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REUMATISMO EXTRAARTICULAR (REA)
MIEMBROS INFERIORES
Johanna Rojas López
13/03/2015
CADERA
Fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bolsa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera
BURSITIS TROCANTÉREA
artritis reumatoide, una infección o un tumor (primario o metastásico).
CAUSAS:
TRAUMÁTICA
POSTURAL
IDIOPÁTICA
Alteración en la estática de la marcha, dismetría de miembros inferiores, actitud antiálgica en el contexto de una contractura de la musculatura paravertebral lumbar
INFLAMATORIO
Mujeres, generalmente con cierto grado de obesidad, en una relación 4:1, en la edad media de la vida o mayores (40-60 años).
Porteros de fútbol Corredores de maratónBailarinas de BalletAtletas
Inicio: Agudo – Insidioso
Dolor crónico , selectivo en la zona lateral de la cadera
Exacerba con el decúbito lateral del lado afectado y la deambulación o subir escaleras, por lo que puede despertar al paciente.
Hipersensibilidad el trocánter mayor . Debe palparse el trocánter mayor para valorar la sensibilidad y compararlo con el lado opuesto.
25- 30% hormigueos y puede irradiarse por la cara externa del muslo y se desencadena con la presión de la zona alrededor del trocánter, la abducción activa o la rotación contra resistencia
El dolor puede ser reproducido con la aducción de la cadera (bursitis superficial) o abducción activa resistida (bursitis profunda).
CLÍNICA
Más de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick o Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada.
La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor.
El dolor en la ingle o el dolor referido en la rodilla provocado por la rotación interna pasiva de la cadera puede indicar una patología de la articulación de la cadera (como la artrosis).
Afectar a ambos sexos y a todas las edades, mujeres (3:1 frente a los varones), que suelen ser obesas y encontrarse entre los 40 y los 60 años de edad.
Dx:Radiografía simple Normal Irregularidades o microcalcificaciones peritrocantéreas
Ecografía Confirmación del Dx. En los casos crónicos, muestra la pared de la bolsa engrosada, con un contenido anecoico, como hipoecoico o hiperecoico
Gammagrafía un aumento de la captación del radioisótopo, generalmente con contorno lineal. La misma imagen de hipercaptación también puede ser debida a fracturas de estrés, infección local, tumores óseos o de partes blandas adyacentes.
- Tomografía computarizada. Permite objetivar alteraciones óseas y depósitos calcáreos perilesionales
- Resonancia magnética nuclear. Muestra una señal inespecífica de alta intensidad en la zona del trocánter mayor
La ausencia de dolor con maniobras de flexión y extensión nos ayudan a distinguir este cuadro de otras enfermedades periarticulares de la cadera .El diagnóstico diferencial de la bursitis de la cadera incluye adenopatías, tumores, hernias y malformaciones vasculares.
- Infiltración local con esteroides: anestésico local (analgesia inmediata) y corticoesteroides (analgesia prolongada) una vez se establezca la falta de respuesta al tratamiento analgésico habitual (7-14 días)
- 2 cc de corticoide (que puede ser 10-12 mg de betametasona, 40-80 mg de metilprednisolona, 20-40 mg de Acetónido de triamcinolona u otro corticoide equivalente), disueltos en 2 cc de mepivacaína al 2% (o cualquier otro anestésico similar). Lo usual es inyectar el 50% de la mezcla así constituida en el punto de máximo dolor y, posteriormente, el resto en abanico amplio alrededor de dicho punto
- Intervención quirúrgica síntomas son severos o refractarios al tratamiento médico conservador . (bursectomía, abierta o por artroscopia o excisión parcial de fragmentos óseos)
Tx:Medidas físicas y/o rehabilitadoras
- Reposo relativo de la articulación afectada
- Reducción de las actividades que precipiten la bursitis (Actividades profesionales, recreativas)
- Fisioterapia : programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento
- Medidas ortopédicas
- Tratamientos con ultrasonidos (fonoforesis)
- Aspiración repetida de líquido bursal . La aspiración de la bursa está indicada para el diagnóstico pero también como parte del tratamiento, siempre que sea necesario.
