CUADERNOS DEPSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTALPARA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUDN 1DUELO NORMAL Y PATOLOGICOCONSIDERACIONES PARA EL TRABAJO EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

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1. Introduccin3 El duelo y las experiencias de prdida

2. Concepto de duelo4

Epidemiologa5

Biologa del duelo5

Perspectivas6 Psicolgica Psicosocial Social

Las sensaciones en el duelo7

Etapas del duelo normal7 Etapa Inmediata Etapa Intermedia Etapa tarda

Clnica del duelo9

Complicaciones del Duelo10

3. Duelo Complicado Patolgico10

Predictores del duelo patolgico 11

Manifestaciones clnicas del duelo complicado 12

Depresin asociada a duelo13

Suicidio14

4. Evaluacin clnica14

5. Abordaje teraputico15

6. Tratamiento psicofarmacolgico 15

7. Reflexiones sobre el papel del equipo y el mdico de atencin primaria frente al duelo 15

8. Bibliografa16 Introduccin

El objetivo de un sistema moderno de atencin a la salud mental es el aportar estructuras asistenciales que satisfagan de manera integral las necesidades de tratamiento y prevencin de la enfermedad mental a un menor costo posible. En este sistema, la atencin primaria desempea un papel fundamental, as, el mdico de atencin primaria, que hace poco aos era visto como filtro de los pacientes psiquitricos hacia los servicios especializados, se ha convertido en la figura clave para el diagnstico y tratamiento de trastornos mentales como el que se abordar en el presente trabajo.

El sistema de atencin nunca se ha ocupado del apoyo al duelo, ni del estudio de sus respuestas, menos an de su prevencin. Se acta sobre hechos consumados e incluso en el caso de peticin expresa de apoyo, el profesional est acostumbrado a diferir esa responsabilidad. De otra parte el paciente tampoco espera el apoyo que precisa porque culturalmente no lo identifica con ayuda mdica y s con religiosa en el caso de que sea creyente. En nuestro medio, la atencin al duelo ha tenido siempre un carcter religioso, realizada por el entorno de vecinos, familia y amigos.

Es imprescindible que el mdico de atencin primaria est alerta para identificar los sntomas y signos secundarios a un proceso de duelo, acompaar a los pacientes que lo comuniquen o pidan de nuestra ayuda, atender las desviaciones patolgicas y trabajar en las situaciones en que es ms frecuente la evolucin mrbida del duelo y valorar la posible aparicin de psicopata que precise de ayuda ms especializada.

El duelo y las experiencias de prdida.

Cada enfermedad, cada prdida fsica o funcional representa un duelo mas o menos grave y duradero.La prdida de una persona cercana implica un sufrimiento profundo que puede tener efectos importantes en el estado de salud de las personas. En la atencin primaria a menudo nos encontramos con expresiones o confesiones directas de duelos o prdidas, o con los sntomas a veces somatizados, inadecuados o insuficientemente elaborados.El duelo se presenta con bastante frecuencia en atencin primaria y de ah su importancia para su buen diagnstico y manejo.

Se calcula que aproximadamente un 16% de las personas que han padecido la prdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresin durante un ao o ms despus del fallecimiento.Aunque las formas de respuesta emocional a la muerte, son diferentes segn el marco cultural, en los pases desarrollados, han surgido nuevas situaciones relevantes como son, las reacciones de afliccin por la muerte de un neonato, las reacciones por el fallecimiento de jvenes por accidentes de trfico, los enfermos de SIDA, o patologas como la enfermedad de Alzheimer, que han requerido cuidados prolongados, etc., provocando una progresiva medicalizacin como soporte de la respuesta de adaptacin a la prdida sufrida, ante la crisis de otros dispositivos tradicionales de tipo religioso y cultural en la sociedad occidental. Es igualmente relevante sealar, las complicaciones potenciales que una reaccin de duelo anormal, puede provocar, destacando entre ellas el abuso de frmacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparicin de patologas ansioso depresivas e incluso el incremento de la mortalidad y suicidio, ms comn entre viudos y ancianos afligidos.

