundamentalmente al alta hospitalaria, y disminuir los eventos adversos

prevenibles causados por medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Métodos

La elaboración del documento con recomendaciones consensuadas de prácticas seguras en la

conciliación de la medicación en pacientes crónicos incluyó las siguientes etapas:

● revisión de la evidencia científica, para identificar posibles prácticas seguras a incluir

en el documento, a través de una búsqueda bibliográfica estructurada realizada en

Medline y una búsqueda manual en páginas web de organismos de seguridad del

paciente. Adicionalmente se efectuó una segunda búsqueda en Medline sobre

estudios de errores de conciliación de la medicación en España para conocer la

magnitud de este problema en nuestro país.

● constitución de un comité científico integrado por expertos de Comunidades

Autónomas con experiencia previa en la implantación de prácticas seguras de

conciliación de la medicación.

● elaboración de un primer borrador de recomendaciones con prácticas seguras en la

conciliación de la medicación por el ISMP-España, el comité científico y el Ministerio

de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

● constitución de un comité técnico de expertos de sociedades científicas implicadas en

el tratamiento de pacientes crónicos y evaluación por el mismo del primer borrador

de recomendaciones.

● elaboración de un segundo borrador del documento de consenso con las

aportaciones del comité técnico.

● revisión del segundo borrador por los representantes de las Comunidades

Autónomas en el seno de los Comités Institucionales de la Estrategia de Seguridad del

Paciente en el Sistema Nacional de Salud y la Estrategia para el Abordaje de la

Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, así como por los pacientes, a través de

sus asociaciones.

● elaboración del documento definitivo de consenso incorporando los comentarios

recibidos, y revisión del mismo por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar

Social.

Resultados

Los estudios realizados en España sobre errores de medicación en las transiciones

asistenciales permitieron corroborar la magnitud de este problema en nuestro país: hasta un

86,8% de los pacientes pueden presentar algún error de conciliación al ingreso hospitalario y

hasta un 63% al alta. El riesgo de error resulta ser mayor conforme aumenta el número de

medicamentos que toman los pacientes y el número de patologías crónicas, lo que subraya el

interés de priorizar la implantación de la práctica de conciliación en pacientes crónicos

polimedicados.


La conciliación de la medicación es una práctica bien definida y estandarizada, cuya

implantación efectiva precisa recursos humanos y tecnológicos. Organismos de todo el

mundo recomiendan implementar esta práctica y han desarrollado guías prácticas y

herramientas para fomentar su establecimiento en los centros sanitarios. El proceso de

conciliación requiere: a) obtener una “historia completa de la medicación domiciliaria”,

llamada también “mejor historia de medicación domiciliaria posible”, utilizando al menos una

fuente de información, para conocer la medicación del paciente, y realizando una entrevista

estructurada al paciente o sus familiares o cuidadores, para completar y verificar dicha

información; b) comparar esta historia con los nuevos medicamentos que se prescriben en

cada punto de transición asistencial, e identificar y resolver cualquier discrepancia; y c)

asegurar que en todo momento está disponible una lista completa y actualizada de la

medicación para el paciente o sus familiares y cuidadores, y para todos los profesionales que

le atienden.

El documento de consenso se ha centrado fundamentalmente en la conciliación de la

medicación al alta hospitalaria. Se ha priorizado el alta, por ser un punto crítico en la

continuidad de la medicación, donde los errores en la información proporcionada a los

pacientes y a los siguientes profesionales que les atienden, sobre la medicación que tienen

que continuar tomando, tienen una gran repercusión clínica, al estar el paciente en su

domicilio sin la supervisión de personal sanitario. No obstante, para poder realizar la

conciliación al alta, es preciso disponer de una “historia completa de la medicación

domiciliaria” al ingreso, por lo que se han incluido también las buenas prácticas necesarias

para obtenerla.

Teniendo en cuenta los aspectos clave que determinan la eficacia de un programa de

conciliación en términos de mejora de la seguridad de la medicación, las prácticas seguras

recogidas en este documento se han articulado en cuatro secciones:

1. Organización, recursos, responsabilidades y formación.

Incluye siete prácticas generales dirigidas a los centros sanitarios sobre los requisitos

necesarios para implementar la conciliación: compromiso de liderazgo por la

dirección del centro; establecimiento de un procedimiento normalizado;

disponibilidad de recursos tecnológicos para conocer la historia de medicación de los

pacientes y para facilitar el proceso de conciliación, particularmente una historia

electrónica única y una herramienta electrónica de conciliación; y disponibilidad de

recursos humanos suficientes, con asignación de funciones y responsabilidades, y con

una formación adecuada para realizar esta actividad.

2. Proceso de conciliación de la medicación.

Recoge once prácticas que están relacionadas con las distintas etapas del proceso de

conciliación y también se indican otras intervenciones complementarias que

permiten reducir los errores en pacientes polimedicados y que se recomienda

implementar en colaboración con todos los profesionales implicados en la atención

de los pacientes.


- Al ingreso hospitalario: obtención de la historia completa de la medicación

domiciliaria, comparación con la medicación prescrita y resolución de discrepancias

preferentemente dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.

- Al alta hospitalaria: comparación del listado completo de medicación al alta con la

historia completa de la medicación domiciliaria y con la medicación administrada en

las últimas 24 horas en el hospital; identificación y resolución de discrepancias;

elaboración de informe de alta para los siguientes profesionales que atienden al

paciente con un apartado referido a la medicación que especifique los cambios que

se han producido en el tratamiento domiciliario y reacciones adversas; provisión de

hoja de medicación al alta y de recetas para el paciente y/o familiares o cuidadores;

explicación a los pacientes y/o familiares o cuidadores de la medicación al alta y de

los cambios producidos.

- Realización de otras intervenciones complementarias dirigidas a mejorar la

seguridad de la medicación en pacientes polimedicados: revisión estructurada de la

medicación y seguimiento de los pacientes después del alta en colaboración con

otros profesionales de atención primaria para reforzar la adherencia.

- Conciliación tras el alta hospitalaria por el médico responsable del paciente en el

centro de salud o en el centro sociosanitario preferentemente en la primera semana

del alta o en todo caso antes de emitir la receta para un nuevo medicamento.

3. Participación del paciente y familiares o cuidadores.

Destaca la importancia de que los pacientes y sus familiares o cuidadores estén

involucrados en el proceso de conciliación de la medicación y que dispongan de una

lista actualizada de su medicación y la lleven consigo siempre que soliciten asistencia

sanitaria.

4. Evaluación y seguimiento del proceso

Incluye tres prácticas que inciden en la necesidad de que el centro sanitario evalúe el

periódicamente el grado de implantación del procesos de conciliación y sus

resultados, para que, en caso necesario, establezca medidas de mejora.

Conclusiones

Las prácticas seguras recogidas en el documento van dirigidas a prevenir los errores de

conciliación, principalmente al alta hospitalaria en los pacientes crónicos polimedicados,

dado que estos errores dan lugar a eventos adversos prevenibles, tienen un alto impacto en

los pacientes y familiares, y añaden una carga de morbilidad elevada al Sistema Nacional de

Salud.

La disponibilidad de este documento de consenso impulsará el desarrollo de intervenciones e

iniciativas por los diferentes agentes sanitarios y sociedades científicas implicadas, para

trasladar a la práctica asistencial las medidas propuestas, y contribuirá al logro de los

objetivos planteado en el tercer reto “Medicación sin daño”, abordado por la Organización

Mundial de la Salud.


ABSTRACT

Recommendations of Safe Practices for Medication Reconciliation at Hospital Discharge in Chronic Patients

Background

The World Health Organization (WHO) in its third global patient safety challenge “Medication

without harm” recommends establishing actions to improve medication safety in three

priority areas: transitions of care, inappropriate polymedication, and high-risk situations.

These areas are associated with a high risk of errors that cause harm to patients, and so,

according to the WHO, more efficient actions in these areas may be a way to actually reduce

the number of avoidable adverse events caused by medications. It should be noted that these

three priority areas are not mutually exclusive, that is, polymedicated patients who receive

high-risk medications and who are treated by multiple professionals and in different health

centers are exposed to an increased risk of adverse events. Consequently, actions should

focus especially on these patients.

Several studies have shown that during healthcare transitions when patients are moved

between care settings and/or between care providers numerous medication errors occur due

to failures of communication about the treatment that patients are to receive. Medication

reconciliation is a practice that has been developed in order to improve communication and

reduce these errors, thus guaranteeing that patients consistently receive their medications

correctly during the whole healthcare process. This is a structured, multidisciplinary process

that must include healthcare professionals as well as patients and their families or caregivers

in order to be sure that the information transmitted about the medication at transition points

is accurate and complete.

In our country, both the Strategy for Addressing Chronicity in the National Health System

(2012) and the Patient Safety Strategy for the National Health System (2015-2020 Period)

show the necessity of establishing medication reconciliation practices during healthcare

transitions, especially for polymedicated chronic patients, and the Ministry of Health has also

promoted the implementation of reconciliation practices within of the framework of PaSQ

joint action. In addition, some autonomous communities and certain scientific societies and

healthcare centers have been working on medication reconciliation. However, there was no

consensus document from the National Health System with recommendations for safe

practices to reconcile medication for chronic patients.

As a result, this project was carried out to develop a consensus document for the National

Health System for “Recommendations of Safe Practices for Medication Reconciliation at

Hospital Discharge in Chronic Patients”, especially for polymedicated patients, with the aim

of reducing medication errors during healthcare transitions and, consequently, to reduce the

number of preventable adverse events due to medications in the National Health System.


Methods

To create this document with consensual recommendations for safe practices for medication

reconciliation in chronic patients, the following stages were followed:

● A review of the scientific evidence in order to identify possible safe practices to be

included in the document through a structured bibliographic search carried out on

Medline and a manual search on web pages of patient safety organizations.

Additionally, a second Medline search was conducted on studies of medication

reconciliation errors in Spain to learn about the magnitude of this problem in our

country.

● Formation of a scientific committee with autonomous community experts with

previous experience in the implementation of safe medication reconciliation

practices.

● Preparation of a first draft of recommendations with safe practices for medication

reconciliation by ISMP-Spain, the scientific committee, and the Ministry of Health,

Consumer Affairs and Social Welfare.

● Formation of a technical committee of experts from scientific societies involved in

the treatment of chronic patients and evaluation by these experts of the first draft of

recommendations.

● Preparation of a second draft of the consensus document with the contributions from

the technical committee.

● A review of the second draft by representatives from the autonomous communities

within the institutional committees of the Patient Safety Strategy for the National

Health System and the Patient Safety Strategy for the National Health System, as well

as by patients through their associations.

