Radiologa Quirrgica del Trax

scar Jaramillo Robledo, M.D. Fernando lvarez Lpez, M.D.

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Copyright Universidad de Caldas Vicerrectora de Investigaciones y Postgrados Ttulo: Radiologa Quirrgica del Trax Cuadernos de Investigacin N 4. Facultad de Ciencias para la Salud Autores: scar Jaramillo Robledo itaca@telesat.com.co Fernando lvarez Lpez feral@telesat.com.co Colaborador: Eloy Lpez Marure ISBN: 958-8041-99-6 Derechos reservados de Autor.

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Equipo de investigacin

Universidad de Caldas Facultad de Ciencias para la Salud Departamento Clnico-Quirrgico Grupo de Investigacin de Telesalud

SCAR JARAMILLO ROBLEDO Mdico Cirujano de Trax Hospital Departamental Santa Sofa de Caldas Manizales

FERNANDO LVAREZ LPEZ Mdico Cirujano Peditrico Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales

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Tabla de contenido

Introduccin I. Embriologa y anatoma del trax II. Microanatoma pulmonar III. Imagenologa IV. Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax V. Radiografa normal del trax VI. Examen fluoroscpico del trax VII. Radiologa del trax en el recin nacido VIII. Gua general para la interpretacin de las radiografas del trax IX. Radiologa de la pared del trax X. Radiologa de las lesiones cavitarias XI. Radiologa del neumotrax XII. Radiologa de las lesiones congnitas pulmonares XIII. Radiologa de las bronquiectasias XIV. Radiologa de las atelectasias XV. Radiologa del derrame pleural XVI. Radiologa del ndulo pulmonar solitario XVII. Radiologa de la hipertensin pulmonar XVIII. Radiologa del mediastino XIX. Radiologa de las enfermedades intersticiales pulmonares (E.I.P.) XX. Radiologa del cuerpo extrao en las vas areas XXI. Radiologa del absceso pulmonar

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80 131 143 155 164 187 194 217 233 244 251

277 289 298

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XXII. Radiologa de las neumonas XXIII. Tomografa axial computarizada (T.A.C.) del trax Bibliografa

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Introduccin.

La radiografa del trax tiene caractersticas que le son propias y que, quizs, no tenga comparacin con ningn otro estudio de la radiologa convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con una composicin slida mnima -slo los sistemas de vasos y los bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorcicas: el hilio pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco. La radiografa del trax es el examen radiolgico que con mayor frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez, es el estudio convencional que mejor informacin aporta sobre la patologa propia del trax y de algunas enfermedades del abdomen, a un precio razonable y con una complejidad tecnolgica mnima para los momentos actuales. Adems, est disponible en casi todos los lugares con alguna infraestructura mdica. Cuando la radiografa del trax no permite un diagnstico definitivo lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita la definicin de una ruta diagnstica y teraputica de enorme valor en la prctica diaria. Es difcil encontrar otro estudio de imagen que permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnsticas y teraputicas. La radiologa convencional del trax despleg una enorme variedad de signos y una cantidad interminable de minucias de admirable fineza. La pretensin era imagenolgicas que con slo el examen

radiolgico se llegara a un diagnstico, que si se dominaba la teora, debera llegar a ser casi etiolgico. Para nuestro tiempo no tenemos ni debemos exigirle tanto a la radiologa simple del trax.6

Con la gran variedad de ayudas por imgenes

disponibles en la

actualidad, es la intencin de este texto dar una visin ms general que la que debe acompaar al especialista en imagenologa y, de esta manera, permitir una orientacin diagnstica y teraputica til al mdico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rpida la situacin relacionadas con la patologa del trax que se les presenta en las salas de hospitalizacin, la urgencia o el consultorio, cuando no es posible la asesora inmediata del especialista en radiologa. La variedad de las imgenes, la ingeniosidad y belleza de los signos radiolgicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender en figuras dinmico; biplanas, monocromticas y estticas lo que est son todos elementos que convierten la evaluacin sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y radiolgica del trax en un tema apasionante. Es la radiologa ese "tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes. No se dedicar demasiado espacio a entidades de gran inters como las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que decepcionante y justificada frecuencia, despus de grandes disertaciones clnicas e imagenolgicas, terminan, con en una biopsia pulmonar, para ganar la certeza en el diagnstico. A su vez, nos esforzaremos en presentar con mayor nfasis aquellos sndromes que requieren de una actuacin rpida y donde la sola radiografa permite tomar decisiones inmediatas. Ms que una extensa recopilacin y revisin de literatura, el presente libro pretende mostrar una manera de estudiar radiologa del trax.

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Quien se dedique al estudio de la radiologa del trax de manera aplicada y entusiasta encontrar un motivo de alegra intelectual y ver como mejora la comprensin de aquellas patologas torcicas que aparecen en la prctica diaria. Las imgenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su prctica en los Hospital Departamental Santa Sofa y Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia. Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy Lpez Marure, Mdico Radilogo de Nios, por la colaboracin en algunos captulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos esta obra, pero quien se alej de nuestro medio acadmico por razones personales. El Doctor Fernando lvarez Lpez, Mdico Cirujano Pediatra, ha sido el ms entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue el artfice de la captura y la edicin de las imgenes, mediante un trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando da a da, cre las bases de imgenes y construy los vnculos para que la lectura del libro resultara fluida y til. Sin l, el libro en el formato que presentamos hubiera sido imposible. Este libro hace parte de los proyectos de investigacin de

TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias. http://telesalud.ucaldas.edu.co

El autor.

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CAPTULO I

Embriologa y anatoma del trax

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Embriologa. El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginacin del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe, trquea, bronquios y pulmones es de origen endodrmico, mientras los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el divertculo respiratorio est ampliamente comunicado con el intestino anterior, pero ms tarde, queda separado en esfago y trquea. La trquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho se dividir en tres ramas que formarn posteriormente los tres lbulos superior e inferior lbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo har en dos ramas que se convertirn en los izquierdos. El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vas areas, aproximadamente a las 16 semanas de gestacin. Primero se formarn los bronquolos respiratorios y terminales, y, por ltimo, los conductos vascular. El desarrollo pulmonar se efecta en tres fases: una primera fase llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la sntesis del surfactante y, una ltima fase o de saco alveolar donde se forman los espacios areos definitivos. Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en la cavidad celmica. Posteriormente, los canales pleurales se separarn de las cavidades peritoneal y pericrdica. alveolares y los alvolos definitivos. Estos espacios alveolares terminales se vern revestidos por una amplia red

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Los bronquios se siguen dividiendo dicotmicamente y al final del sptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones. Seis divisiones adicionales se formarn en el periodo postnatal. El desarrollo alveolar final solo concluir entre los 6 y 8 aos de edad. El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en la regin cervical del embrin y migra acompaado de las races nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirn en el nervio frnico. Adems del pliegue transverso contribuirn en la formacin del diafragma los pliegues pleuroperitoneales. Anatoma. Hechos anatmicos mayores son de conocimiento obligatorio para enfrentar la interpretacin de los diferentes estudios imagenolgicos del trax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se la consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita hechos clnicos concretos. As, por ejemplo, un derrame

comprensin de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a pleural tabicado, se podra manifestar como una opacidad en la base del trax, pero: se encuentra en la parte anterior ?, o, est localizado en la regin posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una puncin del trax no podr ser hecha con xito y las posibilidades diagnsticas y teraputicas se limitan. Si lo anterior se cumple para las radiografas biplanas, como las radiografas P.A. y lateral del trax -que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-, es ms perentorio para ciertos estudios como la tomografa lineal, donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de uso muy limitado-, o para la tomografa axial computarizada (T.A.C.) que, como su nombre lo sentido paralelo al eje indica, practica cortes axiales, o sea en menor del cuerpo o, para la resonancia