Concepto de duelo:

Duelo es un trmino que, en nuestra cultura, se refiere al conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculado. Habitualmente se considera como modelo para los procesos de duelo los que acompaan y siguen a la prdida de una persona amada. Psiquiatra en Atencin primaria 1999.Autores han realizado aportes relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo, entre ellos:

El concepto psicoanaltico, postulado por Freud (1912), en que el duelo hace referencia a la prdida del objeto amado, incluyndose como prdidas objetales, tanto la muerte de un ser querido como la ruptura sentimental o la prdida de empleo, estableciendo la diferencia entre afliccin y melancola, en que el afligido cumple el duelo, al negociar con la realidad, admitir la irreversible desaparicin del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de amor. El melanclico rechaza la idea de la prdida, se identifica con el objeto y retira su deseo del mundo.

Bourgeois (1996) concibe el duelo como la prdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo consecutivo a la prdida, que denomina trabajo o elaboracin del duelo.

Melanie Klein (1935)refiere que el proceso de duelo tambin es aplicable a los procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la prdida, frustracin proveniente de seres animados o entes inanimados o abstractos como la prdida de un ser querido, ante un fracaso personal, ante la necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal, o sea, ante la Prdida Afectiva.

En sntesis, entenderemos como duelo y proceso de duelo al conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas con la perdida afectiva, la frustracin o el dolor.Y en elaboracin de duelo a la serie de procesos psicolgicos que comienzan con la prdida y terminan con la aceptacin de la nueva realidad interna y externa del sujeto.

En general se prefiere hablar de funeral y del luto para referirse a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicolgicos del duelo y reservar el trmino duelo y procesos de duelo para los componentes psicolgicos, psicosociales y asistenciales del fenmeno.

Avery y Weisman califican el fallecimiento como: Socialmente normal cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido una preparacin suficiente para asumir el desenlace - ms de dos semanas para percatarse de la gravedad y ms de tres das para esperar la muerte inminente-. Intempestivo aquel que es prematuro - nio, adolescente o joven -, inesperado - con preparacin corta - o bien calamitoso - por homicidio, suicidio o accidente inesperado-. La caracterstica de la muerte puede modular la evolucin del duelo, en especial las recin nombradas.

Y a su vez cuando el duelo no es consecutivo al fallecimiento, el carcter previsible de la muerte del ser querido provoca una reaccin emocional que se denomina Duelo anticipado, situacin puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolucin del duelo posterior o bien estrechar la relacin entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de prdida y complicando la correcta evolucin.

Desde el punto de vista nosolgico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquitricas modernas, como sigue:1. En la DSM IV (1994): se diagnostica en el cdigo V, no atribuible a trastorno mental.2. En la CIE 10 (1992): se emplea el cdigo Z 63.4, para el duelo normal y el epgrafe de los trastornos de adaptacin F.43, para el duelo patolgico.

Epidemiologa

Entre5 a 9% de la poblacin general sufre la prdida de un familiar cercano cada ao y cerca de un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una prdida. Un 85% de personas mayores de 60 aos sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales

Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud fsica y/o mental y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresin clnica y ansiedad durante el primer ao luego de la prdida. Esto baja al 17% al final del primer ao y sigue bajando progresivamente

Biologa del Duelo

La muerte parece siempre inesperada, produce sorpresa permanente y respuestas de inadaptacin, tanto de comportamiento como emocionales, llegando en ocasiones a ser patolgicas. La familia se queda paralizada, no sabe que decir, que hacer, como comportarse ante la realidad de la muerte cuando por una causa u otra la tiene cerca. El duelo es la respuesta a un trauma intenso muchas veces inesperado y siempre inaceptado, muy doloroso pero que a la vez es un proceso de curacin si tras reconocerlo, se le acepta y se permite su expresin.

Constituye tanto la respuesta adaptativa ante la prdida de un ser querido, como la demostracin del horror por la descomposicin del cadver. Es el estado de sufrimiento, afliccin y dolor, ocasionado por la muerte de un ser querido, en las personas que le sobreviven.

El duelo describe e incluye todas las reacciones emotivas o de comportamiento que se manifiestan tras la prdida de un objeto, funcin vital o ser querido. Respondera a una conducta de apego, en el sentido de funcin evolutiva, en tanto que ha proporcionado proteccin y seguridad favoreciendo la supervivencia. Ofrece el soporte necesario, la fuerza de donde salir a explorar lo que nos rodea y nos permite asumir riesgos. La prdida en cualquiera de sus mltiples caras desencadena reacciones emocionales que funcionan con el fin de restaurar la figura protectora desaparecida. Si la prdida, quebranto o abandono se mantiene en el tiempo, el individuo se entrega en un primer momento a la desesperacin y al retraimiento.

