recien nacido con atragantamiento y cianosis · 2020-02-29 · intubación selectiva por debajo de...

RECIEN NACIDO CON ATRAGANTAMIENTO Y CIANOSIS

Elena García-Zarza Martínez Neonatología Servicio de Pediatría Hospital Sanitas la Zarzuela

RNT de 6 h de vida con sospecha de atragantamiento en planta de maternidad. Estando en la cuna y tras la toma de LM, presenta secreciones abundantes por boca y cianosis, por lo que, tras repetirse los episodios ingresa para observación. Persisten episodios de atragantamiento con emisión de saliva abundante.

¿Cual sería nuestra actitud diagnóstica?

CASO CLINICO pregunta 1

¿Cual sería nuestra actitud diagnóstica?

1.ES UN REFLUJO FISIOLOGICO DEL NEONATO Y SOLO PRECISA MEDIDAS POSTURALES.

2.RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON SONDA NASOGÁSTRICA.

3. PASAR SONDAS POR AMBAS COANAS .

4. ECOGRAFIA ABDOMINAL PARA VALORAR ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PILORO.


Sospecha diagnóstica inicial: obstrucción tubo digestivo +/- comunicación con vía aérea. DIAGNOSTICO CLINICO: RN en 1as horas de vida con atragantamiento repetido +

cianosis + emisión de saliva. *Vómitos no biliosos, no distensión abdominal. *empeoramiento con las tomas ACTITUD DIAGNOSTICA : Intentar paso de sonda nasogástrica Radiografía de tórax con sonda nasogástrica

CASO CLÍNICO

CASO CLINICO

Atresia de esófago

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OBSTRUCCION T DIG PROXIMAL (ESOFAGO)

OBSTRUCCION T DIG DISTAL (YEYUNO)

OBSTRUCCION COANAS

HORAS DE VIDA 1as horas de vida Horas-días de vida 1as horas de vida

CIANOSIS Con la toma No cambia con llanto

No Con la toma Mejora con llanto

ATRAGANTAMIENTO

Siempre, con la toma.

No

No

VOMITOS Emisión de saliva

Vómitos biliosos

No

PASO DE SONDA No pasa hacia esófago Paso normal No pasa por una o ambas coanas

El diagnóstico clínico se realiza :

1. Atragantamiento, tos, cianosis y excesiva salivación en 1as horas de vida .

2. Imposibilidad de pasar sonda de 10Fr mas de 10cm.

Confirmación radiológica : sonda con bucle en zona de cuello o mediastino alto.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1: 2500-4000 RN. Fallo invaginación unión TE. Tipos de atresia esofágica : --- Clasificación de Gross ---- A. ATRESIA ESOFAGICA SIN FISTULA. B. ATRESIA ESOFAGICA CON FISTULA T-E PROXIMAL C. ATRESIA ESOFAGICA PROXIMAL CON FÍSTULA T-E DISTAL D. ATRESIA ESOFÁGICA CON DOBLE FÍSTULA. E. FISTULA T-E SIN ATRESIA .

CLASIFICACIÓN ATRESIA ESOFÁGICA

85% 8% 4% 3% <1%

CLASIFICACIÓN

El tipo mas frecuente : 85%

Bolsón proximal

Fistula T-E distal

Importante : Gap: distancia entre los 2 cabos esofágicos. Permite paso de saliva , estomago se visualiza

Una vez hecho el diagnóstico de sospecha clínico y radiológico, los padres nos preguntan si no se podría haber visto antes de nacer en todas las ecografías que le hicieron ……


DIAGNÓSTICO PRENATAL

SIGNOS ECOGRAFICOS 1.Burbuja gástrica de menor tamaño *estómago no visualizado : 1. repetir ecografía 2. valorar si PH. 50% 2.Polihidramnios (PH) sobretodo en los casos sin fistula (8%) El caso mas frecuente ( AE con Fístula distal) polihidramnios 1/3 de los

casos : 3. Signo de la bolsa : alta, en cuello: Long Gap. (en >26s) baja, en mediastino: Short gap. diagnóstico prenatal es bajo (10-50%)

ESTUDIO CON RMN: Valorar en pacientes con datos ecográficos de sospecha de AE. -Dilatación del bolsón esofágico. -Fístula T-E ( muy infrecuente ) -No siempre disponible. -Sospechar por otras anomalías asociadas. ANALISIS DEL LA: niveles de GGTx alfafetoprot.(PH) D DIAGNÓSTICO PRENATAL: poco frecuente Importante para la elección del centro y manejo neonatal. SI DIAGNOSTICO PRENATAL: mayor morbilidad

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Tras ingresar a nuestro paciente en Unidad Neonatal la familia pregunta sobre la malformación que acabamos de diagnosticar:

¿Cómo explicaríamos a la familia nuestra actitud diagnóstica y terapéutica ?


