Curso de Reanimación NeonatalCurso de Reanimación Neonatal

Dr. Silver Garcia Del CarpioDr. Silver Garcia Del Carpio

Médico Cirujano

Residente de pediatría

Hospital Universitario Japonés

PROGRAMA

Lección 1: Introducción y principios de reanimaciónLección 2: Pasos Iniciales de la reanimaciónLección 3: Uso de bolsa y máscara de reanimaciónLección 4: Masaje cardíacoLección 5: Intubación endotraquealLección 6: MedicamentosLección 7: Consideraciones especiales

INTRODUCCION Y PRINCIPIOS DE INTRODUCCION Y PRINCIPIOS DE REANIMACIONREANIMACION

• Cambios fisiológicos que ocurren al nacer.

• Diagramas de flujo que muestran todos los pasos a seguir durante la reanimación.

• Factores de riesgo que pueden ayudar a predecir que recién nacido requerirá de reanimación.

• Equipo y personal necesarios para reanimar a un recién nacido.

La acción mas importante y efectiva en la reanimación neonatal es ventilar los pulmones del recién nacido con oxígeno

•La asfixia al nacer es responsable de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales

•La evolución de mas de un millón de RN por año podría mejorar utilizando técnicas adecuadas de reanimación

•El 10% de los RN requiere de algún tipo de asistencia para iniciar a respirar

•Cerca del 1% necesita medidas mas complejas de reanimación para sobrevivir

•El 90% de los RN hace la transición sin ninguna dificultad

Valore la respuesta del recién nacido al nacer

Mantenga al RN caliente, posicione despeje la vía aérea, séquelo para estimular la respiración y suminístrele oxigeno (si es necesario)

Establezca ventilación Efectiva:

•Bolsa y mascara

•Intubación endotraqueal

Suministre Masaje Cardíaco

Administre

Medicamentos

Necesario Para todo Recién Nacido

Necesarios con menos frecuencia

Raramente necesarios en Recién Nacidos

Circulación Neonatal Circulación Post - natal

Alvéolos Neonatales

¿Qué puede fallar durante la transición ?¿Qué puede fallar durante la transición ?

Es posible que el RN no respire lo suficiente, o que material extrañe como el meconio bloquee la entrada de aire al alvéolo

Ocurra una pérdida excesiva de sangre o que haya pobre contractibilidad cardiaca de tal manera que no ocurre un incremento esperado de presión sanguínea

La falta de oxígeno o una falla en la expansión del pulmón

Apnea Primaria Y Apnea Secundaria

Cambios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial durante la apnea

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIÓNDIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIÓN

¿Cómo darle prioridad a sus acciones?¿Cómo darle prioridad a sus acciones?

La evaluación se basa principalmente en los siguientes tres signos:RespiraciónFrecuencia cardiacaColoración

La valoración de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimación, que pasos de la reanimación son necesarios o cuando emplearlos

El apgar es un método para cuantificar la condición del recién nacido y de la reacción a la reanimación

¿Qué factores de riesgo se asocian con la ¿Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de Reanimación Neonatal?necesidad de Reanimación Neonatal?

Diabetes materna HTA inducida por embarazo HTA crónica Anemia Muerte neonatal previa Hemorragia II o III trimestre Infección materna Polihidramnios, Oligohidramnios RPM Postermino, múltiple Drogas Malformación Congénita fetal No CPN Edad < 16 ó > 35 años

Cesárea emergencia Presentación anormal Prematuro o precipitado Coriomanioitis RPM > 18 hrs. Parto prolongado > 24 hrs. Bradicardia FC no reactivo Anestesia general Tetania uterina Meconio Prolapso de cordón DPP Placenta previa

¿Qué personal debe estar presente en el parto?¿Qué personal debe estar presente en el parto?

En todo nacimiento: Una persona cuya responsabilidad primaria sea el RN

Nacimiento de alto riesgo: Dos personas para dedicarse por completo al RN. Una con habilidades para realizar la totalidad de la reanimación y otra para ayudar

¿Que se debe de hacer después de una ¿Que se debe de hacer después de una reanimación?reanimación?

•Cuidados de rutina – evaluación estándar

•Cuidado de soporte – evaluación frecuente

•Cuidado continuo – evaluacióm continua y monitoreo en un ambiente hospitalario

Signos

Puntaje

0 1 2

Frecuencia Cardíaca

Ausente Lenta < 100 LPM > 100 LPM

Respiración Ausente Lenta, Irregular Buena, Llora

Tono muscular Flácido Leve FlexiónMovimiento activo

Irritabilidad Refleja Sin Respuesta QuejidoTos, estornudo, llanto

Coloración Azul ó pálidoCuerpo Rosado extremidades azules

Completamente rosado

PUNTAJE DE APGARPUNTAJE DE APGAR

PASOS INICIALES DE LA PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓNREANIMACIÓN

Decidir si un recién nacido requiere reanimación Despejar la vía aérea y suministrar los pasos

iniciales de la reanimación Reanimar al recién nacido cuando hay meconio

presente Dar oxigeno a flujo libre en caso necesario

Ud. Es responsable de un niño que acaba de Ud. Es responsable de un niño que acaba de nacer. En cuestión de segundos ud. se plantea nacer. En cuestión de segundos ud. se plantea

las siguientes preguntas:las siguientes preguntas:

¿El Líquido amniótico esta teñido de meconio?

¿El niño respira o llora? ¿El tono muscular es bueno? ¿La coloración es rosada? ¿El niño nació a término?

El jadeo es habitualmente indicativo de problema severo y requiere la misma intervención que la apnea

SISI NONO

Cuidados de rutina

Suministrar calor

Despejar vía aérea

secar

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN

1. Suministrar un ambiente caliente y seco

2. Posicionar y despejar la vía aérea, especialmente si hay meconio

3. Secar y estimular al recién nacido para que respire

4. Dar oxigeno, si fuese necesario, para resolver cianosis

¿Cuáles son los pasos iniciales ¿Cuáles son los pasos iniciales y como se realizan?y como se realizan?