Posteriormente a una lucha por recuperar lo perdido que dejara de tener sentido cuando la perdida es irreversible, en cuyo caso el duelo sera la respuesta cuya funcin tendra por objeto recuperar la prdida al no disponer de otra respuesta. Sera como si evolutivamente la perdida irreversible no estuviera prevista, sera como un error de aprendizaje por el cual el ser humano no tiene bien aprendido que su existencia es limitada.

Estas emociones universales son ofrecidas por todo tipo de culturas. Y no son slo del hombre pues segn diversos autores, ira, desesperacin y desesperanza provocadas por la prdida tambin ocurren en otras especies. Debe existir algn entramado biolgico subyacente que explique todo lo anterior y en consecuencia existirn circuitos cerebrales que les den soporte y justificacin.

Perspectiva psicolgica

En toda vida humana en su avance o desarrollo se producen prdidas, en este sentido, la vida humana y el crecimiento o desarrollo psicolgico pueden entenderse como un conjunto de procesos de duelo escalonados, no es posible evitar los duelos, pero la reaccin ante ello puede ser diversa.

Las primeras situaciones de prdida de lo amado se dan desde los primeros momentos de la vida o no con el destete, o sea, la prdida del pecho materno (o la prdida de la mamadera y los cambios de alimentacin). Posterior a ello, las prdidas van a ser frecuentes y variadas y no hay forma de evitarlas.

En general, desde un punto de vista psicolgico se sabe que la falta de elaboracin de un duelo importante predispone hacia dificultades con otros duelos; un duelo insuficientemente elaborado lleva a una cronificacin del sufrimiento psicolgico, a trastornos psicosociales y a la aparicin de diversos tipos de psicopatologas.

Perspectiva psicosocial

La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra adaptacin al entorno, de nuestras adaptaciones y dificultades en la relacin social. Por ello que los procesos de duelo posean una tan importante repercusin en la vida social del individuo.Los procesos de duelo permiten estudiar los hechos psicopatolgicos como procesos comunicacionales: con una prdida se ponen en cuestin todas las vas de comunicacin con nuestro medio social y nuestro mundo interno, por ello es importante la elaboracin de todos y cada uno de los sentimientos, emociones y fantasas que se ponen en marcha en este periodo.

Perspectiva social

Las manifestaciones sociales y antropolgicas del duelo y los procesos de duelo poseen tres pilares fundamentales: Es la expresin al nivel de grupos pequeos, sociedad, instituciones, que son vividos por casi todos los miembros de esa comunidad. La ritualizacin y las costumbres que implican, en una cultura lo suficientemente integrada, tienen a ayudar en el trabajo psicolgico del duelo, por ello la importancia de determinados ritos como los funerales. Por ltimo, esos ritos y costumbres poseen una vertiente antropolgica y social, facilitando la comunicacin, adems dan ocasin a los vivos de congraciarse con los muertos y sus familiares, de preparar nuevas relaciones a travs de los actos sociales.....

Estos ritos si no son excesivamente rgidos y ritualistas, ayudan en los procesos emocionales de los individuos en duelo, es decir, poseen un valor emocional. Poseen un valor simblico y comunicacional, son formas de comunicacin entre los miembros y, con ello, son medios de cohesin social.

Las sensaciones en el duelo

Se consideran conceptos que engloban todas las sensaciones. Sentimiento de prdida, afliccin, pena y luto.

Sentimiento de prdida: Sentirse privado de algo muy querido insustituible definitivamente y para siempre, "Nada volver a ser igual" "Que vamos a hacer ahora" "Todo el tiempo anterior es insuficiente".

Afliccin: Define la respuesta, el estado emocional del individuo ante la prdida. En este trmino se engloban todos los sentimientos generados y que algunos autores acertadamente engloban: pena, preocupacin con la imagen de la muerte, culpabilidad en relacin con la prdida, hostilidad con las personas ms prximas a las que no se quiere ver, prdida de normas de conducta y ritmos vitales.

