Reanimación Neonatal

Gonzalo Ares MateosHospital Infanta Elena

Diciembre 2010

Caso clínicoo Te avisan para acudir urgente a quirófano.o Se va a realizar una cesárea a una madre

primigesta, a las 39 semanas de edad gestacional, por sospecha de desprendimiento de placenta y bradicardia fetal, sin otros datos de interés.

Caso clínicoo Nace un niño hipotónico al que inmediatamente

se clampa el cordón y se sitúa sobre la cuna de reanimación.

o Tras posicionar al recién nacido, secarlo y aspirar secreciones orofaríngeas éste no respira y su frecuencia cardiaca es de 50 lpm.

o Coges el Neopuff, y empiezas a administrar presión positiva con una FiO2 de 0.21, presión de 20 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O durante 30 segundos, a pesar de lo cual el recién nacido sigue hipotónico y con una frecuencia cardiaca de 50 lpm

Caso clínicoo Coges el laringoscopio, un tubo del 3,5 y

procedes a la intubación. Tras ésta administra presión positiva con una FiO2 de 1, a un ritmo de 45 respiraciones por minuto, comprobando que se mueve el tórax y no hay asimetrías en la auscultación.

o Como sigue sin aumentar la frecuencia cardiaca pides a una de las enfermeras que inicie masaje cardiaco y a la otra que cargue 1 ml de Adrenalina al 1/10.000 (1 ml de Adrenalina + 9 ml de SSF) y que vaya canalizando la vena umbilical.

Caso clínicoo Comenzáis una secuencia de

ventilación/masaje de 1/3. La FC es de 40 lpm a los 30 segundos por lo que pides que la enfermera administre la adrenalina por la vena umbilical.

o Tras 30 segundos sin mejoría, y sospechando hipovolemia pides (mientras se realiza correctamente la ventilación y el masaje cardiaco) que se administren 30 ml de suero salino fisiológico.

Caso clínicoo Cada 3 minutos se administra una nueva

dosis de adrenalina intravenosa mientras se sigue realizando masaje cardiaco y ventilación.

o A los 10 minutos se administra una nueva dosis de SSF de 30 ml y una dosis de Bicarbonato 1M de 3 ml diluido al medio.

o Tras 20 minutos de reanimación, y al comprobar ausencia de mejoría se decide parar la reanimación.

Preguntaso ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada

más nacer?o ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación

con oxígeno al 21%?o ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la

reanimación?o ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje

cardiaco?o ¿Crees que debería de haber administrado

adrenalina por vía intratraqueal?o ¿Debería haberse continuado más tiempo la

reanimación?

Guías 2010

Novedades 2010o Si nace bien: clampar el cordón al menos

tras un minutoo Niños a término que precisen ventilación

con presión positiva: oxígeno 21%o Prematuros < 32 s: usar mezclador, aportar

oxígeno en función de pulsioximetría

Saturación preductal aceptable:• 2 min: 60%• 3 min: 70%• 4 min: 80%• 5 min: 85%• 10 min: 90%

Novedades 2010o Prematuros < 28 s: envolver al nacer bolsas

de plástico. La temperatura del paritorio y quirófano debe ser de 26 º C

o Líquido meconial: neonato sin tono – aspirar si hay experiencia en intubación

o Detectores de CO2 espirado: muy útiles para valorar si el neonato está intubado

o Aplicar hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave

Índiceo Preparacióno Control temperaturao Evaluación inicialo Asistencia al recién nacidoo Vía aéreao Respiracióno Soporte circulatorioo Fármacos

Preparacióno 1% de niños mayores de 2,5 kg van a

precisar presión positiva intermitente (0,8%) o intubación (0,2%)

o En todo parto debe haber una persona con conocimiento en reanimación neonatal exclusiva para el recién nacido

o En partos de riesgo es preciso que haya una persona con experiencia en intubación

o Anticipación

Control de la temperaturao Evitar hipo e hipertermia: secar, piel con pielo Edad gestacional < 28 s: temperatura de

sala de partos o quirófano a 26 º C. Utilizar bolsas de plástico

Evaluación inicialo Test de Apgar no está diseñado para valorar

inicio de reanimacióno Respiracióno Frecuencia cardiaca: fonendoscopio en

punta cardiaca. Es el indicador más sensible de una correcta reanimación

o Color: es mal estimador de oxigenación. Es mejor emplear pulsioximetría

o Tono: si existe hipotonía marcada es muy probable que necesite asistencia respiratoria

