Oferim al pacient el benefici del coneixement ms avanat0

Sempre,el pacient

primer

Quines dissecions agudes tipus B deuen ser tractades mitjanant TEVAR

Dr. Jos M. DomnguezServei Angiologia, Cirurgia Vascular i Endovascular

1

Sempre,el pacient

primer

1

Classificaci

Ruptura capa mitja amb separaci de les capes de laorta

2

Sempre,el pacient

primer

2

Classificaci temporal

Autor Aguda Subaguda CrnicaFattori et al. J Am Coll Cardiol2013

2 setmanes 2-6 setmanes >6 setmanes

IRAD clas. Am J Med 2013

8 dies 8-30 dies >30 dies

ESC 2014 Guidelines

3 mesos

3

Sempre,el pacient

primer

3

Disseccions agudes tipus B

Sospita clnica i diagnstic per la imatge

4

Sempre,el pacient

primer

4

Simptomes disseccions agudes tipus B

5

Sempre,el pacient

primer

5

Diagnstic per la imatge: que busquem

-Portes dentrada-Extensi dissecci-Dimetres artics-Morfologia espiral/mltiples llums-Reentrades distals-Sortida troncs VL i FL/Comproms isqumic-Dimetres VL i FL-Trombosi parcial/complerta FL-Calcificacions-Elongacions-Valoraci iliaques

6

Sempre,el pacient

primer

6

ETE

-Identifica la porta dentrada-Identifica VL/FL-Diagnstic diferencial SAA-Mesura fluxes VL/FL-Valora extensi-til en TEVAR per-operatori-Disponibilitat capalera malalt-Malalts inestables!!!

-Mala visibilitat ter superior A. Asc., TSA i arc

7

Sempre,el pacient

primer

7

ETE

8

Sempre,el pacient

primer

8

AngioTC-multidetector

Sincronitzat ECG-Planificar TEVAR (Dimetres)-Identifica VL/FL (VL habitualment ms petita)-Identificar PE i reentrada a diferents nivells-Valoraci accs ilac-Disponibilitat!!!!-Malalts inestables

-Contrast i Rx-Dificultat per identificar PE

9

Sempre,el pacient

primer

9

RM

-Millor definir VL/FL-Valora millor el trombe-Extensi-FLUXE FL/VL Cine-RM!!!

-No en malalts inestables: millor seguiment fase crnica-Esclerosis sistmica en IRC-No valora calcificacions

10

Sempre,el pacient

primer

10

IVUS

-Identifica VL i FL-Identifica PE-Marca sortida dels troncs-Valora dimetre artic proximal-Permet TEVAR sense contrast

-No valora fluxes

11

Sempre,el pacient

primer

11

IVUS

12

Sempre,el pacient

primer

12

Disseccions agudes tipus B

Clnica+diagnstic per la imatge

Complicades No complicades

Tractament

13

Sempre,el pacient

primer

13

Disseccions agudes tipus B complicades

Signes/smptomes complicaci:-Dolor persistent/Recurrent-HTA no controlada-Expansi artica preco/augment hematoma periartic/bessament pleural-Malperfusi visceral/medular/extremitats-Ruptura (Hemotrax, hemomediast)

25% disseccions tipus B (IRAD) precissen IQ emergent primers 14 dies

Sdre. Malperfussi: 10-20% casos-Obstrucci dinmica (Compressi de la VL)-Obstrucci esttica (Flap intimal al ostium)

Mortalitat fase hospitalria: -Tract. Qx convencional: 15-20%-TEVAR: 9-12%

Morbilitat-Paraplejia: Qx>TEVAR

14

Sempre,el pacient

primer

14

Disseccions agudes tipus B complicades

15

Sempre,el pacient

primer

15

Disseccions agudes tipus B complicades

-Totes les dis. agudes es recomana tractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes complicades, es recomana TEVAR: IC-Dis. tipus B agudes complicades es pot considerar cirurgia: IIbC

-Dis. tipus B agudes complicades, es recomanatractament quirrgic: B

16

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B complicades

17

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B complicades

18

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B complicades

19

Sempre,el pacient

primer

19

Disseccions agudes tipus B no complicades

Supervivncia tractament mdic-Fase hospitlaria: 90-98%-5 anys: 58-80%-10 anys: 30-60%

Mortalitat intra-hospitlaria: 5%IQ fase aguda: 8%Evoluci en fase crnica a AAT 34-37% a 3 anys: 65% precisarn IQ

20

Sempre,el pacient

primer

20

Disseccions agudes tipus B no complicades

Survival After Endovascular Therapy in patients With Type B Aortic DissectionA Report From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)Rossella Fattori, MD,* et al

21

Sempre,el pacient

primer

21

Disseccions agudes tipus B no complicades

22

Sempre,el pacient

primer

22

Disseccions agudes tipus B no complicades

IRAD

23

Sempre,el pacient

primer

23

Disseccions agudes tipus B no complicades

ADSORB

-Tract. mdic vs tract. mdic + TEVAR (TAG). Randomitzats-61 pac, 2 anys. No complicats-Selecci des de el diagnstic-16,1% van canviar a grup TEVAR-Remodelaci significativament major grup TEVAR

+Augment dimetre VL i disminuci FL respecte a TM-Menor trombosi parcial FL 43% grup TEVAR vs 97% en grup TM-Disminuci dimetre total a lany grup TEVAR

24

Sempre,el pacient

primer

24

Disseccions agudes tipus B no complicades

INSTEAD

-Tract. mdic vs tract. mdic + TEVAR. Randomitzat-140 pac. 2 anys. No complicats-Selecci de malalts: subaguts i crnics-No diferencies superv. global