Suministrar calor: Cuna radiante, no se deberá de cubrir. Dejarlo descubierto para su visualización

Posicionar al RN con ligera extensión del cuello: posición de “olfateo”, como ayuda colocar paño enrollado bajo los hombros

Despejar la vía aérea: si había meconio aspirar la orofaringe y las narinas antes de la salida de los hombros

Después del nacimiento el método apropiado para despejar la vía aérea dependerá de:

1. La presencia de meconio

2. La actividad del Recién Nacido

Meconio presente

Aspirar boca nariz y faringe posterior después de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros

Bebé Vigoroso*

Aspirar boca y Tráquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales:

•aspirar secreciones de boca y nariz.

•Secar, estimular y reposicionar.

•Dar oxígeno (si es necesario)

NO

SI

SI

NO

“Vigoroso”: Buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100 lpm

¿Qué hacer si hay meconio y el RN ¿Qué hacer si hay meconio y el RN no no está vigoroso?está vigoroso?

Administrar oxígeno a flujo libre durante todo el procedimiento de la aspiración

Introducir laringoscopio y utilizar sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar boca y faringe

Introducir tubo endotraqueal en la tráquea Conectar fuente de aspiración al tubo endotraqueal Aspirar a medida que se retira el tubo lentamente Repetir maniobra hasta no aspirar meconio, o se

obtenga cantidad escasa

¿Cómo se despeja la vía aérea si no hay meconio?¿Cómo se despeja la vía aérea si no hay meconio?

Limpiar secreciones de boca y nariz con un paño o aspirarlas con pera de goma o sonda de aspiración

Si las secreciones son abundantes girar la cabeza hacia un lado

Cuando se utilice un aspirador mecánico la presión que debe de fijarse es de aproximadamente 100 mmHg

La boca se aspira antes que la nariz

al aspirar con sonda de aspiración se debe tener cuidado que la aspiración no sea demasiada profunda o vigorosa, ya que puede generar respuesta vagal que origine bradicardia o apnea

¿¿Qué otras formas de estimulación ayudan al RN?Qué otras formas de estimulación ayudan al RN?

Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies

Frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del recién nacido

Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesión seria. NO sacuda al recién nacido

Continuar la estimulación táctil en un RN que no está respirando es pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, suministre ventilación a presión positiva

Maniobras peligrosasManiobras peligrosas Posibles consecuenciasPosibles consecuencias

Palmadas en la espalda Equimosis

Comprimir la caja torácica Fracturas, neumotórax, dific. respiratoria, muerte

Forzar los muslos sobre el abdomen

Ruptura bazo o hígado

Dilatar esfínter anal Desgarre del esfínter anal

Compresas o baños de agua fría o caliente

Hipotermia, hipertermia quemaduras

Sacudir al RN Daño cerebral

¿Qué maniobras de estimulación pueden ser peligrosas?

¿Qué hacer si el RN respira pero presenta cianosis ¿Qué hacer si el RN respira pero presenta cianosis central?central?

Proporcione oxígeno a flujo libreBolsa inflada por flujo y máscaraTubo de oxígenoMáscara de oxígeno

Suministrar oxígeno suficiente como para que se adquiera una coloración rosada

El oxígeno que se administra por períodos largos , debe de calentarse y humedecerse

Una vez que el RN este rosado el oxígeno debe de suspenderse gradualmente hasta que el RN pueda permanecer rosado al respirar aire ambiental

¿Después de los pasos iniciales de la reanimación ¿Después de los pasos iniciales de la reanimación que hacer?que hacer?

Evaluar al recién nacidoRespiracionesFrecuencia cardíacacoloración

Al contar el número de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, ud obtendrá una estimación rápida de los latidos por minuto

¿Qué se debe de hacer si algunos de estos signos ¿Qué se debe de hacer si algunos de estos signos vitales es anormal?vitales es anormal?

La acción más importante y eficaz para reanimar a un recién nacido comprometido es asistir la ventilación

Administrar oxígeno a flujo libre o insistir en la estimulación táctil de un RN que no está respirando o cuya frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm, poco o nada ayuda y solo retrasa el tratamiento apropiado

Uso de bolsa y máscara de Uso de bolsa y máscara de reanimaciónreanimación

Cuando suministrar ventilación con bolsa y máscara Diferenciar entre bolsas infladas por flujo y auto–

inflables Funcionamiento correcto de cada tipo de bolsa Colocación correcta de las máscaras sobre la cara

del recién nacido Como comprobar y detectar problemas de cada tipo

de bolsa Como evaluar el éxito de la ventilación con bolsa

Ud inicia la reanimación pero el recién nacido, no Ud inicia la reanimación pero el recién nacido, no respira o está jadeando la frecuencia cardíaca es respira o está jadeando la frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm y/o la coloración sigue siendo menor de 100 lpm y/o la coloración sigue siendo cianótica a pesar del oxígeno al 100% el siguiente cianótica a pesar del oxígeno al 100% el siguiente paso es suministrar ventilación a presión positiva con paso es suministrar ventilación a presión positiva con bolsa y máscarabolsa y máscara

La ventilación de los pulmones es el paso más importante y más efectivo en la reanimación cardiopulmonar de un recién nacido comprometido

Bolsa inflada por flujoBolsa inflada por flujo

Suministra oxigeno al 100% en todo momento

Es fácil de determinar si está colocada herméticamente sobre la cara del paciente

La rigidez de los pulmones se “siente” al comprimir la bolsa

Se puede utilizar para dar oxigeno al a flujo libre al 100%

Requiere de un cierre hermético entre máscara y paciente para mantenerla inflada

Requiere una fuente de gas para inflarse

Generalmente no tiene válvula de seguridad

Ventajas Desventajas

Bolsa auto-inflable

• Siempre se reinfla después de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas

