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TERAPIA DE REANIMACIÓN TEMPRANA GUIADA POR

METAS¿SE DEBEN SEGUIR

UTILIZANDO?

JORGE EDUARDO RUIZ SANTACRUZMEDICINA DE URGENCIAS - UDEA

• 11 años

INTRODUCCIÓN

N Engl J Med 2001;345:1368-77

• Protocolos de sepsis • Objetivo :

– Determinar la tasa de adherencia al protocolo de sepsis en las primeras 6 y 24 horas.

– El impacto de la adherencia en la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis severa y shock séptico.

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Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)

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• Resultados • Pacientes con sepsis severa en las primeras seis horas.

– 8 % no tenían oxigeno– 14 % no tenían una vena canalizada– 14% no tenían el monitoreo básico ni medición del gasto urinario.

• Adherencia al tratamiento en las primeras 6 horas– 74 % tenían el diagnóstico presuntivo.– 74% se les administró antibióticos.– 52 % se les había tomado lactato.– En los pacientes hipotensos : 84% se le coloco LEV inmediatamente y

70% de ellos recibieron vasopresores si la PAM <65 mm/hg

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• Mortalidad– Se incrementó más de dos veces la mortalidad en el grupo que no

tenía adherencia al protocolo de sepsis (49% versus 23%, RR 2.12 (95% CI 1.20 to 3.76), P = 0.01).

– NNT para salvar una vida aproximadamente de 4.

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• La adherencia a los protocolos de sepsis disminuyen notoriamente la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con sepsis severa y shock séptico.

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• Objetivo: que tan fácil o difícil es implementar un protocolo en los servicios de urgencias y cual es su impacto sobre sobre la mortalidad si se compara con el manejo tradicional de los pacientes con sepsis severa y shock séptico.

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Crit Care Med 2006; 34:1025–1032

• Estudio prospectivo entre nov./2003 y nov. 2004

• Hospital universitario de tercer nivel

• 490 camas, 71 camas de UCI.• 46.000 consultas a urgencias• 4.100 ingresos a UCI por

año.

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• Creación, educación e implementación del protocolo.

– Revisión de literatura– Clases teóricas al grupo de enfermería y médicos de

urgencias .– Guías médicas en la sala de urgencias y en la UCI.– Apoyo a través de internet.– Poster de el protocolo en los servicios.

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• Resultados– 116 pacientes • 18% murieron ; 79% tenían shock séptico.

– Comparación con el grupo histórico• Más LEV : 4.0 Vs 2.5 • Más tempranamente antibióticos 90 Vs 120 min.• Más vasopresores en las primeras 6 horas 80% Vs 45%

– No hubo diferencia estadística con respecto al número de trasfusiones

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• Mortalidad : • 20.3 % en el grupo de intervención Vs 29% en

el grupo control.

La implementación clínica de un protoco de tratamiento de sepsis es fácil y es asociada con aumento de las terapias que han demostrado aumento en la sobrevida de los pacientes (inicio de antibióticos, LEV , vasopresores)

ES REPRODUCIBLE?

• Objetivo: ¿ la reanimación guiada por metas es alcanzable en la practica medica del mundo real?

• Secundario: impacto en la mortalidad en pacientes tratados con EGDT comparado con controles históricos.

ES REPRODUCIBLE?

CHEST 2006; 129:225–232

• Que es mundo real?

– Hospital universitario – 48.000 admisiones a

urgencias en el año.– Emergenciologo las 24

horas.– 800 camas – 30 camas en UCI.

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• Protocolo de sepsis desde el 2004• la reanimación es continuada por el intensivista.

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• Resultados • 22 pacientes • Se lograron las metas

en 20 casos– No se alcanzo la meta

de la ScvO2

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• Análisis secundario

– Grupo de 16 pacientes admitidos el año anterior a la implementación del protocolo

– Mortalidad 18.3 Vs 43.8 (p=0.09)

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• La implementación del protocolo de sepsis guiado por la EGDT si puede alcanzarse en el mundo real.

• No se necesitan grandes modificaciones en las instalaciones, el recurso ni el personal del servicio de urgencias.

• Es esencial la colaboración entre el médico de urgencias y el intensivista.

• Los recursos utilizados fueron los mismos (LEV, antibióticos) pero el tiempo de utilización es menor cuando se aplica un protocolo.

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• 800 camas• 100.000 visitas al año• 1% sepsis severa • Implemento el protocolo

de EGDT en 2005• Mortalidad previa por

sepsis 27%

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• Protocolo– La atención era realizada por el personal de

urgencias– La reanimación se continuaba en la UCI.– Educación sobre• Reconocimiento temprano• Tratamiento rápido.• Antibioticoterapia apropiada • Control temprano de la fuente de infección.