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nuclear

magntica

(R.N.M.),

estudios

donde

es

imprescindible La localizacin es

mantener las tres mtodos

dimensiones siempre presentes. tales como la

precisa en las tres dimensiones orienta para la realizacin de otros diagnsticos fibrobroncoscopia, imprescindible en las punciones o biopsias transtorcicas de lesiones focales y como gua para la exploracin quirrgica. En la descripcin anatmica le daremos ms importancia a los hechos que tengan, en realidad, una repercusin radiolgica y se anotarn desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiolgicas. Pared torcica. La caja torcica sea, est constituida por el esternn, doce vrtebras dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos ltimas, flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en articulaciones individuales con el esternn y los cartlagos del sptimo al dcimo se unen formando el reborde costal inferior. Los cartlagos no son visibles en forma usual, dada su densidad radiolgica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en las radiografas. El esternn, hueso plano, tampoco se diferencia ntidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evala muy bien en las radiografas laterales. El mango del esternn se ve ntidamente en algunas radiografas postero anteriores, recordando vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda costillas se diferencian de las dems en ser ms cortas y mantener una posicin, plana para la primera - posee cara superior y cara para la segunda. Sin entrar en detalles, del trax y que inferior - y oblicua

recordemos la articulacin de la clavcula con el esternn y con los elementos del hombro, visibles en las radiografas con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los

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msculos de la pared torcica estn separados por tabiques que se ven con nitidez en las radiografas. Los msculos y las mamas originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectoma o en el sndrome de Poland - agenesia de los msculos pectorales y de las primeras costillas adems de malformaciones en el miembro superior -, produce un aspecto hipercido al hemitrax afectado que puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la radiolucidez de un pulmn. Espacio intercostal. Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena cigos mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios intercostales superiores a travs de la vena intercostal superior derecha, antes de formar el cayado de la cigos mayor que bordea el bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del bronquio lobar superior. La vena cigos mayor desemboca directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas

intercostales forman las venas hemicigos, de las cuales la superior unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derechotermina en el tronco braquioceflico venoso (innominado) izquierdo. Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse porque algunas veces bordea al arco artico dando la imagen de "pezn artico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de diseccin de la aorta torcica. En el espacio intercostal est presente tambin el nervio intercostal que da sensibilidad a la pared del trax y a la pleura parietal. El paquete vsculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde inferior de la costilla (hecho anatmico a tener siempre en cuenta al

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momento

de

las

toracentesis

para

preservar

su

integridad),

manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior que forma el espacio intercostal. Pleura. Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una membrana continua que se refleja. La contina se pleura visceral: es parte integrante del pulmn, no puede ser fcilmente separada de l, y se reflejndose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal subdivide segn su relacin con otras estructuras torcicas en: Se forma as un espacio virtual

pleura costal, pleura diafragmtica y pleura mediastnica, pero, de nuevo, es una membrana nica. llamado cavidad pleural que alberga una mnima cantidad de lquido con contenido muy bajo de clulas y de protenas. Las lneas de reflexin pleural se extienden ms all de los lmites del pulmn radiografas del mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansin pulmonar mxima, es por esta razn que en las que trax los llamados ngulos costo-frnicos y los procesos patolgicos se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar sumergidos por detrs o por delante de las estructuras abdominales superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras se ponen en contacto en diferentes sitios, originando lneas radiolgicas, llamadas lneas mediastinales. Estas son: a nivel retroesternal por delante del arco artico la denominada lnea mediastinal anterior, por detrs y por encima del arco artico configurando la lnea mediastinal posterior y a travs de la llamada lnea pleuro-cigo -esofgica que aparece como una lnea vertical que se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porcin interna del hemidiafragma derecho.

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La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el ligamento pulmonar inferior, reflexin pleural que llega hasta la vena pulmonar inferior. Su funcin de ligamento es evidente pues mantiene fijo el pulmn en la base y como hecho quirrgico debe ser seccionado para que el pulmn ocupe el vrtice despus de las cirugas resectivas apicales. La pleura visceral es responsable de la configuracin de las cisuras que delimitan los lbulos pulmonares. Por reflejarse sobre s misma, la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le da densidad radiolgica suficiente que permite su visualizacin en un buen nmero de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la lnea pleural y opacidad al parnquima pulmonar que cubre, como sucede con la cisura y el lbulo de la vena cigos mayor. En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -, septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vrtebra dorsal y se dirige de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante para en la sexta unin condro-costal. Esta cisura origina los superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una la cuarta unin condro-costal, la cual No deben imaginarse las cisuras como describen curvas que las terminar lbulos nueva

cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia

adelante, terminando en origina el lbulo medio.

superficies planas, pues en realidad mar,

asemejan a la hlice de un avin o a una manta raya que flota en el razn por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o dobles en las radiografas del trax. La aparecen como lneas

localizacin de las lesiones en un determinado lbulo est muy relacionada con su posicin respecto a las cisuras, de ah la importancia de reconocerlas en los estudios radiolgicos. Como se

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repetir hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografas es de la mayor importancia en el diagnstico de un buen nmero de casos. Aunque los lbulos pulmonares se denominan superior e inferior, debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensin de los estudios, que el lbulo superior es antero-superior y el inferior postero-inferior, como 2 tringulos rectngulos en aposicin por sus hipotenusas. La importancia de este hecho anatmico para la interpretacin de los estudios radiogrficos se entender si se imagina una lesin -por ejemplo un ndulo pulmonar solitariolocalizada en la lngula y otra en el segmento X izquierdo. En la radiografa PA ambas lesiones se vern en la parte inferior del campo pulmonar, podra ser inmediatamente por encima del hemidiafragma, pero una estar localizada en el lbulo superior y otra en el lbulo inferior. Sin embargo, el observador se ver tentado a sealar que la lesin lngular yace en el lbulo inferior. Segmentacin Bronquial. La trquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vrtebra cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de la V vrtebra dorsal. Sigue una lnea vertical en toda su extensin y, slo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre una desviacin hacia el lado derecho. La trquea sigue una direccin de adelante hacia atrs, curvndose bruscamente a nivel del trax para alcanzar su posicin por detrs del arco artico. La trquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente) derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace ms verticalmente de la trquea, es ms corto y posee un dimetro mayor que el bronquio fuente izquierdo. En los nios y hasta los 16 aos, ambos bronquios forman el mismo ngulo con la vertical, razn por la

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cual los cuerpos extraos en las vas areas se alojan con una frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio izquierdo es ms horizontal, ms delgado y ms largo. La longitud del bronquio fuente derecho es de 2.2 centmetros y la del bronquio fuente izquierdo es de 5 centmetros. Cada uno de stos bronquios da origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, despus de dar origen al bronquio lobar superior, se contina con el bronquio intermediario, tronco comn de los bronquios lobar medio y lobar inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios (Ver tabla 1). Las diferencias en la segmentacin bronquial entre el rbol bronquial derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un slo bronquio, los segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como un bronquio independiente, originndose del segmento VIII. En el lbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vrtice pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior (II). El segmento posterior est en contacto con la parte posterior de la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento apical (VI) del lbulo inferior. El segmento anterior est limitado por la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento la lateral del lbulo medio (IV). En el lbulo medio, el segmento lateral est en contacto con la cisura menor y el segmento medial con medial parte anterior de la cisura mayor. En el lbulo inferior, los segmentos (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la cisura mayor y el segmento apical (VI), de localizacin posterior se sita en su parte ms superior por debajo de la parte posterior de la cisura mayor. Al lado izquierdo la situacin es parecida, pero segmento pico-posterior (I-II) es uno slo y el lgicamente el segmentarios

segmento anterior del lbulo superior (III) y el segmento medial (V)

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de la lngula no limitan con ninguna cisura. Esta distribucin de los segmentos y, muy en particular, su relacin con las cisuras es de la mayor importancia en el diagnstico radiolgico de los infiltrados segmentarios interpretacin desaparecidos-. Arterias y Venas Pulmonares. Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribucin de los bronquios, siendo los bronquios ms constantes que las arterias y las arterias ms constantes que las venas. Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, ms larga, tendr un trayecto intrapericrdico prolongado antes de ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografa no es posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en las radiografas como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar izquierda, ms corta, s presenta un tronco visible en la radiografa antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. La arteria pulmonar derecha se localizar por debajo del bronquio lobar superior derecho (hipobronquial) y seguir lateralmente al bronquio intermediario. La arteria pulmonar izquierda estar por encima del bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, despus, mantendr una posicin posterior con relacin al bronquio. De este hecho anatmico se desprende la diferencia de altura de los hilios en las radiografas del trax, con un hilio izquierdo en posicin ms alta que el hilio derecho. y, muy en particular, de las neumonas. El conocimiento de esta segmentacin es tambin necesario en la de los estudios broncogrficos -en la actualidad casi

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La vena pulmonar superior derecha drena los lbulos superior y medio: las dos ramas superiores pertenecen al lbulo superior y la rama ms inferior asegura el drenaje venoso del lbulo medio. La vena pulmonar superior izquierda drena el lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior drena el lbulo nferior en ambos lados y est formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas basales.