● Preparation of the final consensus document incorporating the comments received,

and review by the Ministry of Health, Consumer Affairs and Social Welfare.

Results

The studies carried out in Spain on medication errors in healthcare transitions allowed us to

corroborate the magnitude of this problem in our country: up to 86.8% of patients may

present some reconciliation error at hospital admission and up to 63% at discharge. The risk

of error turns out to be greater as the number of medications that patients take and the

number of chronic pathologies they suffer increases, which underscores the interest of

prioritizing the implementation of the reconciliation practices in chronic polymedicated

patients.

Medication reconciliation is a well-defined, standardized practice, whose effective

implementation requires human and technical resources. Organizations from all over the

world recommend implementing this practice and have developed practical guidelines and

tools to promote their use in healthcare centers. The reconciliation process requires: a)

obtaining a “complete history of home medication”, also called “best possible home


medication history”, using at least one source that provides information about the patient's

medications and a structured interview with the patient or his family or caregivers, in order

to complete and verify the information; b) comparing this history with any new medications

that are prescribed at each care transition point in order to identify and resolve any

discrepancies; and c) ensuring that a complete and updated list of medications is available at

all times for the patient and his family or caregivers and for all the professionals who attend

him.

The consensus document has focused primarily on medication reconciliation at hospital

discharge. Hospital discharge has been prioritized since it is a critical point in the continuity of

the medications and a moment when errors in the information provided to patients and the

following professionals who attend them regarding the medications that they must take have

great clinical repercussions, since patients will be at home and not under clinical supervision

by healthcare professionals. However, in order to carry out reconciliation at discharge it is

necessary to have a “complete history of home medication” upon admission and so the best

practices necessary for obtaining this history have also been included.

Taking into account the key aspects that determine the effectiveness of a reconciliation

program in terms of improving medication safety, the safe practices included in this

document have been articulated in four sections:

1. Organization, resources, responsibilities and training.

Includes seven general practices aimed at healthcare centers on the requirements

necessary to implement the reconciliation: leadership commitment by the

management team of the center; establishment of a standardized procedure;

availability of technological resources to provide information about the patient's

medication history and to facilitate the reconciliation process, especially a unique

electronic healthcare record and an electronic reconciliation system; and availability

of sufficient human resources, with assignment of roles and responsibilities, and with

adequate training for carrying out this activity.

2. Medication reconciliation process.

It includes eleven practices that are related to the different steps in the reconciliation

process; other complementary interventions are also indicated that allow for

reducing errors in polymedicated patients and are recommended for implementation

in collaboration with all the professionals involved in patient care.

- At hospital admission: obtaining the complete history of home medication, a

comparison with the prescribed medications and resolution of discrepancies

preferably within the first 24 hours of hospital admission.

- At hospital discharge: comparison of the list of medications at discharge with the

complete history of home medication and the medications administered in the last 24

hours in the hospital; identification and resolution of discrepancies; preparation of a

discharge report for the following professionals who attend the patient with a section

referring to the medications that specifies any changes that have occurred in the


home treatment and adverse reactions; provision of a medication sheet upon

discharge and prescriptions for the patient and/or family or caregivers; explanation to

the patient and/or family or caregivers of the medications upon discharge and the

changes produced.

- Completion of other complementary interventions aimed at improving the safety of

medications in polymedicated patients: a structured review of the medications and

follow-up of patients after discharge in collaboration with other primary care

professionals to improve adherence.

- Reconciliation after hospital discharge by the physician responsible for the patient in

the healthcare center or in the long-term health center, preferably in the first week

of discharge or in any case before issuing a prescription for any new medication.

3. Participation of the patient and family or caregivers.

Highlight the importance to patients and their families or caregivers of being involved

in the medication reconciliation process and having an updated list of their

medications and carrying it with them whenever they request healthcare assistance.

4. Evaluation and monitoring of the process

It includes three practices that address the need for the healthcare center to

periodically evaluate the degree of implementation of the conciliation process and its

results, so that, if necessary, improvement measures can be taken.

Conclusions

The safety practices included in this document are designed to prevent reconciliation errors

upon hospital discharge with chronic polymedicated patients given that these errors give rise

to preventable adverse events, have a high impact on patients and families, and add a great

burden of harm for the National Health System.

This consensus document will promote the development of interventions and initiatives by

the various health agents and scientific societies involved, to transfer the proposed measures

to the healthcare practice, and will contribute to the achievement of the objectives

addressed in the third global challenge of “Medications without harm”, as set forth by the

World Health Organization.


INTRODUCCIÓN

Los errores de medicación y las prácticas inseguras asociadas al uso de los medicamentos son

una de las principales causas de daño evitable en los sistemas de salud de todo el mundo,

según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1. Por este motivo, la OMS puso en marcha

en marzo de 2017 el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño”,

cuyo objetivo es reducir los eventos adversos evitables por medicamentos en un 50%, en 5

años. La OMS ha invitado a los ministerios de sanidad, agencias reguladoras, sociedades

científicas, organismos de seguridad de medicamentos, expertos, organizaciones de

pacientes, instituciones educativas y profesionales sanitarios de todo el mundo a establecer

actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias: las transiciones asistenciales,

la polimedicación inapropiada y las situaciones de riesgo, que incluyen los medicamentos de

alto riesgo y los pacientes que son más vulnerables a los errores de medicación, como los

pacientes de edad avanzada y la población pediátrica. Estas áreas prioritarias están asociadas

con un riesgo elevado de que se originen errores que causen daños a los pacientes y, por

tanto, actuando eficazmente en dichas áreas será más factible reducir los eventos adversos

evitables relacionados con los medicamentos.

Cabe destacar que las tres áreas prioritarias del tercer reto mundial no son mutuamente

excluyentes 2; muchos pacientes estarán expuestos a un mayor riesgo de eventos adversos si

son especialmente vulnerables (niños o ancianos con enfermedad renal o hepática), están

polimedicados, reciben medicamentos de alto riesgo, y son atendidos por múltiples

profesionales y en diferentes centros sanitarios. En consecuencia, las actuaciones deben

centrarse especialmente en estos pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir eventos

adversos por la medicación.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que durante las transiciones asistenciales o

traslados de pacientes entre diferentes servicios o ámbitos asistenciales se producen

numerosos errores de medicación por fallos en la comunicación sobre los tratamientos que

reciben los pacientes 3-4. Estos errores pueden ocurrir cuando se obtiene la historia de

medicación del paciente (p.ej. al ingreso en el hospital), cuando se registran los

medicamentos en la historia clínica, y cuando se prescribe la medicación al ingreso, en los

traslados de unidad, en el momento del alta y después del alta hospitalaria, en los servicios

de urgencias y en cualquier nueva consulta. Así, en el momento del ingreso hospitalario se ha

observado que hasta un 67% de los pacientes tienen algún error en la medicación domiciliaria

registrada en la historia clínica 5. En pacientes mayores polimedicados la incidencia de errores

al ingreso es todavía mayor 6. Si estos errores en la historia clínica no se subsanan, pueden

causar errores de prescripción durante la estancia hospitalaria e incluso al alta,

principalmente omisiones de medicamentos necesarios y errores en la dosis, que pueden dar

lugar a eventos adversos.

En el alta hospitalaria también se han observado omisiones de medicamentos, duplicidades y

otros errores en la medicación prescrita 7,8. Estos errores al alta tienen si cabe una mayor

repercusión clínica y, de hecho, se ha observado que motivan hasta un 20% de eventos


adversos9 y un porcentaje elevado de reingresos, especialmente en pacientes de edad

avanzada 10,11.

La conciliación de la medicación es una práctica que se ha desarrollado con el objetivo de

mejorar la comunicación y disminuir los errores de medicación en las transiciones

asistenciales, y así garantizar que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta

a lo largo de todo el proceso asistencial 12,13. Es un proceso estructurado y multidisciplinar,

que implica tanto a los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y enfermeras) como

a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite

sobre la medicación en los puntos de transición o traspaso asistencial sea precisa, completa y

segura.

Las recomendaciones sobre prácticas de conciliación de la medicación se incluyen en la

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud (2012)14, dentro

del objetivo 13 “Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos

crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados”. En concreto, su

recomendación 67 establece la necesidad de “Garantizar la conciliación de la medicación en

todas las transiciones asistenciales entre niveles y/o profesionales sanitarios”. Asimismo, la

Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (Periodo 2015-2020)15

recoge entre los objetivos específicos de la Línea estratégica 2 (Prácticas clínicas seguras) la

necesidad de “Promover la conciliación de los medicamentos durante las transiciones

asistenciales” y de “Impulsar el abordaje de iniciativas de mejora de la seguridad del uso de

los medicamentos, especialmente en pacientes crónicos polimedicados”.

En nuestro país, algunas Comunidades Autónomas (CCAA), sociedades científicas y centros

sanitarios han trabajado en conciliación de la medicación, y el Ministerio de Sanidad ha

promovido la implantación de prácticas de conciliación, especialmente en pacientes crónicos

polimedicados, en el marco de la acción conjunta PaSQ, en la que participaron 8 CCAA con 40

hospitales y varios centros de atención primaria y atención socio sanitaria 16.

Sin embargo, a pesar de que la conciliación de la medicación es una práctica segura

reconocida como básica o prioritaria para la seguridad del paciente 3,17, su grado de

implantación en general es bajo, debido a que es una práctica compleja que precisa

importantes recursos 18. Por otra parte, aunque en nuestro país se hayan abordado diversas

iniciativas para implantar la conciliación, no existía un documento de consenso del Sistema

Nacional de Salud (SNS) de recomendaciones para conciliar la medicación en pacientes

crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados.

Por todo ello, se planteó la elaboración de este documento de consenso a nivel del SNS de

“Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación al alta

hospitalaria en pacientes crónicos”, especialmente en pacientes polimedicados, con el

objetivo de reducir los errores de medicación en las transiciones asistenciales,

fundamentalmente al alta hospitalaria, y disminuir los eventos adversos prevenibles causados

por medicamentos en el SNS.


MÉTODOS

La elaboración del documento con recomendaciones consensuadas de prácticas seguras en la

conciliación de la medicación en pacientes crónicos incluyó las siguientes etapas:

● revisión de la evidencia científica, para identificar posibles prácticas seguras a incluir

en el documento, así como para conocer la magnitud del problema en España.

● constitución de un comité científico integrado por expertos de CCAA con experiencia

previa en la implantación de prácticas seguras de conciliación de la medicación.

● elaboración de un primer borrador de recomendaciones con prácticas seguras en la

conciliación de la medicación por el ISMP-España, el comité científico y el Ministerio

de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS).