Pena: La pena es descrita como una sensacin displacentera donde se mezclan: tensin en cuello y garganta, respiracin entrecortada, sensacin de ocupacin interior sobre todo en pecho y abdomen, prdida de energa, de fuerzas para cualquier cosa y sobre todo para vivir, cansancio, rigidez, bloqueo mental y una sensacin de malestar intenso, imposible de concretar en ningn lugar del cuerpo, ni de comparar con cualquier otro.

Luto: El luto, llorar lamentarse, exteriorizar la pena, vestir, comer, acudir a la iglesia, visitar diariamente la tumba, automarcarse socialmente y hacer notar los sentimientos, es una necesidad para mantener el dolor abierto y en algunas culturas hasta una exigencia social.

Etapas del duelo normal

Se distinguen tres fases bien diferenciadas que se pueden clasificar segn el momento de aparicin: inmediata, intermedia y tarda, cada una de las cuales vendra determinada por un sentimiento que sobresale por encima de los dems y as se caracterizan. El orden de estas etapas no es rgido, de tal forma que el sujeto podra omitir, o repetir una etapa una y otra vez, especialmente cuando el lapso de tiempo es muy largo.

Lo que s debe ocurrir al finalizar, es que termine con xito el proceso del duelo que permite recuperar a aquellas personas que han vivido un acontecimiento traumtico. Cada individuo, de acuerdo con la magnitud de la situacin, con la personalidad previa que posea, adems del apoyo de otros, llevar a cabo el proceso de manera particular. Su terminacin permite a aquellos afectados, volver a su vida normal, reconstruyendo su cotidianidad y utilizando esa energa

Etapa Inmediata, de Impacto o shock: Se produce tras el estrs inicial de la muerte que dura de pocas horas a una semana despus del deceso. Puede cursar tanto con embotamiento, falta general de motivacin como con liberacin emocional intensa con llantos, suspiros, parestesias y espasmos larngeos, sensacin de irrealidad, negacin o incredulidad, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta semiautomtica.

Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolucin de esta fase.Desde el punto de vista psicopatolgico, la ansiedad es la emocin predominante producindose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.

Etapa Intermedia, de repliegue o depresiva anhelo: aparece generalmente varias semanas despus de la prdida y se prolonga por semanas o meses. Caracterizada por sentimientos intensos de anhelo por el fallecido y de gran ansiedad. Se inician sntomas depresivos, anorexia, baja de peso, disminucin de la capacidad de concentracin y memoria, tristeza y anhedonia, seguido de episodios de protesta-irritacin y aislamiento.

Se caracteriza por la aparicin de una depresin reactiva con gran componente ansioso y un intenso dolor. Inquietud, el paciente responde irritado con facilidad y hacia las personas ms prximas, mdicos e incluso hacia Dios. A la vez que presenta apata e indiferencia. No le merece la pena nada y las cosas que antes le provocaban inters son indiferentes e incluso odiosas. El vivir diario pesa como una losa y lo cotidiano le produce ya no slo indiferencia, sino displacer. Todo lo ve negro y la vida pierde su sentido, abandonando lo anterior, bien actividades, ocupaciones, relaciones. El paciente se recluye en casa, tiene la necesidad de vivir solo para el recuerdo de la persona querida y de aquello que lo representa, as como de serle fiel con tal intensidad que todos los momentos y acciones del da deben evocarle.

Se mezclan los sentimientos de injusticia, culpabilidad personal o compartida, e ira, que puede expresar contra las personas y objetos que le rodean, con anorexia, prdida de peso, insomnio. El abuso de ansiolticos es frecuente y a tener siempre en cuenta por el profesional.

Hay autores que dividen esta fase en dos incorporando una fase definida por depresin en la cual comienza el proceso de aceptacin de la prdida despegndose progresivamente del ser querido, liberndose de las disciplinas impuestas por la percepcin constante de su imagen.

En esta fase el apoyo del medico de cabecera al que probablemente frecuente por otros motivos, es fundamental, ya que el paciente se siente incapacitado para pedir ayuda. Prestar el apoyo emocional necesario, facilitndole al paciente momentos y oportunidad para que exteriorice sus emociones y preocupaciones, incluso sus problemas sociales o econmicos, facilitando su comprensin y ofrecindole ayuda personal o dirigindole a los servicios de asistencia social.

