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Reanimacin con lquidos en trauma.A. Rudra, S. Chatterjee*, S. Sengupta, R. Wankhade, S. Sirohia, T. Das

El reemplazo apropiado de lquidos es un componente esencial en la recuperacin traumtica de lquidos. Una vez que la hemorragia es controlada, la restauracin de la normovolemia es una prioridad. En presencia de una hemorragia no controlada, el tratamiento de fluidos agresivos puede ser perjudicial. El debate de cristaloides & coloides, contina pero la prctica clnica actual es ms probable que refleje los prejuicios locales en lugar de la medicina basada en la evidencia. Los coloides varan considerablemente en su farmacologa y farmacocintica, y el hallazgo experimental sobre la base de un coloide no se puede extrapolar de forma fiable a otro. En las etapas iniciales de la recuperacin traumtica del fluido exacto utilizado probablemente no es importante, siempre y cuando el volumen adecuado se de. Ms tarde, cuando la microcirculacin es 'fugas', puede haber algunas ventajas a los coloides de alto o medio peso, como el almidn hidroxietilo. Las soluciones salinas hipertnicas puede tener algn beneficio en pacientes con lesiones en la cabeza. Una serie de soluciones de hemoglobina estn en desarrollo, pero uno de los ms prometedores de estos se ha retirado recientemente. Es muy probable que al menos una de estas soluciones con el tiempo se convirtiera en el tratamiento de rutina para la reanimacin del paciente. Mientras tanto, contrariamente a la enseanza tradicional, los datos recientes sugieren que la estrategia restrictiva de transfusin de glbulos rojos puede mejorar el resultado en algunos pacientes en estado crtico. Palabra calve: Terapia de fluidos, reanimacin, fluidos corporales, equilibrio hidroelectroltico, trauma

Puesto que la hemorragia no controlada es una de las principales causas de muerte temprana despus del trauma, el tratamiento de estas vctimas en el sitio de la lesin o durante su transporte al hospital sigue siendo un problema importante. Esto es particularmente cierto cuando la fuente de sangrado no puede controlarse sin ciruga o radiologa intervencionista. Por lo tanto, despus de asegurar adecuadas vas respiratorias, oxigenacin y ventilacin, el foco para la reanimacin del paciente gravemente lesionado cambia al enfoque apropiado y eficaz de reposicin de lquidos para invertir el shock hemorrgico y restaurar la perfusin de rganos vitales. Cada dcada ha trado mejoras en nuestra comprensin de shock tras el trauma. Con mayor comprensin de los mecanismos subyacentes, hemos sido capaces de definir ms claramente las estrategias ptimas de reanimacin

arterial tiene peligros en s mismo. La hemorragia en un caso de shock no pudo haber ocurrido en un grado notable ya que la presin ha sido demasiado bajo como para superar el obstculo que ofrece un cogulo. Si la presin se eleva antes de comprobar la hemorragia, la sangre que se necesita con urgencia se puede perder " Fisiologa. El shock es un desequilibrio en el suministro de oxgeno a los tejidos en relacin con las necesidades de los tejidos. La prdida de volumen intravascular provoca un aumento del tono vascular. El flujo sanguneo se redistribuye entre los rganos y sistemas del cuerpo y la perfusin al corazn y cerebro se mantiene a expensas de los lechos vasculares esplcnicos cutnea y renales. El dficit del volumen intravascular causa aumento del tono simptico. La presin hidrosttica capilar disminuye y el lquido extracelular se agota como ocurre relleno transcapilar. La acidosis inicialmente facilita la descarga de oxgeno a los tejidos y la produccin de orina disminuye a medida que el agua y el sodio son retenidos. Los niveles de catecolaminas se incrementan al aumentar el gasto cardaco y la presin arterial. La liberacin de prostaglandinas causa vasodilatacin local, mientras que la liberacin de tromboxano A2, causa

Perspectiva histricaBlalock cree que el shock despus trauma fue causada por un agotamiento del centro vasomotor, debido a la sobre-estimulacin. Que luego se demostr en experimentos de plasma canino que el lquido puede escapar al tejido lesionado y en cantidad suficiente para producir hipotensin. Cannon et al advirti: "La inyeccin de un lquido que va a aumentar la presin

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vasoconstriccin. El factor activador de plaquetas provoca una vasoconstriccin coronaria y aumenta la agregacin plaquetaria.