Tabla 1. Segmentacin bronquial Pulmn derecho Lbulo Superior Apical Posterior Anterior Lbulo Medio Lateral o Superior Medial o Inferior Lbulo Inferior Apical Medial Anterior Lateral Posterior Pulmn Izquierdo Lbulo Superior pico Posterior Anterior Lateral de lngula Medial de lngula Lbulo Inferior Apical Anterior Lateral Posterior I II III IV V VI VII VIII IX X I-II III IV V VI VIII IX X

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Segmentacin bronquial izquierda.

La vena pulmonar superior es el elemento ms anterior del hilio en ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento ms posterior y ms inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la parte ms alta del ligamento pulmonar inferior. Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente como un tronco comn. Rara vez nacen en las arterias intercostales. La arteria bronquial derecha, generalmente nica, nace en un tronco comn con la primera arteria intercostal en la mayora de las veces y, menos comnmente, en un tronco comn con la segunda arteria intercostal. Esta es la anatoma ms frecuente de las arterias bronquiales, pero existen mltiples variaciones a esta distribucin. Linfticos. El drenaje linftico del lbulo inferior izquierdo y de todo el pulmn derecho se hace por vasos linfticos y ganglios que drenan, en ltimo trmino, en el tronco braquio-ceflico derecho a travs de un tronco

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linftico broncomediastnico derecho. El drenaje linftico del tronco broncomediastnico izquierdo.

lbulo

superior izquierdo sigue hacia el conducto torcico. Puede existir un

En general, el flujo de linfa se hace desde el lbulo inferior izquierdo hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por lo que las lesiones neoplsicas basales izquierdas pueden cursar con compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones pulmn su derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces, todo el pulmn derecho y cerca de la mitad inferior del izquierdo, incluyendo el lbulo inferior y parte de la lngula, drenan a un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y despus cruzan circulacin hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje linftico opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo origina dificultades en la clasificacin del estado del carcinoma broncognico, en cuanto a compromiso linftico se refiere, y con frecuencia se le denomina Zona Gris. Los principales grupos lobares. 2. Los Los ganglios ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que se encuentran en las divisiones de los bronquios bronquios y de los vasos al pulmn. 3. ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los traqueobronquiales situados cerca de la divisin de la trquea con dos subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4. Los ganglios paratraqueales escalnicos. Las radiografas simples del trax logran detectar muchos de stos ganglios si su tamao es lo suficientemente grande, pero muchos indican con frecuencia estudios por imagen que se describirn, se localizados a diferentes niveles a lo largo de la trquea. 5. Los ganglios subarticos y 6. Los ganglios

para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,

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pues este hecho tiene implicaciones teraputicas y pronsticas de gran importancia. Hilios Pulmonares. El hilio derecho presenta como su estructura ms anterior a la vena pulmonar superior. Por encima y por detrs de esta se encuentra la arteria pulmonar y, por detrs y un poco por encima de la arteria, se halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre en posicin pstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiolgica del hilio. El hilio izquierdo presenta como su estructura ms superior a la arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se encuentra la vena pulmonar superior -que tambin es la estructura ms anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrs del tronco de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se posicin similar a la derecha. Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastnica y el pericardio corren el nervio frnico y los vasos pericardio-frnicos. Por detrs del hilio transcurren los nervios vagos, que darn los nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho y por debajo del arco artico al lado izquierdo. El nervio vago dar otras ramas que se introducen en el parnquima pulmonar. Por detrs del hilio derecho discurre el esfago. encuentra en

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Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino. Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado en su parte superior por el estrecho torcico y en la inferior por el diafragma. Contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran cantidad de ganglios y el conducto torcico. En resumen, podra decirse que contiene todas las estructuras importantes del trax con excepcin de los pulmones. Desde un punto de vista clnico resulta til dividir el mediastino en tres espacios mayores: Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado, hacia adelante, por la cara posterior del esternn. Hacia atrs y hacia arriba por la cara anterior de las vrtebras superiores. Atrs y abajo por una lnea que sigue al borde cardaco

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anterior y se contina hacia arriba y hacia

atrs hasta llegar

hasta la cara anterior de las vrtebras dorsales. Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a 1 centmetro por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia abajo por el diafragma. Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y localizado entre los mediastinos anterior y posterior. Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas pero es muy prctica para el enfoque clnico de las lesiones que afectan las estructuras mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin diagnstica, pues cada una de las lesiones tumorales o qusticas, tanto benignas como malignas, tienen marcada predileccin por localizarse en reas determinadas del mediastino. Por otra parte, su localizacin en determinado mediastino, seala las rutas diagnsticas invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnstico histolgico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o mediastinostoma anterior).

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CAPTULO II

Microanatomia pulmonar

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Dr. Eloy Lpez Marure.

Para la comprensin adecuada de las enfermedades del alvolo y del intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario como una de las unidades bsicas de la estructura y de la funcin pulmonar. Se considera que varias docenas de alvolos forman un acino pulmonar y, varios acinos, darn origen a lbulos pulmonares. En aos recientes la morfologa de las vas areas, desde la trquea hasta aproximadamente 300 millones de alvolos, ha sido un campo amplio de investigacin. Las varias subdivisiones del rbol trqueo bronquial son el resultado de un patrn de ramificacin que es generalmente dicotmico. Los bronquios se dividen en bronquolos y son distinguidos de stos porque aquellos contienen cartlago en sus paredes. Se considera que la va area conductora de aire ms pequea es el bronquolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso ser distal al bronquolo terminal y se producir a nivel del bronquolo respiratorio puesto que los cojinetes alveolares estn adosados a su pared, y en forma ms distal se efectuar a nivel de los conductos alveolares, de los sacos alveolares y de los alvolos. Los alvolos no actan como estructuras aisladas sino que se comunican unos con otros a travs de los poros de Kohn, los cuales son delgadas comunicaciones con dimetros de 5 a 15 micras; tambin estn conectados por los llamados canales de Lambert los cuales son otro mecanismo de flujo areo colateral y comunican bronquolos distales preterminales con el alvolo. Estos al conectarse un lobulillo pulmonar. Estos lobulillos configurarn subsegmentos, segmentos y

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con el alvolo estn obviando el paso de aire a travs de bronquolo respiratorio proximal y puntos alveolares. El lobulillo pulmonar es una formacin polidrica y tiene

aproximadamente de 1.0 a 2.5 centmetros sobre cada uno de sus lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el intersticio alveolar y actuando como soporte de las vas areas y hacia el hilio pliegues y de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar tambin se dirige en forma perifrica hacia la pleura y se extiende pulmonares. Se comprender que todos estos pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de estructura pulmonar la cual est provista de 3 a 5 bronquolos terminales y una ramificacin en la cual los bronquolos terminales se empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milmetro; mientras esta misma divisin bronquial ocurre cada centmetro en segmentos bronquiales ms proximales. Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical, anterior y lateral del lbulo superior, as como las mrgenes laterales y anteriores del lbulo medio y de la lngula y sobre las caras apical y anterior de las superficies costo diafragmticas de los lbulos inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la Los localizacin ms frecuente de las lneas de Kerley tipo A y B.

septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de este mismo septo que permiten la comunicacin directa de un lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquolo

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terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquolo respiratorio y despus en ductos alveolares los cuales van hacia los sacos alveolares y hacia el alvolo. La arteria pulmonar es distribuida hacia la porcin central del lobulillo y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a travs del intersticio alveolar. El flujo sanguneo del capilar pulmonar drena a travs de las vnulas, hacia las venas pulmonares que corren centralmente a travs del septo interlobulillar. Los linfticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del pulmn; los nervios que van al pulmn tambin transcurren dentro de este mismo compartimiento de tejido conectivo. Resumiendo, los componentes anatmicos del lobulillo pulmonar

secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las vas areas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas pulmonares, los linfticos, el estroma de tejido conectivo y los nervios. El nmero de lobulillos pulmonares primarios que forman un lobulillo secundario es variable y se supone que es en un nmero aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares y alvolos, junto con sus vasos sanguneos nervios y vasos linfticos acompaantes; no as el acino pulmonar, el cual se distingue como aquella estructura determinada por la presencia de un bronquolo terminal y todas las estructuras pulmonares distales a l. Un lobulillo pulmonar secundario estara compuesto de 3 a 5 acinos.