• La válvula de liberación de presión hace menos probable la sobre - inflación

• Se infla aún sin que haya una colocación hermética de la máscara sobre la cara del paciente

• Requiere un reservorio anexo para entregar oxígeno cerca del 100%

• No puede emplearse para proporcionar oxigeno al 100% a flujo libre adecuadamente

Ventajas Desventajas

Características generales de cualquier tipo de Características generales de cualquier tipo de bolsa para ventilar al Recién Nacidobolsa para ventilar al Recién Nacido

Tamaño de la bolsa (no mayor de 750 ml) Capacidad de entregar 90 – 100% de oxígeno Sistemas de seguridad para poder evitar

presiones excesivas Máscaras de tamaño apropiado

Bolsas de reanimación infladas por flujoBolsas de reanimación infladas por flujo

Entrada de Oxígeno Salida al paciente Válvula de control de

flujo Sitio de conexión para un

manómetro de presión

La máscara no esta colocada herméticamente

Hay ruptura de la bolsa La válvula de control de la

bolsa está muy abierta El manómetro de presión

no esta conectado o el tubo de oxígeno se ha desconectado o está ocluido

PARTESPARTESMAL MAL

FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

¿Cómo se ajusta el flujo de oxigeno y la presión en una ¿Cómo se ajusta el flujo de oxigeno y la presión en una bolsa inflada por flujo?bolsa inflada por flujo?

Al ajustar el flujómetro ud. regula cuanto oxígeno entra en la bolsa

Al ajustar la válvula de control de flujo, usted regula cuanto oxigeno se escapa de la bolsaEl flujómetro y la válvula de control de flujo deben de ajustarse de manera tal que la bolsa este inflada en su punto confortable para su manejo y que no se desinfle completamente con cada ventilación

Bolsas de reanimación auto - inflablesBolsas de reanimación auto - inflables

Entrada de aire y conexión para el reservorio de oxígeno

Entrada para oxígeno Salida al paciente Válvula de unión Reservorio de oxígeno Válvula de liberación de

presión (pof – off) Conexión para manómetro

Reservorio y fuente de oxígeno 90 –100%

Sin reservorio 40% Sin reservorio y sin

fuente de oxigeno 21%

Concentración de OxígenoConcentración de OxígenoPARTESPARTES

La cantidad de presión entregada no depende del La cantidad de presión entregada no depende del flujo de oxígeno si no de :flujo de oxígeno si no de :

Que tan fuerte comprima la bolsa Cualquier escape que pueda haber entre la

máscara y la cara del recién nacido El punto de apertura de la válvula de liberación

de presión

Medidas de seguridad para prevenir presiones altas Medidas de seguridad para prevenir presiones altas que genera la bolsaque genera la bolsa

Cualquier bolsa de reanimación debe de estar equipada con:

•Manómetro de presión y válvula de control de flujo

•Válvula de liberación de presión

Asegúrese de conectar la línea de suministro de oxígeno al sitio correcto de conexión

¿Es posible dar oxígeno a flujo libre mediante una bolsa y máscara?

SISI NONO

Características de las máscaras Características de las máscaras faciales para ventilar al recién nacidofaciales para ventilar al recién nacido

Acolchadas:El borde se adapta más fácilmente a la cara del

recién nacidoRequiere menos presión sobre la cara del recién

nacidoHay menos posibilidad de daño de los ojos, si la

máscara está mal colocada

Anatómicas

¿Como preparar el equipo para una ¿Como preparar el equipo para una reanimación anticipada?reanimación anticipada?

Ensamblar el equipo Probar el equipo

Usted debe de familiarizarse con todo tipo de bolsa que se esta utilizando. Debe saber exactamente como revisarla y determinar si funciona adecuadamente

¿¿Qué debe de revisar antes de proporcionar Qué debe de revisar antes de proporcionar ventilación asistida con una bolsa de reanimación?ventilación asistida con una bolsa de reanimación?

Seleccionar el tamaño de la máscara adecuado Cerciórese de que la vía aérea esté despejada Posicione la cabeza del recién nacido Colóquese usted al lado de la cama Colocar la máscara adecuadamente aplicando ligera

presión hacia abajo sobre el borde de la máscara Al sostener la máscara

No presione demasiado para no lesionar la caraEvitar apoyar dedos sobre ojos del recién nacido

•Se necesita un sellado firme para que se infle una bolsa por flujo

•Se necesita un sellado firme para que cualquier tipo de bolsa genere una presión positiva para inflar los pulmones al comprimirse

Una elevación y descenso notorios del tórax son los mejores indicadores de que la máscara está sellada y que los pulmones están siendo inflados. El recién nacido debe de parecer que está teniendo una respiración normal o “fácil”

Y además…Y además…

Presencia de sonidos respiratorios bilaterales Mejoría de la coloración Mejoría de la frecuencia cardíaca

Presiones ilustrativas

•Presión inicial después del nacimiento >30 cm H20

•Pulmones normales (respiraciones post.) 15 – 20 cm H20

•Pulmones enfermos inmaduros 20 – 40 cm H20

¿Con que frecuencia se debe de comprimir la bolsa?

Con este método se logra proporcionar una frecuencia de

40 – 60 por minuto, que es un ritmo apropiado

Condición Acciones

Sello inadecuado Reaplique la máscara a la cara

Vía aérea obstruida

Reposicione la cabeza

Revise secreciones; aspire si están presentes

Ventile al RN con la boca ligeramente abierta

Presión insuficiente

Incremente la presión hasta que el tórax se eleve y descienda con facilidad.