Lquido de ReanimacinSangre: Pocos argumentaran que el mejor lquido de reanimacin es la sangre. Ofrece las ventajas de la expansin de volumen y tambin transporta el oxgeno. Tambin permanece en el espacio intravascular por perodos prolongados. Hay, sin embargo, muchos inconvenientes a la sangre como lquido de reanimacin. Debe hacerse pruebas de compatibilidad, lo que requiere una muestra de la paciente y el tiempo que ser preparado por el banco de sangre. La transfusin masiva puede producir una coagulopata por dilucin, la hipocalcemia y la hipomagnesemia. Los patgenos presentes en la sangre pueden ser transfundidos, virus, que causa la hepatitis o el VIH. Soluciones de hemoglobina: En un esfuerzo por satisfacer la necesidad de un antignico, libre de la enfermedad, que transporta el oxgeno lquido una serie de soluciones de hemoglobina se encuentran actualmente en etapas avanzadas de desarrollo [Tabla - 1]. La hemoglobina libre causa una lesin renal grave. La polimerizacin de la hemoglobina supera este problema y mejora la persistencia intravascular. Las preparaciones de hemoglobina humana son de origen natural y han sido ampliamente estudiadas, sin embargo, hay una disponibilidad limitada de unidades obsoletas de la sangre que se necesitan para la produccin. Hay tres fuentes principales para las soluciones de hemoglobina en la actualidad en fase de desarrollo: (a) la sangre bovina, (b) fuera de la fecha de la sangre humana y (c) la hemoglobina recombinante. Los productos actualmente bajo investigacin no requieren emparejamientos cruzados, tienen similares curva de disociacin de la sangre y al parecer libre de riesgo de transmitir infecciones virales o bacterianas. Tienen una vida media intravascular de alrededor de 24 horas. Diaspirin reticulado hemoglobina [DCLHb (Hem Assist, Baxter)] y una solucin de hemoglobina bovina (Hemopure, Biopure) tienen un efecto significativo vasopresores, que se cree que el resultado de barrido de xido ntrico endotelial. Albmina: La albmina humana es un solo polipptido con un peso molecular de 65-69 kDa y una fuerte carga negativa de menos 17 tiene funciones de transporte, eliminacin de radicales libres y las propiedades anticoagulantes y pueden tener un papel en la preservacin de la integridad microvascular. Como resultado del proceso de fabricacin, la solucin de albmina humana es generalmente considerada como libre de cualquier riesgo de transmisin de