La distribucin de papeles en nuestra sociedad clsica hace que esta fase sea ms llevadera por la mujer que por el hombre. El marido tras el fallecimiento de la esposa se puede sentir incapacitado, desvalido, impotente para soportar el peso del hogar y las obligaciones domsticas.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la prdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporacin inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc. Durante este perodo el estado de nimo es superponible al de un trastorno depresivo.

Etapa tarda, de recuperacin o reorganizacin: Aprende a aceptar la prdida y el hecho de que la persona amada ya se fue. Se produce al cabo de seis meses a un ao, en donde se retorna al nivel de funcionamiento previo siendo capaz el deudo de establecer nuevos lazos afectivos. Disminuyen los sntomas mentales y somticos, primero recupera el apetito con ganacia del peso normal frecuentemente a los 6 meses, luego reaparece la preocupacin por la apariencia fsica, el deseo sexual y la interrelacin socialFrecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso producindose en este perodo una intensificacin emocional en la lnea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos das y que finalmente marcan el final del duelo.

Con relacin a la duracin del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptndose en nuestro entorno cultural que la duracin normal es aproximadamente un ao.

La vivencia de duelo es modificada por:

La necesidad de mirar atrs y llorar por lo que se ha perdido La necesidad de mirar hacia adelante y explorar el mundo nuevo que emerge ante la persona Presiones culturales y sociales modifican cmo estas necesidades se expresan o inhiben

La fuerza con que se expresan estas necesidades vara a lo largo del tiempo.

Factores que influyen en el curso de la reaccin de duelo:

La personalidad del deudo La naturaleza de vnculo de relacin El tipo de muerte Los antecedentes personales del deudo Las caractersticas del entorno.

Clnica del duelo

Ante la prdida de un ser querido, la reaccin normal es con frecuencia un sndrome depresivo tpico: Bajo estado de nimo Sentimiento de culpa: centradas en lo que el deudo podra haber hecho o en lo que no hizo al momento de la muerte del ser querido. Ideas de Muerte: pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona prdida o de haber fallecido con ella. Anorexia Prdida de peso Insomnio Abandono de sus actividades socio-laborales.

El duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como normales, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de sntomas como el insomnio o la anorexia.

La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), seala, que cuando el cuadro depresivo persiste ms de dos meses desde el fallecimiento con sntomas caractersticos, se debe plantear el diagnstico de trastorno depresivo mayor.

Complicaciones del Duelo:

Fsicas Dao al sistema de respuesta inmune, aumento de actividad adrenocortical, aumento de prolactina srica, aumento de hormona del crecimiento, desordenes psicosomticos, aumento de la mortalidad por enfermedad cardiaca (en especial en viudos ancianos)

Psicolgicas Depresin clnica, con o sin riesgo de Suicidio, trastornos de Ansiedad, escape a la actividad, duelo Crnico, ausencia de Duelo, duelo Anticipado.

Duelo Complicado Patolgico

Definir lo que es un duelo complicado es difcil y con frecuencia se realiza bajo trminos muy genricos e imprecisos. Es un fenmeno idiosincrtico en el que la respuesta estar determinada por un elevado nmero de factores relacionados con la prdida, sus circunstancias, las caractersticas personales del doliente, el apoyo social que reciba y el marco cultural en el que se desarrolla. Por lo tanto, puede aparecer un abanico de respuestas adaptativas para un individuo en una circunstancia y la misma muy distinta para otro en otro contexto.

Esta amplia variedad de expresiones dificulta enormemente el reconocimiento del duelo complicado, a dems que se aade que, a diferencia del duelo normal, el duelo complicado no es un proceso con etapas que podamos reconocer sino el fracaso o incapacidad para afrontarlo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo

El criterio cronolgico es el que se emplea con ms frecuencia para diferenciar el duelo normal del complicado como las preocupaciones y pensamientos sobre la muerte y el fallecido o la dificultad para aceptar la muerte, son normales si se expresan poco tiempo despus de la prdida, pero son indicios de complicacin si persisten por un tiempo prolongado.

Se considera duelo complicado a la presencia de sntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo an en discusin, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un ao a un ao y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren ms tiempo para adaptarse a la prdida y no es posible aplicar un lmite cronolgico estricto.