● constitución de un comité técnico de expertos de sociedades científicas implicadas

en el tratamiento de pacientes crónicos y evaluación por el mismo del primer

borrador de recomendaciones.

● elaboración de un segundo borrador del documento de consenso con las

aportaciones del comité técnico.

● revisión del segundo borrador por los representantes de las CCAA en el seno de los

Comités Institucionales de la Estrategia de Seguridad del Paciente en el SNS y la

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, así como de los pacientes, a

través de sus asociaciones.

● elaboración del documento definitivo de consenso incorporando los comentarios

recibidos, y revisión del mismo por el MSCBS.

Revisión bibliográfica

1) Identificación de recomendaciones y prácticas seguras sobre conciliación de la

medicación

Con el fin de identificar recomendaciones y prácticas seguras en relación a la conciliación de

la medicación se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes fuentes de información:

● Base de datos Medline.

Se llevó a cabo una revisión estructurada de documentos de consenso, directrices,

recomendaciones o revisiones sobre conciliación de la medicación, entre las fechas 1-

1-2005 y 15-10-2018. La sintaxis de la búsqueda realizada incluyó la combinación de

descriptores MESH y palabras clave o palabras de texto que se recoge en la Tabla 1.

En la búsqueda bibliográfica en Medline se recuperaron un total de 125

publicaciones, de las cuales se seleccionaron inicialmente 58 a través del título y

resumen. Adicionalmente, a través de la búsqueda efectuada en páginas web de

instituciones y organismos de seguridad se recogieron un total de 25 documentos con


prácticas referentes a conciliación de la medicación. El Anexo 1 recoge las

publicaciones recuperadas.

Tabla 1. Estrategia de búsqueda efectuada en Medline sobre recomendaciones y prácticas seguras sobre conciliación de la medicación.

#1. ("medication reconciliation"[MeSH Terms] OR ("medication"[Title/Abstract] AND "reconciliation"[Title/Abstract]) OR "medication reconciliation"[Title/Abstract])

#2. Clinical Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp] OR Government Publications[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR systematic[sb] OR Technical Report[ptyp])

#3. #1 AND #2

#4. "2005/01/01"[PDat] : "2018/10/15"[PDat]

#5. #3 AND #4

● Búsqueda en páginas web de organismos de seguridad del paciente.

Se realizó una búsqueda manual de documentos, informes y herramientas sobre

recomendaciones o prácticas seguras en la conciliación de la medicación en las

páginas web de agencias gubernamentales y organismos dedicados a la seguridad del

paciente o de los medicamentos.

2) Identificación de estudios realizados en España sobre errores de conciliación de la

medicación

Con el fin de efectuar un análisis de situación en España sobre la magnitud de los errores que

ocurren en las transiciones asistenciales se efectuó una segunda búsqueda estructurada en la

base de datos Medline sobre estudios llevados a cabo en España de errores de conciliación de

la medicación. La búsqueda se realizó entre las fechas 1-1-2008 y 15-10-2018, después de

comprobar que las primeras publicaciones de estudios españoles sobre el tema databan del

año 2008. La sintaxis de la búsqueda realizada incluyó la combinación de descriptores MESH y

palabras clave o palabras de texto que se recoge en la Tabla 2.

A través de esta búsqueda se recuperaron un total de 278 publicaciones, de las cuales se

recopilaron inicialmente 35 artículos, a través del título y resumen. Posteriormente, después

de disponer del texto completo, se seleccionaron 25 artículos19-43, cuyos resultados se

sintetizaron en las Tablas 3 a 5. Los motivos que determinaron la exclusión de la mayoría de

los artículos fueron principalmente ser artículos de opinión, editoriales o revisiones, no


proporcionar información sobre el porcentaje de errores de conciliación y tratarse de

estudios no realizados en España.

Tabla 2. Estrategia de la búsqueda efectuada en Medline sobre errores de

conciliación de la medicación en España.

#1. "medication errors"[Mesh:noexp] OR ("medication"[Tiab] AND "errors"[Tiab]) OR ("medication"[Tiab] AND "Error"[Tiab]) OR "medication errors"[Tiab] OR "medication error"[Tiab]

#2. "medication reconciliation"[Mesh] OR ("medication"[Tiab] AND "reconciliation"[Tiab]) OR "medication reconciliation"[Tiab]

#3. #1 OR #2

#4. ("spain"[MeSH Terms] OR "spain"[Tiab] OR "spanish"[Lang])

#5. ("2008/01/01"[PDAT] : "2018/10/15"[PDAT])

#6. #3 AND #4 AND #5


ANÁLISIS DE SITUACIÓN

Iniciativas internacionales para reducir los errores en las transiciones

asistenciales

Numerosos organismos en todo el mundo han recomendado implementar prácticas para

conciliar la medicación, con el fin de reducir los errores de medicación en las transiciones

asistenciales.

Las primeras iniciativas fueron abordadas en Estados Unidos por la Massachusetts Coalition

for Prevention of Medical Errors44, que publicó las primeras recomendaciones con prácticas

seguras para la conciliación, por la Joint Commission, que en 2005 incluyó como objetivo de

los National Patient Safety Goals el desarrollo de procedimientos para conciliar la medicación

a lo largo de la continuidad asistencial45, y por el Institute for Healthcare Improvement que

incorporó la conciliación como práctica para reducir los eventos adversos por medicamentos

en la 100.000 Lives Campaign y en la 5 Millions Lives Campaign46. Posteriormente la Agency

for Healthcare Research and Quality3 y el National Quality Forum17 incorporaron esta práctica

entre las prácticas de seguridad prioritarias a adoptar por las instituciones sanitarias para

prevenir los errores asistenciales, teniendo en cuenta la evidencia de su efectividad y

beneficio para los pacientes.

En Canadá, el Institute for Safe Medication Practices-Canada junto con el Canadian Patient

Safety Institute y otras organizaciones sanitarias han trabajado conjuntamente desarrollando

guías prácticas y herramientas, para favorecer la implantación de la conciliación de la

medicación en las instituciones sanitarias y para facilitar la participación activa de los

pacientes47-50.

El National Institute for Clinical Excellence y la National Patient Safety Agency publicaron en

2007 unas directrices dirigidas a que los hospitales de Inglaterra y Gales efectuaran la

conciliación de la medicación al ingreso de los pacientes51. Estas directrices fueron

incorporadas y ampliadas al ámbito de la atención primaria en la guía “Optimización de los

medicamentos” publicada en 2015 y actualizada en 2016, que establece como estándar de

calidad que los pacientes que ingresan en un hospital tengan una lista con la medicación

conciliada en las primeras 24 horas de su ingreso y que, después del alta, dispongan de una

lista conciliada en la historia de su médico de atención primaria antes de una semana o antes

de que se les prescriba un nuevo medicamento52,53.

En muchos otros países, como Nueva Zelanda, Australia, Francia, etc., se ha trabajado en el

desarrollo de programas, directrices y herramientas para promover la conciliación de la

medicación en los diferentes puntos de transición asistencial 54-56.

En el marco del 2º Programa de Acción en el campo de la salud de la Unión Europea (UE), la

Comisión Europea financió una Acción Conjunta sobre la red de la UE para la seguridad del


paciente y la calidad de los cuidados (PaSQ, JA. 2012- extendida a marzo 2016), que trabajó,

entre otras, en la implementación de prácticas seguras sobre conciliación de la medicación 16.

La OMS incluyó la conciliación de la medicación entre las nueve primeras “Soluciones para la

Seguridad del Paciente”, que lanzó en mayo de 2007 57. Después impulsó el proyecto High 5s

en el que trabajaron el ISMP-Canada y la Joint Commission para promover la implantación de

prácticas seguras de conciliación en 5 países (Australia, Francia, Alemania, Holanda y Estados

Unidos) 58,59. Finalmente, como se ha mencionado, en el tercer reto mundial de seguridad del

paciente “Medicación sin daño”, la OMS estableció que la prevención de los eventos adversos

por medicamentos en las transiciones asistenciales es una de las áreas prioritarias en las que

es preciso desarrollar intervenciones para mejora de la seguridad de los pacientes2 y

recientemente ha publicado un informe técnico con los aspectos clave que deben reunir las

iniciativas que se aborden en esta área 4.

Magnitud de los errores de conciliación en España

En nuestro país, se han realizado diversos estudios sobre los errores de conciliación en los

puntos de transición asistencial. Las Tablas 3, 4 y 5 recogen un breve resumen de los estudios

llevados a cabo al ingreso hospitalario, al alta y/o después del alta y en servicios de urgencias,

que fueron recuperados a través de la búsqueda efectuada en la base de datos Medline19-43.

Los porcentajes de errores de conciliación observados en los estudios recogidos varían

ampliamente, debido a las diferencias que presentan en las definiciones, métodos utilizados

para la detección y clasificación de los errores, ámbito de realización, etc. No obstante, los

resultados de todos ellos corroboran la gran magnitud de este problema. Los estudios sobre

errores de conciliación al ingreso indican que el porcentaje de pacientes que presenta algún

error de conciliación puede llegar hasta el 86,8%, mientras que al alta puede alcanzar el 63%.

También se ha detectado un porcentaje elevado de errores después del alta, entre los

informes al alta y la medicación registrada por el médico de Atención Primaria responsable

del paciente, así como en los servicios de urgencias.

El tipo de error más frecuente suele ser el de omisión de medicamento, seguido de los

errores en la dosis o en la frecuencia de administración. El riesgo de error resulta ser mayor

conforme aumenta el número de medicamentos que toman los pacientes y el número de

patologías crónicas, lo que subraya el interés de priorizar la implantación de la práctica de

conciliación en pacientes polimedicados. Asimismo algunos estudios demuestran que el uso

de aplicaciones informáticas diseñadas para apoyar el proceso de conciliación mejora la

calidad de la información de los tratamientos y reduce los errores de conciliación, lo que

pone de manifiesto la conveniencia de disponer de estas herramientas para facilitar la

implantación de esta práctica.


Tabla 3. Resultados de estudios realizados en España sobre errores de conciliación al

ingreso hospitalario.

Estudio Ámbito Pacientes Punto de transición asistencial

Resultados

Páez Vives et

al, 2010 Hospital

469

≥ 65 años

≥ 2 patologías y

≥ 3 medicamentos

Ingreso

En un 18,5% de los medicamentos crónicos al ingreso se

identificaron errores de conciliación y en un 49,8%

discrepancias justificadas.

Soler-Giner

et al, 2011

Hospital

Medicina Interna y

Neumología

136 Ingreso

El 86,8% de los pacientes presentó algún error de

conciliación.