Vía aéreao Posición: olfateoo Aspiración: si hay obstrucción o necesidad

de adminsitrar ventilación con presión positiva

o Líquido meconial: si el neonato no nace vigoroso aspirar de orofaringe y tráquea

Respiracióno Tras maniobras iniciales: posición, secado,

estimulación y succión si precisa (primeros 30 segundos) es necesario administrar ventilación con presión positiva intermitente si:o Apnea o respiración ineficazo FC < 100 lpm

o Pico inspiratorio inicial: 20 cmH2O. Puede ser preciso hasta 30-40 cmH2O. Frecuencia 30-60 rpm.

o PEEP: puede ser beneficiosa, especialmente en niños prematuros

Respiracióno Dispositivos: bolsa autoinflable, bolsa conectada a

flujo, tubo en T.o Mascarilla laríngea: si no se consigue adecuada

ventilación y no se consigue intubar a > 2000 g o ≥ 34 s.

o Intubacióno Aspiración del líquido meconialo Ventilación inefectiva con mascarilla facialo Ventilación prolongadao Si se precisa masaje cardiacoo Condiciones especiales: hernia diafragmática,

prematuridad extrema

Respiracióno Comprobacióno Detectores de CO2 espirado

o Oxigenoterapiao En niños a término: iniciar la reanimación con

FiO2 de 0.21o En prematuros menores de 32 s: oxígeno con

mezclador y ajustar en función de pulsioximetría

Circulacióno Masaje cardiaco indicado si:o FC < 60 a pesar de 30 segundos de adecuada

ventilación

o Mejor técnica: abrazando el tórax comprimir con los dos pulgares sobre el esternón

o Sincronizar siempre con la ventilación: 1 ventilación / 3 compresioneso Comprobar FC cada 30 segundos, suspender el

masaje cardiaco cuando sea > 60

Fármacoso Adrenalinao Indicación: cuando FC < 60 a pesar de

adecuada ventilación y tras 30 segundos de masaje cardiaco

o Vía de administración: intravenosa por vena umbilical

o Dosis: 0,01-0,03 mg/kg (0,1 ml-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000)

o Vía intratraqueal desaconsejada. Dosis 0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000

Fármacoso Bicarbonatoo No está recomendado de rutinao Desaconsejado en reanimación breveo Valorar en reanimación prolongada tras

adecuada ventilación y circulacióno Dosis: 1-2 mmol/kgo No se nombra en la AHA

o Naloxonao No se recomienda

Líquidoso Indicación: si se sospecha hipovolemia y no

responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación

o Tipo de líquido: suero salino fisiológico o sangre

o Dosis: 10 ml/kg

Cuidados post-reanimacióno Glucosa: mantener niveles normaleso Hipotermia: o Indicación: 33.5-34.5 º C en ≥ 36 s con

encefalopatía hipóxico isquémica moderada-grave

o Comenzar en primeras 6 horaso Mantener durante 72 horas

Cese de la reanimacióno Si no se ha detectado latido cardiaco y han

pasado 10 minutos desde el inicio de la reanimación

o Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm tras 10-15 minutos: valorar

o No indicado reanimar:o Prematuridad extrema: < 23 semanas y/o < 400

g.o Anomalías graves: anencefalia, trisomía 13 ó 18

o Indicado reanimar: ≥ 25 s.o Casos intermedios: decidir con los padres

Respuestaso ¿Te parece correcto que se clampara el cordón nada más

nacer?o Sí, ya que se recomienda esperar al menos un minuto cuando

el recién nacido está bien, y no es así en el caso expuestoo ¿Te parece bien que haya iniciado la reanimación con oxígeno

al 21%?o Sí, ya que es un niño a término, y es lo recomendado.

Posteriormente lo aconsejado sería guiarse por la pulsioximetría para aumentar la FiO2 según las necesidades.

o ¿Es correcta un presión de 20 cmH2O para iniciar la reanimación?

o Sí, aunque las guías comentan la necesidad de usar presiones mayores, sobre todo en las ventilaciones iniciales, de hasta 40 cmH2O

Respuestaso ¿Cuál crees que es la mejor manera de dar masaje cardiaco?o Abarcando el tórax con las dos manos y aplicando presión

sobre el esternón con los dedos pulgareso ¿Crees que debería de haber administrado adrenalina por vía

intratraqueal?o No. La vía intratraqueal está desaconsejada, salvo que no se

haya conseguido un acceso venoso.o ¿Debería haberse continuado más tiempo la reanimación?o No responde rotundamente la guía este punto. En el caso

clínico, en el que aparentemente se ha realizado una reanimación adecuada sería probablemente correcto.