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CAPTULO III

Imagenologa

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Dr. Eloy Lpez Marure.

El empleo de tcnicas de diagnstico por imagen es cada vez mayor y va acompaado de una tendencia a ampliar stos mtodos en forma sistemtica para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione radiacin ionizante, que sea el ms econmico para la institucin y el paciente y que, indudablemente, prctico. En la prctica de estos estudios tambin se hace indispensable tener en cuenta varios aspectos: 1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va a efectuar. 2. En qu consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o intolerancia. 3. Quin se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un mdico o un paramdico. 4. Qu esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho estudio. 5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares. Adems de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro "eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea prioritaria, lgica y necesaria. No es por dems enfatizar el concurso del clnico y del imagenlogo para que estas pautas sean llevadas a la proporcione un diagnstico real y

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prctica, y que de esta manera el ejercicio clnico interdisciplinario sea productivo. 1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido cuando los resultados de este vayan a modificar sustancialmente el diagnstico y el tratamiento de un paciente. 2. Sealar: En funcin de un ejercicio clnico idneo, como seran el interrogatorio y la exploracin fsica, se debe orientar al imagenlogo sobre el sitio especfico que se desea estudiar. Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser etiquetados como "radiografa toracoabdominal", "niogramas"; puesto que stos estudios abarcan varias estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si se desea evaluar el trax, el estudio ser encaminado nicamente a esta rea. 3. Seleccionar: Es indudable que la radiografa simple de trax es el primer examen practicado en las enfermedades de la caja torcica y de estructuras intratorcicas. Si esto no es suficiente para el diagnstico, indudablemente orienta la direccin en la que deben incluirse otros procedimientos de diagnstico por imagen. 4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la prctica de un estudio y otro, en los casos en que se justifique su seguimiento, debe ser razonable. clnico del paciente. Radiografa simple del trax. Los rayos X son parte de un espectro electromagntico de radiacin. Este tipo de energa utilizado para el diagnstico radiolgico es susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelacin de este El estudio de control se

solicitara si se sospecha complicaciones y si hay deterioro

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efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas radiogrficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia. Se considera que existen cuatro densidades bsicas: el gas (aire), la grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a travs del aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una imagen oscura sobre la radiografa. No as el calcio, el cual absorbe la mayor cantidad de este tipo de radiacin, y, por tanto, estas estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de impresin. Los tejidos blandos como las vsceras slidas, el msculo y la sangre, tienen la misma capacidad de absorcin, y apareceran del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los rayos X y se muestra discretamente ms oscura que los tejidos blandos. La proyeccin universal para estudiar el trax es la radiografa posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrs hacia adelante de la caja torcica del paciente imprimindose en una placa radiogrfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares Un no sean magnificadas y sean estudiadas en forma ms real.

estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias para ganar informacin y acercarnos a un anlisis tridimensional. El estudio ms practicado a este respeto sera la radiografa lateral de trax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios oblicuos o radiografas con rayo horizontal. Tomografa lineal. Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos simultneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiogrfica.

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Este fenmeno permite obtener un plano determinado del paciente, o un corte que permite identificar un pequeo segmento corporal y "borrar" las dems estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no obstante, es un procedimiento que est cayendo en desuso por el advenimiento de la tomografa computada, la cual condiciona la misma dosis de radiacin y proporciona una mejor resolucin para enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo vigencia en la evaluacin de las obstrucciones de las vas areas superiores como las estenosis subglticas o traqueales, cada vez ms frecuentes. Fluoroscopia. Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente obstructivo y/o atelectsico. De igual forma si la fluoroscopia se hace con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglucin, la morfologa, peristalsis, y el trayecto del esfago. Es de valor en guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torcica, como las biopsias percutneas o los drenajes de colecciones intratorcicas, por ejemplo. Broncografa. Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluacin de la

enfermedad crnica pulmonar y, en especial, en el diagnstico de las bronquiectasias. No obstante, otros mtodos como la tomografa computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran nmero de casos. Su principal indicacin es la presencia de bronquiectasias y es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del bronquio. Es un estudio que consiste en la introduccin de un medio

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de contraste oleoso yodado en el rbol bronquial por medio de un catter introducido a travs de la trquea. Angiografa. No existe un estudio que puede detallar con ms exactitud las estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la investigacin de malformaciones vasculares pulmonares, y en la presencia de oclusin, estenosis, trombos, formacin de aneurismas y angiomas. intraarterial. Tomografa axial computarizada (T.A.C.). Este elemento de diagnstico es el producto de aplicar tecnologa computada y tcnicas de reconstruccin de imagen a un equipo radiolgico moderno. La tomografa de alta resolucin es empleada para evaluar en forma por dems satisfactoria la enfermedad pulmonar intersticial, as como para definir los cuerpos extraos endobronquiales en relacin a su ubicacin, y para demostrar las malformaciones del arco artico y la comprensin traqueal y otro tipo de alteraciones vasculares. El grado de discriminacin tisular permite predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrtico dentro de una lesin, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares inflamatorias de procesos neoplsicos, y muestra la perfusin tisular de dicha masa despus de la administracin rpida de medio de contraste intravenoso. Resonancia nuclear magntica (R.N.M). La angiografa digital por sustraccin permite que el medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por va

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En el rea de la imagenologa este procedimiento diagnstico es el ms reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los tomos de hidrgeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada especfica cuando son sujetos a un campo electromagntico. Los fenmenos obtenidos mediante la interaccin de estos elementos son detectados y las imgenes son formadas por un proceso de computacin e informacin espacial. sagitales. Sus principales beneficios los encontramos en la bsqueda y diagnstico de las malformaciones congnitas vasculares como los anillos vasculares, anomalas de la arteria pulmonar, obstruccin traqueobronquial y en las masas mediastinales. Su grado de caracterizacin tisular permite sealar lesiones Por medio de la resonancia magntica no slo se documentan planos axiales, sino coronales o

hemorrgicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso, distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el paciente peditrico es que no requiere dosis de radiacin ionizante. Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposicin an ms largo que el de la tomografa computada lo cual dificulta el estudio, por la movilidad de los nios. Para ellos es necesario usar sedacin o anestesia. La resolucin espacial de la resonancia magntica no es ms grande que la de la tomografa computada, por esto, la ltima define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar y las calcificaciones. Ultrasonido (Ecografa). Es indispensable contar con una radiografa simple del trax para pasar a su evaluacin por medio de ultrasonido. mediastino, por abordaje supra o paraesternal, A nivel del se pueden

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documentar lesiones slidas o qusticas, las cuales son susceptibles de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una pobre transmisin, resulta una pobre imagen por su rpida disipacin. No obstante, si existe un componente lquido slido en la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales. Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una evolucin la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrinopurulenta y una de fibrosis. En relacin a esto se puede intentar documentar lquido de celularidad baja, intermedia o alta, adems de septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se observa mejor a nivel de la pleura diafragmtica cuando su grosor sobrepasa un milmetro. Las lesiones metstasicas pleurales o un tumor primario de pleura se pueden identificar cuando la cavidad pleural est llena de lquido. Por lo tanto son factibles de biopsia. La ecografa es capaz de documentar hasta 5 mL de lquido en cavidad pleural. La puncin de este lquido bajo gua ecogrfica ha aumentado el xito de la toracentesis a una proporcin del 97%. Y es as como se puede obtener en forma rpida lquido pleural y en forma inmediata y por medio de anlisis citoqumico predecir su etiologa. Es importante enfatizar que este captulo es un intento de resumir las caractersticas, indicaciones y limitaciones de los estudios por

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imagen. El desarrollo de esta tecnologa no slo ha sido fascinante, sino espectacular en las ltimas dcadas. Su repercusin en el diagnstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y ser an ms importante, cuando su solicitud vaya acompaada de elementos clnicos, humanos y ticos que le pueda conferir el mdico.