El error más frecuente fue el de omisión de

medicamento, seguido por errores de dosis y de

frecuencia.

Alfaro-Lara

et al, 2013 Hospital

114

≥ 2 patologías

crónicas

Ingreso

El 75,4% presentó algún error de conciliación.


medicamento.

López-

Martín et al,

2014

Hospital

Unidad Cuidados

Intensivos

50 Ingreso en UCI

El 48% de los pacientes presentó algún error de

conciliación.


medicamento que afectó principalmente a fármacos

antihipertensivos.

Pascual et al,

2015

Hospital

Traumatología 164 Ingreso


conciliación.


medicamento.

El riesgo de discrepancias aumentó con el número de

medicamentos.

González-

García et al,

2015

Hospital

Traumatología y

Cirugía Vascular

176 Ingreso


conciliación.


medicamento.

El riesgo de error aumentó en pacientes con cirugía

electiva vs cirugía urgente y con el número de

medicamentos.

San José Ruiz

et al, 2016

Hospital

Cirugía Vascular 380 Ingreso

Un 77% de los pacientes presentó algún error de

conciliación.

Los errores más frecuentes fueron de dosis/frecuencia y

de omisión.

Rodríguez

Vargas et al,

2016

Hospital

Cirugía,

Traumatología,

Medicina Interna

206

> 65 años y

> 5 medicamentos

Ingreso


conciliación al ingreso.

Los errores más frecuentes fueron de omisión.

Factores de riesgo identificados: un mayor número de

medicamentos, menos años de experiencia del clínico y

más cirugías previas.

Bilbao

Gómez-

Martino C et

al, 2017

Hospital

Medicina Interna,

Geriatría y

Oncología

148 Ingreso


conciliación.

Los pacientes con mayor riesgo fueron los polimedicados

y los menores de 80 años con pluripatología.


Tabla 4. Resultados de estudios realizados en España sobre errores de conciliación al alta, al ingreso y al alta y/o después del alta.

AP: Atención Primaria. * Este estudio se ha recogido en la tabla, aunque no determinó errores de conciliación.


Resultados

Hernández Prats et al,

2008

Hospital Unidad Médica de

Corta Estancia 434 Alta

El 35,2% de los pacientes presentó algún error de conciliación (61,5% en el momento del alta y 38,5% en la historia de medicación al ingreso).

El error más frecuente fue el de omisión de medicamento.

Herrero-Herrero y García-

Aparicio, 2011

Hospital Medicina Interna

954 Alta

El 5,4% de los pacientes presentó algún error de conciliación y el 86.8% discrepancias justificadas.

El error más frecuente fue el de omisión de medicamento.

El número de discrepancias se asoció con el número de patologías y el número de medicamentos.

Corral Baena et al, 2014

Hospital 199 control y

150 intervención Alta

El porcentaje de pacientes con errores de conciliación al alta se redujo del 63% al 11,8% con el uso de una aplicación informática para la conciliación.

García-Molina Sáez et al, 2016

Hospital Cardio-

Neumología

119 control y 105 intervención

Alta El porcentaje de pacientes con errores al alta se redujo del

42,2% al 19,8% con el uso de una aplicación informática para la conciliación manejada por un farmacéutico.

Moro Agud et al, 2016

Hospital Geriatría

118 ≥ 75 años y

≥ 5 medicamentos Alta

El 56% de los pacientes presentó algún error de conciliación al alta.

El error más frecuente fue el de omisión.

Delgado Sánchez et al,

2009 4 Hospitales

603 ≥ 65 años y

≥ 4 medicamentos Ingreso y alta

El 52,7% de los pacientes presentó algún error de conciliación.

El error más frecuente fue el de omisión de medicamento. Hernández

Martín et al, 2010

Hospital 45

Trasplantados cardíacos

Ingreso y alta El 45,7% de los pacientes presentó algún error de

conciliación.

Climente-Martí et al, 2010


120 Ingreso y alta

Un 20,8% de los pacientes presentó errores de conciliación que fueron más frecuentes al alta.

Un 92,2% de los pacientes presentó discrepancias justificadas al ingreso y/o al alta (más frecuentes al ingreso).

Allende Bandrés et al,

2013


2.473 al ingreso y 1.150 al alta

Ingreso y alta

El 16,8% de los pacientes presentó algún error de conciliación.

Los errores más frecuentes fueron prescripciones incompletas y omisión.

Belda-Bustarazo et al,

2015


814 Ingreso y alta

El 64,5% de los pacientes presentó algún error al ingreso, aumentando con el número de patologías y medicamentos.

El 32,5% de los pacientes presentó errores al alta. aumentando con el número de medicamentos prescritos al alta y la duración de la estancia hospitalaria.

Rubio-Cebrián

et al, 2016

Hospital

Cardiología y

Neumología

818

≥ 75 años Ingreso y alta


conciliación al ingreso y el 17,1% al alta.

Los errores más frecuentes fueron de omisión y de dosis.

Saavedra-

Quirós et al,

2016

Hospital

Traumatología

318

≥ 75 años Ingreso y alta


conciliación.

Valverde-Bilbao

et al, 2014 * Atención Primaria 80

Después del

alta, en el

médico de AP

Sólo se efectuaron los cambios de medicación indicados al

alta hospitalaria en la hoja de tratamiento activo del

paciente en el 61% de los pacientes que los precisaban.

Valverde et al,

2016

Hospital y

Atención Primaria

77

65-74 años y

≥ 6 medicamentos

Ingreso, alta y

en AP

La media de discrepancias por paciente fue de 7,85 al

ingreso; 3,67 al alta y 2,19 en AP.


Tabla 5. Resultados de estudios realizados en España sobre errores de conciliación en urgencias.

* Este estudio multicéntrico se ha recogido en la tabla, aunque no especificó los errores de conciliación.


Resultados

Andrés-Lázaro

et al,2015

Hospital

Urgencias 197 Urgencias

Un 43% de los pacientes presentó algún error de

conciliación.

Los errores más frecuentes fueron de omisión y de

dosis.

Baena Parejo et

al, 2015*

11 Hospitales

Urgencias 387 Urgencias

Un 79,3% de los pacientes presentó discrepancias.

Las discrepancias más frecuentes fueron información

incompleta y omisión, aumentando con la edad,

numero de medicamentos e índice de comorbilidad de

Charlson.


EL CONCEPTO DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

Las prácticas de conciliación de la medicación comenzaron en el ámbito hospitalario, por lo

que este proceso se definió inicialmente como “el proceso formal que consiste en obtener

una lista completa y exacta de la medicación del paciente previa al ingreso y compararla con

la que se le prescribe al ingreso, en los traslados y al alta. Si se encuentran discrepancias

deben ser comentadas con el prescriptor y, si procede, deben ser corregidas. Los cambios

realizados deben ser adecuadamente registrados y comunicados al siguiente profesional

sanitario responsable del paciente y al propio paciente” 12. El alcance de esta definición se ha

ampliado en los últimos años, conforme el proceso de conciliación se ha extendido al ámbito

de la atención primaria y a los servicios de urgencias, para incluir todos los traslados del

paciente que impliquen una actualización de su tratamiento.

La conciliación requiere una revisión sistemática y exhaustiva de todos los medicamentos que

está tomando el paciente, con el fin de disponer de una lista completa y exacta de su

medicación y compararla con los nuevos medicamentos que se prescriben, para resolver

cualquier discrepancia, y de esta forma evitar duplicidades, omisiones y posibles

interacciones; asegurar que este proceso se realiza en cada transición a lo largo de la

continuidad asistencial; y que en todo momento está disponible una lista completa, exacta y

actualizada con la medicación para el paciente o familiares y para todos los profesionales que

le atienden, incluyendo los medicamentos que toma sin receta, plantas medicinales y otros

productos 13,45. Es una práctica de seguridad que permite garantizar una continuidad

asistencial sin fisuras, asegurando que a lo largo de su asistencia los pacientes reciben todos

los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente y que están prescritos con

la dosis, la vía y la frecuencia correcta 12. Además facilita a los prescriptores tomar las

decisiones más apropiadas a la hora de prescribir o suspender la medicación 46.

Es importante destacar que la práctica de la conciliación es una práctica rigurosa y

estandarizada que consta de una secuencia de actuaciones perfectamente establecidas. La

Figura 1 representa de forma esquemática el proceso de conciliación de la medicación en el

hospital 47.

Una “historia completa de la medicación domiciliaria”, llamada también “mejor historia de

medicación domiciliaria posible” es la piedra angular de la conciliación 47. Difiere de una

historia rutinaria de la medicación que se efectúa al ingreso, en que su obtención incluye la

revisión de al menos una fuente de información, para conocer la medicación del paciente, y

una entrevista estructurada al paciente o familiares, para completar y verificar dicha

información. Estas condiciones habitualmente no las reúne una historia de medicación inicial,

que se suele realizar por diferentes profesionales y de diferentes formas, por lo que muchas

veces es incompleta e incorrecta 47, 60, 61. Además, la entrevista al paciente supone un tiempo

importante adicional. No obstante, la eficiencia mejora notablemente cuando se dispone de

herramientas electrónicas diseñadas para facilitar este proceso18. La historia completa de

medicación domiciliaria se debe comparar con la medicación prescrita al ingreso y se deben

resolver las posibles discrepancias, registrando todos los cambios.


Figura 1. Esquema del proceso de conciliación de la medicación al ingreso y al alta

hospitalaria (adaptado de referencia 47).

Al alta hospitalaria, lo fundamental es elaborar un “listado completo de la medicación al

alta”, denominado también “mejor plan de medicación al alta posible”, y comunicarlo

adecuadamente al paciente y a los siguientes profesionales que le atiendan 47. Para ello se

debe comparar la medicación prescrita al alta con la historia completa de la medicación que

el paciente estaba tomando antes del ingreso y la prescrita en el hospital, para asegurar que

todos los cambios son intencionados y que todas las discrepancias se solucionan antes del

alta. En el Anexo 2 se resumen las actividades a realizar en el entorno hospitalario y se recoge

un esquema con los objetivos que se pretenden conseguir en cada punto de transición

asistencial 47.