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• Objetivo primario: comparar la mortalidad entre el grupo pos-EGDT y el grupo histórico.

• Objetivos secundarios– Recursos hospitalarios.– Número de días en UCI– Número de días libres de ventilador.– administración de terapias específicas (PCA

esteroides)

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• Grupos: en general los grupos de intervención presentaban un estado clínico peor.

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• Mortalidad– Pre-EGDT 27% 1 año: 18 % 2 año: 19% 3 año: 23 %

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• El protocolo “código sepsis” no solamente impacta en mortalidad sino también en la calidad de vida de los pacientes que sobreviven (SDRA, ERC).

• La evaluación continua del personal involucrado en el protocolo debe ser mandatoria.

• El protocolo de sepsis no necesariamente implica grandes cambios en el personal del servicio de urgencias ni en las instalaciones.

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• Hospital universitario de Valdecilla, Esp.• 3 UCI :

– Dos generales– 1 neuroquirúrgica

ES REPRODUCIBLE?

Crit Care Med 2010; 38:1036 –1043

• Objetivo principal: mortalidad intrahospitalaria.

• Objetivos secundarios– Mortalidad en la UCI.– Estancia en UCI– Adherencia al protocolo de sepsis

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• Protocolo: 7 puntos a realizar en 6 horas– Medición de lactato sérico tan pronto como sea posible.– Hemocultivos antes de la administración de antibióticos.– Administración de antibióticos dentro de las tres

primeras horas de ingreso a ED y en la primera hora de ingreso a UCI.

– LEV de 500-1000 cc en los primeros 30 minutos.– PVC >8 – ScvO2 > 70%

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• Protocolo en las siguientes 24 horas

– Hidrocortisona 300 mg IV para pacientes con hipotensión refractaria a pesar de LEV y vasopresores.

– PCA en pacientes con shock séptico , FOM, y sin contraindicaciones.

– Control glucémico < 150 mm/hg– Presiones meseta < 30 cm /H2O para pacientes en

ventilación mecánica.

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• Comparación con el grupo histórico

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• Resultados primarios y secundarios

• Mortalidad 37.5% Vs 57.3 %• Luego de el programa de educación la adherencia a las guias

aumentó del 1% al 11.3%

ES REPRODUCIBLE?

• Disminución del riesgo absoluto de 14%

ES REPRODUCIBLE?

Chest, 2010;138;476-480

1. Diagnóstico– El diagnóstico de sepsis es un reto para el médico de

urgencias y su diagnóstico temprano es fundamental.

– La ausencia de conocimiento de los criterios de sepsis por los equipos de urgencias es una de las principales limitaciones para realizar un adecuado tratamiento.

¿POR QUÉ NO SE CUMPLEN LAS METAS?

IMPLEMENTATION OF EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY FOR SEPTIC PATIENTS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT:A REVIEW OFTHE LITERATUREJ Emerg Nurs 2011

• El diagnóstico de sepsis severa fue definido cuando el paciente presentaba más de dos órganos comprometidos.

• En los primeros 3 meses del estudio , el diagnóstico de sepsis severa fue definido en solo 15,8 % de los pacientes


• Se implemento la educación lo que aumento el habilidad para hacer el diagnóstico. (15.8% Vs 38.5% p=0.001)


• Tiempo de ingreso a UCI48 horas antes de el

entrenamiento Vs 12 horas .

Mortalidad71.4 Vs 50.9 P=0.003


• El diagnóstico clínico de sepsis no es fácil de hacer y comparte características con muchas otras enfermedades.

• Los marcadores séricos de sepsis se convierten una herramienta importante para realizar el diagnóstico.

• Las campañas de educación son importantes para mejorar el diagnóstico se sepsis y por lo tanto su tratamiento. Estas deben incluir educación al equipo que trabaja en urgencias, ya que estos equipos son los responsables de la evaluación inicial del paciente y de su tratamiento durante la hora de oro


2. Barreras

¿ Porque la adherencia a la terapia para una enfermedad que tiene una mortalidad del 30% al 50% y que cobra más de 250.000 muertes por año tiene una adherencia tan solo del 42%?


• Objetivo: identificar las posibles barreras para no iniciar la EGDT en el servicio de urgencias.– Iniciación : medición de la ScvO2

• Retrospectivo entre los años 2005-2007


• Resultados


• Resultados : 142 pacientes no iniciaron EGDT. Mortalidad de 33% Vs 30 % P= 0.52


• Factores del médico tratante que influyen en no iniciar EGDT


• Factores asociados al paciente

– Sexo femenino (p=0.01)– Pacientes jóvenes (p=0.43).– Menos severidad de la enfermedad

• PAM alta p=0.01• APACHE II bajo P=0.02• Niveles de lactato sérico bajos P=0.014• Sin transtornos en la coagulación

– Bacteremia como causa de la sepsis


• Factores organizacionales.