-88.9% TEVAR+TM-95,6% TM

-No diferencies mortalitat artica-94.4% TEVAR+TM-97% TM

-16,2% van canviar a grup TEVAR-No diferencies dimetre i trombosi parcial FL-TEVAR

+Major remodelat artic (+ VL, - FL)+Trombosis complerta FL

-Conclusi: TM per disseccions fase crnica t uns resultats excel.lents

25

Sempre,el pacient

primer

25

Disseccions agudes tipus B no complicades

26

Sempre,el pacient

primer

26

Disseccions agudes tipus B no complicades

INSTEAD-XL

-Resultats a 5 anys-No diferencies mortalitat global:

-11,1% TEVAR+TM-19,3% TM

-Mortalitat artica!!!!:-6.9% TEVAR+TM-19,3% TM

-21,2% van canviar a grup TEVAR-Trombosi complerta FL 90% a 5 anys

-TEVAR millor per prevenci devents artics respecte a TM. a 5a nys.-No es la soluci per TOTS els malalts degut als riscos del TEVAR

27

Sempre,el pacient

primer Riscos del TEVAR

-Mort-Ictus-Paraplegia-Colapse-Dissecci tipus A retrgrada(Dilat. Ao asc>40 mm)-Portes de re-entrada-Reintervencions-No benefici en gent gran

28

Sempre,el pacient

primer Riscos del TEVAR

29

Sempre,el pacient

primer Riscos del TEVAR

30

Sempre,el pacient

primer

30

Disseccions agudes tipus B no complicades

-Totes les dis. agudes es recomana tractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes no complicades, sempre es recomanatractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes no complicades es pot considerar elTEVAR: IIaB

31

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B no complicades

La mortalitat dorigen artic a lafase crnica es deguda adilataci

Un % significatiu de malalts quesuperen la fase agudaevolucionarn a dilataci artica

32

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B no complicades

Risc de ruptura es del 30% anualen dimetres artics>60 mm

33

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B no complicades

El benefici de TEVAR respecte a tract.mdic es veu al cap de 2-3 anys entermes de supervivncia(IRAD 85% vs 71% a 5 anys)

34

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B no complicades

Quins malalts tractem i quan???

35

Sempre,el pacient

primer Disseccions agudes tipus B no complicades

Identificar malalts de risc per tractar a la fase subaguda o crnica preco

TEVAR millors resultats enlobjectiu dobtenir laremodelaci artica

36

Sempre,el pacient

primer

36

Factors predictors de creixement

Un 52% evolucionen sensecomplicacions a 6 anys amb TM.De la resta a qui tractem?

Factors clnicsFactors morfolgicsFactors dependents FL

37

Sempre,el pacient

primer

37

Factors clnics

-IRCT factor pronstic fracs tract mdic-HTA refractria-Dolor recurrent e incontrolable-Marfan-Edat60

38

Sempre,el pacient

primer

38

Factors morfolgics

-Dimetre artic inicial>40 mm amb FL permeable-Dimetre artic>55 mm-Porta de entrada nica-PE>10 mm-Absncia portes de reentrada distals-PE i FL a la concavitat de zona distal de larc-Component retrgrad-Distancia

39

Sempre,el pacient

primer

39

Factors dependents FL

-Dimetre inicial FL>22 mm aorta descendent proximal-Permeabilitat FL-Formaci sacular FL-Trombosis parcial FL (Augment de la pressuritzaci de la FL i augment de la pressi diastlica). -Configuraci elptica VL/circular FL-Factores risc independents:

+Troncs viscerals surten FL+Dimetre major de FL a nivell abdominal

-Fluxe retrgrade durant tota la distole a FL per RM-4D

40

Sempre,el pacient

primer

40

Factors protectors

-Edat>60 anys-FC

41

Sempre,el pacient

primer

41

Timing TEVAR

Quin es el millor moment per TEVAR??: Fase aguda, subaguda, crnica?

Als 30 dies el flap est fibrosat: dificulta remodelat artic

En fase subaguda TEVAR: major remodelat artic i menor mortalitat derivada aorta a 5 anys respecte a TM

42

Sempre,el pacient

primer

42

Objectiu TEVAR

-Tancar PE/dirigir fluxe a la VL-Expansi VL/augment perfusi distal-Trombosi complerta FL-Augmentar perfusi visceral/EEII-Remodelat artic

43

Sempre,el pacient

primer

43

Contraindicacions TEVAR

-Crnic estable amb trombosi complerta FL-Crnic estable amb PE

44

Sempre,el pacient

primer

44

Moltes grcies!!!

Nmero de diapositiva 1Nmero de diapositiva 2Nmero de diapositiva 3Nmero de diapositiva 4Nmero de diapositiva 5Nmero de diapositiva 6Nmero de diapositiva 7Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Nmero de diapositiva 11Nmero de diapositiva 12Nmero de diapositiva 13Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de diapositiva 19Nmero de diapositiva 20Nmero de diapositiva 21Nmero de diapositiva 22Nmero de diapositiva 23Nmero de diapositiva 24Nmero de diapositiva 25Nmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27Nmero de diapositiva 28Nmero de diapositiva 29Nmero de diapositiva 30Nmero de diapositiva 31Nmero de diapositiva 32Nmero de diapositiva 33Nmero de diapositiva 34Nmero de diapositiva 35Nmero de diapositiva 36Nmero de diapositiva 37Nmero de diapositiva 38Nmero de diapositiva 39Nmero de diapositiva 40Nmero de diapositiva 41Nmero de diapositiva 42Nmero de diapositiva 43Nmero de diapositiva 44Nmero de diapositiva 45