Historia completa de medicación domiciliaria

vs Medicación prescrita al ingresoCONCILIACIÓN AL INGRESO

Historia completa de medicación domiciliaria vs

Medicación prescrita en las últimas 24 h de ingreso

Medicación prescrita al alta

Listado completo de medicación al alta

Entrevista paciente

y/o familiar

Historia clínica

compartida/Recetas de

fármacos

Registros médicos previos

Listado o bolsa

fármacos+

Fuentes de informaciónDomicilioCentro sociosanitario

DomicilioCentro sociosanitario

CONCILIACIÓN AL ALTA

Informe clínico de alta

Hoja de información

al paciente de medicación al alta

Recetas de fármacos

HospitalLista de medicamentos prescritos

durante el ingreso

Listado completo de medicación al alta comunicado al paciente y siguientes profesionales sanitarios


Conciliación de la medicación versus programas integrales de mejora de la

medicación en las transiciones asistenciales

La conciliación de la medicación no se debe confundir con la revisión de la adecuación del

tratamiento, la deprescripción, la evaluación de la adherencia terapéutica u otras

intervenciones que tienen sus propios métodos o herramientas específicas, y que están

asociadas con una mejor utilización de los medicamentos 56. Estas intervenciones son

diferentes a la conciliación, aunque se pueden realizar de forma adicional a la conciliación de

la medicación en las transiciones asistenciales y, de esta forma, mejorar la seguridad de los

pacientes y la calidad de la atención.

En particular, es frecuente considerar que la conciliación supone también la revisión de la

adecuación de los medicamentos o comprobación de que los medicamentos (dosis, vía y

frecuencia) son correctos y clínicamente necesarios para los pacientes 13, 62, 63. Sin embargo,

son actividades distintas, ya que el objetivo de la conciliación es mantener y comunicar una

información completa y exacta sobre la medicación del paciente en las transiciones

asistenciales, evitando discrepancias, duplicidades, omisiones y posibles interacciones45, no

es revisar el tratamiento para mejorar la adecuación del mismo al paciente o a su situación

clínica. La conciliación es una cuestión de estandarización de procesos y la revisión de la

medicación de conocimiento y juicio clínico 64. No cabe duda de que para poder revisar y

adecuar la medicación del paciente es imprescindible disponer de una lista única, completa

y exhaustiva de la medicación que toma, y que estas intervenciones adicionales son

necesarias para mejorar la seguridad de la medicación, pero no necesariamente deben

realizarse al mismo tiempo y por los mismos profesionales, y no deben confundirse con la

conciliación.

En este sentido, hay autores que hablan incluso de “niveles de intensidad del proceso de

conciliación”, según se vayan añadiendo al proceso de conciliación otras intervenciones

adicionales dirigidas a reducir los errores y eventos adversos por la medicación, de forma que

los niveles más avanzados implican progresivamente una mayor colaboración

interprofesional y una mayor participación del paciente 61.

Cabe destacar que existe evidencia de que la práctica de la conciliación solamente es

efectiva para reducir la morbilidad por medicamentos después del alta y reducir los

reingresos, cuando se acompaña de otras intervenciones adicionales3, especialmente en

pacientes polimedicados. Ejemplos de estas intervenciones serían la revisión de la

adecuación de los medicamentos, la comunicación al alta de los cambios en la medicación

directamente con el médico de atención primaria o de un centro sociosanitario y/o con la

farmacia comunitaria, o intervenciones con los pacientes después del alta, como el

seguimiento telefónico por un farmacéutico o una enfermera. Por todo ello, en la

actualidad se habla de programas integrales o multimodales de mejora de la seguridad en

las transiciones asistenciales, que incluyen diversas intervenciones además de la

conciliación 65.66.


Aunque este documento de consenso se centra en la práctica de la conciliación de la

medicación, se ha considerado conveniente recomendar que los centros sanitarios amplíen

el alcance de esta práctica, siempre que sea posible, e implementen otras intervenciones

adicionales en los pacientes crónicos polimedicados, como la educación a los pacientes y la

revisión estructurada de la medicación basada en juicio clínico, para mejorar la seguridad

en el uso de los medicamentos en las transiciones asistenciales, tal y como recomienda la

OMS 4.


PRÁCTICAS SEGURAS DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN AL ALTA

HOSPITALARIA EN PACIENTES CRÓNICOS

I. Principios en los que se basan las prácticas recomendadas

Las prácticas seguras sobre conciliación de la medicación en pacientes crónicos,

particularmente en pacientes polimedicados, recogidas en este documento se basan en las

siguientes premisas:

1. El mantenimiento y comunicación de una lista completa y actualizada de la

medicación del paciente es esencial para asegurar una prescripción segura en

cualquier ámbito asistencial. Para conseguir este objetivo es recomendable disponer

de una historia clínica electrónica única que recoja fielmente la medicación de los

pacientes a lo largo de las transiciones asistenciales y es aconsejable que esta

disponga adicionalmente de un módulo de prescripción único.

2. Los centros sanitarios deben establecer un procedimiento formal y estructurado para

conciliar la medicación y deben disponer de canales de comunicación entre los

profesionales de los distintos niveles asistenciales, para facilitar el intercambio de

información y resolver cualquier duda sobre la medicación de los pacientes.

3. El proceso de conciliación de la medicación es una actividad multidisciplinar de

responsabilidad compartida entre todos los profesionales sanitarios que atienden al

paciente. No obstante, es preciso que cada profesional tenga asignadas sus funciones

y responsabilidades en el proceso.

4. Los profesionales responsables de conciliar la medicación (médicos, farmacéuticos y

enfermeras) deben estar formados para obtener la historia de la medicación y

conciliar la medicación.

5. Dada la complejidad de la conciliación y los recursos necesarios, estas

recomendaciones se centran fundamentalmente en la conciliación de la medicación

al alta hospitalaria. Se ha priorizado el alta, por ser un punto crítico en la continuidad

de la medicación, donde los errores en la información proporcionada a los pacientes

y a los siguientes profesionales que les atienden tienen una gran repercusión clínica.

Estos errores dan lugar a eventos adversos prevenibles, tienen un alto impacto en los

pacientes y familiares, y suponen una carga de morbilidad elevada para el SNS.

6. Aunque las recomendaciones se dirigen fundamentalmente a la conciliación al alta,

para poder realizarla es recomendable disponer de una historia de la medicación

domiciliaria al ingreso. Por este motivo, se recogen también los elementos necesarios

para obtenerla y se indican las etapas de la conciliación al ingreso y al alta (Anexo 2).

7. En pacientes crónicos polimedicados se ha comprobado que la conciliación de la

medicación al alta hospitalaria reduce los eventos adversos, visitas a urgencias y

reingresos, siempre que se complemente con otras intervenciones dirigidas a mejorar

la continuidad asistencial, especialmente la educación y seguimiento a los pacientes.

Por ello, se mencionan otras posibles intervenciones que se recomienda


implementar, con el fin de aumentar la efectividad de los programas en términos de

mejora de la seguridad.

8. Es esencial que los pacientes y familiares o cuidadores estén involucrados en el

proceso de conciliación de la medicación y que dispongan de una lista actualizada de

su medicación y la lleven consigo siempre que soliciten asistencia sanitaria.

II. Prácticas seguras de conciliación de la medicación

1. Organización, recursos, responsabilidades y formación

1.1. La dirección del centro reconoce la necesidad de disponer de un programa de

conciliación de la medicación al alta, centrado en mejorar la seguridad de los pacientes

crónicos atendidos, y demuestra su compromiso estableciendo un procedimiento

normalizado y asignando los recursos técnicos y humanos necesarios para

implementarlo.

1.2. El centro sanitario tiene establecido un procedimiento normalizado de conciliación de la

medicación al alta, que asegura una educación apropiada de los pacientes y sus

familiares o cuidadores, y una buena comunicación con los siguientes profesionales que

atienden al paciente en Atención Primaria y en centros sociosanitarios. Dicho

procedimiento especifica:

- el proceso de conciliación de la medicación.

- las funciones y responsabilidades de los profesionales sanitarios asignados a dicho

proceso.

- la formación de los profesionales sanitarios.

- los indicadores para su evaluación periódica.

1.3. El centro sanitario dispone de fuentes de información fiables para conocer la historia de

medicación de los pacientes en las transiciones asistenciales. Como mínimo tiene acceso

a la información del tratamiento del paciente que consta en los registros de Atención

Especializada y de Atención Primaria, si bien lo deseable es que disponga de una historia

clínica electrónica única, que facilite el acceso a una información completa de la

medicación.

Adicionalmente, es crucial que el centro haya habilitado unos canales de comunicación

específicos entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales implicados en la

atención al paciente, con el fin de facilitar el intercambio de información y resolver

cualquier discrepancia o duda sobre la medicación del paciente.

1.4. El centro sanitario dispone de un formulario normalizado para la conciliación (en formato

electrónico o en papel), incluido en un lugar visible de la historia clínica del paciente.

Para que el proceso de conciliación de la medicación sea eficiente, el centro debería

disponer de una herramienta electrónica diseñada para guiar y facilitar este proceso,


que evite transcripciones, señale eventuales discrepancias y mantenga la trazabilidad de

las acciones realizadas. Esta herramienta debe estar integrada en la historia clínica

electrónica y en el sistema de prescripción electrónico del hospital.

1.5. El centro sanitario dispone de los recursos humanos necesarios para asegurar que al

menos se efectúa la conciliación de la medicación en los pacientes crónicos

polimedicados al alta hospitalaria, por ser un punto crítico en la continuidad del

tratamiento.

Otros puntos vulnerables a considerar en fases posteriores, en los que con frecuencia

también se realizan cambios en el tratamiento, serían los servicios de urgencias

hospitalarias, los hospitales de día médicos, consultas externas, etc.

1.6. El centro sanitario dispone de un equipo multidisciplinar encargado del proceso de

conciliación, cuyas funciones y responsabilidades están claramente definidas, y de un

profesional asignado como responsable del mismo.

1.7. El centro sanitario dispone de un procedimiento para asegurar que todos los

profesionales sanitarios encargados del proceso de conciliación tienen una formación

adecuada para llevar a cabo esta actividad. Con este fin tiene establecidos:

- un equipo o un profesional sanitario responsable de la formación de todos los

profesionales implicados en la conciliación que les capacite para asumir sus funciones

y responsabilidades.

- un programa de formación centrado en enseñar el objetivo y trascendencia de esta

práctica para mejorar la seguridad del paciente, las técnicas en las diferentes etapas

del proceso, y las funciones y responsabilidades de los profesionales.

- unos materiales de formación que se revisan y actualizan periódicamente.

2. Proceso de conciliación de la medicación

2.1. Al ingreso hospitalario de un paciente crónico polimedicado, un profesional sanitario

obtiene una historia completa de la medicación domiciliaria en un formulario

normalizado (en formato electrónico o en papel), utilizando como mínimo dos tipos de

fuentes de información.

2.1.1. La información que se debe obtener y documentar en el impreso normalizado

de historia de medicación domiciliaria incluye los siguientes elementos:

- nombre y apellidos del paciente.