– No consulta al servicio de sepsis.– Pacientes con shock oculto.– Pacientes admitidos de servicios no médicos.


• El estudio mostró que la EGDT fue iniciado solo en el 42% de los pacientes con diagnóstico de sepsis y solo se completo en el 43% de estos pacientes.

• La no utilización del servicio de sepsis puede ser debido a– Insatisfacción del médico tratante con las medidas

tomadas.– Percepción errada a través del tiempo de que ya no

necesita utilizar este servicio.


• Muchos intensivistas alrededor del mundo consideran que la EGDT trae riesgos innecesarios para el paciente (transfusión sanguínea, CVC)

• Además el monitoreo de la ScvO2 no ha mostrado beneficio en la mortalidad comparado con la medición del lactato²

POR QUE NO APLICARLAS

Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial . JAMA 2010 ; 303(8 ): 739 - 746 .

• Riesgo de transfusión– Infecciones nosocomiales.– TRALI– Muerte

• La reanimación basada en el la presión venosa falla en demostrar que este parámetro es mejor que lanzar una moneda al aire y decir quien va a sobrevivir.

• Otros parámetros son mejores– Colapso de la vena cava.– Variación de la presión de pulso.


Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and Benefits Require Further Study Chest 2010;138;480-483

• Otras preguntas con respecto al estudio original salen a la luz– Porque la ScvO2 inicial fue de 49% ?

– Por que tan alta la mortalidad en el grupo control ?• Es el tratamiento ofrecido por el centro hospitalario el

responsable de esta alta mortalidad• Es la falencia de los estudios unicentricos.


Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and Benefits Require Further Study Chest 2010;138;480-483

• No se critica la administración temprana de LEV ni el inicio de antibióticos

• Se critica es que todos los pacientes necesiten la medición de la ScvO2 para tomar decisiones sobre transfusión e infusión de dobutamina.


Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest

• Todos los artículos que respaldan la EGDT presentan protocolos basados en: – Educación del equipo médico y de enfermería.– Mejoramiento de los procesos.– Equipos de respuesta rápida

Sería injusto confundir los buenos resultados de la EGDT con un amplio espectro de mejoramiento en las prácticas médicas.


Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest

• El reconocimiento temprano del shock• El rápido inicio del tratamiento• Cuidado permanente del paciente


Superior a la EGDT , independientemente de la medición

de la ScvO2

¿ Es la EGDT la que disminuye la mortalidad de los pacientes con sepsis o simplemente es el ejercer una buena medicina?


• En Estados Unidos se reportan más de 150.000 muertes al año por sepsis y shock séptico.

• Se estima que 1.5 millones de personas han muerto por sepsis desde la implementación de la EGDT.

• Con la EGDT una vida puede ser salvada por cada 6.25 pacientes con sepsis.– 24.000 vidas por año– 240.000 vidas en una década.

PORQUE SI APLICARLAS

Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484 Chest

• No es solo una intervención que salva vidas , sino es una intervención que debería tener una aproximación similar a la terapia inicial del IAM, ECV y el politrauma.

• porque se sigue armando un debate con una “mirada miopica”

• Cuando se ha realizado un estudio multicentrico con respecto al uso de los antibióticos?



• Comparar la EGDT con estudios mixtos de tiempos de reclutamiento, intervenciones (control glucémico), representa asociaciones tangenciales que llevan a malas interpretaciones. Inercia mental


Investigación sobre “mejores prácticas” conducidas por “expertos”


• Es importante adherirse a la EGDT, en verdad es importante? La respuesta es si.

La verdadera pregunta es, ¿porque seguimos aceptando el viejo paradigma? Porque al hacerlo no solo estamos privando a nuestros pacientes de la intervención más eficiente y más costo-efectiva en sepsis , sino también estamos aceptando la muerte como una alternativa.

Emanuel P. rivers


• La EGDT es una aproximación terapéutica que ha mostrado resultados favorables desde su implementación en los servicios de urgencias. Sin embargo el no tener en CVC a la mano no es excusa para limitar el esfuerzo terapéutico en los primeros niveles.

• La educación y la retroalimentación continua en los servicios de urgencias probablemente son intervenciones que sin ser más costosas pueden impactar más en la sobrevida de los pacientes con sepsis y shock séptico.

CONCLUSIONES

TERAPIA DE REANIMACIÓN TEMPRANA GUIADA POR

METAS¿SE DEBEN SEGUIR

UTILIZANDO?

MUCHAS GRACIAS !

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