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CAPTULO IV

Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax

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Los mtodos de diagnstico por imagen, incluyen desde la radiologa convencional y la tomografa lineal hasta los estudios contrastados y, ms adelante, la Tomografa axial computarizada (T.A.C.) y la resonancia nuclear magntica (R.N.M.). Son recursos que permiten acercarse a un diagnstico pero, con buena frecuencia, sern necesarios mtodos de mayor invasividad que deben ser bien conocidos por aquellos mdicos que interpretan las imgenes del trax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la evaluacin del paciente con patologa torcica. Es esta la razn de dedicarle unas lneas a stos recursos diagnsticos, enseando de manera puntual su naturaleza, mtodos e indicaciones. Broncoscopia. Es un mtodo que no solamente permite la visualizacin directa de la laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios sino, tambin, la toma de muestras para estudios bacteriolgicos y citolgicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial) y la obtencin de tejidos para estudio histolgico (biopsias bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia tambin est indicada en el tratamiento de los cuerpos extraos de las vas areas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias atribuibles a secreciones impactadas en las vas areas. De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la

broncoscopia rgida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia rgida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la aspiracin a travs del canal de instrumentacin de los equipos flexibles resulta insuficiente, y la extraccin de cuerpos extraos en las vas areas. Sin embargo, en los nios tenemos especial

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preferencia por el examen con instrumentos rgidos por la posibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin durante el procedimiento, recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilacin. Indicaciones. En general est indicado el estudio endoscpico de la va area cuando existe sospecha de lesin orgnica como por ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas, estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular en pacientes que son incapaces de producir por expectoracin una muestra adecuada para estudio como los nios y los ancianos. Seran las principales indicaciones: 1. Tos crnica persistente de origen indeterminado. Podra ser la nica manifestacin de neoplasia en el adulto o de cuerpo extrao en el nio. Una vez descartadas las causas ms frecuentes de tos crnica como son aquellas originadas en los senos paranasales, el asma, la bronquitis crnica, el reflujo gastroesofgico y, actualmente, el uso de drogas que producen tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (E.C.A. inhibidores). 2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores ms importantes de enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En general, todo paciente que presente expectoracin de sangre deber ser sometido a un estudio endoscpico laringo-trqueobronquial. 3. Obstruccin bronquial. Se sospecha en presencia de atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografa o por el hallazgo de sibilancias focales. La obstruccin suele ser causada por neoplasias, cuerpos extraos, estenosis intrnsecas o por compresin extrnseca y, ms raramente, por anomalas vasculares (anillos vasculares).

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4. Radiografa anormal del trax. Cuando la radiografa muestra lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en pacientes asintomticos. 5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar). 6. Broncoscopia teraputica: Cuerpo extrao, atelectasia por secreciones impactadas, fstula bronquial (aplicacin tpica de custicos), dilatacin de estenosis traqueales y bronquiales, reseccin de lesiones bronquiales benignas tales como plipos o papilomas. 7. Trauma del trax. Para diagnstico de lesiones traqueobronquiales. La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscpico del trax es de mucha ayuda en la biopsia de lesiones perifricas o en la toma de muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario localizar una masa o una consolidacin segmentaria. Broncografa. La broncografa es un mtodo radiolgico que permite, mediante la inyeccin de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y subsegmentos bronquiales. Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las estenosis de los bronquios y la broncografa dinmica en el diagnstico de las disquinecias del rbol trqueo-bronquial. El examen se efecta con anestesia local, bajo control radiolgico, implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrs) e inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast o Dyonosil) u otros medios de contraste hidrosolubles en base de

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metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols. Fue un mtodo muy utilizado en el diagnstico de bronquiectasias pero ha sido sustituido por la T.A.C. Su indicacin en la actualidad es casi nula. Biopsia pulmonar. Es el estudio de eleccin en las enfermedades difusas del pulmn y en aquellas masas perifricas a las cuales no ha sido posible acceder por va endoscpica. Hay 3 posibilidades para realizar una biopsia pulmonar: 1. Biopsia pulmonar percutnea. Est indicada en la biopsia de ndulos o masas pulmonares para establecer su benignidad o malignidad y en el estudio bacteriolgico de las infecciones pulmonares cuando no es posible obtener las muestras por otros mtodos. Est contraindicada en el estudio de las lesiones pulmonares infiltrativas difusas y en presencia de hipertensin pulmonar pues la morbilidad por neumotrax o por hemorragia es alta. control fluoroscpico, La puncin debe practicarse bajo ecogrfico o, de preferencia

tomogrfico. Se pueden utilizar 2 tipos de agujas: Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco ms de morbilidad por hemorragia y neumotrax. Estn indicadas en lesiones perifricas que tocan la pared del trax o que la comprometen y en las cuales no hay que atravesar parnquima pulmonar sano para alcanzarlas. Obtienen una buena cantidad de tejido. Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja de Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones de localizacin central y en las cuales es necesario

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atravesar

parnquima

pulmonar

funcional

para

alcanzarlas. Originan menos morbilidad, pero al obtener cantidades muy limitadas de tejido hacen necesario un patlogo entrenado en el estudio de este tipo de muestras. La aguja puede pasar a travs de parnquima pulmonar sano y an a travs de estructuras vasculares sin producir problemas. Debe realizarse bajo control fluoroscpico o tomogrfico. Es en realidad un estudio citolgico. 2. Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del

parnquima pulmonar obtenida a travs del broncoscopio. Pueden originarse algunas complicaciones como neumotrax y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse a cabo en el diagnstico de las enfermedades difusas del pulmn pero es un mtodo til tambin en el diagnstico de infiltrados localizados. No es necesario el control fluoroscpico en la enfermedad generalizada, pero s es recomendable en las lesiones focales. Deben tomarse por lo menos 4 muestras para aumentar la positividad. Tiene buenas tasas de rendimiento diagnstico en sarcoidosis, histiocitosis X, neumona eosinoflica, linfagioleimiomatosis, infecciones carcinomatosis, pulmonares, enfermedades proteinosis por agentes alveolar, inorgnicos,

enfermedades pulmonares por quimioterpicos, sndromes hemorrgicos pulmonares, alveolitis alrgicas extrnsecas, compromiso pulmonar del SIDA. Est contraindicada en presencia de hipertensin arterial pulmonar, de hipoxemia severa, de sndromes hemorrgicos no controlados y de ventilacin mecnica.

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3. Biopsia pulmonar por toractoma mnima. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de las enfermedades difusas o localizadas del pulmn cuando no ha sido posible llegar a una conclusin despus de practicar otros mtodos Aquellos adecuados (estudios de esputo, broncoscopia, cepillado bronquial, biopsia transbronquial o percutnea). pacientes con infiltrados rpidamente progresivos y con deterioro acelerado de su funcin respiratoria, sin certeza diagnstica, no deben privarse de este mtodo y, su grave estado, ms que una contraindicacin, es un indicativo de la necesidad de la toma de muestras por toracotoma. Biopsia pleural con aguja. Se puede decir que la indicacin principal de la biopsia pleural con aguja y la es de el diagnstico Las etiolgico del derrame ms pleural con son: caractersticas de exudado. Las agujas ms utilizadas son la de Cope Abraham. complicaciones frecuentes neumotrax por tcnica inadecuada que permite la entrada de aire desde el exterior o por puncin pulmonar, la cual es rara si la biopsia se hace en presencia de derrame pleural, pero frecuente si se practica en pleura seca, lo cual no es recomendable. Se ha descrito el hemotrax y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con problemas graves de su hemostasia. Es posible, como complicacin inusual pero potencialmente grave, la puncin transdiafragmtica del hgado o del bazo. Toracentesis. Es la puncin del espacio pleural para la obtencin de lquido para estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal escogido que para los derrames libres

