reanimación cardiopulmonar en condiciones especiales de rescate ahogamiento
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Reanimación Cardiopulmonar en Condiciones Especiales de Rescate
Ahogamiento
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Ahogamiento (AH)
Proceso de Ahogamiento
Dr. Enrique Lelo de Larrea
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Mas de 500,000 muertes al año en todo el mundo.
Principal causa prevenible de morbimortalidad no intencional
50% en menores de 20 años de edad
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Factores Contribuyentes• Descuido de niños en albercas• Alcohol/drogas• Habilidad de nado limitada• Agotamiento• Trauma, juegos rudos• Submersión deliberada y prolongada• Exacerbación de problemas médicos• Intentos suicidas
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Las víctimas de AH frecuentemente aspiran pequeñas cantidades de agua
DEFINICIONES:
AHOGAMIENTOProceso que resulta en un deterioro respiratorio debido a la submersión/inmersión en un medio líquidoImplícito: interfase líquido/aire
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DEFINICIONES:
PROCESO DE AHOGAMIENTOEs un “continuum” que inicia cuando la víctima queda por debajo de un líquido (generalmente agua), detiene voluntariamente la ventilación, laringoespasmo, depleción de oxígeno (hipoxemia), hipercapnea y acidosis
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PROCESO DE AHOGAMIENTO
Debajo deUn
líquido
Detención voluntaria
de la Ventilación
Laringoespasmo
involuntario
↓ O₂ , ↑ CO₂ ,
Acidosis
Deglución de agua
Movimientos
respiratorios muy activos
Hipoxemia severa, libera
laringoespasmo
Aspiración activa de líquido
Cambios: pulmonares,
líquidos corporales, A/B
y ES
Lavado de surfactanteHTP, C-C,
+ hipoxemia
Efectos CV:↑ T/A,
taquiarritmias
Reflejo de “Boqueo”
e hiperventilación bajo el agua
Rescate en el agua
RCP o No-RCP
Detención del
Proceso
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Debajo deUn líquido
Detención voluntaria de la Ventilación
Laringoespasmo involuntario
↓ O₂ , ↑ CO₂ , Acidosis
Deglución de agua
Movimientos respiratorios muy activos
Hipoxemia severa, libera
laringoespasmo
Aspiración activa de líquido
Cambios: pulmonares, líquidos corporales, A/B y ES
Lavado de surfactanteHTP, C-C,
+ hipoxemia
Efectos CV:↑ T/A,
taquiarritmias
Reflejo de “Boqueo”e hiperventilación
bajo el agua
Rescate en el agua
RCP o No-RCP
Detención del Proceso
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Conceptos de Fisiopatología
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Conceptos de Fisiopatología
• El intercambio gaseoso anormal por la alteración pulmonar causa hipoxemia severa, hipoxia cerebral seguido de edema cerebral.• La hipoxia resulta en VD y disminución del punto de activación de la zona termo-neutral (hipotermia sin estremecimientos)• El consumo de oxígeno disminuye 11% por cada grado centígrado que baje• Autopsias de 578 pacientes: 98.6% con agua en los pulmones• Muerte en el agua sin evidencia de aspiración: por otras causas
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Conceptos de Fisiopatología 2
• Hipoxia: anormalidad única mas importante en casos de muerte por submersión• Acidosis e hipercapnea: contribuyen secundariamente al evento terminal• Aspiración de 1 a .2.2 ml/kg: profunda alteración de la oxigenación arterial• Aspiración: la hipoxia se hace mas persistente
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Conceptos de Fisiopatología 3
• Aspiración de agua de mar: aumento del vol. de líquido intra alveolar, EAP e hipovolemia.• Aspiración de agua dulce: se absorbe rápido• Agua dulce: también produce EAP - Alteración de la tensión de superficie - Inestabilidad y colapso alveolar - Aumento de la permeabilidad - Hipervolemia transitoria
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Conceptos de Fisiopatología 4
• EP por agua salada: por gradiente osmótico, resulta en alveolos ocupados pero perfundidos
• Agua dulce o salada: resultan en EP• Se ha encontrado: - Disminución de la compliance pulmonar - Desajuste (mismatch) de la relación V/Q - Aumento del gradiente A/a de oxígeno - Aumento de los C-C
Así que la hipoxemia se debe a una alteración de la relación V/Q
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Conceptos de Fisiopatología 5
• La mayoría de las víctimas por AH no aspiran suficiente líquido para causar cambios fatales en el volumen sanguíneo o los ES• Aspiracion de agua dulce > 1 ml/kg, con la reanimación ocurre la redistribución e hipervolemia en 1 hora.• Aspiración de gran cantidad de líquido hipertónico puede provocar hipovolemia• Rara vez se aspira mas de 3ml/kg
