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5 VARO. TCNICAS MIS.La desviacin del quinto metatarsiano hacia afuera, la protrusin de la prominencia lateral de la cabeza del metatarsiano y la posicin del quinto dedo en varo, forman la alteracin patolgica que conocemos como Juanete de Sastre, Bunionette, Quinto varo, Tailor bunion. El quinto radio del pie, constituido por el 5 metatarsiano y el 5 dedo forman una unidad morfolgica y funcional independiente dentro de la compleja biomecnica del pie, hacindolo diferente al resto de los metatarsianos centrales y dotado de gran libertad de movimientos sobre todo en pronacin y supinacin a travs de su eje triplanar. La funcin principal de este radiosegmento es la de estabilizar lateralmente el pie gracias a que su apfisis estiloides contacta con el suelo y hace que el peso descargue sobre la base y no sobre la cabeza.

EtiologaLos factores etiolgicos que confluyen en la formacin de esta patologa son muy variados, respondiendo sobre todo a causas tanto morfolgicas como funcionales. Para tener una visin ms simplificada vamos a clasificarlas en los siguientes apartados: 1.- Causas Congnitas: .- alteraciones morfolgicas congnitas. .- Sesamoideo supernumerario. 2.- Causas Adquiridas: 2.1. Traumticas: .- Procesos repetitivos de etiologa microtraumtica. .- Posturas inadecuadas. 2.2. Morfolgicas: .- Hipertrofia del cndilo plantar. .- Insuficiencia del 5 radio. 2.3. Biomecnicos y patomecnicos: .- Pronacin de la articulacin subastragalina. .- Varismo no compensado. .- Deformidad en plantarflexin. .- Deformidad en dorsiflexin. 2.4. Procesos degenerativos artrticos y artrsicos. 3.- Juanete de sastre idioptico.

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ClnicaCuando alguno de estos factores se manifiesta por separado o en conjunto, se van a desencadenar una serie de movimientos biomecnicos de compensacin, que comienzan por el aumento de la prominencia lateral de la cabeza, generando una exstosis lateral que cursa con una sintomatologa inflamatoria y una bursitis. Si continan los microtraumatismos repetitivos del calzado, aparecer una lesin hiperqueratsica, tanto en la cara lateral como plantar. Seguidamente el 4 y 5 metatarsiano se separan, y el quinto dedo se desva rotndose internamente, presentando un aspecto aplanado acompaado de una ua hipertrfica y apareciendo lesiones hiperqueratsicas en los puntos de presin y rozamiento del dedo. En los casos ms avanzados se produce la luxacin completa metatarsofalngica del 5 dedo, colocndose en supraduccin o infraduccin con respecto al 4.

DiagnsticoLa clnica del juanete de sastre es muy evidente en cualquiera de sus fases, pero debemos ayudarnos con una serie de pruebas complementarias a la hora de realizar el diagnstico para poder elegir el tratamiento ms adecuado. 1.- Signos y sntomas. Fcilmente reconocibles sobre todo cuando la alteracin est muy avanzada. 2.- Diagramas de presin y estudios de la marcha. Son pruebas complementarias que nos descubrirn las zonas de presin y el comportamiento del 5 radio durante las distintas fases de la marcha. 3.- Estudios radiolgicos que nos permitirn evaluar una serie de parmetros fundamentales y apreciar posibles alteraciones de alineacin, posicin y formacin del 5 radio, as como de orientarnos en la planificacin de un procedimiento quirrgico. 3.1.- ngulo Intermetatarsiano 4 5: ngulo formado por la interseccin de la biseccin longitudinal del 4 y 5 metatarsiano. Se consideran valores normales hasta 8. Los valores aumentados de este ngulo, junto con el de desviacin lateral (3.4) nos indicarn la severidad de la lesin.3.1

3.2.- ngulo Intermetatarsiano 1- 5: Formado por la interseccin de las bisecciones longitudinales del 1 y 5 metatarsianos. Los valores normales son entre 20 y 28. Con este ngulo, podremos conocer la anchura del antepi. Si est aumentado, se asocia al pie ensanchado.3.2


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3.3.- ngulo Metatarsofalngico del 5: ngulo formado por la interseccin de la biseccin longitudinal del quinto metatarsiano y de la falange proximal. Sus valores normales van desde los 8 a los 10. Este ngulo determina la relacin y el grado de desviacin del dedo en un plano transverso.3.3

3.4.- ngulo de desviacin lateral de la cabeza del 5 metatarsiano: ngulo formado por la interseccin de la biseccin longitudinal de la cabeza y el cuello del 5 metatarsiano y una lnea trazada adyacente y paralela a la superficie cortical medial. El valor normal se sita entre 2 y 3; incrementndose hasta un valor medio de 8 en los casos en que existe juanete de sastre.3.4