Considere la intubación endotraqueal

Si todavía es incapaz de obtener una expansión adecuada del tórax después de seguir esta secuencia, usualmente se requerirá la intubación endotraqueal y la ventilación con bolsa y tubo

MEJORIAMEJORIA

•Incremento de la frecuencia cardíaca

•Una mejor coloración

•Respiración espontánea

Si la ventilación con bolsa y máscara debe de continuar por Si la ventilación con bolsa y máscara debe de continuar por varios minutosvarios minutos

Inserte una soda orogástricaMida la longitud de la sonda: puente de la nariz - lóbulo

de la oreja - apéndice xifoidesInserte sonda a través de la bocaVacíe el contenido gástrico con una jeringaRetire la jeringa y deje la sonda abiertaFije la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del RN

Si el paciente no mejora a pesar de realizar los pasos Si el paciente no mejora a pesar de realizar los pasos adecuadamente realice Intubación endotraqueal y si la FC < adecuadamente realice Intubación endotraqueal y si la FC < de 60 lpm inicie masaje cardíaco.de 60 lpm inicie masaje cardíaco.

Establecer una ventilación efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas

Masaje CardíacoMasaje Cardíaco

Cuando iniciar el masaje cardíaco durante la reanimación

Como suministrar masaje cardíaco Como coordinar el masaje cardíaco y la ventilación

presión positiva Cuando suspender el masaje cardíaco

El masaje cardíaco debe de iniciarse cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 lpm, a pesar de haber suministrado 30 segundos de ventilación a presión positiva efectiva y deberá de continuarse si la frecuencia cardiaca se encuentra entre 60 y 80 lpm y no hay mejoría

Aquellos proveedores capacitados para la intubación endotraqueal pueden decidir intubar en este momento para asegurar una ventilación adecuada y facilitar la coordinación entre la ventilación y el masaje cardíaco

¿Qué es el masaje cardíaco?¿Qué es el masaje cardíaco?Conocido como masaje cardíaco externo, consiste en compresiones rítmicas del esternón que

•Comprimen el corazón con la columna vertebral

•Aumentan la presión intratorácica

•Permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales

Para ello se requieren dos personas: la que proporciona el masaje debe tener acceso al tórax para poder colocar sus manos correctamente. La persona que asiste la ventilación debe de colocarse a la cabecera del RN y observar si hay elevación adecuada del tórax.

Técnica •De los pulgares

•Con dos dedos

Ventajas de cada técnicaVentajas de cada técnica PULGARES: PULGARES: Es menos agotadora, permite un control mejor de profundidad de las compresiones, recomendada en personas uñas largas. Es la mas preferible.

DOS DEDOS: DOS DEDOS: Conviene más si el RN es grande o si las manos del proveedor son pequeñas, es preferible cuando se quiere tener acceso al cordón umbilical para administrar medicamentos

Aspectos en comúnAspectos en común

•Posición del Recién Nacido

-Soporte firme para la espalda

-Cuello ligeramente extendido

•Compresiones

- Mismo sitio, profundidad y frecuencia

Colocación de las manos al utilizar las Colocación de las manos al utilizar las diferentes técnicasdiferentes técnicas

¿Cuanta presión debe de aplicar para comprimir el tórax?

Una presión suficiente para deprimir el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior

Peligros del masaje cardíacoPeligros del masaje cardíaco

Puede causar trauma al recién nacido Laceración del hígado Fracturas de costilla

Los pulgares o la punta de los dedos deberán de permanecer todo el tiempo en contacto con el tórax durante la compresión y liberación. Si retira los pulgares después de cada masaje cardiaco

•Perderá tiempo en localizar de nuevo el sitio de compresión

•Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el tórax o los órganos subyacentes

Frecuencia del masaje cardiaco y coordinación Frecuencia del masaje cardiaco y coordinación con la ventilacióncon la ventilación

un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilación

•Un ciclo de cuatro eventos dura aproximadamente 2 segundos

•Deben de haber 120 “eventos” por minuto (90 masajes y 30 ventilaciones)

Durante el masaje la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de 40 – 60 como en la VPP

¿Cuando suspender el masaje y que hacer si el RN no mejora?¿Cuando suspender el masaje y que hacer si el RN no mejora?

Mientras se proporciona masaje y VPP, existe mayor probabilidad de que entre aire en el estómago, por tanto sería recomendable introducir una sonda orogástrica para descomprimir el estómago. Así mismo para este momento hay quienes ya habrán introducido un tubo endotraqueal, para disminuir la distensión gástrica y mejorar la ventilación

Suspender: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 lpm

Pero: si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 lpm, se deberá administrar adrenalina.

Intubación endotraquealIntubación endotraqueal ¿Cuándo y porque se requiere la intubación endotraqueal

durante la reanimación ¿Cómo preparar el equipo necesario para la intubación

endotraqueal? ¿Como utilizar el laringoscopio para introducir el tubo

endotraqueal? ¿Como determinar si el tubo endotraqueal se encuentra en la

tráquea? ¿Como utilizar el tubo endotraqueal para aspirar meconio en

la tráquea? Como utilizar el tubo endotraqueal para proporcionar

ventilación a presión positiva

Indicaciones de la intubaciónIndicaciones de la intubaciónLíquido amniótico meconial con recién nacido

deprimidoSi no se observa expansión adecuada del tórax con la

ventilación a presión positivaVentilación a presión positiva prolongadaSi se requiere masaje cardíaco, la intubación facilita la

coordinación del masaje con la ventilación y maximizar esta última

Si se requiere adrenalina para estimular el corazón, una vía común para la administración de la misma es la tráquea, que también requerirá intubación

Indicaciones especiales

Equipos y suministrosEquipos y suministros

Tipos de tubos endotraqueales y cuales utilizarTipos de tubos endotraqueales y cuales utilizar

Estériles y desechables Diámetro uniforme en toda su longitud y no tener punta

adelgazada Tener guía de cuerdas vocales la cual queda al nivel de

la mismaConsiderar: La longitud de la tráquea del RN prematuro es menor

que la del RN a término Aunque existen tubos con globo a nivel de la guía de

cuerdas vocales estos no se recomiendan Los tubos para recién nacidos vienen marcados en cms.

a lo largo del tubo señalando la distancia desde la punta

¿Como preparar el tubo endotraqueal?¿Como preparar el tubo endotraqueal?

