r1 mfyc: maria bellido segarra tutora: belén persiva saura cs rafalafena. castelló
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Tos de larga evolución ¿Qué podemos hacer?
R1 MFyC: Maria Bellido SegarraTutora: Belén Persiva Saura
CS Rafalafena. Castelló
“La tos es un reflejo provocado por la estimulación de nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratorias, laringe, tráquea y bronquios que provoca uma espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños.”
Guía de Atención Primaria semFYC
Introducción
TOS
Aguda
<3sem
Subaguda
3-8sem
Crónica
>8sem
Prevalencia 9-40% Motivo de consulta frecuente en AP 20% de CCEE de Neumología
Causas de Tos Crónica
Protocolo dediagnóstico
secuencial detos crónica
1. Anamnesis
¿Qué tenemos que hacer desde AP? (Fase I)
AntedentesFamiliares
AntecedentesPersonales
Enfermedadactual
- Asma- Alergias
- Tabaquismo- EPOC- Asma- Atopia- Alergias- Rinosinusitis- RGE- Enf. CV- Infecciones respiratorias- Fármacos: IECAs
- Forma de presentación- Momento de aparición- Síntomas acompañantes- Impacto en calidad de vida
GNP Asma RGE
Antecedentes familiares y personales
No Si No
DesencadenanteRinitis
SinusitisFaringitis aguda
Ejercicio Tras comidas
Momento de aparición
Al levantarseNo estacional
Predominio nocturno
Estacional
Predominio nocturno
No estacional
Síntomas acompañantes
RinorreaCongestión nasal
Sensación de cuerpo extraño
DisneaSibilancias
Desencadenante frecuente
Dolor retroesternalPirosis
RegurgitaciónMolestias
abdominales
DD basado en la anamnesis de las principales causas de Tos crónica
2. Exploración física
Estado general: constantes, hidratación, nutrición, coloración…
ORL: Otoscopia: tapones, pelos Rinoscopia: pólipos, rinitis Examen faríngeo y laríngeo
ACP: Ruidos patológicos Signos de IC
Otros Acropaquias Adenopatías Miosis unilateral Falta de movilidad unilateral del diafragma
3. Exploraciones complementarias iniciales
‣ Rx tórax PA y lateral
‣ Rx de senos paranasales
‣ Estudios simples de fx pulmonaro Espirometría con prueba BDo Estudio de variabilidad diaria del FEM
‣ ECG
‣ Prueba de la tuberculina (PPD)
‣ Utilización de IBP ¿?
(*)Si EF y EC nos orientan a un diagnóstico podemos realizar tratamiento empírico antes de hacer otros estudios. Si no llegamos al diagnóstico y/o la tos persiste con el tratamiento inicial, pasaremos a la fase II.
Valoración en consulta ORL
◦ Rinoscopia, TAC de senos
Pruebas de provocación bronquial ◦ Metilcolina o adenosina
Medición de fracción exhalada de NO
pHmetría esofágica, endoscopia esofágica
(*)Si tras realizar estas pruebas no se obtiene diagnóstico, debemos pensar en un mecanismo mixto, o en tos post-infecciosa.
Fase II
TAC tórax
Fibrobroncoscopia
Ecocardiografía
(*)Si a pesar de seguir el algoritmo diagnóstico y realizar un adecuado tratamiento persiste la tos, debemos pensar en: baja adhesión al tratamiento, más de una causa productora de tos, incremento de tos por fármacos inhalados, evaluación de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo corto…
Fase III
• Abandono tabaco• Retirar IECAs
No farmacológico
• Estilo vida: pérdida peso, medidas posturales, evitar sustancias que favorecen RGE
• IBP: Omeprazol 20-40 mg/día vo• Cirugía anti- RGE (casos refractarios)
RGE
• Antihistamínicos orales asociados o no a vasoconstrictores +/- corticoides nasales
GNP
• Esteroides inhalados + beta2agonista
Asma
• Esteroides inhalados y/o orales
Bronquitis eosinofílica
Tratamiento
• Hidratación, mucolíticos, expectorantes… ¿?• Antitusígenos de acción central:
• Opioides codeína (15-30mg/4-6h)• Análogos de opioides dextrometorfano (15mg/6-
8h)• No opiáceos
• Cloperastina (10-20mg/8h)• Difenhidramina (25-50mg/4-6h)
Tratamiento sintomático
Signos de alarma:◦ Pérdida de peso, hemoptisis, sudoración nocturna, fiebre prolongada,
inmunosupresión…
Complicaciones:◦ Neumotórax, neumomediastino, hemoptisis masiva, fracturas
costales, síncope tusígeno…
Cambios en las características de la tos en pacientes fumadores!!
Debemos derivar si…
Considerar la tos como un síntoma menor que sólo requiere tratamiento sintomático
Administrar antitusígenos y/o ATB de manera indiscriminada en la tos de larga evolución
Olvidar el tracto respiratorio superior, el aparato digestivo o los fármacos como causas de tos crónica
Una Rx de tórax normal no descarta la presencia de enfermedad pulmonar grave como causa de tos crónica
Errores más frecuentes
Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.
Aguliar F, Bisbal O, Gómez C, De Lagarde M, Maestro de la Calle G et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 7ª edición. Hospital Universitario 12 de Octubre.
De Diego A, Plaza V, Garrigues V, Izquierdo JL, López A, Mullol J et al. Tos crónica. Normativas SEPAR. Archivos de bronconeumología. 2002
Montero A, Molina J. Tos crónica. AMF. 2005.
Tos crónica en adultos (www.fisterra.com)
Bibliografía
GRACIAS