Se ha intentado establecer si existe algn signo o sntoma caracterstico del duelo complicado pero la variable expresin de las respuestas al duelo lo hacen difcil. Los sntomas que no estn relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptacin debe ser considerado como indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su desarrollo social.

Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clnico y crearon un grupo de signos y sntomas que podran ser considerados como criterios diagnsticos del trastorno por duelo complicado: Recuerdos o fantasas intensivas relacionadas con la relacin perdida Perodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida. Anhelo y deseo intenso de que el fallecido est presente Sentimientos de soledad o vaco Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido Trastorno del sueo Prdida de inters en el trabajo, a nivel social o en las actividades ldicas alcanzando la mala adaptacin.

Factores de Riesgo generales

Circunstancias traumticas, muerte de esposo, hijo, o de un padre; muerte inesperada, repentina y fuera de tiempo, muertes mltiples, muerte por suicidio, muerte por homicidio, personas vulnerables - baja autoestima en general, desorden psiquitrico previo, amenazas o intentos de suicidio previos, familia ausente o intil.

Factores de riesgo especficos:

Vnculo ambivalente con el fallecido, vnculo dependiente o interdependiente con el fallecido, apego inseguro a los padres durante la niez

Predictores del duelo patolgico

Aunque no existe unanimidad en la bibliografa consultada, a cerca de las variables pronstico que van a provocar la transformacin de una reaccin de pesar normal en una reaccin de duelo patolgico, sealaremos las siguientes:

- La falta de salud fsica o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohlicos.- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relacin preexistente con el difunto.- La frecuencia de duelos repetidos.- Se acepta una mayor fragilidad en el varn con respecto a la mujer.- La muerte repentina no es un factor general que acente la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongacin de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.- La presencia de sntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa

Manifestaciones clnicas del duelo complicado, no resuelto

En esta clasificacin se abordan las alteraciones en la intensidad ya sea por exceso (excesivas, atpicas o de duracin ms all de lo aceptado) y por defecto (ausencia de manifestaciones)La incidencia y prevalencia de este cuadro clnico oscilan, entre el 5 y el 20 % de las reacciones de duelo. Bourgeois distingue diferentes modalidades de duelo complicado, alguna se superponen entre s.

Duelo ausente o retardado: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolucin del duelo en la primera fase.

Duelo inhibido: Se produce una anestesia emocional, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la prdida. No hay manifestacin de prdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor.

Duelo prolongado o crnico: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatologa depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.

Duelo intensificado: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.

Duelo enmascarado: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos, con respuesta emocional normal o escasa

Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Ms all del primer ao, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.

2. Duelo psiquitricoSe produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. Hanus, seala la predisposicin de las personalidades de tipo narcisista a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. Distingue varios tipos clnicos:

Histrico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motiv su fallecimiento.

Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada.

Melanclico: Este cuadro clnico destaca la prdida de la autoestima, sntomas depresivos graves y la ideacin suicida.

Manaco: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

Delirante: delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.

Depresin asociada a duelo

Diversos autores han centrado sus investigaciones en diferenciar entre los procesos de duelo complicado y la depresin. De los cuales se puede concluir que el cuadro clnico de duelo complicado abarcara sntomas relacionados con el dolor de la separacin como llanto, anhelos y conductas de bsqueda del fallecido, continuos pensamiento sobre l, tambin se asocia a elementos del trastorno por estrs postraumtico como incredulidad, aturdimiento, y otros relacionados con elementos generales de afrontamiento como aceptacin de la muerte. El ncleo central de este sndrome parece girar en trono al anhelo y a las rumiaciones, y aquellos dolientes muestran mayor intensidad en estos sntomas, experimentando un duelo ms complicado. Por el contrario sntomas como la prdida de autoestima, tristeza, sentimientos de minusvala, hipocondra, insomnio, inhibicin o pensamientos suicidas se relacionan ms con la presencia de un cuadro depresivo.