infeccin. Sin embargo, una sola botella de albmina representa la muestra de miles de donantes y, hay una preocupacin por el riesgo terico de transmisin del prin que causa la nueva variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Coloides: Un coloide es un fluido que contiene partculas que son lo suficientemente grandes como para ejercer una presin onctica a travs de la membrana microvascular. En comparacin con los cristaloides, tienen una mayor persistencia intravascular. La duracin de la persistencia intravascular depende del tamao molecular, la forma y la carga inica. La albmina es la nica que contiene las partculas coloidales de peso molecular uniforme (monodispersas). Los coloides son otros polmeros y contienen partculas con una amplia gama de pesos moleculares. El dextrano, albmina, y la sangre son coloides de origen natural. Coloides semisintticos incluyen gelatinas modificadas, hidroxietilalmidn y soluciones de hemoglobina. Una infusin de 1 litro de dextrano 70 causa un 790 ml/l de aumento del volumen plasmtico, hetastarch al 6%, un 710 ml/l de aumento, albmina al 5%, un 490 ml/l de aumento, y el suero fisiolgico, un 180 ml/L de aumento. Los defensores de coloide, la reanimacin ms rpida y un menor volumen de lquido necesario con la resucitacin de coloides. Los niveles sricos de protenas se mantienen en niveles ms normales, por lo tanto, el edema perifrico, generalmente se manifiestan despus de la resucitacin masiva, se evita en cierta medida. Cristaloides: El cristaloides es una solucin de partculas no inica o inica. El contenido de una serie de cristaloides comnmente utilizados se enumera en [Tabla-2]. La mayora de los lquidos intravenosos cristaloides son isotnicos con el plasma. Que no contienen partculas ms grandes onctica y, por lo tanto, pasar libremente a travs de la membrana microvascular. Su distribucin exacta ser determinada por su concentracin de sodio. Las soluciones que contienen concentraciones aproximadamente isotnicas de sodio (0,9% de solucin salina, solucin de Ringer) se distribuyen rpidamente a travs de la mayor parte del espacio extracelular. Los cristaloides que contengan menos de las concentraciones de sodio isotnico se distribuye en el espacio intracelular. La Dextrosa al 5% se distribuye por toda el agua corporal total y es ineficaz para la sustitucin de la prdida de lquido intravascular. Las ventajas del uso de cristaloides en cuenta es el menor costo de cristaloides en comparacin con los coloides, a pesar de que se necesitan un mayor volumen para llegar a los puntos finales similares. En los estados de la permeabilidad vascular aumentada, los coloides tienden a la fuga en

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el espacio extravascular, lo que conduce a aumentos en la presin onctica coloidal en el intersticio, aumentando potencialmente el agua pulmonar total y la disfuncin pulmonar. Este aumento de la presin onctica tambin puede dificultar la movilizacin del lquido del tercer espacio. Las principales desventajas de cristaloides isotnicas son su limitada capacidad para permanecer en el espacio intravascular. La solucin de lactato ringer por el final de una infusin de 1 litro expande el compartimiento intravascular por slo 194 ml, el 80% restante del lquido se pierde en el espacio intersticial. Por lo general, de dos a cuatro veces ms de cristaloides hasta un hetastarch de 5% albmina al 6% se requiere para alcanzar los criterios de valoracin fisiolgica. La solucin salina hipertnica: 7,5% de cloruro de sodio tiene una osmolaridad de 2.400 mOsm/L se han utilizado con xito para el shock hemorrgico. Pequeos volmenes de solucin salina hipertnica es necesaria para obtener efectos similares (4-5 ml/kg), lo que es especialmente atractivo para su uso durante la resucitacin prehospitalaria. Se eleva la presin arterial media y el gasto cardaco. Por otra parte, tambin aumenta el flujo total renal, esplcnico mesentrico, y sanguneo coronario. La persistencia intravascular de solucin salina hipertnica se puede ampliar mediante

su mezcla con un coloide. El ms comn de estas soluciones hipertnicas-hiperonctica es la solucin salina hipertnica - dextrano (HSD, por lo general NaCl 7,5% y dextrano- 70, 6%). Los efectos beneficiosos de la solucin salina hipertnica de hemorragia controlada han establecido los siguientes. Con solucin salina hipertnica durante la hemorragia no controlada, sin embargo, ha sido fuertemente cuestionado. Objetivos de reposicin de lquidos La hipovolemia grave se asocia con descompensacin cardiovascular, una perfusin y aporte de oxgeno celular reducido y el desarrollo de acidosis lctica profunda. Si el aporte de oxgeno no se restablece rpidamente, las bombas de la membrana celular y la funcin celular no se recuperar aunque el suministro adecuado de oxgeno se restablezca. Dependiendo del dao y nmero de clulas se puede garantizar mantener el fracaso irreversible a los rganos o la muerte. Por lo tanto, la base cientfica de reposicin de lquidos en el paciente politraumatizado es reducir al mnimo el nmero de daado irreversiblemente por la restauracin de la perfusin tisular adecuada y el suministro de oxgeno lo ms rpidamente posible.