Seleccione el tamaño apropiado

Cortar el tubo previo a su inserción de 13 – 15 cm luego ajustar la boquilla firmemente

Usar estilete (opcional)

Tamaño del Tubo (ID) Peso (gramos) Edad gestacional

2.5 Menos de 1,000 Menos de 28

3.0 1,000 – 2,000 28 – 34

3.5 2,000 – 3,000 34 – 38

3.5- 4 Mas de 3,000 Mas de 38

No se usa el estilete por peligro de mayor traumatismoNo se usa el estilete por peligro de mayor traumatismo

¿Cómo preparar el laringoscopio y suministros adicionales?¿Cómo preparar el laringoscopio y suministros adicionales?

Seleccione la hoja y conéctela al mangoNo. 0 para RN pretérminoNo. 1 para RN a término

Revise la luz Prepare el equipo de aspiración

Ajuste fuente de aspiración a 100 mm Hg ocluyendo el extremo del tubo de aspiración

Conecte la sonda de aspiración de 10F (o mayor) al tubo de aspiración para aspirar secreciones de la boca y la nariz.

Se debe de disponer de sondas de menor calibre (5F, 6F u 8F, dependiendo del tamaño del tubo endotraqueal) para aspirar el tubo en caso necesario

Prepare la bolsa y máscara de reanimación Abra el oxígeno Tome un estetoscopio Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador

Anatomía que se debe de conocer para introducir Tubo EndotraquealAnatomía que se debe de conocer para introducir Tubo Endotraqueal

Epiglotis: se proyecta encima de la entrada de la traquea. Vallécula: Saco formado por la base de la lengua y la epiglotis. Esófago: tubo alimenticio que se extiende de la faringe al estómago. Cricoides: cartílago de la laringe. Glotis: la apertura de la tráquea; contiene las cuerdas vocales. Cuerdas vocales: repliegue de mucosa en ambos lados de la tráquea, justo al nivel de la glotis. Tráquea: la vía aérea que se extiende de la faringe a los bronquios principales. Bronquios principales: los dos conductos aéreos que se extienden desde la tráquea a los pulmones. Carina: donde la tráquea se divide en los dos bronquios principales

Pasos para la intubación endotraquealPasos para la intubación endotraqueal

La posición adecuada del recién nacido para la intubación, es la misma para la ventilación con bolsa y máscara: “OLFATEO”

Encienda la luz del laringoscopio y sosténgalo con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia el frente. Dejar libres uno o dos dedos para dar estabilidad al Recién nacido

Los pasos deben de ser completados en 20 segundos ya que el RN no se estará ventilando y la rapidez es esencial

Estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha. Una segunda persona puede ayudar sosteniendo la cabeza en posición de “olfateo” suministrar oxigeno a flujo libre todo el tiempo

Deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallécula, justo detrás de la base de la lengua. Puede ser necesario utilizar el dedo índice de la mano derecha para abrir la boca del recién nacido y facilitar la inserción del laringoscopio.

Levante la hoja ligeramente, con lo que alzará la lengua para exponer el área faríngea. Cuando levante el laringoscopio, eleve toda la hoja hacia arriba en dirección hacia la punta del mango.

No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando un movimiento de palanca y acercando el mango hacia Usted

Busque los puntos de referencia. Si la punta de la hoja esta colocada correctamente en la vallécula, usted puede ser capaz de ver la epiglotis, arriba con la apertura glótica por debajo. También podrá ver las cuerdas vocales como cordones verticales a cada uno de los lados de la glotis o como “V” invertida

Si estas estructuras no son visibles de inmediato, deberá ajustar rápidamente la hoja. La aplicación de una presión hacia abajo del cricoides puede ayudar a visualizar la glotis

También puede ser necesario aspirar las secreciones para mejorar su visión

Inserte el tubo, sosteniéndolo con la mano derecha, introdúzcalo por el lado derecho de la boca del recién nacido. Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas estén separadas, inserte el tubo hasta la guía de las cuerdas vocales este a nivel de las cuerdas. Si las cuerdas están juntas, espere que se abran. No toque las cuerdas con la punta del tubo porque ocasionará espasmo de las cuerdas.

si las cuerdas vocales no se abren dentro de los próximos 20 segundos, pare y ventile con bolsa y máscara. Después que la FC y la coloración ha mejorado vuelva a intentarlo

Estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra, sostenga el tubo firmemente a nivel de los labios y/o utilice un dedo para sostener el tubo contra el paladar duro del recién nacido. Si utiliza estilete retírelo del tubo. A este punto ya esta listo para utilizar el tubo con el fin que lo insertó.

•Si el propósito era aspirar el meconio entonces debe utilizarlo para ello.

•Si el propósito era ventilar al recién nacido, entonces debe de apresurase a conectar la bolsa de ventilación al tubo, realizar los pasos para cerciorarse de que el tubo está en la tráquea y reiniciar la ventilación a presión positiva y oxigeno al 100%

¿Cómo aspirar el meconio?¿Cómo aspirar el meconio?

Conecte el tubo endotraqueal al aspirador de meconio, el cual ha sido conectado a una fuente de aspiración.

Ocluya el orificio de control de succión del aspirador de meconio para aplicar aspiración al tubo endotraqueal y retire gradualmente el tubo mientras continua aspirando meconio que pudiera estar en la tráquea

Repita la intubación y aspiración las veces necesarias hasta que se recupere muy poco meconio adicional o hasta que la frecuencia cardiaca del recién nacido indique que necesita ventilación a presión positiva

No aplique aspiración de tubo endotraqueal por mas de 3-5 segundos a medida que lo retira

Si no se extrae meconio, no repita el procedimiento, continúe con la reanimación

Si recupera meconio de la primera aspiración, evalúe la frecuencia cardiaca.

¿Cómo saber si el tubo esta en la tráquea?¿Cómo saber si el tubo esta en la tráquea?

