radiodiagnostico, casos de patología abdominal
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Anotaciones al Radiodiagnóstico en
atención primaria
Jesús Navas
Abril 2014
Propuesta de Actividades en CAP
1. Rx. Simple de abdomen Indicaciones.
2. Sesión de casos Clínicos de Patología abdominal.
3. Patología de mama: BIRAD
4. Patología de Tiroides: TIRAD
5. Sesión de Casos clínicos de RX Tórax.
6. Ecografía: Indicaciones desde APS.
7. Nociones básicas de TAC: Manejo de ventanas
• Principales proyecciones utilizadas en el
abdomen:
- SIMPLE
- EN BIPEDESTACION
- EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO CON RAYO HORIZONTAL
- EN DECUBITO LATERAL DERECHO CON RAYO HORIZONTAL
- CUPULAS DIAFRAGMATICAS
- EN DECUBITO LATERAL CON RAYO PERPENDICULAR
DENSIDADES BÁSICAS
1. AIRE (negro):
La menor absorción de rayos X.
Engloba al aire u otro gas que
nos encontremos dentro del
organismo. Pulmones, tubo
digestivo.
2. GRASA (gris):
Absorbe algo más de
radiación. Nos la
encontramos entre los
músculos, en el abdomen
rodeado las vísceras...
3. AGUA (gris claro):
Mayor absorción. No se
refiere a que la estructura
sea líquida. Músculos,
vísceras, vasos, intestino
con contenido, vejiga...
4. CALCIO (blanco claro):
Gran absorción. Huesos,
cartílagos calcificados,
calcificaciones...
5. METAL (blanco
brillante):
De forma natural no existe
en el organismo. Clics
quirúrgicos, marcapasos,
contrastes orales o
intravenosos...
1
1
2
3
4
5
Neumoperitoneo (1)
Aerobilia (2)
Subhepático/subfrénico (3)
Abscesos: apéndice (4)
Pared de vesícula (5)
Pared intestinal (Isq.) (6)
AIRE FUERA DEL TUBO DIGESTIVO
RX ABDOMEN SIMPLE
• Es la primera proyección que se realiza en pacientes con sospecha de patología abdominal.
• Imprescindible en la exploración y diagnóstico del abdomen agudo.
• Se realiza con el paciente en decúbito supino y debe abarcar desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis del pubis.
• Puede mostrar la distribución del gas intraabdominal, efecto de masa, borramiento de planos anatómicos, estado del esqueleto, presencia de calcificaciones y cuerpos extraños radiopacos.
1. Costillas 11.
2. Cuerpo vertebral
(T12).
3. Aire en cámara
gástrica.
4. Gas en el colon
(ángulo esplénico).
5. Gas en el colon
transverso.
6. Gas en el colon
sigmoides.
7. Hueso sacro.
8. Articulación
sacroiliáca.
9. Cabeza femoral.
10. Moteado cecal
11. Cresta iliaca.
12. Gas en el colon
(ángulo hepático).
13. Línea del Psoas.
Esqueleto Regional.
Sombras Hepáticas-
Esplénicas.
Vísceras Retroperitoneales y
Subperitoneales.
Distribución de gases.
Sombras Musculares, con la
visualización del músculo
psoas.
Calcificaciones.
Cálculos.
Masas.
EVALUACION DE RX ABDOMEN
DECÚBI
TO
TORAX
RX ABD EN BIPEDESTACION
• Siempre después de la
radiografía de abdomen simple.
• Se solicita cuando hay sospecha
de OBSTRUCCION
INTESTINAL O PERFORACION
DE VISCERA HUECA
DECÚBI
TO
BIPEDESTACIÓN
DECÚBI
TO
BIPEDESTACIÓN
RX DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
CON RAYO HORIZONTAL
• Se realiza en aquellos pacientes que por su
condición física no pueden soportar la
bipedestación.
• Mismas indicaciones que la Rx abdomen en
bipedestación.
• Sirve para descartar NEUMOPERITONEO Y
NIVELES HIDROAEREOS.
RX DECUBITO LATERAL DERECHO CON
RAYO HORIZONTAL
• Se realiza en aquellos pacientes que por su
condición física no pueden soportar la
bipedestación y en los que es preciso descartar
niveles en SIGMA y COLON DESCENDENTE.
• NO VALIDA PARA DESCARTAR
NEUMOPERITONEO.
RX DE CUPULAS
DIAFRAGMATICAS
• Indicada cuando hay sospecha de
PERFORACION
RX DECUBITO LATERAL CON
RAYO PERPENDICULAR
• Se utiliza para localización de sondas o
catéteres.