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Conceptos de Fisiopatología 6
• La mayoría de los pacientes sufren inconciencia por la hipoxia cerebral• El estado de conciencia al arribar al hospital, factor pronóstico• Pacientes que llegan conscientes y orientados: sobreviven sin secuelas neurológicas• Pacientes que llegan obnubilados: 90-100% sin daño neurológico• Pacientes que llegan en coma: 10-23% con secuelas neurológicas severas y persistentes• Reportes de alta mortalidad 34-39%
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Todas las víctimas de ahogamiento (AH) que requieren alguna forma de Reanimación:
Deben ser Evaluadas y Monitorizadas en un hospital(Clase I, LOE C)
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Para reportar los casos de AH:Definiciones de UTSTEIN
Submersión prolongada y/o RCP prolongada: Sobrevida inusual
Ocasionalmente resucitación y recuperación
neurológica total en submersiones prolongadas en
agua helada
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Reporte tipo “Utstein”
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ESCENA:Siempre iniciar la Reanimación y el traslado, a menos que:
Datos obvios de muerte:Rigor mortis, descomposición, hemisección, decapitación, livideces
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MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
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MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Consecuencia mas importante y perjudicial de la submersión: HIPOXIA
Por lo que se debe:Restaurar lo más rápido posible la oxigenación, ventilación y circulación
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La restauración de una ventilación y oxigenación adecuadas antes del paro circulatorio y el daño neurológico irreversible,resulta en una dramática reactivación de la función
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Rescate en los primeros 2 minutos de la submersión, cuando no ha ocurrido la aspiración, la restitución de la ventilación y la circulación, resulta en una inmediata reversión de la hipoxemia
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MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Lo mejor:Atención inmediata por un rescatador y la activación de la Emergencia.
RCP ACTUAL: Empieza con compresiones torácicasSecuencia C-A-BPero…………
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MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
IndividualizarSecuencia tradicional: A-B-C
Por la naturaleza hipóxica del paro
Víctimas con sólo Paro Respiratorio responden después de algunas ventilaciones
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RESCATE EN EL AGUA
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RESCATE EN EL AGUA
El rescatador debe llegar a la víctima lo más rápido posible
Atención constante en su propia seguridad durante el proceso de rescate
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RESCATE EN EL AGUA
Incidencia de lesión cervical en AH:Bajísima, 0.009%No se requiere inmovilización cervical
Estabilización cervical rutinaria NO se recomienda (Clase III)
Cuando SI : signos obvios de lesión, intoxicación, nado en
aguas agitadas, buceo o accidentes
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VENTILACION EN EL RESCATE
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VENTILACION EN EL RESCATE
Tratamiento inicial y mas importante:
Proveer de inmediato la VENTILACION(Aumenta la oportunidad de sobrevida)
Ventilación inmediata (Clase I, LOE C)
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VENTILACION EN EL RESCATE
La Ventilación se realiza cuando:Víctima inconsciente en agua poco profunda o fuera de ella
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VENTILACION EN EL RESCATE
Ventilación BOCA-NARIZAlternativa(Dificultad para ocluir la nariz, detener la cabeza y
abrir la vía aérea en el agua)
El manejo de la VA y la Ventilación similar a
cualquier víctima en PCR
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VENTILACION EN EL RESCATE
La ventilación con buena técnica
Peligro de distensión gástrica, regurgitación, aspiración y neumonitis por aspiración
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VENTILACION EN EL RESCATE• No se requiere aspirar el agua• Se absorbe rápidamente a la circulación• Compresiones abdominales o Heimlich INNECESARIAS Y PELIGROSAS (Indicación Clase III, LOE C)Lesiones, vómitos, aspiración y retardo de la RCP