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suele ser el 5 o 6 espacio en una de las lneas axilares. Se toman muestras para estudios citoqumico, bacteriolgico -grmenes, bacilo tuberculoso, hongos- y, citolgico, si est indicado. Otros estudios se pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.) en caso de sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares, antiDNA y otros estudios especficos para enfermedades por autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados tendrn una relacin de protenas de lquido pleural a protenas plasmticas por encima de 0.5, una relacin de deshidrogenasa lctica pleural a deshidrogenasa lctica plasmtica mayor de 0.6 o un contenido de deshidrogenasa lctica pleural por encima de 200 U/L. Lavado broncoalveolar. El lavado bronco-alveolar es la recoleccin de muestras del rbol respiratorio distal a travs de la instilacin de solucin salina y su posterior recuperacin utilizando un fibrobroncoscopio acuado en un bronquio segmentario. El estudio de los componentes del material del lavado broncoalveolar es til en las enfermedades infecciosas y en las enfermedades intersticiales para: 1. Establecer el diagnstico. 2. Decidir la iniciacin del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad de una droga en el tratamiento de una enfermedad especfica. Se ha recomendado el estudio de macrfagos cargados de lpidos en el diagnstico de reflujo gastroesofgico con aspiracin de material a los pulmones. A la muestra se le realiza un recuento total de clulas y un recuento diferencial de macrfagos, linfocitos, neutrfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y de otras clulas como epiteliales escamosas y clulas ciliadas que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben hacerse para hierro frrico, hongos, bacilos cido alcohol resistentes, Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarn estudios

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de

microscopa

electrnica

y

de

inmunofluorescencia

e

inmunohistoqumica. El lavado tiene valor diagnstico sobre todo en las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la interpretacin de los hallazgos requiere una sospecha clnica y solicitar las coloraciones e investigaciones especiales de acuerdo a cada caso. transbronquial, aunque con un riesgo un poco La biopsia debe mayor,

considerarse como un procedimiento complementario que no debe ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de linfocitos (60% 80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis alrgicas extrnsecas, los recuentos moderados de linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en las fases iniciales de la sarcoidosis y, el exceso de neutrfilos, es hallazgo de la fibrosis pulmonar idioptica, de las enfermedades del tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la asbestosis. El hallazgo de clulas tpicas en la histiocitosis X pulmonar primaria permite el diagnstico certero sin necesidad de recurrir a otros mtodos diagnsticos. La bsqueda de Pneumocistis carinii por lavado broncoalveolar es un mtodo de alto rendimiento y est muy bien indicado en el estudio de los infiltrados pulmonares en pacientes con SIDA. Aspirado subcarinal. Los ganglios localizados en la regin subcarinal son frecuentemente afectados por el carcinoma broncognico, su compromiso debe considerarse como estado N2. Otros exmenes que localizan estos ganglios como la tomografa axial computarizada, pueden demostrar su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el compromiso es benigno o maligno, aunque las lesiones que superan los 1,5 centmetros de dimetro deben interpretarse como malignas. Si se logra comprobar que existen siembras del carcinoma broncognico al sistema linftico subcarinal mediante el aspirado se ha avanzado de manera importante en la clasificacin por estados del carcinoma,

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muchas

veces

evitando de se realiza

mtodos riesgo bajo

ms o

invasivos de costo local

como superior. bien

las El con

mediastinoscopias, procedimiento

mayor

anestesia

fibrobroncoscopio o con broncoscopio rgido. Se efecta por aquella vertiente de la carina opuesta al lado donde se sospecha la presencia del tumor y a un centmetro por debajo de su borde libre. Se introduce la aguja diseada para el procedimiento y se perfora la pared bronquial en sentido completamente axial aspirando el material del espacio subcarinal. No slo es posible la biopsia subcarinal, otras biopsias aspirativas de lesiones localizadas alrededor del rbol traqueo bronquial se pueden realizar guiadas por otros mtodos imagenolgicos (T.A.C., ecografa endobronquial). Mediastinoscopias Mediastinostomas. La aparicin de mtodos no invasivos, como la T.A.C., produjo un descenso por el inters de la mediastinoscopia. Sin embargo, es un mtodo muy til para la demostracin histolgica de la verdadera malignidad de las adenopatas en el hilio o el mediastino o para el diagnstico de las enfermedades neoplsicas primarias de este espacio. Otra razn para cierto desuso en el mtodo ha sido el cambio en la visin quirrgica del carcinoma broncognico. Cuando los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban para ciruga, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomas mayores que se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo de pacientes estn dentro del grupo quirrgico, eliminando de la ciruga aquellos pacientes con compromiso ganglionar N3 (adenopatas mediastinales contralaterales). Es un procedimiento diagnstico que busca la toma de muestras de tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicacin prevalente es el diagnstico de las adenopatas N2 y N3 de carcinoma

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broncognico,

diagnosticadas

por

T.A.C.

o

por

radiografa

convencional. Tambin es til en el diagnstico de las masas propias del mediastino y en el diagnstico de enfermedades inflamatorias que afectan los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la sarcoidosis, u otras enfermedades neoplsicas como el linfoma. Si se requiere simultneamente biopsia de mediastino y de pulmn la mediastinostoma anterior es el mtodo de eleccin. En general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se utiliza la mediastinoscopia por va cervical (mediastinoscopia supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostoma izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por va del hueco supraesternal debido al obstculo del arco artico. La mediastinoscopia supraesternal puede hacerse por delante de los grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza el mediastino anterior o por detrs de ellos (retrovascular) para explorar el rea paratraqueal (el mediastino medio), como ya se ha dicho. Las neoplasias derechas se beneficiarn del estudio derecho pero las neoplasias izquierdas, basales o de la zona gris a menudo necesitarn la evaluacin por mediastinoscopia de los 2 lados (vase drenaje linftico de los pulmones). Cuando est indicada la toma de parnquima pulmonar, en entidades que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por ejemplo), debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las muestras pulmonares. An es posible drenar el aire pleural mediante insuflacin con presin positiva dada por el anestesilogo y cerrar la pleura sin dejar sonda al trax, aunque debe preferirse el avenamiento pleural.

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Toracoscopia. Sus principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias con aguja son al azar. 2. La evaluacin del neumotrax espontneo tanto para el diagnstico de las lesiones que lo han originado como para el tratamiento de las bullas por ciruga toracoscpica. prctica de biopsias pulmonares y evaluar, en especial, el compromiso del diafragma y tratamiento del hemotrax coagulado. Actualmente la video toracoscopia permite procedimientos quirrgicos cada vez mayores, lobectomas y neumonectomas. Se hace a travs de pequeos puertos de video y puertos de instrumentacin. 5. 3. La 4. En el trauma de trax para Para el

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CAPTULO V

Radiografa normal del trax

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El estudio radiolgico del trax se basa, en general, en la evaluacin de en una radiografa postero-anterior (PA) y una radiografa en posicin lateral. Proyeccin PA significa que la parte anterior del trax estar en contacto con la placa y, por lo tanto, que la direccin del rayo ser Postero Anterior. Siendo el corazn y los grandes vasos (por lo menos en su relacin ms estrecha con el corazn), estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torcica y, por esta misma razn, radiografas PA ms cercanos a la placa de rayos X, las mostrarn una imagen ms fiel, ms cercana a la

realidad. Cuando la placa est ms distante de determinada estructura, la imagen sufrir un efecto de magnificacin y un efecto de deformacin, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones AP (Imagen 1), estando aparecer magnificado. el corazn ms distante de la placa,

Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un efecto de magnificacin. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografa lateral

izquierda es la proyeccin de rutina debido a

que el corazn yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado51

de la lesin que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificacin y deformacin de las lesiones pulmonares que producira una radiografa lateral del lado opuesto al de la lesin. Es consecuente pensar que si una lesin est localizada en el pulmn derecho y se ordena una radiografa lateral izquierda, la distancia entre la lesin y la placa ser muy grande y la imagen ser mucho mayor que la lesin. El efecto de magnificacin (Imagen 2) atribuido a la distancia entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual tamao se vean de diferente magnitud en la radiografa. A veces, como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografas del trax en proyeccin AP y estas variaciones deben recordarse para evitar interpretaciones errneas de los estudios en momentos que son muy crticos para los pacientes.

Imagen 2. Efecto de magnificacin. Dos objetos del mismo tamao, pero uno localizado en la parte anterior y otro en la parte posterior, tendrn imgenes del mismo tamao.