Tabla 1: Hemoglobina - basados en sustitutos de los glbulosManufacturar Baxter (Deerfield, IL) Northfield Lab. (Evanstone, IL) Hemosol (Etobicoke, Ontario, Canada) Biopure (Upjohn, Cambridge, MA) Somatogen (Boulder, CO) SVR = Sistema PVR = Pulmonar Producto HemAssist (Diaspirin cross-linked) PolyHeme (Glutaraldehyde polymerized) HemoLink (O-raffinose polymerized) Hemopure (Glutaraldehyde polymerized) Optro (Recombinantly Cross-linked) resistencia vascular resistencia vascular Tipo of Hb sangre humana obsoleta Humana sangre humana obsoleta Bovina efectos Adversos Vas-vasomotora tono xido ntrico barrido leve aumento de la bilirrubina gastrointestinal leve Malestar. RVS y RVP del gasto cardaco vasoconstriccin gastrointestinal Comentarios desarrollo cesado Ensayos de fase III Ensayos de fase II

Ensayos de fase III Ensayos de fase I sntomas

Recombinante

Acceso vascular En pacientes con traumatismos con lesiones mltiples y shock hemorrgico, el acceso vascular es necesario. La urgencia de la colocacin y el tamao y el nmero de catteres intravenosos son dictadas por el grado de impacto, la duracin y la tasa de sangrado y el tipo de lesin. El acceso al sistema vascular se debe obtener con prontitud. Esto se logra mejor mediante la insercin de dos catteres intravenosos perifricos de gran calibre

antes de cualquier consideracin se da a una va venosa central. La velocidad del flujo es proporcional a la cuarta potencia de la radio de la sonda y el gradiente de presin entre la apertura del catter y el sistema venoso y es inversamente proporcional a su longitud y la viscosidad del fluido (la ley de Poiseuille). Por lo tanto, corta longitud, gran Aliber catteres son los preferidos para la infusin rpida de grandes volmenes de lquido. La localizacin de la lesin se debe considerar al elegir un

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sitio para el acceso venoso. Se debe evitar el acceso venoso en las extremidades lesionadas. En pacientes con lesiones por debajo del diafragma, por lo menos un catter intravenoso debe ser colocado en el afluente de la vena cava superior, porque la interrupcin vascular de la vena cava inferior puede estar presente. Si las circunstancias impiden la utilizacin de las venas perifricas, grandes - Va, venosa central (vena femoral, yugular o subclavia) el acceso mediante la tcnica de Seldinger o diseccin de vena safena se indica en funcin del nivel de habilidad y experiencia del mdico. En nios menores de seis aos, la colocacin de una aguja intrasea se debe intentar antes de la insercin de lnea central.