Elevación adecuada del tórax con cada respiración Sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares

pero disminuidos o ausentes en el estómago No hay distensión gástrica con la ventilación Vapor condensado en el interior del tubo durante la

exhalación

Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en recién nacidos, puesto que los sonidos se transmiten fácilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara anterior del tórax pueden provenir del estómago o del esófago. Los sonidos respiratorios también pueden ser transmitidos al abdomen

¿Cómo saber si el tubo no está en la tráquea?¿Cómo saber si el tubo no está en la tráquea?

Es probable que el tubo no esté en la tráquea si usted: No observa expansión torácica No ausculta un buen murmullo vesicular en los pulmones Escucha ruidos de aire sobre el estómago

O sí No observa humedad en el tubo endotraqueal El abdomen comienza a distenderse El monitor de Co2 no detecta la presencia de Co2 en el aire

espirado El recién nacido permanece cianótico bradicárdico a pesar de la

ventilación a presión positiva

¿Que hacer?¿Que hacer?

Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posición mientras que con la mano izquierda vuelva a insertar el laringoscopio, para poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a través de las cuerdas vocales

y/o Retire el tubo, utilice una bolsa y máscara para estabilizar la

frecuencia cardíaca y la coloración y luego repita el procedimiento de intubación

Es muy importante cerciorarse que el tubo endotraqueal está en la tráquea. Un tubo mal colocado es peor que no tener tubo

¿Como saber si la punta del tubo esta correctamente localizado en la tráquea?

•La punta deberá de estar localizada en la parte media de la tráquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la Carina

•Si esta muy introducido, por lo general se ubica en bronquio derecho, y se oirá sonidos respiratorios mas fuertes de ese lado

•Para ubicar adecuadamente el tubo endotraqueal se utiliza la formula: peso en Kg. + 6 así se tendrá una estimación de la distancia correcta

•Se comprueba además de la auscultación adecuada del tórax, con una radiografía de tóraxDurante la intubación:

La ventilación y el masaje cardíaco deben de interrumpirse por ello para reducir el mínimo de hipoxia:

•Preoxigenar antes de intubar

•Aporte de oxígeno a flujo libre durante todo el procedimiento

•Limitar los intentos a 20 segundos

¿Qué puede fallar mientras esta tratando de intubar?¿Qué puede fallar mientras esta tratando de intubar?

Problemas Puntos de referencia Acción correctiva

Laringoscopio no insertado lo suficiente

Ve la lengua rodeando la hoja

Avance la hoja un poco mas

Laringoscopio insertado muy adentro

Ve las paredes del esófago rodeando la hoja

Desplace la hoja lentamente hasta que la epiglotis y la glotis se vean

Laringoscopio insertado de un lado

Ve parte de la glotis fuera de un lado

Mueva con delicadeza la hoja hacia la línea media. Entonces avance o retírela de acuerdo a la vision obtenida

Pobre visualización de la glotis

Elevar la lengua o deprimiendo la laringe posterior

Usted puede insertar el tubo en el esófago en lugar Usted puede insertar el tubo en el esófago en lugar de la tráqueade la tráquea

Signos de tubo endotraqueal en el esófagoSignos de tubo endotraqueal en el esófago

•Expansión inadecuada del tórax

•No se escuchan sonidos respiratorios

•Se escucha aire entrando en el estómago

•Se puede observar distensión gástrica

•No hay condensación en el tubo

•El detector de C02 no muestra C02 en el aire espirado

•Pobre respuesta a la intubación (cianosis, bradicardia, etc.)

Es posible que se presentenEs posible que se presentenOtras complicacionesOtras complicaciones

ComplicaciónComplicación Causas posiblesCausas posibles

Hipoxia Demorarse mucho en la intubación

Posición incorrecta del tubo

Bradicardia/Apnea Hipoxia, Respuesta vagal por el laringoscopio o sonda de aspiración

Neumotórax Hiperinsuflación de un pulmón debido al tubo en el bronquio principal derecho.

Presión de ventilación excesiva

Otras complicacionesOtras complicaciones(continuación)(continuación)

Contusiones o laceraciones de la lengua, encías o vía aérea

Manejo brusco del laringoscopio o tubo, “rotación” inapropiada en lugar de levantar el laringoscopio, hoja del mismo muy larga o muy corta

Perforación de la tráquea o el esófago

Inserción muy vigorosa del tubo. Estilete protruye más allá del extremo del tubo

Tubo endotraqueal obstruido

Doblez del tubo o tubo obstruido por secreciones

Infección Contaminación de las manos o a través de equipos utilizados

MedicamentosMedicamentos

Cuando administrar medicamentos durante la reanimación

Como administrar adrenalina a través deEl tubo endotraquealLa vena umbilical

Como y cuando administrar expansores de volumen por vía intravenosa durante la reanimación

Como y cuando administrar bicarbonato de sodio para corregir la acidosis metabólica durante la reanimación

¿Cuándo y como debe de administrase adrenalina?¿Cuándo y como debe de administrase adrenalina?

Está indicadaEstá indicada cuando la FC permanece por debajo de 60 lpm después de haber dado 30 segundos de ventilación asistida y otros 30 segundos de masaje y ventilación coordinados

No está indicadaNo está indicada antes de establecer una ventilación adecuada porque:

Se puede perder tiempo valioso que debería de estar destinado a establecer una ventilación efectiva y oxigenación

Incrementa el trabajo y consumo de oxígeno del músculo cardíaco, el cual, en ausencia de oxígeno disponible, puede causar daño miocárdico severo

Debe de administrase por la vía mas accesible que sea capaz de Debe de administrase por la vía mas accesible que sea capaz de hacer llegar la droga al miocardiohacer llegar la droga al miocardio

Tubo endotraqueal Vena umbilical

¿Como administrar a través de un tubo ¿Como administrar a través de un tubo endotraqueal y a través de la vena umbilical?endotraqueal y a través de la vena umbilical?