Las

posiciones

oblicuas

ayudan

a

diferenciar

lesiones

intraparenquimatosas de lesiones de la pared torcica o a definir la

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posicin de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la radiografa lateral. Las radiografas oblicuas pueden ser anteriores En las derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con la parte del trax en contacto con la placa radiogrfica. radiografas oblicuas anteriores derechas el corazn est a la derecha y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazn est a la izquierda. En las oblicuas anteriores derechas el arco artico se encuentra cerrado y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco artico se ve abierto. En las radiografas oblicuas las lesiones posteriores seguirn la columna y las lesiones anteriores se desplazarn siguiendo al corazn. Las radiografas tomadas en espiracin atrapamiento de aire. volumen, ayudan a determinar el

Mejoran el diagnstico del neumotrax: al Ponen en

aumentar las cmaras de aire cuando el pulmn adquiere el mnimo aumenta la cmara de aire intrapleural. evidencia la retencin de aire en los cuerpos extraos de las vas areas que se comportan como vlvulas unidireccionales permitiendo el atrapamiento del aire durante la espiracin en el segmento, lbulo o pulmn aireado por el bronquio donde est alojado el cuerpo extrao. Antes de evaluar los hallazgos radiolgicos debe comprobarse la calidad tcnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que se tendrn al tratar de acercarse a un diagnstico: La penetracin de la placa se considera adecuada cuando se logra visualizar con nitidez la cuarta vrtebra dorsal. Si se ve ms all de esta vrtebra la radiografa est sobrepenetrada. El exceso de penetracin hace que los detalles finos desaparezcan y se vern mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiacin como los huesos, por ejemplo. La baja penetracin inducir a

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interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La penetracin de una radiografa es proporcional al amperaje utilizado y al tiempo de exposicin. De esta manera es posible aumentar la incrementando stos parmetros. penetracin de una radiografa,

En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de exposicin, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al enfermo pulmonar es difcil de mantener. Cuando se quieren definir detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras de densidad de tejidos blandos, las radiografas con aumento de la penetracin (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero por dispersin de la radiacin. La rotacin de la radiografa produce alteraciones en las imgenes normales que pueden simular hallazgos patolgicos. Pueden presentarse en las radiografas rotadas falsas imgenes de pulmn hiperlcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la silueta cardiovascular. La primera explicacin a tener en cuenta en una radiografa que muestre un pulmn hiperlcido unilateral es una placa de trax rotada. Para evaluar si la placa est perfectamente la distancia entre las cabezas de la que deben ser centrada se puede utilizar equidistantes, deben practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminacin originada

clavculas y las apfisis espinosas de las vrtebras,

o las distancias entre el extremo anterior de las

quintas costillas y las apfisis espinosas, o las distancias entre el perfil interno de la reja costal y las apfisis espinosas en una lnea que pase por encima del hemidiafragma derecho. En los tejidos blandos deber evaluarse el espesor del tejido celular subcutneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular subcutneo (enfisema subcutneo).

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La clavcula estar acompaada de una lnea que la sigue en su borde superior y que representa la reflexin que por encima de ella hace la piel y el tejido celular subcutneo al recubrir la fosa supraclavicular. Por lo tanto, tal lnea, ser ms prominente en los pacientes obesos. Cuando el msculo esternocleidomastoideo es visible, lo har como una sombra lineal que sigue a la columna extendindose a travs del vrtice pulmonar, incurvndose sobre la clavcula y continuando con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la clavcula. En la cara inferior del extremo interno de la clavcula podr aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa romboidea y que es un accidente normal del hueso. Cada que se encuentre una lnea en una radiografa del trax es importante seguirla para determinar si se extiende ms all del lmite de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imgenes que se originan en la pared del trax. Las costillas se dirigen de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo por lo que los extremos anteriores de las costillas estn muy por debajo de sus extremos posteriores. Evale la primera costilla para que confirme este concepto. Se debe estudiar hacia cada costilla, El individualmente, recorrindola desde atrs adelante.

recuento de las costillas es ms fcil si se hace siguiendo sus arcos posteriores. Los 3 4 primeros arcos costales posteriores son muy cercanos y debe ponerse atencin para numerarlos en forma adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo bastante frecuente y pueden tener significacin clnica por la posibilidad torcico. de ser responsables del sndrome compresivo neurovascular del cuello tambin llamado sndrome del oprculo Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores el borde inferior sea visible en forma muy ntida. En contraste, en

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las

costillas

inferiores

este

borde

aparece

con

un

aspecto

"desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo, que como ya se dijo es normal, induce al mdico a hacer el diagnstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolticas de tipo metastsico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el borde inferior de las costillas son normales cuando estn cerca de la unin costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la lnea medio clavicular, como sucede en la coartacin artica. Las anomalas costales ms frecuentes son: las costillas supernumerarias cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de costillas y las costillas bfidas. Las lesiones lticas de las costillas, Las fracturas costales se cuentan bien sea por lesiones seas primarias o metastsicas, son hallazgos que no deben pasarse por alto. entre las lesiones seas ms frecuentes asociadas a trauma y se asocian con buena frecuencia a hemotrax y neumotrax. La calcificacin de los cartlagos costales es un hallazgo normal con la edad. Es frecuente la calcificacin del primer cartlago en personas jvenes. Esta calcificacin tiene un patrn influido por el sexo. En los hombres es perifrica, lo que da la apariencia de doble lnea. En las mujeres es central, lo que aparecer como una sola lnea de calcificacin. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas con sombras lineales pulmonares. La evaluacin de las vrtebras es compleja y corresponde ms a la radiologa sea. Un hallazgo de utilidad en la radiologa del trax se da en la radiografa lateral donde siempre existe el signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que las vrtebras torcicas inferiores son ms ntidas que las de la parte media y estas, a su vez, son ms ntidas que las superiores. La ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnsticas en la

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patologa pleural de la base o en las atelectasias de los lbulos inferiores.

Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una disposicin horizontal para la primera costilla y oblicua para la segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una lnea que las acompaa en su borde inferior, llamadas lneas satlites pleurales de la primera y segunda costillas. confundirse con engrosamientos Estas lneas satlites no deben pleurales y son hallazgos

radiolgicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las radiografas y que cuando unilaterales son ms frecuentes al lado derecho. No faltar alguien que quiera interpretarlas como un pequeo neumotrax, aunque son radio-opacas. Considerarlas patolgicas en pacientes con exposicin al asbesto, por ejemplo, sera error imperdonable. La pleura visceral es observable slo a nivel de

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las cisuras. una posicin

La cisura mayor divide el pulmn de arriba hacia abajo y antero-superior y en un lbulo inferior que mantiene La cisura mayor se

de atrs hacia delante, en un lbulo superior que en general guarda una posicin especialmente postero-inferior. unin condrocostal.

origina a nivel de la cuarta vrtebra dorsal y termina en la sexta Esto es cierto tanto para la cisura mayor derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del hilio pulmonar origina el lbulo medio, terminar a la altura de la cuarta unin condrocostal. Radiolgicamente las cisuras mayores son visibles slo en la proyeccin lateral pero no en la PA, donde no ofrecen suficiente espesor. horizontal, En tanto, la cisura menor por ser suele observarse tanto en la proyeccin PA como en la

proyeccin lateral. Cuando en la proyeccin lateral se observan las 2 cisuras mayores, se diferenciar la izquierda de la derecha, porque la izquierda termina en su parte inferior en una posicin ms anterior. Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura menor ser por lgica la cisura mayor derecha. No siempre se ven las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hlices de avin o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como lneas dobles o triples separadas por unos pocos milmetros. El observador no deber dejarse tentar del diagnstico de cisura accesoria si la separacin entre estas lneas no sobrepasa los 3 centmetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardacas, el pulmn derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura mayor derecha adquiera una orientacin que la hace visible en la radiografa en la proyeccin PA. Se observar como una lnea que se dirige verticalmente en la base del pulmn derecho. A esta cisura se le ha llamado cisura de Davis. Desde ahora debemos recordar, siempre, que el nico marcador

directo de prdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el

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diagnstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la localizacin de las lesiones pulmonares. Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan hallazgo anormal. Una de las ms frecuentes es la cisura de la Se cigos mayor (Imagen 4), que delimita el lbulo de la cigos.

visualiza como una lnea bien definida que parte del pice pulmonar derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado de la cigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha Este lbulo de la denominado el signo de la lgrima (Imagen 5). de la trquea (bronquio traqueal).

cigos puede airearse a travs de un bronquio que nace directamente

Imagen 4. Cisura de la cigos mayor.

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Imagen 5. Signo de la lgrima

Imagen 6. Radiografa postero-anterior normal PA-.