cardaco e isquemia tisular inversa. A pesar de que la mayora de los pacientes con trauma presenta los signos y sntomas de hipovolemia debido a la prdida de sangre moderada a severa, un concentrado de glbulos rojos y derivados de sangre transfundida son poco frecuentes en la escena del accidente. Es importante analizar cuidadosamente las ventajas y desventajas asociadas a su uso incluso en las fases ms avanzadas. Hoy en da, diferentes clases de lquidos (que no sea la sangre y sus derivados) estn disponibles y sus acciones se comprenden mejor mediante el examen de la relacin entre los fluidos utilizados en la reanimacin de las vctimas de traumas y los compartimientos de agua corporal (figura 1). La infusin de una solucin salina isotnica es el tratamiento estndar actual con el bolo inicial, segn las guas del Advanced Trauma Life Support, teniendo en cuenta "lo ms rpidamente posible" - la dosis habitual es de 1L o 2L para adultos y 20 ml/kg en los nios. La principal controversia que rodea el lquido o lquidos son los ms adecuados para el logro de estos objetivos. Cristaloides versus coloides: No hay ensayos controlados aleatorios prospectivos con suficiente poder para detectar una diferencia en la supervivencia como el objetivo primario. No hay duda de que, en comparacin con los coloides, grandes volmenes de cristaloides son necesarios para restaurar el volumen intravascular. Tambin existe un acuerdo generalizado de que los coloides pero no cristaloides, puede causar reacciones anafilactoides. Ms all de estos dos hechos, sin embargo, no parece haber un acuerdo. El enfoque popular para la reanimacin con lquidos del paciente politraumatizado es utilizar tanto cristaloides y coloides. Despus de la hemorragia habr algn movimiento del lquido intersticial al espacio intravascular, mientras que el volumen intracelular se mantiene sin cambios. El reemplazo de lquido intersticial, as como el lquido intravascular parece lgico. Sin embargo, los pacientes con lesiones graves rpidamente el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), y con l, micro fugas. Una parte importante de cualquier solucin coloidal entrar en el espacio intersticial, la cantidad exacta que est determinado por el rango de tamao molecular, carga molecular y el grado de filtracin capilar. La mejor retencin intravascular de los coloides, en comparacin con cristaloides puede hacer ms fcil la interpretacin de los resultados de una exposicin a fluidos coloidales. Coloides versus coloides: Las propiedades farmacolgicas de gran alcance y farmacodinmicas de los coloides hace hincapi en las diferencias significativas

Cuando Dar LquidoLa administracin de lquidos es la piedra angular de la reanimacin aguda. El volumen intravascular se pierde a causa de la hemorragia, la captacin por las clulas isqumicas y la extravasacin hacia el espacio intersticial. La administracin de lquidos por va intravenosa previsiblemente incrementar el gasto cardaco y la presin arterial en un paciente traumatizado hipovolmico. Por lo tanto, podra parecer lgico para iniciar la infusin rpida de fluido, tan pronto como sea posible despus de un traumatismo que una adecuada perfusin se restablezca lo ms rpidamente posible. Esto implica iniciar la reposicin de lquidos en el lugar. Sin embargo, los intentos de reemplazar los lquidos que pueden retrasar la llegada del paciente en el hospital ms de 30 minutos y conduce a una menor probabilidad de mejora en los resultados en pacientes con trauma severo. Por otra parte, en algunas circunstancias, el aumento de la presin arterial de los pacientes antes del control de la hemorragia puede perturbar el trombo hemosttico por el aumento de la presin arterial, produciendo hemorragia secundaria. Los experimentos con animales han demostrado la disminucin de la mortalidad cuando los animales fueron reanimados a una presin arterial media (PAM) de 40 mm Hg en comparacin con los que resucitaron a un PAM ms normal. Animales resucitado al PAM ms alto haba una mayor prdida de sangre y aumento de la hemodilucin. Sin embargo, en ausencia de pulso radial (o un pulso central de las lesiones penetrantes del torso), se debe considerar la administracin de lquidos por va intravenosa de camino al hospital Qu lquido usar para el reemplazo de volumen? Una vez que la hemorragia ha sido controlada, la reposicin de lquidos es importante. El volumen intravascular debe ser restaurada tan pronto como sea posible en un esfuerzo por restaurar una salida adecuada