• Se utiliza para localización de calcificaciones
abdominales.
• Se utiliza para localización de cuerpos extraños.
• Huesos.
• Flebolitos o Válvulas Venosas Calcificadas.
• Trayectos Vasculares (A.Ao, Art.Esplénica)
• Adenopatías Mesentéricas.
• Opacificación Cartílagos Costales.
• Leiomiomas o teratomas.
• Pancreáticas y Suprarrenales.
• Abscesos, Hematomas y Tumores.
Densidad Cálcica
• Cálculos Vesiculares.
• Cálculos biliares.
• Cálculos urinarios (Coraliformes,
Caliciales, de la pelvis).
• Cálculos del uréter.
• Cálculos de la vejiga. Vejiga calcificada.
• Cálculos del conducto de Wirsung.
• Calcificación prostática.
• Otras: vesículas seminales, conductos
deferentes, quistes.
Densidad Cálcica
CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
Cartílagos costales (A1)
Suprarrenales (A2)
Pancreáticas (A3)
Arteriales: Esplénica
(A4),
Aorta (A5), Ilíacas (A8)
Ganglios (A6)
Miomas uterinos (A7)
Flebolitos:
Calcificaciones
en las venas pélvicas
(A8)
Hepáticas: Granulomas,
quistes hidatídicos (B1)
Esplénicas:
Granulomas, quistes
hidatídicos (B1)
Vesícula biliar: Litiasis,
vesícula en porcelana
(B2)
Renales: Litiasis en
parénquima, cálices y
pelvis (B3, B4 y B5)
Pancreáticas:
Pancreatitis crónica
(B10)
CALCIFICACIONES PATOLOGICAS
• Hígado:
– Hepatomegalia
– Atrofia Hepática
• Bazo (Esplenomegalia).
• Riñones:
– Hipertrofia Unilateral (hidronefrosis)
– Hipertrofia Bilateral (R. Poliquístico)
• Útero:
– Embarazo
– Tumoraciones
• Quiste de Ovario (Voluminoso).
• Estomago (Post-Prandial).
• Colon (Moteado Cocel).
Densidad hídrica
• Tumor Suprarrenal:
• Tumor Pancreático
• Tumor Ovárico o Uterino:
• Tumores Retroperitoneales
Densidad hídrica
Línea del borde Postero-Inferior Derecho
del Hígado.
Línea Esplénica (polo inferior del Bazo).
Línea Renal (grasa perirrenal).
Líneas pro-peritoneales (líneas del flanco).
Líneas del Psoas (grasa retroperitoneal).
Líneas Músculos de la Pelvis Menor (niños).
Línea Vesical.
Líneas Grasas del Abdomen
Al existir un proceso expansivo
(inflamatorio, tumoral) en contacto con una
línea grasa, está desaparece o se deforma.
Casos clínicos de patología abdominal
CAP Fuensanta Barrio de La LuzMEF Radiodiagnóstico
Arturo Pérez y Jesús Navas
02 mayo 2014
Caso interactivo 1
Mujer de 85 años que consulta por dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.
Método diagnóstico de elección:
a. Radiografía simple de abdomen.
b. Ecografía abdominal.
c. TC abdominal.
d. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
CI 1. Ecografía abdominal
Diagnóstico Diferencial de aquellas patologías
que pueden producir dolor en hemi-abdomen
derecho, entre ellas:
– pancreatitis aguda,
– apendicitis retrocecal,
– colelitiasis,
– coledocolitiasis,
– colangitis aguda,
– pielonefritis,
– hepatitis aguda
CI 1. Ecografía abdominal
Diagnóstico de certeza de litiasis
vesicular:
–Pocos falsos positivos
–Más frecuentes los falsos negativos
(5-10%).
• Su rendimiento es mayor que la TC.
Imagen ecográfica de la vesícula biliar
CI 1. Ecografía abdominal
CI 1. Hallazgos ecográficos
a. Lesión anecoica con refuerzo posterior,
compatible con tumor de vesícula biliar.
b. Imagen hiperecogénica con sombra acústica
posterior compatible con litiasis biliar
c. Engrosamiento de la pared vesical.
d. b y c son correctas.
Aparece una zona de
hiperemia con Doppler en la
pared de la vesícula.
CI 1. Hallazgos ecográficos
Diagnóstico probable.
a. Colelitiasis.
b. Colangitis.
c. Colecistitis.
d. a y c son ciertas.
CI 1. Hallazgos ecográficos
En la exploración ecográfica hemos encontrado también una leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Dado que la paciente presenta ictericia es necesario descartar la presencia de cálculos en la vía biliar principal (colédoco).