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La sombra de los hemidiafragmas es ntida. izquierdo yace medio espacio intercostal

El hemidiafragma por debajo del

hemidiafragma derecho debido a la presin que sobre l ejerce el ventrculo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente difundida, que la posicin ms alta del hemidiafragma derecho obedece a que es empujado por el hgado y ms cuando sabemos que las radiografas se toman en posicin de pies. El hallazgo de un hemidiafragma derecho ms bajo que el izquierdo en pacientes con dextrocardia sin situs inversus abdominal, valda esta explicacin. (Por otra parte, un hgado que estando el paciente de pies, se eleve, empujando el hemidiafragma y el pulmn, contradice la ley de la gravitacin universal). En la proyeccin lateral el hemidiafragma mientras derecho est en cercana relacin con el hgado y el izquierdo con la cmara gstrica. El derecho puede verse en su totalidad, sombra del corazn. que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la Es normal que el hemidiafragma presente lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hgado sobre el cual est aplicado. Lengetas de insercin del diafragma, visibles como pequeos meniscos laterales, son hallazgos frecuentes en aquellas patologas que inducen aumento del volumen de los pulmones pero pueden encontrarse en radiografas normales del trax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras, la radiografa espirada origina su desaparicin. La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy ntida, dejando ver un pequeo tronco antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. Por encima de ella slo se encuentra parnquima pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde No se observar un tronco de inferior no es ntidamente visible.

arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado

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izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el pulmn derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar derecha se vern ya las primeras ramas y en la parte inferior la arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca por un espacio radiolcido llamado el espacio intervsculo cardiaco. La arteria pulmonar izquierda estar, en el 97% de los casos, medio espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarn al mismo nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria pulmonar izquierda es de localizacin epibronquial, transcurre por encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha es de situacin hipobronquial, pasando por debajo del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo ms bajo que el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un hallazgo anormal. En la evaluacin del parnquima pulmonar debe recordarse que lo que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfticos. El hilio pulmonar est formado por las arterias pulmonares y sus ramas principales, inferiores, es claro, por las venas pulmonares superiores, los bronquios principales y los ganglios linfticos. Las venas pulmonares que hacen parte del hilio pulmonar anatmico pero no intervienen en la formacin de la sombra radiolgica de los hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las ramas de la arteria pulmonar se proyectan como lneas radiopacas, paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribucin denominada por los autores ms clsicos como en "bigote de chino". En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y en estrecha relacin con la sombra mediastnica (como los bigotes de

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Salvador Dal).

En la parte inferior de los campos pulmonares las En la mitad superior de los campos se presentan como trazos en una posicin lateral a las

sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca (buscan la aurcula izquierda). pulmonares las sombras venosas

vasculares verticales u oblicuas

imgenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares slo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares, o sea, que el parnquima pulmonar ms cercano a la pared torcica carece radiolgicamente de ellos. Su amputacin precoz o su extensin hasta la periferia son de valor diagnstico, en casos tales como la hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria, hipertensin pulmonar por aumento de flujo y la hipertensin arterial pulmonar veno- capilar. En la radiografa de trax en posicin de pies hay zonas de relacin ventilacin perfusin bien definidas a lo largo del trax. La zona del vrtice tendr una mayor ventilacin y una menor perfusin, mientras que la base gozar de mayor perfusin y menor ventilacin. Los trazos vasculares de la base sern ms gruesos que los del vrtice mostrando una relacin de 2:1. La igualdad de esta relacin o su inversin hablan de hipertensin arterial pulmonar venocapilar como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral, por ejemplo. El dimetro de la arteria pulmonar es muy variable, arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). radiologa es un mtodo poco fiable para pero no debe

exceder los 16 milmetros, medida en la rama descendente de la Cifras superiores a acercarse a este esta son evidencia de hipertensin pulmonar. Sin embargo, la diagnstico. En la mayora de los casos el hilio derecho suele ser ms denso (ms radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podra explicarse porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar

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superior estn casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la vena y falta, por tanto, este efecto de adicin de sus opacidades. Cuando es visible, el cayado de la cigos mayor se presentar como una pequea sombra redonda u ovalada que se observa al lado derecho de la trquea y en su parte ms inferior, por encima del origen del bronquio lobar superior. En esta localizacin pueden Se han que presentarse adenopatas del ganglio de la cigos, con aspecto difcil de diferenciar de la sombra vascular de la cigos misma. recomendado cambiarn si las es radiografas ganglionar. con maniobras est de Valsalva

disminuirn la sombra si se trata de imagen vascular y no la Tambin indicado comparar radiografas en decbito con radiografas en posicin de pies. En este caso si se trata de la vena cigos aumentar en la posicin acostada comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no cambiar en las diferentes oposiciones. La trquea se ver como una columna radiolcida central que presenta en su 1/3 inferior una ligera desviacin hacia el lado derecho debida a la presencia del arco artico que la abraza en su extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales tambin se vern con alguna nitidez originndose el derecho con un ngulo de 15 a 25 con la vertical y el izquierdo con uno de 25 a 35, por tanto, el bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo El lado derecho de la trquea se ver como una lnea delgada llamada la lnea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milmetros de espesor. El engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha indica, con frecuencia, adenopatas. En los pacientes con trauma de trax o punciones venosas para accesos centrales o con lesin de estructuras

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vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de esta lnea significa hematoma del mediastino. La trquea no debe exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral. Aumentos del dimetro de la trquea se dan en los casos de traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del cartlago bronquial o del tejido elstico bronquial como sucede en el sndrome de Munier Khun y en el sndrome de William Campbell. El bronquio izquierdo es ms ntido que el derecho debido a que est rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las venas pulmonares. de trax. La arteria pulmonar derecha est situada por delante de la carina (y se visualiza en la radiografa lateral por delante del bronquio intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sita por detrs y por encima de ella y se ver como una estructura en forma de coma que sigue un poco por delante al pequeo arco artico. El hilio pequeo se atribuye con frecuencia a enfermedades cardacas congnitas y, en especial, a la tetraloga de Fallot, la transposicin de los grandes vasos y la atresia tricuspdea. El embolismo al tronco de la arteria pulmonar, hilio. la hipoplasia y la agenesia de la arteria pulmonar pueden originar, tambin, una disminucin del tamao del El hilio grande bilateral es originado por dilatacin de las congnita con derivacin izquierda-derecha o por la arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad cardiaca presencia de adenopatas. El crecimiento unilateral del hilio tiene si bien algunas Es posible en un buen nmero de casos identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografa simple

como causa fundamental las masas a este nivel,

lesiones vasculares deben considerarse en el diagnstico diferencial.

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Los ganglios linfticos no son normalmente visibles en las radiografas del trax. Ganglios calcificados son de frecuente observacin y, en general, carecen de importancia clnica. La silueta cardiovascular est constituida en su perfil derecho y de arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava superior y la aurcula derecha. A veces se proyecta sobre el lado derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en conjunto con el arco artico, una imagen llamada signo de la chica asomada en el balcn (Imagen 7).

Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcn.

En su perfil izquierdo y tambin de arriba hacia abajo se encontrarn la arteria subclavia izquierda, el cayado artico, la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada por el pulmn que rodea a las estructuras descritas. La mitad superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena cava superior), es visible gracias a que el lbulo superior derecho posee aire, la mitad inferior (la aurcula derecha) por el contraste que le proporciona el aire contenido en el lbulo medio. Todo el perfil izquierdo est contrastado por el lbulo superior, la mitad superior (el perfil arterial: arteria subclavia, arco artico y arteria pulmonar) por

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el lbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad inferior (el ventrculo izquierdo) por la lngula. La prdida de la nitidez de uno de estos contornos identifica el lbulo pulmonar afectado dando origen, al signo de la silueta de Felson- (Imagen 8), pilar fundamental de la radiologa del trax. enfermo el lbulo que la dibuja. El signo podra enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, est

Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El ndice cardiotorcico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazar una primera lnea (A) que ir de la parte media del trax, sealada por una lnea vertical que se traza a lo largo de las apfisis espinosas, hasta la parte ms distante del perfil derecho de la silueta cardiaca. La segunda lnea (B) ir tambin de la parte media al sitio ms distante del perfil izquierdo del corazn. La tercera

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lnea (C) atravesar horizontalmente la totalidad del trax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El ndice se enc