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entre estos fluidos. En los pacientes sin fuga capilar, las soluciones de gelatina ejercen una presin onctica del plasma, pero razonable, en comparacin con otros coloides, este efecto es de corta duracin (dos horas). La retencin intravascular de almidn de dextrano y hidroxietilo (HEA) es significativamente mejor que la gelatina. Sin embargo, el potencial de dextrn y HES que daan la coagulacin de los lmites de su uso para la reposicin de volumen muy alto. Este problema se limita la mxima dosis segura de dextrano a alrededor de 1500ml o 70Kg de peso/da. Peso molecular medio y bajo HES tiene un efecto limitado sobre la coagulacin de HES de alto peso molecular (450/0,7). Sin embargo, se ha recomendado para restringir su uso a aproximadamente 2L/da en los pacientes de peso normal. Existe alguna evidencia de que el SHE (200/0.5) puede mejorar la perfusin de la microcirculacin, posiblemente al reducir la inflamacin endotelial o mediante la modificacin de la adhesin de leucocitos. Puede inhibir algunos de los componentes de la inflamacin aguda, pero hasta ahora el impacto potencial de esta en el resultado sigue siendo incierto. La mayora de estas ventajas tericas han sido atribuidas tambin a dextrano. La albmina es relativamente cara. No hay ninguna indicacin clara para su uso en la reanimacin de adultos. Que todava es utilizado por muchos pediatras, en parte porque HES no est autorizado para su uso en nios. Sin embargo, algunos autores han propuesto la prohibicin o al menos limitar el uso de albmina en pacientes crticamente enfermos, en espera de los resultados de estudios aleatorizados y controlados. Soluciones salinas hipertnicas: Las soluciones salinas hipertnicas son atractivas, ya que proporcionan una reanimacin de pequeo volumen y el rpido restablecimiento de la hemodinmica, con pruebas de laboratorio de hemodinmica de la microcirculacin mejorada. Sin embargo, el papel de las soluciones salinas hipertnicas en la reanimacin an no se ha definido. Los efectos secundarios de la solucin salina hipertnica se relacionan con su accin y se encuentran la acidosis metablica hipernatremia, hiperclormica y el riesgo de edema pulmonar, especialmente en pacientes con reserva cardiaca limitada. Otro riesgo terico se deriva de un aumento excesivo de la volemia y/o la presin arterial, lo que podra aumentar el sangrado. Las soluciones hipertnicas requieren una mayor investigacin clnica y, por ahora, no son de uso comn. Soluciones de hemoglobina: En comparacin con la sangre, las solucin de hemoglobina puede proporcionar el suministro de oxgeno a los tejidos isqumicos, el fluido

acelular puede perfundir capilares que se comprimen por el edema que impedira el paso de glbulos rojos y la hemoglobina es de polmeros capaces de filtrar de la circulacin. Las ventajas de soluciones de hemoglobina son ms auto-vida, un menor costo, sin necesidad de riesgo cruzadas y un mnimo de transmisin viral. La preocupacin con la solucin de hemoglobina incluyen la posibilidad que la vasoconstriccin inapropiada e hipertensin como consecuencia de un aumento de barrido de xido ntrico y la potenciacin de la coagulopata por deficiencia de plaquetas. A pesar de la seguridad a largo plazo de la transfusin masiva con cualquiera de las soluciones de hemoglobina an no se ha demostrado, es muy probable que en el futuro, al menos uno de estos fluidos se una terapia de rutina para la reanimacin del paciente. Calentamiento De Los Lquidos La reanimacin con lquidos y la sangre de paciente de trauma se realiza mejor con catteres intravenosos de gran calibre y los calentadores de fluido con un aclaramiento efectivo trmico. Todos los lquidos por va intravenosa al paciente lesionado deben ser precalentados a 39C (102.2F) antes de usar. El uso de calentadores de sangre es muy complicado todava ms deseable en el departamento de emergencia. La forma ms eficiente para el calentamiento de los fluidos cristaloides es almacenar en caliente o con el uso de un horno de microondas. Los productos de la sangre no se pueden calentar en el horno de microondas, pero se puede calentar con el paso a travs de calentadores de lquidos por va intravenosa. La hipotermia despus de un aumento importante de mortalidad por trauma y tiene una serie de efectos negativos: 1. Curva de disociacin de la oxihemoglobina se desplaza a la izquierda, lo que dificulta la descarga perifrica de oxgeno. Shivering agravar la acidosis lctica que acompaa a la hipovolemia. La hipotermia aumenta el sangrado por coagulopata por dilucin. La hipotermia aumenta el riesgo de infeccin. La hipotermia aumenta el riesgo de eventos mrbidos cardacos.