•De forma directa en el tubo endotraqueal, posteriormente hacer un “lavado” con SSN (0.5 – 1ml)

•A través de una sonda de alimentación 5F insertada en el tubo y posteriormente instilar SSN (0.5 ml)

•La dosis de adrenalina puede diluirse con SSN para llenar una jeringa de 1 ml antes de inyectarla a la sonda o al tubo

•A través de una vena umbilical requiere un procedimiento llamado onfaloclisis, se inyecta la dosis y luego se instila SSN para empujar la droga desde el catéter hacia el RN

¿Qué es la adrenalina, cómo se debe de ¿Qué es la adrenalina, cómo se debe de preparar y cuanto se debe de administrar?preparar y cuanto se debe de administrar?

Es un estimulante cardíaco, aumenta la frecuencia y al fuerza de las concentraciones del corazón

Esta disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000 siendo esta ultima la de preferencia para no tener que diluir

La vía endotraqueal puede alcanzar concentraciones plasmáticas mas bajas, la vía IV puede ser mas efectiva pero la entrega puede retrasarse por establecer un acceso intravenoso

La dosis recomendada es 0.1 – 0.3 mL/Kg de una solución de 1:10,000 (equivalente a 0.01 – 0.03 mg/Kg

La velocidad de administración es tan rápido como sea posible

¿Qué se debe de esperar que ocurra después de ¿Qué se debe de esperar que ocurra después de

administrar adrenalinaadministrar adrenalina?? Mientras continúa la ventilación con presión positiva y

masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca debería de aumentar dentro de los 30 segundos que siguen a su administración

Si esto no ocurre…repetir la dosis 3 – 5 minutos… Cerciorase de que exista una buena excursión torácica y

que se ausculte murmullo vesicular Se este brindando masaje cardiaco adecua mente y que

las compresiones estén coordinadas con la ventilación Un tubo endotraqueal sea colocado si aun no lo esta,

asegurase que este permanezca en la tráquea La adrenalina haya llegado al corazón del recién nacido

¿Qué hacer si el RN esta pálido, existe evidencia de ¿Qué hacer si el RN esta pálido, existe evidencia de perdida de sangre y/o presenta pobre respuesta a las perdida de sangre y/o presenta pobre respuesta a las

maniobra de reanimación?maniobra de reanimación?•Algunos casos puede estar en choque hipovolémico, por placenta previa o perdida de sangre desde cordón umbilical.

•Los RN se verán pálidos y tendrán pulsos débiles, taquicardia o bradicardia y el estado circulatorio no mejora a pesar de ventilación efectiva, masajes cardiaco y adrenalina

Si el RN no está respondiendo a la reanimación y existe evidencia de pérdida de sangre, podría estar indicada la administración de un expansor de volumen

¿Qué, cuanto y como debe de administrarse un ¿Qué, cuanto y como debe de administrarse un expansor de volumen sanguíneo?expansor de volumen sanguíneo?

Soluciones recomendadas:Solución salina normalLactato de RingerSangre 0-negativa

La dosis inicial es de 10 mL/Kg. Sin embargo, si el recién nacido muestra una mejoría mínima después de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis.

El expansor debe de ser administrado intravascularmente. (vena umbilical)

Si se sospecha de hipovolemia, se debe de llenar una jeringa grande con SSN u otro expansor de volumen

A pesar de que la hipovolemia debe de corregirse con rapidez, hay que observar que la administración rápida puede resultar en hemorragia intracraneana

Si hay sospecha de acidosis metabólica clínica o Si hay sospecha de acidosis metabólica clínica o confirmada por laboratorioconfirmada por laboratorio

Bicarbonato de sodio: dosis de 2 mEq/Kg (4 ml/kg de la solución al 4.2%)

Vía umbilical que presenta un buen retorno de sangre Preparación recomendada: 0.5 mEq/ml (solución al

4.2%) Velocidad: muy lentamente no mas de 1 mEq/kg/min

No administrar bicarbonato de sodio mientras los pulmones no estén ventilados adecuadamente.

El bicarbonato de sodio es muy cáustico y NO puede ser administrado a través del tubo endotraqueal durante la reanimación

¿Qué hacer si aun no obtiene mejoría?¿Qué hacer si aun no obtiene mejoría? Evaluación y etapas iniciales Ventilación a presión positiva Ventilación a presión positiva y masaje cardíaco Ventilación a presión positiva, masaje cardiaco y

adrenalina

Si…Si… a pesar de las medidas correctas no hay mejoría debera de valorarse descontinuar la reanimación

Consideraciones especialesConsideraciones especiales Situaciones especiales que pueden complicar la

reanimación y producir problemas posteriores Manejo subsecuente del recién nacido que ha

requerido reanimación Consideraciones éticas relacionadas con el inicio

y terminación de la reanimación Como pueden aplicarse los principios del

programa a recién nacidos que requieren reanimación mas allá del período neonatal o fuera de sala de partos

La manera mas efectiva de evaluar a un recién nacido que no evoluciona bien después de la reanimación dependerá de la presentación clínica específica

•¿No inicia el niño respiraciones espontáneas?

•¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar de la ventilación con presión positiva?

•Sigue estando el niño bradicárdico o cianótico a pesar de una buena ventilación?

El recién nacido no inicia respiraciones espontáneasEl recién nacido no inicia respiraciones espontáneas

Puede ser secundario a lesión cerebral o poca actividad muscular debido a…

Encefalopatía hipóxico – isquémica o un trastorno neuromuscular congénito

Sedación debido a medicamentos administrados previamente a la madre que pasan al recién nacido a través de la placenta

La administración de un antagonista de narcóticos no es la terapia de primera elección en un recién nacido que no está respirando. Se debe de asegurar primero la ventilación con presión positiva

Indicaciones para uso de naloxonaIndicaciones para uso de naloxona Depresión respiratoria severa después de que la

ventilación a presión positiva ha establecido la frecuencia cardiaca y coloración normales

Una historia de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4 horas

Concentración recomendada: 1 mg/ml Vía: endotraqueal o intravenosa de preferencia Dosis: 0.1 mg/kg

Precaución: no administre naloxona al recién nacido de una madre que se sospecha adicta a narcóticos o que está en tratamiento con metadona. Esto puede precipitar convulsiones severas en el recién nacido

¿Qué pasa si la ventilación a presión positiva no ¿Qué pasa si la ventilación a presión positiva no consigue una ventilación pulmonar adecuada?consigue una ventilación pulmonar adecuada?