- segundo identificador del paciente (número de historia clínica y/o fecha de

nacimiento).

- alergias del paciente.

- reacciones adversas a medicamentos previas del paciente.

- listado de la medicación domiciliaria que consta de:


• nombre del medicamento (principio activo, dosis y forma

farmacéutica y, si es necesario, nombre comercial). • dosis prescrita del medicamento.

• frecuencia de administración.

• vía de administración.

• última dosis administrada del medicamento.

• medicamentos que toma sin receta y por automedicación.

• plantas medicinales, dietoterapia y otros productos.

- evaluación de la adherencia al tratamiento crónico prescrito, siempre que sea

posible.

- fuentes de información utilizadas.

- actuaciones realizadas al ingreso sobre la medicación domiciliaria (continuar,

modificar, retirar).

2.1.2. Las fuentes utilizadas para obtener la información anterior pueden ser de dos

tipos:

- Primarias: entrevista con el paciente, familiares o cuidadores; lista actualizada

de medicación mantenida por el propio paciente.

- Secundarias: historia clínica, informes de atención primaria y especializada,

informes de traslado de centros sociosanitarios u otros hospitales, registros de

farmacia comunitaria, etc.

Lo ideal es combinar una fuente primaria con al menos una secundaria.

2.1.3. Si el paciente ingresa a través del servicio de urgencias, se recaba información

sobre la medicación domiciliaria en dicho servicio (mantenida, modificada,

interrumpida o retirada), que queda registrada en la historia clínica. Una vez

que el paciente llega a la unidad de hospitalización se completa o verifica esta

información, siguiendo lo establecido en los puntos anteriores.

2.2. Preferentemente dentro de las primeras 24 horas del ingreso hospitalario, un profesional

sanitario asignado para realizar la conciliación (médico, farmacéutico o enfermera)

compara la historia completa de medicación domiciliaria con la medicación prescrita al

ingreso, identificando y resolviendo cualquier discrepancia (omisiones, duplicidades,

información ambigua, etc.).

2.2.1. La situación de la medicación domiciliaria después del ingreso (si se mantiene,

modifica, interrumpe o retira) se registra en el formulario anterior, después de

comparar la historia domiciliaria con la medicación prescrita al ingreso.

2.2.2. Se debe registrar cualquier discrepancia encontrada entre la medicación

domiciliaria y la prescrita al ingreso que no esté justificada por la nueva

situación clínica del paciente y no esté documentada en la historia clínica.

2.2.3. Las discrepancias encontradas deben ser resueltas por el médico responsable

del tratamiento, quien debe dejar constancia de la decisión clínica y de las

posibles correcciones en la historia clínica.


2.3. Antes del alta hospitalaria, un profesional sanitario asignado para realizar la conciliación

(médico, farmacéutico o enfermera) compara el listado completo de medicación al alta

con la historia completa de medicación domiciliaria y la medicación administrada en las

últimas 24 horas en el hospital, identificando y resolviendo cualquier discrepancia.

2.3.1. Se debe registrar cualquier discrepancia encontrada entre la medicación al alta

con la medicación domiciliaria y la prescrita durante el ingreso que no esté

justificada por la situación clínica del paciente y no esté documentada en la

historia clínica.

2.3.2. Las discrepancias encontradas deben ser resueltas por el médico responsable

del tratamiento, quien debe dejar constancia de la decisión clínica y de las

posibles correcciones en la historia clínica y en el listado de la medicación al

alta.

2.4. Al alta hospitalaria, todos los cambios que se han producido en la medicación del

paciente, alergias y reacciones adversas se comunican adecuadamente a los

profesionales sanitarios que vayan a atender al paciente a continuación, para asegurar la

continuidad y seguridad del tratamiento.

2.4.1. Se elabora un informe de alta para los profesionales sanitarios del siguiente

nivel asistencial con un apartado específico y claramente identificable referido

a medicamentos, accesible en la historia clínica compartida, donde se

especifica:

- los nuevos medicamentos que se han añadido tras el ingreso en el hospital.

- los medicamentos que recibía el paciente antes del ingreso que continúan sin

cambios, los que se modifican y los que se retiran.

- seguimiento de la medicación que puede ser necesario después del alta

(pruebas analíticas, revisiones, etc.).

- otras actuaciones llevadas a cabo durante el ingreso (véase 2.8.1).

- contacto del profesional sanitario que emite el informe de alta.

2.5. Al alta hospitalaria, se proporciona, a los pacientes y/o familiares o cuidadores que se

vayan a hacer cargo de la administración de la medicación, información escrita con los

medicamentos que tienen que tomar después del alta y las recetas de los medicamentos

(manuales o electrónicas).

2.5.1. La hoja de información de la medicación al alta que se proporciona a los

pacientes debe incluir la siguiente información:

- medicamentos que tienen que tomar después del alta, indicando para cada

medicamento: nombre (principio activo y nombre comercial), dosis, frecuencia,

vía de administración, indicación y duración del tratamiento, horario en que se

debe tomar en relación a las comidas y observaciones adicionales.

- medicamentos que tienen que dejar de tomar después del alta.

- consultas o pruebas analíticas necesarias para el seguimiento.


2.6. Es recomendable que el centro sanitario disponga de herramientas electrónicas para

facilitar la conciliación de la medicación al alta (véase 1.4). Estas herramientas deben

permitir la generación de una lista única de medicación activa al alta, a partir de la cual

se generen automáticamente los tres documentos de conciliación al alta que se han

mencionado en los puntos 2.4.1 y 2.5: texto referente a la medicación contenido en el

informe de alta, recetas electrónicas y hoja de medicación con todos los detalles de

administración para el paciente.

2.7. Al alta hospitalaria, se explica a los pacientes y/o sus familiares o cuidadores los

medicamentos que tienen que tomar al alta y los cambios que se han producido en el

tratamiento domiciliario tras la hospitalización.

2.7.1. Se les explica la hoja de información de la medicación al alta y se verifica que

han comprendido dicha información.

2.7.2. Se les instruye para que mantengan actualizada la lista de su medicación y que

la lleven consigo siempre que precisen asistencia sanitaria. 2.7.3. Se les indica que deben acudir a su médico de Atención Primaria, tan pronto

como sea posible (o de su centro sociosanitario).

2.7.4. Se les instruye sobre cuándo deben buscar asistencia médica y dónde y a quién

pueden consultar cualquier duda o pregunta sobre su medicación.

2.8. Es recomendable que el centro sanitario establezca un programa complementario al

proceso de conciliación con otras intervenciones de mejora de la seguridad de la

medicación para pacientes polimedicados, en función de los recursos disponibles y la

tipología de paciente (pacientes complejos, con medicamentos de alto riesgo -Anexo 2-,

etc.). 2.8.1. Durante el ingreso hospitalario, una vez identificado un paciente polimedicado

subsidiario de incluir en este programa complementario, se efectúa una

revisión estructurada de la adecuación de la medicación domiciliaria en base a

las guías de práctica clínica de referencia, criterios STOPP-START etc., y el juicio

clínico del médico responsable, para optimizar el tratamiento domiciliario e

identificar y resolver cualquier problema asociado con la medicación. Las

actuaciones realizadas se ponen en conocimiento de su médico de Atención

Primaria (o de su centro sociosanitario) en el informe de alta (véase 2.4.1).

2.8.2. Después del alta hospitalaria se efectúa un seguimiento de los pacientes para

resolver dudas y problemas, y reforzar la adherencia, en coordinación con los

profesionales de Atención Primaria (médicos, enfermeras y farmacéuticos) y las

oficinas de farmacia donde recoge el paciente la medicación.

2.9. La conciliación tras el alta hospitalaria en Atención Primaria debe realizarse conforme la

situación clínica lo requiera: preferentemente en la primera semana de recibir el informe

de alta hospitalaria o, en todo caso, antes de emitir la receta para un nuevo

medicamento. Para ello, el médico de Atención Primaria responsable del paciente debe

comparar y conciliar la medicación del informe de alta hospitalaria con la medicación

domiciliaria previa al ingreso que consta en la historia clínica de primaria, identificando y


resolviendo cualquier discrepancia, y actualizando los registros de medicación del

paciente. Para este proceso puede contar con la colaboración de otros profesionales del

equipo de Atención Primaria.

2.9.1. Se debe registrar cualquier discrepancia encontrada en la nueva medicación

prescrita que no esté justificada por el episodio de hospitalización del paciente.

2.9.2. Las discrepancias deben ser resueltas con el médico del hospital que ha

atendido al paciente, y se debe dejar constancia de las posibles correcciones en

la historia clínica del paciente.

2.9.3. Se debe informar al paciente de los cambios y actualizar, si procede, su hoja de

la medicación, así como proporcionarle las citas de seguimiento del

tratamiento.

2.9.4. Se debe sensibilizar a los pacientes sobre la importancia de mantener esta hoja

actualizada y de que la lleven consigo siempre que precisen asistencia sanitaria.

2.10. La conciliación tras el alta hospitalaria en pacientes institucionalizados en centros

sociosanitarios debe efectuarse por el médico responsable del paciente, quien debe

comparar y conciliar la medicación del informe del alta hospitalaria con la medicación

crónica previa al ingreso, identificar y resolver cualquier discrepancia, y actualizar los

registros de medicación del paciente, de forma análoga a lo establecido en el punto

anterior. Para este proceso se podría contar con la colaboración de otros profesionales

del equipo del centro.

2.11. En Atención Primaria y en los centros sociosanitarios debe realizarse la conciliación de la

medicación no sólo tras el alta hospitalaria de los pacientes, sino también después de

que estos reciban atención en los servicios de urgencias o consultas externas, así como

cuando el paciente cambie de centro de salud por motivos familiares.

3. Participación del paciente y familiares o cuidadores

3.1. Los profesionales sanitarios implicados en el proceso de conciliación de la medicación se

afanan en que este proceso esté centrado en el paciente y en mejorar la seguridad.

3.2. Los profesionales sanitarios trabajan en colaboración con los pacientes y familiares o

cuidadores, y les motivan para que tomen parte activa en su tratamiento y aumenten su

conocimiento en el manejo seguro de la medicación.

3.3. Se educa a los pacientes sobre la importancia de que mantengan una lista actualizada de

los medicamentos que están tomando, que especifique también los medicamentos a los

que es alérgico, y que la lleven consigo siempre que soliciten asistencia sanitaria.

3.4. Se aconseja a los pacientes que acudan al hospital con la lista actualizada de su

medicación y/o una bolsa que contenga toda su medicación domiciliaria, a ser posible en

sus envases de origen, para facilitar el conocimiento de la misma a los profesionales

sanitarios.