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Los Extremos De Reanimaciones Los criterios de valoracin convencional - la frecuencia cardaca, presin arterial y la produccin de orina son la evaluacin adecuacin de la reanimacin despus de un trauma severo. Hipoperfusin puede coexistir con la normotensin hasta trastornos graves, que causan el sndrome de disfuncin orgnica mltiple. Por otra parte, no est claro si los valores de ndice cardaco, el consumo de oxgeno y el aporte de oxgeno son criterios de

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valoracin vlida o marcadores de una fisiologa preferida asocia con menos complicaciones y la supervivencia tal vez mejor. La bsqueda ha continuado durante los marcadores vlidos de la reanimacin adecuada 1. Muchos investigadores creen que el dficit de base refleja los cambios hemodinmicos y de la perfusin tisular asociado con el shock hemorrgico. El dficit de base es muy atractiva, dada la facilidad y la rapidez con que puede ser el anlisis realizado. El dficit de base refleja la gravedad del shock , la deuda de oxgeno, los cambios en el suministro de oxgeno, la adecuacin de la reanimacin con lquidos y la probabilidad de fallo mltiple de rganos y la supervivencia con una precisin razonable en adultos previamente sanos y en trauma de pacientes peditricos. Un dficit de base entre 2 y 5 mmol/L sugieren shock leve, entre 4-14 mmol/L es un signo de shock severo. El dficit de ingreso de base de ms de 5 a 8 mmol/l se correlaciona con una mayor mortalidad. La determinacin de lactato srico es un marcador fiable de hipoperfusin en el shock hemorrgico. Los niveles de lactato son una medida del metabolismo anaerbico secundaria a la insuficiencia de DO2. El montaje de lactato producido se cree que son equivalentes a la deuda total de oxgeno, la magnitud de la hipoperfusin y por lo tanto, la gravedad del shock. Aunque los niveles iniciales de lactato no puede correlacionarse con el resultado, la capacidad de despejar el lactato a la normalidad parece predecir una reanimacin adecuada. Los niveles sricos de lactato tambin puede ser seguido, como la reanimacin contina. La concentracin plasmtica de lactato normales es de 0,5 a 1,5 mmol/L, niveles superiores a 5 mmol/L indican acidosis lctica importante. La vida media de lactato es de aproximadamente 3 horas, por lo que el nivel disminuye de forma gradual despus de la correccin de la causa. La falta de despejar el lactato dentro de 24 horas despus del shock circulatorio es un predictor de mayor mortalidad El monitoreo de rganos especficos: Puede ser til para garantizar la reanimacin adecuada. El lecho esplcnico es una de las primeros regiones afectados por la hipoperfusin. Por lo tanto, la medicin de intramucoso (mucosa gstrica) pH puede permitir la identificacin ms rpida de la hipoperfusin. Disminucin sostenida en el pH intracelular se correlaciona con las complicaciones sistmicas e intraabdominal, tales como abscesos intraabdominales, la bacteriemia y la hipertensin intraabdominal.

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La capnografa sublingual es una adicin al monitoreo no invasivo rgano de perfusin. En pacientes con traumatismos en la fase inicial de shock, se detect una hemorragia mayor precisin el dficit de base y lactato en el plasma. El dispositivo consta de un sensor de CO2 sublingual que mide directamente la mucosa PCO2. El valor normal de SLPCO 2 es de 45 a 50 mm Hg; niveles elevados sugieren la hipoperfusin de rganos.