Medidas farmacológicas:
- AINE (ibuprofeno 800 mg v.o. tres veces al día , naproxeno 500 mg v.o. dos veces al día , diclofenaco, piroxicam, celecoxib, etc) . en monoterapia o en combinación con paracetamol alivio del dolor , disminucion de la inflamación
BURSITIS ISQUIÁTICA O ISQUIOGLÚTEA(NALGA DE TEJEDORA)
- Presión intermitente e irritación crónica de la bolsa isquiática
- Personas sentadas durante jornadas prolongadas
- Edad avanzada
- Sujetas a mucho roce en la región isquiática
CAUSAS:
TRAUMATISMO
Las lesiones agudas se deben frecuentemente a caídas sobre las nalgas, frecuente en niños, montar a caballo, o en bicicleta durante mucho tiempo
CLÍNICA
Dolor moderado o grave en la región glútea, que se irradia a la parte posterior del muslo o la pantorrilla
El paciente puede ser incapaz de dormir en la cadera afectada. Cuando se levanta va a sentir un fuerte dolor al flexionar y extender la cadera
Empeora al estar sentado o acostado boca arriba, al presionar sobre la tuberosidad isquiática y al realizar extensión activa o resistida del muslo y mejora al estar de pie.
Dx: Clínico
1. Antecedente de permanecer mucho tiempo sentado2. El paciente presenta Dolor con la prueba de elevación de pierna recta3. Dolor a la extensión activa resistida de la cadera afectada 4. La Radiografía simple no muestra datos patológicos importante, pueden revelar
calcificaciones de la bolsa 5. A la palpación revela una masa dura , no móvil en la región glútea , o se pueden
descubrir masas fibrosas sensibles a la presión.
INFILTRACIÓN LOCAL
La bursa sobre la tuberosidad isquiática se identifica mediante palpación directa en el glúteo con el paciente tumbado sobre el lado contrario y con las rodillas completamente flexionadas.
La prominencia es más fácil de palpar si se desplazan los músculos glúteos. Después de marcar la zona dolorosa sobre la prominencia ósea, se inserta una aguja de 7,7 cm horizontalmente hasta el hueso y se introduce 1 ml de corticoesteroide más de 1 a 2 ml de lidocaína. Hay que tener la precaución de evitar medialmente la escotadura ciática.
Tx:
- Reposo relativo
- Reducción de las actividades que precipiten la bursitis
- AINE
- Fisioterapia
- Terapia con ultrasonidos y terapia con compresas frías (20-30 minutos.)
- Tratamiento térmico (compresas calientes) (dos veces al día durante 30 minutos)
- Programa de rehabilitación terapéutica: ejercicios de estiramiento y ejercicios de fortalecimiento
RODILLATENDINITIS ANSERINA
“Pata de Ganso”
Inflamación del tendón de la pata de ganso , producida por traumatismo directo, o más frecuente por movimientos repetitivos
Mujeres de edad media o avanzada, con sobrepeso , deportistas y en mujeres postmenopáusicas con gonartrosis, osteoartritis de las rodillas, genu valgo, pie plano
Se cree que es más frecuente en mujeres debido a que tienen la pelvis más ancha, resultando en una angulación de la rodilla que lleva a una mayor presión del área de inserción de la pata de ganso.
dolor en la cara superointerna de la tibia
PATA DE GANSO:Se forma en la cara medial de la porción superior (cóndilo) de la Tibia , a unos 5 -7 cm por debajo de la interlinea articular por la inserción de tres tendones de los músculos semitendinoso, recto interno y sartorio
Aparece dolor al descansar una rodilla junto a otra en decúbito lateral, con la deambulación y al subir y bajar escaleras, levantarse bruscamente de un asiento bajo.
Los movimientos de flexión, aproximación y rotación interna contra resistencia exacerban el dolor
A la palpación de la zona, unos 3cm por debajo de la línea articular hay hiperalgesia, pudiendo irradiar el dolor hacia la mitad de la pantorrilla, la interlinea articular y el muslo
En el Dx diferencial: Bursitis innominada y las lesiones del ligamento lateral interno de la rodilla
Dx: La radiografía convencional aporta poco al diagnóstico ,
siendo necesario recurrir a la ecografía o a la RMN.
Tx:- Tratamiento conservador: Crioterapia, reposo
relativo , cojines de protección nocturna, AINE y fisioterapia con ejercicios de estiramiento tendinoso y fortalecimiento del cuádriceps femoral
- Tratamiento Quirúrgico
BURSITIS ANSERINA
BURSA ANSERINAEntre los tendones de la pata de ganso y la superficie ósea anteromedial de la tibia proximal
Dolor a la palpación en la cara interna de la rodilla.
Es infrecuente la aparición de derrame y tumefacción de la bursa.
La flexión activa contra resistencia puede reproducir el dolor.