3.5. Se anima a los pacientes a que pregunten todas las dudas que tengan sobre los

medicamentos que toman a los profesionales que les atienden y se aseguren de que

entienden todo lo que les dicen. Se les explica que no deben quedarse con dudas antes

de salir de la consulta o del hospital y la forma de actuar ante los principales eventos

adversos que cabe esperar con la medicación que utilizan.

3.6. Se proporciona información a los pacientes sobre herramientas que pueden ayudar a

mantener la adherencia al tratamiento, como: utilizar un pastillero semanal, utilizar un

sistema personalizado de dosificación elaborado en una oficina de farmacia, programar

una alarma en el móvil para recordar la toma de la medicación, tener a la vista una hoja

calendario con el tratamiento o descargar alguna de las aplicaciones existentes para

móviles.

4. Evaluación y seguimiento del proceso

4.1. El centro sanitario evalúa de forma periódica el grado de implantación del proceso de

conciliación y su impacto en términos de mejora de la seguridad del paciente. La

medición de algunos indicadores permite evaluar la calidad y el cumplimiento del

proceso establecido, así como monitorizar su funcionamiento a lo largo del tiempo. De

esta manera, en caso necesario, es posible establecer oportunidades de mejora. Con

este fin:

4.1.1. Se propone medir unos indicadores de proceso y resultado detallando la forma

de obtención de los mismos, teniendo en cuenta la factibilidad de su medición.

Estos indicadores estarán en línea con las directrices establecidas en cada

CCAA. Algunos ejemplos de indicadores serían:

- Porcentaje de pacientes crónicos polimedicados con conciliación de la

medicación al alta.

- Porcentaje de pacientes crónicos polimedicados en los que se obtiene la

historia completa de medicación domiciliaria al ingreso en las primeras 24

horas.

- Porcentaje de pacientes crónicos polimedicados con errores de conciliación al

alta.

4.1.2. Los datos obtenidos se evalúan periódicamente, se informa a los profesionales

implicados de los resultados y se establecen e implementan medidas de

mejora.

4.1.3. Se informa regularmente de los resultados y de las medidas adoptadas a la

dirección del centro.


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ANEXO 1. PUBLICACIONES SELECCIONADAS EN LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE

PRÁCTICAS SEGURAS DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

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ANEXO 2. PROCESO DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN EL HOSPITAL

I. Proceso de conciliación de la medicación al ingreso

El proceso de conciliación de la

medicación al ingreso consta

fundamentalmente de las siguientes

etapas 47:

1. Obtener un listado completo y

exacto de toda la medicación

domiciliaria del paciente al ingreso o

“historia completa de medicación

domiciliaria”.

2. Comparar la historia completa de

medicación domiciliaria con la

medicación prescrita al ingreso.

3. Resolver las discrepancias con el

prescriptor y registrar los cambios.

1. Obtener un listado completo y exacto de toda la medicación domiciliaria del paciente al

ingreso o “historia completa de medicación domiciliaria”.

El punto crítico de la conciliación de la medicación es obtener una “historia completa de

la medicación domiciliaria” al ingreso (denominada también “mejor historia de

medicación domiciliaria posible”), ya que de su calidad va a depender el resto del proceso

de conciliación. Esta historia debe contener un listado completo de la medicación

domiciliaria (prescrita y no prescrita) que el paciente está tomando regularmente antes

del ingreso, que especifique nombre del medicamento (principio activo, dosis y forma

farmacéutica, y, si es preciso, nombre comercial), dosis prescrita, frecuencia y vía de

administración de los medicamentos que tomaba, así como plantas medicinales u otros

productos. Se debe incluir también información sobre alergias y reacciones adversas

previas.

La historia completa de la medicación domiciliaria es más exhaustiva y fiable que una

historia inicial de medicación domiciliaria que habitualmente se obtiene de forma rápida

utilizando una única fuente de información. Debe ser obtenida por un profesional

sanitario (médico, farmacéutico, enfermera) siguiendo un procedimiento sistemático que

implica:

revisar las fuentes de información disponibles.

CONCILIACIÓN AL INGRESO

El objetivo de la conciliación de la

medicación al ingreso es asegurar que

hay una decisión consciente del

prescriptor de continuar, suspender o

modificar el tratamiento domiciliario del

paciente.

Comparar:


vs.

Medicación prescrita al ingreso

para identificar y resolver

discrepancias y disponer de un

listado completo y exacto de la

medicación activa del paciente en

el hospital


completar y verificar la información recogida mediante una entrevista con el

paciente y/o familiares o cuidadores responsables de la administración de los

medicamentos, siempre que sea posible.

Las fuentes de información posibles incluyen la historia clínica y las prescripciones o

informes de atención primaria y especializada, los informes de traslado de centros

sociosanitarios y/o residencias u otros hospitales (en caso de que el paciente no ingrese

desde el domicilio), el listado y/o la bolsa de medicación que el paciente aporte al

ingreso, etc.

La entrevista al paciente y/o familiares o cuidadores permite completar la información

respecto a tratamientos instaurados en el ámbito de la medicina privada, medicación sin

receta, fitoterapia y otros productos, así como obtener información valiosa sobre la

tolerancia, adherencia y comprensión del tratamiento prescrito. Sólo realizando esta

entrevista es posible conocer el tratamiento real que está tomando el paciente, ya que

este puede ser muy diferente al prescrito, especialmente si la información recabada

procede de fuentes electrónicas, por lo que nunca debe ser sustituida por la revisión

anterior. La necesidad de realizar esta entrevista personalizada se ha corroborado por

diversos estudios que han puesto de manifiesto las inexactitudes en el perfil de

medicación que consta en la historia clínica informatizada y las diferencias que suele

presentar con la medicación que realmente están tomando los pacientes 67,68.

La historia completa de la medicación domiciliaria quedará registrada en un impreso

específico o en los registros electrónicos del hospital, y se incluirá en la historia clínica

para que esté disponible y se utilice en el proceso de conciliación en las diferentes

transiciones asistenciales.

2. Comparar la historia completa de la medicación domiciliaria con la medicación

prescrita al ingreso.

Una vez obtenida la historia completa de la medicación domiciliaria, esta se tiene que

comparar con la medicación prescrita al ingreso al paciente, para identificar y resolver las

discrepancias. Según el momento en que se realice la prescripción en relación a la

obtención de la historia de la medicación domiciliaria, el procedimiento de conciliación

puede ser proactivo o retroactivo.

- Modelo proactivo. Se utiliza cuando es posible obtener la historia completa de la

medicación domiciliaria antes de que se efectúen las primeras órdenes médicas. En

este modelo, la secuencia que tiene lugar es la siguiente:

1) Se obtiene la historia completa de la medicación domiciliaria.

2) Utilizando esta historia completa, el prescriptor realiza la prescripción al ingreso e

indica que medicación domiciliaria va a continuar, modificar o suspender.

3) Se compara la historia completa de la medicación domiciliaria y la prescripción

médica al ingreso, para verificar que el prescriptor ha considerado todos los

medicamentos que estaba tomando el paciente.


- Modelo retroactivo. Las órdenes médicas se escriben antes de que se haya obtenido

la historia completa de medicación domiciliaria.

En este modelo la secuencia es diferente ya que:

1) Inicialmente se realiza una historia de medicación en el momento de efectuar la

anamnesis del paciente.

2) El prescriptor realiza las órdenes médicas de ingreso con la historia anterior.

3) Se obtiene la historia completa de medicación domiciliaria.

4) Se compara la historia completa de medicación domiciliaria y la prescripción

médica al ingreso retroactivamente, para verificar que el prescriptor ha

considerado todos los medicamentos incluidos en la historia completa de

medicación domiciliaria.

Siempre que sea posible, es más conveniente obtener la historia completa de medicación

domiciliaria antes de realizar la prescripción al ingreso, ya que reduce el riesgo de

discrepancias, pero en situaciones con recursos insuficientes para obtenerla, pacientes

que precisan un tratamiento inmediato por su situación clínica, pacientes complejos o

con dificultad para completar la información, etc. se utiliza un modelo retroactivo.

Muchas veces se recurre a una combinación de ambos modelos.

3. Resolver las discrepancias con el prescriptor y registrar los cambios

Las posibles discrepancias aparentemente no justificadas (omisiones, duplicidades, etc.)

que se encuentren entre la historia completa de medicación domiciliaria y la nueva

1. Obtención de la historia completa de

medicación domiciliaria

2. Prescripción al ingreso, teniendo en

cuenta la historia completa de medicación domiciliaria

3. Comparar la historia completa de medicación

domiciliaria y las prescripciones al

ingreso y verificar que no hay discrepancias

1. Obtención de una

historia de medicación

inicial

2. Prescripción al i

A ngreso, teniendo

en cuenta la historia inicial

3. Obtención de la historia completa de medicación domiciliaria

4. Comparar la historia completa de medicación

domiciliaria y la prescripción al ingreso para verificar que no

hay discrepancias

LLEVA A

LLEVA


medicación prescrita al ingreso se deben resolver con el médico responsable y los

cambios se dejarán registrados en la historia clínica. El Anexo 4 recoge una clasificación

de las posibles discrepancias y un diagrama de flujo del proceso.

Es recomendable que la conciliación de la medicación se efectúe en las primeras 24 horas

del ingreso, con el fin de resolver los posibles problemas lo antes posible, aunque este

objetivo es difícil de que se alcance cuando se comienza a poner en marcha este

procedimiento. Algunos medicamentos deben ser conciliados en las primeras 4 horas del

ingreso, por presentar un riesgo asociado a la omisión o a la administración

contraindicada. En la Tabla 6 se recoge un listado de medicamentos que se recomienda

se concilien en este tiempo 44,69.

Tabla 6.

inferior

Medicamentos cuyo tiempo de 44,69a 4 horas .

conciliación debe ser

- Antidiabéticos orales (si dosis múltiples diarias) - Agonistas alfaadrenérgicos - Agonistas betaadrenérgicos, bromuro de ipratropio y

corticosteroides inhalados - Antiarrítmicos - Antibióticos - Antiepilépticos - Betabloqueantes - Calcioantagonistas - Medicamentos que actúan sobre el sistema renina-

angiotensina (si dosis múltiples diarias) - Inmunosupresores - Insulinas - Nitratos - Terapia ocular


II. Proceso de conciliación de la medicación al alta

El alta hospitalaria es un punto de transición crítico donde los pacientes con discrepancias

pueden tener un alto riesgo de sufrir eventos adversos, ya que se van fuera del hospital. En

este momento es preciso establecer un “listado completo de la medicación al alta” (llamado

también “mejor plan de medicación al alta posible”), que especifique claramente qué

medicación de la que el paciente tomaba antes del ingreso debe dejar de tomar, qué

medicamentos debe mantener sin cambios o bien con una nueva posología, y qué nuevos

medicamentos debe tomar.