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Recomendaciones Las recomendaciones se refieren al manejo de los adultos, nios y bebs con lesiones fsicas como consecuencia de un traumatismo, en las que existan pruebas evidentes de probable o la prdida de sangre. Se recomienda que en el tratamiento prehospitalario de los adultos y nios mayores, con lquidos intravenosos no deben administrarse si el pulso radial se le puede sentir (o, por lesiones penetrantes del torso, si un pulso central se le puede sentir). En ausencia de un pulso radial (o, pulso central de las lesiones penetrantes del torso) en adultos o nios mayores, se recomienda que los lquidos por va intravenosa se debe administrar en bolos de no ms de 250 ml. El paciente debe ser reevaluado y se repite el proceso hasta que el pulso radial (o, pulso central de las lesiones penetrantes del torso) sea palpable. La administracin de lquidos por va intravenosa no debe retrasar el transporte al hospital, pero cuando se administra de acuerdo con la recomendacin anterior, se debe considerar la administracin de camino al hospital. Se recomienda que cuando el lquido por va intravenosa est indicada en el contexto prehospitalario, soluciones cristaloides debe ser la eleccin de rutina. El traslado a un hospital no debe demorarse por los intentos de la administracin de lquidos por va intravenosa. La terapia de fluidos se ajustar segn la respuesta para protegerse de la resucitacin. Los objetivos de presin arterial se pudo establecer, que ser mejor mantener la perfusin sistmica y reducir el riesgo de causar hemorragia mayor (presin arterial sistlica de 80 mm Hg es adecuada para la perfusin tisular y minimizar la hemorragia). Resumen El tratamiento con lquidos en pacientes gravemente herido es un tema complicado y no hay estudios aleatorizados y controlados de alto rango que pueden

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ayudar a clasificar la situacin. La reposicin de lquidos prehospitalaria no debe retrasar la transferencia del paciente al hospital. Una vez, que la hemorragia se controla, la restauracin de la normovolemia es una prioridad. Inicialmente, el fluido exacto utilizado probablemente no es importante, siempre y cuando se da un volumen adecuado. La anemia es mucho mejor tolerada que la hipovolemia. El debate contina, pero cristaloides coloides en la prctica clnica actual es ms probable que refleje los prejuicios locales y de los dogmas en lugar de la medicina basada en la evidencia. Coloides varan considerablemente en su farmacologa y farmacocintica. En presencia de SIRS, cuando la microcirculacin es 'fugas', puede haber algunas ventajas a los coloides de alto peso o medio, como el almidn hidroxietilo. En esta etapa, las gelatinas (menor peso molecular, coloides) ofrecer una pequea ventaja sobre .

los cristaloides. Las soluciones salinas hipertnicas puede tener algn beneficio en pacientes con lesiones en la cabeza. A pesar de la terapia transfusional es un componente muy importante de la reanimacin de los pacientes de trauma, la adherencia a las indicaciones de la terapia de componentes sanguneos es necesaria debido a los posibles efectos adversos y el costo de la terapia transfusional. Una serie de soluciones de hemoglobina estn en desarrollo. Es muy probable que al menos una de estas soluciones con el tiempo se convirtiera en el tratamiento de rutina para la reanimacin del paciente.

Trad. Edison Lucio

Tabla 2: Composicin de las soluciones de cristaloides y coloides utilizados para la reanimacin con lquidosComponente NS (0.9%) Sodio (mEq/L) 154 Potasio (mEq/L) 0 Cloro (mEq/L) 154 Lactato (mEq/L) 0 Calcio (mEq/L) 0 Acetato (mEq/L) 0 Gluconato (mEq/L) 0 Magnesio (mEq/L) 0 Osmolaridad (mOsm/L) 310 Presin onctica (mmHg) 0 pH 5.0 LR 130 4 109 28 2.7 0 0 0 275 0 6.5 P-lyte 140 5 98 0 0 27 23 3 294 0 7.4 HS (3%) 513 0 513 0 0 0 0 0 1025 0 5.0 Albumina (5%) -145 0 -145 0 0 0 0 0 310 20 6.9 Hetastarch (6%) 154 0 154 0 0 0 0 0 310 30 5.5 Dextran-70 (6%) 154 0 154 0 0 0 0 0 310 60 3-7 Gelatina s 145 5.1 145 0 0 6.25 0 0 ~Isotnic a 35-39 ~ 7.3Trad. Edison Lucio

HS Solucin hipertnica, LR - lactato Ringers, NS Solucin isotnica