1. EL DIAGNOSTICO ESTA CLARO TIENE UNA ATRESIA DE

ESOFAGO Y LA CIRUGIA ES REPARADORA INMEDIATA. 2. LE EXPLICAREMOS QUE ES IMPORTANTE VALORAR SI

TUVIESE OTRAS MALFORACIONES ASOCIADAS AUNQUE ESTO ES MUY INFRECUENTE.

3. LE EXPLICAREMOS QUE ES IMPORTANTE VALORAR SI TIENE OTRAS MALFORMACIONES ASOCIADAS PARA PLANEAR LA CIRUGIA Y EL MANEJO POSTERIOR.

4. LO MAS IMPORTANTE ES RESOLVER CUANTO ANTES LA ATRESIA Y DESPUES COMPLETAR EL ESTUDIO.


¿Cómo explicaríamos a la familia nuestra actitud diagnóstica y terapéutica ?

MALFORMACIONES ASOCIADAS A LA ATRESIA ESOFAGICA

Frecuentes (50%) pero distribución irregular (mas en AE sin fístula) Determinan el pronóstico

La mas frecuente: cardiopatía congénita (25%) Arco aórtico derecho ( 3,6%) ECOCARDIOGRAMA PREQX

Malformaciones renales y vertebrales

MALFORMACIONES ASOCIADAS A LA ATRESIA ESOFAGICA

SINDROME VACTERL: Vértebras Anorrectales Cardiopatía Fistula T-E Renales Limbs

SINDROME CHARGE: Coloboma, Heart, Atresia de Coanas, Retraso crecimiento, Hipoplasia genitales, Ear,

Asociación genética : 1% trisomías : 13, 14, 18.

En ocasiones asociado a síndromes polimalformativos

Tras contactar con el cirujano nos comenta que es necesario preparar a nuestro paciente para una cirugía próxima .

¿Qué indicamos en la gráfica de enfermería y qué pruebas le pediríamos?

CASO CLÍNICO pregunta 3

¿Qué indicamos en la gráfica de enfermería y qué pruebas le pediríamos?

1.LA CIRUGIA ES URGENTE, ES NECESARIO DEJARLE A DIETA CON SUEROTERAPIA.

2. ESPERAR A QUE NOS INDIQUE EL CIRUJANO.

3. ES NECESARIO PREPARAR AL PACIENTE PARA EVITAR COMPLICACIONES PREVIAS Y REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

4. ES NECESARIO PREPARAR AL PACIENTE Y EVITAR COMPLICACIONES PREVIAS SIN HACERLE NINGUNA PRUEBA POR AHORA.

CASO CLÍNICO pregunta 3

Objetivo: evitar complicaciones y valorar anomalías que condicionen la cirugía.

Cuidados prequirúrgicos:

- Posición de Rickham: prono + Trendelemburg

- Sonda de aspiración continua tipo Reploge* en el bolsón superior, valorar sonda rectal.

- Dieta absoluta y sueroterapia (vía venosa central)

- Antibioterapia profiláctica previo cirugía.

-*Evitar intubación orotraqueal.

MANEJO PREOPERATORIO

Pruebas complementarias:

• Ecocardiograma: fundamental.

• Radiografía de tórax: valorar “gap” .

• Ecografía abdominal( renal)

• Traqueobroncoscopia*

• RMN si otras anomalías ( AAD)

• Esofagograma precirugía .



-Visualizar una fístula no diagnosticada. -Determinar distancia ente cabos: gap - Anomalías traqueales: traqueomalacia, clefts, anomalías del árbol bronquial, que condicionen el manejo posterior. -Facilitar la VM durante la Qx ocluyendo la fistula

Variabilidad en el uso

TRAQUEOBRONCOSCOPIA :

Complicaciones preoperatorias :

• Asociadas a las malformaciones cardíacas.

• Mayores en <1500g.

• Complicaciones de la fístula:

Perforación gástrica y neumoperitoneo ( con la intubación y VM)



Dilatación gástrica Perforación gástrica y neumoperitoneo

Perforacion gástrica y neumoperitoneo: Sospecha cuando hay dilatación gástrica. Intentar no intubar . Intubación selectiva por debajo de la fistula, con la mínima Presión posible. Indicado tto QX Urgente : cierre de la fístula y gastrostomía .

Tras contactar con el cirujano, es necesario informar a la familia sobre las opciones quirúrgicas.

¿Cuales serian las opciones quirúrgicas que les ofrecerían?


¿Cuales serian las opciones quirúrgicas que les ofrecerían?

1. ANASTOMOSIS DE LOS DOS EXTREMOS ESOFAGICOS y CIERRE DE LA FISTULA SI ES POSIBLE

2. CIERRE DE LA FISTULA EN UN PRIMER ESTADIO Y ANASTOMOSIS DIFERIDA DE LOS CABOS ESOFAGICOS EN UN SEGUNDO TIEMPO .

3. SIEMPRE SE HACE GASTROSTOMIA INICIAL PARA EVITAR DILATACION Y EN UN SEGUNDO PASO SE UNEN LOS DOS CABOS ESOFAGICOS .

4. 1 Y 2 SON CIERTAS.


• No es una urgencia quirúrgica salvo si existe dilatación gástrica con riesgo de perforación y dificultades en VM.