Dolor empeora con el movimiento, frecuentemente al bajar escaleras y arrodillarse, puede ser constante e incluso alterar el sueño
TRATAMIENTOa) Corrección de factores coadyuvantes Restringir las actividades físicas extenuantes. Reposo es imperativo durante 24- 48 horas, sobre todo en fase aguda o de
exacerbación de los síntomas. La pérdida de peso y normalización de volúmenes corporales Calentamiento, ejercicios de estiramiento y ejercicios de fortalecimiento. b) Fármacos Analgésicos y antiinfl amatorios por vía oral y/o tópica (El paracetamol, en
dosis de 1 g cada 6 horas, y el diclofenaco, 100 mg cada 12 horas durante 10 días por vía oral,) (AINE)
Infiltraciones con corticoides (acetato sódico de betametasona y fosfato de betametasona)
FISIOTERAPIA: programa de estiramiento y fortalecimiento de los isquiotibiales con un programa de fortalecimiento del cuádriceps y de la musculatura pelvifemoral, tanto abductora como aductora, fundamentalmente en los últimos 30 º de la extensión.
El tratamiento quirúrgico
TENDINITIS PATELAR
Deportistas: involucrados con saltos (baloncesto o voleibol) (ciclismo, fútbol o atletismo) – Desgaste - lesión por sobrecarga
Dolor en la región de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula (rigidez o tensión en la rodilla)
Dolor aparece al saltar, al subir escaleras o al hacer sentadillas.
Hipersensibilidad a la exploración física del extremo inferior de la rodilla
Sobrecarga del entrenamiento - SobrepesoMovilización excéntrica de la rótula . Desejes de la rodilla (valgo-varo) Pie plano y cavo Rótula alta (Esta alteración provoca un aumento
de tensión en el tendón rotuliano.)Condición física deficiente
La tendinitis tiene cuatro fases que dan diferentes síntomas:
Fase I: dolor después de hacer ejercicio.
Fase II: dolor antes del ejercicio que desaparece parcialmente durante la actividad física y aparece de nuevo al terminar.
Fase III: dolor que está presente antes, durante y después del ejercicio. Hay una limitación funcional.
Fase IV: ruptura del tendón.Dx:
- Radiografía simple de rodilla con proyecciones anteroposterior, lateral y axial de la rótula, nos permite descartar la presencia de calcificaciones, valorar la altura rotuliana y la situación de la rótula con respecto al surco troclear.
- Ecografía, Resonancia Magnética - estudio más preciso - mostrar engrosamiento e hipoecogenidad de las fibras del tendón
- Estudio con ultrasonidos - zona degenerada o alterada se ve como hipoecoica, mientras que en la resonancia la intensidad de señal está aumentada
TX:1. CONSERVADOR: Reposo y reducción en la frecuencia del entrenamiento o de la actividad deportiva Fortalecimiento controlado del cuádriceps, flexibilidad de isquiotibiales y cuádriceps)
AINES
Crioterapia local asociada al mensaje transversal profundo (Aplicación de hielo durante 20-30 minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de la actividad.)
Infiltraciones con corticoides
Ultrasonidos
Rodillera o cinta infrapatelar - Esta cinta (también llamada un brazalete de contrafuerza) puede ayudar a apoyar el tendón y reducir el dolor
2. OPERATORIO
La cirugía se reserva para casos en los que no ha habido mejora tras 6 meses a 1 año de tratamiento conservador
BURSITIS PREPATELAR
Dolor en la cara anterior y ligeramente distal de la rótula
Etiología: Mecánico – traumática – Séptica
Tumefacción con signos de inflamación y fluctuación al ser una bursa superficial, con aumento de temperatura en la parte más distal de la patela
CAUSAS: roce excesivo o la descarga de peso directa sobre la patela
Puede ocurrir después de 8-10 días de haber recibido un golpe en el área, generalmente después de una caída sobre la rodilla flexionada
En algunos casos, el líquido se puede infectar y complicar la evolución de la patología pasando a una bursitis séptica
Se encuentra ubicada directamente entre la superficie cutánea, la cara ventral de la patela y el ligamento patelar
BURSITIS INFRAPATELAR
Superficial -- Menos frecuente --- Etiología Mecánica
• Fricción excesiva entre la piel y la tuberosidad tibial
• Edema en el extremo proximal de la tibia Profunda Edema entre el ligamento rotuliano y la tibia,
por encima de la tuberosidad tibial
Exceso de actividad física o microtraumatismos repetitivos, y en ocasiones, por un traumatismo directo
Sobreuso y subsecuente fricción entre el tendón rotuliano y las estructuras posteriores a él , el panículo adiposo infrarrotuliano y la tibia
hipersensibilidad detrás del tendón rotuliano y con la flexión pasiva y la extensión activa de la rodilla
TX: 1. CONSERVADOR:
Reposo y reducción en la frecuencia del entrenamiento o de la actividad Crioterapia local asociada al mensaje transversal profundo (Aplicación de hielo
durante 20-30 minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de la actividad.) AINES Ultrasonidos Infiltraciones con corticoides
2. OPERATORIO
La cirugía se reserva para casos refractarios
PIE Y TOBILLOTENDINITIS ALQUILEA
Entesopatía frecuente, proceso inflamatorio – degenerativo del tendón de Aquiles
caracterizada por dolor, tumefacción y, en ocasiones, crepitaciones y nódulos , localizada en la zona distal del tendón de Aquiles, cerca de su inserción en el calcáneo.