Bloqueo mecánico de la vía aérea: Meconio o secreciones de la faríngea o tráquea Atresia de coanas Malformación de la vía aérea faríngea (síndrome de

Pierre – Robin) Otras raras (membrana laríngea)Función pulmonar inadecuada como: Neumotórax Efusión pleural congénita Hernia diafragmática congénita Hipoplasia pulmonar Inmadurez extrema Neumonía congénita

PIERRE ROBINPIERRE ROBIN

Usualmente es muy difícil colocar un tubo endotraqueal en la tráquea de un recién nacido que sufre de síndrome de Pierre – Robin. El uso de posición prona y el tubo nasofaríngeo por lo general son efectivos

NeumotóraxNeumotórax Aire en la cavidad pleural que origina colapso del

pulmón afectado Si es lo suficientemente grande el aire atrapado a

tensión evita que el pulmón se expanda y ello bloquea el flujo sanguíneo a losa pulmones, dando como resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia

PRECAUCION: la ausencia de sonidos respiratorios en el pulmón izquierdo puede indicar que le tubo endotraqueal esta colocado muy adentro

si el recién nacido tiene bradicardia sostenida y cianosis y tiene entrada de aire asimétrica después de haber sido reanimado, usted puede decidir colocar una aguja dentro del tórax donde se auscultan los ruidos diminuidos mientras espera la confirmación radiológica

Los neonatos con diagnóstico o sospecha de hernia diafragmática congénita no deben de recibir reanimación prolongada con bolsa y máscara. Debe de realizarse intubación endotraqueal inmediata y se debe de colocar una sonda orogástrica de buen calibre (10F) para evacuar el contenido gástrico

Los neonatos con afecciones cardiacas congénitas pocas veces están críticamente enfermos justo después de nacer. Los problemas con ventilación son casi siempre la causa de una reanimación no exitosa

Cuidado

continuo

¿Qué hacer una vez que el RN ha sido reanimado exitosamente?

No asuma que un RN que ha sido reanimado exitosamente esta saludable y puede ser tratado como un recién nacido sano

Utilice oxímetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recién nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado

La hipertermia puede ser nociva para el recién nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar el niño durante o después de la reanimación. La temperatura del recién nacido debe de mantenerse en el rango normal.

PAUTAS PARA PREMATUROSPAUTAS PARA PREMATUROS

Control de la temperatura Pulmones inmaduros Hemorragia intracraneal Hipoglucemia Enterocolitis necrosante Lesión por oxígeno

Cuidados posteriores a la reanimaciónCuidados posteriores a la reanimación

Órgano o sistema

Complicación potencial Acción posterior a la reanimación

Cerebro Apnea

convulsiones

Monitorizar por apnea

Apoyar ventilación si es necesario

Monitorizar glucosa y electrolitos

Evitar hipertermia

Considerar terapia anticonvulsiva

Pulmones Hipertensión pulmonar

Neumonía

Neumotórax

Taquipnea transitoria

SAM

Deficiencia surfactante

Mantener ventilación y oxigenación adecuada Adecuada

Considerar uso de antibióticos

Radiografía de tórax si hay dificultad

Considerar uso de surfactante

Retrasar alimentación si hay dificultad respiratoria

Cardiovascular Hipotensión Monitorizar presión arterial y frecuencia cardiaca

Considerar inotrópicos y/o reponer volumen

Riñones Necrosis tubular aguda Monitorizar gasto urinario

Restringir fluidos si hay oliguria y el volumen vascular es adecuado

Monitorizar electrolitos séricos

Gastrointestinal Íleo

ECN

Retrasar inicio alimentación

Dar líquidos intravenosos

Considerar nutrición parenteral

Metabólico -Hematológico

Hipoglicemia

Hipocalcemia; hiponatremia

Anemia trombocitopenia

Monitorizar glicemia

Monitorizar electrolitos

Monitorizar hematocrito

Monitorizar plaquetas

Principios éticos a utilizar para decidir cuando iniciar Principios éticos a utilizar para decidir cuando iniciar y suspender la reanimación neonataly suspender la reanimación neonatal

No deben de ser diferentes de los de adultos Por lo general no hay ventaja en retrasar, graduar o dar

apoyo y reanimación parciales No existe ningún principio que prohíba retirar el soporte

una vez que se haya iniciado Procure que la decisión de no retirar o de interrumpir la

reanimación se base en la información objetiva posible Cada vez que se anticipe la posibilidad de reanimación,

haga todo lo posible de hablar con la familia antes del nacimiento

Algunas situaciones para no reanimarAlgunas situaciones para no reanimar

Recién nacidos con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas o peso al nacer < 400 g

Anencefalia Recién nacidos confirmados con trisomía 13 o 18

Los métodos de estimación de la edad gestacional obstétrica tienen una precisión de mas o menos 1 – 2 semanas. Antes de optar por no reanimar, la evaluación ante natal debe de ser confirmada con el examen fisico del Recién Nacido

Debe evitarse a toda costa la circunstancia en la que se toma la decisión inicial de no reanimar y luego varios minutos optar por una reanimación vigorosa

Si después de …Si después de … Establecer una vía aérea Dar ventilación a presión positiva Administrar masaje cardiaco Administrar adrenalina

15 minutos de asistolia

Considere descontinuar la reanimaciónConsidere descontinuar la reanimación