3.5.- ngulo Intermetatarsiano 2 y 5: ngulo formado por la interseccin de la biseccin longitudinal del segundo y quinto metatarsiano. Los valores normales son los comprendidos entre 14 y 18. Esta angulacin nos proporciona la informacin sobre la anchura lateral del antepi. 3.6.- ngulo de inclinacin de los metatarsianos: Esta radiografa, a diferencia del resto, se efectuar de lateral y con el pie en carga. Los datos que obtendremos, nos van a determinar la posicin en plantarflexin o dorsiflexin del 5 metatarsiano. El ngulo est formado por la biseccin longitudinal del 5 metatarsiano con respecto a la lnea del suelo.3.6

3.5

El valor va decreciendo desde metatarsiano a los 5 grados del 5.

los

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del

primer


5 Varo. Tcnicas MIS 3.7.- Posicin de la quinta articulacin metatarsofalngica:

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3.7.1.- Congruente: Cuando la superficie articular de la falange y el metatarsiano son paralelas. 3.7.2.- Desviada: Cuando la superficie articular es desigual. Las lneas de interseccin se localizan fuera de la articulacin. 3.7.3.- Subluxada: Las lneas de interseccin se encuentran dentro de la articulacin, siendo la superficie articular desigual.

ClasificacinCon la evaluacin de los signos cualitativos, cuantitativos y los parmetros goniomtricos anteriores, obtendremos los datos de la severidad del juanete de sastre, pero para poder obtener criterios unificados sobre la pauta a seguir, vamos a utilizar la siguiente clasificacin: 1.- LEVE: Signos Clnicos poco evidentes, se inicia la bursitis inflamatoria provocada por la exstosis. ngulo IM 4 y 5: entre 6 y 8. ngulo Metatarsofalngico menor de 8. ngulo de desviacin lateral entre 2 y 3. ngulo IM 2 y 5: hasta 14. Posicin de la Articulacin: Congruente. 2.- MODERADO: Signos Clnicos evidentes, que cursan con dolor, inflamacin e hiperqueratsis. ngulo IM 4 y 5 entre 8 y 11. ngulo Metatarsofalngico entre 8 y 10. ngulo de desviacin lateral entre 5 y 8. ngulo IM 2 y 5: hasta 18. Posicin de la Articulacin: Desviada. 2.- SEVERO: Signos Clnicos muy evidentes, por deformidad. ngulo IM 4 y 5 mayor de 12. ngulo Metatarsofalngico mayor de 10. ngulo de desviacin lateral mayor de 8. ngulo IM 2 y 5: mayor de 18. Posicin de la Articulacin: Subluxada o luxada. el grado de


5 Varo. Tcnicas MIS JUANETE DE SASTRE LEVE MODERADO ngulo IM 4y5 6 - 8 8 - 11 ngulo Metatarso falangico Menor de 8 8 - 10 ngulo de desviacin lateral 2 -3 5 - 8 ngulo IM 2y5 14 18 Posicin de la articulacin Congruente Desviada

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TCNICAExostectoma Liberacin de partes blandas Exostectoma + Osteotoma capital+ alineacin 5 dedo Exostectoma + Isham bunionette

SEVERO

Mayor de 12

Mayor de 10

Mayor de 8

Mayor de 18

Subluxada

Eleccin de la tcnicaJuanete de Sastre LEVE: La tcnica quirrgica de eleccin en estos casos estar condicionada a la existencia de un cuadro sintomtico. Se realiza una exostectoma lateral de la cabeza del 5 metatarsiano con tcnicas MIS. Juanete de Sastre MODERADO: Adems de la exostectoma lateral se disea una osteotoma capital. Juanete de Sastre SEVERO: Procedemos a hacer la exostectoma lateral y seguidamente aplicaremoS la tcnica descrita por el Dr. Isham y denominada Isham-Bunionette.

Instrumental Bistur Beaver 64. Bistur Beaver 64 MIS. Elevador. Lima de Polokoff. Fresa Shannon 44. Fluoroscopio. Porta y seda.


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Tcnica QuirrgicaJUANETE DE SASTRE LEVE 1.- Exostectoma: Hay dos posibilidades de abordaje para acceder a la zona de la protuberancia de la cabeza metatarsal para realizar la exostectoma, por delante del cndilo en la parte lateral, en la base del 5 dedo; o por detrs del cndilo, es la que se utiliza con ms frecuencia, dado que por esa misma zona se procede a hacer la osteotoma capital, evitando dos incisiones. Con el Bistur beaver 64, se realiza una incisin de unos dos milmetros, proyectndola sobre la cpsula. Con un minielevador, procedemos a despegar la cpsula en la zona lateral y tener el espacio suficiente para poder eliminar la exstosis con una fresa Shannon 44, haciendo movimientos de limpiaparabrisas. Se extrae la papilla sea y con una lima Polokoff limpiamos los restos seos que hayan podido quedar. Se realiza un control fluoroscpico para comprobar la eliminacin de la misma. La cpsula de la articulacin metatarsofalngica es pequea y no muy potente, por lo que deberemos ser muy cautelosos a la hora de utilizar el elevador y durante el periodo de fresado, para evitar una rotura excesiva de la misma lo que nos provocara una luxacin de la articulacin. JUANETE DE SASTRE MODERADO 1.- Exostectoma. 2.- Osteotoma capital: A travs de la incisin por la que hemos hecho la exostectoma, se introduce una fresa Shannon 44, y con movimientos de dorsal a plantar, procedemos a realizar una osteotoma en cua de dorsal distal a plantar proximal.