La flexión dorsal del tobillo aumenta el dolor, que puede estar relacionado con traumatismos repetidos o ser la expresión de artropatías inflamatorias y microcristalinas.
El paciente refiere dolor mecánico sobre el tendón de Aquiles al ponerse de puntillas
Mecanismo de producción: • Sobrecarga del entrenamiento • Entrenamiento deportivo defectuoso• Fallas en el entrenamiento• Pie plano y cavo• Genus varo o valgo • Superficies inadecuadas• Desequilibrios musculares • Doping
TX:• Conservador (fase traumática e inflamatoria) con: a) Reposo deportivo b) Crioterapia. AINES c) Talonera con 1 cm de altura d) Elongaciones del sóleo, gemelos y glúteos e) Ejercicios excéntricos del sóleo y glúteos f) Láser y ultrasonido Si no hay mejoría en un periodo de 3-6 semanas, se recomienda el tratamiento quirúrgico. • Quirúrgico (fasciotomía endoscópica)
Fases de la lesión: 1) Fase traumática (factor
desencadenante)2) Fase inflamatoria (infiltración
celular) 3) Fase degenerativa (necrosis)4) Fase de ruptura (alteración de
la tensión)
PIE Y TOBILLOFASCITIS PLANTAR
Causa mas común de talalgia
Inflamación crónica frecuente de la aponeurosis plantar, lesión que se asocia con causa mecánica o reumatismo inflamatorio.
Puede estar relacionada con alteraciones de la estática del pie pero, sobre todo en pacientes jóvenes, puede corresponder a la manifestación inicial de una espondiloartritis.
Hallazgo físico típico es una hipersensibilidad puntual en tuberosidad interna del calcáneo. El dolor se agrava por las mañanas y al comenzar la actividad física y se alivia durante una actividad deportiva, como correr o jugar tenis o incluso caminar.
El dolor recurre algún tiempo después de la detención de la actividad y continúa durante los periodos de reposo.
La aponeurosis plantar se origina en la tuberosidad interna del calcáneo y se extiende hasta insertarse en la cabeza de cada uno de los metatarsianos
En la exploración física el paciente nota dolor cuando se palpa en la región inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo que puede irradiarse hacia el borde interno del pie.
El dolor se incrementa con la dorsiflexión forzada del pie y de los dedos, con la extensión de la rodilla al tensar la aponeurosis plantar y al caminar sobre las puntas de los dedos
Es frecuente en la edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies.
La obesidad, las profesiones que precisan estar mucho tiempo de pie (deportistas, militares, bailarinas, etc.) y los pies planos o excesivamente cavos son factores de riesgo.
La presencia de microrroturas en la fascia derivadas de traumatismos de repetición, producen la degeneración progresiva del colágeno ocasionando tendinosis, degeneración de la fascia y necrosis
Dx: Las radiografías simples del pie son poco útiles, el 15-
20% de las personas con espolón calcáneo en una radiografía no tienen dolor plantar, y sólo el 5% de los pacientes con dolor plantar tienen un espolón en la radiografía.
La ecografía y la resonancia magnética son pruebas útiles para visualizar cambios en la morfología de la fascia plantar, como un engrosamiento; sin embargo, no es necesario realizar ninguna prueba complementaria, a no ser que sospechemos otra afección
Tx: Medidas conservadoras: masajes, vendajes, ortesis
(plantillas, taloneras, férulas nocturnas), ejercicio terapéutico y terapias físicas (láser, ultrasonido, ondas de choque…). A menudo se combina con fármacos antiinflamatorios
Medidas más agresivas, como infiltraciones y cirugía
Inyección de glucocorticoides de depósito en la aponeurosis plantar en la tuberosidad interna del calcáneo
El espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que puede aparecer en la parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de procesos degenerativos y la tracción continuada que ejerce la fascia sobre el hueso , favoreciendo a la calcificación de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los músculos de la zona.
El espolón es un fenómeno secundario de la Fascitis Plantar y no el origen del dolor.