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COMPRESIONES TORACICAS
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COMPRESIONES TORACICASEn cuanto se extrae del agua, se debe:• Abrir la vía aérea• Verificar ventilación• Si no: 2 ventilaciones de rescate (que eleven el tórax)• Iniciar compresiones torácicas• Ciclos Compresiones/Ventilaciones 30X2X5• Rescatador único: 5 ciclos antes de activar la emergencia
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USO DEL DEA
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USO DEL DEA• Una vez fuera del agua• Paciente sin respuesta y sin ventilación• Luego de 2 VentilacionesEntonces:Colocar el DEA y desfibrilar si se recomienda(sólo secar el tórax)
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VOMITOS DURANTE LA RESUCITACION
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VOMITOS DURANTE LA RESUCITACIONEstudios reportaron:• 2/3 víctimas que recibieron ventilaciones• 86% que recibieron C/V
En caso de vómitos:Decúbito lateral y remover el vómito(dedo, paño o succión)
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MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)
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MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)El paciente con AH puede presentar:Asistolia, AESP, TV/FV sin pulsoTratamiento:Seguir las guías de PALS o ACLS
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Conceptos de Tratamiento
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Conceptos de Tratamiento• El Tx hospitalario debe ser enfático en el apoyo
pulmonar
• O2 suplementario continuo, oximetría y gases
• Hipoxia persistente: CPAP o intubación + PEEP
• Mantener saturación > 95%
• Comatosos: intubación traqueal
• Vena permeable
• Sospecha cambios en volumen IV: PVC y SW
• Control estricto de la glucosa (100-140)
Lab: BH, QS, CPK, EGO, EKG, TORAX, Antidoping
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RESUMEN:• La prevención es fundamental
• Reconocer al AH como un proceso complejo
• La hipoxia es la causa de daños irreversibles y muerte
• La aspiración de líquido modifica la evolución y el
pronóstico
• El rescate, la reanimación (ventilación) agresiva y el
traslado deben ser lo mas rápido posible
• El tratamiento definitivo debe enfatizar el apoyo
pulmonar
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Bibliografía:
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- Vanden Hoer T., et al. Cardiac arrest in special situations., Circulation, Nov 2 2010, pp 5829-
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- Steinman A., Giesbrecht G., The four stages of cold-water immersion., Fall 2006
- Lord SR., Davis PR., Drowning, near drowning and inmmersion syndrome; Army Med Corps
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- Harris M., Near drowning; ABC of resucitation, 5th Ed., BMJ books
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- Idric A.H., et al., The Utstein Style Circulation 2003; 108, pp 2565-2585
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Gracias
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AHOGAMIENTO EN AGUA FRIA
• Hipotermia severa cuando la temperatura corporal es < 30°c• Hay una marcada depresión de las funciones corporales críticas, la víctima puede parecer clínicamente muerta.• Los procedimientos para salvar la vida se deben iniciar inmediatamente, a menos que haya datos inequívocos de muerte.Adagio: “Las víctimas hipotérmicas no están muertas hasta que ellas estén tibias y muertas”• El traslado lo más rápido posible es fundamental, para iniciar un recalentamiento “agresivo”
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MANEJO INICIAL• Prevenir evaporación inicial: quitar ropa mojada, evitar mas exposición.• Hipotermia moderada (30-34°c) con ritmo perfusorio: técnicas de calentamiento externo• Hipotermia severa (<30°c) con ritmo perfusorio: recalentamiento central• Hipotermia severa y paro cardíaco: recalentamiento inmediato con bypass CP., o lavado de cavidad torácica con agua caliente.• Otras técnicas de calentamiento central: soluciones IV o IO calientes, infusiones vesicales, oxígeno caliente y humedificado.• La intubación es esencial en pacientes sin respuesta.• La recomendación de administrar o detener el uso de medicamentos no es claro.• Es razonable considerar la administración de vasopresores de acuerdo a los estándares de los algoritmos de ACLS (Clase IIb)