• Tipo de cirugía condicionada a la longitud de ambos cabos : GAP.

Si < 2 CV: unión de ambos cabos esofágicos.

Si > 2 CV: “long gap” anastomosis diferida y gastrostomía.

OPCIONES QUIRÚRGICAS

ANASTOMOSIS ESOFAGICA Y CIERRE DE LA FISTULA:

-distancia entre los extremos esofágicos <2 CV-

toracotomía derecha t (o toracoscopia)*

excepto si existe arco aortico D.


ANASTOMOSIS ESOFAGICA NO ES POSIBLE :

si la distancia >2 CV(4cm): LONG GAP (más frecuente en AE)

- Gastrostomía e intentar anastomosis diferida .

- Continuidad esofágica mediante diversas opciones : - esperar , intentar elongación (Foker)

- interposición gástrica, colon, intestino delgado.


TORACOSCOPIA: Disminuye los efectos secundarios y estancia en

UCIP. Buenos resultados. Todavía una gran mayoría cirugía abierta. Depende de la experiencia del

cirujano.

OPCIONES QUIRURGICAS

• Sonda transanastomótica por la que se valorará reiniciar tomas.

Variabilidad en uso ( 73%)

• Drenaje pleural derecho : no siempre se deja (cuando está a tensión, si ) :permite valorar fuga


Tras la cirugía : anastomosis termino-terminal y cierre de fístula, recibimos de nuevo a nuestro paciente en la unidad y tenemos que revisar nuestra gráfica de enfermería para valorar si es preciso hacer cambios .

¿Qué tendríamos en cuenta en este caso ?


¿Qué tendríamos en cuenta en este caso ? 1. SE REINICIARA LA LACTANCIA MATERNA EN LAS

PRIMERAS HORAS TRAS LA CIRUGIA PARA ESTIMULAR LA MOTILIDAD ESOFAGICA .

2. PODREMOS INICIAR TOMAS POR BOCA CUANDO DESPIERTE DE LA SEDACION .

3. INICIAREMOS TOMAS POR LA SONDA A LAS 48H DE LA CIRUGIA.

4. SIEMPRE HACEMOS UN TGE ANTES DE INICIAR ALIMENTACION ENTERAL.


Cuidados postoperatorios -Variables- - Cuello en posición flexionado - Sedorrelajación electiva: Anastomosis sin tensión : 2 días. Anastomosis con tensión : 5-7 días. - Cuidado con la sonda transanastomótica. -Drenaje torax (dcho): si anastomosis a tensión. Retirada si no fugas.

MANEJO POSTOPERATORIO

- Alimentación

--- por sonda a las 48h de la cirugía.

--- por boca al 5º día de la cirugía, previo Tránsito Gastro Esofágico (sobretodo si riesgo de fuga).

- Iniciar tratamiento antirreflujo tras la cirugía.

- Completar con Nutrición parenteral.

- Tratamiento antibiótico profiláctico durante cirugía.

MANEJO POSTOPERATORIO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

FUGA ANASTOMOTICA(3-20%)--si está a tensión-. TGE al 5º día de la Cirugía. ---Leves: resolución espontanea con tto conservador. ---Graves (en <48h) neumotórax a tensión, sepsis. Vigilar drenaje

ESTENOSIS ESOFÁGICA* : la mas frecuente(18-60%) Dilataciones con balón si clínica

FISTULA T-E RECURRENTE (3-7%): correción por toracoscopia. PARALISIS DE CUERDAS VOCALES (3% , lesión del nervio recurrente). A veces son previas a la cirugía TRAQUEOMALACIA: tener en cuenta previo a la extubación para valorar

VNI.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

1.-Dependen de la asociación con otras anomalías.

2.-Siempre riesgo de patología crónica.

Mas riesgo en reparación en “Long gap”(10-26%)

.

EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

REFLUJO GASTROESOFAGICO (20-63%)

Siempre sospechar en pacientes operados por AE.

Causas: excesiva tensión, lesión vagal, gastrostomía.

Iniciar tto antirreflujo con IBP desde período neonatal: omeprazol oral a dosis habituales


Tratamiento a largo plazo con IBP no está recomendado, hay que valorar riesgo /beneficio.

pH metría en edad escolar o al suspender el tratamiento

El RGE puede provocar: esofagitis, estenosis, laringomalacia, esófago de Barret.

Funduplicatura (Nissen): fallo en tto médico, esofagitis, episodios amenazante para la vida, estenosis.


ESTENOSIS ESOFÁGICA la mas frec (18-60%).

Diagnostico clínico/radiográfico/endoscópico.

Tto : dilatación endoscópica si da clínica.

Si no mejora, resección qx.

DISMOTILIDAD(22-48%) Procinéticos: poco recomendados.

AVERSION A LA COMIDA Y PROBLEMAS NUTRICIONALES.

Lentitud, tos, dificultades con sólidos.

Poca relación con los hallazgos endoscópicos.


¡¡ Gracias por vuestra atención !!

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