Exploraciones complementarias:
a. Repetir la ecografía, puesto que esta es la prueba más eficaz para explorar la vía biliar principal.
b. TC abdomen.
c. Colangio RM.
d. CPRE (endoscopia).
LITIASIS BILIAR. COLECISTITIS AGUDA
Comentarios
La ecografía es útil para ver litiasis biliar y puede
mostrar dilatación de la vía biliar, pero no es tan eficaz a la
hora de valorar la presencia de cálculos en la vía biliar
principal.
La técnica más empleada para ello es la Colangio-RM.
La prueba más sensible es la colangio-pancreato-
grafía retrógada endoscópica (ERCP), pero sus
complicaciones son mayores.
CI 1. diagnóstico definitivo
CI 1. Colangio-RM
Reconstrución: Litiasis
en colédoco. Dilatación
de vía biliar
Litiasis alojada en
colédoco
Caso interactivo 2
Paciente de 60 años ♂, que acude por dolor en fosa renal
izquierda (FRI) de dos días de evolución, de inicio
brusco e intenso que se irradiaba a genitales. Es tratado
con analgésicos y a la mañana siguiente consulta por
persistencia dolor además de nauseas y vómitos.
Exploración física: Puño percusión positiva en FRI
Antecedentes personales:
• No alergias conocidas a fármacos.
• No hábitos tóxicos.
• ITU en varias ocasiones que mejoran con analgésicos y antibióticos, siendo el último evento hace un año.
MÉTODO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN
a. Eco abdominal
b. RNM de abdomen
c. TC abdominal
d. Rx simple de abdomen
La RX simple de abdomen es la técnica más sencilla yutilizada de entrada en casos de proceso agudoabdominal, fundamentalmente en casos en los que sesospeche un cólico nefrítico (CN), una obstrucciónintestinal o una perforación de víscera hueca. Enesos casos es una de las técnicas que mayor coste-beneficio posee.
CI 2 Diagnóstico
CI 2. Rx
Simple de
abdomen
Hallazgos
a. Imagen radiopaca en el hemiabdomen izquierdo, debordes lisos, bien definidos, y masa de partes blandasque corresponde, probablemente, al riñón aumentadode tamaño.
b. Lesiones hipodensas a nivel renal izquierdo,compatibles con litiasis renal izquierda gigante ymarcada dilatación pielocalicial.
c. Imágenes radiopacas a nivel renal izquierdo,compatibles con tumoración renal y suelta de émbolosmetastásicos calcificados.
d. Dilatación de asas colónicas y de intestino delgado.
CI 2. Rx Simple de abdomen
El estudio analítico del paciente demostró un deterioro de la función renal.
Exploraciones complementarias
a. Gammagrafía renal con Tc 99.
b. Eco abdominal.
c. TC de abdomen.
d. RNM de abdomen.
La ecografía es una indicación cuando el CN puede estar
complicado con una obstrucción renal importante o
una sobreinfección. Permite, además, valorar y guiar el
drenaje percutáneo del riñón si éste se considera
necesario.
CI 2. Exploraciones complementarias
Hallazgos
a. Se aprecia una tumoración mixta renal.
b. Se visualiza líquido libre intraperitoneal
c. Imagen compatible con gran quiste renal izquierdo
d. Sistema pielocalicial dilatado, disminución de cortex renal
y litiasis en el tercio medio del uréter, con sombra posterior.
CI 2: Ecografia Renal
Litiasis ureteral e hidronefrosis
La ecografía permite una rápida y sencilla exploración permitiendo detectar
patologías que no han podido ser detectadas por la radiología simple o el uso
de manera complementaria a ésta.
La ecografía permite localizar con mayor sensibilidad masas, litiasis,
dilatación de asas, líquido libre abdominal, quistes…
Ante un dolor en la fosa renal tener presente otros procesos:o Pielonefritis.
o Salpingitis, hidrosalpinx, embarazo ectópico…
o Ruptura de aneurisma abdominal.
o Diverticulitis, apendicitis.
o Isquemia miocárdica aguda.
o Isquemia intestinal, obstrucción intestinal.
o Dolor músculo esquelético.
o Cólico biliar.
CI 2. Diagnostico definitivo
Caso interactivo 3
Mujer de 50 años de edad que fue sometida a una
colecistectomía programada por litiasis. El tercer día
de post-operatorio sufre distensión abdominal e
intolerancia a la dieta que apuntan a un íleo paralítico.
¿Cuál es método de imagen diagnóstica de elección?
a. TC abdominal.
b. RM abdominal.
c. RX simple abdominal.
d. Ninguno, solo observación.