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JUANETE DE SASTRE SEVERO La tcnica quirrgica que vamos a utilizar en los juanetes de sastre de tipo severo es el procedimiento Isham Bunionette que consiste en realizar dos osteotomas en cua en el 5 metatarsiano. Los gestos operatorios en este procedimiento son: 1.- Exostectoma: No es necesaria en todos los casos. 2.- Primera osteotoma: Introducimos una fresa Shannon 44 a travs de la incisin que hemos hecho por detrs del cndilo. Para realizar la exostectoma y procedemos a efectuar una osteotoma en cua que se realiza en el cuello quirrgico del 5 metatarsiano y con una angulacin de 45 de dorsal distal a plantar proximal. Comprobamos con el fluoroscopio la correccin obtenida. 3.- Segunda osteotoma: Con el bistur Beaver 64, se realiza una incisin de 2 milmetros lateral al tendn extensor, sobre la cortical interna del 5 metatarsiano, se profundiza hasta localizar la zona elegida para realizar la osteotoma. Con la fresa Shannon 44 y con una orientacin de dorsal distal a plantar proximal, procedemos a realizar una cua medial hasta conseguir el cierre del ngulo intermetatarsal 4 y 5. Se comprueba con el fluoroscopio la efectividad de la tcnica.

En algunas ocasiones se utilizan otros procedimientos complementarios para conseguir la correccin de la posicin del quito dedo, como son: Tenotomas. Osteotomas de las falanges proximales y/o media. Artroplastias.


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VendajesComo en todas las tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin, la fijacin interna no es necesaria ya que el especial diseo de las osteotomas y la localizacin intracapsular de la osteotoma capital, hace que tengan gran estabilidad. An as los vendajes son fundamentales, ya que sern los elementos externos estabilizadores y fijadores de estas osteotomas, ayudndonos a posicionar correctamente el 5 radio. Los vendajes, que se realizan con tiras adhesivas, sern las nuevas fuerzas resultantes cuyo objetivo ser cerrar, mantener y estabilizar en la posicin adecuada las correcciones, sin que se pueda producir ningn tipo de desplazamiento ni rotacin no deseada. Como en todas las tcnicas MIS, el vendaje se completar con la zapatilla quirrgica, para que se pueda hacer una deambulacin inmediata.

VentajasSon muchas las ventajas que nos ofrece este tipo de Tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin ya que se realiza con anestesia local y a nivel ambulatoria y la intervencin, al ser poco traumtica, nos permite que el paciente deambule inmediatamente. Por el diseo de las osteotomas, por la localizacin intracapsular y la eleccin de la zona donde se realizan hacen que stas tengan gran estabilidad, por lo que no es necesario la fijacin interna. Con la aplicacin de la tcnica Isham- bunionette, conseguimos una correccin en todos los planos de la deformidad. Notable mejora de los parmetros goniomtricos, sobre todo del ngulo de desviacin lateral y el intermetatarsiano 4 y 5. Tcnica que nos permite su aplicacin aunque exista supinacin del pie.

DesventajasPor su especial configuracin y por la funcin de estabilizacin lateral que realiza el 5 radio, al realizar dos osteotomas en el metatarsiano, en algn caso podemos encontrar un proceso inflamatorio postoperatorio. El inconveniente ms notorio es que al realizar una doble osteotoma, y a veces alguna ms en el 5 dedo, se puede provocar un acortamiento en el quinto radio, con lo que es posible que aparezcan sobrecargas en los metatarsianos centrales, al haber creado un quinto insuficiente. A veces se observa radiolgicamente un retraso en la consolidacin de las osteotomas que habitualmente cursa sin sintomatologa para el paciente.www.enietopodologos.com Marzo08

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Si se es muy agresivo con el desbridamiento de la cpsula o con la reseccin de la exstosis lateral de la cabeza, se puede provocar una posterior luxacin metatarsofalngica. Con escasa frecuencia podemos encontrar las complicaciones propias de cualquier intervencin.

ConclusionesCuando los tratamientos conservadores fallan y la sintomatologa que padece el paciente lo justifican, las tcnicas de ciruga de Mnima Incisin que se han descrito anteriormente para el juanete de sastre son altamente satisfactorias. La eficacia de correccin que se obtiene con la Tcnica Isham bunionette para los casos severos es muy elevada, y los resultados estticos excelentes. Por tanto estas tcnicas son poco traumticas, su ejecucin se realiza a nivel ambulatorio y al ser poco invalidante permiten una deambulacin inmediata para el paciente.Preoperatoro Postoperatorio

Por ltimo y como cualquier otra tcnica quirrgica de ciruga de mnima Incisin necesita de la pericia y entrenamiento adecuado para una correcta ejecucin.


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