Este listado de la medicación del paciente al alta con los cambios introducidos durante el

episodio de hospitalización se debe comunicar al siguiente responsable del paciente en el

informe de alta. Asimismo debe ser congruente con la información sobre la medicación al alta

que se entregue y explique adecuadamente al paciente y familiares o cuidadores, y con las

recetas al alta que se entreguen o se registren en los sistemas de receta electrónica.

El procedimiento de conciliación de la

medicación al alta consta de las

siguientes etapas 47:

1. Obtener un “listado completo de la

medicación al alta” del paciente.

2. Comparar el listado de medicación

prescrita al alta con la historia de

medicación domiciliaria al ingreso y

la medicación administrada en las

últimas horas en el hospital.

3. Resolver las discrepancias con el

prescriptor y registrar los cambios.

4. Comunicar adecuadamente la

medicación al alta al paciente y a los

siguientes profesionales sanitarios

que le atiendan.

1. Obtener un “listado completo de la medicación al alta” del paciente.

Para elaborar dicho listado es preciso considerar la hoja de registro de administración de

enfermería de las últimas 24 horas (o las prescripciones médicas más recientes) y la

historia completa de medicación domiciliaria al ingreso, e incorporar la nueva medicación

que el paciente debe tomar al alta considerando su situación clínica.

para identificar y resolver

discrepancias y preparar un

listado completo de la medicación

al alta


yHoja de registro de administración

de las últimas 24 horas

vs.

Listado completo demedicación al alta

CONCILIACIÓN AL ALTA

Comparar:

El objetivo es conciliar la medicación

que el paciente estaba tomando

antes del ingreso y la prescrita en el

hospital, con la medicación que debe

tomar después del alta, para

asegurar que todos los cambios son

intencionados y que todas las

posible discrepancias se solucionan

antes del alta.


2. Comparar el listado de medicación prescrita al alta con la historia de medicación

domiciliaria al ingreso y la medicación administrada en las últimas horas en el hospital.

Una vez que se ha elaborado el listado completo de la medicación al alta, la persona

asignada al proceso de conciliación debe compararla con la hoja de registro de

administración de enfermería de las últimas 24 horas (o las prescripciones médicas más

recientes) y la historia completa de medicación domiciliaria, para detectar cualquier

posible discrepancia que pueda existir.

Además debe completar la información de cada medicamento en el listado al alta,

especificado si el medicamento se continúa como antes del ingreso, se modifica o se

retira, o es un nuevo medicamento que se añade en el hospital.

3. Resolver las discrepancias con el prescriptor y registrar los cambios.

Las discrepancias aparentemente no justificadas que se hayan detectado al comparar los

listados anteriores deben ser resueltas con el prescriptor, quien corregirá y completará el

listado completo de la medicación al alta y registrará los cambios en la historia clínica.

4. Comunicar adecuadamente la medicación al alta al paciente y a los siguientes

profesionales sanitarios que le atiendan.

La medicación al alta tiene que proporcionarse a los siguientes proveedores de cuidados

(médico de atención primaria o de residencia sociosanitaria, etc.) y al paciente o

familiares o cuidadores. Para ello es preciso elaborar en el momento del alta:

El informe de alta. Este informe, accesible en la historia clínica única, tiene que

especificar, en un apartado específico y fácilmente identificable que se refiera a

medicamentos, la siguiente información a los profesionales sanitarios:

- nuevos medicamentos que se han añadido tras el ingreso en el hospital.

- medicamentos que recibía antes del ingreso que continúan sin cambios.

- medicamentos que recibía antes del ingreso que se modifican.

- medicamentos que recibía antes del ingreso que se retiran.

- seguimiento de la medicación que puede ser necesario después del alta

(pruebas analíticas, revisiones, etc.).

- contacto del profesional sanitario que emite el informe de alta.

La hoja de información al paciente de la medicación al alta. Esta hoja que se

tiene que proporcionar al paciente o familiares o cuidadores debe especificar la

siguiente información:

- medicamentos que tiene que tomar después del alta, indicando para cada

medicamento:

o nombre (principio activo y, si es preciso, nombre comercial)

o dosis, frecuencia y vía de administración.

o indicación y duración del tratamiento.

o calendario/horario en que se debe tomar en relación a las comidas.

o observaciones y precauciones adicionales.


- medicamentos que tiene que dejar de tomar después del alta.

- consultas o pruebas analíticas que sean necesarias para el seguimiento.

Las recetas de medicamentos al alta, manuales o electrónicas.

Se debe realizar una entrevista estructurada al paciente o familiares/cuidadores que se

vayan a hacer cargo de la administración de la medicación, para explicarles

detalladamente la medicación al alta y los cambios que se han efectuado en el

tratamiento previo, así como, si es posible, consejos para facilitar su cumplimiento. Este

aspecto es de particular importancia, ya que a partir de este momento, si el paciente no es

trasladado a otro centro sanitario, pasará a asumir la responsabilidad de la administración

de la medicación.

Es preciso además verificar que el paciente o familiares/cuidadores han comprendido la

información que se les ha explicado y comprobar que conocen:

- si se ha prescrito algún medicamento nuevo o se ha cambiado alguno y por qué.

- qué medicamentos debe seguir tomando y por qué.

- cómo debe tomar los medicamentos y durante cuánto tiempo debe hacerlo.

- qué eventos adversos tiene que vigilar y en qué caso debe buscar atención médica.

- si le tienen que realizar alguna prueba de control y cuándo debe ir a consulta.

Para mantener una comunicación eficaz y recordar los aspectos fundamentales que deben

conocer sobre sus medicamentos se puede utilizar la “lista de 5 preguntas que los

pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”, elaborada por el ISMP-

Canadá y el Canadian Patient Safety Institute 70 (Figura 2).

Por último, se debe insistir al paciente o familiares/cuidadores que lleven consigo esta

hoja de medicación siempre que soliciten asistencia sanitaria y que mantengan

actualizado su listado de medicación.


Figura 2. Lista de 5 preguntas que los pacientes y familiares o cuidadores deberían realizar sobre su medicación 70.


ANEXO 3. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO PARA PACIENTES CRÓNICOS

Tabla 7. Lista MARC.

Relación de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos 71.

► Grupos terapéuticos

- Antiagregantes plaquetarios (incluyendo ácido acetilsalicílico) - Anticoagulantes orales - Antiepilépticos de estrecho margen (carbamazepina, fenitoína y

valpróico) - Antiinflamatorios no esteroideos - Antipsicóticos - Benzodiacepinas y análogos - β-Bloqueantes adrenérgicos - Citostáticos orales - Corticosteroides largo plazo (≥ 3 meses) - Diuréticos del asa - Hipoglucemiantes orales - Inmunosupresores - Insulinas - Opioides

► Medicamentos específicos terapéuticos

- Amiodarona/dronedarona - Digoxina - Espironolactona/eplerenona - Metotrexato oral (uso no oncológico)


ANEXO 4. DISCREPANCIAS Y ERRORES DE CONCILIACIÓN

Se denomina “discrepancia” a cualquier diferencia entre la medicación domiciliaria del paciente y la nueva medicación prescrita después de una transición asistencial. Se clasifican en varios tipos 47: DISCREPANCIAS JUSTIFICADAS y documentadas, que NO requieren aclaración. Son

aquellas que se corresponden con decisiones médicas intencionadas de añadir,

cambiar o retirar un medicamento y están claramente registradas. Ejemplos serían:

- iniciar o suspender un medicamento debido a la situación clínica del paciente.

- cambiar la posología, la vía de administración o la forma farmacéutica

justificadamente.

- sustituir el medicamento por alternativas disponibles en la Guía

Farmacoterapéutica o Programas de Intercambio Terapéutico del hospital.

DISCREPANCIAS JUSTIFICADAS NO documentadas, que requieren aclaración. Son

aquellas que se corresponden con decisiones médicas intencionadas de modificación,

suspensión o cambio de tratamiento, como las anteriores, pero el problema es que el

prescriptor no ha documentado en la historia clínica los motivos de dichas

discrepancias.

En este caso la discrepancia no supone un error de conciliación, sino simplemente

una situación de riesgo o falta de documentación, pero es preciso aclararla y

registrarla porque puede generar otros errores, por lo que consume tiempo de otros

profesionales.

DISCREPANCIAS NO JUSTIFICADAS, que requieren aclaración. Son aquellas

situaciones en las que el prescriptor de forma no intencionada ha cambiado, añadido

u omitido un medicamento previo del paciente. Son errores de medicación

potenciales que pueden dar lugar a eventos adversos si no se subsanan con una

adecuada conciliación. Ejemplos serían:

- omisión de medicamento necesario que el paciente tomaba y no se ha prescrito,

sin que exista justificación clínica.

- inicio de tratamiento con un medicamento que el paciente no tomaba, sin que

exista justificación clínica.

- diferencia en la dosis, vía o frecuencia, sin que exista justificación clínica para

ello.

- duplicidad entre la medicación domiciliaria y la prescrita en el hospital.

- prescripción incompleta que requiere aclaración.

- prescripción de un nuevo medicamento equivocado, por confusión con otro que

el paciente tomaba y que no ha sido prescrito.


Estas discrepancias se consideran errores de conciliación y requieren aclaración por

el médico responsable del paciente y corrección en la historia.

A continuación se recoge una figura con el diagrama de flujo del proceso de conciliación al

ingreso y al alta (Figura 3).

Figura 3. Diagrama de flujo del proceso de conciliación al ingreso y al alta del hospital (adaptado de 47).

COMPARAR



Y Hoja registro administración últimas 24 h

Medicación prescrita al ingresoIngreso

Alta

¿Hay alguna discrepancia?

NO Proceso finalizado

SI

¿Está aparentemente

justificada?

SI DISCREPANCIA JUSTIFICADA

NO

Preguntar al prescriptor si las diferencia son

intencionadas

SI Representa una DISCREPANCIA

JUSTIFICADA NO DOCUMENTADA

NO

Corregir la discrepancia con el prescriptor

Representa una DISCREPANCIA

NO JUSTIFICADAo

ERROR DE CONCILIACIÓN

Registrar

Listado completo de medicación al alta

BOLETÍN DE DATOS ESTADÍSTICOS DE MEDIDAS IMPUESTAS A MENORES INFRACTORES 1

www.mscbs.gob.es

recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la … · 2019-12-15 ·...

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