CI 3. Rx Simple de abdomen
• Permite ver si existe un patrón aéreo anormal
en el intestino delgado y/o grueso.
• Basándonos en la distribución del gas en las
asas intestinales y en posibles signos de
obstrucción se podría determinar si se trata de:
– un íleo mecánico.
– un íleo paralítico.
CI 3. RX
Simple de
abdomen
CI 3. Rx Simple de abdomen
Hallazgos en la Rx Simple de abdomen:
a. Distensión difusa de asas intestinales compatible con
íleo paralítico.
b. Masa abdominal.
c. Distensión difusa de asas abdominales secundaria a
una obstrucción.
d. No hay hallazgos que justifiquen la clínica.
La distribución generalizada del gas, tanto en el intestino delgado
como el colon, es más indicativa de un íleo paralítico.
La distribución limitada del patrón aéreo anormal es más sugestivo
de una obstrucción mecánica.
CI 3. Rx Simple de abdomen
Causas más frecuentes de Íleo paralitico:
o Postoperatorio.
o Enfermedades neuromusculares.
o Isquemia intestinal.
o Procesos inflamatorios intrínsecos o
extrínsecos.
En pacientes con íleo paralítico pueden verse
niveles hidroaéreos cuando se obtienen Rx de
abdomen en bipedestación.
CI 3. Rx S. de abdomen en bipedestación
Signo del collar
de perlas
Niveles hidroaereos
BIPE
CI 3. Íleo paralítico
Al quinto día postoperatorio persisten los síntomas, la
paciente se queja de molestias abdominales y el
hematocrito ha sufrido un discreto descenso.
Método de imagen diagnóstico de elección:
a. Repetir RX simple abdominal.
b. TC abdominal.
c. TC completo.
d. RM abdominal.
CI 3. Rx
Simple de
abdomen
Día 1 Día 5
CI 3. Rx Simple Evolución
Hallazgos radiológicos:
a. No se han producido cambios respecto a la radiografía
anterior.
b. Se ve un claro aumento de la distensión de las asas
intestinales.
c. Se distingue una estenosis en sigma compatible con
una masa tumoral.
d. La distensión de las asas apenas varía pero ahora
existe acúmulo de líquido abdominal más visible en
flanco izquierdo.
CI 3. Líquido libre abdominal
La RX simple de abdomen pueden revelar colecciones
líquidas moderadas o grandes.
• Cuando hay líquido intraperitoneal:– El ángulo hepático puede quedar borrado o desplazado
medialmente (signo de Hellmer).
– El colon ascendente o descendente pueden resultar desplazados
medialmente cuando hay líquido en la gotiera parietocólica.
– En la pelvis se puede acumular una gran cantidad de líquido, lo que
causa un aumento de la densidad y unos acúmulos simétricos (signo de
las orejas de perro).
– Otros signos, como la separación de las asas del intestino delgado y
un aumento global de la densidad del abdomen también pueden verse.
Signo de las
orejas de perro
CI 3. Líquido libre abdominal
CI 3. Líquido libre abdominal
1. Borramiento del
ángulo hepático
2. Desplazamiento
medial del colon
3. Aumento de la
densidad del
abdomen
CI 3. Líquido libre abdominal
Signo de la
Cresta Iliaca
Desplazamiento
del colon
descendente
CI 3. Líquido libre abdominal
Método de imagen diagnóstico de elección
a. TC abdominal.
b. Observar y repetir la RX en 48h.
c. Ecografía abdominal.
d. RM abdominal.
La TC y la ecografía valoran con más precisión el líquido
intraperitoneal. La sangre y el pus tienen una densidad
similar a la del líquido ascítico en la cavidad peritoneal; por
tanto, el hemoperitoneo puede producir signos similares a los
que se encuentran cuando hay ascitis
CI 3. Líquido libre abdominal
Espacio subhepático derecho
(bolsa hepatorrenal o de Morrison) Receso yuxta-esplénico
CI 3. Líquido libre abdominal
Líquido en pelvis menor
CI 3. Diagnóstico definitivo
Íleo paralítico y líquido libre intraperitoneal
• En el íleo paralítico no existe dolor cólico y sólo se
observa una molestia secundaria a la distensión.
• Los vómitos son frecuentes pero casi nunca son
profusos. Suelen estar formados por contenido gástrico
y bilis, y raramente son fecaloides.
• Puede producirse o no una obstrucción completa.
• El hipo es frecuente.
• Respecto al líquido libre intraperitoneal, es necesario
plantearse siempre su causa
Gracias