Un 15 a 35% de las personas en duelo cumplen con criterios de depresin durante el 1 ao4 a 9 veces mayor que en la poblacin generalSlo un 17% de los pacientes con depresin asociada a duelo son tratados con Antidepresivos

Duelo v/s Depresin Identificacin normal con el difunto, poca ambivalencia Ideacin suicida rara Autoculpabilidad en relacin a cmo trat al difunto, sin sentirse una mala persona Sntomas disminuyen con el tiempo, autolimitados Evoca empata y simpata Responde a refuerzo positivo y contacto social Sntomas de duelo no responden a frmacos AD Sobreidentificacin con el difunto, ambivalencia aumentada Ideacin suicida frecuente Autoculpabilidad global, la persona se siente mala Sntomas no disminuyen y pueden empeorar Evoca fastidio o irritabilidad No responde. Aislamiento Sntomas depresivos responden a frmacos AD

Diagnstico de trastorno depresivo mayor en el duelo

La culpa por las cosas ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona fallecida. Preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad. Retardacin psicomotor acusado. Deterioro funcional intenso y prolongado. Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

Suicidio

El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separacin y la viudez son predisponentes. El estatus socioeconmico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemogrfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronstico ms preciso que el hecho de vivir solo.

El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crnico. La dependencia, la prdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza, son tambin indicadores de riesgo suicida en los ancianos. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.

Evaluacin clnica

A veces se dificulta el distinguir entre la reaccin de pesar de la depresin mayor por lo que el objetivo del mdico de atencin primaria se centrar en valorar:

La gravedad del cuadro depresivo La presencia de un trastorno psictico La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia El riesgo suicida

Ante un paciente en duelo, normal o patolgico, es necesario en la relacin medico: facilitar el normal del proceso del duelo y tratar los trastornos asociados.

Abordaje teraputico

Se debe facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.

Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.

Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupacin por la imagen del difunto son reacciones normales y que desaparecern con el paso del tiempo.

Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas. Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas domsticas durante el perodo inicial.

En las reacciones agudas de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir adis.

Tratamiento psicofarmacolgico

El empleo de frmacos estar dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedacin - ansiolisis excesiva.La prescripcin de un antidepresivo, deber retrasarse un perodo de tres meses siendo exigible que el cuadro clnico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.

Como antidepresivo de primera eleccin se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relacin a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.

Los frmacos recomendados son:Insomnio: Zopiclona o ZolpidemAnsiedad: Diazepam o KetazolamDepresin: Paroxetina

Reflexiones sobre el papel del equipo y el mdico de atencin primaria frente al duelo.

Como ya analizamos, el duelo es un proceso comn a todos los seres vivos que en algn momento de sus vidas debern padecer, ya que estamos insertos en una sociedad que nos obliga a interaccionar con otros seres vivos y a establecer relaciones sentimentales con ellos.

Frente a la prdida de algo querido inevitablemente se precipita el proceso de duelo, que ser diferente a cada persona y segn la experiencia vivida, a las patologas mrbidas que posean, etc. Sern capas de sortear este evento sin mayor obstculo, pasar por el proceso de duelo o quedar en el duelo no resuelto.

El rol fundamental del mdico que se engloba en el Modelo Actual en Atencin Primaria y en Salud Mental, es lograr el diagnstico precoz del proceso del duelo, rapidez en el inicio del tratamiento cuando es necesario, y la incorporacin temprana a sus actividades cotidianas.

Para la deteccin de duelos patolgicos es necesario el tratamiento a la familia como grupo principal, as como educar a las personas que debido a su posicin (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles.

Dentro de la prevencin del duelo patolgico sus objetivos se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, tcnicas de consultora (psiquiatra de enlace) y programas deeducacin que ayuden a acortar el perodo de duelo, detener la evolucin a un duelo patolgico y a promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad.

Como se vi, el duelo es un estado autilimitado, que puede evolucionar a un proceso patolgico, pero como en la mayora de los casos se resuelven en un plazo no mayor a un ao, en base a esto es importante intervenir en su desarrollo, detectando posibles duelos complicados y tratndolos desde su inicio para evitar su consolidacin como tales y su posible cronificacin.

Es necesario la actitud activa del mdico ante un paciente en duelo, no dejarlo como un proceso natural de la vida, aunque as sea, porque hay riesgos de alargar este proceso repercutiendo directamente en la persona y su entorno social como laboral.

Bibliografa:

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Duelo Normal y Patolgico. Consideraciones para el Trabajo en Atencin Primaria de Salud

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